Sjuksköterskans upplevelser och erfarenheter av att samtala med patienter om sexualitet och sexuell hälsa

Transkript

1 Sjuksköterskans upplevelser och erfarenheter av att samtala med patienter om sexualitet och sexuell hälsa En kvalitativ intervjustudie Josefin Lindström & Anneli Mella Vårterminen 2017 Självständigt arbete (Examensarbete), 15 hp Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot onkologi, 60 hp Handledare: Klas-Göran Sahlén, Institutionen för omvårdnad vid Umeå universitet

2 Nurses' experiences of talking to patients about sexuality and sexual health A qualitative interview study Josefin Lindström & Anneli Mella Spring 2017 Thesis for a degree of master, 15 hp Graduate Programme in Oncological Nursing, 60 hp Supervisor: Klas-Göran Sahlén, Department of Nursing at Umeå University

3 Studiens betydelse Med denna studie önskar författarna att öka medvetenheten hos sjuksköterskor för patientens sexuella hälsa i samband med cancerdiagnos. Sjuksköterskan måste bearbeta sina egna attityder och fördomar för att kunna bemöta patienter professionellt. Sjuksköterskan måste ha insikt om hur den sexuella hälsan påverkas av sjukdom och behandling. När detta har uppnåtts besitter sjuksköterskan mod för att bemöta patienternas frågor om sexuell hälsa. Författarna vill med denna studie öppna upp för diskussion inom arbetsgrupper på onkologiska kliniker.

4 Abstrakt Syfte: Syftet med denna intervjustudie är att belysa sjuksköterskans upplevelse och erfarenheter av samtal med om sexualitet och sexuell hälsa med patienter vid en cancerdiagnos. Genom att belysa sjuksköterskans upplevelse kan man öka medvetenheten om de problem som sjuksköterskan upplever att samtala med patient och anhöriga om sexualitet och sexuell hälsa och på så vis övervinna svårigheterna och implementera kunskap på onkologiska kliniker. Bakgrund: Årligen insjuknar tusentals människor i en cancer, en sjukdom och behandling som påverkar såväl kropp som själ, inte minst den sexuella hälsan. Många onkologisjuksköterskor upplever ämnet sexualitet och sexuell hälsa svårt och undviker det, vilket lämnar patienten med obesvarade frågor. Design: Kvalitativ intervjustudie Metod: Studien genomfördes med semistrukturerade intervjuer. Datan analyserades sedan med inspiration av tematisk innehållsanalys. Resultat: Analysen resulterade i 12 subteman och 3 teman Sjuksköterskans behov av ökad kompetens och utbildning, Kommunikation hinder och förutsättningar, och Sjuksköterskans individuella inställning till sexualitet och sexuell hälsa påverkar samtalen. Sjuksköterskor anser sig ha otillräcklig kunskap och utbildning inom ämnet sexualitet och sexuell hälsa. Många upplever även att sexuell hälsa är ett obekvämt ämne som är svårt att samtala om. Även sjuksköterskornas individuella uppfattning var en avgörande faktor, man prioriterade bort ämnet då sjuksköterskan ansåg patienten hade många andra problem man var tvungen att lösa. Konklusion: Sjuksköterskan behöver mer utbildning inom ämnet men även få tillgång till kommunikationsverktyg. Det ställer krav på sjuksköterskeutbildningens innehåll och att organisationen öppnar upp för förbättringsarbeten inom kliniken. Uppsatsen är utformad enligt tidskriften Journal Of Advanced Nursing

5 Abstract Aim: The purpose with this study is to illuminate nurses experience of communicating with cancerpatients about sexuality and sexual health. Through illuminating nurse's experience, we can raise awareness of nurse experienced problems with patients and their relatives about sexuality and sexual health. thus overcoming difficulties and implementing knowledge on oncology clinics. Background: Every year thousands of people get diagnosed with cancer, a disease and treatment that affects both body and mind, including the sexual health. Many oncology nurses experience sexuality and sexual health as difficult topics and avoid it, implying that the patient is left with questions. Design: A Qualitative interview study Methods: The study was conducted with semistructured interviews The collected data was then analysed with inspiration from thematic content analysis. Result/ Findings: The analysis resulted in 12 subthemes and 3 themes Nurses need for education and increased expertience, Communication Obstacles and conditions, and Nurse's individual attitudes to sexuality and sexual health affects the communication. Nurses consider themselves having a lack of knowledge and education in the subject of sexuality and sexual health. Many also feel that sexual health is an uncomfortable topic that is difficult to talk about. The nurse's individual attitude was a crucial factor, nurse s did not prioritize the subject as the patient had many other problems to focus on. Conclusion: The nurses needs more education on the subject and they also need access to communication tools. The nurses education requires improvement and the organization needs to be more open for improvement. The paper is adapted to the journal: Journal Of Advanced Nursing

6 Innehållsförteckning Sammanfattning. 1 Nyckelord... 2 Introduktion 2 Bakgrund... 2 Sexualitet och sexuell hälsa... 2 Sexualitet och cancer.. 3 Kommunikation i omvårdnad. 4 Omvårdnadsmodell för att underlätta samtal om sexualitet och sexuell hälsa... 5 Sjuksköterskans svårigheter och brister i kommunikation om sexuell hälsa. 6 Studien. 8 Syfte Metod Urval och deltagare.. 9 Datainsamling Etiska överväganden Analys av data.. 11 Validitet och reliabilitet Resultat Tabell Sjuksköterskans behov av ökad kompetens och utbildning. 13 -Erfarenhetsutbyte mellan kollegor 14 -Användandet av externa och interna resurser Sjuksköterskans behov av utbildning 15 Kommunikation -Hinder och förutsättningar Lämpligt tillfälle för samtal Anpassa samtalet till patientens nivå och behov Samtal arbetssätt och struktur Sjuksköterskans individuella inställning till sexualitet och sexuell hälsa påverkar samtalen Tillåtande attityd till samtal i arbetsgruppen. 17 -Fördjupad förståelse för patientens situation genom samtal. 18 -Sjuksköterskans värderingar om sexualitet och sexuell hälsa Sjuksköterskans upplevelse av samtal om sexualitet och sexuell hälsa Sjuksköterskans trygghet eller otrygghet kring samtal om sexuell hälsa. 19 -Sjuksköterskans uppfattning av patientens inställning till samtal om sexualitet och sexuell hälsa.. 20 Diskussion Sjuksköterskans behov av ökad kompetens och utbildning Kommunikation -Hinder och förutsättningar Sjuksköterskans individuella inställning till sexualitet och sexuell hälsa påverkar samtalen 24 Forskningsetisk diskussion.. 27 Metod begränsningar Slutsats. 28 Referenser Bilagor Bilaga 1 (Brev till enhetschef) Bilaga 2 (Brev till informant) Bilaga 3 (Intervjuguide) Bilaga 4 (Distress termomete)

7 Sammanfattning Varför behövs denna studie? Denna studie behövs för att påvisa de brister i kunskap som finns i den onkologiska vården idag gällande sexualitet och sexuell hälsa. Studien behövs också för att tydliggöra vårdpersonalens attityder kring sexualitet och sexuell hälsa. Vad är studiens huvudresultat? Studiens resultat visar tydligt att sjuksköterskorna upplever att de saknar den kunskap som behövs för att kunna samtala om sexualitet och sexuell hälsa med patienterna. Sjuksköterskans egna värderingar och attityder till sexualitet och sexuell hälsa spelar stor roll. Sjuksköterskor inom onkologisk vård önskar att de fick diskutera sexualitet och hälsa i arbetsgrupperna för att kunna dela erfarenheter samt ge varandra stöd och hjälp. Hur kan resultatet användas för att påverka verksamheten, utbildning och vidare forskning? Genom att studien visar på tydliga brister inom verksamheten kan de ansvariga för verksamheten ta detta på allvar och skapa mer utbildningsmöjligheter för personalen. Ledningen för verksamheten bör se till att det finns tillfällen för personalen att diskutera och reflektera i mindre grupper. 1

8 Nyckelord Sexuality, patient, nurse, nursing care, communication, Joyce Travelbee Introduktion Många sjuksköterskor inom den onkologiska vården upplever det svårt att prata med patienterna om deras sexuella hälsa. Studier visar att detta är ett problem som finns över hela världen. Då detta är ett område som patienterna efterfrågar bör sjuksköterskan bli kunnigare inom ämnet för att kunna tillmötesgå patientens behov (Regionala cancercentrum i samverkan, 2014). Bakgrund Nu mer är stunderna få då jag inte tänker på döden. Då jag inte är belägrad av det som väntar. När jag älskar är ett sådant tillfälle. Då upphör allt annat att existera. Då försvinner vi i ett trassel av kroppar. Då blir vi höga av varandra jag ska fortsätta att älska. Så mycket jag kan. Så mycket det går. För det är vad jag tror att livet går ut på och den tanken i sig ger mig den omedelbara styrkan som jag är övertygad om att jag behöver.* (Gidlund, 2013, s. 261) *Utdrag ur boken I kroppen min där Kristian Gidlund beskriver sin kamp mot cancern Sexualitet och sexuell hälsa I den här studien används World Health Organizations, WHO:s definition på sexualitet: Sexualitet är en integrerad del av personligheten hos varje människa; man, kvinna och barn. Den är ett grundbehov och en aspekt av att vara mänsklig, som inte kan skiljas från andra livsaspekter. Sexualitet är inte synonymt med samlag, den handlar inte om huruvida vi kan få orgasm eller inte, och är inte heller summan av våra erotiska liv. Sexualitet är mycket mer; den finns i energin som driver oss att söka kärlek, kontakt, värme och närhet, den uttrycks i vad vi känner, hur vi rör oss, hur vi rör vid andra och själva tar emot beröring. Sexualitet påverkar 2

9 tankar, känslor, handlingar och gensvar och genom detta vår fysiska och psykiska hälsa (WHO, 2006) Sexuell hälsa och sexualitet är två begrepp som är beroende av varandra. Ägandet av sin egna sexualitet och att få denna respekterad är sexuell hälsa. Sexuell hälsa är viktig och grundar sig i att känna ett sexuellt välbefinnande som innefattar njutning, sexuell identitet och relationer och detta påverkar individens fysiska samt psykiska välbefinnande. (Evans, 2013). Sexualitet berör våra innersta känslor och behovet är medfödd (Krebs, 2008). Sexualitet och cancer Sexualitet är ett grundläggande behov och starkt kopplat till hälsa, välbefinnande och för många en del av deras identitet samt av att vara människa och har därmed betydelse för individens livskvalitet. Sexualitet är så mycket större än förmågan att få erektion eller orgasm, det handlar om intimitet, närhet, beröring, kroppsuppfattning och flertalet sätt att visa tillgivenhet och kärlek på. Sexualiteten påverkar våra tankar, känslor, handlingar och gensvar, och genom detta vår fysiska, psykiska, sociala och existentiella hälsa (WHO, 2006; Krebs, 2008). Det finns ett antal sjukdomar som påverkar personens sexualitet där sjukdomen i sig själv kan påverka den sexuella hälsan, men även behandlingen kan ge negativa effekter. För patienter med bröst, - gynekologisk och urologisk cancer är risken stor att få problem med den sexuella hälsan (Krebs, 2008) Människans sexualitet är en drivkraft som varar genom hela livet. Den sexuella driften kan emellertid bli lidande av fysisk och psykisk stress som orsakas av sjukdom. Därför är det av största vikt att sjuksköterskan har förståelse för sexualitetens betydelse och att hon kan bistå patienten inom det område som hen är i behov av hjälp (Evans, 2013). Att få en cancerdiagnos förknippas ofta med lidande och död, trots att forskning bidragit till att prognosen för överlevnad ökar. Tanken på lidande och snar död startar en rad psykologiska reaktioner. Även närstående berörs på olika sätt, vilket komplicerar parternas samliv. En cancerdiagnos i sig utgör sällan ett hinder för ett aktivt sexualliv, men behandlingar och kirurgiska ingrepp leder ofta till konsekvenser för den sexuella hälsan oavsett om det är fysiska eller psykiska problem som uppstår. För många patienter dämpas den sexuella lusten när man får en allvarlig diagnos, men det finns även patienter där lusten blir kraftigare och den sexuella gemenskapen kan få ett förhöjt existentiellt värde. Den erotiska variationen kan 3

10 vara ett resultat av olika behov av njutning, tröst, kärlek, avkoppling, distraktion, smärtdämpning, bekräftelse och gemenskap. Dessa stora variationer visar att sexuell aktivitet har många olika betydelser och att sex inte bara är för de friska (Hulter, 2012). Den sexuella hälsan och förmågan kan påverkas av individens sjukdom, operation, strålning eller behandling (Evans, 2013). Smärta, trötthet, förändrad utseende, fysisk känslighet och rubbad hormonnivå kan minska de sexuella behoven. Förutom att det sexuella intresset kan minska är det vanligt att kvinnor får problem med lubrikation och att män får erektionsproblem (Rasmusson et al 2013). Kommunikation i omvårdnad Kommunikation uppstår när två eller flera personer överför information till varandra, man skiljer mellan språklig och icke-språklig kommunikation. Den språkliga kommunikationen innebär överföring av information genom språkliga uttrycksmedel som tal eller skrift. Den icke-språkliga kommunikationen sker genom kroppsspråk, miner och gester (SKL, 2011). En viktig del i omvårdnadsarbetet är kommunikation. Det är svårt att bedriva en god omvårdnad utan kommunikation. För att kommunikationen ska bli meningsfull och på en nivå som båda parter förstår är det en viktig del för sjuksköterskan att förstå och anpassa kommunikationen till en lämplig nivå så att patienten ges möjlighet att delta aktivt i sin vård (Boykins, 2014). Kommunikationen är inte bara ord som vi säger, tonläget det sägs med utan vi kommunicerar och uttrycker även saker med kroppen när vi pratar. Kroppsspråket spelar en stor betydelse i kommunikationen mellan två individer. Som sjuksköterska är det viktigt att vara medveten om dess betydelse för att kunna ge så bra vård som möjligt (Watzlawick & Jackson, 2010). Kommunikationen är sjuksköterskans ansvar i mötet med patienten. För att skapa en väl fungerande relation till patienten är det viktigt att sjuksköterskan har god kunskap om kommunikation. Genom att medvetet använda sig av kommunikationsstrategier förbättras möjligheterna till ett bra möte med patienten (McGilton et al, 2011). Sjuksköterskor med hög kompetens inom kommunikation har stor betydelse inom den onkologiska vården, med nöjda patienter som ett resultat av den. Studier visar dock att sjuksköterskor har en tendens att hålla kommunikationen på en ytlig icke terapeutisk nivå. Genom utbildning och ökad kunskap inom kommunikation kan man öka sjuksköterskans kommunikationsförmåga förmåga att hålla dessa ibland svåra samtal (Bear & Weinstein, 2013). 4

11 Kommunikationen mellan patient och sjuksköterska är en central del i omvårdnadsarbetet. För att mötet ska bli så bra som möjligt är det viktigt att sjuksköterskans information är anpassad till rätt nivå för patienten (McCabe, 2004). Bättre kommunikation ger välinformerade, trygga och delaktiga patienter och närstående, vilket ökar möjligheterna för bra behandlingsresultat (SKL, 2011) Omvårdnadsmodell för att underlätta samtal om sexualitet och sexuell hälsa Många tidigare studier visar på att det är kommunikationen som är hindret för goda samtal om sexualitet och sexuell hälsa. Sjuksköterskor har svårigheter med att närma sig ämnet, vet inte hur man ska ta upp det utan att kränka patientens integritet (Krebs, 2012). Därför har vi valt att använda oss av Joyce Travelbee (1971) som omvårdnadsmodell i vår studie. Omvårdnads modellen är använd i studier där kommunikation mellan patient och sjuksköterska är centrala (Sumner, 2012). Omvårdnadsteoretikern anser att den enskilda människan är en unik och oersättlig individ. Vårdrelationen och kommunikation är fokus mellan sjuksköterskan och patienten, och det är i denna vårdrelation som känsliga ämnen som till exempel sexualitet kan uppmärksammas och öppnas upp för samtal. De viktigaste begreppen i teorin är människan, kommunikationen, mening med livet, lidande och mänskliga relationer. Kommunikationen är enligt Travelbee (1971) det viktigaste redskapet mellan patient och sjuksköterska. I kommunikationen kan både patient och sjuksköterska förmedla sina känslor och tankar. Kommunikationen mellan patient och sjuksköterska måste fungera för att sjuksköterskan ska få en förståelse för patientens upplevelser, erfarenheter och lidande i sin sjukdom. Det är via kommunikationen som patient och sjuksköterska förstår varandra och det är i kommunikationen som den mellanmänskliga relationen etableras. Grunden i teorin består av att den mänskliga individen är en alldeles speciell, unik person, som inte går att byta ut och som bara lever en enda gång på jorden. Alla individer upplever sjukdom och lidande olika och det mänskliga lidande är ett grundläggande mänskligt fenomen, därför är det viktigt att sjuksköterskan bryr sig om patienten och förstår dennes lidande. I relationer mellan människor anser Travelbee att målet uppnås när man har gått igenom de fem interaktions faserna, Det första mötet, framväxt av identiteter, empati, sympati och ömsesidig förståelse och kontakt. 5

12 Ett äkta möte mellan människor skapas när båda parter ser förbi varandras roller och lär känna varandra som människor, sjuksköterskan ser människan som mer än en patient och låter inte det första intrycket vara avgörande. Sjuksköterskan får inte drar paralleller mellan andra patienter hen tidigare har mött i sitt vårdande. Det pågår en ständig kommunikation vid möten mellan 2 individer - en språklig och en icke verbal kommunikation. När sjuksköterskan kan identifiera och tillgodose patientens behov, så har kommunikationen nått sitt syfte. För att kunna behärska kommunikationens teknik bör sjuksköterskan känna av den rätta stämningen, ha fingertoppskänsla och ödmjukhet i relationen med patienten. Viktig information kan missas om sjuksköterskan inte ser patienten som en unik individ (Travelbee, 1971). Sjuksköterskans svårigheter och brister i kommunikation om sexuell hälsa En specialistsjuksköterska inom onkologi måste kunna bedöma och synliggöra patientens fysiska, psykiska, sociala och existentiella behov. Sjuksköterskan ska även stödja närstående och ha en central roll när det gäller att lindra symtom och identifiera hinder för patienter drabbade av cancer i livets slutskede. Skall även verka för en patientcentrerad vård där delaktighet och bevarande av autonomi är centralt. Specialistsjuksköterskans kompetensområden är bemötande, information, delaktighet och undervisning (Kompentensbeskrivning av onkologsjuksköterska, 2009). En svensk studie visar att patienter med en cancerdiagnos oftast får mindre information än vad de önskar med avseende på fertilitet, sexuell lust och funktion, huruvida sexuell aktivitet är lämplig eller om ett sexuellt samliv rent av bör undvikas (Rasmusson et al, 2013). Patienter som var mitt uppe i sjukdom och behandling med olika biverkningar var inte så intresserade av information kring sexuell hälsa men önskar erhålla information före och efter behandling (Olsson et al, 2013).Sjukvårdspersonal anser att sexuell hälsa är minst lika viktig som övrig vård och bör ges lika stor uppmärksamhet som övriga hälsofrågor. Vid långvarig sjukdom påverkas ofta den sexuella hälsan. Trots denna kunskap tar ändå inte sjuksköterskan initiativet och tar upp frågan om patientens sexuella hälsa som de egentligen tycker är så viktig (Yildiz and Dereli, 2011). 98% av sjuksköterskorna i en studie tycker att sexualitet och sexuell hälsa bör diskuteras med patienter vid en cancerdiagnos. Men endast 21% av sjuksköterskorna tar upp ämnet. Orsakerna till att man inte tar upp ämnet är exempelvis brist på tid, ämnet anses för privat, det känns för pinsamt, man vill att patienten själv efterfrågar informationen, sjuksköterskans brist på erfarenhet och kunskap, brist på resurser, låg prioritering för ämnet 6

13 vid diagnos och under behandling, ämnet är tabubelagt (Stead et al, 2003). Det finns andra internationella och nationella studier som visar på liknande siffror och orsaker till sjuksköterskans svårigheter och brister i kommunikation om sexualitet och sexuell hälsa (Magnam et al, 2005) När sjuksköterskan konfronteras med sexologisk frågeställning sätts inte bara hens sexologiska kunskap på prov utan även det etiska förhållningssättet, sexuella normer, värderingar och moral kommer i dagen (Krebs, 2008). Sexualitet och sexuell hälsa är utmanande områden inom omvårdnaden och sjuksköterskan bör närma sig det på ett sätt som respekterar patientens integritet, samtidigt som man utforskar varje patients individuella behov. Sexuell hälsa och välbefinnande är en del av det holistiska synsättet och sjuksköterskan har ett ansvar för att säkerställa att patientens sexuella hälsa är uppfyllt eller att denne hänvisas till rätt instans. Självkännedom och reflektion är avgörande för att attityder inte ska hindra sjuksköterskan att ge effektiv vård (Evans, 2013). Som sjuksköterska har man ofta en relation med patienten som främjar och underlättar att ta upp ett svårt ämne som sexuell hälsa. Trots att sjuksköterskor förstår betydelsen av att bedriva en personcentrerad vård är detta ett ämne som sjuksköterskan ändå inte inkluderar i omvårdnaden av patienter (Higgins et al., 2006). För många sjuksköterskor är tanken att samtala med patienten om sexuella hälsa laddad med rädsla och oro. Det är dock viktigt att dessa diskussioner hålls på grund av att patienten säger att de vill ha och behöver information om sjukdomen eller behandlingens effekt på den sexuella funktionen (Krebs, 2008). Frånvaron av information kan även leda till att patienten tror att detta inte är ett vanligt förekommande problem. Detta kan i sin tur leda till oro och känslor av att vara ensam om detta problem, vilket gör det ännu svårare för dem att ta upp ämnet med sjuksköterskan (Rasmusson et al, 2013) Många sjuksköterskor känner sig obekväma med ämnet och de hoppas att någon annan har tagit upp frågor om patientens sexuella hälsa (Olsson et al, 2012). Ett ouppklarat förhållande till sin egen sexualitet kan göra att man har problem med att möta andra individers sexualitet på ett professionellt sätt (Hordern & Street, 2007). Det är viktigt att förstå att alla sjuksköterskor varken kan ge eller önskar att ge rådgivning om sexuell hälsa (Krebs, 2008). Studier visar att sjuksköterskan tycker att sexuell hälsa är ett viktigt ämne att diskutera med patienten (Smith & Baron, 2015; Oskay et al, 2014). Men samtidigt så visar dessa studier att det är få sjuksköterskor som verkligen tar initiativet till samtal om sexuell hälsa. 7

14 Sjuksköterskorna upplever många gånger att de har för dålig utbildning, dåligt med tid och att patienten behöver känna förtroende till sjuksköterskan innan man kan ta upp diskussion om ämnet (Smith and Baron, 2015). Det finns beskrivet en rädsla för att Open a can of worm då sjuksköterskor känner sig för dåligt förberedda, varken med kunskap, nog personal eller professionella resurser för att kunna tillmötesgå patientens behov (Krebs, 2008). Rätten till goda relationer och kunskap påtalas av både Travelbee (1971) och WHO (2006) och därför är kommunikationen mellan sjuksköterska och patient rörande sexuell hälsa och sexualitet viktig. Enligt WHO:s definitioner genomsyras sexualiteten bland annat av attityder vilket innebär att det är samhällets attityd till sexualitet som styr hur det kommer återspeglas i olika situationer, vilket återspeglas i sjuksköterskans och patientens förhållningssätt till ämnet. Det finns många studier både nationella och internationella gjorda om sexualitet och sexuell hälsa, men ämnet har fortfarande låg prioritet inom omvårdnaden av patienter med cancerdiagnos. Detta trots att det är ett ämne som efterfrågas i hög grad av patienterna. Studien Syfte Syftet med denna intervjustudie är att belysa sjuksköterskans upplevelse och erfarenheter av samtal om sexualitet och sexuell hälsa med patienter vid en cancerdiagnos. Genom att belysa sjuksköterskans upplevelse kan vi öka medvetenheten om de eventuella problem som sjuksköterskan upplever att samtala med patienten och dennes anhöriga om sexualitet och sexuell hälsa och på så vis övervinna svårigheterna och implementera kunskap på onkologisk avdelning/ mottagning. Metod Vi valde en kvalitativ metod till studien då vi ville belysa sjuksköterskors upplevelser av ämnet. Kvalitativa forskningsmetoder används för att beskriva, förklara och fördjupa förståelsen av mänskliga upplevelser (Willman et al, 2011). Studien genomfördes med semistrukturerade intervjuer vilket innebär att man startar intervjun med öppna frågor som 8

15 succesivt blir mer avsmalnade. Detta är lämpligt när det handlar om sexualitet för att informanterna ska känna sig trygga under intervjuerna och att det leder till en mer naturlig dialog. Studiens data analyserades med inspiration från en kvalitativ tematisk innehållsanalys (Skovdal & Cornish, 2015). Urval och deltagare Studien kan betraktas som känslig eftersom sexualitet är ett av de ämnesområden som ibland är tabubelagt. Av det skälet är det viktigt att undvika personliga relationer mellan informanter och intervjuare. Av det skälet genomförs studien vid en onkologisk klinik på ett sjukhus där intervjuarna inte arbetar eller har arbetat. Informationsbrev med förfrågan om genomförandet av intervjustudien lämnades ut till verksamhetschef och enhetschef på den avdelningen och mottagningen som författarna som valt (Bilaga 1). Det inklusionskriterium som tillämpats är att informanterna ska ha jobbat minst 1 år på avdelningen för att få erfarna sjuksköterskor som medverkar i studien. Informanterna i denna studie föreslogs av tillfrågad verksamhetschef och enhetschef utifrån de beskrivna inklusionskriteriet. Förslagen godkändes sedan av författarna. Ett informationsbrev om studien skickades därefter ut till de valda informanterna (Bilaga 2). Informanterna som deltog i studien jobbade antingen på en onkologisk mottagning eller någon av de onkologiska avdelningarna. Åldern på informanterna varierade mellan 27 år till 55 år. Gruppen bestod av nio kvinnliga och en manlig sjuksköterska. De hade jobbat olika länge som sjuksköterskor, från 1.5 år till 26 år. Alla utom de två yngsta hade vidareutbildning inom onkologi. Några hade även andra vidareutbildningar och diverse friståendekurser. Sex av informanterna jobbade som kontaktsjuksköterskor på mottagning eller teamsjuksköterskor på avdelning. Att vara kontaktsjuksköterska innebär att man skapar ökad trygghet och tillit för patienter genom att förbättra omhändertagandet och kontinuitet då patienten har en specifik sjuksköterska att vända sig till under sin behandling. Att vara team sjuksköterska på vårdavdelning innebär att man har huvudansvaret över planeringen för det dagliga arbetet inom sitt team. Av etiska skäl har författarna har valt att avstå från att göra en djupare presentation av informanterna i en tabell. Då detta ökar risken att identifiera informanterna. 9

16 Datainsamling Data har samlats in med kvalitativa forskningsintervjuer. Intervjuerna i denna studie var semistrukturerade vilket innebär att den som intervjuar har en intervjuguide som identifierar teman som ska beröras och som innehåller förslag på frågor kring temat. För att testa intervjuguiden till denna studie (Bilaga 3) gjorde författarna en pilotstudie med tre intervjuer. Dessa intervjuer föll väl ut och visade att intervjuguiden fungerade bra men inkluderades inte i studien då dessa informanter hade en personlig relation till författarna. Varje informant intervjuades vid ett tillfälle och intervjuerna pågick minuter. Före intervjuerna genomfördes informerades informanterna återigen om rätten att avbryta sitt deltagande. Under intervjuerna följdes intervjuguiden (Bilaga 3) I intervjuerna beskrev informanterna attityden till att samtala om sexualitet och sexuell hälsa på deras arbetsplats men också deras personliga inställning och attityd. De beskrev även hur de skulle vilja bli bättre på att samtala om sexualitet och sexuell hälsa och de åtgärder de ansåg skulle behövas för att göra detta möjligt. De beskrev också hur de trodde att patienterna upplevde det att samtala om sexualitet och sexuell hälsa och om detta var något patienterna efterfrågade och önskade. Vid behov ställdes följdfrågor som -Kan du berätta mer? -Hur kändes det då? -Vad innebär det för dig? -Kan du förklara hur du menar? Med dessa följdfrågor erhölls fler reflektioner kring de beskrivningar som informanterna gav. Intervjuerna spelades in med ljudupptagning och transkriberades i sin helhet ordagrant av författarna. Sinnesyttringar och pauser inkluderades i transkriberingen för att inte tappa nyanserna i intervjuerna. Den transkriberade textmassan var riklig och författarna gjorde bedömningen att datamättnad uppnådd. Samtliga intervjuer genomfördes under vecka 11, 2017 Etiska överväganden Forskning med människor som deltagare där materialet kan härledas till de personer som deltar, bör följa etiska riktlinjer. Det är viktigt att inhämta informerat samtycke vid användning av data för insamling, analys och användning. En grundläggande princip är att individen alltid ska gå före vetenskapen och samhällets intresse. (Helsingforsdeklarationen, 2013). För att hålla en hög etisk nivå på studien inhämtades först godkännande från verksamhetschefen för den klinik där studien utfördes. Informanterna som sedan medverkade gjorde det frivilligt och var informerade både muntligt och skriftligt om bakgrunden till studien. Informationen bestod av hur och varför den skulle genomföras. Samt information att de hade rätt att avbryta sitt deltagande när och om de själva så önskade utan att ange orsak till 10

17 varför de ville avbryta sitt deltagande i studien. Allt material hanteras med sekretess och informanternas identiteter är anonyma för andra än författarna. Det innebär att materialet avidentifierades och namnen ersattes av ett nummer. Vilken informant som har vilket nummer är endast känt av författarna. Sexualitet är ett känsligt ämne som kan vara svårt att samtala om eftersom det för många speglar ens egna känslor och upplevelser. Författarna ansåg därför att det var av stor vikt att inte intervjua kollegor från sina egna kliniker utan valde en avdelning och mottagning på ett annat sjukhus. Detta för att informanterna skulle känna sig så bekväma och trygga som möjligt i situationen. Av denna orsak valde författarna att inte inkludera pilotintervjuerna i studien då risken fanns att den personliga relationen författarna hade med dessa informanter påverkat intervjuerna i någon riktning. Under hela studien fördes ett etiskt resonemang för att studien skulle få en hög etisk kvalité. Analys av data Data har samlats in med kvalitativa forskningsintervjuer som sedan analyserades med inspiration från tematisk innehållsanalys. Tematisk innehållsanalys passar när man vill beskriva sjuksköterskors erfarenheter och hitta gemensamma teman i deras beskrivande berättelser. I en tematisk innehållsanalys sorteras materialet in i teman och eventuella subteman med fokus på helheten (Skovdal & Cornish, 2015). Författarna genomförde var för sig hälften av intervjuerna. Ljudupptagningarna transkriberades därefter ordagrant utan att utelämna pauser och känsloyttringar för att inte tappa nyanserna i intervjuerna. Inspelningarna och utskrifterna lyssnades och lästes därefter noggrant igenom av båda författarna för att säkerställa att transkriberingen gjorts rätt samt för att få en känsla för sjuksköterskornas erfarenheter och upplevelser av sexualitet och sexuell hälsa. Analysarbetet fortsatte med att meningsenheter plockades ut ur intervjuerna. Meningsenheter importerades sedan in i Open Code 4 (ICT Services and System Development and Division of Epidemiology and Global Health, 2013). Med stöd av programmet fortsatte analysarbetet. Meningsenheterna kondenserades sedan av författarna tillsammans. Författarna gick därefter igenom kondenseringarna för att säkerställa att de hade samma betydelse som meningsenheten. Nästa steg i analysarbetet bestod av att kondenseringarna kodades av båda författarna tillsammans. Koderna kontrollerades så att betydelsen inte förändrats från originaltexten eller kondenseringarna. När samtliga kodningar var gjorda diskuterade författarna gemensamt 11

18 igenom koderna och förde samman koder med likande innehåll och betydelse till subteman. Dessa subteman sorterades slutligen samman till tre teman. Exempel på analysarbetet kan ses i Tabell 1. Där visas några meningsenheter som identifierats och hur dessa sedan via kondensering, kod och subtema är del av ett tema. Författarna har under hela analysarbetet fört en gemensam diskussion och analyserat resultatet tillsammans med bra stöd av OpenCode 4. Under arbetets gång har författarna flera gånger gått tillbaks till originaltexten för att säkerställa att betydelsen inte blivit ändrad under arbetets gång. Tabell 1 Exempel på analysarbetet Meningsenhet Kondensering Kod Subtema Tema Det kanske är kunskap som saknas. Om jag besitter mer kunskap är det kanske lättare att ta upp det, om jag har mer kött på benen är det kanske lättare att ha svar. Avsaknad av kunskap för att bemöta sexualitet och sexuell hälsa vid samtal Otillräcklig kunskap Sjuksköterskans behov av utbildning Sjuksköterskans behov av ökad kompetens och utbildning Men jag tycker det är lite obekvämt och otryggt att prata om sexualitet och sexuell hälsa om de inte har några uppenbara symtom. Om de känner att det är torrt i underlivet å sårigt och så. Då tycker jag att det är lättare och så att ta upp ämnet. Mindre obekvämt otryggt att samtala om sexualitet och sexuell hälsa med patienten utifrån symtom Obekväm och otrygg Trygghet eller otrygghet kring samtal om sexuell hälsa Sjuksköterskans individuella inställning till sexualitet och sexuell hälsa påverkar samtalen. De gånger jag har haft dessa samtal har jag bara upplevt att de varit positiva till det. Och även liksom ifall de inte har haft så mycket frågor så ser man att axlarna ramlar ner att det liksom ändå är något de vill prata om. Det tycker att det är skönt att man tar upp det. Patienten uppskattar att vi pratar om sexualitet och sexuell hälsa även om de inte ställer frågor syns det på kroppsspråket att de slappnar av. Patientens positiva attityd Sjuksköterskans uppfattning av patienten inställning till samtal om sexualitet och sexuell hälsa Sjuksköterskans individuella inställning till sexualitet och sexuell hälsa påverkar samtalen Validitet och reliabilitet Studiens trovärdighet bedömdes som hög då de intervjuade informanterna svarat väl mot syftet. För att säkerställa att inga dimensioner föll bort under intervjuerna användes en intervjuguide som stöd. Resultatet kan anses överförbart då informanternas erfarenheter kan 12

19 jämföras med andra sjuksköterskors erfarenheter av ämnet (Polit & Beck, 2014). Författarna anser även att resultatet kan transfereras till andra liknande verksamheter då informanterna hade olika bakgrund men ändå hade liknande upplevelser (Graneheim & Lundman, 2004). Resultat Resultatet är baserat på 10 individuella intervjuer gjorda med sjuksköterskor som jobbar inom onkologi antingen på mottagning eller avdelning. Under analysen identifierades 12 subteman som sedan bildade 3 teman. Tabell 2. Översikt av teman och subteman Teman Sjuksköterskans behov av ökad kompetens och utbildning Kommunikation Hinder och förutsättningar Sjuksköterskans individuella inställning till sexualitet och sexuell hälsa påverkar samtalen Subteman -Erfarenhetsutbyte mellan kollegor -Användandet av externa och interna resurser -Sjuksköterskans behov av utbildning -Lämpligt tillfälle för samtal -Anpassa samtalet till patientens nivå och behov -Samtal arbetssätt och struktur -Tillåtande attityd till samtal i arbetsgruppen -Fördjupad förståelse för patientens situation genom samtal -Sjuksköterskans värderingar om sexualitet och sexuell hälsa -Sjuksköterskans upplevelse av samtal om sexualitet och sexuell hälsa -Sjuksköterskans trygghet eller otrygghet kring samtal om sexualitet och sexuell hälsa - Sjuksköterskans uppfattning av patienten inställning till samtal om sexualitet och sexuell hälsa Sjuksköterskans behov av ökad kompetens och utbildning I alla intervjuerna kom det fram tydligt att informanterna tyckte att de hade för lite kunskap eller helt saknade kunskap och kompetens inom området sexuell hälsa. 13

20 Erfarenhetsutbyte mellan kollegor I resultatet framkom förslag om att sitta i mindre grupper med kollegor för att diskutera ämnen som berör sexualitet och sexuell hälsa. Detta för att kunna bli mer bekväma att prata om det med patienter men också för att kunna lära av varandra genom att ta del av varandras erfarenheter och ge stöd till varandra. En vinst med dessa samtalsgrupper är att man skulle öva på att prata om sexualitet och sexuell hälsa på ett naturligt sätt. Informanterna önskar att samtal om sexualitet ska ske precis så naturligt som när man pratar andra saker som anses vara lika privata som exempelvis hur man sköter magen. Det vore jättebra om vi kunde börja diskutera i mindre grupper inom teamen för att få sexuell hälsa lika naturligt som vad som helst. (nr 1) dels att man tar upp det och att vi verkligen bestämmer oss och att vi är noga med att höra hur andra gör. Tar ni upp det? (nr 4) Användandet av externa och interna resurser Informanterna tyckte att de oftast var dåliga på att ta upp ämnet sexualitet och sexuell hälsa med patienterna och man kände sig ofta otillräcklig. Avsaknaden av resurser utanför sin egen yrkesroll belystes och exemplifierades med kurator, sexolog eller annan utomstående kunnig person inom ämnet. Några visste att det fanns men hade aldrig använt sig av någon extern resurs. Flera informanter berättade att de brukade fråga doktorn om patienten hade frågor som var svåra att svara på eller om det var några speciella restriktioner relaterat till behandlingen. Informanterna sa även att de ibland hänvisar patienter till olika organisationer som är fristående från sjukhusvården exempelvis RFSU. I resultatet kom det fram att några av informanterna hade en spetskompetens inom vissa specifika områden som rör patientens sexuella hälsa. De såg sig själva som en resurs till sina kollegor. Det kom även fram att övriga ibland brukar ta hjälp av dessa interna resurser vid tillfällen då de själva saknar kunskap. Några av informanterna ansåg att alla i arbetsgruppen kunde räknas som resurs då man som sjuksköterska har mer kunskap om sexuell hälsa än man tror och många gånger är inte patienternas frågor så svåra. Det ansågs inte vara så komplicerat utan kunde räcka att bara lyfta ämnet och lyssna. Oftast är inte frågorna jätte avancerade, så jag tror att man skulle kunna svara på dem. Man tror att man inte kan men man kan svara på mycket. (nr 10) 14

21 -Sjuksköterskans behov av utbildning Utbildning eller mer behovet av utbildning var något som visade sig tydligt i resultatet. Även att det fanns behov av mer utbildning fortlöpande. Man ansåg att sexologi och sexuell hälsa ska få ta större plats inom grundutbildningen, men även att sjuksköterskan bör få fortbildning av arbetsgivaren. Det ansågs att utbildningen inte behövde vara så avancerad utan att det skulle räcka med kortare interna utbildningar på arbetsplatsen, föreläsningar inom sexologi och sexuell hälsa. Informanterna önskade verktyg som de kunde använda sig av i sitt arbete för att utvecklas och bli duktigare på att ta upp ämnet med patienterna. Jag önskar en grundläggande utbildning om det mest basala för att kunna informera och stödja och kanske kan ge mer råd om enklare åtgärder. (nr 2) Kommunikation Hinder och förutsättningar Ett annat problemområde som informanterna tog upp var kommunikationen mellan patienten och sjuksköterskan. När är det lämpligt att prata om sexuell hälsa och hur börjar man. Vissa kände att de kränkte patientens integritet om de tog upp ämnet. Andra väntade på att patienterna själva skulle ta upp ämnet. Men som en av informanterna sa Om inte vi visar att vi kan prata om sexualitet och sexuell hälsa hur kan vi då förvänta oss att patienterna ska våga prata med oss om det. (nr 10) Lämpligt tillfälle för samtal Några av informanterna tyckte att det inte var något problem att ta upp och att prata om sexuell hälsa om cancern satt i eller i närheten av genitalierna. Då hittades tillfället och det föll sig naturligt. Från början är det är mycket information som man anser vara viktigare som går före och som informanterna tror att patienten tycker är viktigare att prata om än sexuell hälsa. Har man hunnit för långt in i behandlingen kände flera att tillfället var passerat. Man ansåg att det var något som alltid skulle tas upp på rutin så att man har öppnat upp för patienten att komma med frågor i ett senare skede om patienten har behov eller när denne var mogen för det. När passar det att man tar upp sexuell hälsa. Tror att efter ett tag när det gått fyra, fem kurer då känns det som att man gått förbi den där chansen. Tar man det för tidigt finns så mycket annat man informerar om. Man upplever att det inte passar in i allt annat. (nr 10) 15

22 Resultatet visade även att informanterna ville att det skulle vara lika naturligt att prata om sexuell hälsa som all övrig information som patienter erhåller. Att hitta vägar så att man gör ämnet till något okomplicerat och utan att kränka patientens integritet. Många informanter upplevde att det saknades rutiner för samtal om sexualitet och sexuell hälsa. Det framkom att det inte var alla informanter som haft samtal om sexuell hälsa med patienterna. Man ansåg ändå att det är ett viktigt ämne men många hade svårt med hur de skulle starta samtalet och kände sig obekväma och tyckte att det var långt ifrån naturligt ämne att prata om. Det efterfrågades en rutin och en struktur för hur man skulle på ett bra sätt få in sexuell hälsa i omvårdnaden. Några av informanterna nämnde också att de tyckte att tiden saknades eller att de inte prioriterade sexuell hälsa till förmån för allt annat som behöver tas upp. det behöver ju inte vara med så mycket utan bara att vi vet att sex, samlivet och den sexuella hälsan påverkas under de här omständigheterna. Så blir det ett problem för er så ska ni veta att ni vågar ta upp det med oss. (nr 6) Anpassa samtalet till patientens nivå Det ansågs vara viktigt att samtalet om sexuell hälsa skulle anpassas till patientens nivå och behov. Det upplevs olika beroende på vilken patient informanten träffar relaterat till ålder, diagnos, känsloläge, kognitiv påverkan etc. Man menar att man inte kan ta något för givet bara för att patienten är äldre, väldigt sjuk eller ensamstående. Genom att öppna upp för ämnet men att sedan låta patienterna styra samtalet fick de flesta till en bra patientanpassning. Ett sätt som många använde sig var att inleda samtal om sexuell hälsa med information utifrån biverkningar av behandling och därefter låta patientens frågor komma spontant. Informanterna upplever det svårt att veta hur de ska hålla dessa samtal med en stor rädsla att kränka patienterna. Informanterna upplever även en tidsbrist finns för att kunna genomföra dessa samtal. Ja men det innebär att man måste vara beredd på att få frågor om ja vad som helst med sex men samtidigt måste man vara lyhörd och ödmjuk och låta patienterna styra samtalet. (nr 8) när patienterna kommer hit är det så mycket annat att det inte finns tid för sexuell hälsa (nr 7) 16

23 Samtal arbetssätt och struktur Många av informanterna önskade att de skulle finnas en rutin och struktur för hur dessa samtal kring sexualitet och sexuell hälsa ska genomföras. Strukturerade frågor som de kunde följa för att göra det enklare och mer bekvämt att ta upp. Få det att kännas naturligt som resten av den obligatoriska informationen som de faktiskt tar upp. Idag är det mest ostrukturerade samtal om sexuell hälsa som genomförs de få samtal som faktiskt genomförs. De informanterna som arbetade på avdelning berättade att de påbörjat ett nytt projekt med ett inskrivningsteam som skriver in alla patienterna och att man där använder sig av Distress Thermometer (Bilaga 4), ett skattningsinstrument. I detta formulär finns frågan om patientens sexuella hälsa, vilket innebär att man tar upp frågan vid alla inskrivningssamtal. Detta upplevde informanterna som ett smidigt och naturligt sätt att lyfta frågan om sexualitet Jag tycker att när det blir standardiserat att man alltid tar upp sexuell hälsa, det är först då det blir naturligt. Då kommer det som vilken fråga som helst, som missbruk, hygien, påklädning och så vidare. (nr 7) Sjuksköterskans individuella inställning till sexualitet och sexuell hälsa påverkar samtalen I våra intervjuer framkom det att informanternas individuella inställning har stor betydelse för hur de hanterar samtal om sexualitet och sexuell hälsa. Även vilken utbildning de har och vilka patientkategorier som de jobbade mot. Informanterna som arbetade som kontaktsjuksköterskor hade i högre grad samtal om sexuell hälsa än de informanter som arbetade på avdelningen. Det syntes även tydligt att de informanter som arbetat längre hade lättare med samtal om sexualitet och sexuell hälsa. Tillåtande attityd till samtal i arbetsgruppen Informanterna beskrev en tillåtande attityd kring sexualitet och sexuell hälsa på arbetsplatserna. Visst kunde det ibland bli pinsamt men de upplevde inte att det var tabu för ämnet. Man tycker att det är ett viktigt ämne att ta upp med patienterna, även om en del informanter upplever ämnet privat. Jag tycker att det är tillåtet att prata om sexuell hälsa. Jag kan ju inte svara för alla men jag upplever det. Vi försöker ju ha ett öppet klimat, man får ju ställa vilka dumma frågor som helst och så. (nr 5) 17

24 Fördjupad förståelse för patientens situation genom samtal Resultatet visade att informanterna fick en djupare förståelse och en bredare bild av patienten efter att de haft samtal kring sexualitet och sexuell hälsa. Det beskrevs även som att de lärde känna en ny dimension av patienten som de inte skulle gjort om de inte haft dessa samtal som handlar om så mycket mer än själva sexakten och egentligen mer om patientens upplevelse av sin sexuella hälsa. Informanterna upplevde att genom dessa samtal fick de ökad insikt i hur patienten upplevde sin livssituation, sjukdom och relationer. De gånger anhöriga medverkade i samtalet fick informanten ytterligare information om patientens situation. Detta i sin tur leder till att informanterna får ytterligare möjlighet att hjälpa patienten och dennes anhöriga. Jag tycker att samtal om sexuell hälsa ger enormt mycket för att man får ju som en ytterligare del av pusslet av patienten på något vis. För det leder ju oftast till följdfrågor och man får lite mer allmänt om livssituationen och sådant där. (nr 10) Det blir ju mycket prat om relationsbiten, mycket av livssynen finns ju i de frågorna. Så på något vis får man en mycket djupare relation och förståelse för patienten när man pratar om sexualitet och sexuell hälsa. (nr 5) Sjuksköterskans värderingar om sexualitet och sexuell hälsa Ett resultat som framkom var att informanterna ansåg att samtalen med patienterna om sexualitet och sexuell hälsa, påverkas mycket av deras egna värderingar. Vad man väljer att ta upp, vad som prioriteras och inte. Någon berättade om tillfällen då de fått sig en tankeställare hur deras egna värderingar påverkat samtal, sjuksköterskan prioriterar att inte ta upp ämnet med patienten då hen inte tycker att det är viktigt. Jag lägger i alla fall in den värderingen. Sexualitet och sexuell hälsa kan inte vara det viktigaste för patienten och närstående just nu. Hen är ju nyopererad och ska få behandling. Så det är ju jag som själv lägger upp den. Det är ju min värdering och inte patientens. (nr 1) Det ansåg naturligare att samtala om sexualitet och sexuell hälsa med yngre patienter för att man antog att de var sexuellt aktiva och att om var man äldre spelade sexlivet inte så stor roll. Om sjuksköterskan som privatperson inte har en naturlig inställning till samtal om sexualitet och sexuell hälsa blir det svårare att ha samtal med patienterna på ett naturligt sätt. Sex och samlevnad är inte något jag pratar om naturligt om med andra. Så det blir ju inte det med patienterna heller. För det är ju inte att prata om vad som helst (nr 8) 18

25 Sjuksköterskans upplevelse av samtal om sexualitet och sexuell hälsa Resultatet visade att informanternas upplevelse av samtal kring sexualitet och sexuell hälsa var ganska olika. En del tyckte att det var jobbigt och undvek samtalen medan andra tyckte att det föll sig naturligt. Det ansågs vara lättare att prata med patienter av samma kön och att yngre patienter önskade samtal och information om sexualitet och sexuell hälsa i större utsträckning än äldre. Om patienten hade cancer i könsorganen eller om cancern påverkade reproduktionen upplevdes det lättare att samtala om sexualitet och sexuell hälsa. Informanterna upplevde att det hade betydelse om patienten har anhöriga med under samtalen. De flesta informanter upplevde att det är lättare att samtala om sexuell hälsa när de samtalade med patienter med samma kön som, men situationen kunde även vara omvänd, att kvinnliga informanter upplevde det lättare att tala med manliga patienter. Jag upplever att det är lättare att prata med kvinnliga patienter om sexuell hälsa än med manliga. Jag har ju mer erfarenheter om vad det handlar om. Jag tror det är likadant för män, att de hellre pratar med män om sexualitet. (nr 9) Våra patienter har ju ofta anhöriga med sig när de kommer hit, det är ju något som vi uppmanar men jag upplever att det är svårare att prata om sexuell hälsa och sexualitet med patienterna då. De vill inte fråga om allt när de har en anhörig med. (nr 4) Sjuksköterskans trygghet eller otrygghet kring samtal om sexualitet och sexuell hälsa Resultatet visade att informanterna påtalade att de kände sig otrygga med samtal om sexualitet och sexuell hälsa och att orsaken oftast var brist på kunskap och rutiner för att prata om det på ett naturligt sätt. En av informanterna påtalade även att tiderna förändras det är vanligare med patienter från andra kulturer och det är vanligare med öppet homosexuella och man måste anpassa sig efter det. För att kunna möta dessa behov behövs mer kunskap för med den kunskap som informanterna besitter nu känns dessa situationer otrygga. Man ansåg att arbetslivserfarenhet och ålder har var faktorer som påverkar om man kan känner sig trygg och bekväm med ämnet. Många har en rädsla för att man inte ska kunna ge tillräcklig information eller råd. De informanter som inte kände sig trygga eller bekväma med ämnet valde att inte ta upp frågan om sexuell hälsa. Man gömde sig bakom annan information för att undvika och slippa dessa samtal. 19