Vägledning för vård och stöd vid psykisk funktionsnedsättning /sjukdom i Skaraborg

Transkript

1 Vägledning för vård och stöd vid psykisk funktionsnedsättning /sjukdom i Skaraborg

2 Innehåll Inledning... 3 Huvudmännens uppdrag och ansvar... 3 Vård- och omsorgsprocess vid psykisk funktionsnedsättning/sjukdom... 4 Förklararing av vård- och omsorgsprocessen Initiera vård- och omsorg Utreda Ta ställning Genomföra Följa upp Ansvar för dokumentet och revidering Referenslista

3 Inledning Denna vägledning syftar till att tydliggöra huvudmännens uppdrag och det gemensamma ansvaret för samverkan och samordning. Vägledningen vänder sig till chefer och medarbetare inom socialtjänst, primärvård och specialistpsykiatri. Den målgrupp som avses i denna vägledning är personer med psykisk funktionsnedsättning/sjukdom som har behov av insatser från både socialtjänsten och hälsooch sjukvården för att få sina behov tillgodosedda. Utifrån gällande lagstiftning har samtliga huvudmän ett ansvar för att initiera samordningen. Huvudmännens uppdrag och ansvar En fungerande samverkan bygger på kunskap om det egna uppdraget, men också en kännedom om andra huvudmäns uppdrag och ansvar. Det krävs ett gemensamt ansvarstagande för angelägna insatser som kan uppstå i gråzonen mellan huvudmännens lagstadgade ansvarsområden. För att skapa en gemensam överblick har en vård- och omsorgsprocess sammanställts som illustrerar patientens/brukarens väg och huvudmännens uppdrag och ansvar. Västra Götalandsregionen Skaraborg har i vård- och omsorgsprocessen delats på två nivåer: primärvård och specialistpsykiatri. Samverkan/Samordning har lagts som en röd tråd genom hela processen. I denna vård- och omsorgsprocess inbegrips inte lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). Målgruppen för vård- och omsorgsprocessen kan dock tillhöra någon av personkretsarna i LSS. 3

4 Styrande dokument: Överenskommelse mellan kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen om samarbete och samordning av insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning ( ), hälso- och sjukvårdsavtalet, socialtjänstlagen (SoL), hälso- och sjukvårdslagen (HSL), lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT) lag om vård av missbrukare i vissa fall (LVM), patientlagen, Lag om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, Regional medicinsk riktlinje-ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och specialistpsykiatri. Vård- och omsorgsprocess vid psykisk funktionsnedsättning/sjukdom 1. Initiera vård och omsorg 2. Utreda 3. Ta ställning 4. Genomföra 5. Följa upp 1:1 Den enskilde Kontakt med kommunen, primärvården eller specialistpsykiatrin. 2:1 Den enskilde Medverkan och delaktighet vid utredning. 3:1 Den enskilde Medverkan och delaktighet. 4:1 Den enskilde Medverkan och delaktighet vid planering och genomförande. 5:1 Den enskilde Medverkan och delaktighet vid uppföljning. 1:2 Kommun I sin uppsökande verksamhet upplysa om socialtjänstens verksamhet. SoL: Ansökan, anmälan eller på annat sätt. HSL: Vårdbegäran. Kommunalt övertagande av hälso- och sjukvård efter samordnad vårdplanering (SIP, SVPL) 1:3 Primärvård Vårdbegäran från den enskilde, anhörig, vårdgranne eller annan huvudman. 2:2 Kommun SoL: Samla in, analysera och väga samman olika uppgifter för att skapa ett allsidigt, relevant och tillförlitligt underlag för socialnämndens beslut. HSL: Bedömningssamtal med patient och ev. närstående. Kompletteras med observation, undersökning och bedömningsinstrument. 2:3 Primärvård Bedömningssamtal med patient och ev. närstående. Kompletteras med bedömningsinstrument, observation och undersökning. 3:2 Kommun SoL: Ställningstagande utifrån en samlad bedömning av individens resurser, behov och mål. Socialnämnden fattar beslut om rätten till bistånd. HSL: Ställningstagande till lämpliga åtgärder som ska utföras. Omvårdnads- /rehabiliteringsplan utarbetas. En omvårdnadsansvarig sjuksköterska utses. 3:3 Primärvård Ställningstagande till vårdnivå och lämpliga åtgärder. En vårdplan utarbetas. 4:2 Kommun SoL: Insatser utformas och genomförs tillsammans med den enskilde. En genomförandeplan upprättas HSL: I samverkan med patient planera och genomföra åtgärder utifrån framtagna vårdplaner. Ex. olika former av stödåtgärder eller omvårdnads- och rehabiliteringsinsatser, stöd med läkemedelshantering. 4:3 Primärvård I samverkan med patient planeras och genomförs åtgärder utifrån vårdplanen: Ex. läkemedelsbehandling, psykologisk och psykosocial behandling. 5:2 Kommun SoL/HSL: Fortlöpande uppföljning av resultaten av insatser och åtgärder utifrån fastställda mål 5:3 Primärvård Fortlöpande uppföljning av resultaten av åtgärder utifrån fastställda mål. 5:4 Specialistpsykiatri Fortlöpande uppföljning av resultaten av åtgärder utifrån fastställda mål. 1:4 Specialistpsykiatri Vårdbegäran från den enskilde, anhörig, vårdgranne eller annan huvudman. 2:4 Specialistpsykiatri Bedömningssamtal med patient och ev. närstående. Kompletteras med bedömningsinstrument, observation och undersökning. 3:4 Specialistpsykiatri Ställningstagande till vårdnivå och lämpliga åtgärder. En vårdplan utarbetas. 4:4 Specialistpsykiatri I samverkan med patient planeras och genomförs åtgärder utifrån vårdplanen: Ex. läkemedelsbehandling, psykologisk och psykosocial behandling, medicinteknisk behandling. Samverkan och samordning 4

5 Förklararing av vård- och omsorgsprocessen 1. Initiera vård- och omsorg Att personer med psykisk funktionsnedsättning/sjukdom får ett gott bemötande i kontakten med kommunens och regionens verksamheter har avgörande betydelse för vårdens och omsorgens kvalitet. Kontakten med de personer som söker vård och omsorg ska bygga på respekt för människors lika värde, individens självbestämmande och integritet. 1:1 Den enskilde Kontakt med kommunen, primärvården eller specialistpsykiatrin. 1:2 Kommun Socialtjänsten ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i kommunen för människor med fysiska och psykiska funktionshinder samt i sin uppsökande verksamhet upplysa om socialtjänstens verksamhet på dessa områden. 1 Det kommunala uppdraget rörande personer med psykisk funktionsnedsättning sker framförallt utifrån två lagstiftningar: socialtjänstlagen och hälso- och sjukvårdslagen, men kan också till viss del omfatta LSS. För att möta individers samlade behov av socialtjänst och kommunal hälso- och sjukvård krävs en intern samordning mellan olika professioner inom kommunen. Socialtjänst (SoL): En aktualisering hos socialtjänsten kan ske genom en ansökan, en anmälan eller på annat sätt. Ansökan sker genom att personen själv tar en kontakt med socialtjänsten för att få stöd eller använder sig av ett ombud eller biträde. Det finns inga bestämmelser om hur den enskildes ansökan ska utformas. En ansökan kan vara muntlig eller skriftlig. Anmälan sker genom en kontakt från andra huvudmän, anhöriga eller allmänheten då personen bedöms ha svårt att klara tillvaron på egen hand. Det finns inga regler för hur en anmälan ska göras. Oavsett om den sker muntligt eller skriftligt så ska den tas emot. Ett ärende kan också uppkomma på annat sätt än genom ansökan eller anmälan. Till exempel genom en förfrågan, en begäran om ett yttrande, via information från media, genom nämndens egna iakttagelser eller genom meddelanden från annan myndigheter. Ett exempel på meddelande från annan myndighet är ett inskrivningsmeddelande och kallelse till vårdplanering vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård via KLARA SVPL 2, eller en kallelse till en samordnad individuell plan (SIP). 1 5 kap 8 socialtjänstlagen 2 Ett IT-stöd för att på elektronisk väg kunna hantera den regiongemensamma rutinen för samordnad vårdplanering SVPL. 5

6 Att socialtjänsten får kännedom om någonting genom en anmälan eller på annat sätt innebär inte alltid att ett ärende uppkommer. Om en utredning ska inledas får avgöras från fall till fall genom en så kallad förhandsbedömning. 3 Kommunal hälso- och sjukvård: Ett kommunalt övertagande av hälso- och sjukvårdsansvar från regionen har alltid föregåtts av en samordnad vårdplanering (SVPL eller SIP) där man är överens om att kommuns hälso- och sjukvård tar över vården inom sitt ansvarsområde. Initiativ till vårdplanering kan tas av den enskilde samt, efter samråd med den enskilde, av närstående, sjukhus, vårdcentral, rehabiliteringsenhet/habiliteringsenhet och kommun. De patientgrupper som ingår i kommunens hälso- och sjukvårdsansvar är: 4 personer i särskilda boendeformer samt bostäder med särskild service 5, personer under vistelsetiden vid biståndsbedömd dagverksamhet 6 samt daglig verksamhet enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS), personer som erhåller hemsjukvård i ordinärt boende. 7 Det kommunala hälso- och sjukvårdsuppdraget uppgår till och med sjuksköterskenivå, och inkluderar även arbetsterapeut och fysioterapeut. Kommunens ansvar omfattar inte läkarinsatser och övriga specialistinsatser (t ex diabetessjuksköterska, psykolog, logoped, dietist) samt den rehabilitering och habilitering som inte omfattas av det kommunala ansvaret, till exempel den specialiserade psykiatriska rehabiliteringen 8. Samverkan sker fortlöpande med läkare på vårdcentral och/eller inom specialistpsykiatri. 1:3 Primärvård Primärvården har ansvar för upptäckt och bedömning av psykiatriskt tillstånd hos de patienter som söker denna vårdnivå 9. Primärvården har även en viktig roll i att upptäcka och motverka psykisk ohälsa så tidigt som möjligt. Det ska finnas tydliga strategier för tidig upptäckt för att kunna åtgärda begynnande problem. En aktualisering sker genom en vårdbegäran. Antingen genom att personen själv kontaktar primärvården eller genom att företrädare, såsom andra huvudmän, vårdgrannar eller anhöriga tar en kontakt med primärvården. Ett exempel på en vårdbegäran från vårdgranne eller annan huvudman är en kallelse till en samordnad vårdplanering eller kallelse för att upprätta en samordnad individuell plan (SIP). 3 Socialstyrelsen (2015). Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten 4 18 Hälso- och sjukvårdslagen 5 5 kap 5, andra stycket, 7 tredje stycket samt 7 kap 1, första stycket, socialtjänstlagen. 6 3 kap. 6 socialtjänstlagen. 7 Enligt hälso- och sjukvårdsavtalet ansvar kommunen för hemsjukvård till personer i ordinärt boende som har ett varaktigt behov oavsett ålder, diagnos/er och funktionsnedsättning av fysisk och/eller psykisk karaktär och som motiverar att vården ges i hemmet. Huvudregeln för sjukvård till personer i ordinärt boende är att Västra Götalandsregionen ansvarar för personer som har behov av hälso- och sjukvårdsinsats och som utan svårighet kan besöka regionens verksamhet (5 ). 8 Hälso- och sjukvårdsavtalet 9 Regional medicinsk riktlinje Ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och specialistpsykiatri 6

7 Ett annat exempel kan vara en begäran om att genomföra läkarbedömning om tvångsvård, LPT 10 och LVM 11. 1:4 Specialistpsykiatri En aktualisering sker genom en vårdbegäran. Antingen genom att personen själv kontaktar specialistpsykiatrin eller genom att företrädare, såsom vårdgrannar, andra huvudmän eller anhöriga tar en kontakt med specialistpsykiatrin. Ett exempel på en vårdbegäran från vårdgranne eller annan huvudman är en kallelse till en samordnad vårdplanering (SVPL) eller kallelse för att upprätta en samordnad individuell plan (SIP). Specialistpsykiatrin har en konsultativ roll gentemot vårdgrannar och andra huvudmän 12. Specialistpsykiatrins mobila team utför akutbedömningar och utreder vårdnivå. 2. Utreda Den enskilde ska ges goda förutsättningar att själv få beskriva sin situation och sitt behov. Den enskildes delaktighet skapar förutsättningar för ett gott resultat, en säkrare vård och en ökad följsamhet. Det är viktigt att utredning erbjuds inom rimlig tid. Vid utredningar som rör vuxna ska huvudmännen alltid ta reda på om det finns minderåriga barn med i bilden och hur barnet i så fall berörs. Barn och unga som växer upp i familjer med psykisk sjukdom har rätt till information, råd och stöd. Enligt 14 kap. 1 socialtjänstlagen har de som arbetar inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten (med flera) en skyldighet att genast anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om eller misstänker att ett barn far illa. 2:1 Den enskilde Medverkan och delaktighet vid utredning. 2:2 Kommun Socialtjänst (SoL): Socialtjänsten ska utan dröjsmål inleda utredning av vad som genom ansökan eller på annat sätt kommit till socialtjänstens kännedom och som kan föranleda någon åtgärd 13. En utredning inom socialtjänsten syftar till att samla in, analysera och väga samman olika uppgifter för att skapa ett allsidigt, relevant och tillförlitligt underlag för socialtjänstens (socialnämndens) beslut. I utredningen ska den enskildes situation belysas både utifrån hens resurser och behov. För att kunna bedöma den enskildes behov kan handläggaren behöva samla in uppgifter om den enskilde på flera olika sätt. Hur omfattande informationsinsamlingen är styrs av ärendets komplexitet. Den vanligaste informationsinsamlingen sker genom ett personligt samtal med den enskilde. Även anhöriga och andra huvudmän kan bidra med viktig information. Vid kontakter med utomstående, till 10 Lag om psykiatrisk tvångsvård 11 Lag om vård av missbrukare i vissa fall 12 Regional medicinsk riktlinje Ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och specialistpsykiatri kap. 1 socialtjänstlagen 7

8 exempel närstående eller andra huvudmän, krävs ett samtycke från den enskilde. Som ett komplement till det personliga samtalet kan även standardiserade bedömningsinstrument användas, såsom strukturerade intervjuer eller formulär som den enskilde själv får fylla i. Ibland kan hembesök eller observation i en miljö som den enskilde vistas i ge en värdefull information 14. Om det i utredningen framkommer att den enskilde har behov av insatser från både socialtjänsten och regionen för att få sina behov tillgodosedda så ska socialtjänsten kalla primärvården och/eller specialistpsykiatrin till ett möte för att upprätta en samordnad individuell plan (SIP), under förutsättning att den enskilde samtycker till detta 15. Kommunal hälso- och sjukvård: Sjuksköterskan bedömer behov av omvårdnadsinsatser genom samtal med patienten och eventuellt med patientens närstående, genom observationer, undersökning och användande av standardiserade bedömningsinstrument. Sjuksköterskans utredning och bedömning sker ofta i samarbete med handläggare/boendestödjare. På motsvarande sätt bedömer arbetsterapeuten och fysioterapeuten de behov som finns inom rehabiliteringens område. Samverkan sker fortlöpande med läkare på vårdcentral och/eller inom specialistpsykiatri. 2:3 Primärvård Läkare eller annan vårdpersonal bedömer behov av hälso- och sjukvårdsinsatser genom samtal med patienten och eventuellt med patientens närstående. Genom användande av standardiserade bedömningsinstrument, observationer och undersökningar kompletteras informationen om patienten och ligger till grund för ställningstagandet. Exempel på standardiserade skattnings-/bedömningsinstrument som använd inom primärvården är: BDI 16 BAI 17 MADRS 18 HAD 19 AUDIT 20 DUDIT 21 Strukturerad suicidriskbedömning suicidstegen Socialstyrelsen (2015). Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten kap. 7 socialtjänstlagen 16 Beck Depression Inventory ett självskattningsformulär för depression 17 Beck Anxiety Inventory- självskattningsformulär som mäter ångest. 18 Montgomery Åsberg depression rating scale en depressionsskala med 10 frågor utvecklad i syfte att kunna användas i behandlingsstudier. Finns också som självskattningsskala då med 9 frågor, MADRS-S 19 Hospital Anxiety and Depression scale- ett enkelt självskattningsformulär som ger ett mått på patientens sinnesstämning. 20 Alcohol Use Disorders Identification Test ett instrument för identifiering av riskfylld eller skadlig alkoholanvändning 21 Drug Use Disorders Identification Test ett instrument som används för att identifiera personer med drogrelaterade problem. 22 Ett strukturerat instrument som avser att beskriva den suicidala processen från nedstämdhet/hopplöshet till aktiva planer. Suicidstegen är en nulägesbeskrivning. 8

9 ASRS 23 Primärvården har ansvar för bedömning av den psykiatriska patientens somatiska hälsa. Utifrån vad som framkommer vid anamnesen 24 görs provtagning och hälsoundersökning av läkare. Överlämning till specialistmottagningar vid behov (ex. distriktssköterskemottagning). Primärvården har ansvar för att göra bedömningar gällande vårdintyg LPT och läkarbedömning enligt 9 LVM. 2:4 Specialistpsykiatri Läkare eller annan vårdpersonal bedömer behov av hälso- och sjukvårdsinsatser genom samtal med patienten och eventuellt med patientens närstående. Genom användande av standardiserade bedömningsinstrument, observationer och undersökningar kompletteras informationen om patienten och ligger till grund för ställningstagandet. Exempel på skattnings-/bedömningsinstrument som använd inom specialistpsykiatrin är: MINI 25 AUDIT-/DUDIT Strukturerad suicidriskbedömning suicidstegen GAF 26 Vid behov används även: MADRS. SCID-1 27 HAD CAN-S 28 Specialistpsykiatrin kan göra bedömningar gällande vårdintyg LPT och läkarbedömning enligt 9 LVM, om det är lämpligast för patienten. I första hand ligger ansvaret på primärvårdsnivå. 3. Ta ställning För att den enskilde ska kunna ha inflytande och vara delaktig krävs att hen får individuellt anpassad information. 23 Adult ADHD Self-Report Scale självskattningsskala vid misstanke om ADHD hos vuxna. 24 sjukdomshistoria, patientens beskrivning av sin sjukdom 25 Mini International Neuropsychiatric Interview -en kortfattad diagnostisk intervju som följer kriterierna för de vanligaste psykiatriska tillstånden i enlighet med DSM-IV 26 Global Assessment of Functioning - global bedömningsskala av symptom och funktion 27 Structured Clinical Interview for DSM-IV-Axis I Disorders - semistrukturerad intervju som används för att diagnosticera personer med psykiska sjukdomar och störningar. 28 Camberwell Assessment of Need standardversion - används för att bedöma psykiskt funktionshindrade personers behov. 9

10 3:1 Den enskilde Medverkan och delaktighet. 3:2 Kommun Socialtjänst (SoL): Enligt 4 kap 1 socialtjänstlagen ska den som inte själv kan tillgodose sina behov eller få dem tillgodosedda på annat sätt ha rätt till bistånd för sin försörjning och för sin livsföring i övrigt. Genom biståndet ska den enskilde tillförsäkras en skälig levnadsnivå. Den enskilde kan överklaga avslagsbeslut. Ställningstagandet sker utifrån en samlad bedömning av individens resurser, behov och mål. Av beslutsunderlaget ska den enskildes uppfattning om sina behov och konkreta mål för insatsen framgå. En insats kan ha flera mål. Handläggaren utformar ett uppdrag till den som ska utföra insatsen. Kommunal hälso- och sjukvård: Sjuksköterska, fysioterapeut och/eller arbetsterapeut tar ställning till lämpliga åtgärder som ska utföras och en omvårdnads-/rehabiliteringsplan utarbetas. Detta sker i samråd med patienten. En omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) utses. Samverkan sker fortlöpande med läkare på vårdcentral och/eller inom specialistpsykiatri. 3:3 Primärvård Läkare tar, utifrån utredningen, ställning till vårdnivå (primärvård-specialistnivå) och tar fram förslag på lämpliga åtgärder. Bedömningen görs i samråd med psykisk hälsa (psykiatrisjuksköterska, kurator, psykolog). Patienten informeras och tar ställning till föreslagna åtgärder. En vårdplan utformas. Primärvården har möjlighet att konsultera specialistpsykiatrin vid behov, till exempel vid diagnostiskt oklara fall, psykiatrisk samsjuklighet och vid suicidrisk 29. Vid behov av rehabilitering/habilitering ska fysioterapeut och arbetsterapeut involveras. Om patienten är inskriven i kommunal hälso- och sjukvård ska läkaren fortlöpande samverka med kommunens sjuksköterska. 3:4 Specialistpsykiatri Öppenvård Team bestående av läkare, sjuksköterska och psykolog tar, utifrån utredningen, ställning till diagnos och vårdnivå (primärvård-specialistnivå). Förslag på lämpliga åtgärder tas fram, en fast vårdkontakt utses och dokumenteras i vårdplanen. Patienten informeras och tar ställning till föreslagna åtgärder. Vid behov av rehabilitering/habilitering ska fysioterapeut och arbetsterapeut involveras. Utifrån psykiatrisk diagnos görs en kompletterande somatisk utredning. Om patienten är inskriven i kommunal hälso- och sjukvård ska läkaren/behandlaren fortlöpande samverka med kommunens sjuksköterska. 29 Regional medicinsk riktlinje Ansvarsfördelning och konsultationer mellan primärvård och specialistpsykiatri. 10

11 Heldygnsvård Läkare på psykiatriska akutmottagen tar ställning till diagnos, vårdnivå och åtgärd. För patienter med vård- och omsorgsbehov ska rutin för samordnad vårdplanering (SVPL) följas. 4. Genomföra Kontinuitet är viktigt för att skapa ett gott samarbete och en förtroendefull relation mellan brukare/patient och personal. Den enskilde ska inte behöva upprepa information om sin situation och det är därför viktigt att samma person eller personer har hand om behandling eller stödinsatser. 4:1 Den enskilde Medverkan och delaktighet vid planering och genomförande. 4:2 Kommun Socialtjänst (SoL): Socialtjänsten ska verka för att människor som av fysiska, psykiska eller andra skäl möter betydande svårigheter i sin livsföring får möjlighet att delta i samhällets gemenskap och leva som andra. Socialtjänsten ska även medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning och får bo på ett sätt som är anpassat efter hens behov av särskilt stöd. 30 Socialtjänstens insatser för den enskilde ska utformas och genomföras tillsammans med hen och vid behov i samverkan med andra samhällsorgan och med organisationer och andra föreningar. 31 En genomförandeplan ska upprättas där det framgår hur den beviljade insatsen ska genomföras. Genomförandeplanen ska göras tillsammans med den enskilde. Av genomförandeplanen ska bland annat framgå om det ingår flera delar i insatsen och i så fall vilka; mål; när och hur insatsen ska genomföras; på vilket sätt den enskilde har utövat inflytande över planeringen samt när och hur planen ska följas upp. Exempel på kommunala insatser som personer med psykisk funktionsnedsättning kan erhålla är: boendestöd, sysselsättning, bostad med särskild service, korttidsboende, anhörigstöd, kontaktperson. Kommunal hälso- och sjukvård I samverkan med patient planera och genomföra åtgärder utifrån plan för omvårdnad och rehabilitering (arbetsterapi respektive fysioterapi). Det kan t ex avse att: stödja patientens medverkan, ge information och utbildning till exempel hälsosamtal, information och undervisning riktad till patient och anhörig, ge olika former av stödåtgärder, förskriva hjälpmedel och stöd kring användning, ge omvårdnads- och rehabiliteringsinsatser, 30 5 kap. 7 SoL 31 3 kap. 5 SoL 11

12 ge stöd med läkemedelshantering, fortlöpande utföra observationer och bedömningar. Samverkan sker fortlöpande med läkare på vårdcentral och/eller inom specialistpsykiatri. 4:3 Primärvård I samverkan med patient planeras och genomförs åtgärder utifrån vårdplanen, såsom: läkemedelsbehandling, psykologisk (ex. terapier såsom KBT 32, gruppbehandling) och psykosocial behandling (ex. rådgivning, MI 33 ), arbetsterapi och fysioterapi, fortlöpande medicinsk bedömning, sjukskrivningskoordinator. Om patienten är inskriven i kommunal hälso- och sjukvård ska läkaren fortlöpande samverka med kommunens sjuksköterska. 4:4 Specialistpsykiatri I samverkan med patient planeras och genomförs åtgärder utifrån vårdplanen, såsom: läkemedelsbehandling, psykologisk (ex. terapier såsom KBT, DBT 34, gruppbehandling) och psykosocial behandling (ex. rådgivning, MI), medicinskteknisk behandling ECT 35, information och utbildning hälsosamtal, information och undervisning riktad till patient och anhörig, arbetsterapi och fysioterapi, fortlöpande medicinsk bedömning, sjukskrivningskoordinator. Om patienten är inskriven i kommunal hälso- och sjukvård ska läkaren/behandlaren fortlöpande samverka med kommunens sjuksköterska. 5. Följa upp Den enskildes behov och typen av insatser/åtgärder avgör hur och när uppföljning ska ske. 5:1 Den enskilde Medverkan och delaktighet vid uppföljning. 32 Kognitiv beteendeterapi 33 Motiverande samtal 34 Dialektisk beteendeterapi 35 Elektrokonvulsiv behandling 12

13 5:2 Kommun Socialtjänst(SoL)/kommunal hälso- sjukvård Fortlöpande uppföljning av resultaten av insatser och åtgärder utifrån fastställda mål. Uppföljning ska ske i samverkan med den enskilde och med andra huvudmän. Avsluta när behovet är tillgodosett, måltillståndet är uppnått. 5:3 Primärvården Fortlöpande uppföljning av resultaten av åtgärder utifrån fastställda mål. Uppföljning ska ske i samverkan med den enskilde och med andra huvudmän. Avsluta när måltillståndet är uppnått. 5:4 Specialistpsykiatri Fortlöpande uppföljning av resultaten av åtgärder utifrån fastställda mål. Uppföljning ska ske i samverkan med den enskilde och med andra huvudmän. Avsluta när måltillståndet är uppnått. Ansvar för dokumentet och revidering Vårdsamverkansgruppen Vuxna Psykiatri Missbruk, Skaraborg, har antagit vägledningen Samverkansgruppen har ansvar för dokumentet och för revidering. En översyn ska göras årligen. Aktuell vägledning finns på Vårdsamverkan Skaraborgs webbsida. Vägledning för vård och stöd vid psykisk funktionsnedsättning/sjukdom Vägledningen är framtagen av en arbetsgrupp med representanter från kommunen, Skaraborgs Sjukhus och primärvården. Referenslista Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Hälso- och sjukvårdsavtalet, Lag (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård Lag (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall Regional tillämpning. Samordnad vård- och omsorgsplanering (SVPL) Gemensam rutin i Västra Götaland Socialstyrelsen (2015). Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten (artikelnr ). Stockholm Socialtjänstlagen (2001:453) Patientlagen (2014:821) 13

14 Västra Götalandsregionen (HSD-D ). Ansvarsfördelning mellan primärvården och specialistpsykiatrin. Regional medicinsk riktlinje Överenskommelse mellan kommunerna i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen om samarbete och samordning av insatser till personer med psykisk funktionsnedsättning ( ) 14