Social problematik och sjukskrivning handläggning

Transkript

1 ISF GRanSkaR och analyserar RappoRt 2018:8 Social problematik och sjukskrivning handläggning En granskning av Försäkringskassans arbete med att identifiera social problematik med handläggningen av sjukskrivningsärenden sf

2 ISF GRANSKAR OCH ANALYSERAR RAPPORT 2018:8 Social problematik och sjukskrivning handläggning En granskning av Försäkringskassans arbete med att identifiera social problematik i handläggningen av sjukskrivningsärenden En rapport från Inspektionen för socialförsäkringen Stockholm 2018

3 Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) är en statlig myndighet som arbetar för en rättssäker och effektiv socialförsäkring som är hållbar för samhället och ger trygghet för individen. ISF:s rapporter har olika fokus: ISF Granskar och analyserar innehåller en omfattande granskning och analys ur flera olika perspektiv. Avsikten är att presentera så långtgående slutsatser som möjligt och lämna rekommendationer på önskvärda förändringar. ISF Redovisar presenterar fakta utan att analysera denna på djupet. Det kan till exempel handla om att redovisa statistik, en rättslig observation eller en sammanställning av existerande kunskap. ISF Kommenterar fokuserar på att synliggöra något som ISF tycker behöva uppmärksammas. Det kan till exempel handla om att kommentera en pågående debatt, effekterna av rättstillämpningen eller att synliggöra olösta problem. ISF Föreslår lämnar mer fullständiga och konkreta förslag till ändrade regler eller andra förändringar som skulle kunna få socialförsäkringen att fungera bättre. Publikationen kan läsas online, laddas ner och beställas på Inspektionen för socialförsäkringen Tryckt av Elanders Sverige AB Stockholm 2018 ISBN:

4 Innehåll Innehåll Generaldirektörens förord... 7 Sammanfattning Inledning Bakgrund Uppdraget till ISF Syfte och frågor Begreppen social problematik och sociala förhållanden Genomförandet av granskningen Rapportens innehåll Försäkringskassans handläggning av ärenden där det förekommer social problematik Rätten till sjukpenning och social problematik Utredningsmetodik i sjukpenningärenden Handläggaren har tillgång till flera utredningsmetoder Försäkringskassans organisation för att handlägga sjukpenningärenden Handläggarna är osäkra på vad de ska bedöma när de bedömer rätten till sjukpenning Handläggarna utreder vanligtvis sociala förhållanden när det finns en indikation på social problematik Stödet till handläggarna är inte tillräckligt Handläggarna har färre personliga möten Det finns omfattande behov av samordning i ärenden med social problematik... 41

5 Innehåll 3.1 Försäkringskassan ansvarar för att samordna rehabiliteringen Handläggarna har brist på tid och kunskap när det gäller samordningsansvaret vid social problematik hos den sjukskrivna Fallbeskrivningar rätten till sjukpenning och samordning Försäkringskassans arbete för att motverka mäns våld mot kvinnor Försäkringskassans arbete för att bidra till att motverka mäns våld mot kvinnor Metodstödet ska hjälpa handläggarna att ställa frågor på rätt sätt Intern utbildning behövs för att metodstödet ska kunna tillämpas Kan Försäkringskassan erbjuda tillräckligt stöd till våldsutsatta när frågan väl har ställts? Hur hanteras frågan om mäns våld mot kvinnor i Försäkringskassans handläggning? Få handläggare använder det metodstöd som utarbetats för att motverka mäns våld mot kvinnor Handläggarna ställer sällan frågor om våldsutsatthet i utredningen av rätt till sjukpenning Ärenden i aktgranskningen som rör misshandel Orosanmälan när barn misstänks fara illa Slutsatser och rekommendationer Det är otydligt om och hur Försäkringskassan ska utreda social problematik i ärenden om sjukpenning Bestämmelsen om att bortse från sociala förhållanden är otydlig Försäkringskassan måste öka medvetenheten om att social problematik kan förekomma i sjukpenningärenden Det kan vara svårt för Försäkringskassan att nå sitt mål om att bidra till att motverka mäns våld mot kvinnor... 76

6 Innehåll 5.3 Försäkringskassans anmälningsansvar för barn som far illa behöver bli tydligare Rekommendationer Referenser Bilaga 1: Flera uppdrag till myndigheter Bilaga 2: Regeringens jämställdhetspolitiska mål Bilaga 3: Metodbeskrivning Bilaga 4: Enkätfrågor Bilaga 5: Intervjufrågor... 99

7

8 Generaldirektörens förord Generaldirektörens förord Det finns tillfällen då livet är så tungt att det är svårt att få vardagen att fungera. Och när livssituationen redan är pressad kan ytterligare en påfrestning göra att man inte orkar längre. I en sådan situation kan en temporär sjukskrivning upplevas som en möjlig lösning. Men att livet inte fungerar är inte tillräckligt för att beviljas sjukpenning. För att ha rätt till sjukpenning ska arbetsförmågan vara nedsatt med minst en fjärdedel till följd av sjukdom. Om sjukdomen har utlösts av sociala förhållanden eller något annat har ingen betydelse: om man är för sjuk för att arbeta har man rätt till sjukpenning. Men social problematik är i sig inte tillräckligt för att ha rätt till sjukpenning. Enligt regelverket ska Försäkringskassans handläggare bortse från sociala förhållanden vid bedömning av rätten till sjukpenning. Samtidigt vet vi att social problematik både kan orsaka den sjukdom som sätter ned arbetsförmågan och försvåra åtgärder som reducerar sjukdomen och ökar arbetsförmågan. Vad innebär detta i praktiken? Och hur ska den handläggare som möter en försäkrad kunna bedöma var gränsen går mellan ett sjukdomstillstånd och generella livsproblem eller svårare social problematik? Verkligheten är många gånger komplex och regelverket är inte helt tydligt. Det är inte konstigt att många handläggare inte vet hur de ska förhålla sig till de bestämmelser som finns. För det är vad ISF:s granskning visar. Vi har, på regeringens uppdrag, kartlagt och analyserat Försäkringskassans arbete med att identifiera social problematik definierat som missbruk (eget eller anhörigs), barn i familjen som kräver mycket 7

9 Generaldirektörens förord omsorg samt anhörig som är drabbad av svår sjukdom när myndigheten handlägger sjukskrivningsärenden. Dessutom har vi kartlagt Försäkringskassans arbete med att identifiera kvinnor som är eller har varit utsatta för våld i nära relationer. Analysen visar bland annat att bestämmelsen i socialförsäkringsbalken om att bortse från sociala förhållanden vid bedömning av rätt till sjukpenning är otydlig och att Försäkringskassans stöd till handläggarna om hur det ska utredas och bedömas behöver förbättras. Det kan även finnas anledning att fundera över hur möjligheten att fånga upp våldsutsatta kvinnor och barn påverkas av att de personliga mötena i samband med handläggningen av sjukpenning blivit allt färre. Rapporten har skrivits av Berit Hamrén (projektledare), Mona Backhans, Markus Larsson, Ola Leijon och Helena Persson Schill. Till rapporten har även Marie Jakobsson-Randers bidragit med en rättslig genomgång. I inledningsfasen av projektet var Nina Karnehed projektledare. ISF har samrått med Socialstyrelsen i genomförandet av uppdraget. Stockholm i maj 2018 Maria Hemström-Hemmingsson 8

10 Sammanfattning Sammanfattning I denna rapport redovisas svaret på regeringens uppdrag till ISF att kartlägga och analysera Försäkringskassans arbete med att identifiera social problematik när de handlägger sjukskrivningsärenden. Bakgrunden till ISF:s uppdrag är att kunskapen är begränsad och behöver öka när det gäller social problematik som möjlig orsak till sjukskrivning. Social problematik är relevant i Försäkringskassans arbete med att bedöma rätten till sjukpenning, i Försäkringskassans samordningsansvar samt för Försäkringskassans arbete med jämställdhetsintegrering och att bidra till att motverka mäns våld mot kvinnor. Den här rapporten är tillsammans med ISF 2018:9 Social problematik och sjukskrivning En analys av sambandet mellan allvarliga livshändelser och sjukskrivning under tidsperioden , en slutredovisning av uppdraget. Rapport 2018:9 redovisar ISF:s analys av sambandet mellan social problematik, definierat som allvarliga livshändelser, och sjukskrivning. Den rapporten redovisar också om detta samband har förändrats över tid. Denna rapport redovisar resultaten av ISF:s kartläggning och analys av Försäkringskassans handläggning av sjukskrivningsärenden när det gäller social problematik och våld i nära relationer. 9

11 Sammanfattning Resultaten av granskningen De viktigaste resultaten av granskningen är: Bestämmelsen i socialförsäkringsbalken om att bortse från sociala förhållanden vid bedömning av rätt till sjukpenning är otydlig. Det är viktigt att Försäkringskassan klarlägger hur social problematik ska utredas och hur sådan information ska bedömas i handläggningen av sjukpenningärenden. ISF anser att Försäkringskassan behöver betona detta genom tydligare utbildning och stöd till myndighetens handläggare. Det kan vara svårt för Försäkringskassan att nå sitt mål att bidra till att motverka mäns våld mot kvinnor. Arbetet med detta har gått långsamt. ISF menar att Försäkringskassan behöver prioritera detta arbete i hela organisationen och göra det till en naturlig del i den ordinarie verksamheten. Försäkringskassans anmälningsansvar för barn som far illa behöver bli tydligare. Bestämmelsen i socialförsäkringsbalken om att bortse från sociala förhållanden är otydlig Försäkringskassans uppdrag är att göra en försäkringsmässig bedömning av vem som har rätt till sjukpenning. En central utgångspunkt vid bedömningen är att det bara är nedsatt arbetsförmåga till följd av sjukdom som ger rätt till sjukpenning. Det innebär att sjukdomstillstånd som kan ha utlösts av exempelvis sociala förhållanden kan ge rätt till sjukpenning. Det beror på att det enligt regelverket inte har någon betydelse vad som har orsakat sjukdomen för rätten till sjukpenning. När Försäkringskassan bedömer om det är en sjukdom som sätter ner arbetsförmågan ska myndigheten bortse från arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden. Resultaten av granskningen visar att det är otydligt hur lagstiftaren menar att handläggaren ska bortse från sociala förhållanden när hen bedömer om det är en sjukdom som sätter ned arbetsförmågan. Den bedömning som handläggaren behöver göra handlar om att dra gränsen mellan var ett sjukdomstillstånd börjar eller slutar i förhållande till både generella livsproblem och svårare social problematik. Ett 10

12 Sammanfattning exempel på detta är om en arbetstagare som är sjukskriven inte vill gå till arbetet på grund av en konflikt med en kollega eller chef. En sådan arbetsplatskonflikt ger i sig inte rätt till sjukpenning. Därför behöver handläggaren känna till att det rör sig om en konflikt. Men om konflikten har utlöst en krisreaktion hos arbetstagaren kan hen däremot ha rätt till ersättning från sjukförsäkringen. Av granskningen framgår att Försäkringskassans handläggare i vissa fall inte förstår hur bestämmelsen ska tolkas när det gäller att bortse från bland annat sociala förhållanden vid bedömningen av rätten till sjukpenning. En del tolkar bestämmelsen som att sociala förhållanden ska utredas medan andra handläggare inte tycker att sådana förhållanden ska utredas, eftersom det ändå inte ska påverka bedömningen. De olika tolkningarna ökar risken att bedömningen av vad som är nedsatt arbetsförmåga till följd av sjukdom inte blir enhetlig. Det kan i sin tur påverka rättssäkerheten när myndigheten bedömer rätten till sjukpenning. Det är viktigt att tolkningen av lagstiftningen och praxis är enhetlig och tydlig för att Försäkringskassan ska göra rättssäkra bedömningar av rätten till sjukpenning. Försäkringskassan bör därför förtydliga hur handläggaren ska bedöma rätten till sjukpenning. Det handlar bland annat om frågan: vad innebär det att bortse från bland annat sociala förhållanden? ISF anser även att Försäkringskassan bör öka sitt stöd till handläggarna avseende när och hur sociala förhållanden ska utredas. ISF anser även att regeringen bör analysera tillämpningen av bestämmelsen i 27 kap. 3 socialförsäkringsbalken om att vid bedömningen av om den försäkrade är sjuk ska det bortses från bland annat sociala förhållanden. Analysen bör innefatta ett klargörande av hur dessa förhållanden ska påverka prövningen av rätten till sjukpenning. ISF anser att detta exempelvis kan göras genom ett tilläggsdirektiv till utredningen om en trygg sjukförsäkring med människan i centrum (dir. 2018:26). 11

13 Sammanfattning Det är viktigt att Försäkringskassan klarlägger hur social problematik ska utredas och hur sådan information ska bedömas i handläggningen av sjukpenningärenden ISF konstaterar alltså att bestämmelsen om sociala förhållanden är otydlig och behöver förtydligas. Nedan beskrivs vad Försäkringskassan oberoende av den otydliga bestämmelsen behöver göra när det gäller utredning av social problematik i sjukpenningärenden. Social problematik kan ensamt eller tillsammans med andra faktorer orsaka en sjukdom som sätter ned arbetsförmågan. Social problematik kan också utgöra ett hinder för åtgärder som kan öka arbetsförmågan eller öka hälsan. Därför är det viktigt att sådan problematik identifieras och utreds. Handläggarna kan utreda de sociala förhållandena kring individen och på sätt fånga upp om det förekommer social problematik eller inte. Detta kan vara relevant för att myndigheten ska kunna avgöra om personen har rätt till sjukpenning. Reglerna tillåter inte att social problematik är den enda orsaken till att den försäkrade har nedsatt arbetsförmåga det krävs att problematiken leder till ett sjukdomstillstånd. Kännedom om social problematik är även avgörande för att myndigheten ska kunna ge den sjukskrivna personen rätt stöd och kunna anpassa insatser för att personen ska kunna återgå i arbete. Det är alltså viktigt att utreda social problematik i ett ärende både för bedömningen av rätten till sjukpenning och för att utreda förutsättningarna för att den försäkrade ska kunna återgå i arbete. ISF anser att Försäkringskassan behöver lägga större vikt vid utbildning och stöd till myndighetens handläggare när det gäller hur de ska utreda social problematik och använda informationen i handläggningen. Sådana insatser bör genomföras med syfte att ge handläggarna kunskap och stöd i hur de ska bedöma och hantera informationen. Insatserna bör dessutom ge handläggarna stöd så att de på ett effektivt sätt ska kunna samordna ärenden med andra aktörer för att hjälpa den försäkrade att återgå i arbete på bästa möjliga sätt. Försäkringskassan behöver dessutom klargöra när och vid vilka indikationer som det är lämpligt att förstärka en utredning per telefon med ett personligt möte. Enligt ISF kan sådana indikationer till exempel vara när den försäkrade har en mer komplex social problematik eller om det finns tecken på att den försäkrade är utsatt för våld, men också i ärenden där det finns samsjuklighet eller symtomdiagnoser. 12

14 Sammanfattning Det kan vara svårt för Försäkringskassan att fullgöra sitt uppdrag om att bidra till att motverka mäns våld mot kvinnor ISF:s granskning visar att det finns en risk att våldsutsatta kvinnor inte identifieras i Försäkringskassans ärendehandläggning. För att Försäkringskassan ska kunna bidra till att motverka mäns våld mot kvinnor är det centralt att myndigheten lyckas identifiera ärenden där den försäkrade kvinnan är utsatt för våld. Det är därför viktigt att handläggarna mer rutinmässigt frågar om våld i nära relationer. Enligt den enkätundersökning som ISF genomfört anger drygt 50 procent av handläggarna att de ställer frågor om våldsutsatthet när det finns något i ärendet som tyder på att den försäkrade är eller har varit utsatt för våld. Av granskningen framkommer inte vilken typ av information i ett ärende som handläggarna anser kan tyda på våldsutsatthet. Forskning visar att många kvinnor reagerar positivt på en fråga om våldsutsatthet när den ställs rutinmässigt. Det gäller både kvinnor som är våldsutsatta och kvinnor som inte är utsatta för våld. Försäkringskassan ger sina handläggare stöd för att kunna ställa rutinmässiga frågor om våld i nära relationer genom ett internt framtaget metodstöd Att motverka mäns våld mot kvinnor. Stödet är bra både när det gäller frågornas karaktär och i vilka situationer frågorna kan ställas. Men metodstödet för att motverka mäns våld mot kvinnor har inte fått fullt genomslag. ISF:s granskning visar att endast 15 procent av handläggarna har använt metodstödet. Under år 2018 kommer metodstödet att omarbetas och förtydliganden att ske i stödjande dokument. Försäkringskassan anger i metodstödet att handläggarna bör ställa specifika frågor om våldsutsatthet till kvinnor vid ett personligt möte i form av en så kallad Sassam-kartläggning 1. Förutsättningarna för ett bra samtal med den försäkrade är sämre vid en telefonkontakt än vid ett personligt möte. För att en våldsutsatt kvinna ska våga berätta om sin situation krävs en trygg och förtroendeskapande samtalssituation. Om handläggaren ska fråga om våldsutsatthet är det därför viktigt att det görs vid ett personligt möte. 1 Strukturerad Arbetsmetod för Sjukfallsutredning och SAMordnad Rehabilitering. Se vidare avsnitt

15 Sammanfattning Trots detta är antalet personliga möten med Försäkringskassans handläggare få. Sassam-kartläggningar genomförs exempelvis enbart i cirka 0,5 procent av alla sjukfall som har pågått mer än ett år. Dessutom genomför Försäkringskassan allt färre avstämningsmöten. I stället gör handläggarna allt fler utredningar per telefon. Dessa förändringar i utredningsmetodiken har försämrat förutsättningarna för Försäkringskassan att identifiera ärenden där personer är eller har varit utsatta för våld. Försäkringskassans roll i ärenden där den försäkrade är utsatt för våld är densamma som i alla andra ärenden. Det innebär att myndigheten har ett samordningsansvar när det gäller rehabilitering, men att myndigheten inte är en rehabiliteringsaktör. Huvudansvaret för att rehabiliteringsåtgärder genomförs ligger i stället utanför myndigheten. Men Försäkringskassan har till uppgift att klarlägga och även initiera och samordna rehabiliteringsåtgärder om det behövs. Det innebär att myndigheten måste ta en aktiv roll i dessa ärenden och även ha kännedom om förutsättningarna för rehabilitering i ärendet. Den aktiva rollen handlar både om att se till att en ändamålsenlig och individuellt anpassad rehabilitering kommer till stånd och att vara den part som är spindeln i nätet för de inblandade aktörerna i rehabiliteringen. Både svaren på enkäten och de intervjuer som ISF har genomfört visar att handläggarna långt ifrån alltid vet om de ska fråga om våldsutsatthet och social problematik. Granskningen visar också att när handläggarna frågar efter informationen vet de inte alltid hur de ska använda den. Om handläggarna ska ställa frågor om våldsutsatthet måste de ha kompetens och förutsättningar för att föra sådana samtal, som i många fall är svåra. Handläggarna behöver ha kunskap om hur människor i kris reagerar och om hur de ska hantera de situationer som kan uppkomma vid ett sådant samtal. ISF ifrågasätter om det räcker med en dags utbildning för att lära sig detta. Handläggarna behöver också ha kunskap om hur en kvinna som är utsatt för våld ska kunna få hjälp. Det är mycket viktigt att Försäkringskassan kan vägleda kvinnan i hur och var hon kan söka hjälp för att kunna förändra sin situation. Om en kvinna berättar att hon är utsatt för våld men sedan inte får någon hjälp eller något stöd kan det leda till att hon inte vågar berätta om det igen, för någon annan. 14

16 Sammanfattning ISF ser en risk med att handläggarna har en begränsad kunskap att ta emot och hantera känslig information om våldsutsatthet. För att bättre kunna föra dessa samtal behöver handläggarna känna till och framför allt använda sig av metodstödet. I dagsläget är det, enligt enkäten och de kompletterande intervjuerna, endast en liten andel av handläggarna som använder metodstödet. Om intentionen är att Försäkringskassans handläggare rutinmässigt ska ställa frågor om våldsutsatthet är det viktigt att följa upp hur vanligt det är att de ställer sådana frågor. Myndigheten behöver undersöka hur handläggarna upplever att det är ställa frågor om våldsutsatthet, om handläggarna har det stöd de behöver, hur frågorna och frågesituationen upplevs av de sjukskrivna och inte minst om det har lett till en förändrad situation för de utsatta kvinnorna. En annan aspekt är hur de dubbla roller som myndigheten har påverkar de svar som handläggaren får när de ställer frågor om våldsutsatthet. Handläggaren ska å ena sidan bedöma personens rätt till sjukpenning och å andra sidan ge personen stöd och tillsammans med denna planera för återgång i arbete. Handläggarens dubbla roller, som både beslutande och stödjande, kan göra den sjukskrivna och våldsutsatta kvinnan osäker på om det kan försämra hennes möjligheter att få sjukpenning om hon berättar om våldsutsatthet. Den försäkrade är i en beroendesituation gentemot handläggaren och det kan eventuellt påverka den försäkrades drivkraft att berätta om sin situation. Försäkringskassan har även satt upp ett ambitiöst mål när det gäller att bidra till att motverka mäns våld mot kvinnor. Men målet är inte uppföljningsbart. För att det ska vara möjligt att följa upp målet på lång sikt behöver Försäkringskassan sätta upp kvantitativa mål för när handläggarna ska använda metodstödet och ställa frågor om våldsutsatthet. Eftersom Försäkringskassan inte mäter hur metodstödet används är det svårt att veta om stödet har fungerat som avsett. Dessutom blir det svårare att kunna utveckla arbetet om myndigheten inte har något tillförlitligt sätt att följa upp det på. ISF:s granskning tyder på att det återstår mycket arbete för Försäkringskassan när det gäller att bidra till att motverka mäns våld mot kvinnor. En del i detta arbete är att Försäkringskassans ledning behöver prioritera detta arbete framöver. Arbetet måste prioriteras i hela organisationen och bli en naturlig del i den ordinarie verksamheten. Det innebär också att myndigheten behöver göra konsekvensanalyser 15

17 Sammanfattning av vad förändringar i styrningen innebär för arbetet och hur eventuella konsekvenser, exempelvis att minska antalet personliga möten, ska hanteras. Försäkringskassans anmälningsansvar för barn som far illa behöver bli tydligare Alla har ett ansvar för att uppmärksamma barn som far illa. Vissa myndigheter är skyldiga att anmäla till socialnämnden om de i sin verksamhet får kännedom om eller misstänker att ett barn far illa. 2 Sekretess utgör inget hinder för den som är skyldig att anmäla till socialnämnden. Det beror på att anmälningsskyldigheten bryter sekretessen mellan myndigheter. 3 Inte heller hindrar en tystnadsplikt att någon fullgör uppgiftsskyldighet som följer av lag eller förordning. Det räknas då inte som att obehörigt röja en uppgift. 4 Försäkringskassan omfattas av den generella rekommendationen i socialtjänstlagen att de bör anmäla. Det innebär att var och en som får kännedom om eller misstänker att ett barn far illa bör anmäla detta till socialnämnden. Myndigheten har också sedan år 2016 interna riktlinjer för när de kan göra anmälan vid misstanke om att barn far illa. ISF bedömer trots detta att det finns starka skäl för att ge Försäkringskassan en lagstadgad skyldighet att göra en orosanmälan till socialnämnden om de misstänker att barn far illa. Det föreligger starka risker för försämrad hälsa både för den som blir utsatt för våld och för den som blir vittne till våld i familjen. Regeringen behöver utreda förutsättningarna för en lagstadgad anmälningsskyldighet. Utredningen behöver analysera om en anmälningsskyldighet kan innebära en risk för att kvinnor i lägre utsträckning vågar berätta för Försäkringskassans handläggare att det förekommer våld i hemmet. ISF har inom ramen för denna granskning inte haft möjlighet att utreda frågan i sådan detalj att vi kan lämna ett förslag om anmälningsskyldighet. ISF rekommenderar därför regeringen att utreda förutsättningarna för att ge Försäkringskassan en lagstadgad skyldighet att göra en anmälan till socialtjänsten kap. 1 socialtjänstlagen (2001:453) kap. 28 offentlighets- och sekretesslag (2009:400), prop. 2012/13:10 s Jfr prop. 2006/07:108 Utredningar avseende barn som har avlidit i anledning av brott m.m. s. 34, för hälso- och sjukvårdspersonal (se även 6 kap. 12 patientsäkerhetslagen). 16

18 Sammanfattning ISF lämnar följande rekommendationer. Försäkringskassan bör förtydliga hur bestämmelsen om att bortse från bland annat sociala förhållanden ska tillämpas. Försäkringskassan bör också öka sitt stöd till handläggarna när det gäller om, hur och när dessa förhållanden ska utredas. Försäkringskassans ledning bör prioritera arbetet med att bidra till att motverka mäns våld mot kvinnor så att detta arbete genomsyrar verksamheten även på handläggningsnivå och att det finns med i de konsekvensanalyser som genomförs i samband med verksamhetsförändringar. Regeringen bör utreda förutsättningarna för att ge Försäkringskassan en lagstadgad skyldighet att göra en anmälan till socialtjänsten vid misstanke om att barn far illa. Regeringen bör analysera hur bestämmelsen om att bortse från bland annat sociala förhållanden (27 kap. 3 socialförsäkringsbalken) ska tillämpas. Detta kan exempelvis göras genom ett tilläggsdirektiv till utredningen om En trygg sjukförsäkring med människan i centrum (dir. 2018:26). 17

19

20 Inledning 1 Inledning Social problematik är en vanlig del av livet för många människor. Problematiken kan påverka arbetsförmågan och därför är det viktigt att Försäkringskassan känner till den i arbetet med sjukskrivningsärenden. Den här rapporten syftar till att redovisa Inspektionen för socialförsäkringens (ISF:s) granskning av Försäkringskassans handläggning i sjukpenningärenden där det förekommer social problematik. 1.1 Bakgrund Regeringen tog år 2015 ett samlat initiativ för att bryta ökningen av sjukpenningtalet och stabilisera sjukfrånvaron. Regeringen lanserade då Åtgärdsprogram för ökad hälsa och minskad sjukfrånvaro.5 Åtgärdsprogrammet omfattar åtgärder inom sju områden som regeringen anser behöver utvecklas. Områdena handlar bland annat om jämställdhet, arbetsmiljö, primärvårdens arbete med psykisk ohälsa och långvarig smärta samt förstärkning av Försäkringskassans verksamhet. Åtgärderna i programmet ska bidra till att uppfylla de jämställdhetspolitiska målen. Ett av områdena i regeringens åtgärdsprogram är att öka kunskapen om sjukskrivningspraxis och sjukskrivningsprocessen.6 Regeringen har därför gett flera olika uppdrag till Försäkringskassan och Socialstyrelsen under de senaste åren för att öka kunskapen om sjukskrivningspraxis och sjukskrivningsprocessen. I bilaga 1 finns en sammanfattande beskrivning av dessa uppdrag. 5 Socialdepartementet, Åtgärdsprogram för ökad hälsa och minskad sjukfrånvaro. Bilaga till protokoll vid regeringssammanträde nr I:1. 6 Se område 6, Socialdepartementet, Åtgärdsprogram för ökad hälsa och minskad sjukfrånvaro. Bilaga till protokoll vid regeringssammanträde nr I:1. 19

21 Inledning 1.2 Uppdraget till ISF ISF fick i december 2016 i uppdrag av regeringen att analysera förekomsten av social problematik som orsak till nedsatt arbetsförmåga och sjukskrivning. Social problematik kan till exempel vara våld i nära relationer och olika former av beroenderelaterade problem. ISF har dessutom fått i uppdrag att kartlägga och analysera Försäkringskassans arbete med att identifiera social problematik när myndigheten handlägger sjukskrivningsärenden.7 ISF har lämnat en delrapportering genom en skrivelse till regeringen i december Den här rapporten är tillsammans med ISF 2018:9 Social problematik och sjukskrivning En analys av sambandet mellan allvarliga livshändelser och sjukskrivning under tidsperioden , en slutredovisning av uppdraget. Rapport 2018:9 redovisar ISF:s analys av sambandet mellan social problematik, definierat som allvarliga livshändelser, och sjukskrivning. Den rapporten redovisar också om detta samband har förändrats över tid. Denna rapport redovisar resultaten av ISF:s kartläggning och analys av Försäkringskassans handläggning av sjukskrivningsärenden när det gäller social problematik och våld i nära relationer. 1.3 Syfte och frågor Granskningens övergripande syfte är att kartlägga och analysera Försäkringskassans arbete med social problematik i samband med sjukskrivning. Frågor som besvaras i rapporten är: Hur identifierar Försäkringskassan att det förekommer social problematik och våld i nära relationer i sjukpenningärenden? Hur handlägger och samordnar Försäkringskassan sjukpenningärenden där det förekommer social problematik? Hur handlägger och samordnar Försäkringskassan sjukpenningärenden där det förekommer våld i nära relationer? 7 Socialdepartementet, Uppdrag för ökad kunskap om social problematik i samband med sjukskrivningar. S2016/07724/SF (delvis). 8 ISF, Uppdrag för ökad kunskap om social problematik i samband med sjukskrivningar redovisning av del 1 i regeringsuppdrag. Dnr S2016/07724/SF (delvis). 20

22 Inledning Begreppen social problematik och sociala förhållanden I den här rapporten används främst två begrepp; social problematik och sociala förhållanden. Social problematik är till exempel missbruk (eget eller anhörigs), barn i familjen som kräver mycket omsorg samt anhörig som är drabbad av svår sjukdom. Begreppet inkluderar även våld i nära relationer. Detta våld är en social problematik som kan påverka den utsattes arbetsförmåga, men också i många fall en brottslig handling. Begreppet sociala förhållanden utgår från 27 kap. 3 socialförsäkringsbalken som anger att vid bedömningen av om den försäkrade är sjuk ska det bortses från arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden (se vidare avsnitt 2.1). Även begreppet sociala faktorer förekommer i rapporten, i citat. 1.4 Genomförandet av granskningen ISF har använt flera olika metoder och datakällor för att utföra granskningen. Bilagorna 3 5 beskriver mer utförligt dessa metoder och datakällor. Bilagorna innehåller även den enkät och de intervjuformulär som har använts. Enkät ISF skickade under våren 2017 ut en enkät till samtliga personliga handläggare hos Försäkringskassan som arbetar med längre sjukpenningärenden i syfte att granska hur de hanterar frågan om social problematik. Enkäten besvarades av 64 procent av handläggarna. Frågorna i enkäten handlar om hur handläggarna identifierar och utreder social problematik samt vilka åtgärder de vidtar i ärenden där det förekommer social problematik. Frågorna fokuserar på social problematik hos den försäkrade, vilket i enkäten definieras som missbruk (eget eller anhörigs), barn i familjen som kräver mycket omsorg samt anhörig som är drabbad av svår sjukdom. Dessa tre olika typer av social problematik är ganska vanliga i befolkningen. Enkäten fokuserar också på hur handläggarna utreder våld i nära relationer.9 9 Se enkätfrågorna i bilaga 4. 21

23 Inledning Ärendeakter ISF har studerat Försäkringskassans ärendeakter för att undersöka hur myndigheten arbetar med att identifiera social problematik när de handlägger sjukskrivningsärenden. Under våren 2017 granskades 101 akter, där handläggarna hade använt utredningsmetoden Sassam 10. Urvalet av akter baserades på att minst ett av följande sökord fanns i akten: missbruk, misshandel och BUP (barn- och ungdomspsykiatri). I 87 av de 101 ärenden som granskades fanns någon sådan social problematik. De resterande akterna innehöll något av sökorden, men den sociala problematiken var ändå inte relevant i ärendet, utan nämndes i akten av någon annan anledning. 11 Dokumentstudier ISF har studerat Försäkringskassans dokument för perioden år 2013 februari Dokumenten omfattar regleringsbrev och särskilda regeringsuppdrag samt Försäkringskassans svar på uppdrag från regeringen. Dokumenten omfattar också granskningsplaner, verksamhetsplaner, årsredovisningar, samt protokoll från ledningsgruppens möten inom avdelningen för sjukförsäkringen samt vägledning och arbetsprocess. Dokumentstudien fokuserade särskilt på myndighetens arbete med jämställdhetsintegrering och Försäkringskassans mål om att bidra till att motverka män våld mot kvinnor i nära relationer och dess konsekvenser. Intervjuer Under hösten 2017 genomfördes enskilda telefonintervjuer med två enhetschefer och två områdeschefer inom sjukförsäkringen hos Försäkringskassan. Dessutom genomfördes en gruppintervju med en jurist, en försäkringssamordnare och fyra verksamhetsutvecklare på Försäkringskassans huvudkontor. Intervjuerna fokuserade på Försäkringskassans arbete med social problematik i sjukskrivningsärenden, på både lokal och central nivå i organisationen Se vidare avsnitt Se bilaga Se bilaga 3 och 5. 22

24 Inledning Rättslig genomgång ISF har genomfört en rättslig genomgång för att belysa begreppen sjukdom respektive arbetsförmåga i ett försäkringsrättsligt perspektiv. 1.5 Rapportens innehåll Kapitel 2 presenterar resultaten av vår granskning av hur Försäkringskassans handlägger sjukpenningärenden där det förekommer social problematik samt hur lagstiftningen förhåller sig till den försäkrades sociala förhållanden. Kapitel 3 presenterar resultaten av vår granskning av hur Försäkringskassan handlägger och samordnar rehabilitering i ärenden där det förekommer social problematik. Kapitlet innehåller också två fingerade fallbeskrivningar för sjukpenningärenden där social problematik förekommer. Kapitel 4 presenterar resultaten av vår granskning av Försäkringskassans arbete med att identifiera våld i nära relationer i sjukpenningärenden samt vilka särskilda problem som kan uppstå i dessa ärenden. Kapitel 5 innehåller ISF:s slutsatser samt rekommendationer till Försäkringskassan och regeringen. I bilaga 1 finns en sammanfattande beskrivning av de uppdrag till Försäkringskassan och Socialstyrelsen som handlar om att öka kunskapen om sjukskrivningspraxis och sjukskrivningsprocessen. I bilaga 2 finns en beskrivning av regeringens arbete med jämställdhetsintegrering. I bilaga 3 5 finns en mer detaljerad beskrivning av de metoder, enkät- och intervjufrågor som har använts i granskningen. 23

25

26 Försäkringskassans handläggning av ärenden där det förekommer social problematik 2 Försäkringskassans handläggning av ärenden där det förekommer social problematik Vad innebär det egentligen att bortse från sociala förhållanden i samband med sjukskrivningar? Innebär det att inte ta reda på? Eller innebär det att utreda men att inte lägga till grund för Försäkringskassans beslut? ISF:s granskning visar att det är svårt för handläggarna på Försäkringskassan att förhålla sig till detta. Det här kapitlet redogör för hur Försäkringskassan ska bedöma rätten till sjukpenning och hur den bedömningen påverkas av om den försäkrade har en social problematik som påverkar arbetsförmågan. Avsnitt 2.1 redovisar lagstiftningen om sjukpenningrättsbedömningen och lagstiftningens bakgrund. Avsnittet redovisar även den utredningsskyldighet och utredningsmetodik som handläggaren behöver förhålla sig till, både vid bedömningen av rätten till sjukpenning och för samordningsansvaret. Avsnitt 2.2 redovisar resultaten av granskningen när det gäller hur Försäkringskassan tar hänsyn till social problematik och sociala förhållanden i bedömningen av rätten till sjukpenning, vilket stöd som finns för handläggarna i denna bedömning samt konsekvenserna av det kraftigt minskade antalet personliga möten i handläggningen på Försäkringskassan. 2.1 Rätten till sjukpenning och social problematik Den grundläggande förutsättningen för att en försäkrad ska ha rätt till sjukpenning är att arbetsförmågan är nedsatt på grund av sjukdom med minst en fjärdedel. Med sjukdom likställs ett tillstånd av nedsatt arbetsförmåga som orsakats av sjukdom för vilken det lämnats sjuk- 25

27 Försäkringskassans handläggning av ärenden där det förekommer social problematik penning, om tillståndet fortfarande kvarstår efter det att sjukdomen upphört.13 Det innebär att båda dessa förutsättningar måste vara uppfyllda och att dessa dessutom har ett orsaksmässigt samband med varandra: arbetsförmågan ska vara nedsatt nedsättningen ska ha orsakats av sjukdom. En ytterligare aspekt vid bedömningen av rätten till sjukpenning är att Försäkringskassans handläggare vid bedömningen av om den försäkrade är sjuk ska bortse från arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden.14 Formuleringen skrevs in i lagen15 år 1995 för att regeringen ville motverka en glidning i sjukdomsbegreppet. Regeringen ville inte heller att ersättning från sjukförsäkringen skulle betalas ut för sociala och generella livsproblem. Syftet var att motverka att legitimiteten i sjukförsäkringssystemet urholkades och att försäkringen skulle utvecklas till en allmän inkomstbortfallsförsäkring. Samtidigt förtydligade regeringen att de sjukdomstillstånd som kan ha utlösts av något av dessa förhållanden kan ge rätt till sjukpenning.16 Men regeringen förde inte någon diskussion kring vad som kännetecknar sociala förhållanden. Diskussionen fokuserade i stället på regeringens önskemål att renodla sjukförsäkringen. Frågan om att utreda sociala förhållanden kan därför ses ur aspekten att Försäkringskassan ska ta sin del av ansvaret för att motverka att social problematik medikaliseras och att de försäkrade får ersättning från sjukförsäkringen för sociala och generella livsproblem, det vill säga utan stöd i lag. Försäkringskassan ska alltså göra en försäkringsmässig bedömning av vem som har rätt till sjukpenning och vem som inte har det, och myndigheten ska utreda varje ärende tillräckligt kap. 2 socialförsäkringsbalken. 27 kap. 3 socialförsäkringsbalken. 15 Infördes i 3 kap 7 i den numera upphävda lagen (1962:381) om allmän försäkring och fördes år 2010 över till 27 kap. 3 socialförsäkringsbalken. 16 Prop. 1994/95:147, Rätten till förtidspension och sjukpenning samt folkpension för gifta, s. 20 f. Se även dom från Högsta förvaltningsdomstolen, som i två mål ansett att sjukpenning förelegat även där orsakerna till sjukdom varit graviditet eller arbetsförhållanden, RÅ 2009 ref Se vidare i avsnitt

28 Försäkringskassans handläggning av ärenden där det förekommer social problematik Orsaken till sjukdomen och handläggarens bedömningsutrymme Vad som har orsakat sjukdomen saknar betydelse för att få rätt till sjukpenning. Social problematik som orsakar eller bidrar till ett sjukdomstillstånd kan alltså ge rätt till sjukpenning, medan social problematik som inte lett till sjukdom inte ger rätt till sjukpenning. Det innebär att bedömningen av rätten till sjukpenning riskerar att bli ännu mer komplicerad om det förekommer social problematik. Det ställer då högre krav på handläggaren att känna till var gränsen går mellan social problematik och sjukdom som har orsakats av social problematik för att arbetsförmågan ska bedömas vara nedsatt på grund av sjukdom. De bedömningar som handläggarna måste göra när de prövar rätten till sjukpenning innebär att den försäkrade kan uppleva det som oklart om hen har rätt till sjukpenning eller inte och varför det är så. Det kan bidra till att minska försäkringens transparens, vilket i sin tur kan medföra att försäkringens legitimitet ifrågasätts om bedömningsutrymmet inte används både korrekt och enhetligt.18 Det är också svårt för handläggarna att balansera mellan olika krav och uppdrag. En tidigare rapport från ISF beskriver handläggarnas dilemma när de ska hantera regelverket korrekt och enhetligt och samtidigt ta individuell hänsyn i varje enskilt fall.19 Stöd till handläggarna om att utreda sociala förhållanden Försäkringskassan kommenterar i vägledningen för sjukpenning bestämmelsen om att bortse från arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden att det handlar om att göra en renodlad medicinsk bedömning.20 Försäkringskassans process för att handlägga sjukpenning anger att handläggaren ska värdera de individfaktorer i ärendet som kan påverka förutsättningarna för återgång i arbete. Detta anges i samband med information om hur handläggaren ska pröva förutsättningar för den enskilde att återgå i arbete. Värderingen utgår från om faktorer 18 För mer information om bedömningsutrymme, se ISF, Att använda lagens bedömningsutrymme. ISF kommenterar 2016:1. 19 ISF, Mötet mellan medborgaren och staten en kommentar om handläggningen vid Försäkringskassan. ISF-rapport 2017:13, s Försäkringskassans vägledning Sjukpenning, rehabilitering och rehabiliteringsersättning 2015:1, version 7, s

29 Försäkringskassans handläggning av ärenden där det förekommer social problematik som kön, ålder, sjukhistorik, sociala förhållanden, utbildning och motivation möjliggör eller förhindrar den enskilde att återgå i arbete.21 I processen framgår också att handläggaren ska utreda individfaktorer för att säkerställa att det inte finns några hinder för rehabilitering. Det kan vara svårt att bryta en sjukskrivning om sjukdomen har ett samberoende med omständigheter i personens tillvaro.22 Processen för att handlägga sjukpenning tar inte upp individfaktorerna som särskilda faktorer för att bedöma rätten till sjukpenning utan främst när det gäller återgång i arbete. Men den tidigare versionen av processen som gällde fram till den 1 november 2017 säger att utredning av sociala förhållanden även skulle göras för att säkerställa att sjukskrivningen inte beror på omständigheter som inte ger rätt till sjukpenning.23 ISF har jämfört Försäkringskassans vägledning om sjukpenning och den om sjukersättning. ISF kan konstatera att vägledningen om sjukersättning ger mer stöd när det gäller hur handläggaren ska utreda och vad som ska utredas med utgångspunkt i om det finns något i den sociala situationen som kan visa på arbetsförmåga.24 Ett liknande stöd inom sjukpenning skulle kunna vara ett sätt för handläggaren att strukturera utredningen bättre för att kunna upptäcka om det finns social problematik i ärendet Utredningsmetodik i sjukpenningärenden När en person ansöker om sjukpenning ska Försäkringskassan se till att ärendet blir utrett i den omfattning som ärendet kräver.25 Myndigheten ansvarar alltså för att leda och genomföra en utredning utifrån ärendets karaktär samt för att avgöra vilka utredningsåtgärder och underlag som behövs för att besluta i ärendet.26 Myndigheten ansvarar också för att ärendet utreds så enkelt, snabbt och billigt som möjligt 21 Försäkringskassan, processen för sjukpenning och rehabilitering, 2009:7, version 10, s Försäkringskassan, processen för sjukpenning och rehabilitering, 2009:7, version 10, s Försäkringskassan, processen för sjukpenning och rehabilitering, 2009:7, version 9, s Jfr Försäkringskassans Vägledning Sjukpenning, rehabilitering och rehabiliteringsersättning 2015:1, Version 7, beslutad , s. 24 med Försäkringskassans vägledning Sjukersättning 2013:1, Version 4, beslutad , s. 70 ff kap. 13 socialförsäkringsbalken. 26 Försäkringskassans vägledning Sjukpenning, rehabilitering och rehabiliteringsersättning. Vägledning 2015:1, version 6, s Beslutad

30 Försäkringskassans handläggning av ärenden där det förekommer social problematik utan att rättssäkerheten eftersätts.27 I utredningen kan Försäkringskassan hämta in underlag från den försäkrade, hälso- och sjukvården, andra myndigheter och arbetsgivare.28 Underlagen och utredningen behöver vara av god kvalitet för att Försäkringskassan ska kunna göra en välgrundad bedömning respektive samordna eventuella rehabiliteringsbehov. Ju mer komplex och diffus den försäkrades sociala situation är desto större är behovet av en djupgående utredning. Utredningen behöver då identifiera behov av insatser, stöd och samordning för att göra det möjligt för den försäkrade att återgå i arbete. I början av 2000-talet införde Försäkringskassan arbetsmetoden Sassam29. En Sassam-kartläggning innebär att den försäkrade personen träffar Försäkringskassans handläggare för att diskutera möjligheter och hinder för att återgå i arbete. Denna utredning kartlägger personens begränsningar och möjligheter när det gäller fysisk och psykisk hälsa, bakgrund som barndom och uppväxt, familjeförhållanden, levnadsförhållanden och ekonomiska förhållanden, substansintag med mera. Denna kartläggning ska då vara en del av beslutsunderlaget för den fortsatta utredningen. Syftet med kartläggningen är att ge stöd för att utreda rätten till ersättning, samt för att utreda behovet av och mål för rehabiliteringsinsatser Handläggaren har tillgång till flera utredningsmetoder Den personliga handläggaren som hanterar längre sjukfall på Försäkringskassan kan använda flera olika metoder under ärendets gång. När det gäller att identifiera sociala faktorer och våld i nära relationer har Försäkringskassan valt att i första hand använda Sassam-kartläggningen. Men handläggaren kan även använda andra möten och stöd. Vi beskriver de vanligaste nedan. Telefonutredning är en utredning som görs vid behov för att tillsammans med den försäkrade utreda hens förutsättningar för att återgå i arbete. Det kan till exempel behöva utredas hur den försäkrade själv 27 7 förvaltningslagen (1986:223). 7 förvaltningslagen (1986:223) samt 110 kap. 14 och 21 socialförsäkringsbalken. 29 Strukturerad Arbetsmetod för Sjukfallsutredning och SAMordnad Rehabilitering. 30 Försäkringskassan (2011): SASSAM strukturerad arbetsmetod för sjukfallsutredning och samordnad rehabilitering, s

31 Försäkringskassans handläggning av ärenden där det förekommer social problematik ser på att återgå i arbete. Den försäkrade kan ha information att lämna om vad som planeras från hälso- och sjukvården eller vad som kan göras på arbetsplatsen. Försäkringskassan använder också telefonutredning som en informationskanal till den försäkrade om rehabiliteringskedjans regelverk och den försäkrades rättigheter och skyldigheter. 31 Avstämningsmöte är ett möte där den försäkrade, Försäkringskassan och ytterligare minst en part träffas för att utreda och bedöma arbetsförmågan samt planera återgång i arbete och det eventuella behovet av rehabiliteringsinsatser. Den ytterligare parten kan vara till exempel läkaren, arbetsgivaren, Arbetsförmedlingen eller socialtjänsten. Försäkringsmedicinska rådgivare stödjer handläggarna med försäkringsmedicinsk och medicinsk sakkunskap. Rådgivarna ska stärka handläggarnas kunskap i medicinska frågor. De medverkar också i att kvalitetssäkra och bedöma medicinska underlag i enskilda ärenden. Den försäkringsmedicinska rådgivaren hjälper handläggaren att analysera de medicinska underlagen och bedöma prognosen i ärendet. Handläggaren kan beställa en Försäkringsmedicinsk utredning när det behövs en djupare och bredare utredning av ärendet. Dessa utredningar fokuserar primärt på att göra en medicinsk helhetsbedömning av individen. Men de tar även med andra faktorer kring individen, till exempel sociala förhållanden som kan vara av vikt att känna till senare i handläggningen av ärendet. Det finns olika former av försäkringsmedicinska utredningar, till exempel Aktivitetsförmågeutredning (AFU) och Särskilt läkarutlåtande (SLU). Arbetslivsinriktad rehabilitering är en rehabiliteringsinsats som syftar till att den försäkrade ska kunna få eller behålla ett arbete. Denna rehabilitering är en åtgärd som ska leda till att en person så långt som möjligt ska behålla eller få tillbaka sin fysiska och psykiska funktionsförmåga. Därmed skiljer den sig från den medicinska rehabilitering som hälso- och sjukvården ansvarar för. En åtgärd vid arbetslivsinriktad rehabilitering ska vara sådan att den förutsätter att den försäkrade medverkar aktivt. 32 Exempel på åtgärder är arbetsträning hos arbetsgivaren, aktiva insatser hos Arbetsförmedlingen eller arbetslivsinriktad rehabilitering inom ramen för ett samordnings- 31 Försäkringskassan, processen för sjukpenning och rehabilitering, 2009:7, avsnitt 2.7 och 3.7. Version 10 samt information via e-post från Försäkringskassan Prop.1990/91:141, s

32 Försäkringskassans handläggning av ärenden där det förekommer social problematik förbund.33 Förarbetena innehåller exempel på åtgärder som kan behöva vidtas inom ramen för en individuell anpassning och rehabilitering på den ordinarie arbetsplatsen. Dessa åtgärder ansvarar arbetsgivaren för. Det kan röra sig om förändringar av arbetsfördelning, arbetsuppgifter, arbetstid och den fysiska arbetsmiljön. Arbetstagaren kan också behöva tekniska hjälpmedel, särskilda arbetsredskap, informationsinsatser, arbetsträning eller arbetsprövning. Ibland kan det bli aktuellt med omplacering.34 Samtidigt ansvarar även den enskilda personen för sin rehabilitering. Personen ska lämna de upplysningar som behövs för att klarlägga hens behov av rehabilitering och hen ska efter bästa förmåga medverka aktivt i rehabiliteringen Försäkringskassans organisation för att handlägga sjukpenningärenden Under 2013 och 2014 införde Försäkringskassan en behovsstyrd och differentierad sjukförsäkringsprocess. Denna process ska utgå från den sjukskrivna personens individuella behov. Målet i processen är att tidigt identifiera de personer som behöver stöd och samordning. Ett centralt inslag i processen är den initiala behovsbedömningen. Där delas sjukpenningärenden in i följande tre olika kundflöden: Kundflöde 1: den försäkrade har redan återgått i arbete eller sysselsättning alternativt kommer att återgå i arbete eller sysselsättning inom kort (kortare tillfälliga sjukfall) Kundflöde 2: den försäkrade har tydliga medicinska förutsättningar för att återgå i arbete eller sysselsättning samt förväntas kunna återgå i arbete utan arbetslivsinriktad rehabilitering (längre tillfälliga sjukfall). Kundflöde 3: den försäkrade har oklara eller mer komplexa förutsättningar och behov för att kunna återgå i arbete, som behöver utredas och som sannolikt kräver arbetslivsinriktad rehabilitering (längre sjukfall) Försäkringskassan, Sjukpenning och rehabilitering. Process 2009:07, version Beslutad , s Prop. 2006/07:59, Vissa sjukförsäkringsfrågor m.m. s kap. 7 socialförsäkringsbalken. 36 Försäkringskassan, Sjukpenning och rehabilitering. Process 2009:07, version Beslutad Sedan enkätundersökningen genomfördes våren 2017 har Försäkringskassan i en ny version av processbeskrivningen för sjukpenning och rehabilitering modifierat beskrivningarna av kundflöde 2 och 3 samt gjort en ny beskrivning av kundflöde 1. 31