Riktlinjer för behandling av patienter med hjärtsjukdomar. Ska ge förutsättningar för en standardiserad och effektiv handläggning av patienterna.

Transkript

1 Innehållsansvarig: Magnus Peterson, Överläkare, Läkare M2 (magpe1); Per Ola Enander, Överläkare, Läkare M2 (peren1) Granskad av: Fredrik Sahlin, Processchef, Ledningsgrupp M2 (fresa) Godkänd av: Carina Karlsson, Verksamhetschef, Ledningsgrupp M2 (carka9) verksamhetschef Publicerad för: M2 Revideringar i denna version Förlängd giltighet Bakgrund, syfte och mål Riktlinjer för behandling av patienter med hjärtsjukdomar. Ska ge förutsättningar för en standardiserad och effektiv handläggning av patienterna. Förutsättningar Ansvar Medicinkliniken, Lidköping Detta vårdprogram anger de riktlinjer som gäller för behandling av patienter med hjärtsjukdomar vid Sjukhuset i Lidköping. Det ska ses som ett stöd för läkare och övrig personal, ska ge förutsättningar för en standardiserad och effektiv handläggning av patienterna. För vissa patienter måste man ibland göra avsteg från riktlinjerna pga patientens specifika behov. Den kardiologiska verksamheten bedrivs på följande avdelningar/mottagningar; IVA blandad medicinsk-kirurgisk avdelning. Anestesiologerna har det samlade medicinska ledningsansvaret. Medicinpatienterna sköts i nära samarbete med anestesiologerna med rond 1-2 gånger dagligen. Här vårdas i första hand alla patienter med hotade vitala funktioner. Möjlighet till trombolytisk behandling finns. Inläggning efter samråd med anestesijouren. Avd 4 avdelning för övrig hjärtsjukvård samt lungsjukvård. Här vårdas patienter med akuta koronara syndrom (ACS), hjärtsvikt, arytmier samt de som initialt vårdats på IVA. Dessutom eftervårdas patienter som genomgått ACB-operation. Medicinmottagningen med planerad mottagning, här utförs arbets-ekg, görs ekokardiografiska undersökningar och bandspelar-ekg samt sk tum-ekg. Kranskärlsmottagning (KKM) sköterskebaserad. Här sker uppföljning och information för patienter som haft hjärtinfarkt eller andra former av ischemisk hjärtsjukdom. Har tillsammans med sjukgymnasterna hand om rehabilitering och Hjärtskola. Hjärtsviktsmottagningen sköterskebaserad. Här sker uppföljning, medicinutprovning och undervisning av patienter med hjärtsvikt. Sömnapnémottagning Många av våra hjärtsjuka patienter, med ischemisk hjärtsjukdom och/eller hjärtsvikt, hypertoni och förmaksflimmer, har också ett obstruktivt sömnapnésyndrom. Tänk på detta vid behandling av dessa patienter, fråga efter symtom på sömnapné och överväg remiss till sömnapnémottagningen för screening. En utskrift är alltid en kopia! Sida 1 (av 34)

2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING REVIDERINGAR I DENNA VERSION... 1 BAKGRUND, SYFTE OCH MÅL... 1 RIKTLINJER FÖR BEHANDLING AV PATIENTER MED HJÄRTSJUKDOMAR. SKA GE FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR EN STANDARDISERAD OCH EFFEKTIV HANDLÄGGNING AV PATIENTERNA FÖRUTSÄTTNINGAR... 1 ARBETSBESKRIVNING... 2 Arbetsbeskrivning INDIKATIONER FÖR AKUT INLÄGGNING PÅ HJÄRTAVDELNING INLÄGGNING PÅ IVA I AKUTA ISCHEMISKA HJÄRTSJUKDOMAR Uttalat instabil kranskärlssjukdom där vård och övervakning på avd 4 bedöms som otillräcklig och där akut reperfusionsbehandling med PCI inte är aktuell. Ex. vis akut hjärtinfarkt med kontraindikation mot PCI/trombolys och/eller samtidig annan sjukdom som nödvändiggör IVA-vård. II ALLVARLIG CIRKULATIONSPÅVERKAN AV KARDIELL ORSAK Lungödem med misstänkt bakomliggande hjärtinfarkt eller arytmi eller Hypotension, chock där akut reperfusionsbehandling med PCI inte är aktuell. III LIVSHOTANDE RYTMRUBBNING Supraventrikulär takykardi med allvarlig cirkulatorisk påverkan Bradyarytmier såsom höggradiga SA-block och AV-block, asystoli Ventrikulär arytmi med cirkulatorisk påverkan, kammartakykardi och kammarflimmer IV HJÄRTSTOPP Bevittnat eller icke bevittnat cirkulationsstillestånd där cirkulationen återkommit spontant eller efter åtgärder av ambulanspersonal eller på akuten. Kan bli aktuell för hypotermibehandling. Sker enligt PM på IVA. Överväg förebyggande rytmstabiliserande behandling, vg se HJÄRTLÄKEMEDEL sid 25. En utskrift är alltid en kopia! Sida 2 (av 34)

3 AKUT INLÄGGNING på avd 4 Misstanke om instabil kranskärlssjukdom, hjärtinfarkt med förväntat låg risk utan akut reperfusionsbehandling. Arytmi eller misstänkt arytmi som kräver telemetriövervakning Misstänkt kardiell synkope Misstänkt/säkerställd perikardit/myokardit VOC med akut hemodynamisk påverkan Infektiös endokardit med arytmi eller hemodynamisk påverkan Hjärtsvikt som kräver utredning för att klarlägga orsak och val av behandling ATT TÄNKA PÅ VID MISSTÄNKT HJÄRTINFARKT Hjärtinfarkt förorsakas av trombos i ett kranskärl. Tiden för utveckling av en hjärtinfarkt varierar från 2 3 timmar till timmar. Under denna tid kan infarktens slutliga storlek begränsas genom att blodflödet i kranskärlet återställs (reperfusionsbehandling med trombolys eller PCI) samt genom att myokardiets syrebehov minskas (betablockad, samt morfin). Infarktens storlek har avgörande betydelse för akuta och sena komplikationer. Följande åtgärder ska omedelbart övervägas: S A T S A S! Smärtlindring: Morfin Antiischemibehandling: Betablockad iv, Nitroglycerin sublingualt/subbuccalt/iv, O2 Trombosbehandling: ASA, Clopidogrel, lågmolekylärt heparin sc alternativt akut PCI, trombolys. Sviktbehandling: Diuretika iv, Nitroglycerin iv, ACE-hämmare, ev CPAP Arytmibehandling Betablockad Sockerkontroll Insulin sc vid P-glukos > 11,9 mmol/l. Ischemi - infarkt är en dynamisk process och inställningen till behandling kan behöva omvärderas under de första timmarna och första dygnet efter intagningen. Vid signifikanta ischemiska SThöjningar på EKG eller i ischemiövervak på inlagd patient ska omedelbar transport för akut koronarangiografi med möjlighet till PCI övervägas. HANDLÄGGNING AV AKUTA KORONARA SYNDROM (ACS) AKS ÄR ETT SAMLINGSBEGREPP SOM INNEFATTAR SÅ VÄL INSTABIL ANGINA SOM ICKE Q-VÅGSINFARKT OCH ST-HÖJNINGSINFARKT Observera att tillstånden kan vara mycket dynamiska och både klinik och EKG utseende kan skifta. ST-höjningsinfarkt ST höjning eller LBBB. Ca 3 av 4 patienter med denna diagnos larmar ambulans och diagnosen ställs prehospitalt. Patienten förs sedan direkt till angiolab på KSS och vi på SiL blir inte inblandade förrän de kommer till oss för eftervård ca ett dygn senare, vg se under rubrik vårdnivå sid 11. Om en patient insjuknar i ST-höjningsinfarkt på sjukhuset eller inkommer till akuten utan ambulans med denna diagnos (övriga ca 25 %) ska det omedelbart tas kontakt med kardiologbakjour, SkaS Skövde (tel , vxl, KSS, sök PCI-jour) för omedelbar ambulanstransport dit för akut koronarangiografi. En utskrift är alltid en kopia! Sida 3 (av 34)

4 Behandling: Smärtlindring Nitro, Morfin Reperfusionsbehandling PCI (eller trombolys) Trombocythämning ASA 300 mg (4 tabletter á 75 mg) Antiischemisk behandling Eventuellt betablockad Obs! Tänk på att en ST-höjning på EKG också i enstaka fall kan vara en aortadissektion typ A, som alltså dissekerar ner till kranskärlsmynningar och stänger av blodflödet dit. Vid misstanke om detta ska patienten urakut genomgå CT aorta och helst UCG före vidare transport till Thorax, SU. De ska INTE ha Brilique, eftersom detta medel kraftigt ökar mortaliteten i samband med akut kirurgi. Ge heller inte Brilique vid enbart oklar bröstsmärta. Det krävs även någon form av objektiva fynd överensstämmande med akut koronart syndrom såsom EKG-förändringar och/eller stegrade hjärtskademarkörer, hos oss Troponin-I. Icke ST-höjningsinfarkt/instabil angina (ACS) Nytillkommen eller tidigare okänd, ischemisk ST-sänkning eller T-invertering och/eller stegrat Troponin-I (>0,04) Behandling: Smärtlindring Nitro, Morfin Trombocythämning ASA 300 mg Koronartrombosprofylax Arixtra 2,5 mg/0,5 ml sc x 1. Antiischemisk behandling Betablockad Bröstsmärta med stark klinisk misstanke om ischemisk genes Normalt EKG eller oförändrat patologiskt EKG och negativa hjärtskademarkörer Behandling: Smärtlindring Nitro, Morfin Trombocythämning ASA Antiischemisk behandling Betablockad Bröstsmärta med liten klinisk misstanke om ischemisk genes Normalt EKG eller oförändrat patologiskt EKG och negativa hjärtskademarkörer Behandling: Smärtlindring Nitro, (Morfin), Alvedon, (NSAID) Snabb hemskrivning, ev efter ett arbets-ekg REPERFUSIONSBEHANDLING Reperfusion vid akut hjärtinfarkt sker i dag i stort sett uteslutande med Perkutan Coronar Intervention, PCI. Detta görs på KSS och en väl upparbetad och effektiv organisation finns för detta, vg se ovan. Om angiolab på KSS av någon anledning inte kan ta emot en patient från SiL finns möjlighet att vända sig till i första hand Sahlgrenska sjukhuset eller i andra hand NÄL. I tredje hand skulle det ev kunna bli aktuellt med trombolys här på SiL och av den anledningen har vi kvar möjligheter att ge detta på IVA med instruktioner nedan. Framgångsrik reperfusionsbehandling med trombolys eller akut PCI minskar hjärtinfarktens storlek och dess komplikationer och minskar dödligheten med %. Tilläggsbehandling med tromboshämmande läkemedel såsom ASA och Plavix ger additiv effekt. Behandlingseffekten avtar vartefter tiden går från symtomdebuten. En utskrift är alltid en kopia! Sida 4 (av 34)

5 Varje tidsförlust innebär ökad hjärtmuskelskada. Behandlingseffekten för trombolys avtar betydligt snabbare än behandlingseffekten för PCI. Om trombolys blir aktuellt så uteslut kontraindikationer mot trombolys enligt checklista för trombolysbehandling vid ST-höjningsinfarkt, sid 6. Därefter ges trombolys enligt PM Rapilysinbehandling med Arixtrainjektion, som finns i PM-databasen på Fokus intranät under kardiologi, eller i pappersform på IVA. INDIKATIONER FÖR REPERFUSIONSBEHANDLING Akut infarkt under utveckling där kriterierna 1-3 ska vara uppfyllda: 1. Bröstsmärta (minst 15 min) eller andra tecken som inger stark misstanke om pågående hjärtinfarkt. 2. Pågående transmural ischemi manifesterat som endera av a - c: a. ST-höjning i minst 2 angränsande avledningar (minst 2 mm i två intilliggande precordialavledningar eller minst 1 mm i två intilliggande extremitetsavledningar). b. Grenblock eller ekg förändring som omöjliggör infarktdiagnostik c. Cardiogen chock där EKG visar ST-höjning eller utbredd ST-sänkning alternativt LBBB. För patient i cardiogen chock i samband med akut myokardischemi är akut PCI den enda behandling som signifikant förbättrar prognosen oberoende av EKG utseende. 3. Behandlingsstart inom 12 tim från början av senaste smärtperiod Vid avsaknad av ekg-förändring vid ankomsten hos smärtpåverkad patient - följ 12-kanals-ekg och ST-trend. Vid tveksamhet i ekg-diagnostiken bör bakjour omedelbart kontaktas för diskussion kring ev behandlingsindikation. ANVISNINGAR FÖR HOSPITAL TROMBOLYS (HT) VID STEMI Symtom: Pågående bröstsmärta med duration minst 15 min, debut inom de senaste 2-3 timmarna. Vid längre symtomduration är primär PCI att föredra (KSS) EKG: Tydliga EKG förändringar. ST höjning med minst 2 mm i två intilliggande precordialavledningar eller minst 1 mm i två intilliggande extremitetsavledningar. Dessa EKG förändringar ska finnas kvar efter det att patienten fått nitroglycerin. Vänstergrenblock kan utgöra indikation för trombolysbehandling. Blodtryck: HT avstås vid systoliskt tryck över 180 mmhg. Om behandling med nitro, morfin eller betablockad leder till trycksänkning under den nivån kan dock behandling övervägas. Överväg primär PCI om blodtrycket ej är under kontroll. Checklista: Samtliga frågor ska vara besvarade med NEJ. Endast fullt medveten patient som ger tillförlitliga svar kan komma i fråga för HT. Vid tveksamhet avseende risker avstår man från HT. Överväg då istället primär PCI. En utskrift är alltid en kopia! Sida 5 (av 34)

6 CHECKLISTA FÖR TROMBOLYSBEHANDLING VID STEMI Personnr: Namn: Datum: JA NEJ 1. Äter du Waran? 2. Har du ovanligt lätt att blöda eller få blåmärken? 3. Har du opererats de senaste 2 v? 4. Har du slagit/skadat dig de senaste 2 v? 5. Har du kärlröntgats de senaste 2 v? 6. Har du haft någon magblödning de senaste 2 mån? 7. Har du haft stroke el hjärnblödning tidigare? 8. Är du gravid? 9. Är du allergisk mot ASA? 10. Systoliskt bltr högre än 180? 11. Genomförd hjärtmassage? 12. Sänkt medvetandegrad? 13. Ej orienterad x 3 (tid-rum-person)? 14. Tumörsjukdom i framskridet skede? 15. Symtomdebut: kl. (bröstsmärta >15 min och <12 tim?) 16. Aktuellt bltr / BEHANDLINGSFORMULÄR Ordinerande läkare: En utskrift är alltid en kopia! Sida 6 (av 34)

7 Given dos Trombyl 320 mg p/o kl: Sign: Given dos Rapilysin 10 E iv, dos I kl: Sign: 30 minuter Rapilysin 10 E iv, dos II beräknad till kl: Givet kl: Sign: Given dos Arixtra 2,5 mg/0,5 ml iv 15 min efter andra Rapilysindosen kl: Sign: KONTRAINDIKATIONER FÖR TROMBOLYSBEHANDLING Mindre än tio dagar efter större trauma, kirurgiska ingrepp, biopsier, LP, punktion av icke komprimerbart kärl Mindre än två månader efter gastrointestinal blödning, cerebrovaskulär incident, större skalltrauma Känd malign sjukdom med ökad blödningsbenägenhet Pågående graviditet eller upp till tio dagar efter partus Kvarstående högt blodtryck >200/100, trots omedelbar medikamentell behandling Koagulationsrubbning. Samtliga kontraindikationer är relativa, då risken med terapin alltid måste vägas mot patientens tillstånd och risken med den utvecklande hjärtinfarkten. Överväg alltid akut PCI om det finns relativa kontraindikationer för trombolysbehandling. Samråd i tveksamma fall omedelbart med bakjour (kardiolog). OBS! Hög ålder, AV-block II - III, pågående heparin/ Klexane/Arixtra/Waran-behandling, genomförd HLR utgör inte absolut kontraindikation mot trombolysbehandling. Förekomst av något av detta gör dock att man i första hand bör överväga akut PCI. TROMBOLYSBEHANDLING Ge mg ASA per os, om ej tidigare givet Se till att patienten har venös infart Ge iv trombolys med Rapilysin samt Arixtra iv och sc. Ta blodstatus, Na, K, Krea, CRP, P-glukos, APTT och INR Ge ej im injektioner, punktera ej svårkomprimerade artärer eller vener Non-invasiv monitorering och effektvärdering av trombolysbehandling Täta blodtryckskontroller Följ ST-trend och symtomutveckling. Regress av maximal ST-höjning med >50 % efter 60 min talar för reperfusion. Vid tecken på utebliven reperfusion, patienten har kvarstående symtom och ST-höjningen har inte gått tillbaka med minst 50%, ska rescue-pci övervägas. Sök då PCI-jour på KSS via växeln. En utskrift är alltid en kopia! Sida 7 (av 34)

8 BEHANDLING AV KOMPLIKATIONER TILL TROMBOLYSBEHANDLING Reperfusionsarytmi - episoder av snabb idioventrikulär rytm (RIR) eller VT ses ofta och kräver vanligen ingen behandling. Mindre blödning (exempelvis vid punktionsstället) behandlas med lokalt tryck. Svårare - livshotande blödning: ta Hb, TPK, INR, APTT och Fibrinogen samt blodgruppera och kontakta bakjouren 1. Avbryt behandling med trombolytiskt läkemedel och Klexane 2. Ge 300 ml plasma (ev färskfrusen) iv, ge ytterligare ml färskfrusen plasma om Fibrinogen är under 1.0 g/l 3. Ge infusion Trasylol (aprotinin, en proteashämmare) E iv under 20 min (50 ml Trasylol E/ml i 100 ml NaCl 9 mg/ml) 4. Ge inj Cyklokapron (tranexamsyra) 100mg/ml, vanligen 10ml iv under ca 10 min, kan upprepas efter 4 tim 5. Ge ev Octostim (desmopressin vilket ökar faktor VIII) 0,3 /kg Erytrocytkoncentrat och iv vätska efter behov Ev ytterligare åtgärder efter kontakt med koagulationsjour SU/S INSTABIL KRANSKÄRLSSJUKDOM KLINISK BILD Instabil angina: Inom senaste månaden nytillkommen angina pectoris i vila eller vid minimal ansträngning, eller ökande angina med förändrat smärtmönster vid etablerad angina pectoris. Icke-Q-vågsinfarkt: akut mindre hjärtinfarkt utan utveckling av Q-våg. Angina efter infarkt: Nytillkommen angina kort tid (en månad) efter infarkt - särskilt efter icke-qvågsinfarkt eller trombolysbehandlad infarkt. DIAGNOSTIK OCH MONITORERING a) Vilo-ekg b) Kontinuerlig ekg-monitorering (>6 tim): episoder av ST-förändringar indikerar ökad risk. c) Myokardskademarkörer: troponin I > 0.04 µg/l. d) Symtombegränsat arbets-ekg efter stabilisering i de fall där hjärtskademarkörer varit normala och EKG ej visat ischemiska förändringar AKUT BEHANDLING Antianginös behandling - Överväg betablockad iv/per oralt till hemodynamiskt stabila patienter, särskilt vid tachyarytmi. - Nitrater: sublingualt vid behov/ Suscard / Nitro-infusion Antitrombotisk behandling påbörjas hos alla patienter med misstanke om akut kranskärlssjukdom med ASA mg initialt följt av 75 mg x 1 såvida kontraindikation ej föreligger. Arixtra ges tillsammans med ASA och Brilique i dosen 2,5 mg/0,5 ml x 1 sc. Vid nedsatt njurfunktion och till äldre/ sköra patienter kan dosen reduceras till 1,5 mg/0,5 ml x 1 sc. Vid pågående Waranbehandling avvaktas med Arixtra tills aktuellt INR finns. Vid INR >1,8 ges ej Arixtra. NOAK:Vid pågående behandling med nya perorala antikoagulantia,(pradaxa, Xarelto Eliquis) sätts denna ut i akutskedet. Avvakta då med Arixtra till nästa dags morgonrond En utskrift är alltid en kopia! Sida 8 (av 34)

9 FORTSATT TROMBOCYTHÄMNING EFTER PCI Nedan angivna rekommendationer är preliminära och kan av olika skäl ändras. I normalfallet ges efter akut koronart syndrom/stemi fortsatt trombocythämmande behandling med ASA 75 mg x 1i kombination med Brilique 90 mg 1 x 2 i ett år. I kardiovaskulära riktlinjerna rekommenderas i dag läkemedelsstent (DES) alltid vid STEMI och ges som regel även vid akut koronart syndrom. Vid Waranbehandling och till äldre / sköra patienter ges utöver ASA i stället t Clopidogrel 75 mg x 1. Behandlingens längd får då anpassas till uppskattad blödningsrisk. Då man numera oftast ger läkemedelsstent (DES), ffa Resolute Integrity (upphandlat) blir behandlingen ett år. Metallstent (BMS) ffa Integrity (upphandlat) ges endast vid elektiv PCI och behandlingen blir då en månad med kombination ASA och Clopidogrel. I vissa fall, t ex vid planerad kirurgi, som inte bör skjutas upp alltför länge eller misstänkt malignitet under utredning osv kan man välja att sätta BMS, för att möjliggöra en kortare tids dubbel trombocythämning. Även i dessa fall väljs Clopidogrel och då sex månaders behandling. Vid stark indikation för antikoagulantia före insjuknandet i AKS (t ex nylig lungemboli/hög DVT, mekanisk klaff) rekommenderas trippelbehandling (warfarin, klopidogrel och ASA) i 1 6 månader beroende på stenttrombosrisk och blödningsrisk, följt av dubbelbehandling med warfarin och klopidogrel i 3 6 månader varefter klopidogrel avslutas. För patienter som står på nya perorala antikoagulantia, NOAK, och insjuknar med AKS bör indikationen omprövas. Är indikationen stark rekommenderas att NOAK tillfälligt ersätts med warfarin och kombineras med trombocythämning enligt ovan. RISKVÄRDERING OCH REVASKULARISERING Inom 24 timmar a) Om patienten trots optimal medicinsk behandling har symtom och/eller tecken till återkommande myokardischemi tas kontakt med PCI-jour på KSS. b) Patient som stabiliserats men haft symtom och/eller tecken till myokardischemi vanligen i kombination med viss stegring av hjärtskademarkörer ( troponin I > 0,04 g/l ) remitteras till KSS för inneliggande angiografi och i lämpliga fall samtidig PCI. c) Kliniskt stabiliserade patienter utan ST-episoder och med normalt troponin I ( < 0,05 g/l ) värderas med symtombegränsat arbets-ekg innan hemgång. BASAL VÅRD SÄNGLÄGE - MOBILISERING Kontinuerlig ischemi och rytmövervakning med Datex systemet. Fri venväg. En smärtfri och opåverkad patient får äta själv och sköta sin personliga hygien. På symtomfri och kliniskt stabil patient tas blodtryck inför ronder och i samband med personalskiften. Patient som inte uppvisar ischemi eller arytmier behöver inte väckas för kontroller nattetid. Patienterna ischemiövervakas telemetriskt och får så snart symtomen är under kontroll mobiliseras fritt. Mobilisering efter hjärtinfarkt startas så snart patienten är symptomfri och inte har tecken till allvarlig arytmi eller svår hjärtsvikt. INGEN RÖKNING! Detta ökar risk för konstriktion av kranskärlen på kort sikt och ateroskleros med instabila plack på lång sikt. Ordinera om nödvändigt i stället nikotin plåster, dosering enligt FASS. PÅGÅENDE MEDICINERING Omprövas vid inläggning. Medicineringen utformas individuellt med hänsyn till tidigare sjukdomar och aktuellt sjukdomstillstånd med särskild observans på blodtryck, hjärtfrekvens, hjärtrytm, angina pectoris, hjärtsvikt och plasmasocker. Vid förhöjt f-plasma-socker överväg glukosbelastning inneliggande eller efter utskrivning. Många patienter med hjärtinfarkt (upp till 2/3) har känd diabetes, en dittills oupptäckt diabetes (f-plasma- En utskrift är alltid en kopia! Sida 9 (av 34)

10 socker > 6,9 eller plasmasocker >11 efter glukosbelastning) eller nedsatt glukostolerans (fplasmasocker 6,1-7,0 som stiger till 7,8 11 efter glukosbelastning). GLUKOSBELASTNING Vid glukosbelastning tas f-plasmaglukos på morgonen. Därefter ges 75 g rörsocker upplöst i 200 ml vatten. Nytt plasmasocker tas efter exakt två timmar. Bedöms enligt ovan. ÖVERVAKNING OCH DIAGNOSTIK I. EKG Om patient läggs in på IVA tas EKG vid ankomst samt till rond. I övrigt används ischemi/arytmiövervakningssystemet. Om patienten läggs in direkt på avd 4 tar man ett 12-avlednings EKG vid ankomst och därefter inför rond och utskrivningsdag. Däremellan efter behov. Releanta händelser, t ex arytmier, ST-sänkning, vid telemetrisystemet (Symphony), kan lagaras i EC-Wian. Detta görs av läkare. Arytmiövervakning: Anpassa frekvenslarm och övriga larm. Signifikanta arytmiepisoder skrivs ut inför rond. Ischemiövervakning med kontinuerligt 12-avlednings-ekg utförs på samtliga patienter med verifierad/misstänkt akut ischemisk sjukdom. Detta möjliggör monitorering av infarktutveckling, arytmier och detektion av ischemiepisoder. Vid signifikanta ischemiepisoder, ST-deviation > 1mm >2 minuter, ställningstagande till utökad antiischemisk och antitrombotisk behandling. Vid SThöjning omedelbar kontakt med PCI-jour, KSS för akut koronarangiografi. II. LABORATORIEPROVER Infarktmarkörer: Troponin-I tas på patienter med misstänkt akut koronart syndrom vid ankomst till sjukhuset (på akuten) och om inget annat anges efter 6 resp. 12 timmar. Om de första två proverna är positiva (>0,04 g/l) och ett tredje prov inte ändrar handläggningen kan man stryka 12- timmarsprovet. Detta ska särskilt övervägas om det infaller nattetid. Troponin I är en sk hjärtskademarkör som bara finns i hjärtmuskeln och som stiger i blod vid någon form av skada i hjärtmuskeln, såsom t ex akut koronart syndrom (AKS), myokardit eller traumatisk hjärtskada. Det kan vid AKS/hjärtinfarkt ta upp till 12 timmar innan man får en mätbar Troponin-nivå i plasma. Mekanismen bakom AKS/hjärtinfarkt är i regel ett rupturerat plack i ett kranskärl, som leder till en tromb i anslutning till placket. Så länge tromben stänger av eller signifikatnt förtränger kärlet ger den förstås symtom. Men om den spontanlyserar, vilket är vanligt, försvinner symtomen och EKG normaliseras. Därefter kan det ta många timmar innan man får ett positivt Troponin I. När en patient söker på akuten för bröstsmärta, som beror på AKS/hjärtinfarkt någon eller några timmar tidigare är det alltså utifrån detta resonemang helt möjligt och till och med troligt att om smärtan släppt på akuten, EKG och Troponin I är helt normala. I detta läge har vi alltså ingen möjlighet att använda Troponin I som en hjälp för att avgöra om patienten ska läggas in för observation eller inte, eftersom han eller hon kan ha en höggradigt instabil kranskärlssituation, AKS, trots negativa hjärtskademarkörer och EKG. Denna patient riskerar ny tromb och ny infarkt/ischemi, maligna arytmier och död om hon ej får behandling och övervakning. Det som istället avgör om en patient med bröstsmärta eller andra symtom överensstämmande med ACS ska läggas in för observation, Troponin-I-serie och ischemiövervak är anamnesen, dvs riskfaktorer, smärtanamnes och uteslutande av andra diff-diagnoser. En utskrift är alltid en kopia! Sida 10 (av 34)

11 (Däremot om en patient söker för >1 timmes duration av bröstsmärta 12 timmar tidigare och anamnesen i övrigt talar emot risk för kranskärlssjukdom kan man tänka sig ett Troponin I för vägledning. ) CKMB: Vid recidivsymtom inom ca 3 veckor kan man vara hjälpt av att analysera CK-MB eftersom ett förhöjt troponin-i kan vara svans efter tidigare infarkt, likaså vid njurinsufficiens då troponin-i kan vara falskt förhöjt Egenskaper hos Troponin-I och CK-MB initial stegring max normalisering CK-MB 3-9 h h 2-3 dygn Tn-I 3-9 h h 72 h* 5-20 dygn *12-18 h vid reperfusion, ca 72 h vid kvarstående ocklusion Orsaker till falskt positiva värden: Vid svår skelettmuskelskada stiger CK-MB Vid njurinsufficiens ses ibland förhöjda värden av troponin-i. Vid bindvävssjukdom med myositinslag, liksom vid muskeldystrofier måste markörerna, inklusive Troponin-I tolkas med försiktighet. Beslutsgränser hos patienter utan misstanke på komplicerande sjukdom Normalt Akut koronart syndrom Troponin-I <0,05 µg/l > 0,04 µg/l Övriga laboratorieprover Ankomstprover: Blodstatus, CRP, Na, K, Krea, P-glukos, INR och Aptt. Ej akutsvar. Första morgonen efter ankomst: Lipidstatus och fp-glukos och om P-glukos varit förhöjt tas HbA1c II. ÖVRIGT Blodtryck: Blodtryckskontroller efter individuell bedömning. På symtomfri och stabil patient enbart inför ronder och i samband med personalskifte.. Pulsoximetri: För att diagnostisera hypoxi, främst hos patienter med dyspné/tachypné och för att styra syrgasbehandling. Sträva efter saturation >90 %. Vid misstanke om CO2 retention ta en arteriell blodgas. Andningsfrekvens: Vid behov i samband med BT-kontroller. Temp: Morgon och kväll. Hjärt/lungauskultation: Varje morgon/eftermiddagsrond, vid behov oftare. Vätskebalans: Dryck- och urinmätning endast för hemodynamiskt påverkade. Längd och vikt kontroleras på morgonen efter inläggning. SMÄRTLINDRING - ÅNGESTLINDRING Allmänna åtgärder: Patienten ska så snart som möjligt vara fri från smärta och ångest. Vårdpersonalens trygghet och omsorg bidrar till lindrande av oro och smärta. Nära anhörig är ett bra stöd för patienten. Morfin ml i koncentrationen 1 mg/ml ges iv med en injektionshastighet av 2 ml/min, utvärdera effekten efter 20 min, effektduration 4 tim. Betablockad iv - doser och övriga indikationer vg se ovan. En utskrift är alltid en kopia! Sida 11 (av 34)

12 Nitroglycerin ges vid smärta - sublingualt, buccalt eller som iv infusion till patienter utan hypotension. Ångestdämpande och rogivande läkemedel övervägs första dygnen, t ex tabl Oxascand Vid illamående: Inj Primperan (5 mg/ml) 2 ml iv, supp Stemetil 25 mg. Syrgas till smärtpåverkade eller cirkulatoriskt påverkade patienter. Via näskateter (3-4 l/min) eller via mask. Pågående studie, Detox, är tänkt att ge svar på frågan om syrgasbehandling är positivt, negativt eller neutralt vid AKS OBS! Vid respirationsinsufficiens måste syretillförseln styras med ledning av artärblodgaser! EKOKARDIOGRAFI VID MISSTÄNKT HJÄRTINFARKT Omgående hos alla där resultatet av undersökningen bedöms kunna påverka den akuta behandlingen, t ex differentialdiagnostiska svårigheter, allvarlig cirkulatorisk påverkan, blåsljud som inger misstanke om mekanisk infarktkomplikation eller klaffel som påverkar den akuta behandlingen. Efter hjärtinfarkt för värdering av regional och global vänsterkammarfunktion Alltid inför koronarangiografi VÅRDNIVÅ IVA STEMI Akut koronarangiografi eller i särskilda fall ev. trombolysbehandling Hjärtinfarkt i kombination med annan svår hemodynamiskt eller respiratoriskt påverkande sjukdom där akut PCI av någon anledning ej är indicerad. Hjärtstopp Handläggs enligt PM på IVA AVD. 4 Akuta Koronara Syndrom med pos. Troponin-I, ischemisk ST-sänkning och/eller nytillkommen T- neg.). Ischemiövervak och i övrigt handläggning enligt ovan. Nitroinfusion kan ges vb. Bröstsmärta utan EKG-förändringar, men med anamnestiskt stark misstanke om instabil angina. Arytmier med behov av arytmiövervak och där iv betablockad eller isoprenalininfusion kan bli aktuellt. Vid svåra bradyarytmier och samtidig verifierad eller misstänkt ischemisk hjärtsjukdom bör temporär pacemaker via CVK läggas in. Detta görs på IVA efter kontakt med narkosjour. Hjärtsvikt där behandling med C-pap kan bli aktuellt. När patienten är väl känd på avd 4 sedan tidigare eller vid nyupptäckt misstänkt hjärtsvikt som behöver utredas inneliggande. Eftervård efter PCI på KSS eller SU samt efter ACB. Efter koronarangiografi; om gjort via a. Femoralis - kontrollera pulsar perifert i det aktuella benet samt instickstället. Om pågående blödning från insticksstället kompressionsbehandling. Om blödning trots det pröva injicera en liten dos adrenalin (1 ml 0,1 mg/ml sc) runt insticksstället. Görs av läkare med vana av detta. Undvik till icke komplett revaskulariserade patienter! ÖVRIGA AVD: Bröstsmärta utan EKG-förändringar och utan stark misstanke om instabil angina Hjärtsvikt med försämring, men som är färdigutredd och ej bedöms ha C-pap-behov Arytmier utan behov av arytmiövervak En utskrift är alltid en kopia! Sida 12 (av 34)

13 ANTI-ISCHEMISK BEHANDLING BETABLOCKAD Kan övervägas till alla hemodynamiskt stabila patienter som tas in på grund av bröstsmärta med stark misstanke om hjärtinfarkt eller myokardischemi och med hjärtfrekvens över 60 slag/minut. Behandlas med iv betablockerare om det inte finns kontraindikationer. Skall dock ej ges rutinmässigt till alla första dygnet. Långtidsbehandling med betablockerare minskar däremot risken för död och reinfarkt och bör därför ges efter hjärtinfarkt Betablockad iv 5 ml Seloken (1mg/ml) iv givet som en snabb injektion. Denna dos upprepas vanligen två gånger med 2-5 min intervall. Omedelbart därefter startas peroral betablockad Peroral betablockad ges till alla patienter utan kontraindikationer, t ex: metoprolol 25 mg x 4 första dygnet, därefter Seloken ZOC mg x 1 eller bisoprolol 1,25-2,5 mg x 2 första dygnet och sedan 10 mg x 1 Kontraindikationer (relativa) mot betablockad bradyarytmi - kammarfrekvens < 40, AV-block II-III obehandlad hjärtsvikt hypotension - systoliskt tryck < 100 mm Hg obstruktiv lungsjukdom, (bisoprolol går dock bra i de flesta fall) NITROGLYCERIN sublingualt eller buccalt (Suscard mg) eller infusion insättes vid kvarstående bröstsmärta, ischemi eller hjärtsvikt hos patienter med blodtryck >100 mmhg. CALCIUMBLOCKERARE kan i utvalda fall utgöra ett behandlingsalternativ för patienter med instabil angina och kontraindikationer till betablockad t ex svår obstruktiv lungsjukdom. Oral Ca-hämning: Felodipin (Plendil 5-10 mg x1) Diltiazem (t ex Cardizem 60 mg x 3) därefter Cardizem Retard Verapamil (t ex Isoptin 80 mg x 3) Kontraindikationer mot dessa calciumblockerare AV-block II och III (gäller diltiazem och verapamil) akut större hjärtinfarkt Försiktighet samtidig behandling med betablockad och verapamil ska undvikas pga risk för AV-block. vid låg hjärtfrekvens <50 slag/min vid lågt blodtryck <100 mmhg vid hjärtsvikt En utskrift är alltid en kopia! Sida 13 (av 34)

14 SVIKTANDE VÄNSTERKAMMARFUNKTION KLINISK BILD Dyspné, takypné, takykardi, pulmonella rassel alt. rhonki, 3:e ton, blekhet och cyanos. DIAGNOSTISK HJÄLP Ekokardiografi, rtg-pulm, NT-pro-BNP BEHANDLING Orsaken till den sviktande vänsterkammarfunktionen bör klarläggas och terapin utgå från denna orsak. Nedsatt vänsterkammarfunktion efter infarkt Vid övergående eller bestående kliniska tecken på hjärtsvikt eller vid ekokardiografiskt minst måttligt nedsatt vänsterkammarfunktion insätts behandling med ACE-hämmare. Även vid lindrigt påverkad vänsterkammarfunktion ska ACE-hämmare övervägas. Som ACE-hämmare väljs enalapril eller ramipril enligt nedanstående upptitreringsschema för patienter med s-kreatinin under 150 mmol/l och normala elektrolyter. Blodtrycket kontrolleras morgon och eftermiddag dagligen under upptitreringsskedet. Om patienten har krea mmol/l bör indikationen för behandling med ACE hämmare noggrant övervägas och man måste dostitrera med varsamhet, eventuellt samråd med njurmedicin. Na, K och Krea bör kontrolleras polikliniskt ca 1 vecka efter insatt behandling med ACE-hämmare Triatec (ramipril) (1:a handsval vid postinfarktsvikt) Initial dos 1, mg x 2 Underhållsdos 5 mg x 2, alt 10 mg x1 Renitec (enalapril) Initial dos 2.5 mg x 2 Underhållsdos 10 mg x 2, alternativt 20 mg x 1 För inneliggande patient med stabilt status kan vanligen dosen dubbleras vid varje delningstillfälle. Till patienter som inte tål ACE-hämmare, vanligen pga rethosta, kan Diovan (valsartan) vara ett alternativ. Man börjar då med 20 mg x2 och ökar successivt till 160 mg x2. Manifest hjärtsvikt loop diuretika ACE-hämmare (preparat och doser, se ovan) betablockad i initialt låg dos Efter genomgången hjärtinfarkt finns flera orsaker till att behandla med betablockare och hjärtsvikt eller nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion utan kliniska tecken till hjärtsvikt är en. Vid kliniska tecken till hjärtsvikt ska behandlingen börjas lågt och långsamt dvs man ska börja med låg dos och titrera upp dosen med försiktighet. En utskrift är alltid en kopia! Sida 14 (av 34)

15 Metoprolol, bisoprolol och carvedilol har hjärtvikt som indikation. De två första är 1- selektiva medan carvedilol är en oselektiv betablockerare vilken dessutom har - blockerande effekt. Dosering av betablockerare med dokumenterad effekt på sjuklighet och överlevnad vid hjärtsvikt och/eller nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion. Måldos eftersträvas. Betablockerare Startdos (mg) Dossteg (mg) Måldos (mg) Bisoprolol 1,25 1 2,5 3,75 5 7, Karvedilol 3, ,25 12, Metoprololsuccinat 12,5 1 vid NYHA III IV 25 mg 1 vid NYHA II (25) Vid fortsatt hjärtsvikt trots uppnådda måldoser med betablockad och ACE-hämmare kan tillägg med Spironolakton eller Inspra (Eplerenon) i låg dos (vanligen 25 mg x 1) bli aktuellt. Vid intoleransmot ACE-hämmare ges ARB (Angiotesib Receptor Blockerare). ARB ges i form av Atacand. Tillägg och upptitrering med dessa preparat kräver noggranna kontroller av blodtryck och njurfunktion. Detta sker lämpligen på hjärtsviktsmottagningen. Dessa patienter kan också bli aktuella för behandling med sk sviktpacemaker (CRT=Caridac Resynchronisation Therapy). Förutsättningar för detta är en nedsatt vänsterkammarfunktion med EF < 35 %, sinusrytm och breddökade QRS-komplex > 120 ms. Dessutom ska de vara optimerade i sin hjärtsviktsmedicinering och trots detta befinna sig i funktionsklass NYHA II-IV. Lungödem Hjärtläge - höjd huvudända, sänkt fotända, KAD (följ timdiures) Nitroglycerin sl 0.4 mg CPAP eller syrgas (näskateter/mask 4-8 l) Furosemid (Impugan) 10 mg/ml, 2-4 ml iv - upprepas efter behov (följ timdiures) Morfin, 1 mg/ml ml iv Vid normalt eller högt blodtryck ges nitroglycerin kontinuerligt som iv infusion Vid misstanke om ischemiskt utlöst lungödem kan man ge Inj Seloken 5 mg x 1-3 iv. Vid snabbt förmaksflimmer eller supraventrikulär takyarytmi hos odigitaliserad patient ges digoxin 0.25 mg/ml 2 +2 ml iv med 2-4 tim intervall. Vid annan taky- eller bradyarytmi övervägs specifik antiarytmisk behandling. För behandling med inotropa läkemedel och respirator hänvisas till IVA och deras PM. En utskrift är alltid en kopia! Sida 15 (av 34)

16 HYPOTENSION DEFINITION: systoliskt tryck <90 eller oförklarligt blodtrycksfall >30-40 mm Hg. Överväg även andra orsaker än vänsterkammarsvikt Vasovagal reaktion Hypovolemi (vätskeförluster, blödning). Lungemboli Högerkammarinfarkt Hjärttamponad Arytmi Läkemedelsinducerad Sepsis Kärlkatastrof (aortadissektion, rupturerat aortaaneurysm) Akut aorta eller mitralisklaffsinfussiciens Överväg följande akuta prover: artärgas, ekokardiografi, rtg pulm bedside, Na, K, krea, Hb. Överväg att flytta patienten till IVA (kontakta anestesijour). AKUTA ÅTGÄRDER Sänkt huvudända (ej vid lungstas), syrgas, två venvägar, KAD-timdiures Atropin 0.5 mg/ml, 1-2 ml iv vid Bradykardi. (OBS Vid t ex BT 80/50 är 70/min = bradykardi) Blodtryck var e minut - använd Doppler för systoliskt tryck Vid takyarytmi: Medikamentell terapi iv eller snabb el-konvertering Snabbinfusion ml NaCl 9 mg/ml under min (ej vid lungstas). Sätt ut droger med negativ inotrop effekt t ex betablockad. Dobutamin till betablockerade patienter Kompensera eventuell acidos med: - Tribonat (50 mmol buffert/100 ml) eller Na-bikarbonat (60 mmol buffert/100 ml) - formel för korrigering av halva basunderskottet: (Bas deficit x kroppsvikt x 0.3) x 0.5 = mmol buffert. Mängd Tribonat i ml = 2x buffertbehovet i mmol. För behandling med vasoaktiva och inotropa droger hänvisas till IVA och deras PM. KARDIOGEN CHOCK (som regel tecken på stor infarkt) Definition Kardiell genes till cirkulationssvikten Systoliskt blodtryck < 90 mm Hg i > 30 min (exkludera smärta, farmaka och arytmi som genes). Beakta även kraftigt tryckfall hos hypertoniker. Tecken på otillräcklig organperfusion (exempelvis hud, njure, hjärna). En utskrift är alltid en kopia! Sida 16 (av 34)

17 Specifik terapi Vid akut infarkt, överväg akut PCI Övrig behandling Intensivvård med vasoaktiva och inotropa substanser. Vanligen respiratorbehandling. HÖGERKAMMARINFARKT Kan förekomma parallellt med en inferior (diafragmal) infarkt. Vanligen pga en proximal ocklusion av höger koronarartär. EKG förändringarna i form av ST-höjning i V4R är ofta av övergående natur Den ischemiska högerkammaren förlorar mer eller mindre sin kontraktila förmåga och fungerar ungefär som ett kärl. Den drivande kraften genomlungan utgörs då av tryckskillnaden mellan CVP (höger förmak) och fyllnadstrycket i vänster förmak (wedgetrycket mätt med PA-kateter). Diagnostik Hypotension-chock vid inferior infarkt Ökad venfyllnad och högt CVP Lungauskultation är oftast normal med vesikulärt andningsljud utan stasrassel ST-höjning i avledning V4R, elektrod placerad på ryggen. Högerkammardysfunktion vid ekokardiografi (Högt RA-tryck, normal PCW vid högerkateterisering) Behandling Försiktighet med morfin, diuretika och nitrater Syrgastillförsel Vätsketillförsel - snabbinfusion NaCl 9 mg/ml 250 ml under 15 min, ytterligare 2-3 l kan behövas under de första timmarna I svårare fall med samtidig betydande vänsterkammarsvikt krävs noggrann monitorering och behandling med inotropa droger enligt IVAs PM. TEKNISKA HJÄLPMEDEL VID SVIKT OCH CHOCK ARTERIA PULMONALIS KATETER (PA-KATETER) Används med försiktighet och samtliga mätresultat ska värderas kritiskt och ställas i relation till den kliniska bilden och gärna resultatet från ekokardiografiska undersökningar. PA-kateter används för mätning av centrala hemodynamiska parametrar Indikation Svår hjärtsvikt eller chock. Kontraindikation Vid nedsatt koagulationsförmåga eller i samband med trombolys. CENTRAL VENKATETER (CVK) CVK med spetsen i övre vena cava eller RA - används för centralt ventryck, infusioner av total parenteral nutrition eller kärlretande farmaka samt blodprovstagning. Indikation Infusionsbehov utöver perifer venväg samt vid behov att mäta centralt ventryck. Kontraindikation Vid nedsatt koagulationsförmåga eller i samband med trombolys. Om nödvändigt kan CVK då läggas in i armbågsven. En utskrift är alltid en kopia! Sida 17 (av 34)

18 Tolkning Normalt CVP 4-8 mm Hg (cm H2O). Svårighet vid kronisk lungsjukdom, som kan ge falskt höga värden. Observera att vid högerkammarinfarkt och pulmonell hypertension med tricuspidalisinsufficiens ses ett ökat CVP. ARTÄRKATETER Kvarliggande artärkateter, vanligen i arteria radialis. Indikation Hypotension, frekventa blodgasanalyser. CPAP (continuous positive airway pressure) CPAP ger positivt luftvägstryck under hela andningscykeln och en ökad rekrytering av ventilerade alveoler. Venösa återflödet minskar pga det högre trycket i thorax, vilket sänker centrala fyllnadstryck. Andningsarbetet minskar. Indikation Svår akut hjärtsvikt, t ex lungödem. Bilateral pneumoni. Kontraindikation Medvetslöshet, kräkning, pneumothorax, grav hypovolemi. Handhavande Skärpt tillsyn av patienten på grund av aspirationsrisk. Mät syrgassaturation kontinuerligt via pulsoximetri. Symptomatisk lindring av dyspné samt förbättrad syresättning sker vanligen inom minuter. Vid förbättring av hypoxin sänks FIO 2 för att bibehålla en saturation på %. HYPERTONI Blodtryck över 170/100 i samband med akuta koronara syndrom bör behandlas. 1. Adekvat lindring av smärta och ångest samt sedvanlig antiischemisk behandling med betablockad iv eller peroralt är ofta tillräckligt. 2. Nitrolycerininfusion enligt schema fungerar ofta bra både som antiischemisk och blodtrycksreglerande behandling. 3. Om detta inte räcker kan man utifrån den kliniska situationen, VK-funktion etc välja att lägga till antingen ett diureticum, en Ca-antagonist eller ACE-hämmare. Vid behov av akut och kraftfull blodtrycksänkning hänvisas till IVAs PM. DIABETES OCH AKUT MYOKARDISCHEMI När en patient med tablettbehandlad diabetes läggs in pga hjärtinfarkt/akut koronart syndrom (AKS) bör den perorala läkemedelsbehandlingen med både SU-preparat och metformin vanligen sättas ut. SU-preparat bör sättas ut eftersom dessa försämrar hjärtats förmåga till så kallad ischemisk preconditionering. Detta innebär att hjärtats förmåga att skydda sig mot ischemiska skador är nedsatt. Vad gäller metformin så bör detta sättas ut på alla patienter som kan tänkas bli aktuella för någon form av angiografi pga dess ogynnsamma njurpåverkan vid kontrastinjektion. Istället bör man ge patienten insulin. Till alla patienter med instabil angina eller akut hjärtinfakt ska man eftersträva ett P-glukos < 11 mmol/l. Detta uppnås enklast genom att man i läkemedelsmodulen i anvisningsrutan för ex vis NovoRapid skriver att pat ska ha 4 E insulin vid P- glukos > 11 och 6 E vid P-glukos > 15. Nytt P-glukos ska tas en timme efter given insulindos. Fortsatt insulin ges sedan enligt ovan tills sockret är nere under 11 mmol/l. Vid kraftig hyperglykemi (> 25 mmol/l) bör man följa PM Styrschema- vid diabetes med ketoacidos, hyperosmolärt syndrom och urspårad diabetes. En utskrift är alltid en kopia! Sida 18 (av 34)

19 AKUT ARYTMIBEHANDLING Vid icke omedelbart livshotande tillstånd - noggrann arytmidiagnos före behandling. Esofagus-ekg registrering är önskvärt både vid takykardi med smala respektive breda komplex såvida tydliga P-vågor inte ses på EKG. Vid behandling med antiarytmika finns alltid risk för proarytmi. Akut terapi enligt nedan förutsätter kontinuerlig ekg-övervakning och noggrann patientövervakning. SINUSTAKYKARDI Takykardi = hjärtfrekvens över 100 slag/min. Behandlingsindikation: Ökat hjärtarbete. Terapin inriktas mot orsaken till takykardin, såsom hjärtsvikt, chock, hypoxi, myokardischemi, hypovolemi, smärta, oro och feber. BRADYKARDI (sinusbradykardi, nodalrytm, sinus arrest, sinoatrialt block) Hjärtfrekvens mindre än 50 slag/min. Behandlingsindikation: Tecken på hemodynamisk påverkan. Terapi: Riktas mot eventuellt utlösande orsak såsom vagotoni eller läkemedel. Om orsaken är betablockad, ges dobutamin. Enstaka episoder behandlas ej. Vid upprepade episoder och bestående tillstånd ges följande: atropin iv, vid utebliven effekt; isoprenalin infusion, vid utebliven effekt; temporär non-invasiv (extern) eller transvenös pacemaker, alternativt permanent pacemaker om tillståndet bedöms vara kroniskt AV-BLOCK Kan orsakas av digitalis, betablockerare, calciumblockerare och andra antiarytmika - preparatet utsätts eller dosen reduceras. AV-block I Föranleder ingen specifik terapi. I kombination med skänkelblock finns risk för utveckling av totalblock. AV-block II-III Vid stabil nodal ersättningsrytm (smala QRS-komplex) med en frekvens överstigande 40 slag/minut är hemodynamiska symptom ovanliga. Kan ses vid inferior infarkt, där blocket orsakas av ischemi i AV-noden och är vanligen övergående inom några dygn. Kräver sällan annan behandling än seponering av antiarytmika. Isoprenalin infusion ges vid hemodynamisk påverkan. Temporär pacemaker övervägs vid hemodynamisk påverkan. Det senare är att föredra vid obehandlad ischemisk hjärtsjukdom Vid låg ersättningsrytm med vanligen breda QRS-komplex är blocket beläget nedanför HIS-bunt och inte sällan förenad med cirkulatorisk påverkan. Kan ses vid en utbredd anterior hjärtinfarkt och blocket uppträder ofta plötsligt. Isoprenalin infusion ges. Temporär pacemaker är ofta indicerad. AVblock III i kombination med framväggsinfarkt innebär vanligen en dålig prognos. Temporär non-invasiv pacing Indikation: Används vid omedelbart pacingbehov i avvaktan på insättande av temporär transvenös pacemaker, alternativt permanent pacemaker. Utförande: Speciella pacingelektroder används och anbringas enligt instruktion på bröstet. Observera att apparatens ekg-elektroder också måste vara inkopplade. Strömstyrkan höjs till capture (måste verifieras med palpabel puls, eftersom ekg och ryckningar i muskulaturen är svårbedömda). Proceduren är smärtsam och kräver avsevärd sedering med Stesolid iv, eventuellt kompletterat med morfin iv. En utskrift är alltid en kopia! Sida 19 (av 34)

20 Temporär transvenös pacemaker Utförande: Ballongförsedd pacingkateter inläggs percutant via v jugularis interna, v subclavia eller v femoralis. I samband med trombolys används alltid komprimerbara kärl. Kontroller: Tröskelvärdesmätning två gånger dagligen. Inspektion av kateteringång. SUPRAVENTRIKULÄRA EXTRASLAG (SVES) Behandlingsindikation: Kan vara tecken på hjärtsvikt, ischemi eller ökad sympatikuspåslag av annan orsak. Terapi: Enstaka SVES åtgärdas ej. Vid frekventa SVES, behandla utlösande orsak. VENTRIKULÄRA EXTRASLAG (VES) VES är mycket vanligt vid akut hjärtinfarkt och föranleder ingen specifik antiarytmisk behandling. Behandlingsindikationer: Behandla i första hand utlösande orsak såsom myokardischemi och svikt. SMAL, REGELBUNDEN QRS-TAKYKARDI A Kort RP-takykardi (RP tiden är kortare än PR tiden) AV nodal återkopplingstakykardi (AVNRT) AVNRT är en av de två vanligaste formerna av paroxysmal supraventrikulär takykardi och är en sk reentrytakykardi. Takykardin är regelbunden med en kammarfrekvens mellan 150 och 280 slag/min. Eftersom återkopplingskretsen är lokaliserad till AV-noden aktiveras kamrarna och förmaken i stort sett samtidigt vilket innebär att P-vågen hamnar inuti QRS-komplexet, där den är svår att se på yt- EKG. P-vågen blir vanligen synlig med ett förmaks-ekg från en esofaguselektrod. En RP-tid < 70 ms talar mycket starkt för AVNRT. Det finns en ovanlig form av AVNRT med p-vågen lokaliserad före QRS-komplexet (se Lång RP-takykardi) Terapi Vagusretning med sinus-caroticustryck/valsalva manöver. Hämmar impulsledningen genom AVnoden och kan alltid prövas innan farmakologisk behandling ges. Adenosin 5 mg/ml, 1 ml som snabb iv injektion. Vid behov ges ytterligare 2-3 ml (10-15 mg) inom 1-2 min. Patienten ska vara EKG-övervakad. OBS! Informera patienten om snabbt övergående dyspné och bröstsmärta. Alt metoprolol (Seloken) 1 mg/ml, 5 ml iv, vilket upprepas med 5 min intervall till totaldos av 15 mg Vid hemodynamisk påverkan - akut elkonvertering. Ortodrom Takykardi vid Wolff-Parkinson-White syndrom Hjärtfrekvens inom samma intervall som vid AVNRT. Impulsen leds ner via AV-noden och tillbaka till förmaken via den accessoriska banan. Återkopplingskretsen är större än vid AVNRT och därmed blir RP-tiden >70 ms. P-vågen är alltid skild från QRS komplexen under takykardin. Terapi Vagusretning enligt ovan Adenosin enligt ovan Elkonvertering Då denna takykardi spontant kan övergå i preexiterat förmaksflimmer ska verapamil och digitalis undvikas. En utskrift är alltid en kopia! Sida 20 (av 34)

21 B Lång RP-takykardi (RP tiden är längre än PR tiden) Med lång RP-takykardi menas en grupp takykardier med det gemensamma att P-vågen ses framför QRS-komplexet. Avståndet från början av föregående QRS-komplex är större än avståndet från P- vågen till början av nästkommande QRS-komplex. Takykardin är ofta långsammare än AVNRT och ortodrom takykardi med en hjärtfrekvens mellan 120 och 180 och är som regel mycket ihållande. Den vanligaste formen är ektopisk förmakstakykardi. Terapi Adenosin enligt ovan Metoprolol iv enl ovan. Behöver ofta följas upp med peroral behandling då arytmin har stor tendens att återkomma. C Förmaksfladder Förmaksfladder karaktäriseras av en regelbunden förmaksaktivitet med en frekvens kring 300/min. Ofta föreligger 2:1 blockering varför hjärtfrekvensen blir slag/min. Esofagus-EKG kan krävas för diagnos om man inte lyckas öka blockeringen med carotistryck. Terapi Takykardin har varat < 48 tim. Elkonvertering Corvert (ibutilid) 87 g/ml. (administreras vanligen på IVA pga risken för proarytmi) Pat som väger > 60 kg får 10 ml, pat < 60 kg får 0,1 ml/kg under 10 min. I väntan på elkonvertering frekvensreglering med metoprolol (Seloken), bisoprolol eller verapamil (Isoptin) Takykardin har varat > 48 tim Starta antikoagulationsbehandling inför senare elektiv elkonvertering. INR ska ha legat terapeutiskt i 3 veckor före elkonvertering. Frekvensreglera med betablockad eller verapamil (Isoptin) ev med tillägg av Lanacrist. FÖRMAKSTAKYKARDI MED AV-BLOCK Stark misstanke på digitalisintoxikation. Terapi Digitalis utsättes. Hypokalemi överkorrigeras något med per oral kaliumtillförsel eller om effekt önskas snabbt med kaliuminfusion: 500 ml Glukos 50 mg/ml med 20ml Addex Kalium 2 mmol/ml (40 mmol K + ) tillsatt, får gå in under 4-6 tim. Om hypokalemi ej föreligger och snar behandling av arytmin är önskvärd, kan inj Metoprolol eller inj Verapamil ges iv, se ovan. En utskrift är alltid en kopia! Sida 21 (av 34)

22 SMAL, OREGELBUNDEN QRS - TAKYKARDI A Förmaksfladder med oregelbunden blockering Handläggning enligt ovan B Förmaksflimmer - Paroxysmalt - Kroniskt EKG karaktäriseras av den oregelbundna rytmen och kan ha både smala och breddökade QRSkompex Terapimål: Minska kammarfrekvens. Återställ sinusrytm. Arytmiduration < 2 dygn Elkonvertering, i väntan på detta eventuell frekvenssänkning med metoprolol (Seloken), bisoprolol, verapamil (Isoptin) Arytmiduration > 2 dygn Frekvensreglering enl ovan Antikoagulation med Waran, INR ska vara terapeutiskt i 3 veckor innan elkonvertering Vid hemodynamiskt kraftigt påverkad patient kan man elkonvertera på vitalindikation oberoende av arytmiduration Som alternativ till elkonvertering av hemodynamiskt påverkad patient kan man ge infusion amiodarone (Cordarone). Ges i dosen 5 mg/ kg, blandas i glukos 5% och ges på min. Risk för hypotension vid snabb infusion. BRED, REGELBUNDEN QRS - TAKYKARDI Oesofagus-EKG skall registreras vid alla takykardier av oklart ursprung. Enda undantaget är kraftigt allmänpåverkade patienter som ska elkonverteras akut. A Ventrikeltakykardi AV-dissociation talar för ventrikeltakykardi, vid 1:1 relation mellan förmaksaktivitet och QRS komplex kan Adenosin vara av diagnostiskt värde Tidig ventrikulär arytmi (inom 48 timmar efter akut infarkt) Är vanligt förekommande och motiverar noggrann rytmövervakning under det akuta infarktskedet. Orsaker till kammararytmi såsom hjärtsvikt, ischemi, hypokalemi, proarytmisk läkemedelseffekt efterforskas. Specifik antiarytmisk behandling ges endast vid cirkulatorisk påverkan (blodtrycksfall, cerebrala symptom, svikt, ökande bröstsmärtor o dyl). Behandlingen pågår sällan mer än ett dygn. OBS att ventrikulär arytmi ofta är uttryck för svikt och behandlas med furosemid eller ACEhämmare stor försiktighet med antiarytmika. Sen ventrikulär arytmi (mer än 48 tim efter akut hjärtinfarkt) Innebär ökad risk för framtida komplikationer och utgör i de flesta fall indikation för ICD i kombination med specifik antiarytmiskbehandling vanligen med Cordarone. VENTRIKELTAKYKARDI (>3 VES i rad, HR >100) Icke ihållande VT (<30 sek) Terapi: Antiarytmisk behandling övervägs endast vid cirkulatorisk påverkan. En utskrift är alltid en kopia! Sida 22 (av 34)