Förstoppning hos barn ur ett länssjukvårdsperspektiv

Transkript

1 Förstoppning hos barn ur ett länssjukvårdsperspektiv Terapigrupp Barn och ungdom Utbildningsdag i pediatrisk gastroenterologi Rikard Arkel Överläkare Barnkliniken, NU-sjukvården

2 Epidemiologi Funktionell obstipation hos barn Global prevalens 0,7-29,6%, från nyfödda till unga vuxna. Sverige ca 1-2 % av alla barn anses ha problem med förstoppning. Peak incidens sammanfaller med toalett träning, i 2-3 års åldern, ingen könsskillnad. Förstoppning utgör 3-10% av besök till barnklinik, upp till 25% av remisser till pediatrisk gastroenterolog. Förstoppning hos barn utgör en hälsoekonomisk tilläggskostnad på 3,9 miljarder US$ / år i USA enbart. Eskilstuna frågeenkät åk 1 och åk 4, 1517 svar (svarsfrekvens 68%). Soiling - knappt 10% av 7-åringar, 5% av 10-åringar. Pojkar mer än flickor. Kraftig enkopres 0,5% av 7-åringar och 10-åringar. Risk för soiling 12 ggr större hos barn med hård avf jmf med andra barn.

3 Öppenvårdsbesök 2010 Barn- och ungdomskliniken, NU-sjukvården Vårdgivare Diagnos Läkare Sjuksköterska Dietist Psykolog Summa K59.0 Obstipation F98.1 Icke organisk enkopres TOTALT Typ av besök 2010 K59.0 F98.1 Summa Remissbesök Efterföljande besök Jourbesök TOTALT

4 Andel remissbesök % 98% Remissbesök K F98.1 Övriga remissbesök

5 Avföringsvanor hos barn Den normala tarmtömningsfrekvensen varierar med åldern och födointaget. Ammande barn har sällan glesa tarmtömningar, såvida inte förstoppningsbesvär föreligger, antalet tömningar brukar minska från första månaden (median 4/dygn, spridning 5-40/vecka (+/- 2 SD)) fram till 4 års ålder (median 1/dygn, spridning 3-14/vecka (+/- 2 SD)) för att sedan vara oförändrade upp i vuxen ålder.

6 Definition funktionell förstoppning hos barn (Rom III kriterier (2006)) Förekomst av två eller fler av följande karaktäristika under de senaste 8 veckorna (barn minst 4 år) respektive 4 veckorna ( barn upp till 4 år) : Mindre än tre tarmtömningar per vecka. Minst en episod med avföringsinkontinens per vecka. Trängningsmotverkande kroppshållning och beteende. Smärtsamma tarmtömningar. Förekomst av stora avföringsmängder i rektum vid buk- eller rektalpalpation. Så breda avföringar att toaletten kan täppas till. Tilläggs kriterier Utan objektiva bevis för bakomliggande organisk sjukdom. Utan att uppfylla kriterier för IBS.

7 Längd/viktkurva Viktigt hjälpmedel! Bakomliggande medicinska orsaker? Vid funktionell förstoppning ses mycket sällan påverkan på tillväxten.

8 Utredning Noggrann medicinsk anamnes och somatisk undersökning / status. Oftast tillräckligt för att bekräfta diagnos och utesluta bakomliggande organiska orsaker.

9 Utredning ANAMNES Hur länge har besvären hållit på? Sedan födseln/första levnadsveckorna? Avföringsfrekvens? Avföringskonsistens? Använd Bristolskalan som hjälp. Avföringens storlek? Smärtsam defekation? Samtidig förekomst av buksmärtor? Soiling? Hur ofta? Trängningsmotverkande beteende (kniper ihop med skinkor och lår, står och gungar på tå)? Förekomst av blod i/utanpå avföring eller på toapapper? Samtidiga miktionsbesvär? UVI? Aptitförlust, feber, illamående, kräkningar, viktnedgång eller bristfällig viktuppgång, neuromuskulära besvär, psykiska eller beteende problem? Använder barnet skoltoaletterna? Om inte, fråga varför? Kostanamnes. Vätskeintag. Tidigare behandlingsförsök? Förändringar i livssituationen (dödsfall, skilsmässa, nytt syskon, skolsvårigheter, mobbning, utsatt för sexuella övergrepp)? Fylla i dagbok över avföringsvanor, skicka med hem.

10

11 Utredning STATUS Basalt pediatriskt STATUS inkl Vikt, längd, tillväxt. Buk palp: Resistens i buken? Vä fossa iliaca? Tarmgas/uppblåsthet? Perianal inspektion: Anus läge? Faeces perianalt? Dermatit? Eksem? Fissurer? Hemorrojder? Ärr? Palp PR obligat: Avdramatisera stjärten Perianal känsel? Tonus i sfinkter ani? Rektums storlek? Mängd och konsistens av fekalier i rectum (pat i vä sidoläge)? Kontraktion och relaxation av anal sfinkter? Förekomst av anal veck? # Fekalie massa i rektum påvisas hos 30-75% av barnen med förstoppning, via bukpalp eller rektal us.

12 Utredning LAB Transglutaminas IgA, ( + Gliadin IgA om barn < 2 år) TSH, ft4 MANOMETRI Anorektal manometri Normal recto-anal inhibitions reflex Colon manometri Specialcentra för motorikrubbn, inför ev. kirurgi RTG? Ej rutin! Rekommenderas ej som metod för att diagnostisera funktionell obstipation hos barn (guidelines GB/NL). Sensitivitet 60-80%. Specificitet 43-90%. Buköversikt Abdominalt ultraljud Rektum diameter Intestinal/colon transittid Radiopaque-markörer Defekografi Vid susp prolaps, rektal invagination

13 Symtom vid obstipation hos barn Fekal inkontinens (soiling) 75-90% Avföringsfrekvens < 3 / vecka 75% Stora avföringar 75% Smärtsamma defekationer 50-80% Trängningsmotverkande kroppshållning 35-45% Ansträngning vid avföring 35% Buksmärtor 10-70% Uppspändhet i buken 20-40% Urininkontinens / UVI 30% Dålig aptit 25% Psykiska besvär / Psykosocial comorbiditet 20% Anorexi 10-25% Kräkningar 10% Kroppslig undersökning Resistens i buken 30-50% Analfissurer / hemorrojder 5-25% Anal prolaps 3%

14 Behandling 1. Utbildning / information 2. Tarmtömning 3. Underhållsbehandling Farmakologisk Beteende intervention Diet och vätskeintag 4. Uppföljning

15 1. Utbildning Information på rätt nivå till barn och vuxna, icke-anklagande attityd, prevalens, orsaker och mekanismer till förstoppning och fekal inkontinens med förstoppningsdiarré, symtom, fluktuerande förlopp, nödvändighet av långtidsbehandling. Fysisk aktivitet uppmuntras. Dagliga toalettvanor + föra dagbok (ev.) Barn > 4 år rekommenderas försöka ha avf på toa min efter varje mål (3 ggr per dag) Uppmuntran, små belöningar. Vätskeintag rekommenderat vikt < 10kg ml/kg/d, upp till ca 1000 ml/d vikt kg 1000 ml ml/d Vikt > 20 kg 1500 ml - max 2500 ml/d

16

17 1. Utbildning Dietråd vid hård avföring (efter R-M Adler) Undvik: Mjölk i stora mängder Ris och mannagryn Vitt mjöl (vete, ris, majs) Vitt bröd. Pasta (spagetti, makaroner) Rivet äpple Blåbärssoppa Morotspure Mogna bananer The Rekommenderas: Kiwi, aprikoser Päron Plommon, katrinplommon Fikon Rotfrukter Grönsaker, helst i rå form Messmör Oliv-rapsolja Fiberprodukter (obs vätska) Surdegsbröd Jästa grönsaker Extra vätska Blåbär färska (ej stoppande) Probiotika? (Actimel, Verums hälsofil osv) Pasta med durumvete (ej stoppande)

18 2. Tarmtömning (disimpaction) Ca 30% av barn med långvarig förstoppning har fekalieamassa i colon o/e rektum, som i sin tur orsakar fekal inkontinens hos 90%. Större sannolikhet lyckas med efterföljande underhållsbehandling om initial tarmtömning. Oralt, nasogastriskt eller rektalt. Kort fas under 3-6 dagar, avlägsna pluggen. Polyethylen glycol (PEG = Makrogol, t.ex. Movicol, Forlax ) oralt studerats i flertal studier på barn med förstoppning. Bra effekt hos 75-92% efter 3-6 dgrs beh. Mest effektiva dos 1,0-1,5 g/kg/d Säkert att administrera, biverkningar i form av diarré och buksm är relaterat till den osmotiska laxerande verkan. Rektala klysma och orala laxantia dagligen anses likvärdiga vad gäller effekt som initial behandling hos barn med fekaliemassa.

19 3. Underhållsbehandling Orala laxantia Osmotiska laxantia (= mjukgörande medel) Binder vatten till avföringen. Viktigt att dricka rikligt till maten, annars får man precis motsatt effekt, dvs. att bajset blir trögare. Långtids behandling, i många fall minst 6 månader. Långsam utfasning över månader. Laktulos (laktulos), Importal Ex-Lax (laktitol), Forlax /Movicol (makrogol). Bulkmedel Olösliga kostfiber huvudsakligen, binder vatten, minskad vattenresorption i colon, volymökning (bulkeffekten) stimulerar peristaltiken. Ej gasbildande. OBS! Vätskeintag! Normaliserar tarmfunktionen såväl vid hård som lös avföring. Full effekt uppnås först efter ca 1 veckas regelbunden behandling. Inolaxol (sterkuliagummi), Vi-Siblin (ispaghulaföskal) Tarmstimulerande/tarmirriterande laxantia Stimulerar muskulaturen och gör därigenom att barnet lättare bajsar. Avföringen blir lösare eftersom mindre vatten sugs upp på vägen. Vanebildande, långtidsbehandling skall undvikas. I en situation med förstoppning hos ett barn är det dock betydligt farligare att undvika behandling än att ge några månaders behandling med den här formen av tarmstimulerande medel. Laxoberal (Natriumpikosulfat), Pursennid Ex-lax (sennaglykosid), Dulcolax /Toilax (bisakodyl).

20 3. Underhållsbehandling Rektala laxantia Mikrolavemang / Lavemang Rektal administrering, hjälper till att tömma ändtarmen. En del verkar genom att den hårda avföringen mjukas upp (sorbitol - Resulax, natriumdokusat+sorbitol - Klyx ), andra genom att ett koldioxidskum utvecklas som stimulerar tömningsreflexen (kalciumsilikat - Relaxit ). Vid kortvariga problem fungerar Resulax eller Relaxit bra medan man vid långvariga besvär har bättre effekt av en större volym på lavemanget t.ex. Klyx.

21 Doser Små barn Stora barn 1-5 år 6 år Mjukgörande medel: Laktulos / Duphalac ml ml på morgonen Importal Ex-Lax ¼ - ½ dos x 1 ½ - 1 dos x 1 Laktipex ½ - 1 dos x 1 1 dos x 1 Inolaxol 0,5 dos x 2 1 dos x 2 (pulver el. granulat) Forlax Jr 1 dos x 1 2 (0,5-4 år) 1-2 doser x 1-2 (4-8 år) Forlax - 1 dos x 1-2 (8 år och äldre) Movicol Jr 1 dos x 1-2 (2 6 år) 2 doser x 1-2 (7 11 år) Movicol - 1 dos x 1-3 (12 år och äldre) Tarmstimulerande medel: Laxoberal drp (-8) droppar på kvällen, ibland högre i samråd med barnläkare Mikrolavemang: Resulax 0,5 1 1 lavemang vid behov Relaxit 0,5 1 1 lavemang vid behov Lavemang: Klyx 120 ml 0,5 1 1 lavemang vid behov (ges långsamt)

22 3. Underhållsbehandling Diet följsamhet Vätskeintag Beteende intervention Toaletträning, regelbundenhet, rena underkläder, toalettbefrämjande kroppsställning Minskad emotionell stress

23 3. Underhållsbehandling Icke-farmakologisk behandling oftast något som tas till pga kvarstående besvär Prebiotika Kortkedjiga kolhydrater som förändrar tarmfloran. En systematisk review finns inkluderande en liten RCT. Ingen signifikant skillnad påvisad till fördel för prebiotika (Pijpers et al 2009 Arch Dis Child). Rekommenderas ej i aktuella guidelines gällande barn med funktionell förstoppning i Storbritannien (NICE 2010) eller Nederländerna (2009). Probiotika Oftast olika stammar av laktobaciller och bifidobakterier. Kan sänka ph i colon genom att producera syror,stimulerar till ökad peristaltik och minskad colon transittid. En systematisk review inkluderande 2 RCT utvärderat effekten av probiotika. En studie använt Lactobacillus casei rhamnosus, påvisades ökad avföringsfrekvens, färre antal inkontinensepisoder/v., minskade buksm jmf med placebo, en annan studie använt Lactobacillus rhamnosus GG, ingen tilläggseffekt påvisad tillsammans med laktulos, inga biverkningar rapporterade i ngn grupp (Pijpers et al 2009 Arch Dis Child). Rekommenderas ej i aktuella guidelines gällande barn med funktionell förstoppning i Storbritannien (NICE 2010) eller Nederländerna (2009). Alternativ medicin (akupunktur, homeopati, manipulationer hos kiropraktor/osteopat, yoga). Studie påvisat att 36,4% av barn med funktionell obstipation använt sig avnågon form av komplementär medicin som akupunktur eller homeopati (Vlieger et al 2008 Pediatrics) Saknas studier som utvärderar effekten och kan därför ej rekommenderas.

24 4. Uppföljning Teamsamarbete underlättar (läk-ssk-dietist-psykolog-lekterapi-tarmterapeut) Allmän uppfattning att funktionell obstipation är självbegränsande stöds ej av flera långtidsuppföljningar. En systematisk review (4) har visat att av alla barn (1752 st) med funktionell obstipation som följts i 6-12 mån har ca 60% blivit symtomfria med eller utan laxantia, efter 1-2 år ca 69%, efter 5-10 års uppföljning ca 56%. Bland dessa, barn behandlade vid pediatriskt GE specialistcentra uppvisat högre tillfrisknande frekvens (59,7% - 88,7%) jmf barn behandlade vid allmänpediatrisk mott (38,3% - 77,3%). Hos 50% av barn med funktionell förstoppning behandlade med laxantia, uppkommer biverkningar som buksmärtor, uppblåsthet, riklig gasavgång, diarré, illamående, försämrad smak. Barn med funktionell förstoppning redovisar lägre hälsorelaterad QoL (fysiska besvär, lång symtomduration).

25 4. Uppföljning Studie 2010 (6) 401 barn med förstoppning följda i mer än 10 år Good clinical outcomes, inkl intensiva behandlingsstrategier, uppnåddes hos 80% vid 16 års ålder, därefter höll sig frekvensen konstant på ca 75%. Poor clinical outcomes i vuxen ålder associerat med högre ålder vid debut, längre intervall mellan symtomdebut och första besök till pediatrisk GE specialistmott, färre avföringsfrekvens vid debut Konklusion: 25% av barn med funktionell obstipation har fortsatta besvär som vuxna Studie 2007 (7) Obstipation i barndomen verkar vara en prediktor för IBS som vuxen

26 4. Uppföljning Hur länge skall man hålla på? Uthållighet: Obstipation tar oftast flera månader till år att lösa. Kan ta upp mot 4-6 månader innan barnet återigen kan känna sig bajsnödig, även när det finns små mängder avföring i ändtarmen. Envishet: Det gäller att vara envis som förälder och fortsätta med insatt behandling tills barnet varit utan symtom i åtminstone några veckor. Man bör snabbt ta till lavemang för att lösa problem med tillfälliga förstoppningar som kan inträffa t.ex. i samband med lägervistelse. Om tarmstimulerande medel används försöker man lämpligen sätta ut det efter 1-2 månader och fortsätter enbart med det mjukgörande medlet. Detta bör man använda i minst 6 månader.

27 Sammanfattning - Fynd hos barn med funktionell obstipation Anamnes Oregelbunden smärtsam och oftast hård avföring. Fekal inkontinens (dag och natt) Trängningsmotverkande beteende Inspektion Faeces perianalt Perianalt erytem Rektal undersökning Normal anal sfinktertonus Tydlig fekal massa eller megarektum Normal sfinkterkontraktion i anus

28 Referenser 1. Mugie, S. M., Di Lorenzo, C., Benninga M. A. Constipation in childhood. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011 Sept, vol 8, nr 9, pp Tabbers, M. M., Boluyt, N., Berger, M. Y., Benninga, M. A. Clinical practise. Diagnosis and treatment of functional constipation. Eur J Pediatr (2011) 170: Afzal, N. A., Tighe, M. P., Thomson, M. A. Constipation in children. Italian Journal of Pediatrics 2011, 37:28 4. Pijpers M.A.M., Bongers M.E.J., Benninga M.A., Berger M.Y. Functional Constipation in Children: A Systemtic Review on Prognosis and Predictive Factors. JPGN 2010;50: Rasquin et al, Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Cild / Adolescent. Gastroenterology 2006;130: Bongers et al, Long-term prognosis for childhood constipation: clinical outcomes in adulthood. Pediatrics 126, Khan et al, Long-term outcome of functional childhood constipation. Dig. Dis. Sci. 52, Lindquist B. et al. Obstipation och enkopres hos barn kan kräva tvärprofessionellt samarbete. Läkartidningen 2002, vol 99, nr 28-29, s Barn- och ungdomskliniken, NU-sjukvården, PM Obstipation, version Barn- och ungdomskliniken, NU-sjukvården, Vi pratar om bajs och förstoppning. 11. Barn- och ungdomskliniken, NU-sjukvården, Långvarig förstoppning hos barn över 1 års ålder, version

29 TACK FÖR ER UPPMÄRKSAMHET!