REGIONKANSLIET. Anna-Pia Lindeberg RSK xxx-xxxx

Transkript

1 REGIONKANSLIET Datum Diarienummer Anna-Pia Lindeberg RSK xxx-xxxx RAPPORT BESKRIVA FORMER OCH OMFATTNING AV HUR SJUKGYMNASTIK OCH ARBETSTERAPI KAN INGÅ I VALFRIHETSSYSTEM FÖR PRIMÄRVÅRD

2 2 (26) INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1 GENOMFÖRANDE 3 2 BAKGRUND 3 3 SYFTE MED UTREDNINGSARBETET Huvudsyfte Delsyften 4 4 JURIDISKA FÖRUTSÄTTNINGAR 4 5 ANDRA LANDSTING OCH REGIONER Vårdval Halland och Hälsoval Skåne Landstinget Västmanland Landstinget Östergötland Stockholms läns landsting 6 6 BESKRIVNING AV REHABILITERING PÅ PRIMÄRVÅRDSNIVÅ Syfte med arbetsterapi och sjukgymnastik i primärvård Utgångspunkter för arbetsterapi och sjukgymnastik i primärvård Målgrupp för arbetsterapi och sjukgymnastik i primärvård 6 7 KARTLÄGGNING AV NULÄGET Överenskommelser/avtal Verksamhet Antal sjukgymnaster och arbetsterapeuter Antal patienter och besök på primärvårdsnivå och länsjukvårdsnivå Privata sjukgymnaster med rätt till särskilt arvode Kostnad Hjälpmedel 11 8 ÅTAGANDET FÖR ARBETSTERAPI, SJUKGYMNASTIK OCH HJÄLPMEDEL I PRIMÄRVÅRD I VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN Rehabiliteringsprocessen 13 9 GRÄNSSNITT MOT ARBETSTERAPI, SJUKGYMNASTIK OCH HJÄLPMEDEL UTANFÖR PRIMÄRVÅRD FÖRSLAG PÅ HUR ARBETSTERAPI, SJUKGYMNASTIK OCH HJÄLPMEDEL KAN INGÅ I VG PRIMÄRVÅRD Integrerat i VG Primärvård Arbetsterapi och sjukgymnastik som tilläggsuppdrag ARBETSTERAPI OCH SJUKGYMNASTIK EGET VALFRIHETSSYSTEM FÖRSLAG TILL HUR HJÄLPMEDELSANSVARET INTEGRERAS I ÅTAGANDET OCH KONSEKVENSER UTIFRÅN OLIKA LÖSNINGAR Vårdenheten har kostnadsansvar för hjälpmedel Enhet för arbetsterapi/sjukgymnastik har kostnadsansvar för hjälpmedel Slutsatser BESKRIV NÖDVÄNDIGA FÖRÄNDRINGAR INFÖR INFÖRANDE AV KOSTNADSANSVAR FÖR VÅRDGIVARNA SLUTSATSER OCH STÄLLNINGSTAGANDE Ställningstagande 24 BILAGOR 26 REFERENSER 26

3 3 (26) 1 Genomförande Arbetet har genomförts i en projektgrupp. Projektgruppen har bestått av följande personer: Anna-Pia Lindeberg, Hälso- och sjukvårdsavdelning, projektledare Gunvor Andersson, Hälso- och sjukvårdsavdelningen Victoria Fogelblad, Fungera AB, Göteborg Carina Hansson, Hälso- och sjukvårdskansliet, Uddevalla Anna Karlsson, Hälso- och sjukvårdskansliet, Göteborg Helen Nordling, Primärvården Borås-Bollebygd Jesper Poucette, Primärvården Skaraborg Jeanette Rehn, Primärvården Göteborg Edina Kovalj, Hälso- och sjukvårdsavdelningen Leena Wadmark, Hälso- och sjukvårdskansliet, Göteborg och Genomförandekontoret, har varit adjungerad till gruppen som juridiskt sakkunnig. En referensgrupp har kopplats till projektgruppen. Referensgruppen har bestått av representanter från offentlig och privat primärvård, kommuner och privatpraktiserande sjukgymnaster. Referensgruppen har haft tre möten. Ett möte för erfarenhetsutbyte med Landstinget Halland, Landstinget Västmanland, Stockholms Läns Landsting samt Landstingen i Uppsala län har genomförts. Besök har gjorts i Linköping för att få information om Landstingets i Östergötland valfrihetsmodell. Kontakter med Region Skåne har tagits via telefon. Anna-Pia Lindeberg har deltagit i möten med Vårdvalsnätverket på Sveriges Kommuner och Landsting. Projektgruppen har tagit del av material från delprojekt 2 Basuppdrag och tilläggsuppdrag delgrupp rehabilitering inför införande av VG Primärvård (8). 2 Bakgrund Den 3 februari 2009 fattade regionfullmäktige beslut om att införa en ny styrmodell för primärvård, VG Primärvård, från och med den 1 oktober 2009 där lagen om valfrihetssystem (LOV) ska tillämpas. Syftet med VG Primärvård är att stärka patientens/medborgarens ställning, bredda vårdutbudet i patientens närområde, öka förtroendet för primärvården, fokusera på kvalitet samt att möta utvecklingen på ett offensivt sätt (1). Ett annat syfte är att uppdraget ska vara lika för samtliga vårdenheter i VG Primärvård. Valfrihetssystemet innebär att vårdgivare ansöker om att bedriva primärvård enligt det uppdrag som anges i Krav- och kvalitetsboken för VG Primärvård (2). Alla som uppfyller angivna krav och villkor blir godkända och kontrakt tecknas. Den 3 februari 2009 beslutades även om ett antal utrednings- och utvecklingsarbeten. En del av dessa blev klara innan starten av VG Primärvård i oktober 2009 medan andra krävs för den fortsatta hanteringen och utvecklingen av modellen. Ett av dessa utredningsuppdrag är att beskriva former och omfattning av hur sjukgymnastik, arbetsterapi och hjälpmedel kan ingå i valfrihetssystem för primärvård. Syftet med utredningen är att utreda och föreslå former för hur och i vilken omfattning sjukgymnastik, arbetsterapi och hjälpmedel kan ingå i valfrihetssystem för primärvård.

4 4 (26) I VG primärvård ingår inte sjukgymnastik, arbetsterapi och hjälpmedel i åtagandet för godkända vårdenheter. En fortsatt utredning ska visa på former och omfattning av hur ett sådant åtagande kan ingå i VG Primärvård på ett sätt som stärker patientens ställning och säkrar en god rehabiliteringsprocess. Västra Götalandsregionen har som ambition att rehabiliteringsåtgärderna ska integreras i de vårdprocesser som finns inom primärvården och den samverkan som finns mellan vårdenheter och olika rehabiliteringsaktörer (2). 3 Syfte med utredningsarbetet Uppdragshandlingen har titeln Beskriva former och omfattning av hur sjukgymnastik och arbetsterapi kan ingå i Valfrihetssystem för primärvård. 3.1 Huvudsyfte Att utreda och föreslå former för hur och i vilken omfattning arbetsterapi och sjukgymnastik kan ingå i valfrihetssystem för primärvård. 3.2 Delsyften Genomföra en kartläggning av nuläget där bland annat tillgång till sjukgymnastik och arbetsterapi och dess utbudspunkter inom regionen beskrivs. Beskriva åtagandet (omfattning och innehåll) för arbetsterapi och sjukgymnastik som ingår i primärvården. Beskriva gränssnittet till den arbetsterapi och sjukgymnastik som ligger utanför Primärvården. Presentera förslag där arbetsterapi och sjukgymnastik ingår i VG Primärvård, integrerat eller som tilläggsuppdrag alternativt eget vårdval. Lämna förslag till hur hjälpmedelsansvaret integreras i åtagandet och konsekvenser utifrån olika lösningar. Beskriva nödvändiga förändringar inför införande av kostnadsansvar för vårdgivarna. 4 Juridiska förutsättningar Verksamheten påverkas främst av Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), lag om valfrihetssystem (LOV) och lag om ersättning för sjukgymnastik (LOS). Lag om offentlig upphandling (LOU) kan användas vid upphandling av sjukvårdstjänster. Lag om vårdgivaretablering (LOVE) finns som förslag och vid beslut om införande kommer den att påverka vårdgivares möjlighet till etablering med offentlig ersättning. HSL definierar primärvård som en del av den öppna vården. Öppen vård är all vård utom den som sker vid intagning på sjukhus. Primärvård ska som en del av den öppna vården, utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper, svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens. Från och med blir det obligatoriskt för landstingen att införa ett valfrihetssystem för primärvård (tillägg i HSL, 5). LOV ska användas när landstinget beslutat tillämpa valfrihetssystem för tjänster inom hälsooch sjukvård. LOS innehåller bestämmelser om ersättningar till sjukgymnaster i privat verksamhet i den öppna hälso- och sjukvården.

5 5 (26) LOVE ingår i slutbetänkandet av Utredningen om patientens rätt. Utredningen föreslår en nationell etableringsplattform för verksamhet inom den öppna hälso- och sjukvården utanför primärvården. 5 Andra landsting och regioner Av 20 landsting/regioner har 12 beslutat att lägga in arbetsterapi och sjukgymnastik i åtagandet för vårdenheterna, fem landsting har valt att lägga arbetsterapi och sjukgymnastik utanför åtagandet, ett landsting har lagt in arbetsterapi och ett har lagt in sjukgymnastisk bedömning i åtagandet. Landstingen har olika förutsättning utifrån hur skatteväxlingen mellan kommuner och landsting avseende arbetsterapi och sjukgymnastik genomfördes vid Ädel-reformen Frågan är aktuell i många landsting och förändringar kan ske. Uppföljningar där man tittat på konsekvenser för rehabiliteringsverksamheten finns inte tillgängliga. 5.1 Vårdval Halland och Hälsoval Skåne Landstinget Halland var det första landstinget som införde ett valfrihetssystem för primärvård i och med att Vårdval Halland startade Region Skåne startade Hälsoval Skåne 1 maj I Vårdval Halland och Hälsoval Skåne ligger hela åtagandet för rehabilitering hos vårdenheterna. Detta innebär att vårdenheterna ansvarar för att patienterna har tillgång till arbetsterapi, sjukgymnastik eller andra rehabiliteringsåtgärder. Ersättningen för dessa insatser betalas av listande vårdenhet. Beställare och rehabiliteringsenheter/privatpraktiserande sjukgymnaster uttrycker olika uppfattningar om för- och nackdelar med en modell där hela rehabiliteringsuppdraget ingår i vårdenheternas åtagande. Från beställarhåll framhålls att snabb bedömning på vårdcentral och samordnade rehabiliteringsinsatser underlättats. Rehabiliteringsenheter och privatpraktiker upplever en styrning av patienter till vårdenhetens egna enheter och även en styrning av omfattningen av rehabiliteringsinsatserna. Någon separat utvärdering av rehabiliteringsdelen i modellerna har inte gjorts. I Halland arbetar man med att lösa frågorna kring multimodala team och multimodala specialistteam för vissa grupper. I Skåne planerar man att införa ett högkostnadsskydd för listande vårdenhet när det gäller behandlingar hos sjukgymnaster med särskilt arvode eller inom länssjukvård. Vad gäller multimodala team (Rehabiliteringsgarantin) har Region Skåne skapat ett valfrihetssystem för denna verksamhet. I Halland har Hjälpmedelscentralen kostnadsansvaret för förskrivna hjälpmedel. I Skåne har en central enhet inom regionen kostnadsansvaret för de hjälpmedel som förskrivs på primärvårdsnivå. Kommunerna i Skåne har kostnadsansvaret för flertalet hjälpmedel av enklare karaktär (manuella rullstolar, hygienhjälpmedel, gånghjälpmedel mm). Regelverken för förskrivning och kostnadsansvar för hjälpmedel skiljer sig avsevärt åt mot regelverket i Västra Götaland. 5.2 Landstinget Västmanland Fram till 2008 ingick hela åtagandet i husläkarsystemet. Vid införande av valfrihetssystem lades arbetsterapi in i modellen och sjukgymnastik upphandlades. Man upplever en försämrad samverkan mellan vårdenheter och sjukgymnastikverksamhet jämfört med tidigare. Kostnadsansvaret för hjälpmedel av enklare karaktär ligger på vårdenheterna. Kostnadsansvaret för kostsamma hjälpmedel, exempelvis elrullstol och avancerade kommunikationshjälpmedel ligger centralt i landstinget.

6 6 (26) 5.3 Landstinget Östergötland Ungefär 5 % av de resurser som finns för sjukgymnastik på primärvårdsnivå har lagts in i ersättningsmodellen för primärvård i Östergötland. Dessa resurser ska användas för att tillhandahålla sjukgymnastisk bedömning på vårdenheterna. Övrig arbetsterapi och sjukgymnastik ligger utanför vårdenheternas åtagande. Denna verksamhet finansieras genom anslag eller upphandling enligt LOU. Kostnadsansvaret för hjälpmedel ligger på den vårdenhet där patienten är listad. 5.4 Stockholms läns landsting Stockholms läns landsting har sedan 2008 infört separata valfrihetssystem för husläkarverksamhet, BVC, MVC, fotsjukvård, logopedi och läkarinsatser för särskilda boenden. Under 2009 har det tillkommit valfrihetssystem inom höft-och knäprotesoperationer, kataraktoperationer, ögonbottenfotografering, förlossning och rehabilitering inom neurologi och onkologi i slutenvård. Vad gäller primärvårdsrehabilitering finns det i dagsläget inget beslut om ett eventuellt valfrihetssystem. Kostnadsansvaret för hjälpmedel ligger på beställarenheten i SLL. 6 Beskrivning av rehabilitering på primärvårdsnivå I SOSFS 2008:25 definieras rehabilitering som insatser vilka bidrar till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet. Habilitering innebär detsamma med skillnad att det då rör personer med medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning. Rehabilitering på primärvårdsnivå innefattar insatser från enskilda yrkesutövare såsom främst arbetsterapeut och sjukgymnast, men även dietist, kurator, läkare, psykolog, sjuksköterska och logoped. Insatserna omfattar utredning, bedömning och behandling av olika kroppsliga funktioner, aktivitet, delaktighet och omgivningsfaktorer. Rehabilitering i primärvård omfattar allt från hälsofrämjande och förebyggande insatser för att undvika framtida besvär till rehabiliteringsinsatser för personer med livslånga funktionshinder med omfattande behov av rehabiliteringsåtgärder, hjälpmedel och anpassning av fysisk miljö i hemmet och på arbetsplatsen. Målgruppen är patienter i alla åldrar från barn till pensionärer. I uppdraget ingår också verksamhetsförlagd utbildning och FoU-arbete. 6.1 Syfte med arbetsterapi och sjukgymnastik i primärvård Syftet är att förebygga och kompensera funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning till följd av skada eller sjukdom. 6.2 Utgångspunkter för arbetsterapi och sjukgymnastik i primärvård Utgångspunkterna är den enskilda patientens behov och en struktur som understödjer samarbete med vårdcentraler och andra samarbetspartners. Kompetensen skall motsvara patienternas behov av insatser/åtgärder och kvalitet ska tillgodoses. Ett evidensbaserat arbetssätt och evidensbaserade metoder skall eftersträvas. 6.3 Målgrupp för arbetsterapi och sjukgymnastik i primärvård Målgruppen är patienter i alla åldrar som har funktionsnedsättning och/eller aktivitetsbegränsning och som är i behov av arbetsterapi och/eller sjukgymnastik för att skapa förutsättningar för delaktighet i samhället.

7 7 (26) Arbetsterapins fokus är individens aktivitetsförmåga och delaktighet i hans/hennes fysiska och sociala miljö och inriktas mot områdena personlig vård, hemliv, förvärvsarbete, skolarbete, fritid och samhällsliv. Sjukgymnastikens fokus är kroppsfunktion och rörelse. Insatserna kan vara Hälsofrämjande, förebyggande eller rehabiliterande. 7 Kartläggning av nuläget Det saknas en regiongemensam definition av vad som ingår i rehabilitering på primärvårdsnivå, nyckeltal för jämförelser och kvalitetsmål. 7.1 Överenskommelser/avtal I Västra Götalandsregionen bedrivs primärvårdsrehabilitering i form av arbetsterapi, sjukgymnastik och hjälpmedel i olika organisatoriska former. Västra Götalandsregionen har genom hälso- och sjukvårdsnämnderna överenskommelser/avtal med offentlig primärvård, kommuner och privata vårdgivare avseende rehabilitering (bilaga 1). Det förekommer även avtal mellan primärvårdsförvaltningar och kommuner avseende rehabiliteringstjänster. I Tanums och Åmåls kommuner har kommunerna köpt sjukgymnastik av primärvården. Dessa avtal är uppsagda inför Överenskommelserna omfattar hela eller delar av uppdraget liksom hela eller delar av primärvårdens kostnadsansvar för hjälpmedel. Avtalstiderna, innehåll och omfattning för avtal och överenskommelser skiljer sig åt i regionen. I Södra Älvsborg finns ett avtal som är tecknat mellan regionstyrelsen och kommunstyrelserna i Mark och Svenljunga, Samrehab Mark-Svenljunga. Samrehabförvaltningen har ett samlat ansvar för all rehabilitering som gäller arbetsterapi, sjukgymnastik och hjälpmedel. Insatserna styrs av individens behov, inte av gränser mellan huvudmän. Samrehabförvaltningens verksamheter styrs politiskt av Samrehabnämnden, en gemensam nämnd med ledarmöter från de tre huvudmännen. Samrehabnämnden ligger inte under Regionfullmäktige och har därmed en särställning i Västra Götalandsregionen. 7.2 Verksamhet Antal sjukgymnaster och arbetsterapeuter Uppgifterna är hämtade från rapporten Rehabiliteringsåtgärder finansierade av Västra Götalandsregionen på mottagningar i specialiserad vård och i primärvård (3). Av rapporten framgår att det år 2007 fanns ca 200 arbetsterapeuter och 700 sjukgymnaster vars huvudsakliga arbetsuppgifter fanns på primärvårdsnivån. Av 200 arbetsterapeuter var ca 160 anställda i den offentliga primärvården. De resterande 40 återfanns i avtal med kommuner, avtal med privat leverantör eller via avtal med privata vårdcentraler. Av sjukgymnasterna var ca 400 anställda i offentlig primärvård, ca 300 återfanns i avtal med kommuner, avtal med privat leverantör, i avtal med privata vårdcentraler eller var verksamma enligt LOS. År 2010 har 244 sjukgymnaster rätt till ersättning enligt LOS. Av rapporten framgår att antalet arbetsterapeuter och sjukgymnaster varit relativt konstant under åren Några stora förändringar har inte heller ägt rum under åren Beställningarna inför 2010 har minskat och kommer att leda till förändringar.

8 8 (26) Antal patienter och besök på primärvårdsnivå och länsjukvårdsnivå Tabell 1. Antal patienter, besök och besök per patient inom arbetsterapi och sjukgymnastik på primärvårdsnivå 2007 och Pat Besök Besök/pat Pat Besök Besök/pat Arbetsterapi Offentlig primärvård , ,7 Avtal kommuner HSN 1, 3, Uppgift saknas 4, 7, 9, 10 Privat , ,8 Sjukgymnastik Offentlig primärvård , ,7 Avtal-inkl sjukgymnaster enl (LOS) , ,2 Uppgifterna är hämtade ur vårddatabasen VEGA förutom ett antal avtal med kommuner och privata vårdgivare, där siffrorna hämtats från respektive hälso- och sjukvårdskansli. Enligt Lindström (3) finns ingen större skillnad mellan antal besök inom rehabilitering mellan åren Mellan åren 2007 och 2008 kan noteras att antalet arbetsterapibesök ökat med ca besök i offentlig primärvård och med ca besök i privat primärvård. Antalet besök hos sjukgymnast i offentlig primärvård har ökat med ca besök, medan antalet besök hos privata sjukgymnaster minskat med ca I alla kategorier har antalet patienter ökat och antal besök per patient har minskat. För att jämföra konsumtionen av arbetsterapi och sjukgymnastik mellan nämndområdena i Västra Götalandsregionen visas antal besök hos respektive yrkeskategori per 1000 invånare. Fig 1 och 2 visar besök inom länssjukvård och primärvård inom arbetsterapi respektive sjukgymnastik.

9 9 (26) 2008 Arbetsterapi besök per 1000 invånare Norra Dalslan Bohusl Trestad d än M. Bohusl än och Götebo rg - Centru Mitten- Älvsbor g Södra Västra Sjuhära Bohusl Skarab d än org Östra Skarab org Götebo rg - Hisinge Götebo rg - Nordös Länssjukvård Arbetsterapi Primärvård arbetsterapi totalt Primärvård offentlig arbetsterapi Primärvård privat arbetsterapi Figur 1 Konsumtion av arbetsterapi inom primärvård (offentlig och privat) och länssjukvård per 1000 invånare uppdelad på nämndområden. Figur 1 visar fördelningen av besök inom arbetsterapi mellan länssjukvård och primärvård. Figuren visar också konsumtion per 1000 invånare i nämndområdena. Tillgång och konsumtion av arbetsterapi är svår att bedöma då delar av den vård som utförs inom ramen för nämndernas avtal med kommuner inte rapporteras till vårddatabasen Vega. Detta innebär att ett antal besök inom arbetsterapi inte finns med i underlaget till figur 1. Detta gäller bland annat avtal i Norra Bohuslän och i nämndområdena Trestad, Mellersta och Södra Bohuslän. En sammanställning av avtalen återfinns i bilaga 1. I diagrammet tycks invånarna inom Hälso- och sjukvårdsnämnderna i Skaraborg göra betydligt fler besök inom arbetsterapi än övriga delar av regionen. Detta är troligtvis ett resultat av underrapportering ifrån de områden där arbetsterapi bedrivs i kommunal regi. Siffrorna för länssjukvård avser de besök som registrerats hos sjukhusens arbetsterapimottagningar Hela VGR 2008 Sjukgymnastik besök per 1000 invånare Norra Dalslan Tresta Bohusl d d än M. Bohusl än och Götebo rg - Centru Mitten- Älvsbor g Södra Bohusl än Länssjukvård sjukgymnastik Primärvård sjukgymnastik totalt Primärvård offentlig sjukgymnastik Primärvård privat sjukgymnastik Sjuhär ad Västra Skarab org Östra Skarab org Götebo rg - Hising Götebo rg - Nordös Figur 2. Konsumtion av sjukgymnastik inom offentlig primärvård, privat primärvård och länssjukvård per 1000 invånare uppdelad på nämndområden. Hela VGR

10 10 (26) Figur 2 visar fördelningen av besök inom sjukgymnastik mellan länssjukvård och primärvård samt mellan olika vårdgivare i primärvård. Figuren visar också konsumtion per 1000 invånare i nämndområdena. Besök inom sjukgymnastik i avtal med kommuner finns inte med då de inte rapporteras till vårddatabasen Vega. I Göteborgsområdet finns det ett antal besök som är registrerade på Göteborg okänd, dvs besöken är inte definierade till någon av de tre hälso- och sjukvårdsnämnderna i Göteborg. I diagrammet har dessa besök fördelats på de tre Göteborgsnämnderna. Siffrorna för länssjukvård avser de besök som registrerats hos sjukhusens sjukgymnastikmottagningar Både inom arbetsterapi och sjukgymnastik fördelar sig besöken mellan primärvård och länssjukvård olika i nämndområdena. Inom sjukgymnastik finns det även skillnader i fördelningen mellan privat och offentlig primärvård. Detta avspeglar hur vårdutbudet är organiserat utifrån överenskommelser, avtal och antal sjukgymnaster som får ersättning enligt LOS. Olikheter i gränssnitt bidrar också till att fördelningen av besök skiljer sig åt i nämndområdena (se punkt 9) Privata sjukgymnaster med rätt till särskilt arvode För sjukgymnaster som arbetar enligt LOS finns möjlighet att ansöka om rätt till särskilt arvode. Denna rätt förutsätter att sjukgymnasten har en dokumenterad specialisering inom ett eller flera angivna funktionsområden Antal sjugymnaster Varav med särskilt arvode Uddevalla Göteborg Borås Mariestad VGR Kansliområde Figur 3. Antal sjukgymnaster med rätt till ersättning enligt LOS samt antal sjukgymnaster med rätt till ersättning med särskilt arvode Av figur 3 framgår att det i Västra Götalandsregionen finns 111 sjukgymnaster (av totalt 244) med ersättning enligt LOS som har rätt till särskilt arvode och hur dessa är fördelade utifrån kansliområden. Rätt till särskilt arvode inom ett funktionsområde har 85 sjukgymnaster, 26 sjukgymnaster har rätt till särskilt arvode inom två eller tre funktionsområden. Inom funktionsområdet sjukdomar och skador i rörelsesystemet har 77 sjukgymnaster rätt till särskilt

11 11 (26) arvode, inom sjukdomar och skador i nervsystemet har 21 sjukgymnaster rätt till särskilt arvode och inom psykisk ohälsa/psykosomatik har 15 rätt till särskilt arvode. Övriga fördelas mellan andnings- och cirkulationssjukdomar, reumatiska sjukdomar, sjukdomar hos barn och ungdomar respektive hos äldre. Under 2008 ersattes 13 % ( besök) av det totala antalet besök hos privata sjukgymnaster med särskilt arvode. Av dessa besök skedde 66 % ( besök) i gruppen sjukdomar och skador i rörelsesystemet. Det finns en oklarhet kring om besök som ersätts med särskilt arvode ska ses som öppen specialiserad vård och därmed likställas med länssjukvårdens öppenvårdsbesök. I besöksstatistiken redovisas besöken som primärvårdsbesök Kostnad Beställningarna från Hälso- och sjukvårdsnämnderna skiljer sig åt i innehåll, omfattning och ekonomiska resurser. Detta beror på lokala förutsättningar, varierande gränssnitt mot andra vårdgivare och traditioner. Ersättningen till sjukgymnaster som ersätts enligt LOS begränsas per etablering genom att ett ersättningstak finns angivet i förordningen om ersättning för sjukgymnastik. Kostnaden för arbetsterapi, sjukgymnastik och hjälpmedel per Hälso- och sjukvårdsnämnd framgår av bilaga 2. Inför 2010 har beställningarna minskat generellt. 7.3 Hjälpmedel Förskrivning av personliga hjälpmedel är en del av vård och behandling och följer i likhet med andra vårdinsatser Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). I förskrivningsprocessen ingår att bedöma behovet i förhållande till andra rehabiliteringsinsatser, välja och prova ut lämpligt hjälpmedel, eventuellt också anpassa detta till individen, kontrollera funktion, instruera, träna och utvärdera. Patienter med hjälpmedelsbehov uppvisar en stor variation, med alltifrån lindriga till svåra funktionshinder och hjälpmedlen varierar i användningstid och pris. De flesta hjälpmedel genererar en löpande hyreskostnad under hela användningstiden. Kostnadsansvaret för hjälpmedel överförs över tid mellan olika vårdgivare då hälso- och sjukvårdsansvaret för patienten växlar i vårdkedjan. Målet för hjälpmedelsverksamheten är att Västra Götalandsregionens invånare ska ha likvärdig tillgång till hjälpmedel och att hjälpmedel ska kunna följa patienten vid byte av sjukvårdshuvudman i en obruten vårdkedja. Representanter för primärvård, kommun, länssjukvård, beställarkanslier, habilitering, hjälpmedelsleverantörer och regionstyrelsens kansli samverkar i övergripande frågor och bedriver gemensamt utvecklingsarbete i olika forum för att uppfylla dessa mål, ha ett gemensamt regelverk och underlätta administrativa rutiner. Denna samverkan är på många sätt unik för Västra Götalandsregionen och skiljer sig åt mot de landsting och regioner som tidigare infört valfrihetssystem. Samarbetsrådet för hjälpmedel, Ledningsgruppen för hjälpmedelsförsörjningen och lokala hjälpmedelsråd är exempel på sådana samverkansgrupper. All förskrivning i Västra Götalandsregionen bygger på att kostnadsansvarig har godkänt förskrivningen. Förtroendeförskrivning innebär att en vårdenhet kan förskriva ett hjälpmedel utan att själv bära kostnaden. Det förutsätter ett avtal mellan den verksamhet som förskriver och den som bär kostnaden eller en enskild kontakt vid varje sådan förskrivning. Systemet med förtroendeförskrivning är vanligt förekommande i Västra Götalandsregionen. På primärvårdsnivå förskrivs hjälpmedel till största delen av arbetsterapeuter och till viss del av sjukgymnaster. Flera andra yrkeskategorier förskriver hjälpmedel men i mindre omfattning. Idag har de fem primärvårdsförvaltningarna huvudsakligen kostnadsansvaret för hjälp-

12 12 (26) medel, med undantag för nämndområdena i f.d. Bohuslän, där kostnadsansvaret via vårdavtal hanteras av kommunerna. Länssjukvård, habilitering, kommuner och privata vårdgivare förtroendeförskriver hjälpmedel i stor omfattning på den offentliga primärvårdens kostnadsansvar. Drygt hälften av hjälpmedelskostnaderna på primärvårdsnivå baseras på förtroendeförskrivning. Förtroendeförskrivning är en förutsättning för patientens möjlighet till obruten vårdkedja och att patienten ska slippa byta hjälpmedel vid byte av vårdgivare. Det kräver att informationsöverföring sker vid överföring av hälso- och sjukvårdsansvar till annan huvudman. Västra Götalandsregionen och de 49 kommunerna har ingått ett samverkansavtal om en gemensam upphandling av hjälpmedelsförsörjningen. Avtal har tecknats med Regionservice / Område hjälpmedel om hjälpmedelscentralernas verksamhetsområde. Upphandlingsavtalen om hjälpmedelsförsörjningen gäller även för privata vårdgivare i VG Primärvård. 8 Åtagandet för arbetsterapi, sjukgymnastik och hjälpmedel i primärvård i Västra Götalandsregionen I åtagandet för en rehabiliteringsenhet 1 inom primärvård i Västra Götalandsregionen ingår i dagsläget dessa uppgifter: Bedömning, behandling och uppföljning enligt dokumenterad rehabiliteringsplan. Behandlingen kan ske individuellt eller i grupp. Behandlingen ges på mottagning, endast enstaka insatser görs i hem, skola eller på arbetsplats. Insatserna kan göras av en profession (unimodalt) eller av ett multimodalt team (se punkt 8.1). Information, instruktion och rådgivning till patient /närstående /personal Förskrivning av personliga hjälpmedel. Samverkan med andra vårdgivare eller samhällsinstanser gällande sjukskrivningsärenden och samordnad vårdplanering. Folkhälsoarbete, hälsofrämjande och förebyggande insatser. Handledning av studerande från arbetsterapi- och sjukgymnastikprogrammen. För beskrivning av målgruppen för insatser från arbetsterapi och sjukgymnastik se punkt 6.3. Utöver ovanstående uppgifter skiljer sig uppdragen till rehabiliteringsenheterna åt i de tolv hälso- och sjukvårdsnämnderna. Olikheterna grundar sig i tradition och lokala förutsättningar som resulterar i olikheter i gränssnitten mot andra vårdgivare (se punkt 9). Kompetens och intresseområden hos enskilda arbetsterapeuter och sjukgymnaster kan även bidra till skillnader i utbud. Åtaganden avseende lymfterapi, neurologisk rehabilitering, dagrehabilitering, bassängträning, TENS-utprovning inför förlossning samt friskträning är exempel på åtgärder som inte är tillgängliga inom primärvård i alla nämndområden. Patienten kan då oftast erbjudas dessa rehabiliteringsinsatser från länssjukvård, privat vårdgivare och/eller kommunal hälso- och sjukvård. Skillnaden i innehåll på primärvårdsnivå kan bero på att funktionshindret/nedsättningen är sällan förekommande och rehabiliteringsinsatserna för en sådan grupp patienter samordnas till färre enheter där relevant kompetens kan erbjudas. En koncentration av rehabiliteringsinsatser till färre enheter för patientgrupper med till exempel neurologiska funktionshinder, gör att permanenta team med hög kompetens kan skapas och bibehållas. Andra orsaker till att utbu- 1 Med rehabiliteringsenhet menas här enheter i offentlig primärvård, kommunala enheter med avtal samt enheter upphandlade enl LOU.

13 13 (26) det inte är lika i alla områden kan vara tillgång/brist på lokaler och prioriteringar av behandlingsmetoder. Arbetsterapi och sjukgymnastik Inriktning på aktivitet/delaktighet samt kroppsfunktion och rörelse Bedömning, behandling och uppföljning enligt dokumenterad rehabplan Individuellt eller i grupp Unimodalt eller multimodalt Hjälpmedelsförskrivning Folkhälsoarbete, förebyggande insatser Information, instruktion, rådgivning till patient/närstående/personal Samverkan med andra vårdgivare/samhällsinstanser Samverkan i sjukskrivningsprocess SVPL Handledning av studerande Figur 3 Illustration över åtagandet för arbetsterapi och sjukgymnastik på primärvårdsnivå Åtagandet för sjukgymnaster som arbetar enligt LOS omfattar bedömning, behandling och uppföljning. Behandlingen kan ske individuellt eller i grupp. Samverkan sker vid behov främst med patientens läkare. Handledning av studenter kan förekomma. 8.1 Rehabiliteringsprocessen Rehabiliteringsprocessen kan beskrivas på många olika sätt, bland annat som unimodal respektive multimodal rehabilitering. Unimodal rehabilitering innebär att patienten enbart möter en yrkeskategori, vilket är den vanligaste formen. Patienter med komplexa rehabiliteringsbehov kan få multimodala insatser, dvs samordnade insatser från flera olika yrkeskategorier i form av teamsamarbete. I dagsläget får ca 5 % av patienterna del av multimodala insatser. Fler patienter kan antas ha behov av dessa samordnade insatser. Arbetsättet är resurskrävande i förhållande till antalet patienter. I båda processerna omfattas samtliga domäner enligt ICF, dvs kroppsstruktur, kroppsfunktion, aktivitet och delaktighet samt omgivningsfaktorer (4). Figur 4 beskriver patientens väg genom rehabiliteringsprocessen. Skillnaderna mellan unimodal och multimodal process finns både i bedömnings- och åtgärdsdelarna, där multimodal rehabilitering kräver strukturerad och nära samordning mellan berörda yrkeskategorier för att få en vetenskapligt visad effekt.

14 14 (26) Patient Unimodal behandling Start Egenvård Remiss från annan vårdgivare Besluta om åtgärder och insatser Hänvisa till annan vårdgivare Funktionsnedsättning Söker själv AT/SG Bedömning Rådfråga annan vårdgivare Omgivning Aktivitet/delaktighet Kroppsfunktion Kroppsstruktur Sätta mål Genomföra överenskomna åtgärder/ insatser Utvärdera Fortsatt egenvård Planera för långtidskontakt Skriva ut Omgivning Aktivitet/delaktighet Kroppsfunktion Kroppsstruktur Mål Patient Multimodal behandling Start Egenvård Hänvisa till annan vårdgivare Remiss från annan vårdgivare Gemensam remissbedömning Samverkansmöte med patient Funktionsnedsättning Söker själv AT/SG Klinisk bedömning Vårdplanering med eller utan patient Omgivning Aktivitet/delaktighet Kroppsfunktion Kroppsstruktur Sätta mål Samordning av IVP och behandling Genomföra överenskomna åtgärder/ insatser Utvärdera Fortsatt egenvård Planera för långtidskontakt Skriva ut Mål Omgivning Aktivitet/delaktighet Kroppsfunktion Kroppsstruktur Figur 4 Unimodal och multimodal rehabiliteringsprocess

15 15 (26) 9 Gränssnitt mot arbetsterapi, sjukgymnastik och hjälpmedel utanför primärvård Arbetsterapeuter och sjukgymnaster på primärvårdsnivå i Västra Götalandsregionen har ett brett uppdrag som omfattar patienter i alla åldrar med varierande funktions- och aktivitetsförmåga. Uppdragen varierar mellan de olika hälso- och sjukvårdsnämndernas områden bland annat beroende på gränssnitten mot länssjukvård, habilitering, kommun och mot patientens eget ansvar för hälsa och friskvård. Med gränssnitt menas här en ansvarsfördelning mellan dessa parter. Ansvarsfördelningen mellan primärvård, kommuner respektive habilitering i Västra Götalandsregionen beskrivs i två styrdokument: Avtal som reglerar hälso- och sjukvårdsansvaret mellan Västra Götalandsregionen och kommunerna i Västra Götaland (5) Sjukgymnasters och arbetsterapeuters habiliteringsansvar på bas- resp. specialistnivå för vuxna personer i Västra Götalandsregionens län (6) Ansvarsgränserna mellan länssjukvård och primärvård är inte dokumenterade på en övergripande nivå. Utbudet av öppenvård varierar mellan sjukhusen och mellan arbetsterapi och sjukgymnastik. Grundtanken hos rehabiliteringsenheterna inom länssjukvård är att den öppenvård som bedrivs ska ha kopplingar till de specialistmottagningar som finns på sjukhusen. Ofta rör det sig om rehabilitering av patienter med ovanliga eller komplicerade tillstånd. Arbetsterapeut och sjukgymnast kan ingå i öppenvårdsteam på specialistmottagningar. Fördelningen av patienter mellan länssjukvård och primärvård påverkas av var kompetensen finns snarare än vårdnivå. Kompetensutbudet i länssjukvård likaväl som i primärvård är ofta grundat på historik och personliga och professionella mål. Beskrivning av vårdprocesser med utgångspunkt från patientens behov saknas i de flesta fall, trots att det finns vetenskapligt underlag för särskild organisation av rehabiliteringsinsatser för flera stora sjukdomsgrupper tex kronisk smärta och stroke. Prioriteringar och gränssnittsfrågor gällande rehabilitering mellan länssjukvård och primärvård behöver diskuteras på ledningsnivå. Förändringar i sjukhusens öppenvårdsmottagningar vad gäller arbetsterapi och sjukgymnastik kommuniceras inte alltid med primärvårdsnivån. Professionella nätverk inom vissa specialiteter t ex ortopedi och lymfterapi förekommer, men ett helhetsgrepp på problematiken saknas. Av besöksstatistiken kan avläsas att i de områden där man har nära till ett stort sjukhus (med undantag för Trestad se figur 1 och 2), är andelen besök på länssjukvårdsnivå hos arbetsterapi och sjukgymnastik procentuellt högre än i övriga områden. Konsumtion av rehabilitering kan inte kopplas till fördelningen av utbud mellan länssjukvård och primärvård. I norra Bohuslän har befolkningen högst konsumtion av sjukgymnastik (1045 per 1000 invånare) med en andel av 1,2 % på länssjukvårdsnivå. Lägst konsumtion av sjukgymnastik har befolkningen i nordöstra Göteborg med 704 besök per 1000 invånare. Där uppgår andelen besök i länssjukvård till 6,3 %. Siffrorna för arbetsterapi är osäkra pga att besöksstatistik saknas från några områden. Patientens eget ansvar för hälsa och egenvård är inte tydligt definierat, utan bestäms mellan den enskilde och vårdgivaren. Medicinska överväganden ska ligga till grund för vårdgivarens ställningstagande.

16 16 (26) Arbetsterapi och sjukgymnastik i kommunerna Egenansvar Friskvård Arbetsterapi och sjukgymnastik i primärvård Arbetsterapi och sjukgymnastik inom habilitering Arbetsterapi och sjukgymnastik i länssjukvård Figur 5 Primärvårdens gränssnitt 10 Förslag på hur arbetsterapi, sjukgymnastik och hjälpmedel kan ingå i VG Primärvård Analysen av modellerna tar sin utgångspunkt i VG Primärvårds syften att stärka patientens/medborgarens ställning, bredda vårdutbudet i patientens närområde, öka förtroendet för primärvården, fokusera på kvalitet samt att möta utvecklingen på ett offensivt sätt. Syftet med analysen är att föreslå en modell som bäst bedöms uppfylla dessa visioner. Utgångspunkterna är den enskilda patientens behov och en struktur som understödjer samarbete med vårdcentraler och andra samarbetspartners. Kompetensen skall motsvara patienternas behov av insatser/åtgärder och kravet på kvalitet ska tillgodoses. Ett evidensbaserat arbetssätt ska eftersträvas. Förutsättningen för att uppfylla syftet är att uppdraget i primärvården för arbetsterapi, sjukgymnastik och hjälpmedel definieras i Västra Götalandsregionen. Detta kan göras genom att formulera regiongemensamma kvalitetsmål. Dessa kvalitetsmål kan även användas för öppna jämförelser och för uppföljning av verksamheterna. Skapandet och uppföljning av kvalitetsmål innebär en möjlig styrning av verksamheterna mot ett mera evidensbaserat arbetssätt. Hjälpmedelsfrågan beskrivs under punkt 11. Projektgruppen har analyserat de alternativ som återfinns i uppdragshandlingen Integrerat i VG Primärvård Modellen innebär att arbetsterapi och sjukgymnastik läggs in i vårdenheternas åtagande. Arbetsterapi och sjukgymnastik ingår i ersättningsmodellen för VG Primärvård. Vårdenheterna har ekonomiskt ansvar för alla besök hos arbetsterapeut och sjukgymnast på primärvårdsnivå

17 17 (26) oavsett var patienten får sin rehabilitering. Kostnadsansvaret för hjälpmedel inkluderas i vårdenheternas åtagande. Vårdenheterna kan antingen anställa arbetsterapeuter och sjukgymnaster eller teckna underleverantörsavtal. Om offentliga vårdenheter vill knyta underleverantörer till sig som inte tillhör Västra Götalandsregionen, måste upphandling ske enligt LOU. Privata vårdenheter kan teckna avtal utan upphandling. Detta påverkar konkurrensneutraliteten. Handledning av studerande inom arbetsterapi och sjukgymnastik ingår i åtagandet. Sjukgymnaster som i dag omfattas av LOS kan fortsätta att arbeta enligt denna lag. Konsekvenser utifrån VG Primärvårds syften Att stärka patientens/medborgarens ställning genom att lita till patientens egen möjlighet att göra val kan i denna modell uppfattas som begränsad då vårdenheten kommer att hänvisa till egna rehabiliteringsresurser för att undvika besök hos annan vårdgivare. Det faktum att vårdenheten har ansvar för hela vårdutbudet underlättar å andra sidan för patienten att hitta rätt i vården dvs "en ingång all hjälp". Modellen ger förutsättningar för en god samverkan mellan olika yrkesgrupper vilket kan underlätta samordning av patientens rehabiliteringsinsatser. Tidig bedömning med relevant kompetens kan ske (så kallad triage). Det finns risk för ojämlik förskrivning av hjälpmedel till följd av att det ekonomiska ansvaret för hjälpmedel fördelas på många vårdenheter, vilket får till följd att det ekonomiska utrymmet blir starkt begränsat för små vårdenheter. Genom att arbetsterapi och sjukgymnastik finns på/i närheten av vårdenheten skapas ett brett utbud i patientens närområde. Det utökade åtagandet kan bli för omfattande för enheter med litet patientunderlag. Det är oklart vem som tar ansvar för att det finns rehabiliteringsenheter att knyta underleverantörsavtal/överenskommelser med. För att förtroendet för primärvården ska stärkas måste patienten uppleva att hon/han får adekvata insatser utifrån behov. Detta sker oavsett modell, om man kan tillgodose att kvalitet, tillgänglighet, kompetens, samarbete och hjälpmedelstillgång fungerar bra utifrån patientperspektiv. För att fokusera på kvalitet måste uppföljning ske mot angivna kvalitetsindikatorer. Vårdenheterna ansvarar i denna modell för uppföljning av arbetsterapi och sjukgymnastik enligt Krav- och kvalitetsboken. Krav- och kvalitetsboken behöver kompletteras avseende uppdrag och kvalitetsindikatorer för rehabilitering. Att möta utvecklingen på ett offensivt sätt innebär bland annat att hålla sig uppdaterad med utvecklingen inom professionen. För professioner som saknar yrkesegen ledningsfunktion och ekonomiskt ansvar finns en farhåga att professionens utvecklingsoch kompetensfrågor inte beaktas. Att möta utvecklingen på ett offensivt sätt kan också innebära att nya arbetssätt och konstellationer prövas. Då kan en integrerad modell vara en fördel. Övrigt Då de avtal som Hälso- och sjukvårdsnämnder har med kommunerna framför allt gällande arbetsterapi och hjälpmedel upphör, kan vårdenheterna välja hur man vill tillgodose behovet av de tjänster som omfattats av avtal med kommunerna. Offentliga vårdenheter måste tillämpa LOU vid upphandling av underleverantör för rehabilitering. Den kommunala kompetensen hindrar kommunerna från att lägga anbud i en sådan upphandling.

18 18 (26) En anledning till att avtalen med kommunerna kommit till stånd är att numerären i denna yrkesgrupp är liten och genom att driva verksamheten gemensamt har man kunnat bibehålla/utveckla kompetens, tillgänglighet samt fått samordningsvinster. Modellen med ett integrerat åtagande medför en fragmentisering av redan små yrkesgrupper, vilket skulle innebära en sårbarhet för både primärvård och kommuner. Vissa rehabiliteringsenheter har idag uppdrag som ligger utanför de uppgifter som beskrivits som rehabiliteringsåtgärder inom primärvård, se punkt 6. Det finns en risk att dessa insatser inte längre kan erbjudas om befolkningsunderlaget på vårdenheterna inte räcker till för att klara detta ekonomiskt, kompetens- eller verksamhetsmässigt. Modellen innebär en betydlig förändring av vårdenheternas åtagande enligt Krav- och kvalitetsboken, vilket anses kräva omförhandling med varje kontrakterad vårdenhet. Ersättningsmodellen för VG Primärvård måste revideras (se punkt 13) 10.2 Arbetsterapi och sjukgymnastik som tilläggsuppdrag. Med tilläggsuppdrag menas att vårdenheterna i VG Primärvård kan välja om man vill åta sig hela uppdraget och ekonomiskt ansvar för arbetsterapi och sjukgymnastik i primärvård. Listande vårdenhet har ekonomiskt ansvar för alla besök hos arbetsterapeut och sjukgymnast på primärvårdsnivå oavsett om vårdenheten har valt att åta sig uppdraget eller inte. Kostnadsansvaret för hjälpmedel integreras i ersättningsmodellen för VG Primärvård Endast vårdenheter inom VG Primärvård kan söka tilläggsuppdrag. Vårdenheterna kan antingen anställa arbetsterapeuter och sjukgymnaster eller teckna underleverantörsavtal. Om offentliga vårdenheter vill knyta privata underleverantörer till sig måste upphandling ske enligt LOU. Privata vårdenheter kan teckna avtal utan upphandling. Detta kan påverka konkurrensneutraliteten. Handledning av studerande inom arbetsterapi och sjukgymnastik ingår i åtagandet. Sjukgymnaster som i dag omfattas av LOS kan fortsätta att arbeta enligt denna lag. Konsekvenser utifrån VG Primärvårds syften Att stärka patientens/medborgarens ställning genom att lita till patientens egen möjlighet att göra val kan i denna modell uppfattas som begränsad om den listande vårdenheten har åtagit sig rehabiliteringsuppdraget och hänvisar patienten till egna rehabiliteringsresurser för att undvika besök hos annan vårdgivare. Patient som är listad hos vårdenhet som inte åtagit sig rehabiliteringsuppdrag måste vända sig till annan vårdgivare. Vårdenheter som har åtagit sig uppdraget underlättar för patienten att hitta rätt i vården dvs "en ingång all hjälp". Genom att arbetsterapi och sjukgymnastik finns på/i närheten av vårdenheten skapas ett brett utbud i närområdet för de patienter som är listade hos vårdenhet med rehabiliteringsuppdrag. Om uppdraget inte är obligatoriskt finns det en risk för att några geografiska områden står utan arbetsterapi och sjukgymnastik om intresserade vårdenheter saknas. Det måste då finnas andra möjligheter att tillgodose behovet av arbetsterapi och sjukgymnastik, antingen genom upphandling enligt LOU eller i egen regi. Det är oklart vem som tar ansvar för att det finns rehabiliteringsenheter att knyta underleverantörsavtal/överenskommelser med.

19 19 (26) För att uppnå att förtroendet för primärvården stärks måste patienten uppleva att hon/han får adekvata insatser utifrån behov. Detta sker oavsett modell, om man kan tillgodose att tillgänglighet, kompetens, samarbete och hjälpmedelstillgång fungerar bra utifrån patientperspektiv. För att fokusera på kvalitet måste uppföljning ske mot angivna kvalitetsindikatorer. Vårdenheterna ansvarar i denna modell för uppföljning av arbetsterapi och sjukgymnastik enligt Krav- och kvalitetsboken. Krav- och kvalitetsboken behöver kompletteras avseende uppdrag och kvalitetsindikatorer för rehabilitering. Att möta utvecklingen på ett offensivt sätt innebär bland annat att hålla sig uppdaterad med utvecklingen inom professionen. För professioner som saknar yrkesegen ledningsfunktion och ekonomiskt ansvar finns en farhåga att professionens utvecklingsoch kompetensfrågor inte beaktas. Att möta utvecklingen på ett offensivt sätt kan också innebära att nya arbetssätt och konstellationer prövas. Denna modell ger förutsättningar för nya arbetssätt på de vårdenheter som valt att åta sig uppdraget. Övrigt Särskilda uppdrag som inte ingår i valfrihetssystemet kan av beställaren riktas i särskild ordning till leverantörerna, dock bör dessa tilläggsuppdrag/särskilda ersättningar vara kända från början och inte senare under kontraktsperioden, då detta skulle kunna snedvrida konkurrensen. Vad gäller avtalen med kommunerna samt risken att vissa uppdrag ej längre kan erbjudas är förutsättningarna desamma som under punkt Modellen innebär en förändring av vårdenheternas åtagande enligt Krav- och kvalitetsboken, vilket kan innebära att kontrakten med vårdenheterna i VG Primärvård måste omförhandlingen. Ersättningsmodellen för VG Primärvård måste revideras (se punkt 13) Denna modell har inte prövats i något landsting Arbetsterapi och sjukgymnastik eget valfrihetssystem Mot bakgrund av lag om valfrihetssystem (LOV)har sjukvårdshuvudmannen möjlighet att införa valfrihetssystem för vårdverksamheter som definieras som primärvård. Möjligheten finns att skapa ett valfrihetssystem för arbetsterapi och sjukgymnastik alternativt separata valfrihetssystem för respektive yrkeskategori. Åtagande och ersättningsmodell är specifika för dessa verksamheter och inte kopplade till vårdenheternas åtagande. Kostnadsansvaret för hjälpmedel samlas i centrala enheter, se punkt 11.3 Ett valfrihetssystem förutsätter en process där presumtiva leverantörer blir godkända av Västra Götalandsregionen. Offentliga och privata aktörer kan ansöka om godkännande. Även kommuner kan söka godkännande förutsatt att verksamheten ska bedrivas inom den egna kommunens geografiska gränser. Ett valfrihetssystem för arbetsterapi och sjukgymnastik kräver en Krav- och kvalitetsbok för arbetsterapi och sjukgymnastik med ett definierat uppdrag, kvalitetsindikatorer och en ersättningsmodell. En mindre revidering av vårdenheternas Krav- och kvalitetsbok behöver göras för att säkerställa samverkan mellan vårdenheter och rehabiliteringsenheter. Det ska säkerställas i respektive Krav- och kvalitetsbok att multimodala insatser kan erbjudas vid behov. Handledning av studerande inom arbetsterapi och sjukgymnastik ingår i åtagandet.

20 20 (26) Konsekvenser utifrån VG Primärvårds syften - Att stärka patientens/medborgarens ställning genom att lita till patientens egen möjlighet att göra val tillgodoses i denna modell. Patienten kan välja rehabiliteringsenhet utan att listande vårdenhet styr patientens val. Förutsättningar för ett brett utbud i närområdet är större i denna modell än i de ovanbeskrivna eftersom vårdenheter, offentliga och privata leverantörer och kommuner kan söka godkännande för arbetsterapi och sjukgymnastik. En risk är att något geografiskt område står utan arbetsterapi och sjukgymnastik om intressenter saknas. Det måste då finnas andra möjligheter att tillgodose behovet, antingen genom upphandling enligt LOU eller i egen regi. För att förtroendet för primärvården ska stärkas måste patienten uppleva att hon/han får adekvata insatser utifrån behov. Detta sker oavsett modell, om man kan tillgodose att kvalitet, tillgänglighet, kompetens, samarbete och hjälpmedelstillgång fungerar bra utifrån patientperspektiv. För att fokusera på kvalitet måste uppföljning ske mot angivna kvalitetsindikatorer. De godkända rehabiliteringsenheterna ansvarar för uppföljning av rehabiliteringsmålen enligt Krav- och kvalitetsboken. Att möta utvecklingen på ett offensivt sätt innebär bl a att hålla sig uppdaterad med utvecklingen inom professionen. I denna modell driver och ansvarar rehabiliteringsenheterna för utvecklings- och kompetensfrågor, vilket ger förutsättningar för professionens utveckling. Att möta utvecklingen på ett offensivt sätt kan också innebära att nya arbetssätt och konstellationer prövas. Denna modell kan innebära begränsningar avseende möjligheter att delta i sådant utvecklingsarbete i samverkan med vårdenheterna. Övrigt När nuvarande avtal och överenskommelser med privata vårdgivare och kommuner upphör kan dessa avtalsparter välja att söka godkännande i ett valfrihetssystem för arbetsterapi och/eller sjukgymnastik. De sjukgymnaster som i dag omfattas av lag om ersättning för sjukgymnastik (LOS) kan välja att söka godkännande eller fortsatt få ersättning enligt LOS. Vid ett eventuellt införande av lag om vårdetablering (LOVE) kan de sjukgymnaster som tidigare fått ersättning enligt LOS hänvisas till valfrihetssystem för sjukgymnastik. Modellen förutsätter att en Krav- och kvalitetsbok formuleras för att beskriva åtagandet. Då patientens behov kräver ett multimodalt arbetssätt, ska sådant kunna erbjudas. Uppdrag och kvalitetsmål ska tydliggöras. Revision och uppföljning kan ske utifrån fastställda kvalitetskriterier. En ersättningsmodell kan baseras t ex på invånare enligt närhetsprincipen, ersättning genom funktionsklassifikation, ersättning av vårdprocesser och måluppfyllelse utifrån kvalitetsvariabler. Ersättningsmodellen måste innehålla någon form av takkonstruktion för att möjliggöra kostnadskontroll. Beroende på åtagandets omfattning kan det finnas risk för att vissa områden inte ger tillräckligt ekonomiskt underlag för etablering av rehabiliteringsenheter. Om något geografiskt område saknar rehabiliteringsutbud, måste detta behov tillgodoses genom upphandling eller drift i egen regi.