Behandling av förstoppning-tarmproblem hos äldre. Läkemedel och icke-farmakologiska möjligheter.

Transkript

1 Behandling av förstoppning-tarmproblem hos äldre. Läkemedel och icke-farmakologiska möjligheter.

2 DDD-Totalt Laxantiaförsäljningen i Kronoberg Alla försäljningssätt Recept Egenvård (receptfritt) Rekvisition

3 Laxantia per substans Kronoberg 2008 Totalt DDD Mjukgörande (paraffin) 4087 DDD (0.2%) Tarmirriterande DDD (16.8%) Bulkmedel DDD (18.8%) Osmotiskt aktiva DDD (60%) Klysma DDD (3.6%)

4 Förstoppning, definition enligt Rom IIdeklarationen Krystning i samband med tarmtömning vid minst 25 procent av tillfällena. Oregelbunden och/eller hård avföring vid minst 25 procent av tillfällena. Känsla av ofullständig tarmtömning vid minst 25 procent av tillfällena. Tre eller färre tarmtömningar per vecka.

5 Förstoppning, prevalens 2-27% av västvärldens befolkning Tre typer (A) Normal transit förstoppning Vanligast, normal kolon transit-tid samt normal defekationsfunktion Funktionell förstoppning Oförmåga att initiera avföring, urgency, kramper, känsla av inkomplett tömning, krystningar Långsam transit förstoppning Myo och eller neuropati Sekundär orsaker/komplexa

6 Förstoppning, orsaker Dieten För lite fibrer, bantning, demens, depression, anorexi, för lite vätska Metabolisk DM, hypercalcemi, hypokalemi, hypothyreos, porfyri Neurogena orsaker, perifer orsak autonom neuropathi, Hirschsprungs sjd, Chagas sjd, Intestinal pseudoobstruktion Neurologisk, central orsak Parkinson s sjd, MS, ryggmärgsskada

7 Förstoppning, orsaker Iatrogen, läkemedel Antikolinergica, antidepressiva, antipsykotiska, antihistaminer, antispasmmediciner Katjon-innehållande läkemedel Järn, Aluminium (antacida och sukralfat) Läkemedel aktiva på neuronen Opiater, blodtryckssänkare, Vinca alkaloider (ingår i CHOP), calcium-blockerare Smärtsamma anorektala tillstånd Fissur, haemorrhoider, böld, fistel, levator ani syndromet, proctalgia fugax

8 Förstoppning o laxantiabruk, prevalens Survey 7 länder (US, UK, GE, FR, IT, BR, SK) Ca personer intervjuade 12.3% förstoppning enl. formulär Kvinnor/män, Oddsratio: 2.4 Äldre/yngre, Oddsratio: 1.5 Laxativanvändning relaterad till stigande ålder Aliment Pharmacol Ther 2008; 28(7):917-30

9 Nyttjande av laxantia bland äldre institutionsboende i Helsinki, Finland Tvärsnittsstudie: 82%=1987 personer Medelålder 83.7 år 55.3% laxantia regelbundet Faktorer av betydelse logistisk regression (odds ratio) Ålder>80 år (1.3), oförmåga att gå själv (1.8), dålig Mini Nutritional Assesment score (1.5), Parkinsons sjd. (1.6), mer än 7 läkemedel (1.1) Snacks mellan måltiderna (0.7) Drugs Aging 2007; 24(2):

10 IBS Diagnostiska kriterier Buksmärtor eller obehag, som debuterade för mer än 6 månader sedan Besvär minst 3 dagar/månad under de senaste 3 månaderna Minst 2 av nedanstående kriterier -Förbättras vid defekation -Förenade med en ändrad avföringsfrekvens -Förenade med en ändrad avföringsform

11 Symtom som inte är förenliga med IBS Kort symtomduration med ett progressivt kliniskt förlopp Debut efter års ålder Viktnedgång, nattlig diarré, blödning Ständig diarré Avvikande laboratorieprover som hög SR, anemi eller tecken till tarmblödning

12 Behandling av förstoppning! Råden baseras inte på vetenskaplig grund utan på myter och missförstånd Kost och levnadssätt betonas för mycket Fiber kan hjälpa, men förvärra vid svår förstoppning Förbättras ej av riklig vätsketillförsel såtillvida ej dehydrerad Förstoppning orsakar ej förgiftningstillstånd Hormonella variationer under menscykeln påverkar ej Motion och förstoppning står ej i samband, men motion förbättrar livskvaliteten för förstoppade American Journal of Gastroenterology 2005;100: )

13 Behandling av förstoppning! Påståenden att laxativ kan påverka tarmväggen och skada tjocktarmen baseras på bristfälligt dokumenterade försök Laxativ orsakar inte elektrolytobalans även om de används i höga doser i mer än ett år Vanebildning och försvagad verkan över tid av laxativ är ovanliga företeelser American Journal of Gastroenterology 2005;100: )

14 Förstoppning Utredning- anamnesen av yttersta vikt Hereditet för malignitet och förstoppning Symtomens debut och längd Avföringens frekvens, konsistens och utseende Blod, slem eller gaser Smärta vid tarmtömning

15 Förstoppning Utredning- anamnesen av yttersta vikt Upplevs tarmtömningen ansträngande, används speciella trick för att tömma tarmen Matvanor, dryckesvanor och läkemedelsanvändning Fysisk aktivitet Finns speciella omständigheter som kan påverka psykologiskt, såsom hjälp vid toabesök Är det verkligen förstoppning, inte tarmvred?

16 Förstoppning Undersökningar, som Dr skall genomföra/ta ställning till Bukpalpation Rektalpalpation Lab: Hb, F-Hb, U-status Rektoskopi/Sigmoideoskopi Utökade undersökningar Kolonröntgen/koloskopi vid blödningsutredning Specialistremiss för transittidmätning eller anorektala funktionsundersökningar

17 Alarmsymtom vid förstoppning Hematochezia (rött blod i avföringen) > 5 kg viktnedgång Hereditet för coloncancer eller inflammatorisk tarmsjukdojm Pos F-Hb Järnbrist anemi Akut debut av kronisk förtoppning hos patient 50 år eller äldre

18 Behandling Funktionell Förstoppning Motion o avstressade toalettvanor (regelbundna, ostörda med tillräcklig tid), fibrer i kosten?, ökad fysisk aktivitet? Bulkmedel (vid lättare förstoppning), laktulos, Mikrolavemang Ej ökat fiberintag till äldre patienter med bristfälligt vätskeintag, vid opioidbehandling samt till personer med långsam tarmmotorik påvisat med transittidmätning

19 Behandling Förstoppning Motorikstimulerande medel (Kontinuerligt vid morfinbehandling) Bisakodyl (Dulcolax, Toilax) effektivt men ej 1:a hands medel, retande Natriumpiksulfat (Laxoberal, Cilaxoral) vid morfinbehandling Sagradakombinationer (Emulax) alternativ till natriumpikosulfat Sennaglycosider (Pursennid, Exlax) verkar i kolon efter 8-12 h

20 Behandling Förstoppning Ricinolja, drastiskt verkande ml effekt inom 2-3 timmar, ej till gravida Sorbitol (Resulax) smörjande Koldioxidutvecklande (Relaxit) stimulerar tömningsfrekvensen genom utspänning av rektum

21 Förstoppning Lavemang (endast när po eller klysma/stolpiller ej haft effekt Vattenlavemang 1 liter genom lavemangspåse Av rovolja, olivolja eller annan matolja ges ca 2 dl rektalt genom lavemangspåse (över natten), därefter vattenlavemang, upprepa om ej effekt Visby-lavemang : 5 deciliter mjölk + 3 matskedar honung eller sirap. Värm mjölken till 37 grader. Lös upp sirap eller honung i mjölken. Ges som vattenlavemang.

22 Behandling av fekalom Förstoppning Oljelavemang i kombinaton med Movicol Plockning efter lokalbehandling med Xylocain salva 5% eller under narkos

23 Förstoppning Polyetylenglykol (PEG) I jämförande studier effektivare än placebo vid förstoppning Ej möjligt avgöra om skillnad mellan PEG och laktulos PEG till patienter med förstoppning sekundär till Parkinsons sjd, multipel scleros eller opioidbehandling har bara värderats i mycket små studier Saknas studier på patienter över 65 år

24 Förstoppning Behandling av förstoppning vid stomi A) Ökat vätskeintag Ökad fysisk aktivitet Ökat fiberintag B) Bulkmedel med lite gasbildning C) Lavemang i stomi Vattenlavemang: 1 liter genom lavemangspåse med stomikon Oljelavemang: dl genom lavemangspåse med stomikon (bäst effekt 2 dl olja dl vatten genom lavemangspåse med kon)

25 Bulkmedel Isphagula (Lunelax, Vi-Siblin) 75% gelbildande o 25% olösliga fibrer Sterkuliagummi (Inolaxol) 10% gelbildande o 90% olösliga fibrer Spannmålsfibrer (Fiberform) 5% gelbildande o 95% olösliga fibrer

26 Osmotiska medel Disackarider (Duphalac, Laktulos, Loraga, Laktipex, Imkportal Ex-Lax) Mineralsalter i kombination (Movicol, Laxabon, Phosphoral) PEG (polyetylenglykol) (Forlax) Magnesiumoxider (Salilax, Magnesiumoxid (extempore) Saliniska medel (Magnesiumsulfatlösning ex tempore 0.25g/ml)

27 Movicol Dospåse á 13.7gr., färdigberedd lösning 125 ml innehåller Makrogol g.r,na 65 mmol/l, Cl 53 mmol/l, K 5.4 mmol/l samt bikarbonat 17 mmol/l Indikation: Kronisk förstoppning samt upplösning av fekalom Dosering 1-3 påsar dagligen Biverkan: Uppsvälldhet o smärta, borborygmi och illamående, mild diarré

28 Mjukgörande medel Flytande paraffin Paraffinemulsion ml/dag. Försämrar upptag av fettlösliga vitaminer. Ej till patienter med risk för aspiration

29 När allt är hopplöst! Vid mycket svåra fall subtotal kolektomi??

30 Perifer opioidreceptorantagonist Relistor Behandling av opioidframkallad förstoppning hos patienter med avancerad sjukdom som erhåller palliativ behandling då effekten av vanliga laxermedel varit otillräcklig ml sc vad 12mg/0.6 ml kostar 332 SEK (291 SEK i 7 förp.)

31 MEDIACIN Nr 17/08 6 nov Björklidens äldreboende i Vännäs Pilotprojekt 14 boende, nu 28 boende Katrinplommonpuré varje frukost Pajalagröt upp till tre portioner/vecka Rappsolja 15-30ml 1-2 ggr/dag till vissa Samtliga laxermedel för regelbunden användning utsatta Boende nöjdare, ökat välbefinnande o bättre aptit

32 Pajalagröt (8-12 port.) 1 dl linfrö 1 tsk salt 1 dl russin 1.4 l vatten 1 dl katrinplommon 1 dl torkade aprikoser 2 dl havrekli 4 dl feberhavregryn Hacka aprikoser och katrinplommon i små bitar. Lägg linfrön i hälften av vattnet. Lägg russin, katrinplommon samt aprikoser med salt i andra hälften av vattnet. Låt de två separata blandningarna stå över natten. Sila bort linfrön och använd endast vattnet från blandningen. Blanda vattnet från linfröblandningen med fruktblandningen. Tillsätt havrekli och havregryn och koka därefter blandningen i 3-5 minuter under omrörning (tillsätt mer vatten om det behövs). Färdig gröt kan förvaras i kylskåp i max 5 dagar. MEDIACIN Nr 17/08 6 nov

33 Slutsatser från Cochrane-översikt (efter Läkartidningen 34/2004; ) Bulk/fiberlaxantia och osmotiska laxantia är associerade med fler tarmtömningar- medelökning per vecka med bulkmedel 1.4 respektive 1.5 med övriga laxantia. För få studier av god kvalitet att jämförelse mellan bulkoch icke-bulklaxantia kan göras. Det finns inga bra bevis för att laxantia förebygger förstoppning hos äldre personer. En stegvis metod där billigare laxantia prövas före dyrare preparat är att rekommendera. Det finns ett stort behov av stora jämförande studier

34 De flesta rekommendationerna vid förstoppning är av grad 2C Rek grad: 1: Stark rek. Vinsten större än skada för de flesta patienter 2: Svag rek. Nytta o risk balanserar varandra eller osäkert Evidens grad: A) Konstant utfall från randomiserade studier B) Utfall från randomiserade studier, men med begränsningar C) Från observationsstudier, osystematiska kliniska observationer eller randomiserade studier med svåra begränsningar

35 Defekationsintervall > 3 dagar. ORSAKER 1. Obstruktion. (Tumör, strikur, fissur, hemorrhoider, proktit, rektal prolaps, rektocele, paradoxal kontraktion, Hirschprung). 2. Läkemedel (opioider, calciumblockerare, antidepressiva, järn, antacida, diuretika, laxantiamissbruk. 3. Förstoppningsdominerad IBS. Slow transit. 4. Hyperkalcemi, hypothyreos, diabetesneuropati, neurologisk sjukdom, depression etc. 5. Imobilisering. Graviditet Obstipation-Sammanfattning UTREDNING Anamnes Frekvens? Mängd? Konsistens? Tidspersp? Blod i avföringen? Smärta? Läkemedel? Bukstatus, PR. Rektoscopi Lab Hb, CRP, Na, K, Krea, Ca, TSH, B-Glu, F-Hbx3 Colonutredning (skopi el rtg) Obligat vid nydebuterade besvär hos patient över år samt om något i anamnes eller provtagning talar för colorectal blödning. BÖS Utesluter ileus om akut debut. BEHANDLING 1. Utred och behandla bakomliggande orsak!!! 2. Information. Mer fibrer, rikligt med vätska, fysisk aktivitet, regelbundenhet (efter frukost m kaffe). 3. Bulkmedel. Inolaxol 1-3 påsar/dag. Vätska! 4. Osmotiskt verkande. - Laktulos, 670 mg/ml ml/dag på morgonen. Mycket gaser. - Movicol, 13,8 g, 1-2 påsar x 3. Smakar illa. 5. Tarmirriterande medel. Viss restriktivitet, sannolikt dock ingen skadande effekt på enteriska nervsystemet som tidigare hävdats. - Laxoberal, 7,5 mg/ml, droppar tn alt 7 dr x Klysma är i de flesta fall ej att föredra framför ovan nämnda behandlingsprinciper. 1-2 Klyx. 7. Gastrografin (50 ml i 50 ml vatten), vattenlavemang, oljelavemang och plockning kan bli aktuellt.

36

37 PPI Omeprazol registreras i Sverige 1988 Black samma år Nobelpriset för upptäckten av cimetidin (Tagamet)

38 DDD Miljontal Protonpumpsutvecklingen i Kronoberg A02BC - protonpumpshämmare A02BC01 - omeprazol A02BC02 - pantoprazol A02BC03 - lansoprazol A02BC04 - rabeprazol A02BC05 - esomeprazol År

39 Protonpumpsförskrivningen i Kronobergs län 2002 Fördjupningskurs i farmakoterapi C 20 poäng Ett examensarbete av: Sara Lindahl Handledare: Kjell-Åke Jönsson Medicinkliniken och FoU-centrum, Växjö.

40 Bakgrund Förskrivning på icke godkända indikationer Stora kostnader Viktigt med rätt indikation Billigaste preparatet

41 Syfte Andel godkända indikationer Patientens uppfattning om indikation Läkarens uppfattning om indikation Andelen undersökta patienter? Provat H 2 -antagonist? Överförskrivning?

42 Metod Fem apotek i Växjö Telefonintervjuer Journalgenomgångar

43 Resultat och diskussion 357 patienter tillfrågades 205 ingick i studien, -Varav 56% kvinnor och 44% män -Medelålder 60,1 år Urval representativt. Samma ålders- och könsfördelningen och även samma fördelning av preparat

44 % Godkänd indikation för 67% av patienterna Oväntat resultat mot tidigare studier Tanke bakom förskrivningarna Ej som klasseffekt Endast indikation enligt FASS ex kortison GERD Refluxesofagit NSAID-profylax Symtomatisk behandling av ulcusliknande symtom Förebygga återfall av refluxesofagit Duodenalsår Långtidsbehandling av kroniskt recidiverande peptiska sår Ventrikelsår Behandling av NSAIDrelaterade peptiska sår

45 % Fördelning av icke godkända indikationer Olika länder har olika kriterier ex NSAIDprofylax Magkatarr/Dyspepsi/Gastrit/ Epigastrialgi Indikation saknas i journal Mellangärdsbråck Skydd mot kortison Konstaterad histologisk gastrit Skydd mot Cox-2 hämmare Sväljningsbesvär Bad om det Diffdiagnos vid hjärtinfarkt Haft ulcus tidigare Inga försök till 10 Halsbränna av annan medicin Långdragen torrhosta utsättning!!! 0 Skydd mot Dexofen

46 I 64% av fallen överensstämde läkarens och patientens uppfattning om indikation Hela 76% hade genomgått gastroskopi Syramätning 8,3% och matstrupsröntgen 3,4% Helicobactertest i 32% av fallen. Vanligast serologi. 47% hade provat en H 2 -antagonist

47 Många patienter länge upplevt magbesvär Protonpumpshämmare gav bästa lindringen I många av fallen ingen annan utväg än att behandla med just protonpumpshämmare Förskrivning på lösa grunder, mer studier

48 Felaktig förskrivning av PPI på två lungmedicinavdelningar i Nederländerna Vid inskrivning 88/300 (29%) PPI Under vårdtiden utsatt hos tre (1%) Nyinsatt hos 45 (15%) Hos 19 (6%) ej beh. trots indikation Vanligaste ind: Förebyggande av medicinska komplikationer 78/130 (60%) hade definierad indikation medan 52 (40%) ej godkänd indikation European Journal of Gastroent & Hepatology 2008, 20:

49 Lönar det sig att ge PPI vid samtidig behandling med Trombyl? Markov model Startålder 50 år PPI-effekt estimerad 66% Resultat Blödning minskar från 9.5% till 3.1% Blödningsrelaterad död minskar 1.4% till 0.4% Ej kostnadseffektivt hos normalriskpatienten pga PPI årskostnad 2500 kr Idagsläget PPI-årskostnad <200 kr och således höggradigt kostandseffektivt!! Arch Intern Med 2009; 168:

50 Sveriges suraste magar? Behandling med syrahämmande läkemedel. Godkända indikationer (enl FASS): Duodenalsår Benigna ventrikelsår Refluxesophagit, profylaktisk behandling av refluxesophagit Behandling och profylax av NSAID-relaterade ventrikelsår och duodenalsår Symtomatisk behandling av gastroesofageal refluxsjukdom (halsbränna och sura uppstötningar) I kombination med AB för eradikering av Hp hos patienter med peptiska sår Zollinger-Ellisons syndrom NB Funktionell Dyspepsi är ingen behandlingsindikation

51 Riskbedömning Ulcusprofylax och NSAID (American College of Gastroenterology) Anamnes på magsår/gi-blödning, riskökn x 4-5 Ålder > 60 år, riskökn x 5-6 Hög NSAID dos (>dubbelt vanliga) riskökn x 10 Samtidigt bruk av steroider, riskökn x 4-5 Samtidigt bruk av Warfarin, riskökn x 15 Samtidigt SSRI, riskökn x 6 Flera riskfaktorer högre risk 9% efter 6 månader

52 Olika NSAID (Meta-analys) Indomethacin x 2.25 Naproxen x 1.83 Diclofenac x 1.73 Ibuprofen x 1.43 Meloxicam x 1.24 Risken relaterad till behandlingstid Medeltiden GI biverkan 84 dagar Med Indomethacin redan efter en vecka

53 Protonpumpshämmare Omeprazol (Losec, Losec Mups, Omeprazol); Pantoprazol (Pantoloc); Lanzoprazol (Lanzo); Rabeprazol (Pariet); Esomeprazol (Nexium) Kompensatorisk ökning av gastrinnivåer Reboundfenomen < 2 månader Provbehandla ej vid dyspeptiska besvär Ökar risken för bakteriella tarminfektioner (Clostridier/Pneumoni mm) Minskar järnupptaget och ev B12 upptaget Kan ge akut interstitiell nefrit Ökar risken för höftfrakturer Kan ev öka risken för matstrupscancer! Kan minska effekten av Plavix, ger retrombos i coronara stentar?? Uttrappa om > 2 månaders behandling: Förslag halv grunddos under en månad; övergå ev till ranitidin eller novaluzid vb

54 Protonpumpshämmare Reboundfenomen < 2 månader BAO ökar dag 15 efter utsättning av omeprazol med 82% hos Hp negativa och 32% hos Hp positiva Kvarstående corpusgastrit hos Hp positiva?? Svårare att sätta ut PPI hos Hp negativa individer?? Långtidsbehandling kan ge atrofisk gastrit hos Hp+! Ej visat i studier.

55 Kan man ta bort PPI hos patienter på långtidsbehandling? Rekrytering via frågeformulär apotek n=593 patienter 97 patienter utan anamnes på ulcus/esophagit F/M 52/44; age (IQR) 63 (51-70); 57% hernia; Hp 24% PPI i medeltal 48 mån (22-180); Skopi GERD 78% Nedtrappning under tre veckor (A) eller (B) omedelbart stopp efter 3 veckor (dubbelblint) 31%/22% (A/B)(n.s) PPI fria efter ett år 27% PPI fria efter ett år fra non-gerd patienter E. Björnsson et al. Aliment Pharmacol Ther 2006;24(6):