Publicerat för enhet: Kardiologiklinik Version: 3. Innehållsansvarig: Giltig från:

Transkript

1 Publicerat för enhet: Kardiologiklinik Version: 3 Innehållsansvarig: Giltig från: Godkänt av: Anne Devall Granelli, Verksamhetschef, Område I gemensamt (anngr19) Giltig till: Hjärtsvikt Vårdprogram för vuxna Bifogat Vårdprogram för vuxna med hjärtsvikt har tagits fram av en arbetsgrupp på uppdrag av sektorsrådet i kardiologi. Varje förvaltning äger att självständigt besluta om vårdprogrammet skall fastställas. Kardiologkliniken, NU-sjukvården, har beslutat följa vårdprogrammet. 1 (31)

2 Vårdprogram för vuxna med hjärtsvikt Sahlgrenska Universitetssjukhuset NU-sjukvården Södra Älvsborgs sjukhus Kungälvs lasarett? Skas? Medicin och Kardiologi Vårdprogrammet om hjärtsvikt har uppdaterats på uppdrag av... Det är ett praktiskt handlingsprogram som bygger på European Society of Cardiology guidelines samt riktlinjer från Läkemedelsverket och Socialstyrelsen och ger riktlinjer för behandling av patienter med akut och kronisk hjärtsvikt. Vårdprogrammet är riktat till personal inom berörda sjukhus, läkare såväl som andra vårdgivare, vilka tar hand om patienter med hjärtsvikt. Det är patientens ansvarige läkare som slutligen avgör behandlingen och respektive verksamhetschef som ansvarar för vilka åtgärder som skall genomföras. Programmet har utarbetats av en arbetsgrupp: Maria Schaufelberger, SU/Ö (sammankallande), Bert Andersson, SU/S (kardiologi), Ulf Axelsson, SU/M, Torbjörn Almgren, SU/S (medicin), Åsa Cider, SU/S, Leena Eliasson SU/S (kardiologi), Linda Hedin, SU/S (medicin), Anne NilssoSU/Ö, Niels Wagner, SÄS (Borås), Lena Garplid, SU/M, Karin Stotzer, NU-sjukvården, Gösta Westerberg, SÄS (Alingsås), Magnus Peterson, SkAS, Örjan Bjuhr, Kunälvs lasarett, Maria Borland, SÄS (Alingsås) Programmet presenteras med de delar som hör till definition, utredning, behandling av akut hjärtsvikt och hjärtsvikt under graviditet samt kronisk hjärtsvikt (farmakologiskbehandling, monitorering av hjärtsvikt, ickefarmakologiska och non-invasiva åtgärder, kirurgisk- och devicebehandling) och förkortningstabell. 2 (31)

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING DEFINITION 3 ANAMNES 4 STATUSFYND 4 UTREDNING 4 AKUT HJÄRTSVIKT 5 Definition 5 Etiologi och utlösande faktorer 5 Handläggning 5 Allmänt 5 Läkemedel 6 Övrigt 6 Höga fyllnadstryck 7 Låg hjärtminutvolym och/eller hypotension 7 Ren högersvikt 8 Rytmrubbningar 8 Speciella situationer 8 HJÄRTSVIKT VID GRAVIDITET 8 FARMAKOLOGISK BEHANDLING 9 Hjärtsvikt med nedsatt systolisk funktion (systolisk hjärtsvikt) 9 Hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion (ejektionsfraktion) 13 Asymptomatisk systolisk vänsterkammardysfunktion 14 Hjärtsvikt hos äldre 14 MONITORERING AV KRONISK HJÄRTSVIKT 14 ICKE FARMAKOLOGISKA - NON-INVASIVA ÅTGÄRDER 15 Hjärtsviktsmottagning 15 Omvårdnadsåtgärder inkl fysisk träning 15 KIRURGI OCH DEVICEBEHANDLING 22 Sedvanlig pacemakerbehandling 22 Resynkroniseringsterapi (CRT) 22 Implanterad defibrillator (ICD) 23 Kirurgi och avancerad hjärtsviktsbehandling 23 Pumpbehandling 23 Hjärttransplantation 24 FÖRKORTNINGSTABELL 24 REFERENSER 25 3 (31)

4 DEFINITION (enl European Society of Cardiology) Hjärtsvikt är ett kliniskt syndrom som kännetecknas av: Hjärtsviktssymtom (andfåddhet i vila/ansträngning, trötthet) och Typiska tecken på hjärtsvikt såsom lung-/pleuravätska, takykardi, takypné, ökat vena jugularis tryck, perifera ödem, hepatomegali som ett resultat av strukturell eller funktionell hjärtdysfunktion HF-REF (hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion i vänster kammare, EF < 50%) 1. Typiska symtom på hjärtsvikt 2. Typiska tecken på hjärtsvikt 3. Reducerad ejektionsfraktion i vänster kammare HF-PEF (hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion i vänster kammare och diastolisk hjärtsvikt) 1. Typiska symtom på hjärtsvikt 2. Typiska tecken på hjärtsvikt 3. Normal eller endast lindrigt reducerad ejektionsfraktion i vänster kammare utan vänsterkammarförstoring 4. Strukturell hjärtsjukdom (vänsterkammarhypertrofi/vänster förmaksförstoring) och/eller diastolisk dysfunktion i vänster kammare Ejektionsfraktionsbestämning (EF) genom ultraljudsundersökning av hjärtat (ekokardiografi) EF (vänster kammare) = slagvolym för vänster kammare/slutdiastolisk volym för vänster kammare. Vanliga felkällor vid bedömning av EF vid ekokardiografisk undersökning av hjärtat innefattar bl.a. nedsatt bildkvalitet, undersökarberoende, olika typer av vänsterkammardysfunktion (ex regionala-generella störningar i vänster kammare) vilket försvårar bedömningen. Ex PÅ ETIOLOGI UTLÖSANDE FAKTORER Ischemisk hjärtsjukdom Hypertoni Ex PÅ Ischemi Hypertoni 4 (31)

5 Klaffsjukdom Infektion Kardiomyopati Alkohol (idiopatisk, alkohol, hypertrof) Anemi Systemsjukdom Lungembolus Toxisk påverkan Läkemedel (t ex adriamycin, amfetamin) (NSAID, negativt inotropa medel) Takyarytmi Arytmi Endokrin sjukdom Endokrin sjukdom Non compliance problem ANAMNES I sjukhistorien skall symtomen och deras utveckling över tid noggrant penetreras. Karakteristiska symtom är trötthet, andnöd, bensvullnad och bröstsmärtor av olika grader. Symtom bör graderas i lämplig skala och förändringar beskrivas. Även patientens egna upplevda besvär bör beskrivas. En 5-gradig Likertskala kan rekommenderas för detta. Använd också NYHAklassifikation. Viktförändringar (särskilt viktuppgång) skall noteras. NEW YORK HEART ASSOCIATION använda vid Klass I: Ingen funktionsinskränkning situationer blir du Klass II: Lätt funktionsinskränkning. trött)? Mer än måttlig fysisk aktivitet resulterar eller trött. i symtom. en trappa. Klass III: Markerad funktionsinskränkning. Opåverkad i vila, men lätt till måttlig fysisk plan mark eller när aktivitet resulterar i symtom. på kläder. Klass IV: Symtom redan i vila som ökar vid varje fysisk aktivitet LIKERT SKALA att frågan: Vid vilka andfådd (alternativt 1. Är aldrig andfådd 2. När jag går uppför 3. Går på plan mark. 4. Långsam gång på jag duschar eller tar 5. I vila. STATUSFYND Följande punkter skall värderas: Perifera ödem, halsvenfyllnad, cyanos Hjärtrytm, frekvens, blåsljud, extra toner Lungrassel, dämpning över lungfälten Hypotension alternativt hypertension Leverförstoring, ascites UTREDNING 5 (31)

6 Förutom anamnes och status, bör följande provtagning ingå vid nyupptäckt eller misstänkt hjärtsvikt: Hb Elektrolytstatus (Na, K, Kreatinin) U-sticka (albumin, glukos, erytrocyter) Leverstatus Thyreoidea-status (TSH, T4) CRP hstnt, om misstanke om ischemi/hjärtinfarkt BNP/NT-proBNP EKG Beslutsgräns BNP/NTproBNP BNP: < 100 ng/lit - hjärtsvikt osannolik NTproBNP: pat ålder: år < 300ng/l - hjärtsvikt osannolik > 50 år < 400 ng/l - hjärtsvikt osannolik Vid avsaknad av kliniska fynd, normalt EKG och normalt NT-proBNP/BNP är hjärtsvikt osannolik och annan diagnos ska övervägas i första hand. Hos unga kan dock HF förekomma i enstaka fall även om NT-proBNP är < 300 ng/l varför diagnosen noga ska övervägas i denna patientgrupp trots NTproBNP under denna gräns. Om utredning enligt ovan gör hjärtsvikt sannolik ska patienten utredas med ekokardiografi för att fastställa ejektionsfraktion och eventuell orsak till hjärtsvikt. Om hjärtsvikt har diagnostiserats bör orsaken till denna utredas, om den inte är uppenbar (ex. vid genomgången hjärtinfarkt, signifikant klaffvitium vid ekokardiografi eller etablerad icke välbehandlad hypertoni). Andra hjärtundersökningar kan då komma i fråga såsom MR hjärta, koronarangiografi/ct angio, arbets-ekg/myokardscintigrafi, bandspelar- EKG och hjärt-kateterisering med myokardbiopsi. Lungsjukdom kan ibland orsaka hjärtsvikt, men är oftare associerad med svikt (f.f.a. KOL) eller kan utgöra differentialdiagnos till hjärtsvikt. Därför bör lungrtg utföras i utredningsfasen och lungfunktionstest övervägas vid oklarhet. AKUT HJÄRTSVIKT DIAGNOSTIK OCH BEHANDLING Definition (enligt European Society of Cardiology) Snabbt insättande eller förändrade symtom och tecken på hjärtsvikt. Etiologi och utlösande faktorer Ischemisk hjärtsjukdom och hyperton blodtrycksreaktion är de vanligaste orsakerna till akut hjärtsvikt. Akut hjärttamponad, aortadissektion, 6 (31)

7 kirurgiskt ingrepp, försämrad KOL/astma, njurdysfunktion förekommer också liksom orsaker listade på sid 3. Handläggning Behandling och diagnostik måste bedrivas parallellt för att kunna sätta in kausal behandling när den underliggande diagnosen är fastställd. Den initiala diagnostiken innefattar: Klinisk värdering med klassificering av graden av hjärtsvikt och hemodynamisk påverkan (se figur 1). EKG. Lungröntgen vid tveksam diagnos. prover eventuellt inklusive arteriell blodgas och NT-proBNP. Temperaturkontroll. Oftast ekokardiografi. Behandlingen innefattar: Allmänt Hjärtläge. Pulsoximetri, blodtrycksövervakning, andningsfrekvens och arytmiövervakning. Ev KAD, mät urinmängden. Syrgastillförsel 5-8 l på mask eller 3-5 l på grimma till patienter med hypoxemi dvs SaO2 < 90%. Syrgastillförsel till patienter utan hypoxemi ska inte ges då det orsakar vasokonstrik-tion och sänkt slagvolym. CPAP vid kardiogena lungödem. Kontraindikation vid pneumothorax, patient som inte kan medverka, illamående/kräkning. Försiktighet vid KOL, hypovolemi/hypotension, kardiogen chock och högerkammarsvikt. Invasiv övervakning rekommenderas vid vissa fall av hemodynamisk instabilitet med tillförsel av potenta droger som påverkar hemodynamiken samt behov av upprepade blodgaser (artärkateter) och central venkateter. PA-kateter rekommenderas vid hemodynamisk instabilitet som inte svarar på insatt behandling och hos patienter med kombination av vätskeretention och hypoperfusion. Läkemedel Morfin 5 mg i v vid uttalad svikt och/eller ångest. Vasodilatation med kortverkande nitropreparat, enligt nedan. Diuretika, vid vätskeretention. Inotropa droger, enligt nedan. Överväg lågmolekylärt heparin. Övrigt Överväg specifik intervention där det är tillämpligt t.ex. vid ischemi eller arytmi. 7 (31)

8 Akut hjärtinfarkt är vanligaste orsaken till akut hjärtsvikt. Vid akuta koronara syndrom och hjärtsvikt är snar koronarangiografi och intervention indicerad. Vid kardiogen chock orsakad av ischemisk hjärtsjukdom är snar koronarangiografi och revaskularisering indicerad. Vid akut svår mitralisinsufficiens som inte är på ischemisk bas, aortainsufficiens, samt vid akut VSD eller papillarmuskelruptur sekundär till hjärtinfarkt ska thoraxkirurgisk bedömning ske i akutskedet. Arytmi se rytmrubbningar. Behandla ev. utlösande faktorer och andra bidragande sjukdomar. Bedöm vårdnivå (vårdavdelning eller intensivvård). Figur 1. Klinisk profil vid hjärtsvikt med avseende på vävnadsperfusion och fyllnadstryck. Höga fyllnadstryck Om höga fyllnadstryck, dvs utbredd lungstas/lungödem, föreligger påverkas behandlingen av nivån på perifer genomblödning. Vasodilatation är förstahandsbehandling vid hypoperfusion och stas om tillräcklig blodtrycksnivå. Nitroglycerin, förutsätter ett systoliskt blodtryck >110 mmhg, via spray (0,4 mg) eller sublingualt (0,5 mg). Kan upprepas var 3:e - 5:e min. På HIA eller IVA kan nitroglycerin ges i v. Begynnelsedos är då μg/min. Dosökning var 5:e 10:e min. Dosökning kan ske till klinisk effekt, biverkan eller signifikant blodtrycksfall. Försiktighet vid aorta- och mitralisstenos. Loopdiuretika vid stas med vätskeretention, furosemid mg i v beroende på njurfunktion, blodtryck och aktuell peroral diuretika behandling eller bumetanid 0,5-1 mg i v i upprepade doser. Furosemid kan också ges som kontinuerlig infusion 5-40 mg/tim. Doser kan behöva justeras vid nedsatt njurfunktion. 8 (31)

9 Om otillräcklig diures kan inotrop behandling (se nedan) övervägas fr a vid hypoperfusion. En kombination av loopdiuretika och nitrater kan ge bättre effekt än ökande doser av enbart loopdiuretika. Låg hjärtminutvolym och/eller hypotension Vid låg hjärtminutvolym och/eller hypotension som medför nedsatt perifer genomblödning påverkas behandlingen av nivån på fyllnadstrycken. Hypotension definieras som systoliskt blodtryck < 85 mmhg Om detta är kombinerat med oliguri (< 20 ml/h), cerebral påverkan och/eller perifer vasokonstriktion föreligger kardiogen chock. Uteslut andra orsaker än vänsterkammarsvikt! Specifik åtgärd - PCI? Akut ischemi är den viktigaste orsaken till akut hjärtsvikt med låg hjärtminutvolym/hypotension och är behandlingsbart! Kirurgi? Inotropa läkemedel, rekommenderas endast för korttidsbruk. De förbättrar hemodynamik och symtom, men överlevnadsdata talar emot användandet. De ska endast hanteras av vana användare och med försiktighet. Dobutamin är en syntetisk ß-1 stimulerare med positiv inotrop och kronotrop effekt. Dopamin stimulerar också ß-receptorer både indirekt och direkt, liksom α-receptorer i högre doser. Båda ger tachykardi. Levosimendan är en kalciumsensitiserare som ökar inotropin men även har kärldilaterande effekter. Ska ej ges till patienter i chock. Phosphodiesterashämmare (milrinon) är ett inotropt läkemedel med positiva korttidseffekter på hemodynamiken genom hämning av nedbrytningen av camp. Vid kvarstående hypotension kan inotropa läkemedel kombineras med noradrenalin som har en direkt kärlkonstringerande effekt. Observera att noradrenalin ökar syrgaskonsum-tionen i hjärtmuskeln! Digitalis kan vara indicerat som frekvensreglerare vid snabbt förmaksflimmer men rekommenderas inte på indikationen inotropt stöd. Acidoskorrektion. Tribonat! Ren högersvikt Vid högerkammarinfarkt: i första hand tidig intervention. I avvaktan på ovanstående kan volymtillförsel behövas vid högerkammarinfarkt. Vid behov invasiv hemodynamisk övervakning. Ev inotropa läkemedel enligt ovan. Om primär pulmonell hypertension kan specifik behandling kan vara aktuell, bedmning av specialistläkare kan vara aktuell, överväg remiss till eller samråd med PAH-center på SU/S. 9 (31)

10 Rytmrubbningar Bradyarytmi: i första hand atropin 0,5-1 mg i v. I andra hand isoprenalin, 0,2 mg i 1000 ml glukos eller natriumklorid med infusionstakt 7,5-30 ml /timme i avvaktan på temporär pacemakerimplantation. Förmaksflimmer: Överväg elkonvertering eller amiodarone iv för farmakologisk konvertering! I övriga fall: Frekvenskontroll! Överväg digitalis. 0,5 mg digoxin i v initialt till icke digitaliserad patient följt av ytterligare 0,25-0,5 mg digoxin i v. I övrigt individuell dosering. Betablockad, metoprolol 5 mg i v med försiktighet, amiodarone kan också vara aktuellt. Supraventrikulär takykardi: karotistryck, adenosin 5 mg i v initialt, betablockerare om situationen tillåter eller elkonvertering. Ventrikeltakykardi: elkonvertering i första hand. Om uteblivet omslag kan man ge amiodarone, som i v bolusdos 5 mg/kg på 30 minuter, och ev. upprepad elkonvertering, följt av infusion upp till 900 (-1200) mg per 24 h. Elektrolytnivåer fr a kalium och magnesium ska hållas normala, speciellt viktigt vid svårbehandlad ventrikeltachykardi. Vid lågt eller normalt serumkalium ge 40 mmol kalium i 250 ml fysiologisk koksaltlösning, varav 10 mmol ges under 15 minuter och resterande på 4 timmar. Magnesiumtillförsel, kan ske i avsaknad av aktuell serum-magnesiumnivå, ge 20 mmol magnesium i 100 ml fysiologisk koksaltlösning på 20 minuter. Speciella situationer Vid akut hjärtsvikt som inte svarar på konventionell behandling kan i vissa fall mekaniska hjärtpumpar övervägas, speciellt aortaballongpump vid kardiogen chock eller svår hjärtsvikt sekundärt till komplicerad hjärtinfarkt. Även ECMO kan övervägas i dessa situationer. I enstaka fall kan övervägande av hjärttransplantation vara aktuellt. HJÄRTSVIKT VID GRAVIDITET En speciell typ av hjärtsvikt, peripartumkardiomyopati (PPCM) debuterar mot slutet av och upp till 6 månader efter graviditet. Tillståndet är sällsynt men viktigt att ha i åtanke då symtom vid hjärtsvikt som andfåddhet och bensvullnad liknar de som normalt förekommer mot slutet av graviditeten. PPCM kan vara livshotande och ska behandlas enligt gängse kriterier för hjärtsvikt med hänsyn tagen till läkemedel som inte rekommenderas under graviditet. PPCM läker ofta ut men nedsatt vänsterkammarfunktion/hjärtsvikt kan kvarstå och återkomma vid förnyad graviditet. Patienterna ska handläggas i samråd med specialist på området (specialistmödravården SU/Östra och på hjärtsektionen SU/Östra). Förnyad 10 (31)

11 graviditet avrådes om vänsterkammaren inte återhämtat sig helt. Dessa patienter ska följas på årsbasis också efter ett ev tillfrisknande då hjärtsvikt kan utvecklas i ett senare skede. Dilaterad kardiomyopati: Graviditet vid symtom och EF < 30% avrådes då stor risk råder för försämrad vänsterkammarfunktion. Informera alltid om riskerna. Patienterna ska handläggas i samråd med specialist på området. Hypertrof kardiomyopati: Dessa patienter tolererar ofta graviditet väl. Om plötslig hjärtdöd finns i anamnesen och symtom som palpitationer eller presynkope ska patienten undersökas direkt. Förlossning under skydd av betareceptorblockerare rekommenderas vanligen ( GUIDELINES/Pages/ cardiovascular- diseases-during-pregnancy.aspx). Antikoagulation ska ges vid förmaksflimmer vid dessa tillstånd. FARMAKOLOGISK BEHANDLING AV KRONISK HJÄRTSVIKT I. Hjärtsvikt med nedsatt systolisk funktion Diuretika: är nödvändigt vid vätskeretention, ofta i kombination med ACEhämmare eller ARB. 1. Loop-diuretika, tiazid och metolazon används vid olika stadier av hjärtsvikt. Loop- diuretika (Furosemid, Torasemid, Bumetanid) är förstahands val. 2. Tiazid-diuretika (Bendroflumetiazid, Hydroklorotiazid) är mindre effektiva vid GFR <30 ml/min. Vid allvarlig hjärtsvikt har tiazider dock synergistisk effekt i kombination med loop-diuretika. 3. Metolazon är ett mycket potent diuretikum och används som sista val. 4. Använd lägsta möjliga, eller ingen, underhållsdos för att undvika ogynnsamma effekter på det neurohormonella systemet. Vid terapiresistent vätskeretention kan något av följande alternativ prövas: 1. Öka dosen av perorala loop-diuretika 2. Kombination med tiazid 3. Intermittent intravenös injektion av loopdiuretika 4. Tillägg av metolazon ACE-hämmare: tillsammans med β-blockerare och mineralcorticoidantagonister (MRA), som förstahandsbehandling för alla patienter med systolisk hjärtsvikt (NYHA klass II-IV). 11 (31)

12 Kontraindikation: 1. Bilaterala njurartärstenoser 2. Tidigare angioneurotiskt (Quincke-) ödem 3. Signi-fikant klaffvitium med stenos (mitralis- eller aortastenos), 4. Graviditet 5. Restriktiv myokardsjukdom. Försiktighet: 1. NYHA III-IV 2. SBP <90 mmhg 3. S-kreatinin >180 µmol/l 4. S-Na <130 mmol/l 5. Serum eller plasma kalium vid övre normalgräns 6. Risk för hypovolemi (dehydrering mm). Insättning: 1. Minska diuretika under det första dygnet 2. Undvik kaliumsparande diuretika 3. Följ blodtrycket under de första fyra timmarna hos patienter där försiktighet bör iakttas (se ovan) 4. Följ njurfunktion och elektrolyter en vecka efter varje dosökning, tre resp nio månader efter uppnådd måldos, därefter individuellt (var mån). Dosering: 1. Upptitrering till måldos eller högsta tolererbara dos enligt titreringsschema. 2. Högre initial dos till stabila patienter med normal njurfunktion. 3. Oftast kan dubblering ske vid varje dosökning. 4. Lite ACE-hämmare (under förutsättning att den är högsta tolererbara dosen) är bättre än ingen ACE-hämmare! Problem och problemlösning: 1. Hypotension: Vid symtomatisk hypotension i form av yrsel, ortostatism, muskel-trötthet: (1) Se över eventuell annan blodtryckssänkande terapi (nitrater, calcium-blockerare, vasodilaterare och diuretika). (2) Förläng upptitreringsintervallen. (3) Om detta inte hjälper, halvera dosen. 2. Hosta: Om svår hosta misstänks vara en biverkan, rekommenderas byte till en angiotensin receptor blockerare (ARB) med indikation hjärtsvikt. 3. Försämrad njurfunktion: (1) ökning av kreatinin med 30-50% från initialvärdet (bör i regel ej överstiga 250 μmol/l) kan accepteras men bör noggrant följas upp! (2) Om kreatinin stiger med mer än 50% skall ACE-hämmardosen sänkas. (3) Om kreatinin stiger med mer än 100% eller över 300 µmol/l skall ACEhämmarbehandlingen avbrytas. OBS: Kreatininvärden bör värderas utifrån patientens ålder och muskelmassa. 12 (31)

13 4. Hyperkalemi: S-kalium upp till 5,5 mmol/l kan accepteras. Sätt ut andra nefrotoxiska läkemedel (NSAID), kaliumsparande preparat samt kaliumsubstitution. Om detta inte hjälper, halvera ACEhämmardosen. Om kalium går över 6,0 mmol/l skall ACEhämmarbehandlingen avbrytas. Angiotensin receptor blockerare (ARB): 1. Som alternativ behandling för patienter som inte tolererat ACEhämmare. 2. Kandesartan kan övervägas som tilläggsbehandling för patienter som har kvarvarande hjärtsviktsymptom trots behandling med ACEhämmare och β-blockerare och som inte tolererar mineralcorticoidreceptorantagonister (MRA). Vid upptitrering bör samma procedurer och försiktighetsgränser användas som vid annan RAAS- blockad (ACE-hämmare resp MRA). Betablockerare: Tillsammans med ACE-hämmare och MRA, som förstahandsbehandling för alla patienter med stabil systolisk hjärtsvikt (NYHA klass II-IV). Kontraindikation: AV-block II-III. Försiktighet: 1. NYHA III-IV 2. SBP <90 mmhg 3. Astma och KOL 4. Förvärrad hjärtsvikt under de senaste veckorna 5. AV-block I eller hjärtfrekvens <60/min 6. Pågående behandling med verapamil eller diltiazem (dessa bör sättas ut!). Insättning: 1. Starta med låg dos. Bör som regel inte startas på patienter med påtaglig vätskeretention eller hemodynamisk instabilitet 2. Sikta på måldosen eller högsta tolererbara dos, 3. Övervaka hjärtfrekvens, blodtryck, kliniskt status (svikttecken) och vikt. Dosering: 1. Upptitrering till måldos eller högsta tolererbara dos enligt titreringsschema 2. Högre startdos kan användas på stabila patienter 3. Titreringsintervall är vanligtvis två veckor 4. Oftast kan dubblering ske vid varje dosökning 5. Kom ihåg att lite β-blockad (under förutsättning att den är högsta tolererbara dosen) är bättre än ingen β-blockad! Problem och problemlösning: 13 (31)

14 1. Depression/mardrömmar: Pröva annat preparat eller avvakta, annars ska dosen sänkas eller behandlingen avbrytas 2. Undvik plötslig utsättning om det inte är absolut nödvändigt. "Reboundfenomen" kan förekomma med ökad risk för ischemi, arytmi och plötslig död 3. Vid akut försämring kan dosen sänkas, undvik utsättande. Höj om möjligt dosen när patienten stabiliserats. Mineralcorticoreceptorantagnoister (MRA) Som tillägg till ACE-hämmare och β-blockerare hos patienter med mildsvår hjärtsvikt (NYHA- klass II-IV). Eplerenon är en selektiv MRA med få endokrina biverkningar. Den är ett dyrare alternativ till generiskt spironolakton vid endokrina biverkningar (såsom gynekomasti). Den har även visat positiv effekt vid postinfarktsvikt och hos patienter med bättre funktionsklass (NYHA II). Försiktighet: 1. S-kreatinin >180 µmol/l 2. S-K >4,6 mmol/l 3. Någon av följande läkemedel: ACE- hämmare, ARB, kaliumsparande diuretika, höga diuretikadoser 4. Risk för hypovolemi (dehydrering mm). Insättning: 1. Starta med 25 mg (Spironolakton) en gång dagligen 2. Kontrollera kalium och kreatinin efter en vecka 3. Öka till 50 mg efter en månad om patienten fortfarande har symtom av hjärtsvikt, under förutsättning att kalium och kreatinin är acceptabla. Problem och problemlösning: 1. Vid S-kalium >5,5 mmol/l eller S-kreatinin >220 µmol/l, skall dosen halveras; Vid S- kalium >6,0 mmol/l eller S-kreatinin >310 µmol/l, skall spironolakton sättas ut 2. Vid besvärande gynekomasti (bröstförstoring), byte till eplerenon (Inspra). Digitalis I först hand vid samtidigt förmaksflimmer med snabb kammarfrekvens. 14 (31)

15 Digitalis kan också övervägas hos patienter med sinusrytm och uttalade sviktsymptom trots behandling med β-blockerare och RAAS-blockad (ACE-hämmare/ARB och MRA). Kontraindikationer: 1. Bradykardi 2. AV block II-III 3. Sjuk sinusknuta 4. WPW-syndrom 5. Hypertrof obstruktiv kardiomyopati 6.Hypokalemi och hyperkalemi. En serum-koncentration i intervallet 0,6-1,2 mmol/l bör eftersträvas. Ivabradine (Procoralan ) Kan övervägas om kvarstående sviktsymtom, sinusrytm och hjärtfrekvens över 70/min trots behandling med högsta tolerabla dos betablockerare eller intolerans mot betablockerare. Antikoagulation Vid förmaksflimmer hos patienter med hjärtsvikt. Vid svår hjärtsvikt med EF <30% där det föreligger betydande risk för tromboembolism. Ogynnsamma mediciner vid hjärtsvikt NSAID Klass 1 antiarytmika och sotalol Vissa kalciumhämmare (diltiazem, verapamil). Vid samtidig angina eller hypertoni med behov av kalciumhämmare kan dock amlodipin och felodipin användas som tilläggsbe-handling till ACE-hämmare och betablockerare. Tricykliska antidepressiva Steroider Lithium Glitazoner Dronaderone (Multaq ) Hjärtsvikt med nedsatt systolisk funktion: Summering av behandling Steg 1: * Alla patienter bör ges ACE-hämmare och beta-blockerare. ARB ges vid intolerans mot ACE-hämmare. Steg 2: * Om kvarvarande symptom trots behandling enligt steg 1 ges MRA. 15 (31)

16 Diuretika ges endast vid förekomst av vätskeretention och ödem. Lägsta möjliga dos eftersträvs. Tabell 1. Hjärtsvikt med nedsatt systolisk funktion: Start- och måldoser och förslag på doseringsintervall. Startdos Måldos Förslag titreringsintervall ACE-hämmare Enalapril 2,5-5 mgx2 10 mgx2 1-2 veckor Ramipril 1,25-2,5 mgx2 5 mgx2 1-2 veckor ARB Kandesartan 4-8 mgx1 32 mgx1 1-2 veckor Valsartan 40 mgx2 160 mgx2 1-2 veckor Beta-blockerare Bisoprolol 1,25 mgx1 10 mgx1 2 veckor (ev. längre) Metoprolol-succinat 12,5-25 mgx1 200 mgx1 2 veckor (ev. längre) Karvedilol 3,125 mgx2 25 mgx2 2 veckor (ev. längre) MRA Spironolakton 12,5-25 mgx1 50 mgx1 4-8 veckor Eplerenon 12,5-25 mgx1 50 mgx1 4-8 veckor II. Hjärtsvikt med bevarad systolisk vänsterkammarfunktion (ejektionsfraktion) Hjärtsvikt med bevarad systolisk ejektionsfraktion (>45-50%) förekommer hos ca 35-45% av patienterna, framför allt hos äldre, kvinnor, diabetiker och hypertoniker. Dokumentationen av behandling av hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion är generellt mycket begränsad och kliniska studier saknas i stor utsträckning. 1. Noggrann kontroll av andra sjukdomar så som diabetes, hypertoni, förmaksflimmer 2. Diuretika vid vätskeretention, eftersträva lägsta möjliga dos 3. β-blockad (särskilt vid hög hjärtfrekvens) 4. Calciumflödeshämmare vid förmaksflimmer III. Asymptomatisk systolisk vänsterkammardysfunktion Ju lägre EF, desto högre risk för död eller ökade symtom och sjuklighet. ACE-hämmare kan fördröja utvecklingen av symtomatisk hjärtsvikt. β- blockerare i kombination med ACE-hämmare vid asymptomatisk vänsterkammardysfunktion efter akut hjärtinfarkt. IV. Hjärtsvikt hos äldre 16 (31)

17 Merparten av hjärtsviktspopulationen är över 75 år. Multipla sjukdomar och nedsatt kognitiv funktion förekommer då ofta. Dokumentationen av behandling av hjärtsvikt hos äldre är mycket begränsad och kliniska studier saknas i stor utsträckning. En tilltagande försämring av njurfunktionen påverkar även behandlingen. Följande rekommendation är mestadels empirisk: 1. ACE-hämmare: Tolereras oftast väl. Långsammare dostitrering och något tätare kontroll är obligatoriskt för att undvika hypotension. 2. β-blockerare: Tolereras väl. Långsammare dostitrering, längre titreringsintervall och något tätare kontroll är obligatoriskt för att undvika bradykardi eller/och hypotension. 3. Diuretika: Tiaziddiuretika är ofta ineffektiv på grund av sänkt GFR. Aldosteron-antagonister bör användas försiktigt på grund av benägenhet för hyperkalemi. 4. Digitalis: Extra försiktigt p.g.a. sänkt njurfunktion. Halveringstiden är 2-3 ggr längre för patienter över 75 år. MONITORERING AV KRONISK HJÄRTSVIKT Kronisk hjärtsvikt innebär oftast behov av livslång behandling och uppföljning. Kronisk stabil hjärtsvikt kan följas med glesa (årliga) intervall. Essentiellt är att medicinering och övrig behandling fungerar enligt ordination. Patientens medverkan är viktig med egenkontroller med observans på eventuellt tilltagande hjärtsviktssymtom och för att då agera utifrån ordination, alternativt ta kontakt med sjukvården. Vid uppföljande återbesök ska man kontrollera det tillstånd som utlöst hjärtsvikten. Andra bidragande tillstånd bör vara under god kontroll, exempelvis ischemisk hjärtsjukdom, hypertoni, diabetes och thyreoidearubbning. Hjärtsviktssymtom samt kliniska fynd kontrolleras. Provtagning innefattar EKG, kreatinin, kalium, Hb samt helst NT-proBNP (BNP). Om alla symtom, fynd och värden ligger stabilt är det inte nödvändigt med regelbundna undersökningar med ekokardiografi. En klinisk försämring åtföljs ofta av stigande NT-proBNP. En fördubbling av nivån krävs för att man ska kunna känna sig övertygad om verklig försämring. Ny ekokardiografi kan bli aktuell om man misstänker förändringar som kan innebära annorlunda behandlingsstrategi. Exempelvis kan sjunkande EF antyda indikation för CRT eller ICD. Nivåerna av NTproBNP kan även vara vägledande för att styra och optimera läkemedelsbehandlingen. 17 (31)

18 ICKE FARMAKOLOGISKA och NON-INVASIVA ÅTGÄRDER Hjärtsviktsmottagning Strukturerat omhändertagande av patienter med kronisk hjärtsvikt Uppföljning i tvärprofessionella grupper, bestående av till exempel sjuksköterskor, läkare, dietister och sjukgymnaster, har visat sig vara framgångsrikt i att minska slutenvård och dödlighet hos patienter med kronisk hjärtsvikt. Omvårdnadsåtgärder Information/undervisning Strukturerad patientundervisning och stöd sker i hög grad vid sjuksköterskebaserade öppenvårds-mottagningar men också inom slutenvård, primärvård och hemsjukvård. Att på ett medvetet sätt befrämja egenvård genom att planera, individualisera och följa upp patientundervisning har visat sig minska behovet av slutenvård. Detta kan ske genom hembesök, telefonuppföljning eller mottagningsverksamhet. Dålig följsamhet till medicinering är en vanlig orsak till försämring och återinläggning på sjukhus. Olika faktorer, såsom ålder, minnesstörningar, koncentrationssvårigheter, antal mediciner och svårighetsgrad av tillståndet anses påverka följsamhet. En viktig faktor har visat sig vara tilltro till medicinernas effekt, en noggrann analys och bedömning av patientens, men också anhörigas uppfattning om tillståndet och behandlingen utgör därför utgångspunkten i patientundervisning. Tilltro till medicinernas effekt är viktigt för följsamheten varför rådgivning och information till patienter och anhöriga är en viktig del av omhändertagandet. Patienterna får dessutom undervisning om hur de kan känna igen tecken på försämring för att kunna vidta lämpliga egenvårdsåtgärder, alternativt veta när det är dags att söka professionell hjälp. Den yngre patienten får mötas i en annan livssituation både vad det gäller arbete och familj. I tabell 2 redovisas vanligt förekommande ämnen vid informations- och undervisningstillfällen. 1. Viktkontr oll Vätskeretention kan följas genom regelbunden vägning. I slutenvården dagligen och i hemmet en till flera gånger i veckan. Vägning bör ske på morgonen före frukost, före påklädning och efter vattenkastning. Om viktuppgången är mer än 2 kg på 3 dagar bör patienten kontakta sin sjuksköterska eller läkare för ev justering av diuretikados. När patient och läkare/ sjuksköterska bedömer att det är möjligt kan patienten själv reglera sin diuretikados vid behov. 18 (31)

19 19 (31)

20 Tabell 2. Ämnen vid undervisning och information till patienter med hjärtsvikt. Ämne Viktkontroll Andfåddhet Trötthet Sömnhygien Ödem Törst och muntorrhet Yrsel Fysisk inaktivitet Arytmier - hjärtklappning Nedsatt aptit, illamående, malnutrition Nedstämdhet/Depression Övervikt Elimination Hud Sexuell aktivitet/impotens Tobak Alkohol Droger, narkotika och anabola steroider Läkemedelshjälpmedel Resor Vaccination NSAID preparat Innehåll Regelbunden kontroll av morgonvikt. Kontakt med sjuksköterska vid viktuppgång mer än 2 kg på 3 dagar. Eventuell justering av diuretikados. Oftast vid ansträngning, vid svårare fall även i vila. Vid ökade besvär kontakt med sjuksköterska. Patienten bör gradera andfåddheten enligt Likertskala 1 5. Vanligt vid hjärtsvikt. Tidigt symtom vid försämring. Patienten bör gradera tröttheten enligt Likertskala 1 5. Svalt rum, ev insomningsmedicinering, avkoppling före sänggåendet. Vid benödem högläge i sittande och stödstrumpor dagtid. Svullnad av lever och tarmar kan ge uppspändhet i buk och illamående. Vid uttalad hjärtsvikt med ödem maxdryck 1,5-2 liter/dygn, minska mängden salt i maten, suga på isbitar, salivstimulerande medel kan rekommenderas. Vanligt förkommande med yrsel ostadighet. Kan bero på medicinering och/eller hjärtsvikten i sig. Fysisk inaktivitet utgör en stark riskfaktor även sekundärpreventivt för hjärt-kärlsjukdom. Patienten uppmanas till sammanlagd fysisk aktivitet om minst 10 minuter x 3 per dag. Erbjud remiss till sjukgymnast. Kontakta sjuksköterskan för EKG kontroll. Små portioner täta måltider, kosttillskott. Antiemetika vb. Erbjud remiss till dietist. Vanligt förekommande. Fokusera på möjligheterna inte på begränsningarna. Kurator/psykologkontakt vb. Ångestdämpande eller antidepressiv medicinering vb. Yngre patienter med högt BMI bör reducera vikten. Urinträngningar, förstoppning och diarré. Se bilaga! Torr hud behöver smörjas med mjukgörande salva/kräm. Kan bero på grundsjukdomen och/eller läkemedel. Skall alltid avrådas. Rökavvänjningshjälp kan erbjudas. Måttlighet rekommenderas. Total avhållsamhet vid hjärtsvikt orsakad av alkohol. Skall alltid avrådas. Dosett, APO-dos. Hemtjänst som kontrollerar intag. Vid långresor bör stödstrumpor och aktivering uppmuntras. Stark värme, höga höjder och fuktigt klimat bör undvikas. Färdtjänstintyg och parkeringstillstånd kan erbjudas. Vaccination mot influensa och pneumokocker. Skall undvikas pga ökad risk för vätskeansamling. 20 (31)

21 Palliativ omvårdnad 2. Andfåddhet Brytpunktssamtal - delta, vätskebalans, Likertskala, NYHA grad, hudkostym, näringsintag, anhörigkontakt, hjälpmedel. Upplevs ofta vid ansträngning, eller vid mera uttalad svikt redan i vila, särskilt i liggande. Kan vara kombinerad med rethosta och ångest. För att bättre kunna följa patientens egen upplevelse av intensitet och förändring av andfåddheten kan man be patienten skatta svårighetsgraden på en 5-gradig skala, Likertskalan. Se under anamnes i tabell 2. Patienten måste lära sig lyssna på kroppen! Stanna och vila några minuter vid andnöd. Huvudändan kan höjas. Till de svårast sjuka patienterna kan arbetsterapeuten hjälpa till med elektriskt sängryggstöd. Remiss till distriksarbetsterapeut. Om patienten märker att besvär av denna typ ökar tas kontakt med läkare eller sjuksköterska. Vid svår andnöd skall patienten söka akut. 3. Trötthet Trötthet eller fatigue är vanligt vid kronisk hjärtsvikt. Fatigue har en vidare betydelse än svenskans trötthet och omfattar även kraftlöshet, utmattning och svaghet i såväl fysisk, psykisk som emotionell bemärkelse. Patientens egen upplevelse av trötthet kan på samma sätt som vid andfåddhet skattas enligt Likertskalan. Se under anamnes i tabell 2. Patientens egen beskrivning av trötthetens karaktär, vad som hjälper, förvärrar etc. bör penetreras. Tröttheten kan till exempel innebära att patienten känner sig okoncentrerad och håglös. Fysiologiska förändringar med försämrad blodgenomströmning av skelettmuskulatur och vitala organ är en tänkbar orsak till trötthet men också aktivering av immunförsvar och förhöjda stresshormoner kan vara bidragande orsaker. Tröttheten leder till inaktivitet som gör att musklerna försvagas, en ond cirkel kan bildas där ökad inaktivitet ger ökad trötthet osv. 4. Sömn Goda rutiner vid sänggåendet, svalt sovrum, vattenglas på bordet, ev insomningstablett. Försöka undvika att sova för länge under dagen. Förhöra oss om störd sömn pga snarkning alt sömnapné. 5. Ödem Svullnad av fötter, vrister och ben ses hos uppegående, eller på ryggen och baksidan av låren hos sängliggande patienter. Svullnad av lever och tarmar 21 (31)

22 kan ge känsla av uppspändhet i buken och illamående. Vätskeretentionen är vanligtvis förenad med viktuppgång. Patienten bör lägga upp fötterna på ett stöd när han/hon sitter länge. Strumpor med hård resår bör undvikas. Stödstrumpor motverkar svullnaden och bör tas på innan patienten stiger upp. Patienten (eller anhörig/hemtjänst) bör kontrollera och skriva upp vikten regelbundet. Se under punkt 1 Vikt. 6. Törst, muntorrhet Vätskeintaget är ofta ökat pga muntorrhet (munandning), dehydrering p.g.a. diuretikabehandling och stimulering av törstcentrum. Observans på eventuell utveckling av diabetes. Patienter med mer uttalad hjärtsvikt kan undvika saltrik kost som ökar törsten samt binder vätska. Muntorrheten kan minskas genom att suga på isbitar eller av salivstimulerande medel. Vid uttalad hjärtsvikt med ödem bör patienten inte dricka mer än cirka 1,5-2 liter/dygn. Intaget bör fördelas jämnt över dygnet. Vätskeintaget kan behöva ökas (och diuretikadosen minskas) vid stark värme, feber, diarré och/eller kräkningar. 7. Yrsel Lågt blodtryck kan bero på hjärtsvikten i sig eller på effekten av olika läkemedel, men även vara åldersrelaterad eller vara betingad av annan sjukdom. Lågt blodtryck utan symtom har ingen klinisk betydelse. Patienten bör resa sig långsamt och stegvis, gärna trampa med fötterna före uppstigningen. Eventuellt behövs läkemedelsjustering, efter puls och blodtryckskontroll. 8. Fysisk träning vid kronisk hjärtsvikt Varje patient med kronisk hjärtsvikt i NYHA klass II-III skall som del av behandlingen erhålla/erbjudas individuellt anpassad fysisk träning utprovad och initierad av sjukgymnast med specifik kompetens inom hjärtsjukvård. Den föreskrivna träningsintensiteten skall vara över den tröskel som behövs för att inducera en träningseffekt, men samtidigt under den metabola belastning som ger onormala symtom eller tecken. Individuellt utprovad fysisk träning hos sjukgymnast skall alltid prioriteras före allmänna råd om att höja den fysiska aktivitetsnivån och förskrivning av FaR. Individanpassad fysisk träning vid kronisk hjärtsvikt har i flera metaanalyser visat att den positivt påverkar patientens syre-upptagningsförmåga, muskelfunktion, neurohormoner, symtombild och livskvalitet. Även återinläggning på sjukhus och möjligen också mortalitet minskar. En förutsättning för att kunna lägga upp adekvat fysisk träning är att individens fysiska prestationsförmåga bedöms med de specifika test som 22 (31)

23 anges i tabell 3. Vidare bör en träningsperiod hos sjukgymnast inledas och avslutas med samma test för att utvärdera effekten av träningsprogrammet och för att kunna förskriva fortsatt ordination av fysisk träning utanför sjukvårdens regi. Tabell 3. Mätmetoder för att bedöma fysisk prestationsförmåga hos patienter med kronisk hjärtsvikt. Test Cykeltest Sex minuters gångtest Muskelfunktionstest Unilateral isotonisk axelflexion Unilateral isotonisk tåhävning Bilateral isometrisk axelabduktion Mätvariabel Arbetskapacitet (W) Gångsträcka (m) Muskulär uthållighet Fysisk träning, tabell 4 skall förskrivas och provas ut av sjukgymnast för varje enskild patient. Träningen, såväl konditions- som muskel träning kan bedrivas i form av gruppträning, på land eller i bassäng, i sjukvårdens regi, gärna i kombination med hemträningsprogram för att erhålla en så optimal träningsvolym som möjligt. För patienter med mycket låg fysisk prestationsförmåga, t.ex. svårighet att klara att gå på slät mark, skall tränigen initieras med perifer muskelträning dvs. en hög relativ belastning på den individuella muskelgruppen samtidigt som den centralcirkulatoriska stressen är låg. Optimalt är att patienter med kronisk hjärtsvikt får träna i sjukvårdens regi i minst sex månader för att sedan kunna fortsätta att träna fysiskt utanför sjukvårdens regi i verksamhet som behandlande sjukgymnast bedömt som lämplig. Tabell 4. Beskrivning av träningsmetoder för patienter med kronisk hjärtsvikt. Träningsmetod Intensitet RPE Frekvens Duration Aerob centralcirkulatorisk träning. Intervall eller distansträning Perifer muskelträning eller muskulär motståndsträning (40) 60-85% av VO 2 max* 60-80% av 1 RM* centralt lokalt 3-5 ggr/v min/gång 1-3 set 2 ggr/v *VO 2 max= maximal syreupptagningsförmåga, RM= repetitionsmaximum, 1 RM motsvarar den största belastningen som kan lyftas genom hela rörelsebanan endast en gång, RPE= rate of percieved exertion (Borgskalan 6-20) 9. Arytmier, hjärtklappning 8-10 övningar 23 (31)

24 Rytmstörningar och hjärtklappning är mycket vanliga vid hjärtsvikt. Dessa störningar kan vara ogynnsamma för cirkulationen. Patienten ska uppmanas kontakta sjukvården för att få ett EKG kontrollerat. 10. Nedsatt aptit, illamående, malnutrition Illamående, dålig matlust och dåligt näringsupptag i svullna tarmar kan ge malnutrition (undernäring). Undernäring ger trötthet, aptitlöshet, depression, minskad motståndskraft mot infektioner, fördröjd sårläkning, nedsatt muskelkraft, ändring i kroppens svar på farmaka, ödem och ökad risk för komplikationer. Uppmärksamma nutritionsproblem i tid; fråga om aptit och hur det går att äta. Patienten bör äta flera mindre mål istället för 2-3 stora huvudmål. Rekommendera i första hand fett av god kvalitet som flytande margarin och olja vid matlagning, men även grädde, ägg och ost kan behöva tillsättas för att energi-behovet skall bli tillfredsställande. Eventuellt kan patienten få kosttillskott mellan måltiderna. Beställs via dietist på sjukhuset eller VC. Levereras till hemmet. Gärna efterrätt. Eventuellt vitamintillskott. Överviktiga skall också erhålla kosttillskott vid malnutrition. Dietist kan ge kompletterande råd. Tänk på att övriga familjemedlemmar också behöver informeras; vem lagar maten? Läkemedel mot illamående kan behövas före måltid vid svåra besvär. 11. Nedstämdhet, depression Förnekande, aggressivitet, nedstämdhet och depression förekommer ofta. Många patienter känner en rädsla för att bli lämnade ensamma och har en rädsla för döden. Upplevelsen av otillräcklighet och bristande kroppslig förmåga kan leda till social isolering och ensamhet. Man kan tillsammans med patient och anhöriga försöka hitta vägar att ge den enskilde patienten tillfredsställelse i livet där man fokuserar på möjligheterna, inte på begränsningarna. Förmedla vid behov kontakt med kurator/psykolog. Ångestdämpande eller antidepressiv medicinering kan behövas. Hjärt-lungsjukas förening kan vara ett gott stöd. 12. Övervikt Kraftigt överviktiga patienter får ökade krav på blodcirkulationen och belastning på hjärtat som följd. Patienten bör äta frukost, lunch och middag varje dag. Gärna mellanmål på eftermiddagen för att inte blir hungrig på kvällen. Inte äta mer än en portion. Äta vanlig mat, d v s följa tallriksmodellen. Minska på fett och socker samt undvika korta svältkurer. Dietist kan ge kompletterande råd. 13. Elimination 24 (31)

25 13a. Förstoppning Kan förekomma p g a medicinering och inaktivitet. Patienten bör äta fiberrik kost och/eller bulk laxativa. Uppmuntra till fysisk aktivitet. 13b. Diarré Kan förekomma p g a medicinering. Dosjustering eller medicinbyte kan behöva göras. Vid diarré av annan orsak t ex maginfluensa: Halvering av ACE-hämmare dosen tillfälligt Uppmana till kompenserad vätsketillförsel 13c. Täta urinträngningar Vätskedrivande mediciner, som ofta ingår i behandlingen av hjärtsvikt ökar urin-produktionen och kan ge täta urinträngningar. Detta kan begränsa patientens möjlighet att vistas utanför hemmet. Om patienten får ökade urinmängder (frekventa toalettbesök) nattetid kan det bero på att patienten kissar ur sig ödem som ansamlats under dagen. Informera om effekten av diuretika på urinproduktionen, och fördelen med att ta vätskedrivande mediciner på morgonen. Vätskedrivande kan tas senare på dagen om någon social aktivitet planerats. Viktigt att påpeka att den totala dygnsdosen ska vara konstant. Eventuellt kan inkontinensskydd behövas. Informera om att ökad nattlig urinproduktion kan vara tecken på försämring av hjärtsvikten. 14. Torr hud Vätskedrivande mediciner kan ge torr och skör hud. Informera om att smörja huden med mjukgörande salva/kräm Att antiallergika kan användas som klådstillande 15. Minskad sexuell aktivitet, impotens Vanligt till följd av sjukdomen och drabbar både kvinnor och män. Hjärtsvikts-medicineringen kan också vara en bidragande orsak. Sexualitet är ett känsligt ämne som patienten sällan tar upp spontant. Tänk på att också kvinnor behöver information. Om samlag ger problem kan man råda patienten att söka andra vägar att visa ömhet och att ge tillfredsställelse. Läkemedelsbyte kan prövas för att lindra minskad lust och förmåga. Läkemedel för erektil dysfunktion kan vara ett alternativ. Kontakt med urolog kan rekommenderas om patienten är impotent, men har ork att genomföra samlag. 25 (31)

26 16. Tobak Konsensus råder att rökning är synnerligen olämplig vid hjärtsvikt pga negativ påverkan på såväl hjärtarbete som ev bakomliggande kranskärlssjukdom. Tobaksavvänjningshjälp: Hänvisas till klinikens rökavvänjning eller till Primärvården. 17. Alkohol Alkohol har negativ inotrop effekt och kan utlösa allvarliga arytmier. Intag av måttliga mängder alkohol har dock inte visat sig ha någon skadlig effekt. Vid hjärtsvikt som misstänks ha orsakats av alkohol bör rådet vara total avhållsamhet. 18. Droger narkotika och anabola steroider Skall avrådas helt. 19. Läkemedelshjälpmedel Dosett finns i olika utformningar på apoteket för patienten att köpa APO-dos kan ordnas via vårdcentral eller i samband med utskrivning Hemtjänst kan komma dagligen för att se till att medicinerna tas Hemsjukvården kan involveras i medicineringen vid behov 20. Resor Hos patienter med svår hjärtsvikt kan långa resor orsaka problem som t ex benödem och djup ventrombos. För dessa patienter kan höga höjder, varmt och fuktigt klimat vara alltför belastande för hjärtat. Informera om att korta flygresor är att föredra framför långa resor med andra transportmedel. Platser med höga höjder, mycket varmt och fuktigt klimat bör undvikas som resmål, men om patienten ska resa till ett sådant ställe kan medicineringen behöva justeras (t ex diuretikum och vasodilaterare). Upplys patienten om möjligheten att få färdtjänst och/eller parkeringstillstånd. 21. Vaccination Rekommendera influensavaccination årligen och ev pneumococcvaccination. 22. NSAID-preparat Informera om att dessa preparat inte skall användas regelbundet då de kan vara vätskeretinerande och kan därmed försämra hjärtsvikten. Observera att vissa NSAID preparat finns att köpa receptfritt. 23. Palliativ omvårdnad Vård i livets slutskede vid hjärtsvikt kräver en samordning av resurser mellan slutenvården, primärvården och vid de tillfällen det finns tillgängligt, speciella enheter för palliativ vård. Detta behövs för att kunna 26 (31)

27 uppnå optimal symtomlindring och psykosocialt stöd till patient och närstående. Rekommendationer: Start av palliativ vård bör övervägas vid: NYHA grad III- IV, mindre än ett års förväntad livslängd, behov av sjukhusvård på grund av ökade hjärtsviktssymtom, dålig effekt av behandling och snabbt försämrad livskvalitet. Sjuksköterskan och undersköterskans roll: När en patient bedömts som potentiellt döende bör ansvarig sjuksköterska och undersköterska Uppmärksamma ansvarig läkare på det kritiska läget Delta i teamsamtal med patient och anhörig Aktivt efterhöra behov av symtomlindring Uppmärksamma patientens fysiska, psykiska, andliga och sociala behov KIRURGI OCH DEVICEBEHANDLING Sedvanlig pacemakerbehandling För att undvika utveckling eller försämring av systolisk hjärtsvikt skall hos patienter med sedvanlig pacemaker med högerkammarelektrod pacemakern programmeras så att denna stimulerar kammaren i så liten grad som möjligt samt att överväga uppgradering till CRT (Cardiac Resynchronisation Therapy) om tecken på försämring av systolisk hjärtsvikt sker under pacemakerbehandlingen. När pacemakerbehandling bedöms indicerad på sedvanlig bradykardiindikation, bör man för patienter som har breda QRS komplex, t.ex. vänster grenblock, och samtidig systolisk hjärtsvikt redan från början överväga CRT behandling. Resynkroniseringsterapi (CRT) CRT ( sviktpacemaker ) innefattar förutom sedvanlig pacemakerfunktion på bradykardi-indikation även stimulering av vä kammare via elektrod i sinus coronarius/ epikardiellelektrod för att synkronisera hjärtkamrarnas arbete. Syftet med behandlingen är att förbättra symtombilden, öka livskvalitet och hjärtfunktion samt att minska dödlighet. Utredning sker på resp hemsjukhus men definitivt beslut tas på en devicekonferens (CRT/ICD). Inom SU görs detta veckovis via kardiologkliniken SU/S (remissunderlag för detta finns via kardiologklinikens hemsida). [ Dokument - Sahlgrenska Universitetssjukhusets intranät ]. 27 (31)

28 Kommentar: I NU-sjukvården skrivs allmänremiss till arytmisektionen NÄL för lokal devicekonferens. Vid brådskande fall personlig kontakt med arytmiläkare. Beslutet skall dokumenteras i patientens journal. CRT bör övervägas hos pat med EF 35%, bredd på QRS komplex > 120 ms, (helst vänstersidigt skänkelblock), funktionklass NYHA II IV trots optimal läkemedelsbehandling. CRT är huvudsakligen dokumenterad vid sinusrytm men kan övervägas även hos patienter med förmaksflimmer (ev med samtidig HIS ablationsbehandling om dålig frekvensreglering). CRT kan kombineras med ICD (CRT-D), alt utan denna funktion (CRT-P). Hos hjärtsviktspatienter med indikation för ICD bör samtidig CRT övervägas. Implanterad defibrillator (ICD) Sekundär prevention I syfte att rädda liv finns det en klar indikation för hjärtsviktspat som överlevt hjärtstopp och vid ihållande symtomatiska kammaratakykardier, oavsett ejektionsfraktion i vä kammare och där pat har en förväntad överlevnad med god livskvalitet > 1 år. Primärprevention I syfta att rädda liv kan ICD övervägas till pat med systolisk hjärtsvikt med EF 35 % (där pat trots optimal läkemedelsbehandling med - behandlingstid 3 månader har kvarstående EF 35%) efter hjärtinfarkt > 40 dagar efter hjärtinfarkt) samt vid icke ischemisk hjärtsvikt förutsatt att pat befinns vara i NYHA klass II-III och att pat har en överlevnad med god livskvalitet > 1 år. ICD kan då ev kombineras med CRT om sådan indikation finns (se ovan). Kirurgi och avancerad hjärtsviktsbehandling Kranskärlsintervention Kranskärlsintervention (PCI eller koronar by-pass kirurgi) är indicerad vid instabil koronarsjukdom med samtidig nedsättning av vänster kammares funktion. Dessa patienter utgör högriskgruppen av instabil koronarsjukdom. I en stor randomiserad studie på patienter med hjärtsvikt som huvudsymtom (STICH), med och utan angina, var by-pass kirurgi signifikant bättre än medicinsk behandling på ett kombinerat effektmått av sjukhusvård och död, men inte signifikant bättre vad gäller total överlevnad. Patienterna var relativt unga och de med svår angina, proximal LAD eller huvudstamstenos var uteslutna, eftersom indikationen för kirurgi då ansågs föreligga. Klaffkirurgi och perkutan aortaklaffimplantation (TAVI) Tecken på hjärtsvikt utgör vanligen operationsindikation vid samtidigt signifikant klaffvitium, förutsatt att klaffelet är orsaken till sviktsymtomen. De vitier som dominerar är aortastenos och mitralisinsufficiens. Mitralisoch tricuspidalisinsufficiens kan ibland vara sekundär till svikt och kammardilatation och är då inte lämpade för operation. I många fall kan klaffel i olika kombinationer vara associerade med patientens hjärtsvikt utan 28 (31)