Processutvärdering av omställningsarbetet vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand

Transkript

1 Processutvärdering av omställningsarbetet vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand Rapport Institutionen för lärande, informatik, management och etik (LIME) Johan Hansson PhD, Therese Kardakis MSc, Mats Brommels MD PhD Medical Management Centrum

2 Processutvärdering av omställningsarbetet vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand INNEHÅLLSFÖRTECKNING Förord... 1 Sammanfattning... 2 Bakgrund och uppdrag... 4 Personalreducering och omstrukturering radikal organisationsförändring... 6 Utvärderingens inriktning och design... 8 Resultat Omställningsarbetet och dess sammanhang Rekonstruktion och analys av omställningsarbetets programteori Sammanfattning av stabsintervjuer och analys av omställningsarbetets programteori Verksamhets och enhetschefers förutsättningar att driva omställningsarbetet Professionsintervjuer inom tre verksamheter En avdelning inom rehabiliteringskliniken En medicinavdelning En mottagning inom kirurgkliniken Arkivmaterial som speglar omställningsarbetets måluppfyllelse och påverkan på arbetsmiljö, vårdkvalitet och patientsäkerhet Utvärderingens sammanfattning och slutsatser av omställningsarbetet Referenser Arkivmaterial Bilagor Publisher: Karolinska Institutet Institutionen för lärande, informatik, management och etik (LIME)

3 1 (52) Förord Medical Management Centrum (MMC) vid Karolinska Institutet har på uppdrag av utvärderat genomförandet av det omställningsarbete som under 2010 och 2011bedrivits vid sjukhuset. Vid MMC har professor Mats Brommels verkat som projektledare med ansvar för övergripande projektplanering och kontakter med Länssjukhuset. Ansvarig för innehållet i rapporten är Johan Hansson som tillsammans med forskningsassistent Therese Kardakis planerat och genomfört datainsamling, analys och rapportsammanställningen. Professor Göran Tomson har faktagranskat rapportsammanställningen och bidragit med värdefulla synpunkter. På basen av föreliggande slutrapport utarbetar forskargruppen vid MMC vetenskapliga artiklar för publicering i internationella tidskrifter. MMC riktar ett stort tack till Barbro Lundberg, stabsamordnare vid som varit forskarnas kontaktperson under hela projekttiden och hjälpsamt lämnat värdefulla upplysningar och material om omställningsarbetet. Tack också till sjukhusdirektör Karin Rapp som tjänstvilligt bistått utvärderarnas arbete och granskat föreliggande slutrapport. Sist men inte minst riktas ett stort tack till alla medarbetare, chefer och staben vid som avsatt tid och genom medverkan i intervjuerna möjliggjort utvärderingen.

4 2 (52) Sammanfattning Medical Management Centrum (MMC) har på uppdrag av Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand utvärderat genomförandet av det omställningsarbete som bedrivits vid sjukhuset under 2010 och Syftet med utvärderingen av har varit att undersöka omställningsarbetets genomförande och söka kunskap om hur arbetet organiserats i relation till aktuell teori, vilka åtgärder som kan beskrivas som centrala och hur dessa har genomförts, samt hur omställningen direkt och indirekt har påverkat sjukhusets arbetsmiljö, patientsäkerhet och vårdkvalitet. Utvärderingen har organiserats som en processutvärdering där forskarna följt genomförandet av centrala åtgärder i omställningsarbetet under den aktuella perioden. Sammanlagt har 45 intervjuer genomförts med aktörer på flera nivåer i organisationen och internt och externt material som beskriver omställningsarbetet har insamlats och analyserats. Dessa källor ligger till grund för de resultat som redovisas i denna rapport. Utvärderingen visar att omställningsarbetet har organiserats enligt en sedvanlig förändringslogik med målformuleringar på kort och lång sikt, där kortsiktiga mål varit inriktade på att genomföra arbetet i enlighet med beslutet i Landstingsfullmäktige och i linje med de åtgärder som identifierats av konsultföretaget Mantec AB. Långsiktiga mål har varit budget i balans genom utveckling av sjukhusets arbetsrutiner och patientflöden. Utvärderingen uppmärksammar att organisationen för omställningsarbetet kretsat kring sjukhusets ledningsgrupp etablerad 2010 i syfte att åstadkomma kortare kommunikationskanaler med verksamhets- och enhetschefer, vilka haft huvudansvar för omställningsarbetets genomförande. Dock är det för utvärderingen oklart vilket stöd dessa nyckelaktörer erbjudits i det praktiska arbetet, och huruvida sjukhusets förändringsstöd till dessa nyckelaktörer varit tillräckligt. Intervjuresultat visar att verksamhets- och enhetschefer skildrat sparpaketets introduktion som problematisk i meningen att innehållet och formen varit fastlagd. Chefernas stöd och hjälp i omställningsarbetet från staben och den förre sjukhusdirektören har genomgående skildrats som bristfälligt. Intervjuresultat visar att samordning av flöden mellan verksamheter, arbetet för att återupprätta förtroendet för sjukvården och svårigheter att hantera och styra bemanningen för att klara befintliga köer och att arbetet med engagera medarbetarna i omställningsarbetet har utgjort centrala utmaningar. Utvärderingens granskning av tre verksamheter ger en bild av att personalreduceringar har utgjort omställningens huvudsakliga åtgärd, att medarbetarnas delaktighet i omställarbetet framställts som begränsad och att omställningsarbetet påverkat arbetsmiljön negativt. Intervjuer med chefer från sjukhusets samtliga verksamheter talar också för att arbetsmiljön påverkats negativt av omställningsarbetet. Utfallet ligger i linje med resultat från Arbetsmiljöverkets

5 3 (52) inspektioner vid sjukhuset. Omställningsarbetets påverkan på klinikernas patientsäkerhetsarbete och vårdkvalitet har i flera intervjuer skildrats som oförändrad, samtidigt som det framkommit att sociala och patientnära insatser reducerats till följd av omställningsarbetet, vilka indirekt kan relateras till patientsäkerhetsrisker. Arkivmaterial visar att Socialstyrelsen mottagit ett flertal ärenden där det framförts oro för patientsäkerheten och att myndigheten mot bakgrund av detta har efterfrågat en redovisning av sjukhusets åtgärder för att säkerställa patientsäkerheten under omställningsarbetet. En rad sjukhusövergripande åtgärder har vidtagits och dessa har sannolikt bidragit till att uppmärksamma och förebygga patientsäkerhetsrisker. Beträffande ekonomi prognostiserar Länssjukhuset ett underskott på 28 mkr för Utvärderingen drar slutsatserna att avsedda personalreduceringar har verkställts men att stora delar av sjukhusets arbete återstår när det gäller att stödja verksamheternas anpassning av processer och patientflöden till den nya bemanningssituationen. Som ett led i ovanstående rekommenderar utvärderingen att sjukhuset vidtar riktade insatser för att förbättra rådande arbetsmiljöförhållanden och bättre utnyttja interna kompetensresurser för förändringsledning och processutveckling. Avslutningsvis rekommenderas att riktlinjer för prioriteringsområden förankras lokalt bland aktörer med särskilt ansvar för det fortsatta omställningsarbetet och i relation till Länssjukhusets profil och Landstingets helhetsperspektiv.

6 4 (52) Bakgrund och uppdrag I Västernorrlands läns landsting finns tre sjukhus: Länssjukhuset Sundsvall- Härnösand, Sollefteå sjukhus och Örnsköldsviks sjukhus. Länssjukhuset styrs av sjukhusdirektören med stöd av en stab. Verksamheten vid Länssjukhuset är uppdelad i 14 centrumbildningar under ledning av en verksamhetschef och flera enhetschefer. Figur 1 illustrerar den nuvarande ledningsorganisationen vid. Sjukhusdirektör Stab Chefsläkare Vårdutveckling Ekonomi Personal Centrumbildningar IHLÖ-centrum Ortopedicentrum Anestesicentrum Psykiatricentrum Prehospitalt Länscentrum Bild- och funktionscentrum Internmedicinskt centrum Kvinnomedicinskt centrum Rehabiliteringscentrum Onkologi- och diagnostikcentrum Barn- och habiliteringscentrum Akutcentrum Arbets- och miljömedicinsk centrum Kirurgiskt centrum Ledningsgrupp Figur 1. Ledningsorganisation vid sedan maj I juni 2008 beslutade Landstingsfullmäktige i Västernorrland att sjukhusvården i landstinget ska sänka kostnaderna med 361 miljoner kronor, varav 235 miljoner skulle tas från. Beslutet grundades bland annat på en jämförelse med andra skogslän där sjukhuset visade på en hög kostnadsnivå samtidigt som nationella jämförelser visade att kvalitén inte var bättre (LSH Verksamhetsberättelse 2010). Landstingsskatten var Sveriges näst högsta, det vill säga medborgarna fick lite hälso- och sjukvård för pengarna. Av protokoll fört vid landstinget i Västernorrlands fullmäktigemöte juni 2008 (protokoll ) framgår under 93 Inriktning för budget i balans att landstingsfullmäktige beslutade uppdra till lands- tingsstyrelsen att fortsätta arbetet i den föreslagna inriktningen med följande krav:

7 5 (52) att vid utgången 2011, med målet att komma ned till skogslänsgenomsnittet, ha minskat kostnaderna inom den somatiska slutenvården med 300 mkr jämfört med utfallet Merparten av kostnadsreduktionen ska ske via personalneddragningar; att 200 mkr av dessa skall vara införda i budget för 2010; att kostnadsposter som ytterligare ska belysas är hjälpmedel, läkemedel, akutverksamheterna inklusive ambulansverksamheten; att genomlysa nuvarande användning av heltidstjänster för att optimera personalbemanningen; att processarbete enligt Lean Health Care ska vara vägledande i landstingets effektiviseringsarbete; att skärpa kravet på följsamhet till landstingets upphandlingspolicy för att om möjligt åstadkomma ytterligare besparingar; samt att i övrigt inarbeta åtgärderna i Landstingsplanen. Under 2008 och 2009 inleddes ett omställningsarbete på sjukhuset utifrån ovan beskrivna krav (LSH Verksamhetsberättelse 2008 och 2009). I februari 2010 presenterade sjukhusets dåvarande direktör ett sparpaket för Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand innehållande både neddragningar och åtgärder för ökade intäkter. I linje med ovanstående uppdrag har Länssjukhuset sedan dess organiserat och genomfört ett omfattande och genomgripande omställningsarbete för att möta landstingets sparkrav. Till de ökade intäkterna räknades försäljning av sjukvård till utomlänspatienter. De aktuella besparingarna avsåg i första hand att realiseras genom reduceringar i personalstyrkan. Som ett led i förberedelsearbetet har merparten av sjukhusets verksamheter genomfört riskanalyser som legat till grund för bland annat fackliga turordningsförhandlingar. I mars 2010 kontaktade sjukhusdirektören Medical Management Centrum (MMC) vid Karolinska institutet med en förfrågan om att utvärdera genomförandet av omställningsarbetet vid med start Syftet med utvärderingen utformades i samråd med sjukhusets direktör och formulerades i termer av att undersöka omställningsarbetets genomförande, och i linje med detta söka kunskap om på vilket sätt det aktuella omställningsarbetet implementerats och genomförts och uppmärksamma vilka områden som fungerar väl samt behöver vidareutvecklas. Mot bakgrund av detta söker MMC:s utvärdering svar på frågorna: - Hur har omställningsarbetet planerats och organiserats i relation till aktuell teori? - Vilka åtgärder kan beskrivas som centrala och hur har dessa genomförts på lednings- och verksamhetsnivå?

8 6 (52) - Hur har omställningsarbetet påverkat sjukhusets arbetsmiljö, vårdkvalitet och patientsäkerhet? Personalreducering och omstrukturering radikal organisationsförändring Vad talar för att Länssjukhusets genomgripande omställningsarbete ska lyckas åstadkomma en budget i balans utan negativ påverkan på arbetsmiljö, vårdkvalitet och patientsäkerhet? Vid första anblick verkar de flesta projekt ha en hög grad av trovärdighet i sina avsikter och planer att nå uppställda mål, men i praktiken är det ofta svårt att uppfylla viktiga förutsättningar. För att värdera styrkor och svagheter hos ett program eller en åtgärd, måste man därför noga analysera risken för skenbara samband och kontrollera om förutsättningarna är uppfyllda. Ett sätt att göra detta är genom kartläggning och analys av likartade förändringsförsök. Nedan presenteras ett begränsat urval av tidigare forskning som relaterar till det aktuella omställningsarbetet. En selektiv genomgång av internationell litteratur visar att vårdsektorn sedan årtionden varit föremål för omfattande förändringar och effektiviseringar (rationaliseringar) som i sin tur påverkat vårdens arbetsmiljö på olika sätt (Bourbonnais et al., 2005). Varje besparing i sjukvården är i sig en problematisk utmaning och reducerad bemanning medför ofta ett arbetstempo som på sikt hotar både personalens hälsa och patienternas säkerhet (Brown et al., 2003). Som beskrivits innehåller det aktuella omställningsarbetet vid Länssjukhuset både organisatoriska omstruktureringar och personalreduceringar för ökade intäkter. McKinley och Scherer (2000, s.736). definierar organisatoriska omstruktureringar (eng. restructuring) som major reconfiguration of internal administrative structure that is associated with an intentional management change program. Med personalreduceringar (eng. downsizing) avses vanligtvis a deliberate and purposive activity that is undertaken so as to reduce the workforce with the intent of improving organizational efficiency and productivity (Freeman & Cameron, 1993). Citaten uppmärksammar att de aktuella åtgärderna gemensamt handlar om planerade ledningsprocesser vidtagna i syfte att stärka organisationens effektivitet. I fall där personalreduceringar genomförs som en åtgärd är det inte ovanligt med efterföljande organisatoriska omstruktureringar för att hantera den nya bemanningssituationen. I dagsläget är de kombinerade effekterna av organisatoriska omstruktureringar och personalreduceringar relativt outforskade vilket illustreras i en av utvärderingens huvudreferenser (Rondeau och Wagar, 2006). Dock finns en rad internationella rationaliseringsförsök inom hälso- och sjukvård rapporterade i fallstudier (Armstrong-Stassen et al., 1996; Burke & Greenglass, 2000; Baumann et al.,

9 7 (52) 1996; Havlovic, 1998). Efter omfattande försök att mäta kombinerade effekter av omstruktureringar och personalreduceringar inom sjukvården drar Rondeau och Wagar (2006, s.1664) slutsatsen: Hospital managers should never consider changes to workforce size without making concurrent estimations on how these changes might impact organizational operations. Managers must recognize that reducing a workforce and restructuring operations may have distinct and independent consequences on future organizational performance. Reducing a workforce, without restructuring operations, may mean that fewer workers now have to the same work (in the same way), leaving workers overworked and over-stressed. Citatet uppmärksammar behovet av grundliga konsekvensanalyser av sambanden mellan vidtagna åtgärder och både avsedda och icke-önskade effekter. En slutsats är att återkommande och parallella personalreduceringar och omstruktureringar ofta leder till kombinerade effekter på arbetsmiljö, vårdkvalitet och patientsäkerhet vilket drastiskt försvårar kartläggning och utvärdering av de aktuella sambanden. Inom svensk hälso- och sjukvård återfinns flera exempel på omställnings- och rationaliseringsarbeten likt det vid. Ett geografiskt närliggande rationaliseringsarbete som nyligen genomförts vid sjukhuset i Örnsköldsvik har utvärderats och rapporterats av Edström och Andersson (2010). I likhet med omställningsarbetet vid Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand tog även detta processarbete sin början i det politiska beslutet om nya ramar för sjukhusvården i Västernorrland. Under ett år från 2009 till 2010 arbetade sjukhuset i Örnsköldsvik för att reducera sina totala kostnader med 100 miljoner kronor till en total budget på 857 mkr. Utvärderingen som presentades i slutet av 2010 visar att Örnsköldsviks sjukhus för första gången på mycket länge var på väg mot en budget i balans. Vad gäller personalreduceringar framgår att 26 % av personalen slutat och att sjukhuset har fått 33 färre egna vårdplatser än tidigare, men att man genom samverkanslösningar med kommun och primärvård i samband med egen omdisposition åstadkommit fler vårdplatser än tidigare i systemet som helhet. I fråga om kvarvarande åtgärder omnämns nya förändringar i förutsättningarna att hantera tillsammans med stöd och interna strukturer för ständiga förbättringar i verksamheten. Avslutningsvis framhålls att arbetet inneburit många paradoxala känslor; trötthet och samtidigt energi, sorg och resignation samtidigt som man har fått en framtidstro och känner stolthet över att ha lyckats. Ambitionen att genom personalreduceringar och omstruktureringar åstadkomma långsiktig budgetbalans genom nya arbetssätt och strukturer betraktas i föreliggande utvärdering som en radikal förändring definierad av organisationsteoretiska författare som dramatiska skillnader i strategier, strukturer, maktförhållanden och styrformer (Johnson et al., 1986; Miller, 1982). Vidare konstaterar Pettigrew (1987) att radikal förändring förutsätter förändringar i den dominerande verksamhetsideologin, den meningsbärande

10 8 (52) kulturen och maktrelationer inom organisationen. Greenwood och Hinings (1996) beskriver radikal förändring i termer av ett samspel mellan yttre krav, värden och intressen hos organisationens medlemmar och deras inbördes maktförhållanden. Ledningens roll vid radikal förändring skildras i litteraturen som mer kontroversiell. Vissa föreslår en funktionell ansats som innebär att ledningen tar ett direkt ansvar för styrningen av förändringen (Hammer & Champy, 1993). Chefen får en central roll som legitimitetsskapare, visionär och inspiratör (Nadler & Tushman, 2000). Denna ansats har kritiserats och dess linjära antagande har ansetts vara otillräckligt underbyggt (Ciborra & Lanzara, 1994). Trots denna skepsis är de flesta organisationsomfattande förändringsinitiativ initierade av den högsta ledningen (jfr så kallad top-down ansats ). En allmän uppfattning som framhålls i litteraturen är att förändringar för att lyckas förutsätter att de är i enlighet med organisationens övergripande mål och drivs av eller får ett starkt stöd av den högsta ledningen som också har att skapa gynnsamma förhållanden för genomförandet (Øvretveit, 2009). Litteraturen om radikal förändring inom hälso- och sjukvården är emellertid knapphändig och bristen på empiriska arbeten har länge påtalats (McNulty & Ferlie, 2004). Øvretveit (2009) konstaterar i en aktuell forskningsöversikt om förändringsledarskap i hälso- och sjukvården att organisationens högsta ledning spelar en betydelsefull roll vid förändringar, men att också en rad andra faktorer är av viktiga. Exempelvis framhålls betydelsen av att skapa goda relationer med läkargruppen och att engagera läkare som förändringsledare. Mot bakgrund av ovanstående litteraturgenomgång uppmärksammar utvärderingen centrala omstrukturerings- och rationaliseringsåtgärder och hur dessa åtgärder verkställts på lednings- och verksamhetsnivå under perioden Genom intervjuer med verksamhets- och enhetschefer samt med ett urval av medarbetare vid tre verksamheter har utvärderingen kartlagt centrala aktörers uppfattningar om hur omställningsarbetet påverkat arbetsmiljö, vårdkvalitet och patientsäkerhet. Intervjudata har kompletterats med intern verksamhetsstatistik och med externa bedömningar och utlåtanden från Arbetsmiljöverket och Socialstyrelsen. Utvärderingens inriktning och design Som redovisats ovan kontaktades Medical Management Centrum (MMC) vid Karolinska institutet 2010 med en förfrågan om att utvärdera genomförandet av omställningsarbetet vid. Syftet med utvärderingen preciserades gemensamt med sjukhusets tidigare direktör och en överenskommelse om forskningssamarbete undertecknades (Bilaga 1). Utvärderingsarbetet har i huvudsak genomförts mellan januari och november

11 9 (52) 2011 då sammanlagt 45 intervjuer genomförts och omfattande arkivmaterial insamlats och analyserats. Nilsen et al. (2010) framhåller att all implementering sker i någon form av omgivning, varför det som kan vara en gynnsam egenskap, eller förutsättning för ett positivt utfall i en viss omgivning, kan vara mindre fördelaktigt i ett annat sammanhang. En adekvat ansats i liknande situationer är en processutvärdering (Rossi et al., 2004; Posavac & Carey, 1997), som förutom det aktuella programinnehållet även beaktar skillnader mellan verksamheter och omgivningsfaktorer av betydelse. Processutvärdering är en vanlig ansats inom utvärderingsområdet och kan beskrivas som att systematiskt följa genomförandet av en insats eller ett program (Sandberg & Faugert, 2007). Processperspektivet gör det därtill möjligt att studera styrande mekanismer och söka förklaringar till hur resultat uppstår (Pawson et al., 2005). Genom att särskilt uppmärksamma frågeställningen om hur en satsning eller ett program uppnår avsedda mål kan processutvärderingen skapa förutsättningar för en samlad bedömning av en åtgärd eller ett program att jämföra med en summativ frågeställning som söker svar på frågan om eller i vilken utsträckning en satsning eller ett program uppnår avsedda mål. Processutvärderingen har inneburit att utvärderarna systematiskt följt genomförandet av centrala åtgärder som vidtagits i omställningsarbete under den aktuella perioden. Genom processperspektivet har utvärderingen analyserat de organisatoriska mekanismer som styr och kan förklara hur resultat uppstår. Pettigrew och Whipp (1993) föreslog i sin strategiska förändringsledningsmodell att fyra dimensioner av förändring studeras och analyseras i ett sammanhang och över tid: 1) förändringsåtgärderna och dess innehåll, 2) den lokala omgivningen, 3) förändringsprocessen samt 4) mål och resultat. Med stöd av förändringsmodellen har sammanlagt 45 intervjuer genomförts med informanter i centrala positioner på olika nivåer. Intervjuerna har utgjort studiens huvudmetod och syftat till att a) återskapa hur omställningsarbetet varit tänkt att leda till avsedda mål och b) kartlägga uppfattningar om de förutsättningar som gällt för de olika nyckelaktörerna i omställningsarbetet. Vidare har omställningsarbetet utvärderats med hjälp av kompletterande material och källor vilket bidragit till möjligheter att validera insamlade data. Nedan sammanfattas hur varje delmoment i utvärderingen genomförts. Rekonstruktion och analys av programteorin Som inledande del i utvärderingen har omställningsarbetets programteori rekonstruerats genom intervjuer med sjukhusstaben och genom analys av arkivmaterial som bakgrundsutredningar, beslut och beslutsunderlag, projektplaner, uppföljningsrapporter, projektrapporter och andra dokument som bedömts relevanta. Arkivmaterialet har genomgående använts som kompletterande information vilket bidragit till möjligheter att säkerställa och

12 10 (52) validera insamlade data. Utvärderingsforskare (Lipsey & Pollard, 1989; Posavac & Carey, 1997) framhåller en rad fördelar med att klarlägga förväntade effekter av planerade och genomförda insatser. En fördel är att rekonstruktionen kan ge projektansvariga och andra intressenter möjlighet att se hur insatsen är tänkt att leda till avsedda effekter. En annan fördel är att man med utgångspunkt i programteorin kan pröva om åtgärderna är korrekt utformat eller belastat med bristfälliga antaganden. Återkoppling under pågående förändringsaktiviteter kan bidra till att målsättningar klargörs, att ambitionsnivåer justeras och att det skapas överensstämmelse mellan insatser och mål på kort och lång sikt. Sammanfattningsvis har rekonstruktionen syftat till att besvara utvärderingens första frågeställning. Semistrukturerade intervjuer Semistrukturerade intervjuer med sjukhusets stab, verksamhets- och enhetschefer samt medarbetare vid tre verksamheter har genomförts av två utvärderare (TK & JH) under Den inledande intervjuomgången med sjukhusstaben (n=8) genomfördes i januari 2011 och syftade primärt till att återskapa omställningsarbetes programteori. Efterföljande intervjuer med verksamhets- och enhetschefer (n=23) genomfördes i april 2011 och de avslutande telefonintervjuerna med medarbetare vid tre verksamheter (n=14) genomfördes under september och oktober Vid sidan av genomförda och planerade insatser kopplade till omställningsarbetet uppmärksammade de sistnämnda intervjuerna även lokala omgivningsfaktorer och på vilket sätt dessa påverkat förutsättningar att bedriva omställningsarbetet i linje med sjukhusstabens intentioner. Urvalet av verksamheter baserades på tidigare genomförda intervjuer med verksamhets- och enhetschefer. I samråd med sjukhusdirektör och stabsamordnare beslutades att urvalet skulle baseras på kriterierna a) att verksamheten skulle bedriva kärnverksamhet och b) vara särskilt involverade i omställningsarbetet. Inom de tre verksamheterna söktes intervjuer med en läkare, en sjuksköterska, en undersköterska, en sjukgymnast samt en sekreterare knuten till verksamheten. Ett kriterium i professionsurvalet var att man arbetat i verksamheten sedan Det faktiska utfallet av urvalet redovisas i senare delar av rapporten. Vid samtliga intervjuer underrättades informanterna om syftet med intervjun och utvärderarnas sekretessåtaganden. Efter informanternas godkännande spelades samtliga intervjuer in. Analys av intervjusvar Som ett första led i analysarbetet transkriberades varje intervju ordagrant och skickats till respektive informant i staben för påseende. I efterföljande intervjuomgångar lämnades inga intervjuer för påseende på grund av det relativt

13 11 (52) stora antalet informanter. Samtliga intervjusvar har kategoriserats av två utvärderare (TK & JH) som analyserat och sammanställt materialet med hjälp av programvaran Nvivo 9.0. I analysarbetet har de transkriberade intervjuerna underkastats tematisk innehållsanalys (Weber, 1990) vilket möjliggjort systematiska jämförelser och sökande efter mönster i utsagorna när det gäller de olika informantgruppernas beskrivningar av förutsättningarna att bedriva omställningsarbetet. Inom intervjustudier är det ibland nödvändigt att begreppsligt hålla isär vad informanterna faktiskt uppfattat, vad de svarat vid intervjuerna och hur svaren kategoriserats. Vid tolkningen av intervjuresultaten har utvärderarna tillämpat en försiktighetsprincip vilket inneburit att intervjuutsagor enbart betraktas som indikationer på erfarenheter och värderingar. I fall där flertalet utsagor pekat i en viss riktning har detta använts som bedömningsgrund för omställningsarbetet genomslag och status i de aktuella verksamheterna. Analys av arkivmaterial Utvärderingen har löpande samlat och sammanställt mötesprotokoll, verksamhetsberättelser och delårsrapporter, beslut och beslutsunderlag, skrivelser och yttranden, Landstingets elektroniska nyhetsarkiv och andra dokument som bedömts relevanta. En genomgång av de aktuella dokumenten har genomförts och tillsammans med studiens intervjudata har dokumentationen legat till grund för utvärderingens beskrivning av mål, tänkt och förverkligat arbetssätt samt resultat och konsekvenser av åtgärder. Analysen av arkivmaterialet har i huvudsak styrts av intervjuresultaten och särskilt uppmärksammat frågor kopplade till arbetsmiljö, vårdkvalitet och patientsäkerhet. Som ett led i detta har utlåtanden i form av protokoll från Arbetsmiljöverket och Socialstyrelsen analyserats. Resultat Omställningsarbetet och dess sammanhang Resultatredovisningen inleds med en övergripande resumé av centrala händelser inom Västernorrlands läns landsting och under perioden Sammanställning syftar till att illustrera centrala händelser och beslut i sjukhusets omgivning och hur dessa sannolikt påverkat det aktuella omställningsarbetet. I linje med detta är sammanställningen inte uttömmande, utan syftar till att illustrera exempel på omgivningshändelser och

14 12 (52) hur dessa påverkat omställningsarbetet. Sammanställning är i huvudsak baserad på uppgifter hämtade ur sjukhusets verksamhetsberättelse 2010, delårsberättelse från 2011, Landstingets elektroniska nyhetsarkiv, protokoll från Landstingsfullmäktige och ur protokoll från Landstingsstyrelsen. VERKSAMHETSNIVÅ STABSNIVÅ LANDSTINGSNIVÅ Sara Ekström lämnar sin tjänst som landstingsdirektör och dåvarande hälso- och sjukvårds direktör Lars Bolin blir ställföreträdande Revisionsrapport: Landstingsstyrelsens förutsättningar för att leda och styra landstinget är inte tillfredsställande Sigbjörn Olofsson tillträder som sjukhus - direktör Övergripande arbetsmiljö analys och patientsäkerhets analys genomförs inför omställning Riskanalyser avseende patientsäkerhet och arbetsmiljö genomförs per verksamhet Lars Bolin slutar som landstingsdirektör. Ekonomidirektör Gösta Burlin ställföreträdande Mantec AB överlämnar genomlysningens resultat till sjukhusdirektören 3/5 Massuppsägningar 3/5 Ny ledningsorganisation divisionerna försvinner, ny indelning av verksamhets områden, nya chefer tillträder. 9/11 Nytt politiskt styre. Efter 84 års s-styre tar en koalition av 6 partier över Ny ställföreträdande landstingsdirektör tillträder Anders L Johansson Landstingsstaben får av landstingsstyrelsen i uppdrag att utarbeta en handlingsplan för hur primärvårdens verksamhet ska anpassas till sjukhusens omställningsarbete 31/8 Antalet vårdplatser reduceras 30/8 Omställningsarbetet sjösätts. Ledningsgruppen: sjukhus- direktör och 17 VC SYSTeam CROSS patientadministrativa del helt införd Landstingsdirektören informerar styrelsen om att han vidtar åtgärder ang. Sigbjörn Olofssons tjänst som sjukhusdirektör Landstingsstyrelsen beslutar införa det s.k. Fempunktsprogrammet Sjukhusdirektör Sigbjörn Olofsson lämnar sin tjänst. Karin Rapp utses som t.f. sjukhusdirektör Inflödesprojekt pågår på akutcentrum med kommun och primärvård Bättre flyt III på operationsavd elningen ser över ortopedens dagvårdsflöde Ny central reception/ kassa öppnar Beslut om central inskrivningsenhet på operationsavd. Anders L Johansson nu ordinarie landstingsdirektör Landstingsdirektören får mandat för förslag om införande av uppdragsstyrning, behandlingslinjer och gemensam sjukhusförvaltning för de tre sjukhusen. Två avdelningar på Psyk.klin deltar i Bättre vård mindre tvång för systematiska förbättringsåtgärder Senior Alert är under införande på flera vårdavdelningar Delårsrapport: Ekonomin kommer inte att nå en balans under 2011, underskott på 28 mkr prognosticeras Sammanlagt 370 årsarbetare har reducerats sedan Evidensbaserad habilitering arbetar med framtagande av riktlinjer Figur 2. Utvärderingens sammanfattning av centrala händelser inom Västernorrlands läns landsting och under perioden Figur 2 summerar händelser på tre nivåer: landstingsnivå, stabsnivå och verksamhetsnivå. Linjer mellan händelser illustrerar direkta eller indirekta samband. I figurens övre del summeras hur en koalition av sex partier 2010 övertog makten efter 84 år av rött styre i landstinget. På samma nivå framgår att man under samma år bytte landstingsdirektör tre gånger i Västernorrland, och att den högsta chefspositionen sedan november 2010 innehas av Anders L Johansson. Under hösten 2011 fick Landstingsdirektören mandat för ett förslag om att införa uppdragsstyrning, behandlingslinjer och en gemensam sjukhusförvaltning för de tre sjukhusen i Västernorrland. På Länssjukhusets stabsnivå framgår att Sigbjörn Olofsson tillträdde som sjukhusdirektör När Olofsson i februari 2011 lämnade sin tjänst utsågs Karin Rapp som tillförordnad sjukhusdirektör. Under våren år 2010 genomfördes flera analyser inför omställningen och ett nytt organisationsförslag presenterades av konsultbolaget Mantec AB. Sjukhusets personalchef och chefsläkare kompletterade förslaget med övergripande riskanalyser av sjukhusets patientsäkerhet och arbetsmiljö. I

15 13 (52) maj samma år fick sjukhuset sin nya verksamhetsindelning med nya chefer, samtidigt som omfattande uppsägningar verkställdes. Den 30 augusti 2010 sjösattes det aktuella omställningsarbetet, och sedan vidtog en driftsfas. I september 2011 hade sammanlagt 370 årsarbetare reducerats sedan 2009, och man prognosticerade då ett underskott på 28 mkr vilket innebär att ekonomin inte kommer att nå en balans vid årets slut. Inom de olika klinikerna arbetade man i multiprofessionella grupper i början av år 2010 med verksamhetsunika riskanalyser av patientsäkerhet och arbetsmiljö utifrån ett förväntat nyläge. I maj började personalen arbeta i den nya organisationsstrukturen och från och med den 30 augusti, och i viss utsträckning vidare under hösten, verkställdes omställningen vad gäller reducering av vårdplatser och personal. Parallellt med pågående omställningsarbete infördes det nya journalsystemet SYSTeam CROSS. Som framgår av figurens nederdel kännetecknas 2011 av en rad olika projekt och åtgärder på verksamhetsnivån både inom verksamheterna och klinikövergripande i syfte att effektivisera vårdprocesserna. Rekonstruktion och analys av omställningsarbetets programteori Nedanstående resultat är baserade på individuella intervjuer, genomförda i januari 2011, med åtta representanter ur sjukhusets stab inklusive dåvarande sjukhusdirektör. Intervjuerna har primärt syftat till att klarlägga mål, tänkt och förverkligat arbetssätt samt resultat och konsekvenser av åtgärder i omställningsarbetet och genom detta beskriva hur omställningsarbetet i sin helhet varit tänkt att verkställas. Redovisningen följer samma struktur som intervjufrågorna (bilaga 2) och avsnittet avslutas med en sammanfattning av omställningsarbetets förändringslogik presenterad i en programteori. Omställningsarbetets innehåll, syfte och målsättningar Motiven bakom det aktuella sparkravet beskrevs av merparten i staben som kopplade till landstingets och sjukhusets ekonomi. Inom samma svarskategori uppmärksammades sjukhusets höga kostnadsnivå, bristande kostnadseffektivitet och tidigare ej genomförda besparingskrav. Höga kostnader per vårdplats jämfört med skogslänen beskrevs av flera som ett konkret motiv till det aktuella sparkravet. Andra beskrivningar gjorde direkta eller indirekta kopplingar till sjukhusets bristfälliga struktur och otydliga strategier. En i staben beskrev: Vi hade högre kostnader än motsvarande det man kallar för skogslän då, utan att nå högre produktivitet eller högre kvalitet

16 14 (52) Merparten uppgav åtgärder kopplade till olika former av personalreduceringar och i flertalet exempel gjordes kopplingar till antalet årsarbeten som skulle reduceras, antingen i faktiska antal eller i procent. En informant reflekterade över begränsade möjligheter att vidta åtgärder utöver de beslutade personalreduceringarna. Övriga svar kan kopplas till kategorierna effektiviseringsåtgärder och åtgärder för att reducera antalet vårdplatser. En majoritet gjorde därtill kopplingar till tidigare sparåtgärder vid sjukhuset. Nästintill samtliga beskrev att åtgärderna identifierats och preciserats av konsultföretaget Mantec AB, bland annat genom företagets översyn av sjukhuset. Några uppgav därtill att grunden för åtgärderna formulerades redan i det aktuella politiska beslutet (2008) om besparingar. I efterföljande steg beskrevs att den tillsatta projektorganisationen utarbetade ett åtgärdsförslag för hur åtgärderna skulle verkställas under ledning av Mantec AB. Vidare beskrev flera sparpaketets introduktion och förankring på stabsnivå som bristfälligt med exempel på oklara kommunikationsvägar och oklara uppgifter och roller. Ett exempel var: på något sätt så måste det ju var förankrat hos alla, för att det ska bli trovärdigt gentemot personalen att alla har samma mål och visioner. Nu har det ju inte blivit så, utan nu blev det ju så att det är konsulterna som har bestämt att vi ska dra ner så här mycket personal det fanns ingen förankring och ingen förståelse för varför. Även introduktionen och förankringen på verksamhetsnivå beskrevs av flera som otillräcklig, där media utgjort en central informationskälla. Oklara konsult- och ledningsroller, avsättningen sjukhusdirektören 2009, rådande arbetsmiljöförhållanden och det höga omställningstempot var några exempel på omständigheter som kommenterades som försvårande. Stabens samlade bedömning av effekter av omställningsarbetet kännetecknas av frågor kring arbetsmiljö med exempel på ovisshet om fortsatt anställning och svårigheter att anpassa verksamheten till nya förutsättningar med effekter som negativ stress och svårigheter att ge god vård. Frågor om patientsäkerhet uppmärksammades av flera och vikten av att fortsatt uppmärksamma frågan genom kartläggning av avvikelser. Omställningsarbetets påverkan på vårdkvalitet kommenterades i relation till frågor om bemanning, rekryteringssvårigheter och vårdrelaterade infektioner. Omställningsarbetets genomförande (31 augusti 2010-) Sjukhuset organisation för omställningsarbetet beskrevs av flera som uppdelad på flera funktioner med ny ledningsgrupp i central position. Syftet med den nya ledningsgruppens uppgavs bland annat vara att åstadkomma kortare kommunikationskanaler med verksamhet- och enhetschefer med huvudansvar för omställningsarbetets genomförande. På en följdfråga om hur omställningsarbetet förväntas påverka sjukhusets befintliga strukturer och funktioner uppgav flera att

17 15 (52) förändringar var att förvänta inom stabens funktioner och särskilt inom personalenheten genom större personalreduceringar. Omställningsarbetets påverkan på verksamheterna beskrevs medföra nya eller större områden för ansvariga chefer med risk för ökat blocktänkande och minskat inflytande från staben som följd. En i staben beskrev: vi ju fått många nya chefer som inte har varit chefer förut, eller bytt eller fått betydligt större områden. De behöver såklart mer stöd nu i sitt arbete än de behövt tidigare. Vidare identifierade merparten sjukhusets verksamhets- och enhetschefer som nyckelaktörer i genomförandet av omställningsarbetet. Enhetscheferna beskrevs vara särskilt viktiga för genomförandet då dessa utgör en länk mellan ledning, medarbetare och patient. I undantagsfall identifierades läkargruppen som central. Verksamhetschefernas ansvar för utarbetandet av en handlingsplan (för resp. centrum utifrån sjukhusets omställningsprotokoll) beskrevs av flera som ett annat viktigt steg i genomförande. Några uppgav att kännedom om en övergripande plan för omställningsarbetet saknades. Flera beskrev kompetens att driva förändringsarbete som en central förutsättning för omställningsarbetets genomförande. Ett exempel var: ibland känns det som att vi kanske inte har tillräcklig kompetens på förändringsarbete och ska vi få någon effektivitet på det här så kanske vi behöver den hjälpen. Sjukhusets möjligheter att genomdriva omställningsarbetet utan externt stöd ifrågasattes av flera, samtidigt som tillgången till outnyttjad intern kompetens framhölls. En annan förutsättning som kommenterades av flera var vikten av tydlighet i ledarskap, beslut och kommunikation över sjukhusets samtliga nivåer. Betydelsen av ett helhetsperspektiv och mål för såväl det aktuella omställningsarbetet som för sjukhuset och länet som helhet framhölls av flera. Förväntade och observerade resultat av omställningsarbetet Merparten beskrev sina förväntningar på omställningsarbetet i termer av att klara uppställda mål och utveckla sjukhuset processarbete med exempel om att klara uppdraget med befintlig personal men också att hitta nya arbetssätt och rutiner. Några kommenterade också förväntningar om ett stärkt kvalitets- och patientperspektiv genom exempelvis ökad patientfokusering. I undantagsfall rapporterades förväntningar kopplade till personalpolitik och arbetsmiljö och att dessa frågor placeras högre på sjukhusets agenda och genom detta bli en mer attraktiv arbetsplats, vilket beskrevs kunna underlätta framtida rekryteringar. Bland de resultat av omställningsarbetet som kunnat observeras framhöll flera i staben resultat kopplade till ekonomi och kvalitet. Reducerade personalkostnader och den utbetalade kömiljarden framhölls av flera, samtidigt

18 16 (52) som en representant uppgav att underskottet ökat under Kortade vårdköer genom samarbete med andra sjukhus beskrevs som ett positivt resultat, samtidigt som några uppmärksammade att sjukhusets interna operationsvolym varit oförändrad under Bland de negativa resultaten uttryckte några i staben osäkerhet kring hur långt arbetet fortskridit för att minska tillflödet till akutmottagningen och för att stärka samarbetet med primärvården och inrätta en centralkassa. Ett arbetsmiljöresultat var att sjukskrivningstalen beskrevs ha påverkats negativt under En del av omställningsarbetet som flera beskrev som svårt att verkställa härrör till frågor om processarbete, arbetssätt och metoder exempelvis sjukhusets flödesarbete. En närliggande utmaning beskrevs vara att behålla sjukhusets specialistkompetens och stärka framtida rekrytering, att verka för god arbetsmiljö och åstadkomma god ekonomi samt att göra detta hållbart. Ett exempel var: Utmaningen är att få till innehållet i det som den här reduceringen har medfört, så att det blir hållbart, både så att arbetsmiljön blir bra och dessutom så att det också håller i ekonomin. En majoritet beskrev att omställningsarbetet i första hand kommer följas upp utifrån ett ekonomiperspektiv genom månatliga uppföljningar. Utöver detta kommenterade flera att uppföljning också sker för patientsäkerhet via avvikelser, tillgänglighet och vårdgarantin. Samtidigt kommenterade flera att rutinerna för uppföljning skulle kunna vidareutvecklas och stärkas. Uppföljning av patientkvalitet och patientnytta kommenterades i undantagsfall. Några beskrev att arbetsmiljön följs upp via medarbetarenkäter, sjukfrånvaro (kort och lång), sjukskrivingar och vakansläge. Strategier för hållbara resultat Sjukhuset övergripande strategi för att åstadkomma varaktiga effekter av omställningsarbetet ifrågasattes av flera i staben och en majoritet skildrade avsaknaden av en formulerad sjukhusövergripande strategi. En i staben beskrev: Någon sådan diskussion har mig veterligen aldrig förts kanske det finns någon strategi för det som men det har aldrig kommunicerats. Idéer om vad en sådan strategi bör innehålla beskrevs vara tydliga uppdrag från politiken och tydlighet i målen och helheten genom att exempelvis uppmärksamma Länssjukhusets profil och medborgarnas önskemål. Ekonomiskt handlingsutrymme för snabba omställningar och prioriteringar samt kostnadseffektivitet beskrevs som ett annat önskvärt strategiinnehåll. Analys och regelbunden uppföljning och återkoppling för att underlätta prioriteringar och bedömningar efterfrågades därtill. I undantagsfall kommenterades

19 17 (52) processutveckling och stärkt dialog mellan ledning och verksamhet som ett önskvärt innehåll. Sammanfattning av stabsintervjuer och analys av omställningsarbetets programteori På basen av ovan redovisade stabsintervjuer sammanfattar Figur 3 utvärderingens rekonstruktion av programteorin för omställningsarbetet vid Länssjukhuset. Hög kostnadsnivå och låg effektivitet Sjukhusövergripande omställningsarbete Personalreduceringar Omstruktureringar Långsiktig budgetbalans genom nya arbetssätt och strukturer Figur 3. Utvärderingens rekonstruktion av omställningsarbetets programteori. Streckade pilar i Figur 3 utläses förväntas bidra till / har föranlett. I programteorins första steg sammanfattas den rapporterade bakgrunden till sparkravet i termer av hög kostnadsnivå och låg effektivitet. I andra steget illustreras sjukhusets sparpaket och omställningsarbete vilket presenterades av förre sjukhusdirektören Intervjuerna ger en bild av målformuleringar både på kort och på lång sikt, där de förstnämnda är inriktade på att genomföra sjukhusets övergripande omställningsarbete i enlighet med beslutet i Landstingsfullmäktige och i linje med de åtgärder som identifierats av konsultföretaget Mantec AB. Som illustreras i programteorins tredje steg kretsar omställningsarbetet kring personalreduceringar och omstruktureringar, och utvärderingen uppmärksammar att sjukhuset organisation för detta utgått från en ny ledningsgrupp etablerad i syfte att åstadkomma kortare kommunikationskanaler med verksamhets- och enhetschefer, vilka fått huvudansvar för omställningsarbetets genomförande. Dessa nyckelaktörers medverkan och engagemang i omställningsarbetet har beskrivits som en nödvändig förutsättning för att åstadkomma omställningens långsiktiga målsättningar om en budget i balans genom utveckling av sjukhusets arbetssätt och strukturer. Utvärderingens intervjubaserade rekonstruktion av programteorin ger en oklar bild av vilket stöd aktuella nyckelaktörer faktiskt erbjudits i omställningsarbetet, vilket väcker frågan om huruvida sjukhusets förändringsstöd till nyckelaktörerna varit tillräckligt. Organisatorisk struktur med kontaktytor för nyckelpersoner med särskilt ansvar för omställningens genomförande är emellertid delar som i litteraturen beskrivs som centrala i förändringsarbeten (French & Bell, 1995). Som antytts tidigare behöver en rad nödvändiga

20 18 (52) förutsättningar vara uppfyllda för att ett projekt eller en satsning ska nå avsedda mål. En förutsättning är att omställningsarbetet som sådant är effektivt planerat och genomfört. En annan förutsättning är att de olika delaktiviteterna eller insatserna är potenta att åstadkomma de aktuella målsättningarna om budget i balans. De av informanterna rapporterade riskerna för framtida rekryteringssvårigheter och långsiktiga negativa kvalitetseffekter utgör ett en omständighet som riskerar att motverka arbetets övergripande målsättning om varaktiga och hållbara budgetresultat. Oklara sjukhusövergripande strategier för varaktiga effekter av omställningsarbetet är en annan rapporterad omständighet som riskerar att försvåra verkställandet av omställningsarbetets långsiktiga mål om en budget i balans. Utvärderingens teoretiska referensram uppmärksammar att varje besparing i sjukvården är i sig en problematisk utmaning, och att reducerad bemanning ofta medför ett arbetstempo som på sikt hotar både personalens hälsa och patienternas säkerhet. Litteraturen uppmärksammar också att sammansatta personalreduceringar och omstruktureringar ofta leder till kombinerade effekter på arbetsmiljö, vårdkvalitet och patientsäkerhet varför behovet av grundliga konsekvensanalyser av sambanden mellan vidtagna åtgärder och både avsedda och icke-önskade effekter blir extra tydligt. Informanternas beskrivningar av sjukhusets interna granskning av processer som identifierats som känsliga ur patientsäkerhetssynpunkt 2010 kan ses som ett försöka att tidigt urskilja centrala konsekvenser av omställningsarbetet. Verksamhets- och enhetschefers förutsättningar att driva omställningsarbetet Nedanstående resultat är baserade på individuella intervjuer, genomförda i april 2011, med 12 verksamhetschefer och 11 enhetschefer. Intervjuerna har primärt syftat till att kartlägga verksamhets- och enhetschefernas förutsättningar att driva omställningsarbetet i linje med sjukhusstabens intentioner. Redovisningen följer samma struktur som intervjufrågorna (bilaga 3) och avsnittet avslutas med en sammanfattning av huvuddragen i intervjuresultaten. Omställningsarbetets bakgrund och motiv Motiven bakom det aktuella sparkravet beskrevs av flera chefer kopplat till ekonomi och främst storleken på sparbetinget. Flera chefer gjorde kopplingar till sjukhusets svårigheter att sköta tidigare sparåtgärder och en informant kommenterade: Man hade försummat att vidta åtgärder, trots att det var röda siffror i år. Det budskapet gick ju fram ganska tydligt... och det blev ett väldigt kraftfullt sparbeting som vi skulle ta här på sjukhuset.

21 19 (52) Som en avvikande uppfattning framhölls att kvaliteten parallellt skulle upprätthållas eller förbättras. Flertalet chefer beskrev motiven bakom det aktuella sparkravet som ett renodlat besparingsprojekt: Det skulle ske till övervägande delen på personal och det gjorde ju att handlingsutrymmet för respektive förvaltning begränsades i och med det. Sparpaketets introduktion Flera chefer beskrev sparpaketets introduktion och förankring i verksamheterna som problematisk i meningen att innehållet (beloppet) och formen (personalreduceringar) var fastlagt. Arbetsgrupper, konsekvensanalyser, utredningar och uträkningar av bemannings- och produktionstal kännetecknar beskrivningarna av hur sparpaketet översats i verksamheterna. Bemanning, struktur och antal vårdplatser var frågor som uppmärksammades särskilt. Vidare beskrev flera chefer en upplevd turbulens och oro hos medarbetarna i samband med detta. En informant kommenterade: Det var ju som personalen sa, de satt och väntade på tidningen på morgonen, det var ju där de fick sin information och då var det ändå personer som normalt brukar få information på jobbet. Så tidningen var snabbare än ledningen på att informera. Konsultföretaget Mantec AB och fackförbunden kommenterades som några aktörer involverade i förankrings- och introduktionsarbetet. Svårigheter att upprätta en plan för introduktionen och bristande information via stormöten kommenterades av flera som problematiska omständigheter. Förväntad påverkan på sjukhuset Chefernas beskrivningar av omställningsarbetets förväntade påverkan på klinikerna kännetecknas av negativa arbetsmiljöfrågor med ökad stress och sjukskrivningar, bristande arbetsglädje och begränsade möjligheter till kompetensutveckling som några konsekvenser. Parallellt med detta kommenterade flera målet om en budget i balans. Relationen mellan omställningsarbetet och patientsäkerhet beskrevs av flera som oklar. En informant kommenterade: Den personal vi har är ju otroligt lojal, så hellre springer man benen av sig och jobbar dygnet runt än låter det gå ut över patientsäkerheten. Underbemanning, överbeläggningar och högt arbetstempo med försämrad patientsäkerhet är andra exempel som rapporterades av flera chefer. Frånvaro av processarbete och svårigheter med att utföra samma saker som tidigare men med

22 20 (52) färre i personalen framhölls som särskilt problematiskt. Omställningsarbetets påverkan på patientsäkerhet beskrevs med exempel som liggsår och fallskador samtidigt som andra uttryckte att säkerheten ännu inte påverkats. Gällande vårdkvalitet framhölls verksamheternas små marginaler: Eftersom vi inte har identifierat processerna och vad vi ska göra, så gör vi samma saker på samma sätt, men med mindre folk, vilket gör att folk bara springer fortare och det var ju inte det vi skulle göra. Organisation för genomförandet Centrumbildningarnas organisation för omställningsarbetet beskrevs av flera sammanfalla med respektive ledningsgrupp kompletterat med lokala lösningar som exempelvis arbetsgrupper, basenhetsråd och driftgrupper inom befintliga strukturer. En informant kommenterade: Från och med augusti då hade vi en helt ny ledningsgrupp där verksamhetscheferna ingår, det är ungefär 18 verksamhetschefer. Tanken var att korta kommunikationsvägen från sjukhusdirektören direkt till verksamhetscheferna. Vidare kommenterades att den egna centrumbildningens ledningsgrupp som den huvudsakliga organisationen eller forumet för omställningsarbetet men också att arbetet genomförts i klinikens befintliga linjeorganisation: Det fanns liksom ingen omställningsorganisation som skulle driva omställningen, utan omställningen drevs ju i befintlig linjeorganisation Omställningsarbetets genomförande Flera chefer uppgav att omställningsarbetets verkställande på centrumnivå genomförts utifrån utarbetade handlingsplaner. Några likställde den egna handlingsplanen med underlaget från konsultföretaget Mantec AB. Andra kommenterade etablerade driftgrupper. Arbetsmiljö- och patientsäkerhetsanalyser framhölls som viktiga verktyg i verkställandet. Bemanningsfrågan kommenterades som central i det praktiska verkställandet på kliniken. Stöd och hjälp från staben och förre sjukhusdirektören i omställningsarbetet skildrades av flera som bristfälligt. Otillräckligt stöd från staben och uppfattningar om medvetna strategier om pekpinnar och självständiga verksamhetschefer med operativt fokus framhölls därtill. En informant kommenterade: För att genomföra det här omställningsarbetet så har vi ju inte haft så mycket stöd uppifrån utan det har vi helt och hållet fått sköta själva, och det har varit dåligt med återkopplingar.