Bearbetningar av dataunderlag rörande rehabiliteringsgarantin inom Landstinget Gävleborg

Transkript

1 PM Patrik Bergman Bearbetningar av dataunderlag rörande rehabiliteringsgarantin inom Landstinget Gävleborg Postadress Besöksadress Telefon Telefax Bankgiro E-post Gävle Gävle sjukhus smg@lg.se Ingång 9A

2 Innehållsförteckning 1. INLEDNING DATAMATERIAL BEARBETNINGAR MULTIMODAL REHABILITERING KBT/KPT SAMMANFATTNING REFERENSER BILAGA 1 BORTFALLSANALYS BILAGA 2 KÖNSINDELADE FIGURER OCH TABELLER BILAGA 3 - LÅDAGRAM... 31

3 1. Inledning År 28 tecknades det första avtalet mellan Sveriges kommuner och landsting (SKL) och Socialdepartementet rörande en så kallad rehabiliteringsgaranti. Syftet med garantin var att patienter i åldern år [skulle] få tillgång till behandling och eller rehabilitering för att lättare kunna återgå i arbete vid en eventuell sjukskrivning eller för att förebygga en sjukskrivning (Sveriges kommuner och landsting 211, s 6). Avtalet innebar att landstingen erhöll en viss summa från staten för varje patient som genomgick vissa specificerade (evidensbaserade) behandlingsmetoder. Patienter som bedömdes lida av lättare eller medelsvåra ångestsyndrom, depression och stress skulle erbjudas KBT (kognitiv beteendeterapi) alternativt IPT (interpersonell psykoterapi) och patienter som bedömdes lida av långvarig diffus smärta i axlar, nacke och rygg skulle erbjudas MMR (multimodal rehabilitering). Den 1 oktober 21 fick Samhällsmedicin en förfrågan från Maria Johansson, som inom Landstinget Gävleborg ansvarar för arbetet med projektet Bra Sjukskrivning där rehabiliteringsgarantin ingår, om stöd i analysarbetet av det material som samlats in i Gävleborg i anslutning till rehabiliteringsgarantin. Samhällsmedicin åtog sig att utgöra detta stöd i analysarbetet. Vid ett möte med Maria Johansson den 8 oktober 21 framgick att det stöd som efterfrågades delvis handlade om att beskriva de individer som avslutat en behandling och/eller en rehabilitering under 21 med avseende på kön, ålder, arbetssituation, behandlingsmetod och geografi. Huvuddelen av uppdraget handlade dock om att undersöka om patienterna kunde sägas ha förbättrats från det att behandlingen påbörjades till dess att den avslutades. Denna PM sammanfattar det arbete som Samhällsmedicin genomfört utifrån de önskemål som projektgruppen för rehabiliteringsgarantin lagt fram. PM:n är disponerad så att den inleds med en beskrivning av det datamaterial som använts. Därefter följer en redogörelse för Samhällsmedicins bearbetningar av datamaterialet. PM:n avslutas med en sammanfattning. Ett tydligt önskemål från projektgruppen för rehabiliteringsgarantin har varit att all statistik liksom bilder som beskriver statistiken skulle vara könsuppdelad. I stycke 2 nedan är, som nämndes ovan, innehållet i samtliga tabeller könsuppdelat. När det gäller analyserna av behandlingseffekt i stycke 3 redovisas vissa tabeller och figurer enbart på den aggregerade nivån för att öka läsbarheten. I dessa fall redovisas dock könsuppdelade tabeller och figurer i bilaga Datamaterial Via Maria Johansson fick Samhällsmedicin tillgång till databasen där rehabiliteringsgarantins behandlingsserier inom Gävleborg hade registrerats. Samtliga individer som hade avslutat en behandling under 21 inkluderades, totalt 831 registreringar, vartefter uppgifterna lades över i statistikprogrammet Base SAS. I en kontroll av uppgifterna upptäcktes att det fanns ett antal registreringar som kunde vara dubbelregistrerade. Efter avstämning med Maria Johansson exkluderades totalt 8 sådana dubbelregistreringar. Därefter fanns totalt 823 registreringar i materialet. De 823 registreringarna samkördes därefter med uppgift om hemkommun. I första hand användes hemkommun den 31/ I det fall sådan uppgift saknades användes hemkommun den 31/

4 I tabellerna 1-3 nedan beskrivs hur datamaterialet fördelades på kommun, ålder, arbetssituation, kön och behandlingsform. Som framgår av tabellerna var en tydlig majoritet av patienterna kvinnor, 86 procent när det gäller multimodal rehabilitering och 68 procent när det gäller KBT/KPT. Detta mönster var tydligt oavsett hemkommun, ålder eller arbetssituation. Undantagen var Söderhamns kommun när det gäller multimodal rehabilitering och Nordanstig gällande KBT/KPT 1. När det gäller multimodal rehabilitering har den största andelen av behandlingsserierna genomförts av patienter hemmahörande i Gävle kommun (3 procent av det totala antalet patienter), följt av Bollnäs (27 procent av det totala antalet patienter), Hudiksvall (15 procent av det totala antalet patienter) och Ljusdal (11 procent av det totala antalet patienter). Den största andelen av behandlingsserierna har genomförts av patienter i åldrarna år (53 procent av det totala antalet patienter), följt av år (26 procent av det totala antalet patienter). Beträffande arbetssituation hos MMR-patienterna kan konstateras att den största andelen av behandlingsserierna har genomförts av patienter som vid behandlingens påbörjande hade arbete och inte uppbar ersättning från socialförsäkringen (35 procent av det totala antalet patienter), följt av personer utan arbete som var heltidssjukskrivna (21 procent av det totala antalet patienter) och personer utan arbete som var deltidssjukskrivna (15 procent av det totala antalet patienter). När det gäller KBT/KPT har den största andelen av behandlingsserierna genomförts av patienter hemmahörande i Gävle kommun (28 procent av det totala antalet patienter), följt av Sandviken (2 procent av det totala antalet patienter), Hudiksvall (13 procent av det totala antalet patienter) och Söderhamn (1 procent av det totala antalet patienter). Den största andelen av behandlingsserierna har genomförts av patienter i åldrarna år (34 procent av det totala antalet patienter), följt av år (24 procent av det totala antalet patienter). Den största andelen av behandlingsserierna inom KBT/KPT saknar uppgift om arbetssituation vid behandlingens påbörjande (42 procent av det totala antalet patienter), följt av patienter som hade arbete och inte uppbar ersättning från socialförsäkringen (3 procent av det totala antalet patienter) och personer utan arbete som var heltidssjukskrivna (11 procent av det totala antalet patienter). 1 Notera dock att såväl Söderhamn som Nordanstig hade mycket få behandlingsserier totalt sett. 4

5 Tabell 1. Behandlingsserier fördelade på hemkommun, kön och behandlingsform. Antal och procent. Hemkommun Ockelbo Hofors Ovanåker Nordanstig Ljusdal Gävle Sandviken Söderhamn Bollnäs Hudiksvall Kommunuppgift saknas Totalt Kön Multimodal rehab KBT/KPT Totalt Antal % Antal % Antal % Kvinnor Män Samtliga Kvinnor Män Samtliga Kvinnor Män Samtliga Kvinnor Män Samtliga Kvinnor Män Samtliga Kvinnor Män Samtliga Kvinnor Män Samtliga Kvinnor Män Samtliga Kvinnor Män Samtliga Kvinnor Män Samtliga Kvinnor Män Samtliga Kvinnor Män Samtliga

6 Tabell 2. Behandlingsserier fördelade på ålder, kön och behandlingsform. Antal och procent. Ålder år år år år år Totalt Kön Multimodal rehab KBT/KPT Totalt Antal % Antal % Antal % Kvinnor Män Samtliga Kvinnor Män Samtliga Kvinnor Män Samtliga Kvinnor Män Samtliga Kvinnor Män Samtliga Kvinnor Män Samtliga

7 Tabell 3. Behandlingsserier fördelade på arbetssituation, kön och behandlingsform. Antal och procent. Arbetssituation Kön Multimodal rehab KBT/KPT Totalt Antal % Antal % Antal % Kvinnor Har arbete, erhåller Män sjukersättning Samtliga Har arbete, ingen Kvinnor ersättning från Män socialförsäkringen Samtliga Kvinnor Har arbete, sjukskriven Män deltid Har arbete, sjukskriven heltid Har arbete, sjukskriven heltid och erhåller Saknar arbete, erhåller sjukersättning Samtliga Kvinnor Män Samtliga Kvinnor Män - sjukersättning Samtliga Kvinnor Män Samtliga Kvinnor Män Saknar arbete, sjukskriven deltid Saknar arbete, sjukskriven heltid Saknar arbete, sjukskriven heltid, erhåller Totalt Samtliga Kvinnor Män Samtliga Kvinnor Män sjukersättning Samtliga Kvinnor Ingen uppgift Män Samtliga Kvinnor Män Samtliga Bearbetningar I samband med att en behandlingsserie påbörjades genomfördes en baslinjemätning, där en rad olika uppgifter registrerades för patienten. När samma behandlingsserie avslutades gjordes en uppföljning av vissa av de tidigare registrerade uppgifterna. I detta avsnitt undersöks effekten, det vill säga eventuella förändringar mellan baslinje och uppföljning, av de behandlingsserier som har genomförts i Gävleborg inom ramen för rehabiliteringsgarantin. De variabler som undersöks gällande multimodal rehabilitering är EQ-5D index, EQ VAS och arbetsförmåga (se stycke 3.1 för en närmare beskrivning). De variabler som undersöks gällande KBT/KPT är HAD (ångest), HAD (depression) och arbetsförmåga (se stycke 3.2 för en närmare beskrivning). Då varje enskild individ i baslinjemätningen har ett motsvarande värde i uppföljningen har så kallat parade eller matchade statistiska test använts för att undersöka eventuella förändringar mellan baslinje och uppföljning. 7

8 När det gäller förändringar av medelvärden har parade t-test använts i första hand. Då man kan i några fall kan misstänka att grundantagandena för ett parat t-test inte är uppfyllda har även det icke-parametriska Wilcoxons test i dessa fall beräknats som tilläggsinformation 2. Att enbart studera förändringar av ett medelvärde har dock sina begränsningar. Ett medelvärde säger varken något om de ingående värdenas spridning eller dess fördelning. Därför kompletteras nedanstående analyser av medelvärdesförändringar av så kallade lådagram (box-plots). Ett lådagram beskriver grafiskt hur fördelningen av observationer kring ett medelvärde ser ut; om spridningen är koncentrerad eller utspridd samt om fördelningen är symmetrisk eller skev (Taube & Bring 26). För en närmare beskrivning hur ett lådagram skall förstås hänvisas till bilaga 3. När det gäller kategoriserade variabler har eventuella förändringar mellan baslinje och uppföljning undersökts med hjälp av korstabuleringar. Dikotoma kategoriseringar har testats med McNemars parade χ 2 -test. Kategoriseringar med fler än två kategorier har testats med Bhapkars parade χ 2 -test 3. För de olika undersökta variablerna finns bortfall av varierande storlek. Med bortfall avses sådana behandlingsserier där värden på en undersökt variabel saknas vid baslinjemätningen och/eller uppföljningen. För att undersöka huruvida bortfallen kan sägas vara systematiska med avseende på ålder har skillnader i medelålder mellan de respektive uppföljda grupperna och bortfallsgrupperna undersökts med hjälp av t-test. För att vidare undersöka om bortfallen kan sägas vara systematiska med avseende på kön har korstabuleringar gjorts mellan aktuell variabel och kön. Korstabellerna har testats med hjälp av Pearsons χ 2 -test 4. De behandlingsserier som faller inom bortfallskategorin kan delas in i två grupper; dels sådana behandlingsserier där värden på en undersökt variabel saknas vid baslinjemätningen och vid uppföljningen, dels sådana behandlingsserier där värden på en undersökt variabel saknas vid uppföljningen men inte vid baslinjemätningen. I bortfallsanalysen jämförs medelvärdet vid baslinjemätningen för de behandlingsserier som saknar uppföljning med medelvärdet vid baslinjemätningen för de behandlingsserier som har följts upp 5. Detta för att undersöka om det finns systematiska skillnader i medelvärden mellan de två grupperna vid behandlingens påbörjande 6. I det datamaterial som Samhällsmedicin haft tillgång till finns uppgift om vilket arbetsställe som de olika behandlarna/teamen är knutna till. I bortfallsanalysen beskrivs, baserat på dessa uppgifter, även samtliga behandlingsserier med avseende på arbetsställe, i syfte att se om det är något arbetsställe som skiljer ut sig i benägenheten att följa upp de undersökta variablerna. Bortfallsanalysen bör tolkas med stor försiktighet, eftersom det kan finns systematiska bortfall 2 Vid stickprov på färre än 3 observationer krävs att differenserna mellan baslinjemätningen och uppföljningen är normalfördelade för att ett parat t-test skall kunna användas för att undersöka en eventuell förändring av medelvärdet. I dessa fall är Wilcoxons rank-sum test att föredra. Testen beskrivs närmare i Taube & Bring (26), sidorna För närmare beskrivning av McNemars test, se Taube & Bring (26) sidorna För närmare beskrivning av Bhapkars test, se Chow & Liu (24) sidorna För närmare beskrivning av Pearsons test, se Taube & Bring (26) sidan Dessa medelvärdesjämförelser genomförs avseende EQ-5D index, EQ VAS, HAD (ångest) och HAD (depression) 6 Notera att behandlingsserier där värden på en undersökt variabel saknas vid baslinjemätningen och vid uppföljningen inte finns med i denna jämförelse. 8

9 i andra dimensioner än de som här varit möjliga att analysera. Bortfallsanalysen återfinns i bilaga 1. För att statistiskt signifikanta skillnader/förändringar ska föreligga bestämdes att p-värdet ska vara mindre än,5 (p<,5) Multimodal rehabilitering När det gäller de patienter som fått multimodal rehabilitering har effekten mätts med hjälp av instrumentet EQ-5D, som används för att beskriva och mäta hälsa och hälsorelaterad livskvalitet. Instrumentet består dels av ett frågeformulär, dels av ett formulär för självskattad hälsa (EQ VAS). Frågeformuläret är uppbyggt så att patienterna får klassificera sin hälsa i fem dimensioner; rörlighet, hygien, huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär och oro/nedstämdhet. Svaren viktas och räknas ut som ett värde (EQ-5D indexvärde) där 1 motsvarar full hälsa och där motsvarar död. Formuläret för självskattad hälsa, i sin tur, är uppbyggt så att patienten helt enkelt skattar ett värde på sitt nuvarande hälsotillstånd på en termometerliknande skala graderad från till 1 (Burström & Rehnberg 26). Tidigare studier med baslinje/uppföljningsupplägg har undersökt förändringar av EQ-5D indexvärde respektive EQ VAS genom att titta på förändringar av dess medelvärden (se exempelvis Méndez Romero m.fl. 28, Persson m.fl. 27). I likhet med dessa studier undersöks nedan huruvida medelvärdena för EQ-5D indexvärde respektive EQ VAS förändrades mellan baslinjemätningen och uppföljningen. Av de 168 behandlingsserierna som erhållit multimodal rehabilitering hade 12 stycken (73 procent) fullständig baslinje och uppföljning på EQ-5D indexvärde. Som framgår av bilaga 1 tycks det inte finnas någon systematik i bortfallet beträffande medelålder eller kön. Skillnaden mellan medelvärdet vid baslinjemätningen för de behandlingsserier som saknar uppföljning och medelvärdet vid baslinjemätningen för de behandlingsserier som har följts upp är inte statistiskt signifikant. Här bör det dock påpekas att antalet behandlingsserier med baslinjemätning som saknar uppföljning endast uppgår till sju stycken. När det gäller arbetsställe kan konstateras att antalet behandlingsserier som saknar uppföljning var som störst för MM-teamet i VO Gävle Norra (14 av 21 behandlingsserier saknar uppföljning på EQ 5D index) följt av MM-teamet i VO Gävle Södra (9 av 11 behandlingsserier saknar uppföljning på EQ 5D index). Som framgår av tabell 4 ökade medelvärdet för EQ-5D index för samtliga 12 undersökta behandlingsserier från,42 till,5 mellan baslinjemätningen och uppföljningen, vilket är en statistiskt säkerställd förändring. Detta gäller såväl för kvinnor som för män. Tabell 4. Förändring av EQ-5D indexvärde mellan baslinje och uppföljning. Medelvärden. Kön n Differens Parat t-test p-värden Wilcoxons rank-sum test Kvinnor 15,42,5,8,15 - Män 15,37,51,14,18,37 Samtliga 12,42,5,8,3 - Av figur 1 kan utläsas att fördelningen av EQ-5D indexvärden var positivt skev vid baslinjemätningen; en majoritet av patienterna hade indexvärden över medelvärdet,42. Som 9

10 också framgår av figuren tycks det som att fördelningen vid uppföljningen var än mer skev; medianvärdet på,67 innebar att 5 procent av alla patienter hade EQ-5D indexvärden över,67 vid uppföljningen. Man bör dock notera att det fanns en spridning från det sämsta möjliga värdet () till det bästa möjliga värdet (1) såväl vid baslinjemätningen som vid uppföljningen. Figur 1. Förändring av EQ-5D indexvärde mellan baslinje och uppföljning (samtliga). Lådagram. 1. EQ-5D indexvärde När det gäller självskattad hälsa (EQ VAS) hade 124 stycken (74 procent) av de 168 behandlingsserierna som fått multimodal rehabilitering fullständig baslinje och uppföljning. Som framgår av bilaga 1 tycks det inte heller i detta fall finnas någon systematik i bortfallet beträffande medelålder eller kön. Skillnaden mellan medelvärdet vid baslinjemätningen för de behandlingsserier som saknar uppföljning och medelvärdet vid baslinjemätningen för de behandlingsserier som har följts upp är inte statistiskt signifikant. Även här bör det påpekas att antalet behandlingsserier med baslinjemätning som saknar uppföljning endast uppgår till nio stycken. När det gäller arbetsställe kan konstateras att antalet behandlingsserier som saknar uppföljning var som störst för MM-teamet i VO Gävle Norra (12 av 21 behandlingsserier saknar uppföljning på EQ VAS) följt av MM-teamet i VO Gävle Södra (1 av 11 behandlingsserier saknar uppföljning på EQ VAS). Som framgår av tabell 5 ökade medelvärdet för EQ VAS för samtliga 124 behandlingsserier från 44 till 55 mellan baslinjemätningen och uppföljningen, vilket är en statistiskt säkerställd förändring. Detta gäller även för kvinnor. Då antalet män som erhållit multimodal rehabilitering är relativt få är förändringen för liten för att den skall anses vara säkerställd i statistisk mening. 1

11 Tabell 5. Förändring av EQ VAS mellan baslinje och uppföljning. Medelvärden. Kön n Differens Parat t- test p-värden Wilcoxons rank-sum test Kvinnor 19 43,8 54,9 11,1 <,1 - Män 15 44,7 55,3 1,6,588,96 Samtliga ,9 54,9 11, <,1 - Av figur 2 kan utläsas att medianvärdena för EQ VAS för samtliga 124 behandlingsserier låg i nivå med ovan nämnda medelvärden för såväl baslinjemätningen som uppföljningen; det tycks således som att fördelningarna av EQ VAS-värden var symmetriska i såväl baslinjemätningen som uppföljningen. Som framgår av lådagrammet fanns även här en stor spridning; från till 9 vid baslinjemätningen och från till 95 vid uppföljningen. Figur 2. Förändring av EQ VAS mellan baslinje och uppföljning (samtliga). Lådagram EQ VAS 5 25 Av de 168 behandlingsserierna som erhållit multimodal rehabilitering hade endast 79 stycken (47 procent) fullständig baslinje och uppföljning avseende arbetsförmåga. Som framgår av bilaga 1 tycks det inte heller i detta fall finnas någon systematik i bortfallet beträffande kön. Som vidare framgår av bilagan tycks det dock finnas en viss systematik i bortfallet med avseende på ålder, varför utfallet bör tolkas med försiktighet. Som framgår av tabell 6 angav 53 procent av de 79 uppföljda individerna en nedsatt arbetsförmåga vid uppföljningstillfället jämfört med 68 procent vid baslinjemätningen. Som framgår av p-värdet i anslutning till tabellen var skillnaden mellan baslinjemätningen och uppföljningen statistiskt säkerställd. 11

12 Tabell 6. Arbetsförmåga vid baslinje och uppföljning bland individer som erhållit multimodal rehabilitering. Antal och totalprocent Ja Nej Total Ja (68,4%) Nej (31,6%) Total 42 (53,2%) χ 2 =6, 37 (46,8%) 79 p=, KBT/KPT När det gäller de patienter som har behandlats med KBT/KPT har effekten mätts med hjälp av instrumentet HAD (Hospital Anxiety and Depression Scale); ett självskattningsformulär som ger ett mått på patientens sinnesstämning. Frågeformuläret är uppbyggt så att patienterna får besvara sju frågor om depression och sju frågor om ångest. Man får således svara på frågor om ångest och depression samtidigt, men instrumentet ger separata resultat för vartdera området. Varje fråga kan ge maximalt tre poäng, varför maximal poäng är 21 för respektive område. Värden upp till 7 kategoriseras som ingen besvärande ångest alternativt ej deprimerad, 8-1 poäng innebär mild till måttlig ångest alternativt lätt depression. Värden över 1 poäng kategoriseras som förekomst av eventuell ångeststörning alternativt risk för depressionstillstånd som kan kräva läkarbehandling (Snaith 23). Tidigare studier med baslinje/uppföljningsupplägg har undersökt förändringar av HAD genom att titta på förändringar av dess medelvärden (se exempelvis Carson m.fl. 23, Santana m.fl. 29). Andra studier har undersökt förändringar mellan de ovan nämnda kategorierna (se Padierna m.fl. 22). I denna PM används båda metoderna för att ge en så fullständig bild som möjligt av materialet. Av de 655 behandlingsserierna som genomförts med KBT/KPT hade endast 198 stycken (3 procent) fullständig baslinje och uppföljning avseende HAD. Detta bortfall är mycket stort men som framgår av bilaga 1 tycks det inte finnas någon systematik i bortfallet beträffande ålder eller kön. Varken när det gäller HAD (ångest) eller HAD (depression) är skillnaden mellan medelvärdet vid baslinjemätningen för de behandlingsserier som saknar uppföljning och medelvärdet vid baslinjemätningen för de behandlingsserier som har följts upp statistiskt signifikant. När det gäller arbetsställe kan konstateras att antalet behandlingsserier som saknar uppföljning är som störst vid psykmottagningen i Gävle (55 av 56 behandlingsserier saknar uppföljning på HAD) följt av PST Ockelbo (46 av 46 behandlingsserier saknar uppföljning på HAD). Som framgår av tabell 7 minskade medelvärdet för HAD (ångest) för samtliga 198 undersökta behandlingsserier från 12,1 till 7,5 mellan baslinjemätningen och uppföljningen, vilket är en statistiskt säkerställd förändring. Detta gäller såväl för kvinnor som för män. 12

13 Tabell 7. Förändring av HAD-värde avseende ångest mellan baslinje och uppföljning. Medelvärden. Kön n Differens p-värde Kvinnor ,1 7,4 4,7 <,1 Män 61 12,2 7,5 4,6 <,1 Samtliga ,1 7,5 4,7 <,1 Av figur 3 kan utläsas att medianvärdena för HAD (ångest) för samtliga 198 behandlingsserier låg ungefär i nivå med ovan nämnda medelvärden för såväl baslinjemätningen som uppföljningen. Det tycks således som att fördelningarna av HADvärden var relativt symmetriska i såväl baslinjemätningen som uppföljningen, även om det gällande den senare finns en antydan om en negativ skevhet. Som framgår av lådagrammet fanns en stor spridning; från till 21 vid baslinjemätningen och från till 19 vid uppföljningen. Figur 3. Förändring av HAD-värde avseende ångest mellan baslinje och uppföljning (samtliga). Lådagram HAD I tabell 8 nedan korstabuleras baslinjemätningen med uppföljningen för de 198 individer som erhållit KBT/KPT utifrån den ovan beskrivna kategoriseringen av HAD-värdena för ångest. Som framgår av tabellen har andelen med förekomst av eventuell ångeststörning minskat från 67 procent vid baslinjemätningen till 22 procent vid uppföljningen. Förändringen är statistiskt säkerställd. Som framgår av bilaga 2 gäller detta såväl för kvinnor som för män. 13

14 Tabell 8. Förändring av HAD-värde avseende ångest mellan baslinje och uppföljning (samtliga). Kategoriserade HAD-värden (antal och totalprocent). Ingen besvärande ångest ( 7) Mild till måttlig ångest (8-1) Förekomst av eventuell ångeststörning ( 11) Total Ingen besvärande ångest ( 7) (12,6%) Mild till måttlig ångest (8-1) (2,2%) Förekomst av eventuell ångeststörning ( 11) Total 113 (57,1%) (67,2%) 41 (2,7%) 44 (22,2%) χ 2 =2,5 198 p=<,1 Som framgår av tabell 9 minskade medelvärdet för HAD (depression) för samtliga 198 behandlingsserier från 12,1 till 7,5 mellan baslinjemätningen och uppföljningen, vilket är en statistiskt säkerställd förändring 7. Detta gäller såväl för kvinnor som för män. Tabell 9. Förändring av HAD-värde avseende ångest mellan baslinje och uppföljning. Medelvärden. Kön n Differens p-värde Kvinnor 137 8,5 3,6 4,8 <,1 Män 61 9,4 5,1 4,3 <,1 Samtliga 198 8,8 4,1 4,7 <,1 Av figur 4 kan utläsas att fördelningen av HAD-värden var relativt symmetrisk vid baslinjemätningen. Vid uppföljningen var dock fördelningen tydligt negativt skev, med en koncentration kring låga värden. Som framgår av lådagrammet fanns en spridning från till 21 vid baslinjemätningen, medan spridningen vid uppföljningen sträckte sig från till För en individ fanns ett HAD-värde för depression på 22, vilket inte är ett giltigt värde. Detta värde ändrades därför till

15 Figur 4. Förändring av HAD-värde avseende depression mellan baslinje och uppföljning (samtliga). Lådagram HAD I tabell 1 nedan korstabuleras baslinjemätningen med uppföljningen för de 198 individer som erhållit KBT/KPT utifrån den ovan beskrivna kategoriseringen av HAD-värdena för depression. Som framgår av tabellen har andelen med risk för depressionstillstånd som kan kräva läkarbehandling minskat från 34 procent vid baslinjemätningen till 6 procent vid uppföljningen. Förändringen är statistiskt säkerställd. Som framgår av bilaga 2 gäller detta såväl för kvinnor som för män. Tabell 1. Förändring av HAD-värde avseende depression mellan baslinje och uppföljning (samtliga). Kategoriserade HAD-värden (antal och totalprocent). Ej deprimerad ( 7) Nedstämdhet (8-1) Risk för depressionstillstånd som kan kräva läkarbehandling ( 11) Total Ej deprimerad ( 7) (4,9%) Nedstämdhet (8-1) (24,7%) Risk för depressionstillstånd som kan kräva läkarbehandling ( 11) Total 159 (8,3%) (34,3%) 28 (14,1%) χ 2 =135,7 11 (5,6%) 198 p=<,1 Av de 655 behandlingsserierna som behandlats med KBT/KPT hade endast 12 stycken (2 procent) fullständig baslinje och uppföljning avseende arbetsförmåga. Som framgår av bilaga 15

16 1 tycks det inte heller i detta fall finnas någon systematik i bortfallet beträffande medelålder eller kön. Som framgår av tabell 11 angav 26 procent av de 129 uppföljda individerna en nedsatt arbetsförmåga vid uppföljningstillfället jämfört med 56 procent vid baslinjemätningen. Som vidare framgår av p-värdet i anslutning till tabellen var skillnaden mellan baslinjemätningen och uppföljningen statistiskt säkerställd. Tabell 11. Arbetsförmåga vid baslinje och uppföljning bland individer som behandlats med KBT/KPT. Antal och totalprocent. Ja Nej Total Ja (55,8%) Nej (44,2%) Total 38 (29,5%) 91 (7,5%) χ 2 =27, p=<,1 4. Sammanfattning Sammanfattningsvis kan konstateras att totalt 168 individer avslutat en behandlingsserie med multimodal rehabilitering under 21. Bland dessa fanns baslinjevärden och uppföljningsvärden för EQ 5D-index och EQ VAS i ungefär 7 procent av fallen. Det gick inte att se någon systematik i bortfallet med avseende på varken ålder eller kön. Såväl när det gäller EQ 5D-index som EQ VAS var medelvärdena signifikant högre vid uppföljningen jämfört med baslinjemätningen. Bland de individer som hade baslinjevärden och uppföljningsvärden för EQ 5D-index/EQ VAS tycks det således som att effekten av den multimodala behandlingen varit positiv. Beträffande arbetsförmåga bland de individer som erhållit multimodal rehabilitering fanns baslinjevärden och uppföljningsvärden i 47 procent av fallen. Det gick i detta fall inte att se någon systematik i bortfallet med avseende på varken ålder eller kön. Andelen med nedsatt arbetsförmåga var signifikant lägre vid uppföljningen jämfört med baslinjemätningen. Bland de individer som erhållit multimodal rehabilitering och som hade baslinjevärden och uppföljningsvärden för arbetsförmåga tycks det således som att effekten av den multimodala behandlingen varit positiv. Vidare kan konstateras att totalt 655 individer avslutat en behandlingsserie med KBT/KPT under 21. Bland dessa fanns baslinjevärden och uppföljningsvärden för HAD i endast 3 procent av fallen. Det gick dock inte att se någon systematik i bortfallet med avseende på varken ålder eller kön. Såväl när det gäller ångest som depression var medelvärdena för HAD signifikant lägre vid uppföljningen jämfört med baslinjemätningen. När HAD-värdena kategoriserades kunde man konstatera att andelen med förekomst av eventuell ångeststörning (HAD 11) och andelen 16

17 med risk för depressionstillstånd som kan kräva läkarbehandling (HAD 11) hade minskat markant mellan baslinjemätningen och uppföljningen. Bland de individer som hade baslinjevärden och uppföljningsvärden avseende HAD tycks det således som att effekten av behandlingen varit positiv. Beträffande arbetsförmåga bland de individer som erhållit KBT/KPT fanns baslinjevärden och uppföljningsvärden i endast 2 procent av fallen. I detta fall tycks det finnas en viss systematik i bortfallet med avseende på ålder, varför utfallet bör tolkas med försiktighet. Andelen med nedsatt arbetsförmåga var dock signifikant lägre vid uppföljningen jämfört med baslinjemätningen. Bland de individer som erhållit KBT/KPT och som hade baslinjevärden och uppföljningsvärden för arbetsförmåga tycks det således som att effekten av behandlingen varit positiv. Avslutningsvis bör det poängteras att de, i vissa fall, mycket stora bortfallen gör att de ovanstående slutsatserna inte nödvändigtvis kan generaliseras till samtliga behandlingsserier. Detta då bortfallen kan vara systematiska i andra dimensioner än de som varit möjliga att undersöka i denna PM. 17

18 5. Referenser Burström, K. & Rehnberg, C. (26). Hälsorelaterad livskvalitet i Stockholms län 22. Resultat per åldersgrupp och kön, utbildningsnivå, födelseland samt sysselsättningsgrupp - en befolkningsundersökning med EQ-5D (Rapport nr 26:1). Stockholm: Centrum för folkhälsa. Enheten för Socialmedicin och Hälsoekonomi. Carson, A. J., Postma, K., Stone, J., Warlow, C. & Sharpe, M. (23). The outcome of depressive disorders in neurology patients: a prospective cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 74(7), Chow, S.-C. & Liu, J.-P. (24). Design and analysis of clinical trials: concepts and methodologies. Hoboken, New Jersey: John Wiley & Sons. Méndez Romero, A., Wunderink, W., van Os, R. M., Nowak, P. J. C. M., Heijmen, B. J. M., Nuyttens, J. J., Brandwijk, R. P., Verhoef, C., Ijzermans, J. N. M., m.fl. (28). Quality of Life After Stereotactic Body Radiation Therapy for Primary and Metastatic Liver Tumors. International Journal of Radiation Oncology*Biology*Physics, 7(5), Padierna, A., Quintana, J. M., Arostegui, I., Gonzalez, N. & Horcajo, M. J. (22). Changes in health related quality of life among patients treated for eating disorders. Quality of Life Research, 11, Persson, J., Hellbom, G., Husberg, M. & Fries, A. (27). Kostnader och effekter vid förskrivning av rollatorer. (CMT Rapport nr 27:3). Linköping: Linköpings Universitet. Santana, M.-J., Feeny, D., Jackson, K., Weinkauf, J. & Lien, D. (29). Improvement in health-related quality of life after lung transplantation. Canadian respiratory journal : journal of the Canadian Thoracic Society, 16(5), Snaith, R. P. (23). The Hospital Anxiety And Depression Scale. Health and Quality of Life Outcomes, 29(1). Sveriges kommuner och landsting (211). Rehabiliteringsgarantin - resultat 21. Stockholm: Sveriges kommuner och landsting (SKL). Taube, A. & Bring, J. (26). Introduktion till medicinsk statistik. Lund: Studentlitteratur. 18

19 Bilaga 1 Bortfallsanalys Tabell 12. Medelålder efter uppföljd variabel. Differens mellan uppföljd grupp och i bortfallsgrupp. Behandlingsform Multimodal rehabilitering Uppföljd variabel Uppföljd grupp Bortfallsgrupp Differens p- värde EQ-5D index 44, år 43,3 år,7 år,6723 EQ VAS 44,1 år 43, år 1,2 år,4835 KBT/KPT Arbetsförmåga 45,6 år 42,2 år 3,4 år,213 HAD 39,1 år 38,6 år,5 år,6412 Arbetsförmåga 4,1 år 38,4 år 1,7 år,1594 Tabell 13. Medelvärde efter uppföljd variabel. Differens mellan uppföljd grupp och i bortfallsgrupp. Baslinje och Enbart baslinje Uppföljd uppföljning Behandlingsform Differens variabel Medelvärde Medelvärde n n vid baslinje vid baslinje Multimodal rehabilitering KBT/KPT p- värde EQ-5D index,41 12,32 7,9,451 EQ VAS 43, ,7 9 4,2,5566 HAD (ångest) 12, ,9,162 HAD (depression) 8, ,3 64 -,5,3942 Tabell 14. EQ-5D index i baslinje och i uppföljning (multimodal rehabilitering) fördelat efter kön. Antal och radprocent. EQ-5D index i baslinje och i uppföljning (multimodal rehabilitering) Kön Ja Nej Total Kvinna 15 (72,4%) Man 15 (65,2%) Total 12 (71,4%) 4 (27,6%) 8 (34,8%) 48 (28,6%) χ 2 =, p=,

20 Tabell 15. EQ-5D index i baslinje och i uppföljning (multimodal rehabilitering) fördelat efter arbetsställe. Antal och radprocent. EQ 5D index i baslinje och i uppföljning (multimodal rehabilitering) Arbetsställe Ja Nej Total Bollnäs HC 24 (88,9%) Brynäs HC 1 MM -team VO Ljusdal 12 MM-team Bollnäs HC 8 MM-team VO Bollnäs 13 (92,9%) MM-team VO Gävle Norra 7 (33,3%) MM-team VO Gävle Södra 2 (18,2%) MM-team VO Hudiksvall 17 (89,5%) MM-team VO Söderhamn 6 MM-team VO Västra Gästrikland 11 PST Andersberg/Hedesunda (,%) PST Ljusdal 1 Smärtrehab Sandviken 18 (58,1%) Total 12 (71,4%) 3 (11,1%) (,%) (,%) (,%) 1 (7,1%) 14 (66,7%) 9 (81,8%) 2 (1,5% (,%) (,%) 6 (,%) 13 (41,9%) 48 (28,6%) Tabell 16. EQ VAS i baslinje och i uppföljning (multimodal rehabilitering) fördelat efter kön. Antal och radprocent. EQ VAS i baslinje och i uppföljning (multimodal rehabilitering) Kön Ja Nej Total Kvinna 19 (75,2%) Man 15 (65,2%) Total 124 (73,8%) 36 (24,8%) 8 (34,8%) 44 (26,2%) χ 2 =1, p=,3131 2

21 Tabell 17. EQ VAS i baslinje och i uppföljning (multimodal rehabilitering) fördelat efter arbetsställe. Antal och radprocent. EQ VAS i baslinje och i uppföljning (multimodal rehabilitering) Arbetsställe Ja Nej Total Bollnäs HC 25 (92.6%) Brynäs HC 1 MM -team VO Ljusdal 12 MM-team Bollnäs HC 8 MM-team VO Bollnäs 12 (85,7%) MM-team VO Gävle Norra 9 (42,9%) MM-team VO Gävle Södra 1 (9,1%) MM-team VO Hudiksvall 18 (94,7%) MM-team VO Söderhamn 4 (66,7%) MM-team VO Västra Gästrikland 9 (81,8%) PST Andersberg/Hedesunda (,%) PST Ljusdal 1 Smärtrehab Sandviken 24 (77,4%) Total 124 (73,8%) 2 (7,4%) (,%) (,%) (,%) 2 (14,3%) 12 (57,1%) 1 (9,9%) 1 (5,3%) 2 (33,3%) 2 (18,2%) 6 (,%) 7 (22,6%) 44 (26,2%) Tabell 18. Arbetsförmåga i baslinje och i uppföljning (multimodal rehabilitering) fördelat efter kön. Antal och radprocent. Arbetsförmåga i baslinje och i uppföljning (multimodal rehabilitering) Kön Ja Nej Total Kvinna 71 (49,%) Man 8 (34,8%) Total 79 (47,%) 74 (51,%) 15 (65,2%) 89 (53,%) χ 2 = p=

22 Tabell 19. HAD i baslinje och i uppföljning (KBT/KPT) fördelat efter kön. Antal och radprocent. HAD i baslinje och i uppföljning (KBT/KPT) Kön Ja Nej Total Kvinna 137 (3,7%) Man 61 (29,2%) Total 198 (3,2%) 39 (69,3%) 148 (7,8%) 457 (69,8%) χ 2 = p=

23 Tabell 2. HAD i baslinje och i uppföljning (KBT/KPT) fördelat efter arbetsställe. Antal och radprocent. HAD i baslinje och i uppföljning (KBT/KPT) Arbetsställe Ja Nej Total BUP Hälsingland (,%) Bollnäs HC 6 (28,6%) Brynäs HC 1 Gävle HC (,%) Kuratorsenheten Gävle Sjukhus (,%) MM-team VO Gävle Södra (,%) Oxtorgets HC 2 (66,7%) PBM 6 (22,2%) PST Andersberg/Hedesunda 3 (14,3%) PST Björksätra/Vallhov 7 (17,5%) PST Bomhus 3 (17,7%) PST Centrum/Torget 22 (52,4%) PST Delsbo 2 (16,7%) PST Edsbyn/Kilafors 21 (52,5%) PST Hamrånge 14 (7,%) PST Hofors 6 (18,2%) PST Hudiksvall 1 (22,7%) PST Iggesund (,%) PST Ljusdal 3 (3,%) PST Ockelbo (,%) PST Sandvikens Sjukhus 1 (62,5%) 2 15 (71,4%) (,%) (33,3%) 21 (77,8%) 18 (85,7%) 33 (82,5%) 14 (82,3%) 2 (47,6%) 1 (83,3%) 19 (47,5%) 6 (3,%) 27 (81,8%) 34 (77,3%) 2 7 (7,%) 46 6 (37,5%)

24 HAD i baslinje och i uppföljning (KBT/KPT) Arbetsställe Ja Nej Total PST Stortorget 4 (44,4%) PST Storvik 1 (14,3%) PST Strömsbro (,%) PST Sätra (,%) PST Söderhamn 26 (51,%) PST Valbo 1 (1,%) Privat 6 (21,4%) Psykmott Bollnäs 3 Psykmott Gävle 1 (1,8%) Psykmott Hudiksvall 4 (22,2%) Psykmott Ljusdal 3 (75,%) Psykmott Sandviken 16 (5,%) Psykmott Söderhamn 3 (42,9%) Smärtrehab Sandviken 5 Total 198 (3,2%) 5 (55,6%) 6 (85,7%) (49,%) 9 (9,%) 22 (78,6%) (,%) 55 (98,2%) 14 (77,8%) 1 (25,%) 16 (5,%) 4 (57,1%) (,%) 457 (69,8%) Tabell 21. Arbetsförmåga i baslinje och i uppföljning (KBT/KPT) fördelat efter kön. Antal och radprocent. Arbetsförmåga i baslinje och i uppföljning (KBT/KPT) Kön Ja Nej Total Kvinna 81 (18,2%) Man 48 (22,%) Total 129 (19,7%) 365 (81,8%) 161 (77,%) 526 (8,3%) χ 2 = p=

25 Bilaga 2 Könsindelade figurer och tabeller Figur 5. Förändring av EQ-5D indexvärde mellan baslinje och uppföljning (kvinnor). Lådagram. 1. EQ-5D indexvärde Figur 6. Förändring av EQ-5D indexvärde mellan baslinje och uppföljning (Män). Lådagram. 1. EQ-5D indexvärde

26 Figur 7. Förändring av EQ VAS mellan baslinje och uppföljning (kvinnor). Lådagram EQ VAS 5 25 Figur 8. Förändring av EQ VAS mellan baslinje och uppföljning (män). Lådagram. 1 8 EQ VAS

27 Figur 9. Förändring av HAD-värde avseende ångest mellan baslinje och uppföljning (kvinnor). Lådagram HAD Tabell 22. Förändring av HAD-värde avseende ångest mellan baslinje och uppföljning (kvinnor). Kategoriserade HAD-värden (antal och totalprocent). Ingen besvärande ångest ( 7) Mild till måttlig ångest (8-1) Förekomst av eventuell ångeststörning ( 11) Total Ingen besvärande ångest ( 7) (13,1%) Mild till måttlig ångest (8-1) (17,5%) Förekomst av eventuell ångeststörning ( 11) Total 81 (59,1%) (69,3%) 25 (18,2%) 31 (22,6%) χ 2 =156, (1%) p=<,1 27

28 Figur 1. Förändring av HAD-värde avseende ångest mellan baslinje och uppföljning (män). Lådagram HAD Tabell 23. Förändring av HAD-värde avseende ångest mellan baslinje och uppföljning (män). Kategoriserade HAD-värden (antal och totalprocent). Ingen besvärande ångest ( 7) Mild till måttlig ångest (8-1) Förekomst av eventuell ångeststörning ( 11) Total Ingen besvärande ångest ( 7) (11,5%) Mild till måttlig ångest (8-1) (26,2%) Förekomst av eventuell ångeststörning ( 11) Total 32 (52,6%) (62,3%) 16 (26,2%) 13 (21,3%) χ 2 =84,87 61 (1%) p=<,1 28

29 Figur 11. Förändring av HAD-värde avseende depression mellan baslinje och uppföljning (kvinnor). Lådagram HAD Tabell 24. Förändring av HAD-värde avseende depression mellan baslinje och uppföljning (kvinnor). Kategoriserade HAD-värden (antal och totalprocent). Ej deprimerad ( 7) Nedstämdhet (8-1) Risk för depressionstillstånd som kan kräva läkarbehandling ( 11) Total Ej deprimerad ( 7) (47,4%) Nedstämdhet (8-1) (2,4%) Risk för depressionstillstånd som kan kräva läkarbehandling ( 11) Total 114 (83,2%) (32,1%) 18 (13,1%) χ 2 =48,42 5 (3,6%) 137 (1%) p=<,1 29

30 Figur 12. Förändring av HAD-värde avseende depression mellan baslinje och uppföljning (män). Lådagram HAD 1 5 Tabell 25. Förändring av HAD-värde avseende depression mellan baslinje och uppföljning (män). Kategoriserade HAD-värden (antal och totalprocent). Ej deprimerad ( 7) Nedstämdhet (8-1) Risk för depressionstillstånd som kan kräva läkarbehandling ( 11) Total Ej deprimerad ( 7) (26,2%) Nedstämdhet (8-1) (34,4%) Risk för depressionstillstånd som kan kräva läkarbehandling ( 11) Total 45 (73,8%) (39,3%) 1 (16,4%) χ 2 =54,7 6 (9,8%) 61 (1%) p=<,1 3

31 Bilaga 3 - Lådagram Ett lådagram delar upp en datamängd i fyra delar där varje del motsvarar 25% av alla observationer. Lådan eller rektangeln motsvarar 5% av alla observationer och medianen som representeras av ett vertikalt sträck i lådan utgör datamängdens mittenvärde. Datamängdens medelvärde ritas ut som ett plustecken. Ett lådagram kan visa på eventuell skevhet i en datamängd. En datamängd är positivt skev om lådan ligger närmare det minsta värdet och/eller om medianen ligger närmare första kvartilen jämfört med tredje kvartilen. En datamängd är negativt skev om lådan ligger närmare det största värdet och/eller om medianen ligger närmare tredje kvartilen jämfört med första kvartilen. Figur 13. Komponenter i ett lådagram. Maximivärde (extremvärde) Högsta värdet innanför 1,5*interkvartilavståndet 75:e percentilen Medelvärde Medianvärde 25:e percentilen 1,5*interkvartilavståndet Interkvartilavståndet 1,5*interkvartilavståndet Minimivärde Källa: Taube & Bring (26), sidan 31 31