ALFA-HERPESINFEKTIONER

Transkript

1 ALFA-HERPESINFEKTIONER J-E Sundström Matera medica Definition Diet Terapi Konventionell terapi Munsår (herpes labialis) Genitalherpes Bältros Postherpetisk neuropati Samtliga tillstånd Genital herpes: Om man vet någon, eller en själv, som är smittad gäller rapporteringsskyldighet enligt Smittskyddslagen (Svensk författningssamling 2004:168, 2 kap. 1-2). Definition Herpes eller varicella zoster virus (HZV, VZV) kan orsaka två sjukdomstillstånd, Varicella (Vattkoppor) och Bältros. För att få bältros krävs att man har haft varicella, som är en tämligen vanlig, okomplicerad barnsjukdom. Herpes simplex virus (HSV) kan orsaka två sjukdomstillstånd; Herpes labialis (munsår) och Herpes genitalis (könsherpes). Efter en förstagångsinfektion med HSV, lägger sig viruset i latent i kroppens sensoriska ganglier. Vid stress, bakteriella eller virala infektioner (t.ex. en förkylning), nedsatt immunförsvar, kraftig exponering för UV-ljus (solljus/solarium) kan viruset aktiveras, vilket uttrycker sig i form av hudblåsor. HSV-1 angriper mestadels ansiktet i form av munsår, men kan även smitta genitalt, dock med lägre risk för senare reaktivering. Det är idag mycket vanligt med genital HSV-1 förstagångsinfektion. HSV-1 kan orsaka enkefalit genom vandring via kranialnerver. Tillståndet är mycket allvarligt och kan ge temporallobs-nekros. HSV-2 ger upphov till genital herpes (könsherpes). HSV-2 kan orsaka meningit, vilket har ett beningt förlopp och är självutläkande. Inkubationstiden är 2-20 dygn för både HSV-1 och HSV-2. Bältros drabbar vanligast personer över 60 år. Orsaker är bl.a stress eller nedsatt immunförsvar. Sistnämnda kan bero på åldrandet eller sjukdomstillstånd som t.ex HIV/AIDS, autoimmuna sjukdomar eller läkemedel (immunosuppressiva) eller organtransplantationer. Observera: 1. Om bältros manifesterar sig via ögonen (risk för blindhet!) 2. Sekundär bakteriell infektion (gäller bältos och vattkoppor); komplikationer av vattkoppor är mycket ovanligt men kan uppstå som infektion med Staphylococcus aureus eller Streptococcus pyogenes i samband med sårbildning 3. Enkefalit eller septikemi (bältros främst) 4. Herpes simplex kan överföras från moder till barn. Gravida ska inte exponeras för individer med bältros eller vattkoppor Humana herpesvirus (Adams MJ & Carstens EB.) Namn Synonym Primär målcell Patofysiologi Subfamilj Latensområde Smittovägar HHV-1 Herpes simplex virus-1 (HSV-1) α Mukoepitelial Oral och/eller genital herpes (övervägande orofacial), Neuron Nära kontakt (oral el. sexuellt överförd

2 HHV-2 HHV-3 HHV-4 Herpes simplex virus-2 (HSV-2) Varicella zoster virus (VZV) Epstein-Barr virus (EBV), lymfokryptovirus liksom andra herpes simplex infektioner α Mukoepitelial Oral och/eller genital herpes (övervägande genital), liksom andra herpes simplex infektioner Neuron infektion) Nära kontakt (oral el. sexuellt överförd infektion) α Mukoepitelial Vattkoppor och bältros Neuron Respiratorisk & nära kontakt (inklusive sexuellt överförd sjukdom) γ B-celler och epiteliala celler Infektiös mononukleos, Burkitts lymfom, CNSlymfom hos AIDS-patienter, post-transplantations lymfoproliferativt syndrom (PTLD), nasofaryngealt carcinom, HIV-associerad hårig leukoplaki HHV-5 Cytomegalovirus (CMV) β Monocyt, lymfocyt Infektiös mononukleosliknande syndrom, och epiteliala celler retinit HHV-6A och 6B HHV-7 Castlemans sjukdom HHV-8 Roseolovirus, Herpes lymfotropt virus Kaposis sarkomassocierat herpesvirus (KSHV), en typ av rhadinovirus β T-celler och? Sjätte sjukan (roseola infantum eller exantem subitum) β T-celler och? (pytiriasis rosea, roseola infantum eller exantem subitum) γ Lymfocyt och andra celler Kaposis sarkom, primär effusionslymfom, vissa typer av multicentriska Castlemans sjukdom B-cell Nära kontakt, blodtransfusioner, vävnadstransplantation, och kongenital Monocyt, Saliv, urin, lymfocyt, bröstmjölk och? T celler och? T-celler och? B-cell Respiratory and close contact?? Nära kontakt (sexuell), saliv? Diet Eliminering av raffinerade kolhydrater (socker) är en viktig komponent i ett "anticandidaprogram". Candida albicans producerar ett flertal immunosuppressiva toxiner, och personer med kroniska candidatillstånd, vilket beskrivs av Truss CO. kan försämra kroppens förmåga att kontrollera opportunistiska mikroorganismer som t.ex HSV. Effekter av dietistiskt intag av frukter och grönsaker under de sensaste året, samt risk för zoster bland studiedeltagarna (Thomas SL et al.) Genomsnittligt intag senaste året n (%) Kontroller n (%) Univariabel analys Kombinerat färsk/frusen frukt och grönsaker Multivariabel analys a OR (95% KI) P-trend OR (95% KI) P-trend 8 portioner dagligen 29 (11,9) 103 (21,3) 1,00 1, portioner dagligen 50 (20,6) 113 (23,4) 1,76 (1,02 3,04) 1,83 (0,94 3,58) 4 5 portioner dagligen 86 (35,4) 151 (31,3) 2,25 (1,34 3,79) 2,41 (1,26 4,59) 2 3 portioner dagligen 61 (25,1) 91 (18,8) 2,63 (1,51 4,60) 2,83 (1,38 5,82) 1 portion dagligen 17 (7,0) 25 (5,2) 2,76 (1,23 6,00) < ,35 (1,25 9,03) Färsk frukt >3 portioner dagligen 36 (14,8) 116 (24,0) 1,00 1, portioner dagligen 79 (32,5) 157 (32,5) 1,64 (1,03 2,60) 1,79 (0,99 3,25)

3 5 7 portioner dagligen 68 (28,0) 122 (25,3) 1,77 (1,11 2,82) 1,88 (1,02 3,49) 1 4 portioner dagligen 42 (17,3) 65 (13,5) 2,21 (1,26 3,87) 3,08 (1,45 6,52) <1 portion dagligen 18 (7,4) 23 (4,8) 2,53 (1,22 5,22) ,18 (1,22 8,30) Färska eller frusna grönsaker 5 portioner dagligen 39 (16,1) 104 (21,5) 1,00 1,00 4 portioner dagligen 42 (17,3) 104 (21,5) 1,10 (0,65 1,87) 0,82 (0,42 1,58) 3 portioner dagligen 62 (25,5) 117 (24,2) 1,45 (0,87 2,42) 1,33 (0,69 2,56) 1 2 portioner dagligen 81 (33,3) 132 (27,3) 1,71 (1,06 2,76) 1,19 (0,63 2,25) <1 portion dagligen 19 (7,8) 26 (5,4) 2,09 (1,00 4,34) ,11 (0,44 2,80) 0.37 a Omräknat för etnicitet, sociala och tillfälliga kontakter med barn och varicellakontakter under de senaste 10 åren, fall av stressiga händelser 2 månader före hudutslagens uppblossande, annan sjukdom, år sedan man smittats med varicella, timmar de senaste året tillbringat utomhus och rökning. Terapi Konventionell terapi Tillstånd Vattkoppor (varicellae) Indikation: > 20 år, samt gravida, immunsupprimerade, eller barn med uttalade besvär Bältros (herpes zoster) Immunkompetenta med svår varicella zosterinfektion Immunsupprimerade med svår varicella zosterinfektion Ramsay Hunts syndrom och VZV-orsakad facialispares Zoster keratit Behandling Aciklovir 800 mg x 5 i 7 dagar (vuxna, per os) Valaciklovir 1 g x 3 i 7 dagar p.o (dock ej dokumenterat i studier) Barn 2-12 år: Aciklovir 20 mg/kg x 4 i 7 dagar (tabl alt. mixtur, max 800 mg x 4) Valaciklovir 1 g x 3 i 7 dagar p.o Famciklovir 0,5 g x 3 i 7 dagar p.o Aciklovir 5 mg/kg x 3 i 7 dagar (i.v.) Barn 3 mån-12 år: 250 mg/kvm x 3 i 7 dagar (i.v.) Aciklovir 10 mg/kg x 3 i 7 dagar (i.v.) Barn 3 mån-12 år: 500 mg/kvm x 3 i 7 dagar (i.v.) Valaciklovir 1g x 3 i 7 dagar p.o är under prövning, med eller utan steroider Ögonsalva Aciklovir x 5 i 5 dagar Munsår (herpes labialis) Behandlas bäst akut med Penciklovir (Vectavir ) salva 1% eller Propolis som salva eller liniment. Invitrostudier med Propolis jämfört med Aciklovir (Zovirax ) visade på en bättre utläkningstid med Propolis. I en annan studie hjälpte en 3%-ig salva till att effektivt minska duration och smärta i samband med munsår (Hoheisel O.) Observera risken för allergi mot propolis. l-lysin (1-3 g per dag). Ett stort antal studier visar att tillskott av denna aminosyra förefaller minska recidiven av rekurrenta munsår. En del studier visar även på förkortad längd av anfallet med lysintillskott. I invitro-studier är zink effektivt mot HSV (både typ 1 o. 2). I en mindre studie visades att en zinkoxidsalva hjälpte bättre än motsvarande placebo-salva att läka ut munsår. I en annan studie med zink som kombinerats med främst l-lysin som en salva, sågs en klar minskning av symtomen och durationen. Ett större antal studier visar att Melissa som lokalbehandling effektivt minskar sårighet, rodnad och svullnad, och redan efter bara en eller ett par dagar. Olivbladsextrakt: Har specifik effekt vid VHSV (viral haemorrhagic septicaemia rhabdovirus; Antiviral Res. 2005), men har även utprovats med gynnsamma resultat vid munsår. Den är förutom antiviral, även antiinflammatorisk.

4 Genitalherpes Bältros Aloë gel (0,5%) har använts i två studier vid symtomen i samband genitalherpes hos män varpå man såg en klart snabbare utläkning med Aloë i förhållande till placebo. Tea tree oil: Denna eterolja har effekt mot en rad mikroorganismer och det har framlagts att en gel baserad på drogen (6%) skulle kunna vara till hjälp vid behandlingen av huden vid genital herpes. Dessvärre finns inga pålitligare studier publicerade kring detta i skrivande stund. Eleutherococcus: Peroralt; Immunostimulant och adaptogen m.m. I en studie (6 mån. 93 försökspers.) vid genital herpes fann man att drogen reducerade frekvens, virulens och duration av anfallen. I en annan studie på 3 månader fann man ungefär samma resultat. Propolis: En salva innehållande flavonoidrikt propolisextrakt visade sig vara mer effektivt än både acycklovir och placebo (i salvor) vid läkandet av genitala herpesutslag, och reducering av lokala symtom (Vynograd N et al.) Vissa forskningsstudier antyder att salva med 3% propolis är effektivare i en varaktig utläkning än gel med 5% acycklovir. Observera risken för allergi mot propolis. Kalla örtkompresser med t.ex Calendula, Achillea, Matricaria, Salvia eller Aloë för lindring. Karbad med fint krossat vete. Postherpetisk neuropati, PHN Vitamin C: Askorbinsyra (medelstora doser) har visat sig effektiv vid terapiresistent postherpetisk neuralgi. I en stor studie användes dock intravenöst. Hypericum invärtes torde, beroende av sin antidepressiva verkan kunna verka gynnsam. Vitamin B12 som injektion och vitamin E peroralt (1,2-1,6 mg dagl.) kan reducera symtomen i samband med postherp. neuralgi. Det är dock hittills lågkvalitestudier som presenterats. Lakritsgel (Glycyrrhiza glabra) ges traditionellt utvärtes vid bältros och postherp. neuralgi. Glycyrrhizin motverkar virusets reproduktionsförmåga. Kapsaicin eller Capsicum oleoresin i plåster eller salvor, flera studier påvisar goda resultat vad gäller smärtlindring vid postherpetisk neuralgi: n = 2073 (1272 m. postherpetisk neuralgi); RR för förbättring/stor förbättring med singeldos. Kapsaicin 8% (95% KI) visavi kontroll (kapsaicin 0,04%) efter v. 8 NNT 8.8 (5.3-26) efter v. 12 NNT 7.0 (4.6-15) n = 1121 m. postherpetisk neuralgi; RR för förbättring/stor förbättring m. gabapentin jämfört m. kontroll - NNT 5.5 ( ) Likaledes kan Nejlikolja (Syzygium aetheroleum) i gel ges som anestetiskt medel. Pepparmyntsolja: Verkar svagt anestetiskt men har också visat sig ha en direkt virusavdödande verkan. Propolis motverkar effektivt herpes simplex virus typ 1 och 2. Gynnsam vid de sår som orsakas av bältros i ett flertal studier. Några studier har visat viss effekt vid postherpetiska hornhinnesymtom. Observera risken för allergi mot propolis. Multidisciplinära åtgärder vid PHN: En studie utgjordes av en fallserie med 56 PHN-patienter (55% män, 45% kvinnor), med en genomsnittsålder om 72,7 år. Alla patienterna behandlades dagligen (min. 3 sessioner, max. 34, i snitt 12,5). Smärtan graderades enligt en 10-poängs-skala där 0 var frånvaro av smärta och 10 var outhärdlig smärta. De behandlades med koppning, meditation, akupunktur, neuralterapi och kinesisk fytoterapi. 1. Satt till huden, stimulerar koppning en homeostatisk respons och cirkulation till det specifika dermatomet. Blödningen som framkallas stimulerar läkeprocesser genom att kroppen börjar producera stora mängder av tillväxtfaktorer till området, inkluderat trombocytderiverad tillväxtfaktor (PDGF). Denna faktor attraherar cellerna och är den primära mitogenen ansvarig för cellproliferation. Kroppsceller är normalt utsatta för plasmafiltrat men inte PDGF, undantaget är dock om en skada har uppstått. 2. Meditation skapar en djupt, vilsamt tillstånd, och hjälper till att balansera det autonoma nervsystemet. Stress och negativa tankar anses vara en stor faktor vid dermatologiska tillstånd. Meditation har visat sig kunna minska kronisk smärta, humörsrubbningar, ångest, och depression symtom som ofta associeras med PHN.

5 3. Akupunktur har visat sig vara effektivt när det gäller att behandla generell muskelsmärta, ländryggsmärta, karpaltunnelsyndrom, huvudvärk, och illamående i tidiga skeden av graviditet. Det är en terapiform som stimulerar perifera nerver och ger upphov till en frisättning av endorfiner och monoaminer vilka blockerar smärtimpulserna. Akupunktur modulerar det autonoma nervsystemet, stimulerar neurotransmittorer och ACTH. 4. Neuralterapi är en form av lokalanestetisk infiltration och nervblockering; en 1%-ig prokainlösning injiceras i nervrot i utsatt dermatom. Detta underlättar koppning i regionen och ger upphov till lång-tidsläkning. Terapiformen ska förättas av specialist för att undvika eventuella skador orsakade av bristande erfarenhet av denna typ av injektioner. 5. Kinesiska örter, liksom västerländska, används vanligen mest som komplement till andra terapiformer i naturmedicinen, för att återskapa hälsan. Long Dan Xie Gan Wan Kinesiska kombinationer och sammansättningar % Xiao Yao Wan % Zhi Bai Di Huang Wan % Jin Gui Shen Qi Wan % Radix Bupleuri Radix Gentianae Radix Rehmanniae Rhizoma Alismatis Caulis Clematidis Armandii Fructus Gardeniae Radix Angelicae Sinensis Radix Glycyrrhizae Preparata Radix Scutellariae Semen Plantaginis Hui F et al Poria Radix Angelicae Sinensis Radix Bupleuri Radix Paeoniae Alba Rhizoma Atractylodis Macrocephalae Radix Glycyrrhizae Herba Menthae Preparerad Radix Rehmanniae Fructus Corni Rhizoma Dioscoreae Cortex Moutan Poria Rhizoma Alismatis Cortex Phellodendri Rhizoma Anemarrhenae Radix Rehmanniae Fructus Corni Rhizoma Dioscoreae Cortex Moutan Radisis Poria Rhizoma Alismatis Cortex Cinnamomi Radix Aconiti Preparata Utfall: För samtliga patienter, var den genomsnittliga minskningen av smärtan 72,1 % Deras genomsnittliga poängsättning för smärtan var före behandlingen 7,29 och efter behandlingen 2,0 Fyrtiotre procent av patienterna rapporterade en smärtminskning som översteg 90 % Mer än två redjedelar av patienterna rapporterade att deras smärta hade minskat med mer än 70 % vid slutet av behandlingen Fjorton proent av patienterna rapporterade en smärtminskning som understeg 25 % Nästan hälften av patienterna med en smärtskattning överstigande 7,5 men, efter behandlingen, bara 5 % av patienterna hade en smärtskattning överstigande 7,5 Patienter med HZ-debut mer än 1 år innan behandlingen hade en 77 %-ig smärtreduktion efter behandlingen. Att jämföras med 68 % för de som hade sin debut inom eller mindre än ett år Samtliga tillstånd Astragalus verkar immunförsvarshöjande och antiviralt samt är ett bra traditionellt medel. Echinacea kan ges utvärtes för minskning av inflammation pga sina kortisonliknande egenskaper. Echinacea ges ofta också internt vid alla typer av immunförsvarsbrister. l-lysin (1-3 g per dag): Proteinen som syntetiseras av HSV är mer beroende av arginin och mindre av lysin, till skillnad från värdcellen, och arginin behövs särskilt för HSV-reproduktionen. Lysin förefaller motverka arginin genom ett flertal mekanismer; den verkar som en antimetabolit till arginin; den tävlar med arginin om reabsorbtion från renala tubuli, härmed ökar argininutsöndringen; den tävlar också om den intestinala absorbtionen; den inducerar arginas, vilket resulterar i en degradering av arginin; den tävlar också med arginin om transporten in till cellerna (Miller CS & Foulke CN). Studie, n Intervention Utfall Referens Fytriofem patienter med frekvent återkommande Herpes-simplexinfektioner Lysin (normalt mg dagl.) i perioder om två månader till tre år. Argininrestriktion Lysinbehandling reducerade frekvensen av återfall. När lysinbehandlingen avbröts, uppträdde typiska symtomen inom 1-4 veckor. Griffith RS et al. 1978

6 Fyrtioen patienter med återkommande Herpes simplex- infektioner i en randomiserad, dubbelblind studie Hundrafjorton patiener med återkommande orofacial eller genital herpes, eller båda i en randomiserad, dubbelblind studie Sextiofem patienter med återkommande Herpes simplexinfektioner i en dubbelblind studie Lysinhydroklorid (624 eller mg dagl.) eller placebo i 24 veckor, därefter alternativ behandling i ytterligare 24 veckor. Diet för alla, hög i lysin och låg i arginin Lysinhydroklorid 1 g tre gånger dagligen eller placebo i sex månader Lysinhydroklorid 500 mg två gånger dagligen eller placebo i 12 veckor och sedan alternativ behandling i ytterligare 12 veckor I högdosgruppen, iakttogs signifikant färre återfall under lysinperioden än placeboperioden. Lägre lysindosen var ineffektiv Patienter som rapporterade att behandlingen var effektiv eller mycket effektiv var 74% i lysingruppen och 28% i placebogruppen (p<0.01). Lysin var signifikant mer effektiv än placebo vad gällde frekvens och allvarlighetsgrad av sår samt läkningstiden Signifikant fler patienter minskade återfallen under lysin behandlingen än placebo-behandlingen (27,7% visavi 12,3%; p<0.05). Totalt antal återfall var 12,5% lägre i lysin-gruppen än placebogruppen, skillnaden var dock inte signfikant McCune MA et al. Griffith RS et al Milman N et al. Prunella: Flera studier bekräftar drogens antimikrobiella egenskaper. Den är både en antioxidant och besitter direkt antivirala egenskaper (retrovirus). Har använts vid såväl herpes labialis som herpes genitalis. Oftast kombineras lokal och immunomodulerande insatser med nervina (Scutellaria, Avena och Artemisia vulgaris), särskilt vid smärtor. Terminalia chebula: Hämmar HSV-1 i flera studier genom substratkonkurrens visavi glykosaminglykaner. De kan också minska risken för resistensbildning mot viruset för moderna antivirala läkemedel (nukleosidanaloger; (J Virol. 2011). Trametes versicolor: Har starkt immunförsvarshöjande verkan och antivirala egenskaper. Den används ofta vid svårbehandlade virala tillstånd. Referenser: Adams MJ & Carstens EB. Ratification vote on taxonomic proposals to the International Committee on Taxonomy of Viruses. Arch Virol. Juli 2012;157(7): Allen P. Tea tree oil: the science behind the antimicrobial hype. Lancet. 2001;358(9289):1245. Ames M. Herpes: Comprehensive treatment strategy. Int J Integra Med. 2000;2(5):6-9. Amoros M, Simoes CM, Girre L, Sauvager, Cormier M. Synergistic effect of flavones and flavonols against herpes simplex virus type 1 in cell culture. Comparison with the antiviral activity of propolis. J Nat Prod. 1992;55(12): Amoros M, Lurton E, Boustie J, et al. Comparison of the anti-herpes simplex virus activities of propolis and 3-methyl-but-2-enyl caffeate. J Nat Prod 1994;57: View abstract. Azad AA. Novel drugs and vaccines based on the structure and function of HIV pathogenic proteins including Nef. Ann N Y.Acad Sci 2005;1056: Betts RF. Vaccination strategies for the prevention of herpes zoster and postherpetic neuralgia. J Am Acad Dermatol Dec;57(6 Suppl):S Binns SE, Hudson J, Merali S, Arnason JT. Antiviral activity of chacterized extracts from Echinacea spp. (Heliantheae: Asteraceae) against herpes simplex virus (HSV-I). Planta Med. 2002;68(9): Carson CF, Ashton L, Dry L, Smith DW, Riley TV. Melaleuca alternifolia (tea tree) oil gel (6%) for the treatment of recurrent herpes labialis. J Antimicrob Chemother. 2001;48(3): Chen JY, Chang CY, Feng PH, Chu CC, So EC, Hu ML. Plasma vitamin C is lower in postherpetic neuralgia patients and administration of vitamin C reduces spontaneous pain but not brush-evoked pain. Clin J Pain. 2009;25: Davies SJ, Harding LM, Baranowski AP. A novel treatment of postherpetic neuralgia using peppermint oil. Clin J Pain. 2002;18(3): Derry S, Sven-Rice A, Cole P, Tan T, Moore RA. Topical capsaicin (high concentration) for chronic neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev Feb 28;2:CD

7 Dong Y, Kwan CY, Chen ZN, et al. Antitumor effects of a refined polysaccharide peptide fraction isolated from Coriolus versicolor: in vitro and in vivo studies. Res Commun Mol Pathol Pharmacol 1996;92: Fiore C, Eisenhut M, Krausse R, Ragazzi E, Pellati D, Armanini D, Bielenberg J. Antiviral effects of Glycyrrhiza species. Phytother Res Sep 20 Gaby AR. Natural remedies for Herpes simplex. Altern Med Rev Jun;11(2): Review. Godfrey HR, Godfrey NJ, Godfrey JC, Riley D. A randomized clinical trial on the treatment of oral herpes with topical zinc oxide/glycine. Altern Ther Health Med. 2001;7(3): Griffith RS, Norins AL, Kagan C. A multicentered study of lysine therapy in Herpes simplex infection. ermatologica 1978;156: Griffith RS, Walsh DE, Myrmel KH, et al. Success of L-lysine therapy in frequently recurrent Herpes simplex infection. Treatment and prophylaxis. Dermatologica 1987;175: Hoheisel O. The effects of Herstat (3% propolis ointment ACF ) application in cold sores: a double-blind placebo-controlled clinical trial. Journal of Clinical Research. 2001;4: Hu J. Acupuncture treatment of herpes zoster. J Tradit Chin Med. 2001;21(1): Hui F, Cheng A, Chiu M, Vayda E. Integrative approach to the treatment of postherpetic neuralgia: a case series. Altern Med Rev Dec;4(6): Huleihel M, Isanu V. Anti-herpes simplex virus effect of an aqueous extract of propolis. Isr Med Assoc J. 2002;4(11 Suppl): Johnson RW, Whitton TL. Management of herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia. Expert Opin Pharmacother Mar;5(3): Review. Koch C, Reichling J, Schneele J, Schnitzler P. Inhibitory effect of essential oils against herpes simplex virus type 2. Phytomedicine Oct 30 L-lysine. Monograph. Altern Med Rev Jun;12(2): Maichuk IF, Orlovskaia L, Andreev VP. [The use of ocular drug films of propolis in the sequelae of ophthalmic herpes]. Voen.Med Zh. 1995;12:36-9, 80. Marcason W. Will taking the amino acid supplement lysine prevent or treat the herpes simplex virus? J Am Diet Assoc. 2003;103(3):351. Markin D, Duek L, Berdicevsky, I. In vitro antimicrobial activity of olive leaves. Mycoses 2003;46(3-4): McCune MA, Perry HO, Muller SA, O Fallon WM. Treatment of recurrent Herpes simplex infections with L-lysine monohydrochloride. Cutis 1984;34: Miller CS, Foulke CN. Use of lysine in treating recurrent oral Herpes simplex infections. Gen Dent 1984;32: Milman N, Scheibel J, Jessen O. Lysine prophylaxis in recurrent Herpes simplex labialis: a double-blind, controlled crossover study. Acta Derm Venereol 1980;60: Niv D, Maltsman-Tseikhin A. Postherpetic neuralgia: the never-ending challenge. Pain Pract Dec;5(4): Pieroni A. Medicinal plants and food medicines in the folk traditions of the upper Lucca Province, Italy. J Etnopharmacol. 2000;70(3): Pincelli C, Motolese A, Pincelli L. Contact dermatitis from propolis. Contact Dermatitis 1984;11(1):49. Reilly MP. Clinical applications of acupuncture in anesthesia practice. CRNA. 2000;11(4): Roxas M. Herpes zoster and postherpetic neuralgia: diagnosis and therapeutic considerations. Altern Med Rev Jun;11(2): Review. Saller R, Buechi S, Meyrat R, Schmidhauser C. Combined herbal preparation for topical treatment of Herpes labialis. Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd. 2001;8(6): Samet N, Laurent C, Susarla SM, Samet-Rubinsteen N. The effect of bee pollen on recurrent aphthous stomatitis. A pilot study. Clin Oral Investig 2007;11: Schencking M, Vollbracht C, Weiss G, et al. Intravenous Vitamin C in the treatment of shingles: results of a multicenter prospective cohort study. Med Sci Monit. 2012;18: Schnitzler P, Nolkemper S, Stintzing FC, Reichling J. Comparative in vitro study on the anti-herpetic effect of phytochemically characterized aqueous and ethanolic extracts of Salvia officinalis grown at two different locations. Phytomedicine Dec 7. Schnitzler P, Schon K, Reichling J. Antiviral activity of Australian tea tree oil and eucalyptus oil against herpes simplex virus in cell culture. Pharmazie. 2001;56(4): Singh BB, Udani J, Vinjamury Sp, et al. Safety and effectiveness of an L-lysine, zinc, and herbal-based product on the treatment of facial and circumoral herpes. Altern Med Rev. 2005;10: Stankus SJ, Dlugopolski M, Packer D. Management of herpes zoster (shingles) and postherpetic neuralgia. Am Fam Physician. 2000;61(8): Sun Y, Yang J. Experimental study of the effect of Astragalus membranaceus against herpes simplex virus type 1. Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao. 2004;24(1):57-8. Thomas SL, Wheeler JG, Hall AJ. Micronutrient intake and the risk of herpes zoster: a case-control study. Int J Epidemiol Apr;35(2): Tomblin FA Jr, Lucas KH. Lysine for management of herpes labialis. Am J Health Syst Pharm. 2001;58(4): , 304. Truss CO. Tissue injury induced by Candida albicans. Mental and neurologic manifestations. J Orthomolec Psychiatry 1978;7: Tyring SK. Management of herpes zoster and postherpetic neuralgia. J Am Acad Dermatol Dec;57(6 Suppl):S Review. Wang HX, Ng TB, Liu WK, et al. Polysaccharide-peptide complexes from the cultured mycelia of the mushroom Coriolus versicolor and their culture medium activate mouse lymphocytes and macrophages. Int J Biochem Cell Biol 1996;28: Wu J, Guo Z. Twenty-three cases of postherpetic neuralgia treated by acupuncture. J Tradit Chin Med. 2000;20(1): Vynograd N, Vynograd I, Sosnowski Z. A comparative multi-centre study of the efficacy of propolis, acyclovir, and placebo in the

8 treatment of genital herpes (HSV). Phytomedicine. 2000;7(1):1-6. Young MK, Wood M, Jean-Noel N. Postherpetic neuralgia in older adults: culture, quality of life, and the use of alternative/complementary therapies. Holist Nurs Pract May-Jun;21(3): Review.