Stroke Uppföljning i primärvården inte bara sekundärprevention Nytt vårdprogram

Transkript

1 Stroke Uppföljning i primärvården inte bara sekundärprevention Nytt vårdprogram Hélène Pessah-Rasmussen, sektionschef rehabiliteringsmedicin, ordförande Regional expertgrupp för strokesjukvård PROGRAM HJÄRTA-KÄRL DEL 2 Tisdagen 15 februari på S:t Gertrud i Malmö

2 Dagens presentation: PV: uppdrag, prioriterade grupper Stroke: epidemiologi, outcome, akut strokevård, vårdkedjan Strokeexpertgrupp och vårdprogram Sköra multisjuka patienter Sekundär prevention Vanliga följdtillstånd efter stroke Rehabilitering; kroppsfunktioner-funktionhöjande träning, aktivitet och delaktighet Utskrivningschecklista Poststrokechecklista Patientfall/diskussion (Vad kan primärvården erbjuda?)

3 Tack till Cecilia Ervander för de bilder som berör PV specifikt

4 PV uppdraget(ackrediteringsvillkoren) Hälsoinriktat arbetssätt Rehabiliteringsåtagande Ordination av tjänster/artiklar hjälpmedel Läkarmedverkan för råd och stöd till personal i den kommunala hälso- och sjv.

5 Prioriterade grupper Pat med kronisk sjukdom Patienter med långvarig sjukskrivning Äldre med sammansatta vårdbehov, kronisk sjuka patienter med funktionsnedsättning Samverka med kommunal hälso- och sjukvård (mobila team)

6 Stroke incidens och prevalens vanligaste orsaken till förvärvad funktionsnedsättning hos vuxna tredje vanligaste dödsorsaken i Sverige. 85 procent ischemisk stroke Incidens sjunkande! i Region Skåne: pat registrerade i Rikstroke under 2016 medelåldern vid insjuknande:drygt 75 år, Prevalens i Sverige: 1 000/ i Skåne: ca strokedrabbade personer (ökande?)

7 Strokerisk Riskfaktorer 90 % av de som insjuknar i stroke har > 1 riskfaktor(er) där evidensbaserad åtgärd och behandling finns tillgänglig. Signifikanta skillnader mellan hög- och lågutbildade och mellan inkomstgrupper avseende både incidens och dödlighet Strokerecidiv Recidivrisk Recidivrisken varierar mellan olika pat grupper Sjunkande sedan 2010, minskat 1% mellan 2015 och 2016 I Sverige, Riksstroke2016: 22 % återinsjuknanden

8 Outcome Akut dödlighet akut ischemisk stroke ca 10 % intracerebrala blödningar ca 30 % Beroende tre månader efter stroke 80 % oberoende i ADL, 60 % procent hemma utan hemtjänst 20% procent bor hemma med hemtjänst. 20 % vistas i särskilda boendeformer.

9 Stroke mitt i livet % är < 65 Återgång till arbete 1 år efter stroke knapp 1/3 åter i väsentligen ordinarie arbete ca 50 % saknar helt arbetsförmåga.

10 Akut strokevård- akut vårdkedja

11 Och sen då?

12 TIDSPLAN: remissrundan klar prel datum för publicering: blir klar feb 2018 Hjälp med slutlayout, länkar mm

13

14 VÅRDPROGRAMSGRUPP (PV, KOMMUN) Carina Byrlén Roos, MAS, Burlövs kommun Magnus Esbjörnsson, neurolog, KRYH Hässleholm Lena Eriksson, sjuksköterska, KRYH Kristianstad Cecilia Ervander, distriktsläkare, AKO Lund Titti Gohed, MAS, Bjuvs kommun, utsedd av Kommunförbundet Ingrid Lindgren, fysioterapeut, SUS neurologi (adjungerad) Stefan Hagstadius, neuropsykolog, KRYH Hässleholm Jessica Kristiansson, arbetsterapeut, SUND Helsingborg Erik Löfgren, fysioterapeut, Abels Rehab, SUS primärvård Malmö Anna Netterheim, MAR, Eslövs kommun Monica Persson, MAR, Helsingborgs kommun Hélène Pessah-Rasmussen, neurolog och rehabläkare, SUS rehabiliteringsmedicin (ord) Pernilla Sandgren, neurolog, SUND Helsingborg Kerstin Wendel, arbetsterapeut, SUS rehabiliteringsmedicin Sara Wiberg, logoped, SUND Helsingborg Medicinsk rådgivare: Petra Widerkrantz

15 FOKUS: Livslång uppföljning Sömlösa övergångar Sjukhus/PV/Kommun Strukturerat/ standardiserat arbetssätt Checklistor Dolda funktionshinder Rehab, rehab, rehab!!!

16 Strokedrabbade kan ha svårt att ta egen kontakt med sjukvården pga: nedsatt förmåga att initiera, planera, organisera och utföra måldrivna handlingar bristande motivation nedsatt ork/fatigue nedsatt sjukdomsinsikt

17 Sköra multisjuka patienter Huvudmål för vård och uppföljning av strokedrabbade sköra multisjuka patienter är att patienterna ska uppnå och bibehålla så god livskvalité som möjligt. VIKTIGAST: God oral hälsa tarm och blås-funktion adekvat smärtlindring Mobilisering minskar ofta risken för smärta och andra komplikationer Mobilisering ökar patientens interaktion med den omgivande miljön Vid nyinsättning av läkemedel : prioritera god livskvalitet framför statistiskt något förlängd överlevnad på gruppnivå (källa: anonym distriktsläkare) Funktionshöjande/bibehållande åtgärder: motoiverade om syfte är att möjliggöra fortsatt välbefinnande.

18 Sköra multisjuka patienter (forts) Nyttan med enteral/parenteral nutrition (sond, PEG, iv behandling) måste vägas mot eventuella biverkningar/obehag relaterade till näringstillförseln. Patienter som får sin nutrition via sond eller PEG behöver också munvård, smak- och luktupplevelser, ät- och sväljträning stimulans och sociala gemenskap som en måltid ofta är. Dokumenterat ställningstagande till vårdform vid eventuellt återinsjuknande i stroke ska finnas för alla multisjuka personer inom hemsjukvård eller särskilt boende. Dödsfall sent efter stroke sker ofta på institution. (Palliativ vård i livets slutskede, Nationellt vårdprogram dec 2016 ).

19 (primär) sekundär prevention: Levnadsvanor Rökning (dubbelt risk), fysisk inaktivitet, övervikt, överkonsumtion av alkohol, stress och ohälsosamma kostvanor koppling till risken att drabbas av stroke. rökstopp och fysisk aktivitet minskar risken för strokerecidiv. Livsstilsintervention en del av rehab!!

20 (primär) sekundär prevention: Läkemedelsbehandling först lite defensivt Risk för polyfarmaci pga konkomittant beh för t ex smärta, depression, ångest, sömnstörning, epilepsi. I samband med den långsiktiga uppföljningen återkommande ta ställning till eventuell seponering av sekundärprofylax.

21 Blodtryck: ischemisk och hemorragisk stroke Behandlingsmål för viloblodtryck mm Hg systoliskt <90 mm Hg diastoliskt. Monoterapi eller kombination ACE-hämmare/angiotensionreceptor-blockerare kalciumblockerare tiaziddiuretika. Betablockerare BARA om inte når blodtrycksmål, vid biverkningar behov av reglering av hjärtfrekvens

22 Antikoagulantia/antitrombotika Risken att drabbas av cerebral infarkt vid förmaksflimmer utan behandling med antikoagulantia, kan uppgå till 20 procent per år. Antitrombotisk behandling (ASA eller klopidogrel) är indicerad hos i princip alla patienter med TIA/ischemisk stroke som inte beror på en kardiell emboli.

23 Kolesterolsänkande: ischemisk stroke statin rekommenderas oavsett om förhöjt kolesterol eller ogynnsamt förhållande mellan LDL-/HDL-kolesterol föreligger eller inte. Den största nyttan är minskning av risken för hjärtinfarkt i största möjliga mån följ aktuella rekommendationer efter hjärtinfarkt gällande behandlingsmål.

24 Vanliga följdtillstånd efter stroke Mental trötthet och uttröttbarhet (hjärn-trötthet/poststroke fatigue) Emotionella och psykiska reaktioner. Depression Sömnrubbning

25 Vanliga följdtillstånd efter stroke (Forts) Smärta många olika typer smärtanalys spasticitet Neuropatiska smärtor Generaliserad smärta med störd smärtmodulering är ofta multifaktoriell. Förändrade levnadsförhållanden, krisreaktion och det plötsliga beroendet av hjälp från anhöriga och vårdpersonal Beh: Mobilisering, funktionsbevarande sjukgymnastik och avlastning. Ev läkemedel Epilepsi: Lamotrigin eller levetiracetam

26 Rehabilitering insatser vilka ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktions- och aktivitetsnivå samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och aktivt deltagande i samhället (SOSFS 2008:20). Rehabiliteringen är lika mycket en pedagogisk process som en period av återuppträning där coping (bemästringsstrategier) och empowerment (bygga upp sin självkänsla, att få makt att påverka sitt liv) är begrepp som är viktigt att inkludera. Alla patienter som drabbats av stroke skall bedömas avseende kvarstående funktionsnedsättningar och begränsningar i aktivitet och delaktighet i både akut och i senare skede.

27 Rehabpotential? Hinder? nedsatt sjukdomsinsikt bristande motivation nedsatt exekutiv förmåga (initiera, planera, organisera och utföra måldrivna handlingar) uttalad fatigue depression.

28 KROPPSFUNKTIONER UTREDNING OCH FUNKTIONSHÖJANDE TRÄNING Sväljning och nutrition Oralhälsa, tandvård Tarm- och blåstömning Hud Kommunikation (Afasi, Dysartri, Talapraxi) Övrig kognitiv och exekutiv förmåga (Neuropsykologisk diagnostik, Dolda kognitiva problem efter stroke, Nedsatt minne och eller nedsatt problemlösningsförmåga, Neglekt, Nedsatt spatial förmåga) Apraxi Syn Social interaktion Sensomotoriska funktioner inklusive kondition och fysisk aktivitet

29 AKTIVITET OCH DELAKTIGHET Aktiviteter i dagliga livet ADL Relationsproblem, inaktivitet, social isolering- Intimitet, Samlevnad och Sex Bilkörning och vapeninnehav Flygresor och fritidsresande Sjukskrivning

30 NÄRSTÅENDEPERSPEKTIV information och praktisk handledning. möjlighet till krisbearbetning, Möjlighet till avlastning genom olika bistånd enligt SOL. Kommunens anhörigstöd och patientorganisationerna kan vara av stor betydelse

31

32 CHECKLISTA LÄKARE, INFÖR UTSKRIVNING AV PATIENT MED STROKE/TIA: HUVUDRUBRIKER Är patienten färdigutredd när det gäller bakomliggande mekanism till stroke-/tia-insjuknandet? Är patienten färdigbedömd avseende funktionsnedsättningar; finns plan för fortsatt uppföljning av funktionsnedsättningarnas betydelse för aktivitetsförmåga och delaktighet? Finns det plan för avveckling av KAD? Finns det plan för nutrition? Finns det plan för uppföljning/avveckling av sond/peg, träning av sväljningsförmåga?

33 CHECKLISTA LÄKARE, INFÖR UTSKRIVNING AV PATIENT MED STROKE/TIA: HUVUDRUBRIKER (FORTS) Klarar patienten att sköta sin medicinering självständigt? Är riskfaktorerna kartlagda? Lämplig sekundärprevention? Bilkörning Vapenlicens Sjukskrivning efter stroke Är remiss till vårdcentralen utfärdad?

34 Vi förordar användning av Post-stroke checklista-skåne (PSC) i samband med såväl tidig som sen uppföljning. Checklistan kan med fördel administreras av sjuksköterska

35 PSC- skåne: 14 items 1 Sekundär prevention 2. Aktiviteter i dagligt liv (ADL) 3. Munhälsa och nutrition 4. Rörlighet 5. Spasticitet 6. Smärta 7. Inkontinens

36 PSC- skåne: 14 items 8. Kommunikation 9. Sinnesstämning 10. Kognition 11. Hjärntrötthet (fatigue) 12. Livet efter stroke 13. Familjerelationer 14. Andra utmaningar

37 Strukturerad uppföljning efter stroke i Malmö Forskningsprojekt Feasibility och validering av PSC Start inklusion feb 2018 Post-doc Teresa Ullberg PI Hélène Pessah-Rasmussen

38 Patientfall till diskussion

39 Tack för er uppmärksamhet! Orup,