EXAMENSARBETE. Röntgensjuksköterskans roll vid mammografiundersökning: metoder för en optimal undersökning avseende patientkontakt och komprimering

Transkript

1 EXAMENSARBETE Röntgensjuksköterskans roll vid mammografiundersökning: metoder för en optimal undersökning avseende patientkontakt och komprimering En litteraturstudie Camilla Axelsson Eva Granström 2015 Röntgensjuksköterskeexamen Röntgensjuksköterska Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

2 LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Röntgensjuksköterskeprogrammet, 180hp Röntgensjuksköterskans roll vid mammografiundersökning: metoder för en optimal undersökning avseende patientkontakt och komprimering En litteraturstudie Radiographer's role in mammography: methods for an optimal examination regarding patient contact and compression A literature review Camilla Axelsson Eva Granström Examensarbete i radiografi Kurs: M0063H Termin: HT 14 Handledare: Leg. läkare, med. dr., adj. univ. lektor Pal Bordas Examinator: Universitetslektor Niklas Lehto

3 2 Röntgensjuksköterskans roll vid mammografiundersökning: metoder för en optimal undersökning avseende patientkontakt och komprimering En litteraturstudie Camilla Axelsson Eva Granström Institutionen för Hälsovetenskap Luleå Tekniska Universitet Abstrakt Inledning: Mammografiscreening är den metod som används vid undersökning av kvinnor för att upptäcka bröstcancer i ett tidigt stadium. Detta möjliggör tidig behandling och minskar mortaliteten hos kvinnor. Trots detta avstår en del kvinnor att delta då de upplever mammografiundersökningen och komprimeringen som obehaglig och smärtsam. Syfte: Syftet med studien var att beskriva röntgensjuksköterskans roll under en mammografiundersökning vad gäller kompression, bildkvalité samt nöjd och trygg patient. Metod: Studien har utförts som en integrativ litteraturöversikt och utifrån syftet formulerades frågeställningar. Fjorton vetenskapliga artiklar kvalitetsgranskades, sammanställdes i olika teman, utvärderades och sammanfördes i ett resultat. Resultat: Resultatet visade att röntgensjuksköterskan har en betydande del i att minska kvinnors obehag och smärta under en mammografiundersökning. Röntgensjuksköterskan kunde genom att ge adekvat information om undersökningen och genom att skapa en bra kommunikation få kvinnan att känna sig mer respekterad och uppleva undersökningen som mindre obehaglig och smärtsam. Konklusion: Röntgensjuksköterskans roll är en betydande faktor för att få kvinnor att delta i mammografiscreening. Om patienten får information och respekt av röntgensjuksköterskan är sannolikheten stor att hon återkommer vid nästa kallelse för screening av brösten. Nyckelord: bröstcancer, komprimering, mammografiscreening, obehag och röntgensjuksköterska

4 3 Radiographer's role in mammography: methods for an optimal examination regarding patient contact and compression A literature review Camilla Axelsson Eva Granström Institution for health sciences Luleå University of Technology Abstract Introduction: Mammography screening is the method used to detect breast cancer at an early stage. This enables an earlier treatment and reduces mortality in women. Despite these facts some women decline to participate because they experience mammography and the compression unpleasant and painful. Purpose: The aim of this study was to describe the radiographer s role during a mammography examination in terms of compression, image quality and patient satisfaction and confidentiality. Method: The study was performed as an integrative literature review based on questions formulated according to our objectives. Fourteen scientific articles were reviewed, drawn into themes, evaluated and merged into a result. Results: The results showed that it is possible to reduce women's discomfort and pain during mammography. The radiographer could, by providing adequate information about the examination and by creating a good communication, make the woman feel more respected and experience the examination less unpleasant and painful. Conclusion: The radiographer s role is a major factor to get women to participate in mammography screening. If the patient is given information and respect by the radiographer it is more likely that she will better comply with mammography screening. Keywords: breast cancer, compression, discomfort, mammography screening and radiographer

5 4 Av alla cancerdiagnoser som ställs hos kvinnor är 30 procent av diagnoserna bröstcancer. I Sverige insjuknar omkring 20 kvinnor varje dag, ungefär 80 procent av kvinnorna som får en bröstcancerdiagnos är 50 år och äldre (Nystrand, 2014). Bröstcancer blir allt vanligare i Sverige, det kan bero tillviss del på ändrade livsstilsfaktorer, men även chansen att överleva ökar. Detta beror framförallt på en förbättrad behandling och att mammografiscreeningen möjliggör tidig upptäckt och behandling av cancer (Gosein, Pinto Pereira, Narinesingh & Ameeral, 2014; Larsen, Thomassen, Gerdes, & Kruse, 2014; Wallskär, 2012). Det finns olika former av bröstcancer varav de två vanligaste är duktal och lobulär cancer. Duktal cancer börjar i mjölkgångarnas celler och lobulär cancer uppstår i mjölkkörtlarna (Nystrand, 2014). Ärftlighet är en stark riskfaktor för att utveckla bröstcancer, 5-10 procent av all bröstcancer har ärftligt bakgrund (Larsen et al., 2014). Andra faktorer som kan ha påverkan vid utveckling av bröstcancer är bland annat hormonella faktorer och livsstilsfaktorer. Skyddande effekter kan vara amning och fullgångna graviditeter samt ett högt antal födslar (Nystrand, 2014). Mammografiscreening är idag den metod som används för att undersöka ett stort antal kvinnor i åldern år och som vid undersökningstillfället är symtomfria i syfte att upptäcka brösttumörer i ett tidigt skede och för att minska dödligheten i bröstcancer (Vitak & Svane, 2008, s ; Van Goethem et al., 2003). Enligt Weedon-Fekjaer, Romundstad & Vatten (2014) minskar risken för att dö i bröstcancer med 28 procent vid medverkan i mammografiscreening. Resultat visar att deltagande i mammografiscreening ökar chansen till tidig upptäckt av bröstcancer och därmed bättre möjlighet till tidig diagnos och behandling (De Groot, Broeders, Banderhorst, Den Heeten & Grimbergen, (2014). Leung, McKenzie, Martin & McLaughlin (2014) visar hur viktigt det är med lättillgänglig vård och tillgång till mammografiscreening. Avstånd, dålig kommunikation och brist på närliggande vårdinrättningar försvårar för kvinnors medverkan. Önneby Eliasson (2012) beskriver att i Sverige är det ungefär 80 procent av alla som blir kallade till mammografiscreening som kommer till undersökningen. Resurser bör läggas på en mer lättillgänglig mammografiscreening och mer riktade insatser bör göras i lågdeltagargrupper. Bröstkomprimering under mammografi är en viktig komponent för att producera en optimalt diagnostisk mammografi. Stora skillnader i brösttjocklek försvårar upptäckt av bröstcancer. Genom att komprimera brösten, med fokus på att minimera bröstets tjocklek optimeras

6 5 bildkvalitén och därmed potentialen att upptäcka avvikande patologi (Poulos & McLean, 2004). Komprimeringen gör att kontrasten mellan de olika vävnaderna i bröstet ökar och genom att bröstet är fastklämt mellan kompressionsplatta och detektorbord så undanröjs risken för rörelseoskärpa (Vitak& Svane, 2008; Förnvik et al., 2010). Enligt Thilander Klang (2008) är kompressionen viktig då stråldosen till patienten minskar och även dosen till de känsliga bröstkörtlarna blir mindre. Kompressionen gör att mängden spridda fotoner minskar och detta medför en bättre bildkvalitet. Stråldosen vid mammografi är cirka 0,1 millisievert (msv) (Strålsäkerhetsmyndigheten, 2010), vid en vanlig lungröntgen är stråldosen jämförelsevis 0,2 msv (Axelsson, 2008, s. 34). Enligt Strålsäkerhetsmyndighetens författningssamling (SSMFS 2008:51) 2, kap. 1 definieras stråldos i effektiv dos, det är ett begrepp som beskriver summan av absorberad dos till organ och/eller vävnader beroende på deras känslighet för strålning. Andra avgörande faktorer för optimal bildkvalitet och diagnostisk säkerhet är hur bröstet är uppbyggt, fördelningen mellan fettvävnad och bindväv, körtelvävnad, förekomst av eventuella patologiska förändringar men även röntgensjuksköterskans kvalifikationer, erfarenhet och kunskap likaså radiologens kompetens att tolka bilderna (Vitak & Svane., 2008). Enligt Poulos & McLean (2004) bör brösten komprimeras enligt vissa kriterier. Brösten bör komprimeras tills de spänns ut på sidorna, tills huden bleknar och/eller att kraftig kompression är applicerad. Dock har kraften i själva komprimeringen ifrågasatts och om det räcker med mindre kraftig kompression för att uppnå optimal bildkvalitet. Örnberg och Andersson (2012) beskriver att röntgensjuksköterskan ska bemöta patienten med empati och respekt, visa att förståelse finns för att patienten kan känna smärta men även förstå vikten av att ge rätt information kring undersökningen till vårdtagaren. Genom att skapa en bra kommunikation kan röntgensjuksköterskan stödja patienten och uppmuntra till att genomgå undersökningen trots obehag och eventuell smärta. Rijken, Caseldine och Laird (2006) beskriver att vid själva kompressionen av bröstet ska patienten informeras om att det kommer att vara obehagligt men att trycket är kortvarigt. De skriver även att om patienterna är informerade om varför själva trycket behövs är det lättare att stå ut med smärtan/obehaget samt om patienterna förstår att de själva kan styra kompressionen genom att tala om att nu gör det för ont. Det står även i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 1982:763) 2 a att patienten ska ges god kvalité i vården vad gäller säkerhet och trygghet. Vården ska också bygga på

7 6 kommunikation mellan vårdpersonal och patient samt att vården ska ha en kontinuitet. Enligt Örnberg och Andersson (2012) ska undersökningen ske i samråd med patienten och ska individanpassas vad gäller information samt omvårdnad. Ansvaret ligger på röntgensjuksköterskan att se till att patienten upplever så lite obehag och smärta som möjligt vid undersökningen. Röntgensjuksköterskan ska även se till att bilden är av bästa kvalité samt att bilden ska tas efter gällande kriterier. Positioneringen av patienten samt av bröstet är grundläggande faktorer till en bra undersökning. Genom att kommunicera och informera patienten hela tiden om vad som sker kan röntgensjuksköterskan skapa en miljö som känns trygg för patienten. Känner patienten sig trygg och förberedd för undersökningen klarar hon av smärtan bättre (Van Goethem et al., 2003). Syfte Syftet med denna litteraturstudie är att kartlägga och sammanställa studier som visar röntgensjuksköterskans roll i interaktionen med patienten under en mammografiundersökning och betydelsen av kompression av brösten för en optimal undersökning. Formulerade frågeställningar som denna studie utgått ifrån: 1. Röntgensjuksköterskans betydelse för kvinnors medverkan vid mammografiscreening? 2. Betydelsen av komprimering och rätt tillvägagångssätt? 3. Ger bättre kommunikation minskat obehag hos patienten under komprimering? Metod Denna studie är en integrativ litteraturöversikt, metoden ger oss en stegvis översyn och ett strukturerat arbetssätt där litteratursökning, dataanalys, datautvärdering, problemidentifiering och presentation av data ingår (Whittmore & Knafl, 2005). En litteraturöversikt enligt Polit & Beck (2012) ska kritiskt granska och utvärdera de övergripande resultaten som framkommit och inte bara beskriva vad författarna har gjort. För en bred summering av litteratur och för att få en större förståelse av ett ämne användes denna metod där kvantitativ och kvalitativ forskning sammanställs. Med vald metod kommer resultaten från de utvalda studierna att tolkas och sammanfattas för att visa en ny helhet (Whittemore & Knafl, 2005).

8 7 Litteratursökning Enligt Willman et al. (2011, s. 61) är det bra att göra en testsökning för att ta reda på hur mycket vetenskaplig forskning det finns i aktuellt ämne. Utifrån resultatet av pilotsökningen hittades många relevanta artiklar inom valt ämne, därifrån formulerades syfte och frågeställningar. För ett strukturerat arbetssätt användes Willman et al. (2011, s ) beskrivning hur genomförandet av en litteratursökning kan gå till. Innan sökningen bestämdes vilka referensdatabaser sökningen skulle ske i (Backman, 2008, s.76). De databaser som användes var PubMed och Cinahl. PubMed är en medicinsk referensdatabas och Cinahl täcker främst hälso- och vårdvetenskaper (Backman, 2008, s. 193). För att avgränsa sökningen användes inklusions- och exklusionskriterier (Friberg 2012, s. 137). Vetenskapliga artiklar skrivna på engelska och svenska inkluderades i studien. De ska vara peer reviewed, med det menas att artiklarna ska vara granskade av experter på området i fråga innan publicering (Willman et al., 2011, s. 90). Artiklarna skulle ha ett etiskt resonemang och genom att en integrativ studiedesign valdes kunde artiklar med både kvantitativ och kvalitativ ansats inkluderas. Författarna valde att inte tidsbegränsa sökningen till en början för att brett kunna utforska mängden artiklar inom ämnet. Under sökningen hittades flera artiklar med äldre publiceringsdatum som innefattades i litteraturöversikten då de var relevanta för syftet, därför valdes att inte sätta en tidsbegränsning på sökningen. Artiklar med låg kvalitet exkluderades ur studien, även artiklar som handlade om klinisk mammografi. Genom att använda valda sökord och MeSH-termer sökte författarna efter relevanta artiklar. MeSH-termer står för Medical Subject Headings och är ämnesord som underlättar sökningen efter artiklar i PubMed. För att säkerställa ett aktuellt och brett utgångsmaterial kombinerades olika indexord och sökkommandon (Willman et al., 2011, s. 71). Sökord som valdes ut till pilotsökningen var mammografi och kompression. Med hjälp av Svenska MeSH översattes orden till mammography och compression. Författarna använde sig av boolesk sökteknik där sökorden kombinerades ihop med hjälp av sökoperator, se tabell 1. Först söktes artiklar med enbart sökorden som valts och därefter användes sökoperatoren AND för att koppla samman sökorden och bestämma sambandet mellan orden (Östlund, 2012, s ; Polit & Beck, 2012 s ). Sökorden som användes

9 8 var: mammography, compression, pain, discomfort, information, breast screening, mammography screening, radiographer, patients, positioning och respect. Genom att bedöma titeln på artiklarna kunde det avgöras om artikeln skulle granskas ytterligare. För en fortsatt bedömning lästes artikelns abstrakt och hade abstraktet innehåll som motsvarade syftet med denna studie lästes hela artikeln. Tabell 1: Översikt av litteratursökningen Syfte med sökningen: röntgensjuksköterskans roll i interaktionen med patienten under en mammografiundersökning och betydelsen av kompression av brösten för en optimal undersökning. Sök nr *) Sökterm Antal träffar Antal valda CINAHL CH Mammography CH Compression AND CH Pain CH Information AND 4 AND CH Respect AND CH Discomfort CH Breast screening AND 9 AND AND 2 AND PubMed FT Mammography screening MeSH Pain AND FT Radiographer MeSH Patients MeSH Mammography AND 17 AND FT Positioning AND 18 AND Totalt 14 * MeSH medical subject headings i databasen PubMed, CH - CINAHL headings i databasen CINAHL, FT - fritext sökning

10 9 Kvalitetsgranskning Artiklarna granskades med hjälp av granskningsprotokoll för att bedöma kvaliteten som beskrivs i Willman et al. (2011, s ). Protokoll för att bedöma kvantitativa och kvalitativa artiklar användes. Granskningen av de kvantitativa artiklarna gjordes för att kontrollera adekvat inkludering och exkludering, beskrivet urvalsförfarande, bortfall och etiskt resonemang. Kvalitetsgranskningen av de kvalitativa artiklarna gjordes för att fastställa artiklarnas urvalsmetod, om etiskt resonemang fanns, förfarande för urvalsmetod och analys och om resultatet var logiskt (Friberg, 2012, s. 126). Genom att besvara ja och nej på frågorna som fanns i granskningsprotokollet kunde författarna räkna ut artiklarnas kvalitet. Frågorna genererade olika summor och en slutsumma räknades ut. Slutsumman räknades om till procent, genom dessa procenttal kunde varje granskad artikel kvalitetsbestämmas. Studier med procenttalet 60-69% tilldelades graden låg, 70-79% tilldelades graden medel och % tilldelades kvalitetsgraden hög (Willman et al., 2006, s. 96). Fördelen med att använda procentberäkning var att den gav en större möjlighet att jämföra och mäta olika studier. Denna gradsättning hjälpte oss att sortera ut artiklar med låg kvalitet under 69 % (Willman et al., 2011, s., ). För att kvalitetsgranskningen skulle få mer trovärdighet granskades studierna var för sig av författarna av denna studie och därefter jämfördes resultatet. Enligt Willman et al. (2011, s 93-94) bör granskningen redovisas i ett sorteringsprotokoll där redovisning av författarnamn, publiceringsårtal, syfte/frågeställning, design/metod, population, resultat och kvalitet ska ingå. Syftet med denna tabellpresentation var att resultatet av granskning, kvalitetsbedömning och urval/sortering kunde redovisas tydligare.

11 10 Tabell 2: Översikt över artiklar ingående i analysen. Författare/år Typ av studier Deltagare Metod Huvudfynd Kvalitet Guertin et al. (2014), Canada Kvalitativ 197 kvinnor Två radiologer granskade mammografibilder och när de var oense om exempelvis poäng för positionering så tillkallades en tredje radiolog för att också granska positioner och kvalité på bilderna. Kvinnor som hade ett högt BMI var svårare att positionera rätt för röntgensjuksköterskan. Medel Hamilton et al. (2003), England Kvalitativ 27 kvinnor 4 fokusgrupper med intervjuer Det var viktigt för kvinnorna att få svar på sina frågor. Känna sig respekterade av röntgensjuksköterskan. Miljön i rummet var också viktigt. Information gjorde undersökningen lättare att hantera. Medel Johansson & Berterö (2003), Sverige Kvalitativ 16 kvinnor Inspelade intervjuer samt frågeformulär som skickades hem Kvinnorna kände sig svikna både av samhället och hälsooch sjukvården. Medel Lambertz, CK et al. (2008), USA Kvantitativ 418 kvinnor Skattningsformulär innan undersökning hemskickad. Efter undersökningen fylla i nya skattningsformulär Kvinnorna som fick smörja in bröstet med en bedövningsgel innan undersökningen upplevde mindre obehag än de kvinnor som fick placebo. Hög Løken et al. (1998), Norge Kvantitativ 488 kvinnor Frågeformulär, ett innan undersökningen och ett efter undersökningen Patienterna som fick information samt en bra kommunikation med röntgensjuksköterskan upplevde mindre smärta vid kompression. Medel Markle at al. (2004), UAS Kvantitativ 505 kvinnor Två frågeformulär fylldes i av kvinnorna, ett innan undersökningen och ett efter. Ett bröst undersöktes utan dyna och ett med dyna och därefter jämfördes resultatet. Bilderna granskades av blindande radiologer. Av 505 kvinnor upplevde 371 kvinnor en betydande reducering av smärta och obehag under komprimeringen. De upplevde komprimeringsplattorna som varmare och mer behagliga. Medel Mercer et al. (2013), UK Kvantitativ 344 kvinnor Longitudinell studie i 6 år. Deltog i tre screeningus vartannat år. Bild och patientdata samlades in. Skillnader fanns i kompressionstryck beroende på röntgensjuksköterska. Medel Popli et al. (2014), Indien Kvantitativ 1369 kvinnor Retroperspektiv studie. 4 projektioner granskades på 1322 kvinnor och 2 projektioner granskades på 47 mastektomerade kvinnor. Misstag i positioneringen medför ej optimala bilder. Svårigheter att placera bröstvårtan framkom. Medel

12 11 Författare/år Typ av studier Deltagare Metod Huvudfynd Kvalitet Poulus & Llywellyn (2004), Australien Poulus & McLean (2004), Australien Kvalitativ 12 kvinnor Intervjuer och data efter mammografiundersökning. Kvalitativ 26 kvinnor Deltog i test av kompression utan röntgen. Data samlades in om ålder, bh-storlek, kupstorlek, mens status, bröstproblem. Mätningar utfördes och analyserades. Olika faktorer som bidrar till obehag under undersökningen och röntgensjuksköterskans inverkan på undersökningen Bröststorlek och uppbyggnad påverkar komprimeringsmöjligheten. Fokus bör vara på att minimera brösttjockleken och inte på själva trycket. Medel Medel Robinson et al. (2013), England Kvalitativ 15 kvinnor 3 fokusgrupper a` 4,6 & 5. Intervjuer med riktade frågor kring upplevelser kring kompression Viktigt för kvinnorna var att få förståelse och respekt av röntgensjuksköterskan att smärta förekommer. Detta gjorde att obehaget med kompression blev mer överkomligt Medel Shrestha & Poulus (2001), Australien Kvantitativ 136 kvinnor En kontrollgrupp och en experiment grupp fick ett frågeformulär innan us och ett efter us Skillnader fanns mellan grupperna. Speciellt hos de som gjorde screening för första gången. De förväntade sig mindre obehag under undersökningen på grund av mer information innan undersökningen. Medel Sjölin & Maerker (1994), Sverige Kvalitativ 75 kvinnor Informationsbrev samt spegling av problem Ingen större skillnad mellan dem som fick mer information och de andra som fick en vanlig undersökning. Spegling kan användas inom fler områden Medel Wiratkapun et al. (2006), Thailand Kvantitativ 1250 kvinnor Frågeformulär att fylla i efter genomförd undersökning om skattning av smärta, obehag, röntgensjuksköterskans attityd och utförande av undersökning. Viktigaste faktorn att patienten kände tillfredsställelse efter undersökningen var röntgensjuksköterskans attityd, artighet och servicekompetens. Hög Etiska överväganden Vetenskapsrådet (2014) beskriver att forskning där forskningspersoner är inblandade ska etikprövas enligt lag. Innan studien görs ska etiskt tillstånd prövas i en etikprövningsnämd. I Personuppgiftslagen (SFS 1998:204) står det beskrivet att känsliga personuppgifter får användas om den som deltar i forskningen lämnat sitt samtycke samt om forskningen godkänts enligt lagen om etikprövning. Enligt Polit och Beck (2012, s ) ska deltagarna i en studie ha information om hur undersökningen ska gå till och de ska kunna förstå den. Deltagarna har, utan orsak, rätten att avsluta sitt deltagande när de inte vill fullfölja

13 12 sin medverkan längre. Kvale & Brinkmann (2009, s ) beskriver att skadan av att vara med i en studie ska vara så liten som möjligt, det gäller inte bara den som deltar i studien utan också den kategori av människor som deltagaren representerar. Denna litteraturstudie kommer dock inte att prövas etiskt då de utvalda artiklarna är publicerade i vetenskapliga tidskrifter och i största utsträckning redan etiskt prövade. Dataanalys Den metod som valdes var en integrativ litteraturöversikt där målet var att identifiera teman och olika mönster i all insamlad data (Friberg, 2012, s., ). Whittmore & Knafl (2005) beskriver integrativ översikt som den bredaste metoden där uppgifter från både empirisk som teoretisk litteratur kan användas baserat på kvantitativa och kvalitativa undersökningar. I en integrativ dataanalys krävs kodning, kategorisering och även summering av artiklar. Metoden förklarar hur artiklarna väljs samt även elimineras, hur urvalet presenteras, hur slutsatsen nås genom diskussion och resultat. Dessa olika förfaringssätt beskrivs utförligare i texten. Ett av stegen i en dataanalys med integrativ metod var att göra ett klassificeringssystem med huvudgrupper och undergrupper (tabell 3) för att lättare kunna göra en logisk analys samt för att kunna eliminera de artiklar som inte ska vara med i analysen. Valda artiklar lästes och utvalda stycken sorterades in i olika preliminära teman och in under olika undergrupper. Textstycken i artiklarnas resultat som besvarade syftet markerades för att lätt kunna hittas i respektive artikel. Dessa stycken översattes till svenska för att datat skulle bli mer lättarbetat och för att ge en bättre översikt. När översättning sker från engelska till svenska ska det finnas i åtanke att översättningen kanske inte alltid blir korrekt på grund av otillräckliga språkkunskaper. Nästa steg var att korta ner de valda textstyckena utan att de förlorade sin innebörd. Styckena jämfördes för att undersöka samband, mönster och teman. Denna granskning var kritisk och även kreativ för att kunna hitta de betydelsefulla sammanhangen stycken emellan. Den sista delen i dataanalysen var när beskrivandet av mönster, samband och teman tolkas och det görs ett försök att generalisera en teori eller ett samband. Allt som avviker från mönster, samband och teman måste dubbelkollas, det kan också påvisas ett behov om att ytterligare forskning behövs på det området.

14 13 Tabell 3: Översikt över huvudgrupper och undergrupper (Whittmore & Knafl, 2005) Huvudgrupp Röntgensjuksköterskans betydelse för kvinnors medverkan vid mammografiscreening Undergrupp Smärta vid komprimering - en orsak att inte delta Kvinnors upplevelser under undersökningen Röntgensjuksköterskans kompetens är viktig för kvinnan Kompressionens betydelse Reducering av stråldos ger bättre bildkvalitet Rätt utförd kompression Skillnader i tryck beroende på röntgensjuksköterska Information/kommunikation Rätt information - minskar obehag och smärta Röntgensjuksköterskans attityd: kommunikation och information Resultat Röntgensjuksköterskans betydelse för kvinnors medverkan vid mammografiscreening Olika faktorer som negativt påverkar kvinnans medverkan i mammografiscreening. Smärta, obehag och upplevelsen kring undersökningen samt röntgenssjuksköterskans kompetens kan påverka kvinnans val att delta. Smärta vid komprimering - en orsak att inte delta Flera studier (Johansson & Berterö, 2003; Poulos & Llewellyn, 2004) visar att kvinnor uteblir på grund av smärtan vid själva undersökningen. De tycker att kompressionen gör alldeles för ont och att den inte går att anpassa individuellt. En del kvinnor var även rädda för att brösten skulle gå sönder och om det då fanns en cancertumör så skulle dess celler spridas vidare vid själva trycket.

15 14 Kvinnors upplevelser kring mammografiscreening, före, under och efter, har stor betydelse i deras val att delta i mammografiscreening (Poulos & Llewellyn, 2004). De beskriver vidare att kvinnors uppfattning om mammografiscreening, grundade på tidigare upplevelser eller andras berättade upplevelser, inverkar på deltagandet. Kvinnorna funderar mer kring riskerna av att göra undersökningen än att se fördelen med mammografiscreening för en tidig upptäckt av eventuell cancer. Farhågor för att komprimeringen ska göra illa brösten är stor. De kunde även visa att kvinnor som är insatta i fördelarna med mammografiscreening är positivt inställda och har förståelse för att kompressionen kan vara obehaglig och har överseende över detta. Kvinnors upplevelser under undersökningen Olika orsaker kan bidra till kvinnans upplevda smärta och obehag under undersökningen, både kvinnans psykiska känslor som fysiska aspekter kan spela in. Vilken uppfattning och inställning kvinnan har innan undersökningen, hur hon mår för dagen och känslor kring att klä av sig och känna sig sårbar kan få kvinnan att uppleva ett kraftigare obehag eller smärta under komprimeringen (Poulos & Llewellyn, 2004). Även fysiska förutsättningar kan påverka smärtupplevelsen, bröststorlek, menstruationscykeln, ömma bröst och andra bröstproblem har inverkan på kvinnans upplevelse (Poulos & McLean, 2004). Sjölin & Maerkers (1994) påtalar att undersökningen inte bör göras premenstruellt eftersom kvinnan redan har ont i brösten och att undersökningen bör planeras in när hon är smärtfri även om själva smärtan är kortvarig kan den upplevas väldigt obehaglig av en del kvinnor. Enligt Hamilton, Wallis, Barlow, Cullen & Wright (2003) upplevde kvinnor med större bröst att komprimeringen gjorde mer ont medan kvinnor med mindre bröst upplevde att det var svårare att få sina bröst och sig själva i rätt position. Lambertz, Johnson, Montgomery & Maxwell (2008) har gjort en studie där en grupp patienter fick smörja in brösten med en bedövningsgel innan undersökningen och en annan grupp fick stryka på en placebogel istället. Resultatet visade att gruppen med bedövningsgel upplevde mindre obehag än placebogruppen. Vissa deltagare fick även en smärtstillande tablett innan men den visade sig inte ha någon effekt alls när de jämförde med deltagarna som fick placebo. Markle, Roux & Sayre (2004) har gjort försök att minska obehaget och smärtan som kvinnor kan uppleva under komprimeringen genom att använda vadderade dynor på komprimeringsplattan och detektorbordet. Genom att komprimera som vanligt det ena bröstet

16 15 och genom att använda vadderade dynor till det andra bröstet upplevde mer än hälften av kvinnorna som deltog en betydlig förbättring. Kvinnorna upplevde även komprimeringsplattan och detektorbordet varmare och behagligare med dynor. Enligt röntgensjuksköterskorna var användandet av dynorna inget hinder för arbetsflödet och dynorna inverkade inte på bildkvaliten eller stråldos. Röntgensjuksköterskans kompetens är viktig för kvinnan Kvinnorna funderar även över röntgensjuksköterskans kompetens, om den är tillräcklig och att de verkligen vet vad de gör. Det skulle kännas tryggare om undersökningen utförs av en doktor istället menar en del kvinnor (Poulos & Llewellyn, 2004). De beskriver vidare att kvinnorna upplevde att röntgensjuksköterskan inte visade nog kompetens gällande inställningar av rätt höjd på röntgenapparaten, positionerade kvinnan i besvärliga ställningar, inte gav klara direktiv, lyssnade inte på kvinnan under kompressionen, flyttade kompressionen för fort och inte kunde ge förklaringar till varför fler röntgenbilder ibland måste utföras. Genom att röntgensjuksköterskan är införstådd i de faktorer som kvinnorna upplever som jobbiga och obehagliga kan röntgensjuksköterskan styrka och stötta kvinnan genom undersökningen. Sammanfattning Smärta är ett återkommande tema i dessa studier. Smärta under själva undersökningen är en orsak till varför en del kvinnor inte kommer till mammografiscreening. Det finns en stor rädsla för att brösten kan gå sönder och en rädsla över att göra mer skada än nytta med undersökningen. Viss smärta kan lindras med bedövningsgel och även att undersökningen inte görs premenstruellt då brösten redan kan vara ömma. Viktigt för kvinnorna är att röntgensjuksköterskan visar på kompetens och har förståelse för att kvinnor kan uppleva undersökningen som obehaglig. Kompressionens betydelse För en optimal undersökning krävs komprimering av brösten. Rätt utförd komprimering ger en bättre bild och en mindre stråldos till patienten. Reducering av stråldos ger bättre bildkvalitet För att optimera bildkvaliten och reducera stråldosen är kompression av brösten det viktigaste verktyget (Mercer, Hogg, Szczepura & Denton, 2013). Genom att komprimera bröstet så

17 16 optimeras bildkvaliten och ökar möjligheten att se sjukliga förändringar i bröstet (Poulos & McLean, 2004; Popli, Teotia, Narang & Krishna, 2014). Enligt Wiratkapun et al. (2006) är bröstkompressionen viktig av flera orsaker. Genom att bröstet sitter fast minskar risken för rörelseartefakter i bilden, förminskningen/kompressionen av bröstet gör att strålarna har mindre vävnad att genomborra vilket ger en lägre stråldos, minskar spridd strålning och förbättrar kontrasten i bilden. Kompressionen förbättrar och möjliggör visualiseringen av olika bröstvävnader då överlappningen av vävnad minskar. Rätt utförd kompression Flera faktorer medverkar till att skapa en optimal mammografibild. De är rätt positionering av bröstet, kompression, optimal exponering, brus, kontrast och skärpa (Popli et al., 2014). De menar att genom digitaliseringen av mammografibildtagningen har faktorer som exponering, brus, kontrast och skärpa förbättrats märkvärt men fortfarande är kompressionen och positioneringen av brösten nyckelfaktorer för en optimal bild. Med noggrannhet vid själva positioneringen av bröstet mellan kompressionsplatta och detektorbord kan mängden bröstvävnad som blir synlig på bilden maximeras. Viktigt är att positionera hela patienten i rätt ställning för att möjliggöra rätt placering av bröstet. Att kvinnan vrider på huvudet vid den cranio-caudala projektionen och är förmögen att kunna lyfta armen vid den medio-laterala projektionen är viktiga förutsättningar för en optimal bild. Guertin et al. (2014) beskriver att ökad body mass index (BMI) hade en påverkan på både positionering av kvinnan och bröstet, därmed blev kvalitén på undersökningen sämre. Bröstets tjocklek hade mindre betydelse vad gäller kvalité av bilden vid denna studie. Popli et al. (2014) menar att varje mammografiundersökning bör skräddarsys efter varje patient då alla bröst är olika uppbyggda och bröstet är ett mjukt och rörligt organ. Vissa kriterier måste utföras under komprimeringen, bröstet måste dras ut från bröstkorgsväggen och komprimeras och stabiliseras innan bildtagning. Kompressionen hjälper till att sprida ut bröstvävnad och hjälper även till att placera bröstmuskeln och bröstvårtan i samma läge. Viktigt är även att bröstvårtan hamnar i profil på bilden. De beskriver vidare att genom utbildning och träning av röntgenpersonal kan faktorerna som beror på personalen minskas. Positionering och kompression är faktorer som röntgensjuksköterskan kan påverka och det leder till bättre bildkvalitet och bättre upplevelse för patienten.

18 17 Skillnader i tryck beroende på röntgensjuksköterska Enligt Mercer et al. (2013) applicerar röntgensjuksköterskan kompressionstrycket enligt egna referenser. De kunde dela in röntgensjuksköterskorna under tre grupper, de som gav låg, medel eller högt kompressionstryck. Kvinnor som hade röntgensjuksköterskor från olika kompressionsgrupper upplevde skillnader i tryck. Detta kan leda till skillnader i bildkvalitet och stråldoser samt att kvinnans rädsla för obehaget kan leda till minskat deltagande. Wiratkapun et al. (2006) studie visade att det finns skillnader i upplevelse av obehag och smärta hos patienten beroende på röntgensjuksköterskans grovhet i hanteringen av patienten under kompressionen. Sammanfattning Kompressionen är den del av mammografin som är viktigast i alla aspekter. Komprimeringen reducerar effektivt stråldosen och fördelar bröstvävnad vilket ger bättre bildkvalitet. Obehaget ökar med ökat tryck och skillnader i tryck beror på röntgensjuksköterskan. Målet med kompression är att uppnå jämn brösttjocklek med minsta möjliga tryck och med så lite obehag som möjligt för kvinnan. Information/kommunikation Bra kommunikation och adekvat information kan hjälpa kvinnan att lindra hennes oro och obehag under en mammografiundersökning. Rätt information - minskar obehag och smärta Många studier visar att smärtan är en orsak att kvinnor inte deltar i mammografiscreening i den utsträckning de bör. Enligt Shrestha & Poulos (2001) så kan den förväntade smärtan och obehaget lindras av mer information om själva undersökningen, varför komprimeringen är viktig och om röntgensjuksköterskans kompetens. Speciellt kvinnor som gjorde mammografi för första gången kände en mindre förväntad oro och obehag inför och under undersökningen när de fick mer ingående information. De kvinnor som gjort mammografi tidigare gick mer på sina tidigare upplevelser och hade inte någon större effekt av mer information för att minska deras förväntade obehag. Lambertz, Johnson, Montgomery & Maxwell (2008) menar att en viktig faktor som framkom var kontakten som deltagaren fick med den som utförde undersökningen, de deltagare som fick bra kontakt med personalen kände även mindre obehag under undersökningen.

19 18 Röntgensjuksköterskans attityd: kommunikation och information Kommunikation och information är avgörande faktorer för att få en trygg patient, när kommunikationen mellan patient och personal brast blev patienterna mer missnöjda med själva upplevelsen av mammografiundersökningen. Det framkom också att de som var missnöjda med upplevelsen var de som inte fått tillräckligt med information om hur själva undersökningen skulle gå till. Några av kvinnorna som var missnöjda tyckte att röntgensjuksköterskan som utförde undersökningen inte heller respekterade deras smärta (Loken, Steine och Lærum, 1998). Några kvinnor som inte återkom till mammografiscreening kände sig svikna och inte respekterade som kvinnor varken av hälso- och sjukvården eller av samhället. De kände sig kränkta för att behöva gå igenom en sådan smärtsam undersökning. De tyckte bland annat att tekniken borde ha kommit längre idag, kompressionen har ju varit likadan i många år. Dessa kvinnor tyckte även att de själva kunde avgöra om de fått en cancerknöl eller inte genom att själva undersöka brösten. De litade mer på sin egen förmåga att känna knölar, i alla fall de som hade väldigt små bröst. De kände även att själva kallelsen till mammografiundersökningen inkräktade på deras arbetsliv, de förlorade inkomst genom att utebli från arbete (Johansson & Berterö, 2003). Sjölin & Maerkers (1994) studie hade fyra olika grupper varav en grupp fått ett formulär hemskickat där det stod hur själva undersökningen går till och varför kompressionen behövs samt att de också fick bekräftelse av sitt obehag/smärta av den röntgensjuksköterska som utförde själva undersökningen, de andra tre grupperna hade exempelvis endast fått speglingen av röntgensjuksköterskan. Speglingen bestod i att röntgensjuksköterskan återgav med andra ord, det vill säga bekräftade det som patienten berättade om sitt obehag inför undersökningen. Det var en liten skillnad mellan de patienter som fick det bättre bemötandet, speglingen, av röntgensjuksköterskan och de som inte fick det, därför rekommenderar de att denna metod bör användas i olika områden inom hälso- och sjukvården. Enligt Wiratkapun et al. (2006) framkom det att kvinnor som blivit undersökta av artiga och försiktiga röntgensjuksköterskor som genomförde en ordentlig och bra undersökning kände en större tillfredsställelse och var mer nöjd och kände mindre obehag under undersökningen. Robinson, Hogg & Newton-Hughes (2013) visar på att mängden upplevd smärta inte bara beror på kompressionstrycket utan på röntgensjuksköterskan kompetens, given information och kommunikation. Kvinnor som får en bra kontakt med röntgensjuksköterskan upplever

20 19 mindre obehag medan kvinnor som upplever att röntgensjuksköterskan är stressad, hårdhänt och ovänlig upplever en mer signifikant smärta. Sammanfattning I dessa studier framkommer det hur viktig informationen är till kvinnan som ska genomgå en mammografiundersökning. Både den skriftliga och den muntliga informationen är en väsentlig del i hur kvinnan upplever sin undersökning. Det är viktigt att kvinnan informeras om varför undersökningen bör göras och hur den går till. En betydande faktor är hur kvinnan känner sig respekterad av både personal, hälso- och sjukvården samt samhället i allmänhet. Är röntgensjuksköterskan artig och försiktig under komprimeringen och undersökningen känner patienten ett mindre obehag. Sammanfattande syntes En röd tråd som författarna hittat genom största delen av alla lästa artiklar är sambandet mellan smärtan och obehaget komprimeringen ger till att kvinnor väljer att inte delta i mammografiscreening. Då deltagandet i mammografiscreening bidrar till att upptäcka bröstcancer i tidigt skede och minska mortaliteten hos kvinnor drabbade av bröstcancer borde mer kraft läggas på information och kunskap till kvinnan om vikten av mammografiscreening. Det framkom i resultatet att kvinnor ofta ser smärtan kompressionen ger som ett stort hinder och ett orosmoment inför en mammografiundersökning. Ett resultat som författarna även kom fram till var att informationen till patienterna både före, under och efter undersökningen är efterfrågat. Många kvinnor upplever att själva undersökningen inte blir så smärtsam och obehaglig om de respekteras av den som undersöker dem samt om de blivit väl informerade om vad som kommer att ske. En bra kontakt och kommunikation mellan patienten och röntgensjuksköterskan är en förutsättning för en optimal undersökning både för kvinnan och för de kriterier som ingår i själva bildtagningen. Diskussion Syftet med denna litteratursökning var att sammanställa olika studier som visade på röntgensjuksköterskans roll under en mammografiundersökning, dennes betydelse för patienten och varför kompression av brösten är en betydande faktor för en optimal diagnostisk mammografi. Utifrån de olika frågeställningar beskrevs vilka negativa faktorer som bidrar till

21 20 att kvinnor ibland väljer att inte delta i mammografiscreening, vikten av kompression och rätt tillvägagångssätt samt om bra kommunikation och rätt information minskar obehaget hos patienten under komprimering. Metoddiskussion En integrativ litteraturstudie är den studiemetod som tillåter bredast sökning av data där teman identifieras och struktureras upp systematiskt i huvudgrupper och undergrupper (Whittmore & Knafl, 2005). Genom användandet av denna metod kunde sökandet av information sammanställas från studier med olika metoder. Skillnader identifieras och om information hittas som visar annat resultat än intentionen med denna studie ska detta redovisas. Problemområdet som valts är kvinnans medverkan i mammografiscreening, obehag och smärta under kompression och kvinnans oro inför detta. Genom en pilotsökning kunde det avgöras att ämnet var stort och att det fanns många relevanta artiklar att tillgå (Willman et al., 2011, s. 61). Därefter fastställdes syftet med frågeställningarna och artikelsökningen inleddes. Sökord fastställdes, sökoperator och MeSH-termer samt Cinahl headings användes vid sökning på valda databaser som PubMed och Cinahl. Då urvalet av artiklar var stort exkluderades sökoperatoren OR. Artiklar som inkluderades var vetenskapligt granskade (peer reviewed), skrivna på engelska och svenska. Eftersom studiens syfte speglar kvinnors känslor och upplevelser valdes att inte tidsbegränsa artiklarna då förändringar i kvinnors upplevelser troligen inte är stor. Författarna valde att inkludera artiklar från ett stort geografiskt område då relevanta studier gjorts i olika länder. Studier gjorda i Australien, USA, Indien, Thailand, Canada samt länder i Europa visade på liknande resultat. När artiklarna valts ut användes granskningsprotokoll för att bestämma kvaliteten: hög, medel eller låg (Wilman et al., 2011, s ). Granskningen av artiklarna var en stor del av detta arbete och gjordes av båda författarna för att öka och säkerställa trovärdigheten på litteratursökningen. Ärlighet är något som också är viktigt, även om analysen påvisar något som är totalt i motsats mot intentionen av studien så ska detta framgå.

22 21 Med hjälp av vald metod strukturerades arbetet upp och huvudteman valdes ut ur materialet. Undergrupper diskuterades fram och beskrevs i tabellform, genom denna metod fick arbetet en bra struktur och resultatet redovisas tydligare. En svaghet i denna studie kan vara antalet granskade artiklar som redovisas i resultattabellen. 14 artiklar är granskade vilket kan vara ett litet antal, dock visade artiklarna på samma resultat samt artiklar som exkluderades ur studien då de inte uppfyllde alla kriterier i granskningsprotokollet, även visade på liknande resultat. Detta avgjorde valet av antal artiklar till studien. Ytterligare en svaghet som kan finnas i åtanke var när artiklarna översattes från engelska till svenska. Felaktigheter kan uppstå på grund av otillräckliga språkkunskaper vilket kan leda till misstolkningar och översättning som inte är korrekt. En styrka med denna studie kan vara den stora tillgång till material och tidigare studier som gjorts och tillgängligheten till relevanta artiklar. Samarbetet mellan två författare har gjort arbetet mer lättsamt då diskussioner, tolkningar och analyser emellan författarna fört arbetet framåt och gjort studien mer trovärdig och objektiv. Genom granskning av opponenter, handledare och kursansvarig lärare har arbetet med studien granskats och bearbetats under arbetets gång. Resultatdiskussion Smärta och obehag under komprimering av brösten är ett återkommande tema i många av studierna författarna läst. Kvinnorna känner obehag under kompressionen och är rädda att det ska göra ont och det kan leda till att de inte vill göra om undersökningen igen. Ett till huvudfynd är vikten av information och bra kommunikation under interaktion med patienten. Detta fynd är återkommande i författarnas tre huvudgrupper. Kvinnorna som medverkar vid mammografiscreening är ibland nervösa och rädda vilket kan bli en utmaning för röntgensjuksköterskan. Det är röntgensjuksköterskans ansvar att se till att kvinnornas känslor tas på allvar. Resultatet visade att kvinnorna ibland inte kände att deras känslor togs på allvar och därför avstod de från mammografiscreeningen. Resultatet i studien visar också att patienterna vill bli undersökta av erfaren personal och att det är viktigt att personalen visar kompetens. Röntgensjuksköterskans uppgift är att kommunicera och informera patienten innan, under och efter undersökningen (Peart, 1994).

23 22 Många kvinnor uteblir från mammografiscreening på grund av olika anledningar. Anledningarna kan vara att de är rädda för smärtan vid kompressionen, de kan inte ta ledigt ifrån jobbet och förlora inkomst, en del känner att de är rädda för vad resultatet kommer att visa och de upplever att det är stressigt att behöva vänta på resultatet från undersökningen. Sharp et al. (2003) påtalar vikten om att informera kvinnorna hur lång tid de får vänta innan de får något resultat men även att patienterna ska få information om att de kanske kan bli kallade för ytterligare undersökningar för att utesluta eller fastställa cancerdiagnos. Kompressionen är förknippad med smärta och obehag inom mammografi. Det är en avgörande faktor att kvinnan förstår varför kompressionen behövs. Komprimeringen gör så att bröstvävnader skiljs åt samt att den reducerar stråldosen till kvinnan. Resultatet visade även att utföra kompressionen rätt för en optimal bildtagning är avgörande för kvalitén av undersökningen. Både positioneringen av patienten vid undersökningen samt att bröstet positioneras rätt är avgörande för en optimal bildtagning. Vid den cranio-caudala projektionen ska bröstvårtan vara i profil och att bröstet ska vara centrerat i mitten av detektorplattan. Vid den medio-laterala projektionen ska även här bröstvårtan vara i profil och hela bröstet ska vara med samt även bröstmuskelns skugga ska synas. Här liksom vid den cranio-caudala projektionen är det viktigt att röntgensjuksköterskan ser till att det är rätt höjd på detektorplattan som bröstet läggs upp på (Rijken et al., 2006). Peart (2014) beskriver, för att undvika att skinnet ska veckas eller att bröstet ska skrynklas på bilden ska röntgensjuksköterskan först lyfta upp och dra ut bröstet innan det placeras på detektorplattan. För en sista justering kan ett eller flera fingrar användas för att släta ut skinnet innan kompressionen startar. Resultatet visade på att de kvinnor som fick information om hur undersökningen skulle gå till och varför kompressionen behövs samt hur många bildtagningar som bör utföras kunde hantera smärtan bättre (Rijken et al., 2006). Enligt Miller, Livingstone och Herbison (2008) så minskas obehaget och smärtan vid undersökningen om kvinnan fått skriftlig eller muntlig information innan undersökningen. De anser också att denna åtgärd vad gäller information vare sig den är muntlig eller skriftlig inte skulle kosta mycket att införa. Vikten av adekvat information och bra kommunikation samt interaktionen mellan kvinnan och röntgensjuksköterskan är en betydande faktor vid undersökningen. Resultatet visade om kvinnan kände sig respekterad av personalen blev undersökningen mindre obekväm.

24 23 Kvinnorna ansåg det betydelsefullt att röntgensjuksköterskan presenterade sig och skapade ögonkontakt med patienten (Rijken et al., 2006). Resultatet visade att kvinnorna kände sig lugnare och bättre till mods då röntgensjuksköterskan skapade en bra kontakt, inledde ett samtal och informerade om undersökningen och vikten av att delta i mammografiscreening. Berättar röntgensjuksköterskan vilken erfarenhet och kompetens hon/han har och med en vänlig attityd och ett fint handlag känner kvinnan mindre obehag och kan slappna av mer under undersökningen. Detta medför att kvinnan blir lättare att positionera och medverka till en optimal bildtagning (Van Goethem et al., 2002). I de flesta av artiklarna i denna studie så framkommer det att dålig kommunikation och information är en stor del varför kvinnorna upplever mammografiscreeningen som obehaglig. Röntgensjuksköterskans roll framträder som alltmer betydande. Kvinnorna som kommer till mammografiscreening känner sig utlämnade och en del förstår faktiskt inte varför de behöver göra undersökningen. Örnberg & Andersson (2012) beskriver att röntgensjuksköterskan ska kunna identifiera patientens behov av omvårdnad och information men även bemöta patienten i dess oro och smärta inför undersökningen. Röntgensjuksköterskan ska även inspirera patienten till att genomgå undersökningen och detta görs genom att informera och förklara så att patienten förstår varför undersökningen bör göras och hur den kommer att utföras. Slutsats Ungefär 30 procent av alla cancerdiagnoser som ställs hos kvinnor är bröstcancer. Mammografiscreening används för att undersöka symtomfria patienter. Det är bevisat att deltagande i mammografiscreening ökar chansen till tidig upptäckt av bröstcancer och därmed minskar mortaliteten. Många kvinnor känner obehag vid mammografiscreeningstillfället, de känner att det är olustigt att klä av sig framför en främling samt beröringen av röntgensjuksköterskan vid placering av bröstet på detektorplattan. Smärta är något som förknippas med mammografiscreening, när bröstet kläms ihop mellan kompressions- och detektorplattan. Kvinnor uteblir från mammografiscreening på grund av obehag, smärta och att de inte känner sig respekterade eller informerade om vad som kommer att ske vid själva undersökningen och även efter undersökningen. Vissa studier visade på att det finns olika smärtlindring vid kompression, en del använde bedövningsgel som de smorde in brösten med