Avtal hemsjukvård. mellan Kommunerna och Landstinget i Gävleborg. Avtal hemsjukvård. Dnr A0:LS2012/256. Datum

Transkript

1 Mall-ID I samverkan med länets kommuner Avtal hemsjukvård Datum Dnr A0:LS2012/256 A0:LS20 12/256A 0:LS201 2/256A0: LS2012/ 256 Avtal hemsjukvård mellan Kommunerna och Landstinget i Gävleborg.

2 Innehållsförteckning 1. Inledning Viljeinriktning och värdegrund Avtalets omfattning och lagliga grund Avtalstid Förändrat ansvar för hälso- och sjukvård Definitioner och avgränsningar Hemsjukvård Hemsjukvårdsbesök Primärvård Hembesök i öppenvård Läkarmedverkan Inskrivning och utskrivning i hemsjukvård Egenvård och delegering Specifika definitioner och avgränsningar Palliativ vård Rehbilitering Hjälpmedel Angränsande definitioner och avgränsningar Läkemedel Förbrukningsmaterial Övriga kompetenser på primärvårdsnivå Smittskydd och vårdhygien Omhändertagande av avlidna IT och informationsöverföring IT-stöd och informationshantering Informationsöverföring och vårdplanering Ekonomi Uppföljning och utvärdering Styrning och ledning Gränsdragningsgrupp Avgifter Överlåtelse av avtal Tvist Bilagor: Ramavtal läkarmedverkan Mall lokal överenskommelse läkarmedverkan Förtydligande av kostnadsansvar Förteckning över aktuella gemensamma rutiner Egenansvar och /eller förskrivning Sida 2 av 31

3 1. INLEDNING Den 26 november 2010 beslöt regionfullmäktige att rekommendera medlemmarna att inför verksamhetsåret 2012 fatta beslut om att huvudmannaskapet för hemsjukvården i Gävleborgs län överförs från landstinget till kommunerna. I direktiven för arbetet beskrevs motiven för en förändring av hemsjukvårdens huvudmannaskap med nyckelbegreppen sammanhållen, lokalt styrd och patientfokus. Detta utifrån målbilden att Ansvargränser blir enkla att beskriva, förstå och tillämpa både ur patient/brukarsynvinkel och ur organisatorisk synvinkel. Förutsättningarna för att åstadkomma bättre kontinuitet med färre utförare runt varje patient/brukare ökar Förutsättningarna för smidigare planering av vård och omsorg utförd med helhetssyn ökar Förutsättningarna för att kunna ge vård med högre patientsäkerhet ökar På organisatorisk nivå ökar förutsättningarna för effektivare resursanvändning På nationell nivå blir huvudmannaskapet för hemsjukvård i ordinärt boende mer enhetligt Under 2012 har samtliga kommun- och landstingsfullmäktige beslutat att hemsjukvårdsansvaret på primärvårdsnivå överförs till kommunal nivå för personer fyllda 18 år. Detta avtal reglerar de faktiska förutsättningarna mellan parterna. 2. VILJEINRIKTNING OCH VÄRDEGRUND Hemsjukvården ska utmärkas av en trygg och säker vård dygnet runt. En vård som utgår från den enskildes behov och livskvalitet. Vi arbetar så att den enskilde så långt som möjligt kan uppleva trygghet, tillit och oberoende. Vi ser den enskildes och dess närståendes inflytande som en tillgång. Det innebär att planering och genomförande av vård- och omsorgsinsatser sker i dialog. Samverkan mellan huvudmännen utgår från följande gemensamma värdegrund Vi är varandras förutsättningar för att åstadkomma insatser ur ett helhetsperspektiv för den enskild. Vi verkar för att bygga positiva samspelskulturer på alla nivåer; kring enskilda vård- och omsorgstagare, kring grupper av vård- och omsorgstagare och i det lokala vårdsystemet. Tillit och förtroende ska prägla våra möten på alla nivåer. Hemsjukvården ska utmärkas av en trygg och säker vård dygnet runt. En vård som utgår från den enskildes behov och livskvalitet. Vi arbetar så att den enskilde så långt som möjligt kan uppleva trygghet, tillit och oberoende. Vi ser den enskildes och dess Sida 3 av 31

4 närståendes inflytande som en tillgång. Det innebär att planering och genomförande av vård- och omsorgsinsatser sker i dialog. Samverkan mellan huvudmännen utgår från följande gemensamma värdegrund Vi är varandras förutsättningar för att åstadkomma insatser ur ett helhetsperspektiv för den enskild. Vi verkar för att bygga positiva samspelskulturer på alla nivåer; kring enskilda vård- och omsorgstagare, kring grupper av vård- och omsorgstagare och i det lokala vårdsystemet. Tillit och förtroende ska prägla våra möten på alla nivåer. 3. AVTALETS OMFATTNING OCH LAGLIGA GRUND Avtalet avser övertagande av hälso- och sjukvårdsinsatser i enlighet med 18 och 18 b Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, 1982:763) från landstinget till kommunerna. Övertagandet omfattar hemsjukvårdsinsatser på primärvårdsnivå, rehabilitering, habilitering och hjälpmedel i ordinärt boende. Rehabiliteringsansvaret innebär att kommunen har ansvar även för rehabilitering till och med sjukgymnast och arbetsterapeutnivå för hemsjukvårdspatienter i ordinärt boende. Detta gäller ansvar för rehabinsatser även för personer med LSSinsatser i ordinärt boende som är inskrivna i hemsjukvården. Rehabinsatser i särskilda boendeformer och daglig verksamhet för personer med funktionsnedsättning(lss-boende och socialpsykiatri) är även fortsättningsvis landstingets ansvar. Vad gäller korttidsplatser LSS har Landstinget även fortsättningsvis hela hälso- och sjukvårdsansvaret. Enligt 3 HSL ska landstinget erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta, kvarskrivna eller stadigvarande vistas inom landstinget. Målet för hälsooch sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården (2 HSL). I HSL 18 regleras att kommunen ska erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i särskilda boenden, bostäder med särskild service och de som vistas i dagverksamhet och i daglig verksamhet. En kommun får även i övrigt erbjuda de som vistas i kommunen hälso- och sjukvård i hemmet. Landstinget har rätt att överlåta skyldigheten att erbjuda hemsjukvård till en kommun inom länet, om landstinget och kommunen kommer överens om det. Enligt socialtjänstlagen (SoL, 2001:453) har kommunen det yttersta ansvaret för att enskilda får det stöd och den hjälp som de behöver. Detta innebär ingen inskränkning i det ansvar som vilar på andra huvudmän. Vardera parten har sitt ansvar gentemot de patientgrupper som avtalet avser. Ingen part har ett övergripande ansvar som innebär ett ökat åtagande om en part inte uppfyller sitt ansvar enligt detta avtal. Sida 4 av 31

5 Kommunernas övertagande enligt detta avtal innebär inte någon förändring avseende respektive huvudmans åtagande och ansvar enligt betalningsansvarslagen (BAL, 1990:1404). 4. AVTALSTID, Avtalet gäller Avtalet reglerar formerna för huvudmannaskapsförändringens genomförande och för förutsättningarna för samverkan mellan kommun och landsting över den nya ansvarsgränsen. Huvudmannaskapsförändringen och den åtföljande skatteväxlingen och kan inte upphävas genom att avtalet sägs upp. Parternas syfte med ett tidsbegränsat avtal är att skapa bästa förutsättningar för utvärdering och uppföljning av hemsjukvården samt att avtalet inte skall kunna ligga till hinder vid en eventuell framtida regionbildning. Respektive huvudman har ett ansvar att inom sin organisation samt till privata utförare informera om avtalet och att berörda har kännedom om avtalets innehåll. Befintliga muntliga eller skriftliga tjänsteköpsavtal gällande hälso- och sjukvård i kommunerna som täcks av detta avtal upphör att gälla i samband med verksamhetsöverlåtelsen. 5. FÖRÄNDRAT ANSVAR FÖR HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Med detta avtal övertar kommunerna ansvar för hemsjukvårdsinsatser på primärvårdsnivå. för personer fyllda 18 år som ges av distriktssköterskor, sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster. Landstinget ansvarar för all mottagningsverksamhet i primärvården och specialistsjukvården samt hembesök öppenvård. 6. DEFINITIONER OCH AVGRÄNSNINGAR 6.1. Hemsjukvård Med hemsjukvård avses hälso- och sjukvård när den ges i patientens bostad eller motsvarande och som är sammanhängande över tiden Åtgärder och insatser ska ha föregåtts av vård och omsorgsplanering. Hemsjukvård ges i såväl ordinärt som i särskilt boende samt daglig verksamhet och dagverksamhet. Hemsjukvård skall skiljas från öppenvård.( Socialstyrelsen termbank) Vårt förtydligande Förutsättningen för att få tillgång till hemsjukvård är att patienten själv eller med assistans inte kan ta sig hälsocentralen och/eller att bedömningen vid vårdplanering är att hemsjukvårdsbesök ger ett mervärde för vårdens resultat. Sida 5 av 31

6 Kommunen ansvarar för hemsjukvårdsinsatser på primärvårdsnivå enligt socialstyrelsens definition, för personer fyllda18 år, som ges av distriktsköterskor, sjuksköterskor, arbetsterapeuter och sjukgymnaster dygnet runt. Överrapportering och upprättande av vårdplan skall alltid föregå insättande av åtgärder och insatser inom hemsjukvården. Ett likartat förfarande ska tillämpas då en patient återgår från den kommunala hemsjukvården till den av landstinget eller på uppdrag av landstinget bedrivna primärvården som ansvarar för alla hälso- och sjukvårdsinsatser då patienten inte längre har behov av kommunal hemsjukvård. För att kommunen ska ta över ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatserna ska följande kriterier vara uppfyllda: Insatserna räknas som hälso- och sjukvård Insatserna ges under minst 2 veckor Patienten kan inte ta sig till hälsocentralen, Patienten är över 18 år. Vård- och omsorgsplanering ska upprättas före insättande av insatser. Landstinget ansvarar även fortsättningsvis för den medicinska bedömningen och läkarinsatser inom hemsjukvård. 6.2 Hemsjukvårdsbesök Hemsjukvårdsbesök är en vårdkontakt inom hemsjukvård som innebär personligt möte mellan patient, som är inskriven i hemsjukvård och hälso- och sjukvårdspersonal.( Socialstyrelsens termbank) Vårt förtydligande Hemsjukvårdsbesök kan vara både planerade och oplanerade. Kommunen ansvarar för såväl planerade som oplanerade besök till hemsjukvårdspatienter. 6.3 Primärvård Med primärvård avses hälso- och sjukvårdsverksamhet som utan avgränsning vad gällersjukdomar, ålder eller patientgrupper svarar för befolkningens behov av grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering och som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser. ( Socialstyrelsen termbank) Landstinget ansvarar för all mottagningsverksamhet i öppenvård. 6.4 Hembesök i öppenvård Med hembesök menas ett öppenvårdsbesök inom hälso- och sjukvården i patients bostad eller motsvarande. ( Socialstyrelsen termbank) Vårt förtydligande Det avser såväl planerade som oplanerade hembesök hos patient som inte är inskriven i hemsjukvård. Då en hemsjukvårdspatient kommer till hälsocentralen för någon åtgärd klassas besöket som ett mottagningsbesök. Sida 6 av 31

7 Landstinget har fortsatt ansvar för hembesök hos patient som inte är inskriven i hemsjukvård. Huvudinriktningen är att öppenvårdsbesök ska utföras på mottagning. Hembesök görs i de fall legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömer att det är motiverat för att kunna erbjuda god och säker vård. 6.5 Läkarmedverkan Landstinget ska avsätta de läkarresurser som behövs för att enskilda ska kunna erbjudas god hälso- och sjukvård i ordinärt och särskilt boende samt övriga verksamheter som avses i 18 första och andra stycket i HSL. Landstinget ska med länets kommuner sluta avtal om omfattningen av och formerna för läkarmedverkan, HSL 26 d. Ramavtal om läkarmedverkan inom kommunal hälso- och sjukvård ingår som en del i detta avtal. Lokala överenskommelser tecknas härefter mellan Landstinget och respektive kommun från och med Om landstinget inte uppfyller sina skyldigheter enligt avtalet att tillhandahålla läkare har kommunen rätt att på egen hand anlita läkare och få ersättning för sina kostnader från landstinget.(sfs 2006:493) Bilaga: Ramavtal läkarmedverkan, mall för lokala överenskommelser. 6.6 Inskrivning och utskrivning i hemsjukvård Inför överföring av vårdansvar ska vårdplanering ske. Ansvarsförhållanden ska dokumenteras i vårdplanen. Motsvarande gäller omvänt då patienten inte längre bedöms ha behov av hälso- och sjukvårdsinsatser i bostaden. Rutiner och arbetsgång i samband med överförande av patient mellan landsting och kommun förtecknas i bilaga till avtalet. 6.7 Egenvård och delegering Egenvård: Hälso- och sjukvårdsuppgift som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömt att en patient själv kan utföra. Egenvård är inte hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen. (Def enligt SOSFS 2009:6.) Delgering: Med delegering menas att någon som tillhör legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal och som är formellt kompetent för en medicinsk uppgift, överlåter denna till en person som saknar formell kompetens men som har reell kompetens för uppgiften. Delegeringsförfarandet är en grund för att erbjuda kunskapsöverföring på individ och/eller gruppnivå. Delegering kan inte ske till anhörig/närstående. Anhörig/närstående ska få tillräcklig instruktion för att kunna utföra hälso- och sjukvårdsuppgiften.( SOSFS 1997:14 Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård) För egenvårdsbeslut och delegeringsbeslut som fattas av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal ansvarar respektive legitimerad personal som utfärdat besluten för dokumentation och uppföljning. Respektive hälso- och sjukvårdshuvudman ansvarar för att rutiner finns upprättade. 7. Specifika definitioner och avgränsningar Sida 7 av 31

8 7.1. Palliativ vård Med palliativ vård avses hälso- och sjukvård i syfte att lindra lidande och främja livskvaliteten för patienter med progressiv, obotlig sjukdom eller skada och som innebär beaktande av fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov samt organiserat stöd till närstående. Allmän palliativ vård ges till patienter vars behov kan tillgodoses av personal med grundläggande kunskap och kompetens i palliativ vård. Specialiserad palliativ vård ges till patienter med komplexa symtom eller vars livssituation medför särskilda behov och som utförs av ett multiprofessionellt team med särskild kunskap och kompetens i palliativ vård.( Def Socialstyrelsens termbank) Kommunen ansvarar för allmän palliativ vård i ordinärt och särskilt boende för patient som är inskriven i hemsjukvård. Vårt förtydligande: När patienten har en obotlig dödlig sjukdom och befinner sig i livets slutskede finns särskilda behov av vård. Denna vård kallas palliativ vård eller vård i livets slutskede. För patienter i palliativt skede med tydligt behov av hälso- och sjukvårdsinsatser ska omedelbar överrapportering till den kommunala hemsjukvården och planering ske med hänsyn till patientens bästa Rehabilitering Med rehabilitering avses insatser som ska bidra till att personer med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och att aktivt kunna delta i samhällslivet. ( Socialstyrelsens termbank) Kommunen ansvarar för rehabiliteringsinsatser som utförs av arbetsterapeuter och sjukgymnaster när den enskilde är inskriven i hemsjukvård. I rehab insatserna ingår även handledning av hemtjänstpersonal och anhöriga i vardagsrehabilitering, förflyttningsteknik samt användandet av tekniska hjälpmedel. Landstinget ansvarar för rehabiliteringsinsatser för inneliggande patienter på sjukhus samt rehabiliteringsinsatser i öppenvård och särskilda boendeformer och daglig verksamhet för personer med funktionsnedsättning(lss-boende och socialpsykiatri) Hjälpmedel Kommunen ansvarar för att patienter inom hemsjukvården får sitt behov av hjälpmedel för det dagliga livet tillgodosett. Landstinget ansvarar för dessa patienters behov av avancerade hjälpmedel. Vårt förtydligande: Vid byte av patientansvarig flyttas kostnads- och förskrivarsansvar till aktuell huvudman i Webbsesam. 8 Angränsande definitioner och avgränsningar Sida 8 av 31

9 8.1 Läkemedel Landstinget ansvarar för kostnader för läkemedel och förbrukningsartiklar som omfattas av läkemedelsförmånen, förskrivna enligt lagen om läkemedelsförmåner (2002:160) till enskild patient. Sjuksköterskor behåller sin förskrivningsrätt av läkemedel vid verksamhetsövergången. 8.2 Förbruknings- och sjukvårdsmaterial Landstinget ansvarar för kostnaderna för provtagningsmaterial (provtagningsrör och remisser) för ordinerade prover. Varje huvudman ansvarar för förbrukningsartiklar i samband med provtagning. Både Landstinget och kommunen ansvarar för förskrivning och kostnad av inkontinenshjälpmedel, förbruknings- och sjukvårdsmaterial. Förtydligande kring detta framgår av bilaga Övriga kompetenser på primärvårdsnivå. Landstinget ansvarar för insatser av specialistfunktioner, som till exempel dietist, kurator, psykolog, logoped, till patienter i hemsjukvård enligt aktuella vårdprogram/riktlinjer och utifrån samma prioriteringsprinciper som för övriga invånare. Legitimerad personal i hemsjukvården kan aktualisera behov av insats av ovanstående yrkesgrupper i samband med upprättande av vårdplan. Landstinget har kostnadsansvar för näringspreparat som förskrivs av landstingets personal till patienter i ordinärt boende. Kommunen har kostnadsansvar för näringspreparat som förskrivs till patienter i särskilt boende för äldre. 8.4 Smittskydd- och vårdhygien Smittskydd- och vårdhygienenhetens huvuduppdrag är att förhindra smittspridning oavsett var och av vem vårdtagaren vårdas, undersöks och behandlas. Landstinget ansvarar för att behövliga smittskyddsåtgärder vidtas inom länet och smittskyddsläkare är utsedd att svara för myndighetsutövningen. 8.5 Omhändertagande av avlidna Kommunerna ansvarar för omhändertagande och transport av avlidna i särskilda boendeformer och ordinärt boende när den avlidna var inskriven i hemsjukvård. I övriga fall ansvarar landstinget för transporterna. Bilaga: SKL:s cirkulär 2005:52 9. IT OCH INFORMATIONSÖVERFÖRING Sida 9 av 31

10 9.1 IT-stöd och informationshantering Landstingets personal i hemsjukvård använder flera IT-stöd. Kommande verksamhetsövergång innebär att berörd personal får nya och förändrade IT-stöd och informationskällor. Åtkomst till Landstingets system och databaser upphör och ersätts i de flesta fall av motsvarande system inom respektive kommun. Landstinget och kommunerna har ett gemensamt ansvar för att lösa frågorna avseende IT-stöd och informationshantering på ett patientsäkert sätt. 9.2 Informationsöverföring och vårdplanering Samtliga verksamheter ska använda de gemensamma rutinerna för informationshantering och vårdplanering. En fungerande samverkan förutsätter en fungerande informationsöverföring och dialog om övertagande av hälso- och sjukvårdsansvaret mellan de olika vårdnivåerna. Ingen huvudman kan utan informationsöverföring och kvittering av denna informationsöverföring överföra en patient från en vårdnivå till en annan vare sig om det är från sjukhusvård till hemsjukvårdsnivå eller från hemsjukvårdsnivå till vård som kan ges på mottagning utanför patientens eget hem. För palliativa patienter med tydligt behov av hemsjukvårdsinsatser ska omedelbar informationsöverföring och planering ske med hänsyn till patientens bästa 10. EKONOMI Kommunerna ska från genom skatteväxling kompenseras för de tillkommande kostnader som förändringen av huvudmannaskap avseende hemsjukvård medför. Kommunerna ska höja utdebiteringen av allmän kommunalskatt med 0,22 procentenheter och Landstinget ska sänka utdebiteringen i motsvarande grad. 11. UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING. Uppföljning och utvärdering av detta avtal ska genomföras senast Parterna ansvarar gemensamt för en enhetlig uppföljningsmodell i länet. 12. STYRNING OCH LEDNING Den struktur för ledning och styrning som antagits av Nätverk närvård och länsledning skall följas av kommuner och landsting. Länsledning ska följa upp konsekvenser av det förändrade huvudmannaskapet, vidta åtgärder och om det krävs, föreslå kommunerna och Landstinget att gemensamt fatta erforderliga beslut med utgångspunkt från antagen värdegrund och viljeinriktning. Ändringar och tillägg i detta avtal kan göras endast genom en skriftlig handling undertecknad av behörig företrädare för landstinget och berörd kommun. 13. GRÄNSDRAGNINGSGRUPP I samband med överföringen av ansvaret för hemsjukvård till kommunerna från landstinget så kommer det initialt med stor sannolikhet att uppstå en Sida 10 av 31

11 del frågor som inte självklart kan beskrivas och lösas direkt utifrån gällande avtal, överenskommelser och rutiner och riktlinjer. Därför inrättas en grupp som får ett mandat för att tolka och lösa ut frågeställningar där parterna inte är överens enligt den modell som redan prövats med framgång i länet när det gäller egenvårdsfrågorna. Länsledning Närvård utser gruppens medlemmar som ska besitta ledningskompetens och fackkompetens och ska företräda alla huvudmännen eftersom gruppen ej kan ha en direktrepresentation av alla huvudmännen. Gruppen ska ha 6-8 medlemmar och träffas ett par gånger per termin. En person ska vara sammankallande och en person ska vara sekreterare. Dokumentation från gruppen ska spridas till berörda parter av de olika huvudmännen. 14. AVGIFTER Beslut om patientavgift fattas av respektive huvudman och kan variera i länet. 15. ÖVERLÅTELSE AV AVTAL Detta avtal får inte överlåtas på annan fysisk eller juridisk person. Huvudmannaskapet, enligt detta avtal, kvarstår även i de fall någon av huvudmännen avtalar/eller har avtalat delar av sitt åtagande med privat utförare. 16 TVIST Tvist angående tolkning av detta avtal och ingångna överenskommelser ska lösas genom förhandlingar mellan parterna. Kan tvisten inte lösas hänskjuts den till domstol för avgörande med tillämpning av svensk rätt. Eventuella tvisteförhandlingar skall i första instans äga rum i Gävle Sida 11 av 31

12 För Landstinget Gävleborg Datum: För Bollnäs Kommun Datum: Svante Lönnbark Landstingsdirektör För Gävle Kommun Datum: Tommy Stokka Socialchef För Hofors Kommun Datum: Ann-Marie Sandberg Marie-Louise Dangart/Ulf Strömstedt Förvaltningschef Kommunalråd Kommunchef För Hudiksvalls Kommun Datum: För Ljusdals Kommun Datum: Bengt Friberg Roland Bäckman/ Nicklas Bremefors Kommunchef Kommunalråd Kommunchef För Nordanstigs Kommun Datum: För Ockelbo Kommun Datum: Tommy Staaf Kommunchef För Ovanåkers Kommun Datum Anette Forsblom Socialchef Lars Sjödin Kommunchef För Sandvikens kommun Datum Karin Jonsson Förvaltningschef För Söderhamns Kommun Datum: Margareta Högberg Kommunchef Sida 12 av 31

13 Bilaga 1 Ramavtal läkarmedverkan Läkarmedverkan i den kommunala hemsjukvården i ordinärt boende 1. Avtalsparter Detta avtal har slutits mellan Landstinget Gävleborg och länets kommuner. 2. Syfte Avtalet reglerar omfattningen av och formerna för läkarmedverkan i den kommunala hälso- och sjukvården enligt nedanstående. 3. Avtalstid Detta avtal gäller från Uppsägning av avtalet ska ske skriftligt och senast 12 månader innan avtalet ska upphöra att gälla. 4. Omfattning och former 4.1 Allmänt Tillgång till läkarmedverkan ska finnas dygnet runt alla dagar i den kommunala hälso- och sjukvården. Så långt möjligt ska läkarmedverkan planeras och ske under kontorstid. Formerna för samverkan regleras i de lokala överenskommelserna. Dessa ska innehålla lösningar för planerade och oplanerade hembesök i hemsjukvård samt för hur det strukturerade teamarbetet ska bedrivas. Planerad frånvaro, t ex semester, hanteras med god framförhållning. Ansvariga inom hälsocentral och hemsjukvård meddelar namn på vikarie, vikariatsperiod och ev ändrade kontaktvägar. Vid akut frånvaro tas kontakt mellan enheterna för att säkerställa att patienternas behov av god vård tillgodoses. Rutiner för dessa kontakter ska finnas i den lokala överenskommelsen. En sjuksköterska i kommunal hälso- och sjukvård ska alltid ha möjlighet att kontakta en läkare när medicinska behov föreligger. Dagtid ska tjänstgörande sjuksköterska ha tillgång till direktnummer till hälsocentralen för snabb kontakt med ansvarig läkare. Jourtid ska tjänstgörande sjuksköterska ha tillgång till direktnummer för kontakt medprimärvårdsläkare i beredskap. Skriftliga lokala rutiner ska finnas för hur läkare kontaktas. Ansvarig läkare ska dygnet runt ha tillgång till direktnummer till ansvarig sjuksköterska. Sida 13 av 31

14 4.1.1 Lokala skriftliga överenskommelser I varje kommun ska respektive huvudman utse en namngiven kontaktperson. Kontaktpersonerna ansvarar för att upprätta, implementera och följa upp lokala skriftliga överenskommelser kring läkares medverkan i den kommunala hälso- och sjukvården. Medicinskt ansvarig sköterska i hemsjukvården är sammankallande. Överenskommelserna utgår från en centralt upprättad mall som anpassas efter lokala förutsättningar Strukturerat teamarbete För en god och säker vård krävs ett utvecklat samarbete där olika yrkesgrupper bidrar med sin kompetens utifrån sitt yrkesansvar oavsett huvudman och vårdgivare. Arbetet ska bedrivas på ett strukturerat och systematiskt sätt med patienten i fokus. Formerna för strukturerat samarbete utvecklas lokalt. Parterna är överens om att en god och säker vård och omsorg förutsätter kontinuitet inom samtliga yrkesgrupper. Antalet personer som ingår i vårdteamet runt patienten ska begränsas så långt det är möjligt. Samverkande yrkeskategorier kan vara läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, vård- och omsorgspersonal, biståndshandläggare, dietist m.fl., allt beroende på den aktuella situationen Patientens delaktighet I hälso- och sjukvårdslagens 2b, som även gäller vård i livets slutskede, framgår att patienten ska ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling som finns. I vårdplan skall framgå vem som är patientansvarig läkare. Vid vård i livets slut skall alltid läkare vara fast vårdkontakt Egenvård Socialstyrelsen har i föreskrifter angett om bedömningen av en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård, SOSFS 2009:6. Utifrån föreskriften har en länsövergripande rutin framtagits. 4.2 Läkarmedverkan i hemsjukvård i ordinärt boende Patienter som är inskrivna i hemsjukvård ska kunna få såväl planerade som oplanerade läkarbesök i hemmet. Ansvarig sjuksköterska i kommunen kontaktar läkare som bedömer behov av hembesök. Verksamhetschef eller motsvarande hos respektive vårdgivare ansvarar för att bemanna och avsätta tid för uppdraget. Varje hemsjukvårdspatient ska ha en namngiven läkare och en namngiven sjuksköterska. Vid behov namnges även andra yrkeskategorier. Uppgifterna ska finnas i patientjournalen hos respektive vårdgivare. Fast vårdkontakt anges enligt lokala rutiner. Ansvarsfördelningen ska framgå av vårdplan. Tidsåtgången ska flexibelt anpassas efter aktuellt behov. Fast tid för Sida 14 av 31

15 planerat strukturerat teamarbete ska avsättas. Läkarmedverkan ska vara kvalitativt jämförbar med läkarmedverkan i äldreboende. Patienter som är mottagare av hemsjukvård ska erbjudas ett årligt läkarbesök och läkemedelsgenomgång enligt Läkemedelsgenomgång - länsgemensam rutin för primärvården. Hembesök är av stort värde, men besöket kan även ske på hälsocentralen. 5. Teknisk och administrativ utrustning Hälsocentralen svarar för att läkaren har tillgång till korrekt medicinsk arbetsutrustning för att verkställa detta åtagande. Tekniska lösningar för informationsutbyte och rondarbete är ett gemensamt ansvar. 6. Verksamhetens innehåll. Innehållet i verksamheten är medicinsk bedömning, planering, genomförande och uppföljning; Genomgång av patients problem, symtom efter sjuksköterskans bedömning. Planering och uppföljning i samråd med övriga teamkompetenser. Planerade läkarbesök hos patient utifrån behov. Akut läkarbesök när behov uppstår Årlig fördjupad läkemedelsgenomgång enligt fastställd rutin Varje patient ska erbjudas minst ett årligt besök/genomgång av ansvarig läkare. Hembesök är av stort värde. Handledning av kommunens hälso- och sjukvårdspersonal utifrån aktuell vårdsituation. Läkare ansvarar för brytpunktsamtal, samt information till patient och/eller anhörig vid vård i livets slutskede enligt fastställd rutin, Vård vid livets slutskede länsgemensam rutin för Landstinget Gävleborg. 7. Patientsäkerhet och vårdpreventivt arbetssätt Sida 15 av 31

16 Parterna är överens om att en god hälso- och sjukvård förutsätter ett systematiskt arbetssätt där resultat i vård och omsorg mäts, följs upp och kopplas till förbättringsarbete i vardagen. Så långt som möjligt ska sjukdom och skada förebyggas och förhindras genom ett vårdpreventivt arbetssätt. Standardiserade riskbedömningar ska utföras i både kommuner och landsting och i de fall risker identifieras ska åtgärder erbjudas. Såväl kommuner som landsting ska delta i relevanta kvalitetsregister. Vid avtalets ingång handlar det framförallt om fyra register: Svenska Palliativregistret, Senior Alert, BPSD och SveDem. Säker läkemedelsprocess till äldre är ett område som består av flera delar. Målet är att rätt person får och tar rätt läkemedel i rätt dos vid varje tillfälle på rätt sätt. Grunden är att rätt läkemedel sätts in från början och att behandlingen följs upp och omprövas regelbundet på ett standardiserat sätt. Enkel och/eller fördjupad läkemedelsgenomgång enl SOSFS 2012:9 skall tillämpas i Gävleborg. Sjukhusläkare ansvarar för att aktuell läkemedelslista och läkemedelsberättelse följer med patienten efter utskrivning från slutenvård. Patienten ska också få information om aktuell läkemedelsbehandling såväl muntligt som skriftligt. Alla som deltar i behandlingen av den äldre ska ha tillgång till korrekt läkemedelslista. I kommunal vård- och omsorg är det viktigt att personalen tillämpar en god omvårdnad för att minska behovet av läkemedel (psykofarmaka, antibiotika mm). Kommunens personal ska också utveckla kompetens att upptäcka läkemedelsbiverkningar och vid misstanke om olämplig medicinering ta initiativ till omprövning av läkemedelsbehandling, Avvikelser i hälso- och sjukvård ska följas upp såväl lokalt som på länsnivå och ska följa fastställda rutiner för avvikelserapportering hos huvudmannen. Avvikelser mellan huvudmän ska lyftas i vårdkedjegrupp och enligt rutin rapporteras till respektive närvårdsgrupp. 8.Uppföljning av avtal Uppföljning ingår som en del i den uppföljningen av det övergripande avtalet. Sida 16 av 31

17 9 Övriga villkor 9.1 Patientens klagomål Patienter ska upplysas om sin rätt att vända sig till respektive patientnämnd. 9.2 Fel och brister Om någon av parterna anser att denna överenskommelse inte är uppfylld ska problemet i första hand lösas i samförstånd på kommunnivå. Om landstinget inte kan uppfylla de villkor om läkarmedverkan som parterna kommit överens om äger kommunen rätt att anlita en annan läkare och fakturera landstinget för dessa kostnader. Ansvarig tjänsteman för det lokala avtalet i kommunen ska innan det sker kontakta den lokalt ansvarige i landstinget och informera om att landstinget inte uppfyller åtagandet. I första hand ska parterna försöka lösa frågan genom omdisponering av resurser. 9.3Överlåtelse av avtal Ändringar och tillägg i upprättat avtal ska göras skriftligt och undertecknas av behörig företrädare för landstinget och kommunen. 10 Omförhandling Vid väsentliga förändringar av förutsättningarna för detta avtal har parterna rätt att begära nya förhandlingar om villkoren i avtalet. Begäran om omförhandling ska vara skriftlig. Part ska styrka de förändrade förutsättningarna. 11 Hävning/skadestånd Vardera parten äger rätt att säga upp avtalet till omedelbart upphörande om part gör sig skyldig till väsentligt avtalsbrott. Vardera parten svarar för skador som de orsakat genom fler eller försummelse. 12 Befrielsegrunder (Force majeure) Force majeure såsom krig, omfattande arbetskonflikt, blockad, eldsvåda, miljökatastrof, allvarlig smittspridning eller annan omständighet som parterna inte råder över och som förhindrar part att fullgöra sina avtalsenliga skyldigheter befriar sådan part från fullgörelse av förpliktelse. Sida 17 av 31

18 Arbetskonflikt som har sin grund i parts brott mot kollektivavtal får inte åberopas som befrielsegrund. Motparten ska omedelbart underrättas om det föreligger omständighet som föranledda tillämpning av denna bestämmelse. 13 Tvist Tvist angående tillämpning och tolkning av detta avtal ska i första hand lösas genom dialog mellan parterna. Sida 18 av 31

19 Bilaga 2 Mall för lokal överenskommelse läkarmedverkan Mall för lokal överenskommelse gällande läkarstöd i hemsjukvård i ordinärt boende. 1 Parter Samverkansavtal mellan.och hemsjukvård i X kommun. 2 Övergripande bestämmelser Ramavtal har tecknats mellan Landstinget Gävleborg och XX kommun angående läkarmedverkan i den kommunala Hemsjukvården för patienter i ordinärt boende. Denna överenskommelse reglerar den lokala samverkan. 3 Åtagande 3:1 Tillgänglighet Familjeläkare från hälsocentral finns tillgänglig för planerade insatser enligt följande; strukturerat teamarbete, (rond) klargör om möjligt dag, tid och plats planerade hembesök klargör om möjligt dag och tid telefonkonsultation klargör om möjligt dag och tid Akuta insatser genomförs utifrån medicinsk bedömning; Vardagar kontaktas hälsocentralen på tfn xxxxxx för snar läkarkontakt och planering av ev akuta hembesök. Övrig tid såsom kvällar, nätter och helger ansvarar primärvårdens jourverksamhet Sida 19 av 31

20 Kommunens sjuksköterskor i hemsjukvården nås på tfn xxxxx kl xx-xx. Kvällar, nätter och helger på tfn xxxxxx. 3:2 Kontinuitet Båda parter förbinder sig att verka för en god kontinuitet i samtliga yrkesgrupper som ingår i teamsamverkan inom hemsjukvården. Ansvar gentemot enskild patient framgår av vårdplan. Där namnges både vem som är fast vårdkontakt och övrig ansvarig sjukvårdspersonal För det strukturerade teamarbetet ansvarar: Läkare (en eller fler) Distriktssköterska/sjuksköterska (en eller fler) Sjukgymnast (en eller fler) Arbetsterapeut (en eller fler) Vid förändrad bemanning som påverkar teamsamverkan informeras ansvarig chef inom resp enhet: Nn, VEC vid hälsocentralen, tfn xxxx Nn, VC eller motsvarande inom hemsjukvården, tfn xxxx Vid akuta förändringar i planeringen meddelas Sjuksköterska inom hemsjukvård, tfn.. Hälsocentralens VIP tfn. 4 Omfattning och innehåll Innehållet i verksamheten är medicinsk bedömning, planering, genomförande och uppföljning; Genomgång av patients problem, symtom efter sjuksköterskans bedömning. Planering av uppföljning i samråd med övriga teamkompetenser. Planerade läkarbesök hos patient utifrån behov. Sida 20 av 31

21 Akut läkarbesök när behov uppstår Årlig fördjupad läkemedelsgenomgång enl fastställd rutin, Läkemedelsgenomgång fördjupad länsgemensam rutin för primärvård. Varje patient ska erbjudas minst ett årligt besök/genomgång av ansvarig läkare. Hembesök är av stort värde. Handledning av kommunens hälso- och sjukvårdspersonal utifrån aktuell vårdsituation. Läkare ansvarar för brytpunktsamtal, samt information till patient och/eller anhörig vid vård i livets slutskede enl fastställd rutin, Vård vid livets slutskede länsgemensam rutin för Landstinget Gävleborg. 5 Informationsutbyte För inskrivna i hemsjukvård bör följande dokumentation finnas tillgänglig hos båda enheter: Ansvarig läkares kortfattade sammanfattning av sjukhistorien (aktuella diagnoser och ev utredningar av vikt) Uppdaterad läkemedelslista/ordinationskort Fortlöpande läkardokumentation Vård-/rehabplan/SIP Planering av egenvård Informationsutbytet bör ske utan fördröjning då en samlad information är avgörande för att säkerställa att patienternas behov av god vård tillgodoses. Information om provsvar och utredningsresultat delges lämpligen vid planerad teamsamverkan. Båda parter har en aktuell förteckning över inskrivna i hemsjukvård. Ansvarig sköterska meddelar hälsocentralen vid varje in- resp utskrivning och ansvarig chef lämnar en månatlig förteckning över inskrivna till hälsocentralens VEC. 6 Uppföljning och utvärdering Sida 21 av 31

22 Inom ramen för denna överenskommelse skall utvärdering göras 1 ggr per år. Utvärderingen skall påbörjas senast 2 månader före överenskommelsens utgång. Resultatet skall ligga till grund för ny överenskommelse mellan parterna. Ansvaret för uppföljning och utvärdering åligger båda parter gemensamt och följande ska utvärderas; Kontinuitet i läkar- och sjuksköterskemedverkan o Muntlig uppföljning Antal hemsjukvårdspatienter. Totalt antal individer inskrivna under året samt antal inskrivna vid en bestämd tidpunkt. o Plocka ur systemet hos rep huvudman Uppföljning av strukturerat teamarbete o Muntlig uppföljning med fokus på långsiktig planering och uppföljning av vården Upplevd tillgänglighet till läkarmedverkan o Muntlig uppföljning av tillgång och tillräcklig tid Antal patienter med årligt läkarbesök o Via resp journalsystem i primärvård Antal patienter med fördjupad läkemedelsgenomgång enl rutin o Via åtgärdskod enl HVK Finns läkardokumentation tillgänglig för kommunens sjuksköterska och vice versa o Muntlig uppföljning Avvikelser (antal och allvarlighetsgrad) samt klagomål från vårdtagare o Plockas ur resp avvikelsesystem Resultat i Svenska Palliativregistret o Brytpunktsamtal o Informerande samtal 7 Avtalstid och uppsägning Avtalstid.till och med Skriftlig uppsägning av överenskommelsen skall göras senast 2 månader före dess utgång. Om uppsägning inte är gjord löper avtalet ytterligare ett (1) år. 8 Kontaktpersoner Kontaktpersoner gällande detta avtals innehåll är MAS i kommun X Tel. PV.... Tel.. Sida 22 av 31

23 9 Utväxling av avtal Detta avtal är upprättat i två (2) original, där vardera parten har varsitt 10 Avtalstecknare Kommun X den Hälsocentral X den. Verksamhetschef HSL. Verksamhetschef Sida 23 av 31

24 Bilaga 3 Förtydligande av kostnadsansvar Medicinskt ansvar och kostnadsansvar för förbrukningsmaterial specialistvård-primärvård- kommunal hemsjukvård. Primärvården och den kommunala hemsjukvården svarar alltid för vanligt förbrukningsmaterial. Nedan ges ett antal exempel som är vägledande för material som i normalfallet inte kan betraktas som vanligt förekommande förbrukningsmaterial. Grundläggande regel är att den som ordinerar tar på sig såväl medicinskt ansvar som kostnadsansvar för det som inte kan betraktas som vanligt förekommande förbrukningsmaterial. Utremittering kan endast ske om handhavandet av patientens grundsjukdom faller inom primärvårdens kompetensområde alternativt aktuell arbetsfördelning mellan Primärvård och aktuell klinik. Intermittent urinkatetrisering Kan både vara primärvård som specialistsjukvård. Är patienten tydligt utremitterad till primärvård och det medicinska ansvaret är på primärvårdsnivå övertar primärvården ansvaret och därmed kostnaden för förskrivningen. Om patienten är inskriven i hemsjukvård övertar kommunen kostnaden för förskrivningen. PEG/Knapp; Medicinskt/kostnadsansvar skall inte föras över till primärvård eller den kommunala hemsjukvården gällande PEG/knapp. Kostnadsansvar för förbrukningsmaterial såsom slangar, sprutor skall föras över till primärvård och om patienten är inskriven i hemsjukvård till berörd kommun. Picc-line/Njurkateter; Medicinskt/kostnadsansvar skall inte föras över till primärvård. Kostnadsansvar för omläggningsmaterial förs över till primärvård alternativt om patienten är inskriven i hemsjukvård den aktuella kommunen. Sugkatetrar; Kan både vara primärvård eller specialistsjukvård. Är patienten tydligt utremitterad och det medicinska ansvaret är på primärvårdsnivå övertar primärvården ansvaret och därmed kostnaden för förskrivningen alternativt om patienten är inskriven i hemsjukvård berörd kommun. Tappningskatetrar/ analproppar Specialistvården svarar för kostnaden av intermittent katetrisering så länge patienten är kvar inom specialistvården. När patienten skrivs över till primärvård Sida 24 av 31

25 så tas även kostnadsansvaret över. Om Patienten är inskriven i hemsjukvård svarar respektive kommun för kostnaden. Total parenteral nutrition(tpn aggregat); Medicinskt ansvar skall inte föras över till primärvård eller den kommunala hemsjukvården och därmed inget kostnadsansvar. Lymfdränage Specialistvården har kostnadsansvar för detta så länge de har behandlingsansvar. När primärvården tar över behandlingsansvaret övergår även kostnadsansvaret till primärvård. Om patienten är inskriven i hemsjukvård övergår kostnadsansvaret till berörd kommun. Särskilt sårvårdsmaterial Hudkliniken ordinerar specifika artiklar som t e x transplantationsförband vaccum-pump, silverförband och särskilda skumgummipartiklar som rekvireras av primärvård vid behov. Det medicinska ansvaret liksom kostandsansvar för dessa partiklar har hudkliniken. Inkontinensmaterial Respektive huvudman svarar för kostnaden av inkontinensmaterial berörd kommun för patienter inskriven i hemsjukvård och primärvården för patienter som inte är inskrivna i hemsjukvård men där behandlingsansvaret finns hos primärvård. Sida 25 av 31

26 Bilaga 4 Förteckning över aktuella gemensamma rutiner för vårdplanering m m. Samordnad individuell plan (SIP) Samordnad vård- och omsorgsplanering- processbeskrivning ( SVOP) Rutiner för informationsöverföring för utskrivningsklar patient Rutin för egenvård Planering av hemsjukvård med checklista Checklista Meddix Informationsöverföring vid besök på akutmottagning/jourmottagning. Sida 26 av 31

27 BILAGA 5 EGENANSVAR OCH/ELLER FÖRSKRIVNING HJÄLPMEDEL VID PERSONLIG ISO 04 MEDICINSK BEHANDLING DEFINITIONER OCH OMFATTNING ISO-KOD ANSVAR Doseringshjälpmedel 0427 Stimulatorer Hjälpmedel för sinnesstimulering KRITERIER Tyngdtäcke/Doseringshjälpmedel/Stimulatorer kan förskrivas under en utprovningstid och sedan övergå i egenansvar AVGRÄNSNING I landstinget är tyngdtäcke att betrakta som ett behandlingshjälpmedel och ska bedömas av samlad kompetens vid specialistklinik/specialenhet ORTOPEDTEKNISKA HJÄLPMEDEL ISO 06 DEFINITIONER OCH OMFATTNING ISO-KOD ANSVAR 0606 Ortoser Sida 27 av 31

28 KRITERIER Ortoser som kräver individuell utprovning och anpassning kan förskrivas. Med anpassning menas att ett ingrepp i ortosen utföres (ex vatten,värme,sömnad). Bockning av raka skenor räknas inte som anpassning. AVGRÄNSNINGAR Prefabricerade ortoser som inte kräver anpassning är alltid ett egenansvar. HJÄLPMEDEL VID PERSONLIG VÅRD ISO 09 DEFINITIONER OCH OMFATTNING ISO-KOD ANSVAR Skydd Egenansvar Toalettsitsar Egenansvar Fristående toalettförhöjningar Fasta toalettförhöjningar med och utan armstöd Armstöd som monteras på toalett Bad- och duschstolar med och utan hjul, badbrädor KRITERIER Mobila toalettstolar/hygienstolar med tillbehör är individuella hjälpmedel och därmed förskrivningsbara. Toalettstolsförhöjningar/armstöd kan förskrivas i samband med rehabilitering/behandling där utprovning och regelbunden uppföljning krävs. Badbrädor kan endast förskrivas i särskilda fall, t.ex. vid nedsatt bålstabilitet eller nedsatt kognitiv förmåga och när flera träningstillfällen krävs. AVGRÄNSNINGAR När ingen utprovning eller uppföljning planeras När rehabilitering/behandling avslutats och ingen uppföljning är planerad men behovet kvarstår Duschpallar utan rygg/armstöd - Egenansvar Egenansvar Egenansvar Sida 28 av 31

29 HJÄLPMEDEL VID FÖRFLYTTNING ISO 12 DEFINITIONER OCH OMFATTNING ISO-KOD ANSVAR Stödkäppar Egenansvar Rollatorer Tillbehör (ex vis korg, bricka) Egenansvar Glidbrädor, glid- och vändningsmattor,draglakan Vridplattor (vändskivor) Egenansvar/ Arbetsgivaransvar Uppresningsbälten och västar / Arbetsgivaran svar Överflyttningsplattformar Förskrivning KRITERIER Överflyttningsplattformar, glidmattor och glidlakan med dubbla glidytor är individuella hjälpmedel. Rollator och glidbräda kan förskrivas i samband med rehabilitering/behandling där utprovning och regelbunden uppföljning krävs AVGRÄNSNINGAR Glidmattor och glidlakan med enkla glidytor, draglakan, vridplattor och vårdbälten är egenansvar/arbetsgivaransvar. Med utbildad personal kan dessa hjälpmedel betraktas som grundutrustning och hanteras utan hälso-och sjukvårdskompetens När behov av rollator, glidbräda efter avslutad rehabilitering/behandling kvarstår och ingen uppföljning planeras övergår detta i ett egenansvar. HJÄLPMEDEL FÖR UTRUSTNING OCH ISO 18 ANPASSNING AV BOSTÄDER DEFINITIONER OCH OMFATTNING ISO-KOD ANSVAR Sängbord Egenansvar Sida 29 av 31

30 1809 Sittmöbler och sitsar 1812 Sängar 1815 Höjdställbara tillsatser till möbler Egenansvar 1818 Stödanordningar Egenansvar Hjälpmedel för förflyttning i vertikal ledd KRITERIER I samband med rehabilitering/behandling där utprovning och regelbunden uppföljning krävs kan förskrivning göras. Portabla ramper kan förskrivas som tillfällig lösning i väntan på bostadsanpassning. AVGRÄNSNINGAR 1809 Förhöjnings-coxit- och kildynor Egenansvar Ramper i andra sammanhang än ovan Egenansvar HJÄLPMEDEL FÖR HANTERING OCH ISO 22 TRANSPORT AV PRODUKTER DEFINITIONER OCH OMFATTNING ISO-KOD 2227 Varseblivningshjälpmedel ANSVAR KRITERIER Elektroniska planeringssystem som kräver utprovning och uppföljning av HSLpersonal och som är svårtillgängliga på öppna marknaden är förskrivningsbara. Personliga trygghets- och nödlarm, larm som varnar för nödsituationer i närmiljön och system för övervakning och/eller positionering, kan förskrivas av kommunal personal Medicinska larm förskrivs av landstinget, t ex epilepsi och enureslarm (specialistklinik) AVGRÄNSNINGAR Indikatorer med visuella/ ljud och mekaniska signaler Ur och klockor Egenansvar Sida 30 av 31

31 Almanackor, kalendrar och planeringssystem KOSTNADSANSVAR Larm, med undantag av medicinska larm, bedöms i kommunen och kan vara förskrivningsbara alternativt egenansvar. HJÄLPMEDEL FÖR HANTERING OCH ISO 24 TRANSPORT AV PRODUKTER DEFINITIONER OCH OMFATTNING ISO-KOD ANSVAR Hjälpmedel för att gripa Egenansvar Påbyggnadsgrepp och adaptrar Egenansvar Griptänger, manuella Egenansvar Antihalkunderlägg Sida 31 av 31