Föräldrars delaktighet i den perioperativa vården

Transkript

1 Fakulteten för Samhälls- och livsvetenskaper Avdelningen för omvårdnad Catrine Jansson Linda Nyström Föräldrars delaktighet i den perioperativa vården -en litteraturöversikt Parental participation in the perioperative care -a literature review Examensarbete 15 hp. Specialistsjuksköterska inom operationssjukvård Datum/Termin: Vt Handledare: Ann- Catrin Blomberg Anver Siddiqui Examinator: Lillemor Lindwall Karlstads universitet Karlstad Tfn Fax Information@kau.se

2 SAMMANFATTNING Titel: Fakultet: Kurs: Författare: Handledare: Examinerande lärare: Föräldrars delaktighet i den perioperativa vården. -en litteraturöversikt. Fakulteten för Samhälls- och livsvetenskaper, Karlstads universitet Examensarbete inom operationssjukvård, 15 hp Catrine Jansson och Linda Nyström Ann-Catrin Blomberg Anver Siddiqui Lillemor Lindwall Sidor: 25 Månad och år för examination: Juni 2009 Svenska nyckelord: Perioperativ vård, Förälder, Delaktighet, Litteraturöversikt Ett barn kan uppleva en operation som skrämmande, inte bara på grund av den miljö de möter utan även inför separationen från sina föräldrar. Föräldrars oro inför sitt barns operation är viktig att beakta då den kan vara relaterad till barnets oro. Syftet med studien en kort men tydlig beskrivning av det huvudsakliga innehållet var att göra en litteraturöversikt för att kartlägga tidigare forskning om föräldrars Ne delaktighet i barnets perioperativa vård. Metoden var en systematisk litteraturöversikt och resultatet baserades på 14 vetenskapliga artiklar. I analysen framkom tre teman: Närvaro, Information och Andra hjälpmedel. Resultatet visade att föräldrar önskade närvara i samband med barnets operation samt att deras närvaro bidrog till att barnets upplevelse blev positiv. Oroliga föräldrar beskrevs som att inte vara till hjälp för barnet. Information till föräldrar och barn skapade delaktighet och resulterade i minskad oro. Det fanns ett samband mellan hur tillfredsställande information föräldrar ansåg sig fått och hur positiva de var med barnets vård. När föräldrarna fick berätta för operations- och anestesipersonalen hur barnet skulle kunna uppleva situationen, underlättade det för planeringen av vården. Det sammanfattade resultatet visade att föräldrars delaktighet var viktig för att barnets oro ska minska i samband med operationen. Justerad och Godkänd. Datum Examinerandelärare

3 ABSTRACT Title: Faculty: Course: Authors: Supervisor: Examinator: Parental participation in the perioperative care. -a literature review. Faculty of Social and Life Sciences, Karlstad University Degreee project in operation room nursing, 15 ECTS Catrine Jansson och Linda Nyström Ann- Catrin Blomberg Anver Siddiqui Lillemor Lindwall Pages: 25 Month and year for the examination: June 2009 Key words: Perioperative care, Parent, Participation, Literature review A child can experience a surgery as threatening, not only by the surgical enviroment but also by the separation from their parents. Parental anxiety in the perioperative environment en kort men tydlig beskrivning av det huvudsakliga innehållet also has to be taken into consideration because it may be related to children s anxiety. The Ne aim of the study was to make a survey of former research of parent s participation in the child s perioperative care. The method used to collect the data was a systematic literature review to map resent research and the result was based on 14 scientific articles. In the analysis three themes were found: Presence, Information and Other facilities. The results showed that parents preferred to participate during the perioperative phase and that their presence was helpful in making the childrens experience a positive one. Parents those were worried, were described to be of no support to their children. The information given to parents and children created a feeling of participation and minimized anxieties. There was a positive relationship between how satisfactory information the parents thought they received and how satisfied they were with the care of their children. The fact that parents were able to give valuable information about their children to the operating room nurses influenced the child s preoperative care positively. The concluding result highlight that parental participation was important to reduce childrens perioperative anxieties.

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING sid. INTRODUKTION... 5 HISTORISK UTVECKLING INOM BARNSJUKVÅRDEN... 5 PERIOPERATIV VÅRD... 6 DELAKTIGHET... 7 SYFTE... 9 METOD... 9 INKLUSIONSKRITERIER... 9 IDENTIFIERA RELEVANTA SÖKORD (1)... 9 SÖK EFTER, IDENTIFIERA OCH SAMLA RELEVANT DATA (2) GRANSKA KÄLLOR FÖR RELEVANS (3) OCH LÄS MATERIAL OCH GÖR ANTECKNINGAR (4) ORGANISERA DATA OCH REFERERA (5) BEDÖM STUDIERNAS BEVISVÄRDE (6) ANALYSERA, SÖK EFTER TEMAN (7) SKRIV RESULTATET (8) ETISKA ÖVERVÄGANDEN RESULTAT NÄRVARO INFORMATION ANDRA HJÄLPMEDEL DISKUSSION RESULTATDISKUSSION METODDISKUSSION FÖRSLAG TILL FORTSATT FORSKNING SAMT DEN KLINISKA BETYDELSEN REFERENSER BILAGOR BILAGA 1 ARTIKELMATRIS

5 INTRODUKTION Jag ryser i hela kroppen då jag tänker på de tider då man som förälder fick lämna sina barn vid avdelningsdörren och sedan åka hem då barnen behövde sjukhusvård. Om det skadade barnen eller föräldrarna mest, kan diskuteras, men jag en fridens människa, kan direkt känna klorna i lejontassen om någon skulle försöka mota bort mig från min älskade unge i det läget! Mamma Marianne. (Kristensson- Hallström 1998, s.3). Det har skrivits en del om barn som skall genomgå kirurgi, deras oro och deras sätt att reagera inför nya situationer. Olika informationsförbättringsprogram har utvecklats och vissa förbättringar har skett för att barnet skall kunna hantera mötet med den främmande miljön på operationsavdelningen. Föräldraperspektivet är relativt outforskat inom pediatrisk operationssjukvård. Vårt intresse är att fokusera på föräldrarnas delaktighet i sitt barns operation. I Sverige opereras varje år ca barn i åldrarna 0-14 år (Socialstyrelsen 2006). I vår kommande profession som operationssjuksköterskor kommer vi därför med stor sannolikhet att möta föräldrar vars barn ska genomgå en operation. Nordisk standard för barn och ungdomar i hälso- och sjukvård (NOBAB 2009) har utarbetat riktlinjer i enlighet med FN: s barnkonvention. Enligt dessa ska barn ha rätt att ha föräldrar eller annan närstående med under hela sjukhusvistelsen. Barn och föräldrar skall informeras om barnets sjukdom, behandling och vård på ett lättförståeligt sätt som är relaterat till barnets ålder, vilket kan bidra till att minska den kroppsliga och den själsliga stressen. Föräldrar bör få hjälp av vårdpersonalen med att aktivt delta i barnets vård och uppmuntras att närvara hos sitt barn samt få möjlighet till övernattning. Enligt Statens offentliga utredningar (SOU 1975:87) betonas vikten av föräldrars delaktighet i barnets omvårdnad och att sjukhuset måste vidta åtgärder för att bereda föräldrar möjlighet att vistas hos sina barn. Barn och föräldrar skall tillsammans - efter grundlig information - vara delaktiga i beslut som gäller behandling och vård av barnet. Alla barn bör skyddas mot onödiga medicinska behandlingar och undersökningar. Hälso- och sjukvårdspersonal som vårdar och behandlar barn ska ha utbildning och kompetens så att de kan bemöta de fysiska och psykiska behoven hos barnet och dess familj. Vård- och behandlingsteamet skall vara organiserat så att det tillförsäkrar varje barn kontinuitet i vården (NOBAB 2009). Historisk utveckling inom barnsjukvården Enligt Zetterström (2005) öppnades år 1854 i Stockholm det första barnsjukhuset i Sverige. Kronprinssessan Lovisas vårdanstalt för sjuka barn (Lovisa) hade en hemlik atmosfär där mödrar tilläts och uppmuntrades, att vara hos sina barn. I slutet av talet vände dock attityderna drastiskt kring föräldrars närvaro. Infektionssjukdomar var vanliga och barnadödligheten var hög. Sjukhusen började fokusera i allt högre grad på hygien och detta fick till följd att man införde inskränkningar i mödrarnas besöksrätt. Sjukhusvård var för de flesta barn en skräckfylld upplevelse då de var tvungna att skiljas från sina föräldrar och vårdas av för dem helt obekanta människor samtidigt som de led av sin sjukdom. Föräldrarna fick de träffa endast i undantagsfall. Den sterila och strikta miljön var inte särskilt barnvänlig och barn i åldrarna två till tre år visade tecken på depression, de blev stumma samt förlorade 5

6 förmågan att sitta och stå. Till mitten av 1900-talet utfördes specialiserad barnkirurgisk vård endast på Lovisa och barnsjukhuset i Göteborg. I övriga landet var det lasaretten som vårdade de barn som var i behov av kirurgisk vård. De vanligaste orsakerna till att barn opererades var akuta bukfall, olycksfall, tonsillektomi och uppmejsling av mastoiditer (Zetterström 2005). Sir James Spence, en engelsk barnläkare, ifrågasatte redan på 1920-talet bestämmelser om att föräldrar inte fick deltaga i vården av sina barn i samband med sjukhusvistelse. Han tillät mödrar att stanna hos sina spädbarn under sjukhusvistelsen (Bakken 1996; Shields 2007). John Bowlby ( ) var en engelsk psykoanalytiker vars intresse var att studera hur barn påverkas av en separation från sina föräldrar (Jerlang 2008). Enligt Perris (1996) ansåg Bowlby att barn behöver en varm, intim och kontinuerlig relation med modern eller primär vårdare, och störningar i form av separation kan leda till negativa konsekvenser för barnets utveckling. Barnets anknytningsbeteende är särskilt tydligt under den tidiga barndomen, men är ett kännetecken för människan under hela dess livstid. Enligt Bowlby är anknytningen till modern viktig för att barnet ska kunna utveckla ett eget jag och en bra självkänsla. Att vara lyhörd för barnets behov, att bekräfta barnet, samt att finnas tillgänglig och vara beredd på att samarbeta, skapar trygghet (Broberg, Almqvist & Tjus 2003; Jerlang 2008). Omvårdnadsideologin inom barnsjukvård i västvärlden prioriterade inte det känslomässiga banden mellan barn och dess vårdare, utan det grundläggande var rutiner, fysisk renlighet och prydlighet. Så länge barnet blev väl omhändertaget i dessa avseenden, spelade det ingen roll vem som tog hand om barnet. Av den anledningen uppmuntrades inte föräldrar att besöka sina barn. Bolwby s studier under 1950-talet har bidragit till utvecklingen och förändringar inom barnsjukvården (Broberg, Granqvist, Ivarsson & Risholm- Mothander 2006). The Ministry of Health i London, (1959) publicerade en rapport, The Wellfare of Children in Hospital, eller med titeln The Platt Report. Den var ett resultat av ett arbete som påbörjades 1956 på uppdrag av The Central Services of Health Council vars syfte var att kartlägga barnsjukvården i England. Rapporten beskrev barnets psykosociala och känslomässiga behov under en sjukhusvistelse och bland de 55 rekommendationerna fanns att tillåta föräldrar att närvara på sjukhuset hos sina barn. Den här rapporten blev en milstolpe för internationella förändringar inom barnsjukvården (Alsop- Shields & Mohay 2001; Bakken 1996). Perioperativ vård Enligt Lindwall och von Post (2008) började perioperativ vård att användas som begrepp redan på talet. Med perioperativt vårdande avses vård under tiden närmast en patients operation, inte bara i det intraoperativa skedet, utan även under de pre- och postoperativa faserna. Den preoperativa fasen inleds när patienten känner att något är fel i kroppen och de tar kontakt med hälso- och sjukvården. Tiden för den preoperativa fasen kan vara allt från några minuter, som vid akut insjuknande, till flera månader vid en planerad operation. Den postoperativa fasen avslutas inte förrän patienten inte längre behöver vård relaterad till sin operation. Den perioperativa dialogen, en ideal arbetsmodell, innebär att samtal genomförs mellan patienten och den operations- eller anestesisjuksköterska som skall ansvara för patienten. Den perioperativa dialogen syftar till att lindra patientens lidande, skydda patientens värdighet, skapa välbefinnande och bli till en minnesvärd händelse för patienten. Den perioperativa dialogen är ett sätt att hjälpa patienten att dela med sig av sina tankar om sig själv, sitt liv och den kommande operationen till operations- eller anestesisjuksköterskan så att de lär känna varandra i den värld de ska vara tillsammans i. För att uppnå detta krävs en 6

7 ömsesidig öppenhet och tillit mellan patienten, vårdaren och dess anhöriga (Lindwall & von Post 2008). Flera studier har visat att den perioperativa dialogen med barn skapar kontinuitet, genom att barnet och föräldrarna får möta samma sjuksköterska i den pre-, intra- och postoperativa fasen. Det visade sig att barn upplevde att de blev tagna på allvar, blev delaktiga i beslut och upplevde större självförtroende, vilket ledde till minskad rädsla inför operationen (Lindberg & von Post 2005; Lindberg & von Post 2006; Wennström, Hallberg & Bergh 2008). Genom den perioperativa dialogen kunde barnet uppnå en känsla av kontroll även om de befann sig i en okänd miljö (Wennström et al., 2008). Enligt Lindberg & von Post (2006) värderade barn som deltagit i den perioperativa dialogen tiden som en trevlig och rolig upplevelse. Barnen upplevde det positivt att den perioperativa sjuksköterskan vårdade dem under hela den perioperativa processen. De kände att deras förväntningar blev tillgodosedda, vilket även innefattade sjuksköterskans löfte att besöka dem i en postoperativ dialog. Kontinuiteten i mötet med sjuksköterskan upplevdes som positiv och blev en central del av minnet från sjukhusvistelsen. Barnen upplevde därför ingen tveksamhet inför att återkomma till sjukhuset om detta skulle bli nödvändigt. Helhetsperspektivet har en central betydelse i omvårdnaden av ett barn, där barnet och föräldern måste ses som en helhet (Tveiten 2000). Föräldrarna och barnet påverkar varandra genom sitt samspel och sin kommunikation. Föräldrarna är för barnet tryggheten och visar sin kärlek till barnet. Det är också de som känner barnet bättre än någon annan och kan tyda tecken på obehag, rädsla eller smärta (Jerlang 2008; Tveiten 2000). I Sverige är det vanligt att föräldrar närvarar under barnets sjukhusvistelse. Därför är det också naturligt att de deltar i den perioperativa dialogen tillsammans med sitt barn (Lindberg & von Post 2006). Därigenom kan sjuksköterskan tillsammans med föräldern och barnet identifiera situationer som kan ge upphov till oro under den perioperativa processen. För att skapa kontinuitet är det en förutsättning att föräldern och barnet möter samma operationssjuksköterska under hela det perioperativa förloppet, i tillit och förtroende. Genom denna kontinuitet i mötet skapas trygghet, som leder till att barnet lättare kan hantera sin rädsla (Lindberg & von Post 2006). Delaktighet Att vara delaktig innebär att aktivt medverka i eller ha vetskap om något samt att ha medinflytande, vilket skapar en känsla av att vara behövd och till nytta vilket ger en upplevelse av delaktighet (Nationalencyklopedin 1995). I denna studie avser föräldrars delaktighet deras fysiska och psykiska närvaro, föräldrars deltagande i den perioperativa vården av sitt barn, samt information och inflytande över barnets vård. Delaktighet kan vara både aktiv, exempelvis i form av olika omvårdnads handlingar, och passiv i form av att finnas där för sitt barn. Betydelsen av föräldrars delaktighet i barnets perioperativa vård har undersökts i flertalet studier, vilka har visat att det finns ett klart samband mellan förälderns beteende och barnets reaktioner i samband med en operation. Resultat från forskning tyder på att föräldrars delaktighet i barnets vård har en lugnande inverkan på barnet (Fenell 1999; Kristensson- Hallström & Elander 1994; Ygge 2004). I slutet av talet fann Schulman et al.(1967) att mödrars närvaro i samband med ett barns operation hade en lugnande inverkan på barnet samt att barnet samarbetade bättre. Bevan et al (1990) och Kain et al (1996) visade däremot att föräldrars närvaro inte var till nytta för de barn, vars föräldrar var mycket oroliga och hade svårt att se barnets behov. Detta i sin tur påverkade barnets oro negativt. 7

8 Barn kan uppleva tiden olika i samband med en operation. En del barn har ingen tidigare erfarenhet av anestesi eller operation medan andra har erfarenheter som kan vara både goda och onda (Edwinson- Månsson 1988). Operationsavdelningens miljö kan upplevas som kall, opersonlig och distanserad. Patienten upplever sig som ett objekt där möjligheten att vara människa är liten (Lindwall & von Post 2008). En sjukhusvistelse kan för ett barn upplevas stressfylld. Rädslan för det okända kan vara smärtsam, oavsett barnets ålder. I samband med en operation kan bli onödigt traumatisk på grund av att barnet separeras från föräldrarna som är deras trygghet (Edwinson- Månsson 1988; Fenell 1999). Forskning har visat att barn som är oroliga inför en operation i större utsträckning riskerar att drabbas av komplikationer postoperativt. Detta kan resultera i en längre vårdtid, sömnsvårigheter och att de kräver mer smärtlindring (Kain et al., 2006a). I flera studier rapporteras att två veckor efter operationen, uppvisar 40 till 55 procent av alla barn som genomgår planerad kirurgi symtom som exempelvis anpassningssvårigheter, beteendeförändringar, mardrömmar, separationsångest, ätstörningar samt ökad rädsla för läkare (Thompson & Vernon 1993). En förälder kan också uppleva sjukhusvistelsen som stressfylld. Det kan vara svårt att se sitt barn genomgå behandlingar och undersökningar (Edwinson- Månsson 1988; Tveiten 2000). Ygge (2004) fokuserar på föräldrars upplevelser och erfarenheter av delaktighet i barnsjukvården. Fyra olika teman för delaktighet framkom: Stöd för egen del, personalens professionalitet, personalens arbetsmiljö, som ibland upplevs stressfylld, vilket gör att föräldrarna inte vill störa, samt förälderns eget ansvar. Föräldrar uttryckte även ett behov av en öppen dialog med vårdpersonalen. Kristensson- Hallström (1997) beskriver att barn till föräldrar som erhöll utökad information tillfrisknade snabbare efter en operation. Den utökade informationen om barnets vård efter operationen och råd om hur föräldrarna på bästa sätt kunde delta i vården av barnet gavs skriftligt och muntligt. Barnen blev mobiliserade tidigare efter operationen och fick återvända hem i genomsnitt två timmar tidigare än de barn vars föräldrar inte fick utökad information. Föräldrarna fick även vara delaktiga i beslut gällande barnets utskrivning. Detta överensstämmer med Sandberg och Elander (1997) som menar att föräldern behöver få information om vad som kommer att hända perioperativt för att känna trygghet och kunna stödja barnet. Enligt Edwinson- Månsson (1988) är det viktigt att föräldrarna får kunskap om vilka reaktioner som kan förväntas av barnet i en stressfylld situation, eftersom det är föräldrarna som stödjer barnet. Genom tydlig information förbereds föräldrarna om vad som ska ske och kan därigenom förmedla trygghet till barnet och samarbeta med personalen på ett tillfredsställande sätt. Tillsammans med operations- eller anestesisjuksköterskan har föräldern en viktig funktion när det gäller att förbereda barnet inför den kommande operationen (Sandberg & Elander 1997). Uppsatsförfattarna har erfarenheter av att möta föräldrar i samband med att deras barn ska genomgå en operation. Flera föräldrar uttryckte en önskan att vara mer delaktig i barnets vård. Det finns även föräldrar som distanserar sig och lämnar över vården av sitt barn till hälso- och sjukvårdpersonalen. Genom ökad förståelse för förälderns situation, kan förutsättningar skapas för att göra föräldern mer delaktig i barnets perioperativa omvårdnad. Som operationsoch anestesisjuksköterska är det viktigt att vara lyhörd för föräldrarnas behov för att kunna planera en god och säker omvårdnad. Detta kan i sin tur minska oron hos både föräldrar och barn och göra deras upplevelse positiv samt även minska risken för psykologiska konsekvenser hos barnet postoperativt. Dessutom kan det trauma som det kan innebära för ett barn med en separation i samband med en operation minskas. Det finns forskning som fokuserar på barnets upplevelser i samband med en operation men det har varit svårt att hitta 8

9 studier som handlar om föräldraperspektivet. Därför är det av intresse att studera föräldrars delaktighet inom den perioperativa vården. SYFTE Syftet med studien var att göra en litteraturöversikt för att kartlägga tidigare forskning om föräldrars delaktighet i barnets perioperativa vård. METOD En systematisk litteraturöversikt enligt Polit och Beck (2008) valdes för att kartlägga aktuell forskning inom området. Denna metod är ett sätt att studera och objektivt samla ny kunskap inom ett område samt få en översikt av tillgänglig forskning. Studien genomfördes genom att följa Polit och Becks (2008) reviderade flödesschema i åtta steg (Fig.1). Förkasta olämpliga artiklar Formule ra sökfrågor 1 Identi - fiera relevanta sökord 2 Sök efter, identifiera och samla relevant data 3 Granska källor för relevans 4 Läs material och gör anteck ningar 5 Orga nisera data och referera 6 Bedöm studiernas bevisvärde 7 Analysera, sök efter teman 8 Skriv resultatet Dokumentera sökstrategier Identifiera referenser och nya ledtrådar Figur 1. Flödesschema för en litteraturöversikts genomförande (Polit, & Beck, 2008, s. 108, egen översättning). Inklusionskriterier Inklusionskriterier var: artiklar publicerade från 1998 och framåt för att resultatet skulle grunda sig på aktuell forskning inom området. Artiklarna skulle vara skrivna på engelska, svenska, norska eller danska samt vara vetenskapligt granskade och fokusera på föräldraperspektivet i den perioperativa miljön. Föräldraperspektivet i denna studie avser föräldrars aktiva och passiva delaktighet. Exklusionskriterier var: reviewartiklar samt artiklar som fokuserade på medicinska aspekter eller enbart beaktade barn- eller sjuksköterskeperspektivet. Föräldrars kön, yrke eller utbildning beaktades inte. Barnets ålder eller typ av operation påverkade inte urvalet. Med barn menas åldrarna 0-18 år. Identifiera relevanta sökord (1) Steg ett i flödesschemat var att identifiera relevanta sökord. Sökorden perioperative och parent svarade mot syftet och användes enskilt och i kombination med övriga sökord, participation, presence, involvement och parental presence. De sökord i olika kombinationer som visade sig ge bäst utfall var perioperative, parent och presence (Tabell 1). 9

10 Sök efter, identifiera och samla relevant data (2) Andra steget var att söka, identifiera och samla relevant data inför det första urvalet. För att få fram vetenskapligt uppbyggda artiklar relevanta för studiens syfte gjordes systematiska sökningar i olika databaser. CINAHL är en databas som täcker områden som omvårdnad, sjukgymnastik och arbetsterapi. Databasen PubMed omfattar medicin och omvårdnad. SwedMed+ täcker medicinska artiklar skrivna på nordiska språk och PsycINFO omfattar psykologi. Utifrån syftet och med hjälp av funna artiklars nyckelord identifierades sökord för att söka och begränsa antalet artiklar. Sökorden användes enskilt samt i kombinationer enligt sökordstabell (Tabell 1). Den booleanska sökoperatören som användes var ordet: AND. Sökningen begränsades med inklusionskriterier samt att de sökningar som gav fler än 26 träffar begränsades ytterligare för att få ett hanterbart antal. De sökningar som genomfördes på SweMed+ och PsycINFO gav inget resultat och därför redovisas dessa inte i tabell 1. I sökning fyra och sex hittades ett antal dubbletter. Efter att ha kontrollerat dessa, var det sammanlagt fem artiklar som återfanns i både PubMed och CINAHL. Sökordstabell Tabell 1. Sammanställning av sökord i databaserna samt träffar och urval. Sökordskombinationer PubMed CINAHL Urval 1 Urval 2 Urval 3 periop* periop* AND parent periop* AND parent AND participation periop* AND parent 26 (4*) 5 (4*) AND presence periop* AND parent AND involvement periop* AND parental presence 24 (5*) 7 (5*) Summa: * Dubbletter mellan databaserna CINAHL och PubMed Granska källor för relevans (3) och läs material och gör anteckningar (4) Allt material granskades för att säkra att det överensstämde med valda inklusionskriterier. För att få fram relevanta vetenskapliga artiklar genomfördes urvalsprocessen i tre steg (Polit & Beck 2008). I första urvalet ingick 25 artiklar, vars titlar och abstract lästes igenom. De 10 artiklar som var reviewer eller som inte svarade mot syftet förkastades då dessa fokuserade på andra aspekter inom operationssjukvård som exempelvis den medicinska aspekten. I andra urvalet ingick 15 artiklar som lästes noggrant genom att studera artiklarnas innehåll och föra anteckningar för att se om de svarade mot studiens syfte. Utifrån detta exkluderades fem artiklar som inte svarade på syftet, saknade vetenskaplig grund eller fokuserade på barn- eller sjuksköterske perspektivet vilket resulterade i 10 artiklar till tredje urvalet. En manuell sökning utfördes utifrån funna artiklarnas referenslistor, vilket resulterade i ytterligare fyra artiklar. I det tredje urvalet utfördes en kritisk granskning av de 14 artiklarna utifrån en granskningsmall för kvantitativa artiklar (Studiehandledning för examensarbete inom operationssjukvård 15 hp 2007). Totalt inkluderades 14 artiklar. 10

11 Organisera data och referera (5) När det insamlade materialet inom ett ämne är omfattande rekommenderar Polit och Beck (2008) att en artikelmatris upprättas för att organisera referenserna enligt steg fem i flödesschemat. Artikelmatrisen är en översikt av de inkluderade vetenskapliga artiklarna, på vilka studiens resultat baseras (Bilaga1). Bedöm studiernas bevisvärde (6) Genom att använda granskningsmallen (Studiehandledning för examensarbete inom operationssjukvård 15 hp 2007) granskades studiernas syfte, urvalsförfarande, bortfall, datainsamling, mätmetodernas validitet och reliabilitet samt dataanalys. Resultatets generaliserbarhet och överförbarhet till klinisk verksamhet granskades. Resultatet av denna granskning blev att alla 14 artiklar inkluderades. Analysera, sök efter teman (7) Datamaterialet analyserades genom upprepad genomläsning av material av båda författarna, för att identifiera beskrivningar om föräldrars delaktighet i barnets perioperativa vård. För att göra granskningen och analysen på ett objektivt sätt, gjordes den individuellt av båda författarna. Därefter jämfördes de båda tolkningarna för att undvika misstolkning av materialet och skillnader och likheter i det funna materialet identifierades. Analysen av artiklarna gjordes systematiskt och stegvis. I analysen av artiklarna steg tre olika forskningsområden fram. Dessa teman identifierades som: Närvaro (1,3,5,6,7,8,10,11) Information (5,4,12) och Andra hjälpmedel (2,9,13,14). Skriv resultatet (8) Artiklarna sammanställdes och resultatet kunde börja skrivas att skrivas enligt steg åtta i flödesschemat. Etiska överväganden Artiklarna granskades utifrån ett etiskt förhållningssätt för att säkra att texten ej förvrängdes av författarna eller att relevant data utelämnades. Vidare angavs källor tydligt så att ingen stöld eller plagiering av data kunde ske samt ej heller fabricering av uppgifter (MFR, 2002). Alla artiklar som kom att ingå i studien, redovisades oavsett studiernas forsknings resultat (Forsberg & Wengström 2008). Uppsatsförfattarna reserverar sig för eventuella språkliga misstolkningar av innehållet i artiklarna. 11

12 RESULTAT Resultatet i litteraturöversikten baserades på 14 vetenskapliga artiklar och ur analysen framkom tre teman: Närvaro, Information och Andra hjälpmedel (Fig. 2). Närvaro Tabell 2. Översikt av artiklar som beskriver temat Närvaro. Författare, Syfte år, land Caldwell- Undersöka om mödrars motivation att Andrews, et närvara vid sitt barns nedsövning kan al. (2005). relateras till barnets oro när det ska sövas. USA Gidman, et al. (2007). GB Himes, et al. (2003). USA Kain, et al. (1998). USA Kain, et al. (2000). USA Kain, et al. (2006b). USA LaMontagne, et al. (2003). USA Mizell- Palermo, et al. (2000). USA Jämföra föräldrars och narkosläkares uppfattning om vilka faktorer som ansågs viktiga vid barnkirurgi. Undersöka hur föräldrar upplever förberedelser inför att deras barn ska sövas. Jämföra föräldrars närvaro mot premedicinering för att se vilken metod som var mest effektiv för att minska barns och föräldrars preoperativa oro. Undersöka om kombinationen föräldrars närvaro/premedicinering hade bättre effekt än enbart premedicinering på barns oro inför en operation i narkos. Undersöka om föräldrars närvaro minskade barnets oro beroende på interaktionen mellan barn och föräldrars grundläggande oro. Undersöka om föräldrars oro förändrades från den preoperativa situationen till den postoperativa samt om optimism påverkade hanterings- strategierna preoch postoperativt. Undersöka föräldrars upplevelse av att närvara vid sitt spädbarns sövning med fokus på deras oro, attityder och tillfredsställelse med vården. Metod/urval Enkätstudie. Mödrar (n=289) vars barn skulle opereras under generell anestesi. Enkät till föräldrar vars barn var kallade för kirurgisk konsultation (n=280) samt narkos läkare (n=193) Enkätstudie. Föräldrar (n=38) till barn mellan 1-10år som fick generell anestesi. RCT. Enkätstudie/observation. Barn (n=93) 2-8 år planerade för dagkirurgi. Grupper: (1) Föräldra-närvaro (2) Midazolam. (3) Kontroll-grupp, ingen intervention. RCT. Enkätstudie. Barn (n=103) och deras föräldrar. Grupp 1: enbart premed. Grupp 2: premedicinering i kombination med förälders närvaro Kohort studie under 7-8 år.enkätstudie/ observation. Barn (2-12 år) och deras föräldrar (n=568) som skulle genomgå kirurgi med generell anestesi. Flera olika enkäter, presenterade verbalt och/eller skriftligt. Bekvämlighetsurval. Mödrar (n=60) vars barn skulle genomgå stora spinala operationer för behandling av skolios. RCT.Enkätstudie/ observation. Föräldrar (n=83) till spädbarn (1-12 mån) som planerats för dagkirurgi under narkos. Grupp 1: förälder tilläts närvara. Grupp 2: Ingen förälder tilläts närvara. I en studie av Himes, Munyer och Henley (2003) fick föräldrarna, främst mödrar, genom ett frågeformulär bedöma vilken betydelse deras närvaro hade för deras barn, dem själva och för operations- och anestesipersonalen i samband med barnets operation. Med närvaro avsågs i denna studie förälderns fysiska närvaro. Studiens syfte var att undersöka föräldrars känslor, attityder och upplevelser av att närvara vid barnets nedsövning. Föräldrarna bedömde sin närvaro betydelsefull. Innebörden av betydelsefull framgick inte i studien. Av 38 föräldrar hade 74 procent närvarat vid sitt barns operation åtminstone en gång tidigare och alla föräldrar uppgav att de skulle välja att närvara igen om en framtida operation blev aktuell. Att föräldrarna närvarade vid barnets nedsövning ansågs värdefullt av både föräldrar och narkosläkare (Gidman et al., 2007). Genom att använda ett frågeformulär jämfördes föräldrars och narkosläkares åsikter gällande vilka faktorer som ansågs betydelsefulla i samband med ett barns operation. De faktorer som deltagarna fick gradera var föräldrars delaktighet i medicinska beslut, föräldrarnas närvaro vid nedsövningen av barnet, vikten av ett bra uppvaknande efter narkosen, personalens bemötande, postoperativ smärta samt föräldrarnas 12

13 kostnader. Resultatet visade en stor skillnad mellan föräldrarnas och narkosläkarnas uppfattningar. Föräldrar prioriterade ett bra uppvaknande postoperativt medan narkosläkare lade störst vikt vid föräldrars delaktighet i medicinska beslut. Mizell- Palermo, Tripi och Burgess (2000) undersökte föräldrars upplevelse av att närvara i samband med deras spädbarns nedsövning med fokus på föräldrarnas oro och tillfredsställelse med vården. Det fanns ingen signifikant skillnad mellan grupperna när det gällde oro eller tillfredsställelse med vården. Resultatet visade att en förälders närvaro vid nedsövning av ett spädbarn inte medförde några fördelar när det gällde spädbarnets beteende, förälderns oro eller tillfredsställelse med vården som helhet. LaMontagne et al. (2003) undersökte sambandet mellan mödrars oro och hur de hanterade situationen pre- och postoperativt, samt om graden av optimism förändrades i relation till deras oro. Barnen som ingick i studien skulle genomgå omfattande ryggkirurgi och vårdades i samband med operationen på sjukhus. Att värdera situationen mer positivt och söka socialt stöd var några av de hanteringsstrategier som mödrarna använde. Mödrarna använde sig totalt sett betydligt mer av känslofokuserade strategier som positiv uppmuntran, att distansera sig eller att fly/undvika. Det var en problemfokuserad strategi som användes mer frekvent av mödrarna och det var att söka socialt stöd hos andra individer. Resultatet visade ett samband mellan högre optimism och starkare oro, samt mellan lägre optimism och svagare oro (LaMontagne et al., 2003). Mödrars motivation att närvara vid barnets nedsövning och om detta kunde relateras till barns oro undersöktes av Caldwell- Andrews et al. (2005). Resultatet visade att de mödrar som hade en stark önskan att närvara vid barnets nedsövning var oroliga, och att detta kunde projiceras över på barnet som då blev ännu oroligare inför operationen. Mödrar som var mer motiverade (stark önskan och låg tveksamhet) till att närvara på operationssalen var signifikant mer oroliga än de mödrar som var mindre motiverade (svag önskan och stark tveksamhet) till att närvara. Mödrar till flickor och till äldre barn (7-12 år) var mer motiverade att närvara vid nedsövningen än mödrar till pojkar och yngre barn (2-6 år). Resultatet visade att detta kunde bero på att mödrar till yngre barn troligen inte upplevde att barnet uppfattade förberedelserna på grund av barnets låga ålder och kognitiva utveckling. Varför mödrar till flickor hade en starkare motivation att närvara än mödrar till pojkar framgick inte av resultatet. För att undersöka vilken metod som var mest effektiv för att minska barns och föräldrars preoperativa oro, jämförde Kain et al. (1998) en grupp barn där en förälder följde med barnet in på operationssalen och en annan grupp där barnet enbart fick premedicinering. Deltagarna delades in i tre olika grupper. I en grupp fick en förälder närvara vid nedsövning (barnet skildes från den andra föräldern vid ingången till operationsavdelningen), och i en annan grupp fick barnen enbart premedicinering. Barnen i kontrollgruppen fick ingen premedicinering och blev lämnade av föräldrarna utanför operationssalen. De föräldrar som var mest oroliga var de som närvarade vid barnets nedsövning. Föräldrar till barn som fått premedicinering var signifikant mindre oroliga efter separationen än i de andra grupperna. Oavsett grupp, var föräldrarna mycket tillfredsställda med vården, men mest positiva var föräldrarna till barn som fått premedicinering. Det var ingen skillnad i barns oro mellan grupperna preoperativt. Barnen som fått premedicinering var signifikant mindre oroliga både vid ankomst till operation samt vid nedsövning. Det visade sig att de barn som varken fick premedicinering eller hade en förälder närvarande på operationssalen samarbetade signifikant sämre vid nedsövningen. Slutsatsen i denna studie var att premedicinering var den mest effektiva metoden för att minska barns och föräldrars preoperativa oro (Kain et al., 1998). 13

14 I en uppföljande studie undersökte Kain et al. (2000) om kombinationen föräldranärvaro och premedicinering hade en större effekt på barns oro än enbart premedicinering inför en operation i narkos. I undersökningsgruppen fick barnen premedicinering i lugnande syfte innan operationen samt att en förälder fick närvara på operationssalen. I kontrollgruppen fick barnen enbart premedicinering och ingen förälder tilläts att närvara på operationssalen. I båda grupperna ökade barnens oro signifikant från väntrummet till operationssalen samt när narkosmasken introducerades för barnet. Barnens oro observerades och dokumenterades av operations- och anestesipersonal och föräldrarna fick skatta sin egen oro genom ett frågeformulär. Det var dock ingen skillnad mellan de båda grupperna när det gällde barnens oro. Närvaro av en förälder förbättrade heller inte barnets samarbetsförmåga i samband med nedsövning. Däremot visade resultatet att föräldrar som närvarade på operationssalen i samband med nedsövning var signifikant mindre oroliga efter separationen jämfört med de föräldrar som inte närvarade. Föräldrar som närvarade vid nedsövning var generellt mer tillfredsställda med vården som helhet. De var också mer nöjda med separationen än de föräldrar som skildes från sina barn utanför operationssalen. Kain et al. (2006b) menar att en lugn förälder kan vara till fördel för ett barn som skall opereras. De föreslog däremot att oroliga föräldrar inte bör vara med vid nedsövningen av barnet. I studien ingick 568 barn och föräldrar och den visade att en orolig förälder inte var till någon fördel för ett oroligt barn och kunde även öka oron hos ett lugnt barn. Oroliga barn där en lugn förälder närvarade preoperativt uppvisade signifikant mindre oro jämfört med oroliga barn som inte hade någon av föräldrarna närvarande. Information Tabell 3. Översikt av artiklar i temat Information. Författare, Syfte år, land Himes, et al. Undersöka hur föräldrar upplever (2003). förberedelser inför att barn ska USA sövas. He, et al. (2005). Kina Voelpel- Lewis, et al. (2000). USA Beskriva vilken vägledning av ickefarmakologiska metoder föräldrar erhöll för att minska barns postoperativa smärta. Beskriva föräldrars förmåga att förutse ett barns separationssvårigheter vid nedsövning. Metod/urval Enkätstudie. Föräldrar (n=38) till barn mellan 1-10 år som fick generell anestesi. Enkät till sjuksköterskor (n=178) arbetande på 12 kirurgiska enheter på fem slumpmässigt utvalda sjukhus i Kina. Enkätstudie/ observation. Barn (n=252) mellan 1-10 år uppsatta för operation i narkos. Himes et al. (2003) undersökte hur tillfredsställda föräldrarna var med förberedelserna inför barnets operation. Förberedelser och instruktioner om att föräldrarna fick närvara vid barnets sövning gavs av olika personalkategorier, men främst av narkosläkaren. Både muntlig och skriftlig information gavs. De flesta föräldrarna var mycket tillfredsställda, även om det fanns ett klart samband mellan hur bra information de ansåg sig fått och hur tillfredsställda de var med upplevelsen. Resultatet visade att förberedelser i form av relevant information och emotionellt stöd, kunde leda till ökad delaktighet hos föräldrar. He et al. (2005) fokuserar på vilken information sjuksköterskor gav till föräldrar om metoder för att kunna hantera barnets postoperativa smärta. Informationen innehöll beskrivningar om vanliga icke-farmakologiska och kognitiva metoder, till exempel att distrahera barnet, positiv uppmuntran, att trösta och bekräfta barnet samt kroppsställning och avslappning. 14

15 Informationen var dock i vissa fall bristfällig och det framkom att sjuksköterskornas bakgrund visade sig ha betydelse för i vilken utsträckning de gav information till föräldrarna. Äldre sjuksköterskor med en högre utbildning, lång yrkeserfarenhet inom sjukvården samt med egna barn tillhandahöll information till föräldrarna i en större utsträckning än sjuksköterskor utan dessa egenskaper. Voepel- Lewis, Tait och Malviya (2000) beskrev föräldrars förmåga att förutse ett barns separationssvårigheter i samband med sövning. Studien inkluderade 252 barn mellan 1 till 10 år som var planerade för operation i narkos. Preoperativt fick föräldrarna besvara en enkät om barnets tidigare erfarenheter gällande operation och sövning. Därefter fick föräldrarna förutsäga hur de förmodade att barnet skulle reagera vid en separation. Enligt en Visuell Analog Skala (VAS) fick de gradera sin egen samt barnets orosnivå. Resultatet visade att föräldrar visste hur deras barn skulle reagera preoperativt. Föräldrars oro överrensstämde signifikant med deras barns oro. Föräldrar var mindre oroliga om deras barn tidigare hade genomgått en operation. Föräldrar som var oroliga och de som förutsåg en svår separation var de som troligast skulle närvara vid nedsövningen. Ett samband kunde ses mellan barnets ålder och dess separationssvårigheter och samarbetsförmåga i samband med nedsövning, då det var övervägande barn under sex år som uppvisade dessa beteenden. Andra hjälpmedel Tabell 4. Översikt av artiklar i temat Andra hjälpmedel. Författare, år, land Felder-Puig, et al. (2003). Österrike Kain, et al. (2007). USA Wang, et al. (2004). USA Zuwala R., Barber, K. R. (2001). USA Syfte Undersöka om användandet av en bok om pre - och postoperativ oro hade någon betydelse för föräldrars och barns oro. Studera om ett familjecentrerat, förberedelseprogram minskade barnets oro vid nedsövning och förbättrade deras uppvaknande. Undersöka om akupunktur i örat minskar förälderns preop. oro. Undersöka om filmvisning om ett barn som sövs på mask minskade oron hos föräldrarna. Metod/urval RCT. Enkätstudie. Barn mellan 2-10år och dess mödrar (n=400). En experiment grupp, en kontroll grupp. RCT. Enkätstudie/observation. Föräldrar (n=408) till barn som skulle genomgå elektiv dagkirurgi under narkos. En experiment grupp, tre kontrollgrupper. RCT,Dubbel- blind. Enkätstudie/ observation. Blodtryck- och hjärtfrekvens kontroller. Mödrar (n=67) och barn, elektiv dagkirurgi i narkos. En exprimentgrupp, en kontrollgrupp. RCT.Enkätstudie. Föräldrar (n= 80) till barn mellan 10 mån -10 år som skulle sövas på mask. En experiment grupp, en kontroll grupp. För att minska barnets oro preoperativt och lindra deras uppvaknande postoperativt, undersökte Kain et al. (2007) om ett familjecentrerat förberedelseprogram skulle vara att föredra. Föräldrarna och barnen rekryterades till studien i samband med ett kort informationsmöte som hölls på sjukhuset några dagar innan barnets operation vilket är standard på det aktuella sjukhuset. Förberedelseprogrammet innebar att föräldrarna fem till sju dagar innan operationen mottog informationsmaterialet på sjukhuset. Där ingick en videofilm, informationsbroschyr samt instruktioner i hur de med avledande åtgärder kunde hjälpa barnet preoperativt. Informationen följdes upp på telefon. Operationsdagen fick barnen leka med avledande saker och de fick en låda med en överraskning. Resultatet visade att föräldrarna spelade en stor roll för barnets upplevelse i samband med operationen. Ett 15

16 familjecentrerat förberedelseprogram var positivt för att minska barns preoperativa oro, vilket i sin tur förbättrade det postoperativa förloppet. I en studie av Zuwala och Barber (2001) fick föräldrarna ta del av en videofilm om nedsövning av ett barn med masknarkos. I kombination med denna delades ett informationshäfte ut. Kontrollgruppen fick endast ta del av informationshäftet. Föräldrars och barns oro mättes perioperativt genom frågeformulär som fylldes i av föräldrar och vårdpersonal. Kontroller av föräldrarnas blodtryck och puls gjordes preoperativt samt strax innan nedsövningen och ingen skillnad uppmättes i blodtryck och puls mellan grupperna. Postoperativt uppmättes dock ett signifikant lägre blodtryck hos de föräldrar som tagit del av videofilmen men ingen signifikant skillnad uppmättes i pulsfrekvens. De föräldrar som tagit del av videofilmen uppvisade mindre oro postoperativt. Detta var även till fördel för deras barns upplevelse då det visade sig vara en signifikant minskning av oro hos barnen. Resultatet visade att närvaron av en lugn förälder perioperativt kunde resultera i en positiv upplevelse för barnet som skulle genomgå en operation (Zuwala & Barber 2001). Felder- Puig et al. (2003) beskrev den oro och det obehag ett barn kan uppleva i samband med en operation. Syftet var att undersöka om användandet av en förberedande bok hade någon betydelse för mödrars och barns upplevelse pre- och postoperativt. Interventionen innebar att modern och barnet skulle läsa boken tillsammans. Kontrollgruppen fick inte ta del av boken. Därefter skedde datainsamlingen, först kvällen innan operationen och sedan kvällen efter operationen genom att mödrarna fick fylla i ett frågeformulär där de bedömde barnets och sin egen oro. En sjuksköterska bedömde också moderns och barnets oro kvällen efter operationen. Resultatet visade att barn och mödrar som tog del av boken upplevde mindre stressrelaterad oro än kontrollgruppen. Mödrarna i experimentgruppen ansåg sig vara välinformerade och mer förberedda än mödrarna i kontrollgruppen. Barn som tagit del av boken var bättre förberedda, mindre irriterade, och uppvisade mindre stressrelaterade symtom. Sjuksköterskor observerade att mödrarna i experimentgruppen var mer delaktiga i barnets vård än i kontrollgruppen. Effekten av akupunktur som metod för att minska mödrars oro inför ett barns operation undersöktes av Wang et al. (2004). Den ena gruppen fick verksam akupunktur och den andra fick overksam akupunktur. Akupunkturen gavs 30 minuter innan operationen inleddes. Mödrarnas oro innan de fick akupunktur skilde sig inte åt mellan grupperna, inte heller 30 minuter efter given akupunktur. Däremot direkt efter sövning så var mödrarna i interventionsgruppen signifikant mindre oroliga jämfört med de i kontroll gruppen. Barn till mödrar i interventionsgruppen var mer samarbetsvilliga vid nedsövning än de i kontrollgruppen. Dessa barn visade signifikant mindre oro jämfört med barnen i kontrollgruppen både innan och vid sövning. DISKUSSION Syftet med studien var att göra en litteraturöversikt för att kartlägga tidigare forskning om föräldrars delaktighet i barnets perioperativa vård. Metoden var en systematisk litteraturöversikt enligt Polit och Becks (2008) åtta stegs modell. I analysen av materialet framkom tre teman: Närvaro, Information och Andra hjälpmedel. Resultatet visade att föräldrarna var de som kunde förutsäga deras barns preoperativa oro och de ansåg att deras närvaro var av betydelse för barnet, dem själva och vårdpersonalen i samband med barnets operation. Närvaron av en lugn förälder hade en lugnande inverkan på barnet. En orolig förälder kunde däremot vara till nackdel för barnet, då det visade sig att föräldrars oro kunde 16

17 påverka barnet negativt. Föräldrars närvaro i kombination med premedicinering minskade inte barnens oro ytterligare, men hade generellt en lugnande inverkan på föräldrarna. Det fanns ett samband mellan hur tillfredsställda föräldrar var med vården och den information som de fått. Information hade även en lugnande inverkan på föräldrarna vilket hade betydelse för hur barnet upplevde situationen perioperativt. Resultatdiskussion Forskningen har belyst vikten av föräldrars delaktighet i barnets perioperativa vård. I resultatet framgår att barnets upplevelse i samband med sin operation i hög grad påverkas av förälderns delaktighet. När ett barn separeras från sin förälder i samband med något obekant, som till exempel en operation, kan barnet reagera med ångest och oro vilket kan leda till en rad olika fysiska och psykiska konsekvenser (Kain, et al., 2006a; Thompson & Vernon 1993). En del uttrycker sig genom att gråta och skrika medan andra blir tysta och apatiska. En separation från föräldern är för ett barn lika smärtsamt oavsett om föräldern deltar aktivt i barnets vård eller deltar genom passiv närvaro (Perris 1996). Att barn och föräldrar fick vara tillsammans under tiden närmast barnets operation upplevdes betydelsefullt. Även tidigare forskning har visat på att föräldrars delaktighet i barnets vård perioperativt hade en lugnande inverkan på barnet (Fenell 1999; Kristensson- Hallström & Elander 1994; Ygge 2004). Barn som fått premedicinering innan operationen visade sig vara mindre oroliga. Förälderns närvaro på operationssalen i kombination med premedicinering hade ingen ytterligare effekt på barnets oro, däremot upplevde sig föräldrarna generellt mer lugna och tillfredsställda med vården (Kain et al., 1998; Kain et al., 2000). Genom att föräldern var välinformerad och upplevde trygghet i vården, skapades det ett lugn hos föräldern. Detta var till fördel för barnets upplevelse i samband med nedsövning (Felder- Puig et al., 2003; Zuwala & Barber 2001). Det visade sig att det inte alltid var självklart att en förälder skulle närvara på operationssalen. Närvaron av en orolig förälder kunde vara till nackdel för ett lugnt barn vars oro istället tenderade att öka. Det visade sig vara bättre att föräldern inte närvarade i samband med barnets nedsövning (Kain et al., 2006b), vilket överensstämmer överens med tidigare studier (Bevan et al., 1990; Kain et al., 1996a). Det kan diskuteras vem som skall bedöma om en förälder bör närvara eller inte, samt vem som skall informera föräldern om att denne inte borde närvara i samband med barnets operation. Föräldrars närvaro när ett spädbarn under ett år skulle opereras, hade ingen effekt på barnets beteende (Mizell- Palermo et al., 2000). Uppsatsförfattarna diskuterade om detta var relaterat till barnets kognitiva utveckling. Enligt Tveiten (2000) är det svårt att identifiera och tolka tecken på ångest hos ett spädbarn vars reaktionsmönster är onyanserat och ej fullt utvecklat. Därför var det svårt att kunna dra slutsatsen att föräldrars närvaro ej skulle vara till nytta för ett spädbarn. I en studie av Voepel- Lewis et al. (2000) var det främst barn under sex år som uppvisade separationssvårigheter och minskad samarbetsförmåga i samband med sövning. Enligt Tveiten (2000) kan barn uppleva ångest olika beroende på ålder och dess kognitiva utveckling. I åldersgruppen tre till sju år är ångesten ofta knuten till barnets fysiska integritet. Den psykiska utvecklingen i denna ålder präglas av livlig fantasi vilket medför att barnen kan uppleva främmande, obekanta och obegripliga situationer som ångestfyllda vilket kan vara en förklaring till varför barnen reagerade på detta sätt. Det är viktigt att operationssjuksköterskan har kunskap om dessa reaktioner och förståelse för barn i dessa åldrar då det är sannolikt att dessa barn behöver extra omsorg i samband med en operation. Enligt Lindberg och von Post (2006) kan sjuksköterskan i den perioperativa dialogen identifiera situationer som kan ge 17