Sofia Lundqvist Tove Bellander Emma Brandt Holmström Anne-Marie Robertson

Transkript

1 Modell Modell för hemrehabilitering för Hemrehabilitering i i Strängnäs kommun kommun Sofia Lundqvist Tove Bellander Emma Brandt Holmström Anne-Marie Robertson Sofia Lundqvist Tove Bellander Emma Brandt Holmström Anne-Marie Robertson Fou i Sörmland FoU i Sörmland Projektredovisning 2010:1

2 Förord I maj 2007 startade ett projekt, finansierat av stimulansbidrag inom ramen för den nationella äldresatsningen, i Strängnäs kommun. Syftet med projektet var att utveckla hemrehabilitering för i första hand patienter som insjuknat i stroke. Föreliggande rapport är en sammanställning av projektets två första år. Socialstyrelsen har i underlag från experter (Äldres rehabiliteringsbehov i hemmiljö 2001 och Rehabilitering för hemmaboende äldre personer 2007) lyft fram äldres behov av rehabilitering och betonat vikten av tidig rehabilitering. Efter en sjukhusvistelse är det betydelsefullt att erbjuda fortsatt rehabilitering och att denna inleds snarast efter utskrivningen från sjukhuset. Annars finns risk för att individen förlorar funktioner som tränats upp under sjukhusvården, färdigheter glöms bort. Tidiga insatser har också betydelse för personens självbild. Utan rehabiliteringsinsatser finner man sig i sin situation och förlorar tron på att den går att förändra, eller man är nöjd med att andra tagit över. Det är ofta svårare att motivera till träning när hjälp i hemmet redan finns. Rehabilitering innebär teamarbete med flera yrkesprofessioner. Rehabilitering är inte bara en insats i sig, utan ett förhållningssätt och rehabiliteringstänkandet ska genomsyra vardagen. Mot den bakgrunden har hemrehabiliteringsprojektet lagt stor vikt vid att få hemtjänstpersonalen att ta aktiv del i rehabiliteringen. Det finns många fördelar, personliga och ekonomiska med att rehabilitera äldre personer i hemmiljö. Träningen blir meningsfull då just de funktioner och aktiviteter som personen behöver i sin vardag kan tränas, och patienten känner sig trygg i sin invanda miljö. Det finns belägg för att hemrehabilitering ger ökad patienttillfredsställelse, förbättrad aktivitetsförmåga och minskad medicinkonsumtion. Hemrehabilitering kan bidra till att bibehålla den subjektiva hälsan hos övriga familjemedlemmar, minska anhörigas och hemtjänstens hjälpinsatser, senarelägga tidpunkten då den äldre behöver särskilt boende och minska antal vårddagar på sjukhuset. Det ekonomiska utrymmet möjliggör att hemrehabiliteringsprojektet nu går in på sitt tredje år och modellen kommer att utvecklas ytterligare. Strängnäs i december 2009 Anja Lahti Rehabchef Strängnäs kommun

3 Sammanfattning I maj 2007 initierade Strängnäs kommun ett projekt finansierat av stimulansmedel för att utveckla hemrehabilitering för strokedrabbade. En undersköterska, en arbetsterapeut och en sjukgymnast anställdes. Under ett projektår utvecklades en modell för hemrehabilitering hos enskilda strokedrabbade. Under året utvecklades samarbetsformer med personal i vårdkedjan och hemrehabiliteringsteamet erbjöd hemtjänstpersonal och personliga assistenter i Strängnäs kommun en halv dags utbildning om stroke och vardagsrehabilitering. Efter projektåret sökte och fick kommunen statliga medel för att fortsätta med hemrehabiliteringsprojektet ytterligare ett år, vilket startade 15:e maj Syftet var att hemrehabiliteringsmodellen skulle vidareutvecklas och att avgränsningarna/kriterierna skulle ändras och nu vara till för samtliga diagnosgrupper, men fortfarande i hem- och närmiljö när kommunal hemtjänst eller personlig assistans var inkopplad. Hemrehabiliteringsteamets strävan under det andra projektåret var nå fler enskilda med behov av hemrehabilitering och med att nå fler samarbetspartners. Parallellt med det praktiska arbetet med enskilda brukare utvecklade hemrehabiliteringsteamet rutiner och forum kring rehabiliteringsinsatser och samarbete. Hemrehabiliteringsmodellen och utbildningen 2007 utvärderades efter det första och andra projektåret genom att enskilda, anhöriga och samarbetspartners ombads besvara enkäter om hemrehabiliteringsprojektet. Dessutom deltog en mindre grupp från hemtjänsten och personlig assistans i en fokusgruppsintervju gällande hemrehabiliteringsprojektet. Majoriteten av samtliga grupper som svarade på enkäter och deltog i fokusgruppintervju vid det första och andra projektåret var positivt inställda till att kommunen utvecklade en hemrehabiliteringsmodell; De utbildningstillfällen om stroke och vardagsrehabilitering som erbjudits hemtjänsten och personliga assistenter under hösten 2007 uppskattades mycket. Många av deltagarna tyckte att de kunnat använda sig av utbildningens information i sitt dagliga arbete och då även med enskilda brukare som inte hade drabbats av stroke. Utvärdering efter det första projektåret visade att majoriteten av hemtjänstpersonalen och personliga assistenterna uppskattade samarbetet med hemrehabiliteringsteamet i praktiken. Hemrehabiliteringsteamets erfarenheter var att ett nära och tidigt initierat samarbete med hemtjänsten/personliga assistenter var av stor vikt för den enskildes rehabilitering. Av de enskilda brukare som deltog i projektet under det första och andra projektåret var majoriteten, enligt enkäterna, nöjda med hemrehabiliteringsinsatserna, flera uttryckte att rehabiliteringen i hemmiljö hade hjälpt dem att uppnå sina mål. Anhöriga som berördes av projektet under det första och andra projektåret svarade i enkäter att de hade känt sig relativt delaktiga i sin anhöriges rehabilitering och att de oftast varit nöjda med det stöd de hade fått från hemrehabiliteringsteamet. Då biståndshandläggare och enhetschefer ombads att svara på en enkät efter projektår ett och efter projektår två framkom det att majoriteten upplevde att hemrehabiliteringsprojektet hade bidragit till en positiv skillnad i kvaliteten på rehabiliteringen som erbjudits enskilda brukare.

4 Majoriteten av distriktsarbetsterapeuterna, -sjukgymnasterna och -sjuksköterskorna var positiva till hemrehabiliteringsprojektet. De uttryckte att hemrehabiliteringen givit en förbättrad rehabilitering för de enskilda brukarna. Efter två projektår var hemrehabiliteringsteamet själva nöjda med den modell som hade tagits fram under projekttiden men de tyckte att kriterierna för deltagande i hemrehabiliteringsprojektet behövde utvidgas så att betydligt fler enskilda brukare kunde delta i projektet per år. Nyckelord:

5 Innehållsförteckning INLEDNING... 1 BAKGRUND... 1 PROBLEMOMRÅDE... 2 SYFTE... 2 MÅL... 2 DELMÅL... 2 GENOMFÖRANDE... 3 PROJEKTÅR 1 (MAJ 2007 MAJ 2008)... 3 Rehabiliteringsmodellen/rehabmodellen... 3 Modeller för utvärdering... 4 Förankringsarbete... 5 Deltagande brukare... 5 Utbildning för personal och arbete med enskilda brukare... 6 PROJEKTÅR 2 (MAJ 2008 MAJ 2009)... 6 Hemrehabiliteringsmodellen - Rehabiliteringsprocessen... 6 Utvärdering av hemrehabiliteringsprojektet... 8 RESULTAT OCH KOMMENTARER... 9 MÅLET... 9 DELMÅL... 9 EFFEKTMÅL Den enskilde brukarens synvinkel Anhörigas synvinkel Hemtjänsten och personliga assistenter Primärvården Kommunen Fokusgruppintervjun DISKUSSION REFERENSER... 20

6 Inledning I juni 2006 beslutade regeringen att avsätta 600 miljoner för att stödja kommuner och landsting i deras arbete med att utveckla vården och omsorgen för de mest sjuka äldre. Det statliga medelstillskottet skulle medföra en utökning/förstärkning inom områdena rehabilitering, kost/nutrition, läkemedelsgenomgångar och förstärkt medverkan av läkare inom kommunernas vård och omsorg. För Strängnäs kommuns del ansöktes om stimulansmedel för att under 2007 starta ett projekt för att utveckla en modell för rehabilitering i hemmet för personer som drabbats av stroke. Efter ett projektår sökte och fick Strängnäs kommun fortsatt stöd till att vidareutveckla denna modell under ytterligare ett projektår. Under projektår två utvidgades modellen till att gälla, inte bara de som drabbats av stroke, utan alla diagnosgrupper. I maj 2007 påbörjades föreliggande tvååriga projekt för att utveckla en modell för hemrehabilitering. En arbetsterapeut, en sjukgymnast och en undersköterska anställdes i ett hemrehabiliteringsteam (i denna rapport även benämnt hemrehab). Under det första projektåret utvecklade hemrehabiliteringsteamet och rehabiliteringschefen, tillsammans med enskilda brukare och samarbetspartners, en modell för hemrehabilitering. Vidare utvecklades olika samarbetsformer med annan personal i vårdkedjan. Modellen tillämpades i hemmet hos enskilda strokedrabbade, vilket utvidgades till även andra diagnoser projektår två. Under det första projektåret erbjöds all hemtjänstpersonal och personliga assistenter i Strängnäs kommun en halv dags teoretisk utbildning om stroke och vardagsrehabilitering och senare fortlöpande handledning i samband med hembesök. Bakgrund I socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (1) skriver man att rehabilitering avser insatser som skall bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, utvecklar och bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. Månsson skriver i sin bok om hemrehabilitering (2) att hemrehabilitering är just rehabilitering i hemmet, att åter kunna få leva och fungera i sin invanda miljö. Författaren skriver att hemrehabilitering innefattar all personal som är organiserad inom en enhet eller ett område med uppdrag att utföra och/eller besluta om hemsjukvård, hemtjänst, hemrehabilitering eller leda verksamheten. Arbetsterapeuten och sjukgymnasten med sina specifika kompetenser är de som driver utveckling av ett rehabiliterande arbetssätt och förhållningssätt och säkerställer att det bibehålls. De måste ha ett nära samarbete med hemtjänstens ledning och personal, vilket är avgörande för att rehabiliteringen ska bli framgångsrik. Hemrehabilitering har blivit allt vanligare och förekommer i olika kommuner i landet. Anledningen till detta är att man har påvisat goda resultat (3, 4, 5, 6) både ur ett vårdtagarperspektiv i form av ökad livstillfredsställelse men även ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Positiva resultat av satsning på hemrehabilitering har visat sig i bl.a. Östersund, Stockholm, Hagfors, Helsingborg, Uddevalla och Kävlinge (3, 4, 5, 6). I Östersund är man föregångare för en stor satsning på hemrehabilitering som startade i projektform i en av stadsdelarna. Rehabiliteringen gav bra resultat med ökad självständighet för individen och därigenom minskad efterfrågan på hemtjänst och sjukvård (3). Det har också visat sig att man med hemrehabilitering kan fördröja flytt till särskilt boende och på sikt även minska behovet av hemtjänst (5). 1

7 I en sammanställning (4) av 12 studier med 1659 patienter har man utvärderat effekten av sjukgymnastik, arbetsterapi eller ett multidisciplinärt team som tränar hemmaboende patienter med stroke inom ett år efter insjuknandet eller utskrivningen från sjukhus. De slutsatser som drogs var att de rehabiliterande insatserna minskar risken för död och försämring i förmågan att utföra aktiviteter i det dagliga livet (ADL) under det första året efter insjuknandet. Det gällde denna specifika studie och är inte en generell regel, men mycket talar för att resultatet är allmängiltigt. Problemområde I samband med insjuknande, till exempel stroke, är snabb aktivering och rehabilitering viktig och sjukhusvistelsen blir inledningen på en långsiktig träning. Avgörande betydelse för återhämtningen är att rehabiliteringen fortsätter även efter återkomsten till hemmet. Enskilda brukare måste därför uppmuntras att vara aktiva i sin vardag. Härvidlag är hemtjänstpersonal, distriktssköterskor och närstående viktiga aktörer i samverkan med sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Ett problem kan vara att många aktörer är iblandade liksom att sammanhållen rehabilitering och samverkan mellan landsting och kommuner är ofullständig. Ett annat problem är att distriktssjukgymnaster och distriktsarbetsterapeuter inte har tid och resurser till att ge tillräckligt med stöd för att rehabiliteringen ska fortsätta optimalt hemma efter att den enskilde brukaren kommer hem från sjukhuset. Syfte Syftet var att utveckla ett rehabiliteringsteam med uppgift att erbjuda äldre sjuka personer i Strängnäs kommun rehabilitering i sin hem- och närmiljö. Vidare var syftet att hemrehabiliteringsteamet skulle erbjuda kommunens hemtjänstpersonal och personliga assistenter praktisk handledning när de arbetade i direkt anknytning till en person som deltog i hemrehabiliteringsprojektet. Mål Det övergripande målet var att det i maj 2009 skulle finnas ett hemrehabiliteringsteam och en etablerad modell för hemrehabilitering i Strängnäs kommun. Delmål 1. Genom hemrehabiliteringsteamets insatser, samt genom hemtjänstpersonalens och personliga assistenters praktiska och teoretiska kunskaper om vardagsrehabilitering, skulle varje enskild brukare ges goda möjligheter till stöd i sin rehabilitering och strävan till självständighet och god livskvalité. 2. All personal inom hemtjänst och personlig assistans som samarbetade med hemrehabiliteringsteamet skulle vara delaktiga i den enskildes rehabilitering. 3. Utbildning av personalen skulle innebära att deras kunskap om rehabilitering även skulle komma brukare till del som inte ingick i hemrehabiliteringsprojektet. 2

8 Genomförande Föreliggande tvååriga projekt för hemrehabilitering av personer som insjuknat i stroke inleddes i maj 2007 i Strängnäs kommun. Efter ett år kom även personer med andra diagnoser att involveras. Ett tydligt samarbete mellan olika aktörer inom kommunen och landstinget gällande rehabilitering i och kring den enskilde brukaren i dennes hemmiljö var grunden för hemrehabiliteringsmodellen och eftersträvades i projektet. Aktuella aktörer medverkade i utvecklingsarbetet av projektets modell genom regelbundna möten och samarbete kring de enskilda brukarna och genom enkätsvar. Projektår 1 (maj 2007 maj 2008) För att utveckla en modell för hemrehabilitering bildades initialt ett hemrehabiliteringsteam 1 med en arbetsterapeut, en sjukgymnast och en undersköterska. Likaså bildades en styrgrupp 2, för aktivt stöd, bestående av rehabiliteringschefen, socialkontorets utvecklingsstrateg, biståndshandläggarnas enhetschef och kommunens medicinskt ansvarige sjuksköterska. Som inledning och förberedelse inhämtade hemrehabiliteringsteamets medlemmar kunskap om hemrehabilitering genom litteraturstudier (se litteraturförteckning), sökning via internet, kollegiala kontakter samt genom studiebesök hos andra hemrehabiliteringsteam i Sörmland och hos ett stroketeam i Stockholm. I utvecklingen av hemrehabiliteringsmodellen blev hemrehabiliteringsteamet inspirerade av den framgångsrika hemrehabiliteringsmodell som hade byggts upp i Östersunds kommun (2, 3). Hemrehabiliteringsteamets och rehabiliteringschefens personliga arbetserfarenheter och engagemang var också värdefulla i uppbyggnaden. Hemrehabiliteringsteamet och rehabiliteringschefen identifierade projektets problemområde och kommunens förväntningar och behov. Hemrehabiliteringsteamet och rehabiliteringschefen satte sedan upp projektmålen - mål, delmål och så kallade effektmål. Enligt Wenell (7) omfattar Projektmålen (mål och delmål) sådana resultat, vars uppfyllelse projektledaren och projektgruppen ansvarar för och har direkt möjlighet att påverka. Effektmålen beskriver den nytta som projektets resultat ska bidra till att åstadkomma i verksamheten (här kommunen) i sin helhet. Projektet är sällan det enda medlet för att uppnå effektmålen. Effektmålen uttrycks ofta som syften och beskrivs med begrepp som lönsamhet, effektivisering, kundnytta, lyckligare människor och besparingar (7). Rehabiliteringsmodellen/rehabmodellen Vidare utformades en preliminär, strukturerad modell för hemrehabilitering i Strängnäs kommun med (rehabiliteringsprocessen beskrivs tydligare på sidan 10): vårdplanering med involvering av den enskilde brukaren, anhöriga, biståndshandläggaren, personal från hemrehabiliteringsteamet, hemtjänstpersonal eller personliga assistent samt eventuellt ansvarig sjuksköterska och paramedicinare. hembesök och utveckling av rehabiliteringsplan specifik bedömning av arbetsterapeut och/eller sjukgymnast 1, Sofia Lundqvist, arbetsterapeut, Emma Brandt Holmström, sjukgymnast år ett, Tove Bellander, sjukgymnast år två, Anne-Marie Robertsson, undersköterska 2 Rehabchef, Resurschef, Enhetschef och biståndshandläggare, Mas, Utvecklingsstrateg, Enhetschef för hemtjänstgrupperna 3

9 rehabilitering i samband med dagliga aktiviteter i hemmet och eventuell specifik rehabilitering i samarbete med hemtjänst eller assistans fortlöpande och avslutande uppföljning och utvärdering Modeller för utvärdering Under första projektåret deltog hemrehabiliteringsteamet i en kurs/utvärderingsverkstad som anordnades av FoU i Sörmland i samverkan med Mälardalens högskola, där stöd och individuell handledning inför projektutvärderingen erhölls. Både första och andra projektåret utvärderades genom två olika modeller; bieffektsmodellen och intressentmodellen (8). Genom att använda bieffektsmodellen beskrevs uppnådda avsedda resultat relaterat till målen liksom till eventuella positiva såväl som negativa bieffekter som framkom. De bieffekter som utvärderades i det här projektet när utvärderingsinformation samlades in, sorterades och analyserades och benämndes som resultat av effektmål. Genom att använda intressentmodellen belystes vilka intressentgrupper som fanns för hemrehabiliteringsprojektet. Det vill säga vilka individer, grupper och organisationer som på något sätt påverkade eller påverkades av hemrehabiliteringsprojektet(7, 8). I början av det första projektåret identifierade hemrehabiliteringsteamet fem olika intressentgrupper; den enskilde brukaren, anhöriga, hemtjänstpersonalen och personliga assistenter, primärvården samt kommunens biståndshandläggare och berörda enhetschefer. Mål, delmål och effektmål (förväntade bieffekter) sattes upp i relation till dessa fem intressentgrupper. Effektmålen Effektmålen (projektets förväntade bieffekter) sattes upp i relation till de viktigaste intressentgrupperna som identifierades i projektet: 1. Den enskilde brukaren/patienten. I projektet eftersträvades att den enskilde genom rehabiliteringsinsatserna skulle få ökad självständighet och en ökad trygghet i sin hemmiljö samt få en bättre fungerande vardag. Detta skulle bidra till en förhöjd livskvalitet för den enskilde. 2. Anhöriga. Hemrehabiliteringens insatser skulle bidra till att anhöriga skulle få ökad förståelse för sin anhöriges sjukdom och om vardagsrehabiliteringens värde. Detta skulle leda till ökad livskvalitet och trygghet i vardagen samt en upplevelse av att ha stöd utifrån. 3. Hemtjänstpersonalen och personliga assistenter. Projektet skulle leda till att personalen skulle få ökad förståelse för enskilda brukare och ökad kompetens gällande rehabilitering i vardagen, även hos brukare som inte deltog i hemrehabiliteringsprojektet. 4. Primärvården. Ett tydligt samarbete mellan kommun och landsting gällande rehabilitering i och kring den enskilde i dennes hemmiljö eftersträvades i detta projekt. I och med samarbetet skulle båda parter få en ökad förståelse för varandras uppdrag. Tydligt samarbete mellan kommun och landsting skulle öka effektivitet och kvalité i vårdkedjan. 4

10 5. Kommunen tryggheten hos befolkningen i kommunen skulle öka då de visste att det fanns en fungerande hemrehabilitering. kommunen skulle genom hemrehabiliteringsprojektet följa de nationella riktlinjerna gällande tillgång till rehabilitering i större utsträckning än tidigare. ett ökat samarbete mellan kommun och landsting eftersträvades inom detta projekt då samarbetet skedde över huvudmannagränserna. hemrehabiliteringsinsatserna skulle kunna leda till en ekonomisk vinst för kommunen. Det har påvisats att hemrehabilitering kan leda till ekonomisk vinning för kommunen i form av minskade kommunala vårdinsatser genom till exempel fördröjning av flytt till särskilt boende och på sikt även minskat användande av hemtjänst. (6) Förankringsarbete Hemrehabiliteringsteamet och dess styrgrupp hade tidigt under det första projektåret en rad möten för information och diskussion om utformning, samarbete och ansvarsområden med: enhetscheferna för hemtjänstgrupper, korttidsboenden och personliga assistenter för information om projektets mål och syfte. Vidare hade man en diskussion med enhetscheferna om hur hemrehabiliteringsmodellen skulle kunna utvecklas och vilka behov som fanns i de olika personalgrupperna biståndshandläggare, distriktssjukgymnaster, distriktsarbetsterapeuter och distriktssjuksköterskor. sjukgymnaster och arbetsterapeuter på strokeenheten samt i vårdplaneringsteamet på Mälarsjukhuset i Eskilstuna. Deltagande brukare Under sensommaren/hösten 2007 påbörjade de första enskilda brukarna sitt deltagande i hemrehabiliteringsprojektet. Riktlinjer/kriterier för de enskilda brukarnas deltagande i projektet var: deltagare i hemrehabiliteringsprojektet skulle ha drabbats av stroke (alla diagnosgrupper efter det första projektåret), bo i Strängnäs kommun och efter vårdplanering bedömts ha behov av hemtjänst eller personlig assistans personen skulle kunna bo hemma och känna sig trygg med hjälp av hemtjänstinsats eller personlig assistans via Strängnäs kommun personen skulle vilja delta i hemrehabiliteringsprojektet deltagandet i projektet skedde utifrån hemrehabiliteringsteamets bedömningar rehabiliteringsåtgärderna utfördes i och kring bostaden. maximalt 10 personer kunde vara inskrivna i projektet samtidigt hemrehabiliteringsperioden var tidsbegränsad 5

11 Utbildning för personal och arbete med enskilda brukare Parallellt med rekryteringen av enskilda brukare hösten 2007 erbjöds all hemtjänstpersonal och de personliga assistenter som arbetade med strokedrabbade i Strängnäs kommun en halv dags undervisning med teoretisk introduktion till vardagsrehabilitering och stroke. Sammanlagt 165 personal från hemtjänsten och personliga assistans deltog. Hemtjänstpersonal och personliga assistenter informerades då också om projektet i samband med utbildningsdagen. Praktisk handledning och stöd erbjöds därefter fortlöpande den personal som arbetade med de enskilda brukare som deltog i hemrehabiliteringsprojektet. Utvärdering av utbildningen 2007 I samband med undervisning om stroke och vardagsrehabilitering för hemtjänst och personlig assistans avsattes det tid för deltagarna att fylla i en enkät om bland annat vardagsrehabilitering. Våren 2008 och våren 2009 skickades uppföljande enkäter till samtliga hemtjänstgrupper och till berörda personliga assistenter. Enkäterna gällde bland annat utbildningstillfället 2007 (se sidan 16, 17: Utvärdering av utbildningstillfället, år 1) Projektår 2 (maj 2008 maj 2009) Inför det andra projektåret reviderades projektplanen där en del nya mål och riktlinjer beskrevs. Den tydligaste förändringen var att hemrehabiliteringsmodellen nu riktade sig mot alla diagnosgrupper och inte som tidigare bara mot personer som drabbats av stroke. Information om hemrehabiliteringsprojektets förändrade projektplan spreds till hemrehabiliteringsprojektets olika samarbetspartners och intressentgrupper, främst genom att hemrehabiliteringsteamet arrangerade möten och delade ut den nya projektplanen samt nya broschyrer och visitkort. Under det andra året fortsatte sedan hemrehabiliteringsteamet att utveckla modellen samtidigt som de stöttade enskilda deltagare och deras anhöriga i projektet, liksom personalen kring deltagarna. Nedan beskrivs schematiskt hur innehållet i rehabiliteringsprocessen kring brukaren utformades. I praktiken anpassades rehabiliteringsprocessen efter den enskilde brukarens individuella behov och situation. Hemrehabiliteringsmodellen - Rehabiliteringsprocessen 1. Vårdplanering Sjukgymnast och/eller arbetsterapeut deltog i möjligaste mån vid vårdplaneringen för den enskilde brukaren innan hemgång från korttidsboende i kommunen. Däremot deltog inte hemrehabiliteringsteamet vid vårdplaneringar på Mälarsjukhuset. Dialog skedde istället med kommunens biståndshandläggare och vårdplaneringsteamet på Mälarsjukhuset. Om en enskild brukare skulle delta i hemrehabiliteringsprojektet skedde en överrapportering från kollegor på tidigare vårdinstans. I vissa fall kontaktades hemrehabiliteringsteamet utan föregående vårdplanering, till exempel om en person bodde hemma och med behov av hemrehabilitering som hade noterats av någon av hemrehabiliteringsteamets samarbetspartners. Etiska aspekter - för att sjukgymnast, arbetsterapeut och undersköterska skulle kunna kopplas in krävdes samtycke från den enskilde. Den enskilde kunde när som helst avsäga sig insatser från hemrehabiliteringsteamet. All dokumentation skedde i patientjournal och all inblandad personal hade tystnadsplikt. 6

12 2. Hembesök Vid första hembesöket försökte hemrehabiliteringsteamet få en god kontakt med brukaren och en helhetsbild av aktuella problem och brukarens mentala och fysiska resurser samt målsättningar. Hemrehabiliteringsteamet bedömde också hur boendemiljön kunde möjliggöra eller hindra den enskilde i hans eller hennes rehabilitering och vardag. 3. Samarbetet med hemtjänstpersonal och personliga assistenter Snarast möjligt efter beslut om att en enskild person skulle delta i hemrehabiliteringsprojektet tog hemrehabiliteringsteamet kontakt med berörd hemtjänstgrupp eller personlig assistent. Hemrehabiliteringsteamet samarbetade sedan med hemtjänst eller personliga assistenter under rehabiliteringsperioden. Meddelande om deltagandet skickades även till aktuell distriktsarbetsterapeut, distriktssjukgymnast, distriktssjuksköterska och distriktsläkare på vårdcentralen. 4. Specifik bedömning och specifik rehabilitering I specifik bedömning och rehabilitering krävs kunskap om aktuell sjukdom/skada och om den behandling och träning som kan bidra till att funktionsförmåga utvecklas, återvinns och bibehålls. Därför utförs specifik bedömning och rehabilitering i hemrehabilitering av sjukgymnast och/eller arbetsterapeut. Vid överlåtelse av specifik rehabilitering till annan personal utförs delegering (2). I hemrehabiliteringsprojektet utfördes individuell specifik bedömning och rehabilitering i hem- och närmiljö, ofta i samband med olika aktiviteter i det dagliga livet. Arbetsterapeut och sjukgymnast bedömde till exempel hur den enskilde personen kunde förflytta sig hemma och hur han eller hon kunde utföra personlig vård, matlagning, städning, kommunikation, planering, komma ut, ta sig till affären med mera. Efter kartläggning och bedömning upprättades en individuell rehabplan tillsammans med den enskilde brukaren. Han eller hon fick då möjlighet att formulera sina mål och åtgärder planerades in och det sattes upp en tid för uppföljning av målen. En kopia av rehabplanen förvarades av brukaren i hemmet och rehabplanen utgjorde grunden för hemrehabiliteringsteamets stöd till den enskilde brukaren och hemtjänstpersonalen/personliga assistenterna. Sedan utförde hemrehabiliteringsteamet regelbundna besök för att stötta den enskilde deltagaren och personalen i rehabiliteringen. Ibland utformades funktionella träningsprogram för att uppnå ökad balans, ökad fysisk funktion och styrka eller förbättrad språkfunktion. Specifika instrument/metoder för bedömning användes när det ansågs lämpligt, till exempel Mini Mental Test (9) och Bergsbalansskala (10). Efter en genomgång av olika bedömningsinstrument beslutade hemrehabiliteringsteamet att även prova Functional Independence Measure (FIM), ett instrument som bedömer graden av beroende/oberoende i olika aktiviteter och situationer. Instrumentet är speciellt lämpat vid stroke då det förutom en fysisk funktionell del även innehåller en del för intellektuella funktioner. Detta instrument kan användas fortlöpande och vara en indikator på nyttan eller utfallet av rehabiliteringen (12). 5. Vardagsrehabilitering Vardagsrehabilitering kräver ingen specifik kompetens och kan därav utföras av annan personal än arbetsterapeut och sjukgymnast. I vardagsrehabilitering används ett rehabiliterande och aktivt förhållningssätt inom ramen för allmän omvårdnad vilket ger den enskilde brukaren möjlighet att bibehålla och öka sin funktionsförmåga (2). I hemrehabiliteringsprojektet uppmuntrades de enskilda deltagarna, anhöriga, hemtjänstpersonal och personliga assistenter att använda ett rehabiliterande förhållningssätt i vardagens aktiviteter och arbete. Genom det kunde de enskilda brukarna återfå aktivitetsfunktioner som till exempel att förflytta sig i hem- och närmiljö, kunna klä sig själva, planera sina dagar, tillreda sin mat, vara delaktiga i hushållssysslor och ha en aktiv fritid och ett socialt liv. 7

13 6. Uppföljning och avslut Efter genomförda rehabiliteringsinsatser gjordes gemensamt en utvärdering av de uppsatta målen varvid kontakten med hemrehabiliteringsteamet avslutades eller nya mål sattes upp. Efter avslut kunde vardagsrehabiliteringen naturligtvis fortsätta genom den enskilde brukarens egna aktiviteter i vardagen, ibland med hjälp av hemtjänstens eller personliga assistenters insatser. Efter avslutad rehabiliteringsperiod överrapporterade hemrehabiliteringsteamets sjukgymnast och arbetsterapeut till distriktsarbetsterapeut och distriktssjukgymnast vid behov, efter tillstånd från den enskilde brukaren. Meddelande skickades även till ansvarig biståndshandläggare, gruppledare i hemtjänstgruppen, distriktssjuksköterska och läkare på aktuell vårdcentral (eller till eventuell privat läkare). Om behov av rehabilitering eller hjälpmedel uppstod senare kunde den enskilde brukaren kontakta ansvarig distriktsarbetsterapeut eller distriktssjukgymnast. Utvärdering av hemrehabiliteringsprojektet För att utvärdera hemrehabiliteringsprojektet delades enkäter ut till representanter för projektets fem intressentgrupper i slutet av första respektive andra projektåret. Sammanfattningsvis handlade enkäternas frågor om uppfattningen av om hemrehabiliteringsmodellen hade fungerat och varit till nytta för de enskilda brukarna och för personalen och anhöriga, om hur samarbetet med hemrehabiliteringsteamet hade fungerat och om personalen som hade samarbetat med hemrehabiliteringsteamet i praktiken och/eller gått hemrehabiliteringsteamets utbildning hade upplevt att de hade haft nytta av det i sitt arbete. (Se resultat på sidorna 12-22) Enkäterna kompletterades med ett kort informationsbrev och skickades till och från intressentgrupperna främst via internpost. Vissa enkäter lämnades vid möten och skickades tillbaka via internpost eller vanlig post. Enkäterna behandlades konfidentiellt. En fokusgruppsintervju hölls i slutet av år 1 och en i slutet av år 2 (se sidan 21). Syftet med fokusgruppsintervjuerna var att personalen skulle ges ytterligare en chans att föra fram sina reflektioner kring hemrehabiliteringsmodellen. Förfrågan om deltagande i fokusgruppintervjun skickades via till gruppledarna i hemtjänstgrupperna samt till enhetschefen för personliga assistenter. Fokusgruppintervjun genomfördes år 1 av hemrehabiliteringsteamet. År två valde man att be en representant från FoU i Sörmland att utföra intervjun för att öka chansen till sanningsenlig information. Ingen i hemrehabiliteringsteamet var närvarande under den intervjun. Resultatet av enkäter och fokusgruppsintervjun redovisas i text och figurer samt med citat och illustrerande fallbeskrivningar, vilka bearbetats för att den enskilde inte ska kunna identifieras. (Se sidan 21) Man kan ta del av utvärderingens enkäter och fullständiga resultat hos författarna. 8

14 Resultat och kommentarer Målet Resultatet visade att målet uppfylldes i den meningen att ett hemrehabiliteringsteam etablerats bestående av en arbetsterapeut, en sjukgymnast och en undersköterska. Vidare hade en strukturerad modell skapats för hemrehabilitering i Strängnäs kommun. Under projekttiden samarbetade hemrehabiliteringsteamet hela tiden med hemtjänstpersonal och personliga assistenter för att utveckla en praktisk och användbar rehabiliteringsmodell för det praktiska rehabiliteringsarbetet kring de enskilda brukarna i projektet. Under projektet skedde även fortlöpande förbättringar i samarbetsformerna med övriga aktörer. Delmål 1. Enkätsvaren från samtliga intressentgrupper visade att majoriteten ansåg att hemrehabiliteringsteamets insatser och samarbete med hemtjänstpersonalen och personliga assistenter bidragit till bra rehabilitering för de enskilda brukarna. Enkätsvaren visade också att intressentgrupperna i stort uppfattat att personalens praktiska och teoretiska kunskaper om vardagsrehabilitering hade ökat, vilket i sin tur hade ökat chansen för varje enskild brukare att få stöd i sin rehabilitering och i sin strävan till självständighet och god livskvalité. 2. Enkätsvaren visade att de flesta av personalen inom hemtjänst och personlig assistans som samarbetat med hemrehabiliteringsteamet hade känt sig delaktiga i den enskilde brukarens rehabilitering. 3. I utvärdering svarade majoriteten av personalen att deras kunskap om rehabilitering och vardagsrehabilitering kunnat komma även andra brukare till del. Effektmål 1. Den enskilde brukarens synvinkel Från augusti 2007 till juni 2008 hade hemrehabiliteringsprojektet totalt 18 personer inskrivna, varav sex kvinnor och 12 män. I de flesta fall kontaktades hemrehabiliteringsteamet av biståndshandläggare för inskrivning av en strokedrabbad person i hemrehabiliteringsprojektet. I vissa fall, där personen hade insjuknat i stroke sedan en längre tid tillbaka, togs kontakt även av hemtjänstpersonal eller distriktsarbetsterapeuter. Omfattningen av rehabiliteringsinsatserna varierade från korta perioder till längre och mer regelbundna insatser. De åtta brukare som hade haft en längre och mer regelbunden kontakt med hemrehabiliteringsteamet och som hade avslutat sin rehabiliteringsperiod senast i april 2008, ombads besvara en enkät. Enkätens syfte var att kartlägga hur de enskilda brukarna hade upplevt sin rehabilitering hemma. Sex personer besvarade enkäten och alla sex var överlag nöjda med hemrehabiliteringen och kände att rehabilitering i hemmiljö hade hjälpt dem att uppnå sina mål. Enkätens tillförlitlighet kunde i viss mån ifrågasättas eftersom enkätens svar kunde ha påverkats av att fyra personer hade viss påverkan på sin intellektuella funktion eller hade kommunikationsproblem. I dessa fall har personal från hemrehabiliteringsteamet, personal från hemtjänsten eller anhöriga hjälpt personen att fylla i enkäten. 9

15 Under det andra året, maj 2008 till juni 2009, hade hemrehabiliteringsprojektet totalt 17 personer som deltagare i projektet, varav 12 var kvinnor och 5 män. Hemrehabiliteringsteamets insatser varierade från kortare insatser till mer omfattande och regelbundna insatser. 13 enskilda brukare, som hade avslutat sin rehabiliteringsperiod senast i mars 2009, blev ombedda att svara på en enkät för att kartlägga hur de enskilda brukarna hade upplevt sin rehabilitering hemma. Majoriteten uttryckte att de helt eller delvis hade varit delaktiga i sin rehabilitering och i att sätta upp sina mål under rehabiliteringen. De flesta svarade att deras uppsatta mål helt eller delvis uppnåtts och att de var nöjda med vad de uppnått under rehabiliteringsperioden. Majoriteten svarade att de var mycket eller delvis nöjda med det stöd de fått av hemrehabiliteringsteamet och att de känt sig trygga med att få rehabilitering i sitt hem. Synpunkter från brukarna: vi hade en fin relation i både med- och motgång mycket nöjd och tacksam rehabiliteringen kom lite sent igång tycker att den här rehabiliteringsperioden har fungerat utmärkt måtte hemrehab få fortsätta i Strängnäs kommun. Det är av mycket stort värde för oss brukare. Tack! Hemrehabiliteringsteamets kommentarer: Hemrehabiliteringsteamet upplevde att hemrehabiliteringsprojektet bidrog till att enskilda brukare blev motiverade att träna upp sina förmågor och i att klara sig mer själva. Detta som resultat av att varje enskild brukare fick stöd av hemrehabiliteringsteamet i att sätta upp mål och sedan nå sina mål i samarbete med hemrehabiliteringsteamet, hemtjänstpersonal och/eller personliga assistenter. I jämförelse med vad de enskilda brukarna svarade det första året kunde ingen markant skillnad noteras. Fallbeskrivningar Sonja 78 år, insjuknade i stroke Det bidrog till att hon bland annat fick nedsatt minne och nedsatt balans. Efter sjukhusvistelsen förflyttades hon till ett korttidsboende i Strängnäs kommun. Sonja och anhöriga kände oro inför hemgång från korttidsboende. Hemrehabiliteringsteamet blev kallat till vårdplanering av biståndshandläggare. Sonja uttryckte att hon ville hem, men att hon kände oro över hur hon skulle klara sig själv hemma. På vårdplaneringen beslutades det att Sonja skulle få omfattande stöd av hemtjänsten; med att duscha, handla, städa, tvätta samt gå promenader fem gånger per vecka. Sonja och anhöriga var positivt inställda till att få stöd av hemrehabiliteringsteamet. Hemrehabiliteringsteamet träffade Sonja i hennes hem efter att hon hade varit hemma ett par dagar. Tillsammans med Sonja utfördes en kartläggning av hennes problem, resurser och behov och hemrehabiliteringsteamet var med i olika vardagsaktiviteter som t.ex. vid duschning, påklädning, matlagning, promenad och handling, detta för att kunna göra en korrekt bedömning. Återgärder planerades utifrån det och en Rehabplan upprättades. 10

16 Hemrehabiliteringsteamet stöttade sedan Sonja i att hitta minnesstrategier, rutiner och strategier i vardagen, hitta balans mellan aktivitet och vila och i att kunna ta sig ut på promenader, komma igång att träna och i att klara sig i samhället. I början var hemrehabiliteringsteamet hos henne cirka två till tre gånger per vecka. Efter cirka fyra veckors insats glesades besöken ut. Efter ytterligare en månad var hemrehabiliteringsteamet hos Sonja cirka en gång varannan vecka. Hemrehabiliteringsteamet hade kontinuerlig kontakt med hemtjänstgruppen gällande Sonjas rehabplan, huvudsakliga problem och om hur man i vardagen kunde stötta Sonja, så att hon skulle känna sig trygg och samtidigt bli uppmuntrad att vara med i olika vardagsaktiviteter och bli mer självständig. Sonja och hemrehabiliteringsteamet följde regelbundet upp Sonjas rehabplan. En uppföljande vårdplanering hölls i mitten av rehabiliteringsperioden. Sonja blev allt mer självständig, hon kom in i rutiner hemma, hittade fungerande minnesstrategier och började träna självständigt. Efter cirka fyra månader avslutade hemrehabiliteringsteamet samarbetet med Sonja. Hon hade då avsagt sig samtliga hemtjänstinsatser men hade trygghetslarm kvar. Selma 61 år drabbades av en kraftig stroke som bland annat bidrog till kraftigt nedsatt funktion i vänster ben, hennes vänstra arm blev förlamad, hennes språkfunktion drabbades och hon fick mycket svårt att uttrycka sig i tal och förstod bara delvis det som sades till henne. På grund av nedsatt balans och muskelsvaghet blev Selma beroende av rullstol efter sin stroke. Hennes uppmärksamhet åt höger sida påverkades (så kallat neglekt) vilket bland annat medförde att hon ofta körde på saker med sin rullstol. Selma kom in på ett korttidsboende efter sjukhusvistelsen, i väntan på att kunna flytta hem. Efter diskussion beslutades att Selma skulle prova med att bo hemma med stöd av hemrehabiliteringsteamet och hemtjänst. Hemrehabiliteringsteamet följde med henne hem under några timmar åt gången vid ett par tillfällen. I början var Selma väldigt orolig vid de tillfällen då hon skulle åka hem till lägenheten. Med stöd av hemrehabiliteringsteamet tränade Selma på olika aktiviteter i sin hemmiljö, till exempel att gå med krycka, laga mat, sköta sin hygien och ta sig in och ut ur lägenheten självständigt. Vid hemflytt var Selma beviljad insats från hemtjänsten med besök fyra gånger om dagen. Hon fick hjälp med handling, dusch, matlagning, städning, medicinering och promenader. Hemrehabiliteringsteamet hade ett nära samarbete med hemtjänstpersonalen tillsammans med Selma. Till en början var hemtjänstpersonalen lite orolig över hur det skulle gå för Selma, men efter hand kände de sig tryggare i aktiviteter tillsammans med Selma och de vågade låta henne göra mer själv. De uttryckte att de kände sig stolta över att kunna stödja Selma i att bli så självständig som möjligt. När Selma skrevs ut från hemrehabiliteringsteamet, fem månader efter inskrivning, klarade hon sig med en tredjedel av den hjälp hon hade beviljats vid hemflytten. Hon kunde gå ut själv, hon lagade sin egen mat förutom lunchen. Hon fick stöd vid dusch, handling och vid längre promenader. 2. Anhörigas synvinkel Hemrehabiliteringsteamet hade kontakt med anhöriga till de flesta deltagarna i projektet. Under det första året ombads sex anhöriga till deltagare i projektet att svara på en enkät om hur de upplevt hemrehabiliteringen. Fyra svarade på enkäten och alla menade att de känt sig delaktiga i rehabiliteringen och att de varit mycket nöjda med det stöd som de hade fått av hemrehabiliteringsteamet. Under projektår två kontaktade hemrehabiliteringsteamet anhöriga till flera av de inskrivna deltagarna i projektet. Nio av 12 anhöriga besvarade då enkäten om hur de hade upplevt hemrehabiliteringen. De flesta menade att de känt sig delaktiga i rehabiliteringen och att hemrehabiliteringsteamet helt eller delvis kunnat erbjuda stöd och råd i rehabiliteringen. Alla utom en tyckte att de känt sig trygga eller delvis trygga med rehabiliteringen i hemmet. Hälften uttryckte att de kände sig nöjda med det stöd de själva hade fått genom hemrehabiliteringsteamet. 11

17 Synpunkter från anhöriga: När hemrehab har kommit har personen tränat på det som behövs för personen själv Både jag och min fru har varit glada åt de besök vi har fått Som anhörig hade jag önskat att personen i fråga skulle haft hemrehab kvar ett tag till Delaktigheten för anhöriga blir större och man ges möjlighet att förmedla sin egen syn och upplevelse Ett stort engagemang från början med bra planering, känsla och lyhördhet för olika behov och önskemål Hemrehabiliteringsteamets kommentarer: Vissa enskilda brukare ville att anhöriga kontaktades av hemrehabiliteringsteamet, medan andra avböjde. Hemrehabiliteringsteamet upplevde ofta att kontakten mellan en sammanboende anhörig och hemrehabiliteringsteamet var avgörande för den enskilde brukarens rehabilitering. Om den enskilde brukaren bodde med en anhörig hade hemrehabiliteringsteamet nästan lika mycket samarbete och kontakt med den anhörige som med den enskilde brukaren, vilket i regel fungerade bra. Hemrehabiliteringsteamet upplevde att den anhöriges trygghet i vardagen, förhållningssätt och stöd till den enskilde brukaren kunde stärkas genom hemrehabiliteringens insatser. Hemrehabiliteringsteamet ansåg att det i sin tur påverkade rehabiliteringen i positiv riktning. Även om den enskilde brukaren bodde ensam var det betydelsefullt att ha kontakt med anhöriga, även om det inte var lika lätt och naturligt med ett nära samarbete då. 3. Hemtjänsten och personliga assistenter Som tidigare nämnts avsattes tid för 165 personer från hemtjänst och personlig assistans att i samband med undervisning om stroke och vardagsrehabilitering 2007 fylla i en enkät om sin syn på vardagsrehabilitering (se även sidan 10). Våren 2008 och våren 2009 skickades cirka 160 (vardera år) uppföljande enkäter ut till samtliga hemtjänstgrupper och personliga assistenter där de ombads att fylla i och returnera svaren. I enkäterna fanns frågor gällande utbildningen som hölls 2007, synen på vardagsrehabilitering och om behov av ytterligare utbildning i rehabiliteringsfrågor, uppfattningen av hemrehabiliteringsmodellen och dess värde för de enskilda brukarna och för personalen. Utvärdering av utbildningstillfället år 1 Vid sammanställning av enkäterna som delades ut hösten 2007 tyckte sammanfattningsvis majoriteten att de i viss mån hade kunskap om vad vardagsrehabilitering innebar och även att de i viss mån hade kunskaper för att kunna arbeta med ett rehabiliterande förhållningssätt. Alla utom ett fåtal ansåg dock att de behövde utbildning i rehabiliteringsfrågor och större delen ansåg att den enskilde brukarens rehabilitering tillhörde deras arbetsuppgifter, men att det behövdes mer avsatt tid för att kunna arbeta med det. 12

18 I mars 2008 delades en uppföljande enkät ut till all personal inom hemtjänsten och till de personliga assistenter som hade deltagit vid utbildningstillfället. 89 personer svarade på enkäten varav 83 hade deltagit vid något av utbildningstillfällena hösten hade samarbetat med hemrehabiliteringsteamet vid något tillfälle under året. Sammanfattningsvis angav majoriteten att de hade kunskap, eller i viss mån kunskap, om vad vardagsrehabilitering innebar och att de ansåg att vårdtagarens rehabilitering tillhörde deras arbetsuppgifter. Det framkom att majoriteten tyckte att de behövde ännu mer utbildning i rehabiliteringsfrågor. En tydlig majoritet av de som deltagit i utbildningen om vardagsrehabilitering menade att de haft nytta av utbildningsdagen i sitt dagliga arbete. Hälften ansåg att de hade kunnat använda sig av informationen från utbildningstillfället även i arbetet med enskilda brukare utöver de som hade haft stroke. Vid analys av enkäterna våren 2007 och våren 2008 framkom tendenser till att personalen efter utbildningen i större utsträckning hade kunskap om vad vardagsrehabilitering innebar. Utvärdering av samarbetet med personalen våren 2008 I enkäterna angav alla utom två att vårdtagarens rehabilitering tillhörde deras arbetsuppgifter. De flesta som hade samarbetat med hemrehabiliteringsteamet svarade att hemrehabiliteringsteamets insatser hade bidragit till en positiv skillnad för den enskilde brukaren och att de känt sig delaktiga i rehabiliteringen. Alla utom två tyckte att de hade eller i viss mån hade kunskap om vardagsrehabilitering och även att de i viss mån hade kunskaper för att kunna arbeta med ett rehabiliterande förhållningssätt. Utvärdering av samarbetet med personalen våren 2009 Resultatet visade att många hade känt sig delaktiga i rehabiliteringsinsatserna och att de kunde se fördelar med vardagsrehabilitering. Många ansåg dock att samarbetsformerna med hemrehabiliteringsteamet behövde utvecklas och förtydligas och att de behövde träffa hemrehabiliteringsteamet oftare och ha mer regelbunden kontakt. Vid jämförelse med resultaten av enkätsvaren 2009 och 2008 kan man se att flera ansåg sig veta vad vardagsrehabilitering var 2009 och att flera ansåg att vardagsrehabilitering tillhörde deras arbetsuppgifter. Liksom 2008 ansåg de flesta 2009 att de hade haft nytta av den utbildning som hemrehabiliteringsteamet genomförde hösten De flesta ville, liksom 2008, ha ytterligare utbildning i rehabiliteringsfrågor. Några av personalens synpunkter 2008 och 2009 gällande vardagsrehablitering och hemrehabiliteringsmodellen: vill ha mer utbildning ute hos brukarna om jag blir ordentligt upplärd så att jag vet att jag gör rätt stöd behövs från sjukgymnast, logoped etc. det beror på om personen/individen har lusten eller orken själv problemet här är att tiden inte alltid räcker till önskas mer utbildning i varje enskilt fall fungerar mycket bra behövs mer träffar där vi kan prata om vårdtagarna 13

19 Hemrehabiliteringsteamets kommentarer Samarbetet med hemtjänstpersonalen och personliga assistenterna skedde dels genom möten, telefonkontakt och ofta tillsammans med den enskilde i hans eller hennes hem då man till exempel gick igenom rehabplan, rutiner, strategier, lämplig träning, förflyttningsteknik, vardagsrehabilitering och hur hjälpmedel och strategier skulle användas. Hur många tillfällen som hemrehabiliteringsteamet träffade personalen varierade eftersom behovet såg olika ut hos de enskilda brukarna. Enkätsvaren 2008 och 2009 tydde på att personalen ansåg sig ha fått ökad kompetens gällande rehabilitering i vardagen. Detta påverkade troligen personalens arbetssätt även hos brukare där hemrehabiliteringsteamet inte var involverade. Erfarenheterna från samarbete med hemrehabiliteringsteamet kan ha bidragit till att personalen generellt fick ett mer rehabiliterande förhållningssätt i sitt dagliga arbete än tidigare. 4. Primärvården Ett tydligt samarbete mellan kommun och landsting gällande rehabilitering i hemmiljö eftersträvades i hemrehabiliteringsprojektet. Efter det första året blev distriktsarbetsterapeuter, distriktssjukgymnaster och distriktssjuksköterskor ombedda att svara på en enkät angående hemrehabiliteringsprojektets insatser. Sex distriktssjukgymnaster, fem distriktsarbetsterapeuter och sju distriktssjuksköterskor svarade. Överlag visade enkätsvaren att de var mycket positivt inställda till hemrehabiliteringsprojektet. Några av de som svarade, främst distriktssjuksköterskorna, hade emellertid inte haft anledning att träffa eller samarbeta med hemrehabiliteringsteamet under det första året. I slutet av hemrehabiliteringsprojektets andra år ombads distriktsarbetsterapeuter, distriktssjukgymnaster och distriktssjuksköterskor på vårdcentralerna i Strängnäs och Mariefred samt vårdplaneringsteamet på Mälarsjukhuset att svara på en enkät gällande hemrehabiliteringsprojektets insatser. 19 personer svarade på enkäten varav 13 hade varit i kontakt med hemrehabiliteringsteamet i något ärende. De flesta uttryckte att de kunde se att hemrehabiliteringsteamets insatser hade bidragit till en positiv skillnad på rehabiliteringen för de enskilda brukarna. Synpunkter från primärvården: bra att patienten kan få mer intensiv träning hemma, då vi inom primärvården inte har möjlighet att ge detta känns tryggt att patienten följs upp hemma självklart bidrar insatserna i hemmet en snabbare rehabilitering för patienten, då de har möjlighet att träna i hemmet som är så viktigt och som vi ej hinner med på vårdcentralen haft kontakt angående en person med hemrehab. Utan hemrehab hade utskrivningen från korttidsboendet känts otrygg inte minst för mig som personal Två av primärvårdens förslag på hur hemrehabiliteringsmodellen kan förbättras eller utvecklas: det vore av stort värde om patienter som inte har hemvård ändå kan få hemrehabilitering möten runt aktuell patient med er, distriktssjuksköterska och ev. hemtjänst för planering av omvårdnaden 14

20 Hemrehabiliteringsteamets kommentarer: Hemrehabiliteringsteamet upplevde att samarbetet med distriktsarbetsterapeuter, distriktssjukgymnaster och distriktssjuksköterskor i de flesta fall fungerade bra. Under projektår två utvecklade hemrehabiliteringsteamet tydligare samarbetsformer, rutiner och gränsdragningar. Rutinerna kring samarbetet fanns nedskrivna i en rutinpärm som förvarades på hemrehabiliterings-teamets kontor. Kopior på samarbetsrutiner med korttidsboendena fanns även hos paramedicinarna på korttidsboendena. Distriktsläkare blev informerade om projektet vid ett informationstillfälle per vårdcentral under det första projektåret. Under år två informerades aktuell distriktsläkare när en av deras patienter varit delaktiga i hemrehabiliteringsprojektet. För övrigt skedde inget direkt samarbete med distriktsläkare, vilket hemrehabiliteringsteamet menade var en brist. En del brukare var inte listade hos någon läkare. Då var det svårt med information och kontakt från hemrehabiliteringsprojektet. 5. Kommunen Enkäter till enhetschefer och biståndshandläggare I slutet av projektår ett respektive projektår två skickade hemrehabiliteringsteamet uppföljande enkäter till samtliga berörda enhetschefer och biståndshandläggare på socialkontoret. År ett skickades 18 enkäter, 10 svarade på enkäten. År två skickades 18 enkäter och 15 svarade. Majoriteten uttryckte både år ett och år två att hemrehabiliteringsteamet hade bidragit till en positiv skillnad för kommunens rehabiliterings-utbud. Efter det andra året var det fler som svarade att de hade samarbetat med hemrehabiliteringsteamet. Synpunkter från enhetschefer och biståndshandläggare: tillgång till rehabilitering i hemmet (vilket inte har funnits tidigare) är mycket värdefullt för den enskilde. har varit bra att rehab har kommit igång tidigt och att de jobbat intensivt med den enskilde och i nära samarbete med anhöriga, kommunens olika aktörer, hemtjänst, handläggare. kompetenshöjning för personal i första hand, ökad kunskap och annat tänk. möjlighet att bo hemma längre, bibehållande av funktioner och mera självständigt liv. Alltså ökad livskvalité. jag tror att hemtjänst tänker lite mer rehabiliterande i patientens hem nu bra att kontakta teamet och boka gemensam vårdplanering både på korttidsboende och i hemmet brukarna har genom teamet fått motivering att klara /genomföra aktiviteter mer självständigt vi har fått en mycket bra samarbetspartner. Känns mycket bra att kunna erbjuda insatser till strokegruppen. Ni skulle även behövas på korttidsboenden. 15