Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Epiduralsmärtlindring (EDA) på IVA, UVA och vårdavdelning

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Károly Lepizsán, Överläkare, Läkare An-Op-IVA Mölndal (karle4) Godkänd av: Peter Dahm, Verksamhetschef, Verksamhetsgemensamt (petda5) Denna rutin gäller för: Verksamhet An-Op-IVA Mölndal Revideringar i denna version Ändring av formulering punkt 14. Arbetsbeskrivning Innehåll 1. Kvalitetsmål 2. Utbildning 3. Ansvar 4. Patientinformation och beslut om EDA behandling 5. Kontraindikationer 6. Relativa kontraindikationer 7. Antikoagulantia och koagulationsrubbningar 8. Venkateter och KAD 9. Insticksnivå 10. Testdos 11. Bedövningsmedel och opioider 12. Övriga läkemedel och utrusning som måste finnas tillgängliga omedelbart 13. Åtgärd vid genombrottssmärta 14. Vårdtid på UVA eller IVA efter EDA inläggning 15. Övervakning på 16. Behandlingstid och rutin vid avveckling av EDA 17. Komplikationer och åtgärder 18. Hygien och skötsel 19. Referenser Uppföljning, utvärdering och revision Granskare/arbetsgrupp Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 11)

2 1. Kvalitetsmål Patienten ska vara effektivt smärtlindrad, vilket innebär att NRS/VAS 4 i vila eller NRS/VAS 5 vid mobilisering ska medföra aktiv åtgärd. Observera att smärta kan ha betydande emotionella komponenter, varför ett högt NRS/VAS inte behöver innebära att patienten uppvisar motsvarande beteende [Se även beteenderelaterad smärtbedömning och NRS, VAS, VRS: Rutin: Smärtskattning vid akut nociceptiv smärta]. Behandlingen får inte ge bestående skada eller medföra allvarliga hälsorisker. Detta ställer krav på god övervakningen så att eventuella biverkningar och komplikationer snabbt kan identifieras och behandlas. Sidoeffekter som inkräktar på komfort och säkerhet ska minimeras och därför aktivt eftersökas. Alla sjuksköterskor och läkare på en ska ha nödvändig kunskap, det vill säga känna till mekanismer, principer och risker vid denna behandlingsform. De ska ha förmåga att känna igen komplikationer och vidta akuta åtgärder i avvaktan på anestesiologisk assistans. 2. Utbildning Vårdenhetschefen på Ortopedavdelningen och Geriatriavdelningen ansvarar för att avdelningens sjuksköterskor upprätthåller kunskapsmässig kompetens för uppgiften. Vårdenhetschefen ansvarar följaktligen för att all personal som anförtros övervakning och skötsel av EDA-kateter och infusionspump har adekvat utbildning för dessa uppgifter. Verksamhetschefen på Ortopedavdelningen och Geriatriavdelningen har samma ansvar gentemot läkarna, inklusive de som under jourtid ansvarar för patienten. AN/OP/IVA område 3 medverkar till att tillfredsställa de utbildningsbehov som enligt ovan identifieras. 3. Ansvar Ansvarig anestesiolog ansvarar för inläggning av EDA-kateter och för ordination av läkemedel för att initialt etablera smärtlindring. Härefter har AN/OP/IVA område 3 konsultationsansvar för såväl katetersystem samt råd för läkemedel som tillförs via EDA-kateter eller som integrerar med denna behandling. Patientansvarig läkare eller dennes ersättare har den formella ordinationsrätten vilket innebär att sjuksköterska ska förankra konsultationsråd med denne innan ordinationer verkställs. VEC och VÖL inom respektive enhet ansvarar för implementering av rutinen. 4. Patientinformation och beslut om EDA-behandling Ansvarig anestesiolog ger patienten information om vad behandlingen innebär och förväntat resultat. Ansvarig anestesiolog lägger EDA för smärtlindring. 5. Kontraindikationer Patienten vill inte ha ryggbedövning. Patienten är oförmögen att vara still under EDA-proceduren (risk för nervskador). Infektion vid planerat insticksstället. Svår hypovolemi, svår hypotension. Förhöjt intrakraniellt tryck (ryggbedövningen kan predisponera patienten för intrakraniell herniering). Ökad blödningsbenägenhet kan vara en kontraindikation för ryggbedövning (se även antikoagulantia och koagulationsrubbningar). Vid misstanke om hemostasrubbningar ska TPK, PK (INR) och APTT kontrolleras. Om TPK < 80000/mm 3, och/eller PK (INR) >1,4 bör i normala fall inläggning eller utdragning av EDA-kateter undvikas. APTT skall vara normal. Det finns dock tillstånd med förlängd APTT utan ökad blödningsrisk, t.ex. faktor XII påverkan. Kontakta koagulationsjouren vid behov. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 11)

3 6. Relativa kontraindikationer: Dålig rygg, t.ex. ryggsmärta, opererad rygg, diskbråck, spinal stenos, mm. Obehandlad sepsis (om patienten har inte fått antibiotika än). Avancerad hjärtsjukdom med risk för allvarligt blodtrycksfall (t.ex. betydelsefull klaffstenos, peripartum cardiomyopathy, Eisenmenger's syndrom). Vid EDA måste extrem försiktighet iakttas för att undvika snabba förändringar i blodtrycket; - individuell riskbedömningen måste utföras i varje enskild fall (risk- och vinstanalys). 7. Antikoagulantia och koagulationsrubbningar Möjligheten att optimera koagulationsförmågan före ryggstick bör alltid övervägas. SFAI rekommenderar att erfaren anestesiolog bör lägga ryggbedövning i de fall då ökad risk för blödningskomplikation (epiduralhematom och/eller spinalblödning) kan befaras. Riktlinjerna är endast vägledande, och kan inte ersätta den individuella riskbedömningen som måste utföras i varje enskild fall (risk- och vinstanalys). Rekommendationer för tillförsel av antikoagulantia och anläggande av ryggbedövning respektive första dos av antikoagulantia efter ryggbedövning samt rekommendationer för borttagande av EDA kateter; - se SFAI:s riktlinjer; sfai.se ryggbedövning och antikoagulantia. De nya perorala antikoagulantia (NOAK) är Apixaban (Eliquis), Dabigatran (Pradaxa) och Rivaroxaban (Xarelto). Ortopedi SU/ område 3 har valt att ersätta tidigare trombosprofylax med tabl Apixaban (Eliquis) vid elektiv höft- och knäledsplastik, både primär- och revisionsoperation. EDA kateter måste avlägsnas minst 5 timmar innan första dosen med Eliquis. Det finns ingen klinisk erfarenhet av användning av NOAK med kvarliggande epidurala eller intratekala katetrar. Behandling med Fragmin (eller annan LMWH) istället för NOAK är ett alternativ om det finns ett fortsatt stort behov av smärtlindring med EDA. NOAK Apixaban (Eliquis) Dabigatran* (Pradaxa) Rivaroxaban (Xarelto) Tidsintervaller med hänsyn till NOAK och ryggbedövning eller EDA-kateterutdragning Ryggbedövning eller Sista dos NOAK EDA-kateterutdragning Ryggbedövning Första dos NOAK eller EDA kateterutdragning >5 timmar >3 dygn om GFR < 30 ml/min >2 timmar >5 dygn om GFR < 30 ml/min >6 timmar >4 dygn om 3 dygn om GFR = = ml/min 4 dygn om GFR = = ml/min 3 dygn om GFR = GFR < 30 ml/min = ml/min Patienter med nedsatt läkemedelselimination, t.ex. njursvikt, kan kräva längre tidsintervall (se ovan). * Vid behov kan Dabigatran (Pradaxa) antagoniseras med Idarucizumab (Praxbind) se FASS.se. 2 dygn om GFR >50 ml/min 2 dygn om GFR >50 ml/min 2 dygn om GFR >50 ml/min Observera att kombinationer av olika antikoagulantia ökar risken för blödning. För vissa nat-urläkemedel (t.ex. Ginseng och Ginkgo biloba) och vitlök rekommenderas en utsättningstid av 2-7 dagar. Det finns en fallbeskrivning om epidural hematom och paraplegi sekundär till trombocytstörning från alltför stora vitlöksintag. Trombolys (fibrinolys) kan vara kontraindicerad om patienten har genomgått någon form av kirurgiskt åtgärd och/eller har fått en ryggbedövning inom 10 dagar. Det är oklart hur många dagar man ska vänta med ryggbedövning efter trombolys. Det finns inga rekommendationer för avveckling av EDAkateter vid plötsligt inträffad trombolys. Mätning av plasma Fibrinogen kan vara användbar för att ta ställning till EDA-avveckling. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 11)

4 8. Venkateter och KAD Patienten ska vara försedd med fungerande perifer venkateter (och/eller CVK) och KAD. Urinretention är ett vanligt problem vid EDA. Patienten bör ha KAD under hela behandlingstiden. Om KAD inte är möjligt görs bladderscan var 4:e timme. Perifer venkateter (och/eller CVK) och KAD kan avlägsnas tidigast 8 timmar efter EDAkateter borttagning. Patienten övervakas härefter avseende eventuell urinretention. 9. Insticksnivå: EDA (enligt Miller's Anesth, 2010) Insticksnivå Smärtlindring och/eller Kirurgi T 4-8 thorax T 6-8 övre buk T 7-10 mellersta delen av buken T 8-11 nedre buk L 1-4 nedre extremitet 10. Testdos Den anestesiolog som har anlagt bedövningen är ansvarig för att testa EDA-katetern. Därefter kan EDA aktiveras. I samband med EDA-kateterinläggning kontrolleras dennas läge genom att aspirera med hjälp av en spruta. Om blod eller vätska aspireras har katetern hamnat i en epiduralven eller intratekalt och katetern kan då inte användas. Ett negativt aspirationstest utesluter dock inte att katetern har hamnat fel. Därför ska alltid en testdos ges. Man kan använda olika bedövningsmedel för att testa EDA. Rekommenderad testdos: Mepivakain (Carbocain) 20 mg/ml 2 ml eller Ropivakain (Narop) 5 mg/ml 2 ml eller Levobupivakain (Chirocaine) 5 mg/ml 2 ml eller Bupivakain (Marcain) 5 mg/ml 2 ml Efter testdos sprutar man in cirka 1 ml NaCl 9 mg/ml (observera att en EDA-kateter och filter har en volym på ungefär 0,7 ml). Efter 5 minuter kontrolleras blodtryck, puls och motorblockad. Ökad motorisk blockad 6 minuter efter given testdos följt av eventuellt blodtrycksfall talar för intratekalt kateterläge. Ansvarig anestesiolog tar ställning till fortsatt behandling vid inträffad spinalbedövning (O2, iv kristalloider, iv Efedrin eller iv Fenylefrin, mm.) Det finns även risk för postspinal huvudvärk. 11. Bedövningsmedel och opioider Ropivakain (Narop) 2 mg/ml EDA kan aktiveras med bolus 3-12 ml. Kontinuerlig tillförsel: vanligen 3-14 ml/timme epiduralt med CADD Solis Pump Standardblandning Bupivakain 1 mg/ml + Fentanyl 2 μg/ml + Adrenalin 2 μg/ml EDA kan aktiveras med bolus 3-12 ml. Kontinuerlig tillförsel: vanligen 3-14 ml/timme epiduralt med CADD Solis Pump Standardblandning rekommenderas som förstahandsval vid stor buk- och/ eller thoraxkirurgi vid hip disarticulation, hemipelvectomy vid komplicerad bäckenfraktur vid lårbensamputation och/eller underbensamputation vid revisionsoperationer, reoperationer Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 11)

5 vid polytrauma vid smärta som kräver högdos opioid-behandling (opioidberoende patienter; t.ex. cancerpatienter) vid smärta hos patienter med opioidmissbruk vid långvarig preoperativ smärta och förväntad postoperativt smärtproblem Patienter med kroniska smärtproblem eller opioidberoende bör inför operation få sin ordinarie analgetika utöver ryggbedövningen, möjligen i ökad dos. Ansvarig anestesiolog eller patientansvarig läkare eller dennes ersättare kan ordinera parenteral eller oral opioid under pågående EDA-behandling innehållande Fentanyl (Standardblandning). Vid noggrann riskbedömning (risk- och vinstanalys) är risken för andningsdepression mycket låg (0,13-0,4 %). Observera ökad opioidkänslighet med åldern. Epidurala opioider Används vid stort smärtproblem eller för att förebygga/behandla smärtgenombrott. Om patienten ligger på IVA, UVA eller Operation 1, Operation 3 kan ges engångsdos eller upprepad dos opioid epiduralt. Det går bra att blanda opioider med 2-4 ml lokalbedövningsmedel eller 2-4 ml NaCl 9 mg/ml. Injektion Morfin Special 400 µg/ml, 2,5-12,5 ml = 1-5 mg engångsdos epiduralt eller injektion Sufentanil (Sufenta) 5 µg/ml, 2-6 ml = µg engångsdos. Injektion Fentanyl (Leptanal) är ett alternativ till injektion Sufentanil (Sufenta). Injektion Fentanyl (Leptanal) 50 µg/ml, 1-2 ml = µg engångsdos eller fraktionerad dos epiduralt. 12. Övriga läkemedel och utrusning som måste finnas tillgängliga omedelbart Injektion Efedrin 50 mg/ml, 1 ampull, 1 ml. Injektion Fenylefrin 0,1 mg/ml, 1 ampull, 10 ml. Injektion Stesolid novum (Diazepam) 5 mg/ml, 1 ampull, 2 ml. Infusion Ringer-Acetat, 1 påse, 1000 ml Infusion Intralipid 200 mg/ml, 1 påse, 500 ml (finns endast på Operation 1 och Operation 3) perifera venkatetrar, uppdragskanyler, sprutor 10 ml, 2 ml Syrgas och HLR utrusning. 13. Åtgärd vid genombrottssmärta Om patienten skattar sin smärta NRS/VAS 4 i vila, eller NRS/VAS 5 vid mobilisering bör följande göras i turordning: Uteslut tekniska problem Fungerar infusionspumpen? Finns det EDA-infusionslösning kvar? Sitter kopplingarna ihop mellan infusionsaggregat: bakteriefilter EDA-kateter? Sitter EDA-katetern kvar i epiduralrummet? Optimera EDA-funktion En höjning av EDA, tim-dosen med 2-4 ml kan prövas efter kontakt med anestesiolog (eller jour). En bolusdos i EDA med 4-6 ml under stabila cirkulatoriska förhållande kan ges efter kontakt med ansvarig anestesiolog (eller jour). En infusion av 1000 ml Ringer Acetat ska snabbt kunna ges vid blodtrycksfall. Kontrollera blodtryck och puls efter 10, 20 och 30 minuter. En justering av EDA-katetern genom ansvarig anestesiolog (eller jour) vid ensidig smärta. I enstaka fall och i mån av tillgänglig resurs, kan patienten återtas till IVA/ UVA för optimering av EDA, till exempel för byte från Ropivakain (Narop) till Standardblandning eller omläggning av EDA-katetern. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 11)

6 Vid EDA med Ropivakain (Narop) kan sedvanlig opioidbehandling (exempelvis Morfin, Oxynorm, OxyContin, Targiniq, Palexia, Palexia Depot) ges. Vid EDA med Standardblandning kan sjuksköterskan ge opioider till patienter under 60 år med maximal dos på 5 mg iv, sc alt 10 mg po under 8 timmar. I detta fall ska dock sederingsgrad, andningsfrekvens, puls och saturation (SaO2) kontrolleras varje timme under 4 timmar efter extra opioid tillförsel. Saturation (SaO2) och puls då mätt med pulsoximetri (POX). Vid utebliven eller dålig effekt och vid preoperativ etablerad högre opioid medicinering kontakta patientansvarig läkare eller dennes ersättare eller ansvarig anestesiolog (eller jour). Uteslut alltid kirurgisk (ortopedisk) komplikation vid svårbehandlad smärta Se även epidurala opioider sidan Vårdtid på UVA eller IVA efter EDA-inläggning Efter att behandling med Ropivakain (Narop) har startats ska patienten övervakas på UVA eller IVA i minimum 4 timmar. Vid stabila vitala funktioner kan patienten därefter skrivas ut till avdelning. Förlängd övervakning; minimum 6 timmar efter Sufentanil (Sufenta), Fentanyl (Leptanal) eller Standardblandning epiduralt. Förlängd övervakning; minimum 12 timmar efter Morfin special epiduralt. 15. Övervakning på Var 6:e timma (alltid då ssk börjar sitt pass) Sederingsgrad (0-3 eller S) Smärtskattning (NRS/VAS) i vila och vid mobilisering Andningsfrekvens (andetag per minut) Puls Blodtryck Motorik i benen enligt Bromage-skala Illamående (inte mellan kl ) Klåda (inte mellan kl ) Nattetid kl får kontrollerna vid ett tillfälle bestå av saturation (SaO2), puls och andningsfrekvens. Saturation (SaO2) och puls då mätt med pulsoximetri (POX). Denna kontroll kan göras istället för blodtryck och puls. Vid stabil långtidsbehandling Om behandlingen fortgått under stabila förhållanden och oförändrad dos i två dygn eller längre glesas samtliga kontroller ut till var 8:e timme. Inspektion av insticksställe och förband: dagligen, eller vid behov. 16. Behandlingstid och rutin vid avveckling av EDA Vid postoperativ epidural smärtlindring räcker vanligen en behandlingstid på 2-5 dygn. Vid behov, till exempel vid lårbensamputation, kan behandlingstiden utsträckas till 7 dygn. Ansvarig anestesiolog rekommenderar ett datum för att avsluta EDA-behandlingen, se Journal för Epidural smärtlindring; EDA-planerat avslut. Patientansvarig läkare beslutar om avveckling. Börja avvecklingsprocessen på morgonen och använd dagen till att få god fortsatt smärtlindring. Det är viktigt att smärtlindring ges senast 2 timmar innan EDA-avstängning. Vanligtvis stänger man EDA-infusionen helt, men låter EDA-katetern sitta kvar under 2-4 timmar för att se smärtnivån utan EDA. Se till att annat analgetika är ordinerad och behandling påbörjad, till exempel OxyContin, Oxynorm, Targiniq, Palexia Depot, Palexia, Panodil, Arcoxia, Gabapentin, mm. Om patienten får smärtor NRS/VAS 6 i rörelse, överväg att behålla EDA-infusionen 1-2 dygn till, diskutera med patientansvarig läkare eller dennes ersättare eller ansvarig anestesiolog. Om NRS/VAS 5 i rörelse kan EDA-katetern dras 2-4 timmar efter att den stängdes av. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 11)

7 Patient ska ligga i sidoläge med hakan mot bröstet och knän maximalt uppdragna. EDA-katetern utdras av sjuksköterska eller läkare. Kateterns fulla längd kontrolleras. Är spetsen hel? Är ytan slät? Om inte, spara, odla och kontakta anestesiolog. Dokumentera tidpunkten och NRS/VAS. OBS! Ökad blödningsbenägenhet kan vara en kontraindikation för avveckling av EDA-kateter. Ingen Fragmin (eller annan LMWH) 10 timmar innan och 2 timmar efter dragning av epiduralkatetern. Vid användning av andra antikoagulantia kan andra tidsgränser gälla. OBS! 2 timmar efter avslutad EDA-infusion ska motorik i benen och sensibilitet vara normaliserad. Om inte kontakta smärtsjuksköterska eller ansvarig anestesiolog. OBS! Efter att EDA-katetern är dragen: Journal för Epidural smärtlindring (EDA), behöver skannas och arkiveras i Melior (Journal e-arkiv). 17. Komplikationer och åtgärder Blodtrycksfall (se Syst Blodtrycksgräns; Journal för Epidural smärtlindring, EDA) Stäng av EDA-infusionen Höj fotändan Ge syrgas: 2 liter/min Ge Ringer-Acetat ml snabbt intravenöst Anestesiolog (eller jour) kontaktas snarast. Bradykardi Stäng av EDA-infusionen Ge Atropin 0,5 mg/ml, 1 ml l intravenöst Anestesiolog (eller jour) kontaktas snarast. Sedation och andningsdepression Stäng av EDA-infusionen. Väck patienten och uppmana att andas djupt. Ge syrgas via mask 10 liter/min. Ge Narcanti (Naloxon) 0,1 mg iv i upprepade doser (1-4 doser). Anestesiolog (eller jour) tillkallas snarast. Toxisk effekt av lokalbedövningsmedel Domningar i mun och tunga, sluddrigt tal, synrubbningar, öronsus, yrsel, muskelryckningar, kramper, koma, andningsstillestånd, blodtrycksfall och cirkulationsstillestånd. Stäng av EDA-pumpen. Vid hjärtstopp Hjärtlarm och starta HLR. Anestesiolog (eller jour) kontaktas omedelbart. Symtomatisk behandling och Intralipid 200 mg/ml: 1,5 ml/kg/1 min bolus iv (max 2 gånger). Därefter 0,25 ml/kg/min under min. Maxdos: 10 ml/kg/30 min. Kvarstående muskelsvaghet och/eller sensibilitetsbortfall När patienten för första gången skall gå ur sängen skall muskelstyrkan först kontrolleras enligt Bromage skala, vilken ska vara 1 och 2 personer ska finnas vid patientens sida. Detta förfarande ska även ske efter dosökning i EDA:n. Om den muskulära svagheten tilltar eller kvarstår 2 timmar efter avslutad EDA-infusion och/eller sensibilitetsbortfallet ökar under behandling med oförändrad EDA-infusionshastighet: Stäng av EDA-infusionen. Anestesiolog (eller jour) tillkallas snarast. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 7 (av 11)

8 Postspinal huvudvärk Se även testdos. Huvudvärken kan vara mycket svår. Anses bero på liquorläckage och därpå följande dragning i meningierna. Debuterar oftast inom en vecka och varar i dagar till veckor. Kan kvarstå i månader i sällsynta fall. Det mest karaktäristiska är att värken är lägesberoende, uppträder eller förvärras i sittande och stående, och lättar då patienten lägger sig ner. Typiskt beskrivs den som lokaliserad till nacke, framtill i huvudet eller diffus. Nackvärken kan beskrivas som nackspärr med utstrålning uppåt och nedåt. Patienterna kan i sällsynta fall uppleva synrubbningar, ljusskygghet, hörselfenomen samt illamående och kräkningar. Ge Ringer-Acetat ml intravenöst. Anestesiolog (eller jour) kontaktas snarast. Infektion vid insticksstället Rodnad eller tecken till infektion, sekretion eller pus. Kontakta smärtsjuksköterska eller anestesiolog för råd. Epiduralhematom, epiduralabscess Sällsynt men allvarlig komplikation som kräver snabb diagnostik (MR, eventuellt CT) och neurokirurgisk åtgärd. Symtom: ökande ryggsmärta, icke avtagande muskelsvaghet och/eller sensibilitetsbortfall vid avstängd EDA-infusion. Oförklarlig feber. Anestesiolog (eller jour) kontaktas snarast. Illamående Injektion Ondasetron (Zofran) 2-4 mg intravenöst och/eller injektion Metoklopramid (Primperan) 5-10 mg intravenöst. Kontakta anestesiolog vid behov. Klåda Besvären är oftast lindriga och tolereras av patienten. Klåda förekommer oftare vid epidural Morfin. Vid besvärande klåda börja med injektion Ondasetron (Zofran) 4-8 mg intravenöst. Ge i andra hand Naloxon (Nexodal) 0,05 mg (50 µg) intravenöst max 2 gånger. Därefter kan ges låg dos Naloxon (Nexodal) infusion 0,25-1 µg/kg/timme som är väldigt effektiv mot klåda utan att påverka smärtlindringen [spädning: 1 ml Naloxon (Nexodal) 0,4 mg/ml + 39 ml NaCl 9/mg/ml = 40 ml (Naloxon 10 µg/ml)]. Kontakta anestesiolog vid behov. 18. Hygien och skötsel Till inläggning Descutansvamp Mössa, munskydd och sterila handskar Färgad klorhexidinsprit Sterilpackat EDA set En extra EDA spruta (Tuohy spruta) i beredskap Injektion NaCl 9 mg/ml 10 ml x 2 Lokalanestetika enligt ordination Tegaderm för instickstället En sax och Opsite Flexifix eller Mefix att fästa slangen med EDA etiketter, märk även med datum Noggrann handdesinfektion med 70 % sprit Steril uppdukning av material Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 8 (av 11)

9 Förberedelse, uppdukning Descutantvätta ½ min två gånger, hela ryggen ner mellan klinkorna. (Har patienten möjlighet att duscha innan är det bra) Ren skjorta och renbäddad säng Bör ha nysatt perifer nål och/eller CVK Bör ha KAD Provsvar ska vara klara; Hb, TPK, PK, APTT, mm. (enligt ordination) Inläggningsförfarande Inläggning av EDA sker sterilt Noggrann handdesinfektion med 70 % sprit Mössa, munskydd och sterila handskar Efterarbete Efter inläggning fixeras katetern och filtret ordentligt Katetern ska märkas med gul EDA etikett Läkaren dokumenterar på särskilt Journal för Epidural smärtlindring (EDA) Konsultpatienter ska registreras i Operätt Allt vasst slängs i riskavfallsburk Övrigt slängs i avsedda sopkärl Skötsel av EDA Dagligen Inspektion av instickstället genom förband Var 6:e dag Byte av förband Sprita händerna, vid behov ta på handskar Ta bort förband utan att rycka på katetern, kontrollera märkningen Tvätta instickstället med Descutan ½ minut Torka bort skummet med en kompress och låt torka Sätt på nytt förband Dokumentera Byte av filter Sprita händerna, vid behov ta på handskar Tvätta med klorhexidinsprit Dokumentera Om filtret skulle lossna tvätta med klorhexidinsprit och klipp katetern en bit med steril sax och sätt på nytt filter Var 7:e dygn Filtret byts endast på ordination av smärtsjuksköterska eller anestesiolog, inte oftare än var 7:e dygn Skötsel av infusionsvätskan och aggregat Dagligen Ropivakain (Narop) 2 mg/ml Hållbarheten, efter att infusionsaggregatet kopplats till påsen i beredningsrummet, är 24 timmar. Byte av aggregat och infusionspåse sker 1 gång/dygn. Läkemedelspåsen ska vara märkt med etikett med persondata, datum och klockslag för behandlingsstart. Infusionsvätska 100 eller 200 ml. Märk aggregatet med gul EDA-etikett. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 9 (av 11)

10 Var 3:e dygn Standardblandning (Bupivakain 1 mg/ml + Fentanyl 2 μg/ml + Adrenalin 2 μg/ml) Hållbarheten, efter att infusionsaggregatet kopplats till påsen i beredningsrummet, är 72 timmar. Byte av aggregat och infusionspåse sker 1 gång var 3:e dygn. Eftersom Adrenalinet är ljuskänsligt använd medföljande röd plastpåse. Läkemedelspåsen ska vara märkt med etikett med persondata, datum och klockslag för behandlingsstart. Infusionsvätska 500 ml. Infusionsvätskan i påsen är apoteksblandad. Märk aggregatet med gul EDA-etikett. Dragning av EDA-katetern Hur länge katetern får sitta avgörs av läkare, fråga när den suttit i 6 dagar Handdesinfektion och eventuellt handskar Ta bort förbandet, tvätta med klorhexidinsprit, dra katetern Kontrollera att katetern är hel Sätt förband på insticksstället Dokumentera 19. Referenser Allman KG, Wilson IH: Oxford Handbook of Anaesthesia; Third Edition, 2011, p739, p1103. Camorcia M, Capogna G, Lyons G, Columb M: Epidural test dose with levobupivacaine and ropivacaine: determination of ED50 motor block after spinal administration. Br J Anaesth, 2004, 92(6): Holmgren HM, Schneede J, A Sandqvist: Perioperativ utsättning av läkemedel som påverkar hemostas; evidensbaserad rekommendation. Läkartidningen; 2011;108; Horlocker TT, Wedel DJ, Benzon H, Brown DL, Enneking FK, Heit JA, Mulory MF, Rosenquist RW, Rowlingson JC, Tryba M, Yuan CS: Regional anesthesia in the anticoagulated patient: defining the risks (the second ASRA Consensus Conference on Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation). Reg Anesth Pain Med 2003;28(3): Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, Enneking FK, Kopp SL, Benzon H, Brown DL, Heit JA, Mulory MF, Rosenquist RW, Tryba M, Yuan CS: Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy. Reg Anesth Pain Med 2010;35(1): Kumar K, Singh SI: Neuroaxial opioid-induced pruritus: An update. J Anaesth Clin Pharm, 2013,29 (3): Lin Y, Foltz LM: Proposed guidelines for platelet transfusion. BCMJ: 2005;5; Miller RD: Miller's Anesthesia; Seventh Edition, 2010, p1612, pp van Veen JJ, Nokes TJ, Makris M: The risk of spinal haematoma following neuraxial anaesthesia or lumbar puncture in thrombocytopenic individuals. Br J Haematol: 2009;148; Zayas VM, Liguori GA, Chisholm MF, Susman MH, Gordon MA: Dose response relationships for isobaric spinal mepivacaine using the combined spinal epidural technique. Anesth Analg 1999;89: Internetkällor: Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 10 (av 11)

11 Ansvar VEC och VÖL ansvarar för att rutinen implementeras och efterföljs. Uppföljning, utvärdering och revision VEC och VÖL ansvarar för uppföljning/revision av innehållet i rutinen. Medvetet avsteg från rutinen dokumenteras i Melior om rutinen är kopplad till patient. Övriga orsaker till avsteg från rutinen rapporteras i MedControlPRO. Dokumentation Styrande dokument arkiveras i Barium. Redovisande dokument ska hanteras enligt sjukhusets gällande rutiner för arkivering av allmänna handlingar. Granskare/arbetsgrupp Karin Kleiven Thiringer, VÖL IVA, område 3 Karin Löwhagen, sektionschef AnOpIVA, område 3 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 11 (av 11)