Skånska Sömnapnégruppen

Transkript

1

2

3 Skånska Sömnapnégruppen Skånska Sömnapnégruppen består av läkare från samtliga sjukhuskliniker i Skåne som utreder och behandlar patienter med obstruktiv sömnapné. Gruppen började träffas hösten 1997 och enades tidigt om att ta fram gemensamma regionala riktlinjer för att få en enhetlig bedömning av sömnapnépatienter. Tidigare versioner av dessa regionala riktlinjer har presenterats 2001, 2005 och Vi har två syften med dessa riktlinjer. Dels vill vi att de skall användas för utbildning av yngre kolleger inom specialiteterna samt allmänläkare och andra remittenter, dels vill vi definiera en gemensam standard för sömnapnéutredningar och -behandlingar som skall gälla hela region Skåne. De två viktigaste nyheterna i denna version (2013) är dels att vi utvidgat avsnittet om sömnapné hos barn, dels att vi tydligare tar ställning för CPAP för behandling även vid lindrig-måttlig sömnapné. Våra viktigaste grunddokument är SBU-rapporten 184E från 2007 samt Clinical Guidelines från American Academy of Sleep Medicine (AASM) från Vi anser att dessa dokument är de mest relevanta och att de täcker ämnet väl. Vi anser att det är viktigt att alla kliniker rapporterar sina patienter till ett nationellt kvalitetsregister (för närvarande CPAP-armen i Andningssviktregistret Swedevox). Detta är vår viktigaste möjlighet att visa om vi håller god medicinsk standard på vår verksamhet. Denna version av dokumentet har utarbetats av Sara Axelsson Öron-, näs- och halskliniken Helsingborg Sofia Backman Neurofysiologiska kliniken SUS Katarina Carell Öron-, näs- och halskliniken Helsingborg Birgitta Ekfeldt Neurofysiologiska kliniken SUS Per Emgård Öron-, näs- och halskliniken Ystad Lena Hall Eldh Lungsektionen, medicinkliniken Helsingborg Eva Henriksson Öron-, näs- och halskliniken Landskrona Anna Kandell-Collén Lungsektionen, medicinkliniken Kristianstad Bengt Midgren Lung- och allergikliniken SUS Marianne Ors Neurofysiologiska kliniken SUS Anna Redmo Öron-, näs- och halskliniken Kristianstad Helene Warfving Öron-, näs- och halskliniken Helsingborg

4 Innehåll 1 Inledning 4 Utredning av OSA 11 Behandling av OSA 17 Sömnapné hos barn 19 Differentialdiagnoser till och komorbiditet vid OSA 23 Referenser 24 Bilagor

5 Inledning Obstruktiv sömnapné (OSA) innebär återkommande andningsstopp under sömn. Det är en vanlig och potentiellt allvarlig kronisk sjukdom med ett ofta progredierande förlopp. Apnéerna kännetecknas rent mekaniskt av en kollaps av svalget under sömn. Detta ger, förutom snarkning, även fragmenterad sömn och ökat stresspådrag från det autonoma nervsystemet. Vid klinisk misstanke är sannolikheten hög för patologiskt utfall vid nattlig andningsregistrering. Sömnapnéutredning bör därför göras på vida indikationer. Det finns två huvudskäl att behandla sjukdomen. Det korta perspektivet dålig livskvalitet. Flertalet patienter med OSA har besvärande dagsömnighet som utgör ett socialt funktionshinder och gör patienten till en trafikfara. Dagsömnighet vid obehandlad OSA är ett hinder för körkortsinnehav. Det långa perspektivet kardio- och cerebrovaskulära komplikationer. Obehandlad OSA är associerat med en översjuklighet och överdödlighet i kardio- och cerebrovaskulära sjukdomar. Effekterna av sömnapnébehandling står sig väl i jämförelse med farmakologisk behandling för att förebygga kardiovaskulär sjukdom med exempelvis blodtrycks- eller blodfettssänkande läkemedel. Våra riktlinjer gäller i första hand utredning och behandling av obstruktiv sömnapné hos vuxna. Avsnittet om sömnapné hos barn är orienterande men inte heltäckande. Den vidare handläggningen av exempelvis centrala apnéer av Cheyne-Stokes typ, obesitashypoventilation och overlap syndrome (OSA + KOL) beskrivs endast översiktligt. 1

6 Prioritering Obehandlad OSA är förenad med ökad risk för kardio- och cerebrovaskulära sjukdomar och trafiktillbud. Behandling ger dokumenterat goda resultat och är kostnadseffektiv. Utredning och behandling av OSA har därför generellt en hög medicinsk angelägenhetsgrad. Prioritering för utredning och behandling av vuxna med (misstänkt eller säkerställd) OSA skall baseras på medicinsk angelägenhet. Våra generella riktlinjer framgår av textruta 1. Textruta 1 OSA-prioriteringar enligt Skånska Sömnapnégruppen Remiss från obesitaskirurg inför planerad fetmaoperation Obehandlad OSA kan medföra ökad operationsrisk Obstruktiv sömnapné ger prioriterad operation Hjärta/kärl Instabil hjärtsvikt eller coronarsjukdom där OSA misstänks ligga bakom Trafik/samhälle Patienten är yrkesförare, trafikledare eller har motsvarande yrkesmässig säkerhetsproblematik Sömnighetsrelaterat trafiktillbud Sjukskrivning eller rehabiliteringsproblem pga misstänkt OSA Psykiatri Allvarlig psykisk störning där OSA misstänks förvärra situationen Demensutredning där OSA misstänks som differentialdiagnos 2

7 Utredning - kort sammanfattning Utredningen baseras på en klinisk bedömning och en laboratorieutredning (nattlig andningsregistrering, NAR) som i regel görs polikliniskt. Som hjälp vid den kliniska bedömningen finns några frågeformulär som är gemensamma för Skåne (se bilagor). Fyra mätvariabler, nämligen luftflöde, andningsrörelser, pulsoximetri och kroppsläge skall ingå i laboratorieutredningen avseende kliniskt misstänkt OSA. Resultatet från nattlig andningsregistrering sammanfattas i regel i ett Apné-Hypopnéindex (AHI) som beskriver antalet andningsuppehåll per timma. Ett AHI under 5 bedöms som normalt. Värden mellan 5 och 15 brukar beskrivas som lindrigt förhöjda, 15 till 30 som måttligt förhöjda och över 30 som kraftigt förhöjda. Behandling - kort sammanfattning Behandling av obstruktiv sömnapné skall initieras vid ett besök hos sömnapnékompetent öron-näsa-halsläkare eller lungläkare. Valet mellan terapiformer sker i dialog mellan läkare och patient. Läkaren beslutar om behandling utifrån en klinisk bedömning. CPAP har säkrast effekt och är enligt riktlinjerna 2009 från American Academy of Sleep Medicine (AASM) indicerat vid måttligt till uttalat förhöjt AHI (oavsett symptombild) och kan även övervägas hos patienter med lägre AHI om de har symptom. Numeriska värden från nattlig andningsregistrering är bara en del av beslutsunderlaget. Enligt data 2011 från Andningssviktregistret Swedevox har 16% av patienterna som startade CPAP AHI<15. Textruta 2 Övergripande behandlingsprinciper enligt AASM OSA should be approached as a chronic disease requiring long-term multidisciplinary management. There are medical, behavioural, and surgical options for the treatment of OSA. Adjunctive therapies are used as needed to supplement the primary treatment options. The patient should be an active participant in the decision of treatment type and taught to contribute to the management of his or her own disease. Positive airway pressure (PAP) is the treatment of choice for mild, moderate, and severe OSA and should be offered as an option to all patients. Apnéskenans (tandställningens) effekt är beroende på de lokala svalganatomiska och odontologiska förutsättningarna. Långtidseffekterna är dåligt utredda. Apnéskena lämpar sig oftast bäst vid lindrigt till måttligt förhöjt AHI. Kirurgi kan vara ett behandlingsalternativ hos patienter med uppenbart kirurgiskt tillgängliga obstruktioner i övre luftvägarna. Vid övervikt bör information om viktreduktion alltid komplettera övrig behandling. 3

8 Utredning av OSA Definitioner Obstruktiv sömnapné (OSA) De senaste (2009) riktlinjerna från American Academy of Sleep Medicine (AASM) beskriver obstruktiv sömnapné utifrån den kliniska bilden och anger sedan laboratorieutredningen med AHI > 5 som villkor för diagnosen. Det betydelsefulla budskapet är att även ett måttlig förhöjt AHI ( 15) bör definieras som sjukdom oavsett om patienten har symptom eller inte. Textruta 3 Inledande definitioner enligt AASM Obstructive sleep apnea (OSA) is a common disorder affecting at least 2% to 4% of the adult population and is increasingly recognized by the public. The signs, symptoms and consequences of OSA are a direct result of the derangements that occur due to repetitive collapse of the upper airway: sleep fragmentation, hypoxemia, hypercapnia, marked swings in intrathoracic pressure, and increased sympathetic activity. Clinically, OSA is defined by the occurrence of daytime sleepiness, loud snoring, witnessed breathing interruptions, or awakenings due to gasping or choking in the presence of at least 5 obstructive respiratory events (apneas, hypopneas or respiratory effort related arousals) per hour of sleep. The presence of 15 or more obstructive respiratory events per hour of sleep in the absence of sleep related symptoms is also sufficient for the diagnosis of OSA due to the greater association of this severity of obstruction with important consequences such as an increased cardiovascular disease risk. 4

9 Klinisk värdering - anamnes Den anamnesuppgift som har störst positiv prediktiv valör är bevittnade apnéer, en fråga som oftast lämnas obesvarad av den som saknar medsovare. Några andra viktiga frågor finns listade här nedan. Textruta 4 AASM förslag på anamnesfrågor Bevittnade apnéer Snarkning Kippar efter andan ( gasping, choking ) under natten Ökad dagsömnighet utan annan förklaring Vaknar dåligt utsövd ( Nonrefreshing sleep jfr Nicht erholsamer Schlaf ) Total sömntid Sömnfragmentering, insomningssvårigheter Nykturi Morgonhuvudvärk Koncentrationssvårigheter Minnesproblem Minskad libido Irritabilitet Skåneformuläret Gruppen har utarbetat två frågeformulär (formulär B och C) som används vid alla sömnapnébehandlande och -utredande kliniker i Skåne. Formulären kan användas som underlag för journalskrivning eller scannas in i datajournal. Sömnighetsskalor Epworth Sleepiness Scale (ESS) är en internationellt erkänd självskattningsskala för dagsömnighet. Den finns i en validerad svensk översättning ( och den kan lämpligen användas som komplement till formulär B och C. Den svenska versionen skall endast användas till patienter som behärskar svenska. Formaliserad sömnighetsdiagnostik Multiple Sleep Latency Test (MSLT) är det enda validerade instrumentet för mätning av ökad insomningsbenägenhet vid sömnstörningar men är inte användbart för diagnostik av dagsömnighet vid OSA. Behovet av utvecklade instrument för kvantifiering av dagsömnighet är stort, i synnerhet vid trafikmedicinska bedömningar. 5

10 Klinisk värdering - undersökningsfynd Den fysikaliska undersökningen inför behandlingsstart omfattar normalt bedömning av näsa och svalg samt tandstatus och käkmorfologi. Patienten bör vägas och mätas. Blodprover Det finns goda medicinska skäl att analysera exempelvis blodglukos, blodlipider, leverstatus, TSH med mera på den stora gruppen överviktiga OSA-patienter. Det är dock inte primärt en uppgift för de enheter som sysslar med sömnapnébehandling. Lungfysiologisk diagnostik Lungfunktionsmätningar med spirometri görs inte rutinmässigt vid OSA. Förhöjt arteriellt PCO2 (blodgasanalys) är diagnostiskt för hypoventilation som behöver speciellt omhändertagande. Obesitas Hypoventilationssyndrom (OHS) kan utvecklas även under effektiv CPAPbehandling hos en gravt obes OSA-patient. Därför skall man vara liberal med blodgasanalys hos OSA-patienter med svår dagsömnighet och morbid obesitas, i synnerhet vid samtidiga tecken på hjärtsvikt. Kardiovaskulär diagnostik Blodtrycksmätning skall göras på patienter som är aktuella för behandling av OSA. EKG ingår inte i rutinundersökningarna vid OSA. Vid betydande inslag av centrala apnéer skall man misstänka kardiellt betingad Cheyne-Stokes andning och således vara frikostig med kardiologisk bedömning. 6

11 Apnédiagnostik - mätvariabler Luftflöde Luftflöde skall detekteras. Detta bör ske med en tryckmätare som ger en bättre bild av ventilationen än den tidigare använda tekniken med termistor. Munandning ger inte utslag i en tryckmätare, men enligt vissa studier är förlusten av information ringa. Det finns inget litteraturstöd för att förorda något specifikt fabrikat eller typ. Andningsrörelser Andningsrörelserna skall detekteras med någon form av rörelsegivare över bröstkorg och/eller buk. Induktanspletysmografi (hela bandet runt bröst/buk utgör en aktiv sensor) rekommenderas framför den äldre tekniken med piezoelektrisk sensor. Vi förordar separata band över bröstkorg och buk för mätning av andningsrörelser. Saturation Oximeter skall användas i diagnostiken av OSA. Desaturation definieras som en sänkning av saturationen med 3 procentenheter från baslinjen. Positionsgivare Positionsgivare kan användas i diagnostiken av OSA. Förekomst av lägesberoende apnéer kan få terapeutiska konsekvenser. Snarkning Detektion av snarkning kan göras med en deriverad signal från tryckgivaren i näsan eller en kalibrerad mikrofon. Båda teknikerna ger bara kvalitativ information. Registreringen tillför inget väsentligt för diagnostiken av OSA. Presentation av data Alla system skall ge en fullständig grafisk presentation av data i tillägg till summautskrifter. En visuell bedömning av den automatiska tolkningen skall utföras. 7

12 Figur 1 Typexempel på OSA-registrering Fyrkanalsregistrering som omfattar nio minuter. Överst är luftflödet över näsan, därnäst thorax- och bukrörelser och längst ned oxygensaturation. Varje skalstreck motsvarar en minut. Man ser tydligt sex obstruktiva apnéer med totalt upphävt flöde trots fortsatta thorax- och bukrörelser. Den längsta apnén har en duration av nästan en minut. Varje apné åtföljs (med viss fördröjning) av en långsamt sjunkande saturation och en snabbare stigning när andningen kommer igång igen. Resultatet blir ett typiskt sågtandsmönster i saturationskurvan 8

13 Apnédiagnostik - terminologi Nattlig andningsregistrering En undersökning som omfattar de variabler som specificerats ovan kallas ofta polygrafi eller nattlig andningsregistrering (NAR). Den ibland använda termen apnéscreening bör reserveras för enklare utrustningar (saturation + oronasalt flöde) som enligt vår mening inte ger tillräckligt underlag för ställningstagande till terapi. Apné Vi använder följande definition på apné: ett upphört luftflöde 10 s. Vi följer gängse definition av obstruktiva, blandade och centrala apnéer baserad på samtidig registrering av luftflöde och andningsrörelser. Apnédefinitionen är inte kopplad till ett desaturationskrav. Hypopné Vi använder följande definition på hypopné: reducerat luftflöde definierat som minst 50% minskad amplitud i flödesdetektorn kopplad med antingen en desaturation 3% eller en arousal. Visuell bedömning (exempelvis fynd av reducerat luftflöde utan desaturationer) kan komplettera värderingen av undersökningen men räknas inte in i hypopnéindex. Apné-hypopnéindex Antalet apnéer+hypopnéer per timma uttrycks som apné-hypopnéindex (AHI). Kortaste registreringstid bör vara sex timmar. Faktisk sömntid går inte att avgöra. Patientens bedömning av sin sömn den aktuella natten i kombination med registreringsdata avgör undersökningens validitet. Desaturationsindex Antalet desaturationer per timma anges som desaturationsindex (ODI). Svårighetsgradering av OSA American Academy of Sleep Medicine (AASM) förordar en tregradig skala baserad på "Respiratory disturbance index" vilket närmast motsvarar AHI. Indelningen är baserad på konsensus. Textruta 5 Lindrigt ( mild ) förhöjt AHI Måttligt ( moderate ) förhöjt AHI Uttalat ( severe ) förhöjt AHI Svårighetsgradering enligt AASM 5-<15 per timma per timma > 30 per timma 9

14 Hittillsvarande epidemiologiska data tyder på ökad risk för kardiovaskulära och cerebrovaskulära händelser vid AHI > 30 men det finns också nyare data som talar för en överrisk även vid lindrigt-måttlig förhöjt AHI. AASM anger att AHI > 15 skall föranleda åtgärd i form av åtminstone Patient education syftande till behandling oavsett symptombild. Denna svårighetsgradering tar inte hänsyn till om apnéerna eller hypopnéerna är jämnt fördelade över natten, eller om de kommer episodiskt (exempelvis i ryggläge). Vi föreslår därför att utlåtandena innehåller en multimodal beskrivning enligt nedanstående Textruta 6 Rekommenderad beskrivning av undersökningsfynd AHI ( events/h ) - gradering enligt gränserna ovan Andelen kompletta apnéer anges som apnéindex (AI) eller som procent av totalt AHI Eventuell förekomst av centrala apnéer ODI (som komplettering till AHI). Särskilt påpekande om saturationsnivån är generellt låg eller instabil Lägesberoendet beskrivs som AHI i ryggläge samt den andel av registreringen som patienten legat på rygg Sömnighetsskala enligt ESS 10

15 Behandling av OSA Nattlig CPAP Figur 2 Nattlig CPAP i hemmiljö Nattlig CPAP via näsmask. CPAP-maskinen är ansluten till vanligt el-uttag. En enkel slang leder luften till patienten. Utandningen sker genom små hål i masken ( ventilerad mask ). Luftflödet i slangen är så högt att trycket är stabilt även om patienten tar ett djupt andetag in och så att det aldrig sker återandning. CPAP betyder continuous positive airway pressure och är en teknik med många användningsområden inom andningsvården. Här talar vi enbart om CPAP under sömn, anbringad via näsmask eller helmask, en tillämpning som beskrevs första gången av Colin Sullivan från Sydney, Australien, CPAP ger i de flesta fall en total elimination av de obstruktiva apnéerna, och är jämte tracheostomi den effektivaste behandlingsmetoden. Metoden introducerades i Sverige Valet mellan näsmask och helmask styrs av patientens komfort och anamnes på munläckage. Vissa CPAP-maskiner ger en läckageindikering som kan användas som beslutsstöd i valet mellan näsmask och helmask. 11

16 Lämplig trycknivå ligger oftast mellan 6 och 12 cm H2O (hpa) och kan titreras ut på flera olika sätt. Konventionella CPAP-maskiner ger ett konstant tryck hela natten. Autotitrerande CPAP-maskiner (APAP) används som standard i region Skåne (upphandlingskriterium) och vid flertalet andra kliniker i Sverige. En styrka hos dessa maskiner är att de har en avancerad inbyggd loggning av andningsmönster, maskinfunktion etc. Detta är av stort värde när behandlingen inte går helt rätlinjigt, eller när patienter behöver körkortsintyg. En BilevelPAP kan växla mellan ett högre tryck på inandningen och ett lägre tryck på utandningen. Växlingen styrs av patientens andetag. En liten skillnad (5 cm H2O) mellan in- och utandning ger ingen nämnvärd ventilationseffekt men uppfattas av vissa patienter som mycket mer komfortabelt än CPAP. Framför allt gäller detta patienter med svag exspirationsmuskulatur (ryggmärgsskada). Exspirationstrycket (EPAP) måste dock ligga så högt att det övervinner de obstruktiva apnéerna, annars kommer maskinen inte att trigga på patientens andetag. Moderna APAPmaskiner har ofta funktionen EPR (Exspiratory Pressure Relief) som gör att vi alltmer sällan av komfortskäl behöver använda BilevelPAP istället för APAP. Större tryckskillnad mellan inspirationstryck (IPAP) och EPAP än 5 cm H2O ger ett ventilationsstöd (tryckunderstödd andning = PSV) som kan användas vid behandling av centrala apnéer och hypoventilation. Tryckunderstödd andning för behandling av OSA med dagtids respiratorisk insufficiens (OHS eller ovarlap syndrome = OSA+KOL) bör endast förskrivas av enhet/klinik som har erfarenhet av hemrespiratorbehandling. Nedan används CPAP som ett samlingsbegrepp för CPAP med fast tryck, APAP och BilevelPAP. Indikationer Patienter med måttligt till uttalat förhöjt AHI ( 15) skall i första hand erbjudas behandlingsförsök med CPAP. Patienter med lindrigt förhöjt AHI (5-15) bör i första hand erbjudas CPAP om de är kraftigt överviktiga (BMI >30) eller om de har samtidig relevant komorbiditet. Patienter som inte uppfyller ovanstående kriterier kan likväl erbjudas CPAPbehandling enligt eget önskemål eller läkarens bedömning. En CPAP-behandling kan alltid avslutas och kostnaderna för försöket är väsentligt mycket lägre än för ett behandlingsförsök med apnéskena eller med operation. Våra erfarenheter talar för att patienter som bara har lindrigt förhöjt AHI (<15) ofta trivs mindre väl med CPAP att patienter med dominans av hypopnéer har svårare att tolerera CPAP än patienter med huvudsakligen apnéer att obstruerande processer i näskaviteterna bör åtgärdas innan man startar CPAP 12

17 Kontraindikationer Det finns inga kända absoluta kontraindikationer för CPAP. Försiktighet brukar dock rekommenderas vid cirkulatorisk instabilitet med hypovolemi (akutsjukvård) samt om patienten har en anamnes på spontanpneumothorax. Skallbasfraktur med liquorläckage brukar också (teoretiskt) anges som kontraindikation. Kontroller och uppföljning Under den första tiden skall patienten ha tillgång till sköterskestöd vid behov och det skall ske en avstämning efter 1-2 månader. Apparatens interna logg skall avläsas. Vid detta tillfälle avgörs om patienten skall fortsätta med behandlingen. Frågeformulär C (se bilaga) kan användas vid denna och efterföljande kontroller. Om det inte gjorts tidigare skall patienten nu faktureras den egenavgift (fn 500 kr för maskin+mask) som Region Skåne fastställt. Enligt vår uppfattning skall patienterna därefter kallas till uppföljning vid CPAPmottagning efter ett år för värdering av behandlingen. Rutinmässiga nattliga andningsregistreringar med CPAP efter den primära utprovningen behövs ej. Luftfilter till CPAP tillhandahålls av utprovande klinik utan kostnad för patienten. Däremot får patienten själv vända sig till leverantörerna för att köpa masker, slangar och maskhållare. Maskiner som havererar ersätts av utprovande klinik mot egenavgift enligt ovan. Medicinskt innebär det inte någon risk för en patient att vara utan sin CPAP enstaka nätter. Vi tillhandahåller därför inte reservutrustning på jourtid. Då och då behövs intyg till Transportstyrelsen, vanligen för körkort med behörighet C eller D. Den interna loggen (minneskortet) i maskinen ger behandlande läkare ett gott underlag för att utfärda dessa intyg. Ett exempel på hur ett sådant intyg kan se ut ges i textruta 7. Svårare blir situationen om patienten inte använder sin CPAP. Man skall då komma ihåg att det inte är behandlande läkare som avgör om patienten skall ha körkort eller inte. Vi skall tillhandahålla den medicinska information som Transportstyrelsen (med dess förtroendeläkare) efterfrågar för sitt beslut. Textruta 7 Exempel på intyg till Transportstyrelsen Intygar härmed att denne patient har obstruktiv sömnapné känd sedan år XX och att detta är välbehandlat med nattlig CPAP och att patienten vid kontroll DATUM bevisligen använder den ordinerade utrustningen. Därmed föreligger ur detta perspektiv inget hinder för fortsatt körkortsinnehav. Normalt avslutar vi uppföljningen av denna patientkategori efter ett år; patienten kommer att kallas på nytt endast om ni begär det. Exempel på hur ett utlåtande till Transportstyrelsen kan utformas 13

18 Apnéskena Figur 3 Apnéskena Exempel på apnéskena (Mandibular Advancement Device = MAD) helt i plast. Det finns också konstruktioner med metallbyglar och med justerbar framflyttning av underkäken. Apnéskenor (mandibelframdragare) är ett behandlingsalternativ. Data talar för att behandlingen fungerar bäst vid dominans av rygglägesberoende apnéer och lindrigt till måttligt förhöjt AHI (5-30). Behandlingen kräver ett tillfredsställande tandstatus. Bedömning av de odontologiska förutsättningarna för en apnéskena, liksom utprovning och efterkontroll, kräver individuell utvärdering av tandläkare. Rapporterade biverkningar är oönskade effekter på tänder, käkleder och bett. För att underlätta för tandvårdsnämnden att hantera våra remisser för apnéskena har vi tagit fram nedanstående schablontext. Patientenkäten som beskrivs i texten skall innehålla de frågor som finns i frågeformulär D (bilaga), sidan

19 Textruta 7 Schablontext för tandläkarremiss för apnéskena Tacksam för utprovning av apnéskena på denna patient som har obstruktiv sömnapné av så allvarlig natur att apnéskena bedöms vara lämplig behandling. Diagnosen grundas förutom på klinisk undersökning också på nattlig andningsregistrering som är utförd och bedömd enligt Skånska Sömnapnégruppens riktlinjer. Bedömningen av den nattliga andningsregistreringen är gjord av läkare verksam inom specialiteten ÖNHsjukdomar/lungmedicin/klinisk neurofysiologi/klinisk fysiologi. Ovanstående ger underlag för att behandlingen bör prövas inom ramen för 1999 års Tandvårdsreform som led i sjukdomsbehandling. Tacksam för efterkontroll tre månader efter utlämnande av skenan. I samband med detta insändes remissvar och ifylld patientenkät (bifogas remissen). Övrigt: Om behandlingen är olämplig för patienten av odontologiska skäl emotses remissen i retur. Om en patient med AHI 15 av någon anledning fått apnéskena istället för CPAP rekommenderar vi att man kontrollerar behandlingseffekten med förnyad nattlig andningsregistrering efter att tandläkaren avslutat justeringsarbetet på skenan. I övriga fall kan man efter klinisk bedömning avstå från detta, i synnerhet om apnéerna varit rygglägesberoende. Behandlingen bör också utvärderas med frågeformulär C. En patient med fungerande CPAP bör inte få subvention för en apnéskena som alternativ. Snarkbehandling med apnéskena Snarkare med AHI under 5 har definitionsmässigt inte OSA. En apnéskena kan prövas men behandlingseffekten behöver inte evalueras på samma sätt som vid apnébehandling. Denna indikation berättigar i Region Skåne inte till subventionerad apnéskena. Operation av OSA Svalgkirurgi ger, i motsats till CPAP, sällan en total normalisering av AHI, men kan anses som ett behandlingsalternativ hos patienter med uppenbart kirurgiskt tillgängliga obstruktioner. De vanligaste operationerna är i dagsläget tonsillektomi och varianter av gomplastik. Dessa operationer fungerar bäst vid AHI < 30 och BMI < 30. Övriga operationer, exempelvis näskirurgi, käkkirurgi, tracheotomi, kan vara indicerade i utvalda fall. Detta skall bedömas av läkare/tandläkare med speciell kompetens. 15

20 Effekten av operation för apnébehandling skall utvärderas med ny nattlig andningsregistrering efter ca ett år och bör dessutom utvärderas med frågeformulär C. Eftersom apnéerna sällan helt försvinner efter operationen, och dessutom kan återkomma lång tid efter operationen, kan det för vissa patienter vara indicerat med långvarig uppföljning. Positionsbehandling Så kallad positionsbehandling har sällan effekt men kan möjligen fås att fungera i enstaka fall. Överviktsbehandling Det finns ett starkt samband mellan övervikt och (svårighetsgraden av) sömnapné viktreduktion är därför mycket betydelsefull vid sömnapnébehandling hos överviktiga. Ca 10% av CPAP-användande patienter (opublicerade data från Swedevox 2011) är helt normalviktiga. Icke kirurgiska terapiprogram för viktreduktion uppvisar dock ofta dåliga resultat recidivtendensen är hög. Effekterna av obesitasoperationer på OSA är däremot ofta slående. Inför obesitaskirurgi kan behandling av OSA vara angelägen eftersom tidigare studier visat en ökad risk för postoperativa komplikationer. Övriga livsstilsfrågor Patienterna skall informeras om att rökning, alkohol och sedativa ökar tendensen till sömnapnéer. Sömnbrist ökar också tendensen till apnéer. Det är också vår erfarenhet att skiftarbete försvårar för patienten att acceptera behandling med CPAP. Effekten av övriga livsstilsförändringar är dåligt undersökta. 16

21 Sömnapné hos barn Kriterium för OSA hos barn upp till skolåldern är AHI 1. Fr o m skolåldern kan kriterier för vuxna tillämpas. Obstruktiva sömnapnéer (OSA) förekommer hos barn i alla åldrar, både hos i övrigt helt friska barn och hos barn med annan allvarlig sjukdom eller missbildning. Det kan förekomma redan i nyföddhetsperioden vid missbildningar av huvud/ansikte där trånga övre luftvägar är en komponent. Det kan också vara kombinerat med nedsatt tonus i svalg- eller andningsmuskulatur, CNS-störningar med otillräcklig andningskontroll mm. Vid Downs syndrom är OSA mycket vanligt pga en stor tunga som förtränger luftvägen, hypotoni samtidigt som hypertrofi av tonsiller och adenoid är lika vanligt som hos andra barn. OSA kan även vara ett första tecken på begynnande andningssvikt vid exempelvis muskelsjukdom. OSA hos i övrigt friska barn beror i de flesta fall på hypertrofi av tonsiller och adenoid som ger en förträngning av luftvägen. Symtomen kan debutera tidigt, redan under spädbarnsåret, men är vanligast i 2 5 årsåldern. Det är något vanligare hos pojkar och syskonförekomst ger tre gånger ökad risk. Cirka två procent av alla barn uppges ha OSA (hos barn före skolåldern definierat som AHI 1). Lindrigare form av sömnrelaterad andningsstörning är ännu vanligare. Detta är alltså mycket vanliga fall som dyker upp på alla mottagningar med barnpatienter. Handläggningen sker på alla ÖNH-kliniker. Även hos i övrigt friska barn leder obehandlad OSA till betydande morbiditet med påverkan på fysisk och psykisk utveckling, t.o.m. en risk för utveckling av cor pulmonale. Symptom/fynd som bör inge misstanke om OSA Snarkning. Obs! Inte obligatoriskt. Hos spädbarn snarare ett snörvlande ljud Det är viktigt att man inte bara frågar efter snarkningar utan mer om (o)ljud i samband med sömn. Orolig sömn Nattsvettning Andningsuppehåll Avplanad längd/viktkurva (störd insöndring av tillväxthormon) Dagtrötthet: vill sova middag mer än jämnåriga, alternativt Överaktivitet (lika vanligt) Koncentrationssvårigheter Sängvätning hos barn som varit torrt Fetma (konsekvens av inaktivitet? Ökar också risken för OSA! Ond cirkel) Munandning Förstorade tonsiller och adenoid Högt gomvalv. Kan utvecklas som resultat av långvarig munandning. Trattbröst 17

22 Observera att cor pulmonale kan utvecklas mycket snabbt vid obehandlad grav OSA hos små barn! Observera också att hos barn med annan allvarlig sjukdom kan symtombilden grumlas av övrig problematik. Därför bör man vara mycket frikostig med objektiv andningsmonitorering vid minsta misstanke på OSA hos dessa barn. Dessa barn bör handläggas i nära samarbete med barnläkare. Utredning och behandling Hos i övrigt friska barn hjälper operation av tonsiller och adenoid i de allra flesta fall. Anamnes och status är oftast tillräckligt för diagnos. Det finns möjligheter att göra nattlig andningsregistrering (NAR) även på små barn. Undersökningen görs helst inneliggande då man för ökad säkerhet i bedömningen kompletterar med transkutan CO 2 -mätning och videofilmning. För närvarande har Lund (lungmedicin) och Kristianstad (öronkliniken) tekniska möjligheter för detta. Undersökning av barn under 1 år kräver stor erfarenhet och avancerad utrustning och bör därför remitteras till speciella enheter. Tyvärr är resurserna begränsade men preoperativ NAR skall åtminstone göras om operationsindikationen är osäker eller om man bedömer att det föreligger ökad risk för komplikationer vid narkos och kirurgi (t ex barn under två år eller vid grav sömnapné). Vidare bör man vara frikostig med undersökning på barn med annan grav sjukdom/syndrom för att utesluta samtidig sömnapné. Grav OSA medför ökad känslighet för narkosmedel och opiater. Allvarliga tillbud med centrala apneer har inträffat varför särskilt noggrann övervakning krävs i samband med narkos. Vid grav OSA eller om barnet har ett syndrom, muskelsjukdom etc måste behandlingsresultatet kontrolleras med ny NAR postoperativt. Vid kvarstående apnéer i signifikant omfattning måste CPAP övervägas, likaså för barn som redan opererats en gång för OSA. Förnyad operation är sällan indicerad. CPAP-behandling av barn förekommer men kräver stor vana och skicklighet. Hos spädbarn krävs kontinuerlig övervakning pga aspirationsrisk vid kräkning. En längre tids CPAP-användning hos barn leder till underutveckling av mellanansiktets ben. Trakeotomi kan därför vara ett alternativ. Konsekvenser av obehandlad OSA Lindrig OSA kan växa bort i puberteten. Fram till dess har dock barnet kroniskt dålig sömnkvalitet med påverkan både på psykisk och fysisk utveckling. Hos barn med annan allvarlig sjukdom/syndrom är det risk att problem med snarkning/sömnapné kommer i skymundan. Det är särskilt viktigt att vara uppmärksam på denna problematik där symtomet snarkning kan tyckas vara en bagatell men där en obehandlad OSA försämrar barnets situation ytterligare och i svåra fall kan leda till cor pulmonale. 18

23 Differentialdiagnoser till och komorbiditet vid OSA Cheyne-Stokes andning Cheyne-Stokes andning karaktäriseras av en cyklisk variation i andningen med perioder av central apné eller hypopné omväxlande med perioder av hyperpné med ett karaktäristiskt symmetriskt crescendo-decrescendomönster ("ruter äss") parallellt i både flödes- och thorax/buksignalerna. I svåra fall uppträder Cheyne- Stokes andning även i vakenhet vilket förstås aldrig händer vid OSA. Figur 4 Cheyne Stokes andning Trekanalsregistrering med luftflöde över näsan högst upp, thorakoabdominella rörelser i mitten och oxygensaturation längst ner. Registreringen är nästan fyra minuter lång och man ser tydligt sju hypopnéer med parallell amplitudminskning i flöde och andningsrörelser. Varje hypopné åtföljs (med viss fördröjning) av en desaturation med ett symmetriskt utseende. Resultatet blir ett typiskt sinusmönster i saturationskurvan. Cheyne-Stokes andning observeras hos patienter med svår hjärtsvikt eller med cerebrovaskulära sjukdomar och är i dessa grupper ett vanligt förekommande fenomen (prevalens på mer än 50 procent vid grav hjärtsvikt). Det är tveksamt om 19

24 Cheyne-Stokes andning i sig har någon negativ prognosvalör och ännu mer osäkert om det har något långsiktigt värde att behandla Cheyne-Stokes andning. Cheyne-Stokes andning kan förekomma samtidigt med OSA och kan i dessa fall ibland framträda först efter effektiv terapi av de obstruktiva apnéerna. Paroxysmal nattlig dyspné pga Cheyne-Stokes andning kan dock vara plågsam och leda till upprepad slutenvårdskonsumtion. I första hand skall man då undersöka om hjärtsviktsbehandlingen verkligen är optimerad. Om så är fallet kan man gå vidare med symptomlindring. De mest väldokumenterade sätten att behandla Cheyne-Stokes andning är nattlig behandling med oxygen (flöden 2-4 l/min, även vid bra PO 2 dagtid) alternativt adaptiv servoventilation (ASV) som är en variant av BilevelPAP. KOL med hyperkapni overlap syndrome Patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) utvecklar ofta hyperkapni (högt PCO 2 ) sent i sjukdomens naturalförlopp. Om en KOL-patient har högre PCO 2 än förväntat i relation till lungfunktionen kan det föreligga en samtidig obstruktiv sömnapné. Patienten har då ett sk overlap syndrome. Man bör alltså vara liberal med sömnapnéutredningar hos KOL-patienter vars blodgaser inte riktigt följer det vanliga mönstret. Patofysiologin kan beskrivas så här: En patient med okomplicerad OSA ( normalpatient ) hinner vädra ut koldioxid mellan apnéerna genom att andas extra kraftigt. Om patienten samtidigt har KOL är luftvägsmotståndet så högt att han eller hon inte alltid hinner vädra ut tillräckligt med koldioxid under de nattliga apnéperioderna. När detta pågått tillräckligt länge (månader år) börjar koldioxidregleringen trubbas av och patientens koldioxidvärden förblir höga även i vakenhet. Obesitas-hypoventilation Mycket feta patienter med OSA kan kan ibland utveckla ett obesitashypoventilationssyndrom (OHS, Pickwicksyndrom ). Saturationen kan fluktuera som vid sömnapnéer men återgår inte till baslinjen mellan desaturationerna (se figur 5). Dessa patienter har definitionsmässigt högt PCO2 dagtid; en blodgasanalys ger alltså diagnosen. Mekanismen kan beskrivas på samma sätt som vid overlap syndrome, nämligen att patienten av mekaniska skäl inte hinner/orkar vädra ut koldioxid mellan apnéerna. OSA är dock inte en förutsättning för OHS. Kraftig viktökning kan framkalla ett OHS även hos en välbehandlad sömnapnépatient. Av och till diagnostiserar vi också en patient med ren OHS utan distinkta apnéer. Vid nattliga andningsregistreringar skall man speciellt uppmärksamma patienter där saturationsregistreringens baslinje sjunker utan klar relation till apnéer. Sådana patienter bör utredas vidare med spirometri och blodgasanalys dagtid. Ett högt ODI i förhållande till AHI kan också inge misstanke om OHS. 20

25 Figur 5 OSA med OHS Fyrkanals registrering med luftflöde över näsan högst upp, thorax- och bukrörelser i mitten och oxygensaturation längst ner. Registreringen omfattar 30 minuter. Patienten har rikligt med hypopnéer och obstruktiva apnéer. Mest anmärkningsvärt är att han har en dålig syresättning, där han aldrig återvänder till normal saturation mellan apnéerna. Utseendet är typiskt för OSA med tilläggsdiagnos Obesitas Hypoventilationssyndrom (OHS). Metabolt syndrom Eftersom flertalet OSA-patienter är överviktiga medelålders män är det vanligt med sk metabolt syndrom (hypertoni, hyperlipidemi, diabetes typ 2). Det är inte sömnapnéklinikernas uppgift att diagnostisera eller behandla detta, men patienter i riskzonen bör anmodas att boka tid för en allmän hälsokontroll hos allmänläkare eller motsvarande. 21

26 Andra sömnighetsgivande sjukdomar Det finns idag vetenskapligt underlag för att fetma i sig kan ge dagsömnighet. Detta kan förklara utebliven terapieffekt av behandling med CPAP. Narkolepsi förekommer oftare i en något yngre åldersgrupp än OSA. Förutom onormal insomningsbenägenhet dagtid kännetecknas fullt utvecklad narkolepsi av kataplexi (tonusförlust när patienten kommer i affekt) och hypnagoga hallucinationer. Vid misstanke på narkolepsi skall man remittera till MSLT vid neurofysiologisk klinik. Sömnen kan försämras av nattliga benrörelser (periodic leg movements). Detta kan vara en förklaring till kvarvarande dagsömnighet trots effektiv apnébehandling. 22

27 Referenser SBU-rapporten nr 184E Obstruktivt sömnapnésyndrom - diagnostik och behandling publicerad 2007 Adult Obstructive Sleep Apnea Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med 2009:5;

28 Frågechecklista för snarkning och sömnapné A Skånska sömnapnégruppen 19/ Datum: Sociala uppgifter: Vad arbetar eller har Du arbetat med?.. Rökning: Röker Du? JA NEJ Alkohol: Hur ofta dricker Du alkohol (motsvarande en 33cl flaska starköl 1 glas vin eller mer) En gång i månaden eller mindre (aldrig) 2-4 gånger i månaden 2-3 ggr i veckan 4 ggr i veckan eller mer Bilkörning: Kör Du mer än km/år? JA NEJ Sjukdomsuppgifter: Har Du besvärande nästäppa? JA NEJ Vet ej Har Du eller har Du haft luftvägssjukdom (astma, bronkit eller liknande) Har Du eller har Du haft hjärtsjukdom (infarkt, kärlkramp, hjärtsvikt)? JA NEJ Vet ej JA NEJ Vet ej Har Du diabetes? JA NEJ Vet ej Har Du förhöjda blodfetter? JA NEJ Vet ej Har Du eller har Du haft högt blodtryck? JA NEJ Vet ej Har Du haft blodpropp (cirkulationsrubbning) i huvudet? JA NEJ Vet ej Annan kronisk sjukdom: Vilka mediciner använder Du? Din längd:. Din vikt:.. 24

29 Sömnfrågor till patienter som utreds för sömnapné B Skånska sömnapnégruppen 19/ Datum: Sätt en ring kring det siffervärde som Du tycker bäst beskriver hur Du själv har det. Aldrig Sällan Ibland Ofta Alltid Vet ej Har Du svårt att somna? Störs Din sömn av oroliga ben? Snarkar Du högt och störande? Har Du andningsstopp i sömnen? Kastar Du Dig av och an i sängen under sömnen? Vaknar Du upp hastigt med en känsla av att inte kunna andas? Svettas Du nattetid? Kissar Du mer än en gång varje natt? Vaknar Du upp med torr mun? Vaknar Du med huvudvärk? Känner Du Dig lättirriterad? Vaknar Du dåligt utsövd? Har Du svårt att koncentrera Dig på dagarna? Somnar Du vid olämpliga tillfällen (möten, bio, teater och liknande)? Somnar Du vid läsning, handarbete, måltid eller liknande? Får du anstränga Dig för att hålla Dig vaken bakom ratten? Kör ej bil När brukar Du somna?... stiga upp?... Arbetar oregelbundna tider?.. 25

30 Sömnfrågor till patienter som använder CPAP C Skånska sömnapnégruppen 19/ Datum: Sätt en ring kring det siffervärde som Du tycker bäst beskriver hur Du själv har det. Alla frågor gäller hur Du har det när Du använder CPAP. Aldrig Sällan Ibland Ofta Alltid Vet ej Har Du svårt att somna? Störs Din sömn av oroliga ben? Kastar Du Dig av och an i sängen under sömnen? Vaknar Du upp hastigt med en känsla av att inte kunna andas? Svettas Du nattetid? Kissar Du mer än en gång varje natt? Vaknar Du upp med torr mun? Vaknar Du med huvudvärk? Känner Du Dig lättirriterad? Vaknar Du dåligt utsövd? Har Du svårt att koncentrera Dig på dagarna? Somnar Du vid olämpliga tillfällen (möten, bio, teater och liknande)? Somnar Du vid läsning, handarbete, måltid eller liknande? Får du anstränga Dig för att hålla Dig vaken bakom ratten? Kör ej bil När brukar Du somna?... stiga upp?... Arbetar oregelbundna tider?.. 26

31 27

32 Frågor till patient och tandläkare efter utprovning av apnéskena D Skånska sömnapnégruppen 19/ Datum: (Ifylles av patienten. Kopia skickas som återkoppling till läkaren som skrev remissen) Din upplevelse av behandlingens effekt: Snarkningen är borta/väsentligen minskad Ja Nej Vet ej Andningsuppehållen är borta/väsentligen minskade Ja Nej Vet ej Tröttheten är borta/väsentligen minskad Ja Nej Vet ej Din upplevelse av skenan: Har bettet ändrat sig? Ja Nej Vet ej Har du värk i käkmuskulatur eller tänder nu? Ja Nej Vet ej Har du skenan på plats större delen av natten? Ja Nej Vet ej Använder du skenan praktiskt taget varje natt? Ja Nej Vet ej Önskar du tid för justering av skenan? Ja Nej Vet ej Jag godkänner att uppgifterna (avidentifierade) används i klinikens kvalitetsuppföljning Ja Nej NAMNUNDERSKRIFT: Telnr dagtid: 2. Ifylles av tandläkare: Typ av skena (se tandtekn faktura) 28

33 ICD-10 och KVÅ-koder Sömnapné, obstruktiv och central Snarkning Pickwicksyndrom = Obesitas hypoventilation Cheyne-Stokes andning Sömnstörning ospec Narkolepsi Observation för misstänkt sömnapné (egentligen misstänkt sjukdom i allmänhet) Observation för misstänkt sömnapné med nattlig mätning, utan diagnos (diagnosen kan sättas senare) OSA + CPAPutprovning med andningsregistrering OSA + CPAP, kontroll med andningsregistrering OSA + CPAPutprovning utan andningsregistrering OSA + CPAP, kontroll utan andningsregistrering (inkluderar även uppföljning som innebär att CPAPmaskinen återlämnas) OSA + postop kontroll med andningsregistrering Snarkning + postop kontroll med andningsregistrering OSA + utpr apnéskena med andningsregistrering Snarkning + utpr snarkskena med andningsregistrering OSA + ktrl apnéskena med andningsregistrering Snarkning + ktrl snarkskena med andningsregistrering G473 R065 E662 R063 G479 G478 Z038 Z038 + AV100 G473 + AG061 + AV100 G473 + DG007 + AV100 G473 + AG061 G473 + DG007 G473 + Z090 + AV100 R065 + Z090 + AV100 G473 + Z464 + AV100 R065 + Z464 + AV100 G473 + Z098 + AV100 R065 + Z098 + AV100 29

34 Denna version av riktlinjerna färdigställdes Kommentarer kan skickas till