Reservblankett för rapportering av avvikelser vid driftstörning i AvIC

Transkript

1 Reservblankett för rapportering av avvikelser vid driftstörning i AvIC Registrerad (datum) Registrerad av RSID Händelsedatum Datum inte känt Tidpunkt för händelsen Tidpunkt inte känd Händelsen upptäcktes på Kompletterande uppgifter om plats Beskriv händelsen Vilka åtgärder vidtogs direkt? Förslag på förbättringar/korrigerande åtgärder Ärendet initierat av Mig själv Annan (Internt/externt Region Skåne) Internt Region Skåne Externt Region Skåne kontaktperson RSID Kontaktuppgifter 1 (5)

2 Händelsen berör Nedan gör du ett eller flera val som motsvarar den händelse du har beskrivit. Kom ihåg felanmälan! För att få åtgärdat fel på utrustning, material, system och funktioner ska även en felanmälan göras om du har valt något av följande område: - Medicinteknisk produkt (felanmälan via Medusa, Landlord eller Sesam) - Leverans och Tjänster (felanmälan via telefonnummer ) Patient Information om ID/batchnr: ex. laboratorieremiss/blodkomponent/läkemedel Strålskyddsrelaterad händelse Personnummer (ååååmmdd-xxxx) Personnummer inte känt Ambulans involverad Rakelnummer Registreringsnummer (SOS-alarm) Medicinteknisk produkt Inblandad produkt hanteras av Folktandvården Habilitering hjälpmedel IT-MT Var finns produkten vid rapporteringstillfället? Kryh Regverks Sund SUS Koncerninköp Regionservice Inventarienummer (skall alltid fyllas i om det finns) Typ av produkt Tillverkare/Fabrikat Produktnamn/Modell Artikelnummer Serienr/Lotnr/Batchnr För valet Regionservice (komplettera med följande fält) Placering/Husnr. Placering/Rumsnr. För habilitering och hjälpmedel (komplettera med följande fält) Sektor Brukarens folkbokföringskommun Brukarens personnr. Brukarens namn 2 (5)

3 Laboratorium Område Arbets- och miljömedicin Biobank Klinisk genetik Kliniks immunologi och transfusionsmedicin Klinisk kemi Klinisk mikrobiologi Klinisk patologi Vårdhygien Händelsen har Inträffat Tillbud Planerat avsteg (internt Labmedicin) Personnummer Lab ID/Internt ID/ Kod Sjukresa Patient/kund direkt involverad? Patient/kund samtycker till att avvikelse rapporteras Personnummer (ååååmmdd-xxxx) Patientens/kundens namn Personnr inte känt Tjänstekortsnummer Önskas återkoppling till annan än rapportör Hämtning bokad till (ort och plats) Beställd tid för hämtning Lämning bokad till (ort och plats) Verklig tid för hämtning Planerad tid för lämning Verklig tid för lämning Patient/kund anser att egenavgift inte ska betalas Personal (arbetskada/tillbud) Händelse har Inträffat (arbetsskada) Obs! använd försäkringskassansblankett Kunnat inträffa (tillbud) Grupp händelse Händelse gäller ej rapportör Berörd person anställd vid Personnummer Strålskyddsrelaterad händelse Anställningsform Plats för händelsen 3 (5)

4 Fortsättning från föregående sida Vad skulle kunna ha hänt? Leveranser & Tjänster Händelsen avser Administrativa tjänster Fastighet Faktura Lön Övrigt Byggnad Driftstörning (El, Gas, Vent och VVS) Mark (utemiljö) Utrustning Se kompletterande fält nedan för fastighet IT och Telefoni Servicetjänster Måltid Lokalvård Transport (inre/yttre) Textilier Övrigt Arbetsordernummer Inventarienummer (skall alltid fyllas i om det finns) Typ av produkt Tillverkare/Fabrikat Produktnamn/Modell Artikelnummer Serienr/Lotnr/Batchnr Placering/Husnr. Placering/Rumsnr. Gatuadress Våningsplan Miljö Ange plats 4 (5)

5 Produktreklamation Leverantör Produkt Artikelnummer/Mediqnummer Artikelnummer från leverantör Lot-/batchnummer Antalet felaktiga produkter Telefonnummer avd/kontaktperson Obs! Reklamerad produkt skall sparas på avdelning/mottagning Säkerhet Adress/plats för händelsen Finns det ett ärendenummer kopplat till en anmälan (servicedesk,polis mfl) 5 (5)