Öronakupunktur mot rygg- och bäckensmärtor under graviditet. Kvalitetssäkring av befintlig verksamhet på S-MVC i Falun

Transkript

1 Öronakupunktur mot rygg- och bäckensmärtor under graviditet. Kvalitetssäkring av befintlig verksamhet på S-MVC i Falun Erica Schytt, Med Dr, Vårdutvecklare, Barnmorska Mona Olsson, Barnmorska, akupunktör

2 Bakgrund Rygg- och bäckensmärtor är vanliga under graviditeten. Studier 1 visar att 76 % av gravida kvinnor har besvär med ryggsmärtor någon gång under sin graviditet, och många tycker att problemen är allvarliga 2. Orsakerna till ryggsmärtor under graviditeten är flera: förändrad kroppshållning, hormonell påverkan på ligamenten eller svullnad i mjukdelarna 2. Smärtorna är av sådan grad att det dagliga livet påverkas och många blir sjukskrivna. Det är vanligt att problemen är störst nattetid vilket ofta medför sömnproblem. När det gäller långtidsuppföljning av ryggsmärtor efter förlossningen är studiernas resultat motstridiga. 3 fann att ryggsmärtor var lika vanliga 2 år efter förlossning som före graviditet, medan 4 visade att prevalensen ökade under första året efter förlossning. När det gäller bäckensmärtor upphör eller minskar problemen under första halvåret efter förlossningen för de flesta kvinnor men för andra kan problemen kvarstå under en lång tid 5. Akupunkturbehandling är en flera tusen år gammal behandlingsmetod med ursprung i Kina. Det finns flera olika akupunkturmetoder och den mest välkända metoden är kroppsakupunktur. Den bygger på uppfattningen att De Qi, ett flöde av energi, löper genom meridianer som bildar ett nätverk genom kroppen. Vid kroppsakupunktur sticks nålarna genom huden på speciella punkter utmed meridianerna. Öronakupunktur är mindre känd men börjar bli allt vanligare. Den utvecklades av den franske läkaren Nogier. Han kartlade reflexpunkter i örat som han ansåg hade förbindelse med olika kroppsorgan. Enligt hans teori, som inte är beskriven i vetenskaplig litteratur, återfinns punkterna i ett bestämt mönster som följer ytterörats form som kan ses som en miniatyr av en uppochnedvänd människa. Öronakupunkturen anses verka genom samma mekanismer som kroppsakupunkturen. Enligt Gate-Control-Theory sker, på ryggmärgsnivå, en blockering av smärtimpulser så att dessa inte når hjärnans centrum. Andra effekter är frisättning av endorfin, oxytocin och en minskad frisättning av kortisol 6. Vid öronakupunktur sätts nålar, eller ibland plåster, på olika punkter i ytterörat. I två nyligen utförda randomiserade kontrollerade studier av patienter som genomgått en knäoperation 7 respektive höftoperation 8 fann man att behovet av farmakologisk smärtlindring var mindre hos patienter som fått öronakupunktur jämfört med patienter som fått falsk öronakupunktur. I en annan randomiserad kontrollerad studie av patienter med muskelsmärtor, jämförde man effekten av kroppsakupunktur med en kombinerad behandling som innefattade både kroppsakupunktur och öronakupunktur. Deras slutsats var att öronakupunktur inte tillförde någon ytterligare smärtlindrande effekt än den som erhölls av kroppsakupunktur 9. Resultaten grundar sig på små material. 2

3 Vi har funnit en enda studie där en del av interventionen som testades mot rygg- och bäckensmärtor under graviditet, bestod av öronakupunktur. Behandlingen startade med öronakupunktur som sedan kompletterades med kroppsakupunktur i de fall detta behövdes. Patienter som fått akupunktur på detta sätt angav lägre grad av smärta, var mindre hindrade i daglig aktivitet och mera nöjda än kvinnorna i kontrollgruppen som hade fått sjukgymnastik. Inga allvarliga bieffekter redovisades 1. Ett flertal studier av enbart kroppsakupunktur mot rygg- och bäckensmärtor under graviditet är genomförda, men dessa studier är små. En metaanalys från Cochrane Library från 7 visar att kroppsakupunktur kan ge en smärtlindrande effekt vid rygg- och bäckensmärtor under graviditet och är mer effektiv än både vanlig mödrahälsovård och sjukgymnastik 11. Kvorning 12 visade att smärtintensiteten minskade hos 6 % av de kvinnor som fått akupunktur jämfört med 14 % i kontrollgruppen. Man fann inga allvarliga bieffekter av akupunkturbehandlingen. I en svensk studie fann Elden 13 att kroppsakupunktur är mer effektiv vid rygg- och bäckensmärtor under graviditet än både standard care och sjukgymnastik. Även andra relativt små studier har visat att kroppsakupunktur ger en effektiv smärtlindring vid dessa tillstånd 14,15. Sedan har Mona Olsson (MO) bedrivit en verksamhet med öronakupunktur mot rygg- och bäckensmärtor vid Specialistmödravården vid Falu lasarett. Gravida kvinnor med rygg- och bäckensmärtor remitteras dit av Mödravårdens barnmorskor och läkare och ungefär 23 gravid kvinnor behandlas varje år. Varje behandling tar i effektiv tid ca 15 minuter men 3 minuter avsätts för varje patient. Någon gång bokas 2 patienter på en halvtimme. Verksamheten behöver utvärderas, särskilt som det inte kan sägas att det finns evidens för att öronakupunktur är effektiv som smärtlindring mot rygg- och bäckensmärtor under graviditeten. Den kliniska erfarenheten är dock att kvinnorna är mycket nöjda med behandlingen. För att få svar på huruvida öronakupunktur är en effektiv smärtlindringsmetod behöver metoden utvärderas genom en randomiserad kontrollerad studie (RCT). Innan en sådan studie kan påbörjas är det rimligt att genomföra ett kvalitetssäkringsprojekt av den befintliga verksamheten. Projektet kan också ge värdefull kunskap inför en vetenskaplig studie. Syftet med undersökningen är att a) beskriva den befintliga verksamheten med öronakupunktur mot rygg- och bäckensmärtor under graviditeten, b) undersöka om graden av 3

4 smärta minskar hos de kvinnor som får behandlingen av MO på S-MVC Falun och c) att testa metoder och instrument inför en eventuell RCT. Metod Kvalitetsprojektet genomfördes som en kvasiexperimentell studie med mätningar före, under och efter behandlingsperioden men utan kontrollgrupp. Alla gravida kvinnor som påbörjade behandling med akupunktur mot rygg- och bäckensmärtor tillfrågades om de ville medverka i projektet. Data samlades in med enkäter före (enkät 1) och tre veckor (enkät 2) efter första behandlingen, samt smärtdagböcker. Smärtdagböckerna fördes av patienterna varje dag från kallelsen till första behandlingen och sedan varje dag under behandlingens första tre veckor. Rekrytering Alla kvinnor som kallades till S-MVC på remiss för akupunkturbehandling mot rygg- och bäckensmärtor erbjöds, i ett brev som bifogas kallelsen, att delta i kvalitetsprojektet. De informerades om att uppgifterna skulle behandlas konfidentiellt och att den person som gav behandlingen inte skulle ta del av deras specifika uppgifter utan bara av en sammanställning av uppgifterna när projektet är slutfört. Informerat samtycke efterfrågades och medgavs genom en underskrift av brevet. Rekryteringen pågick tills 15 kvinnor hade inkluderats. Behandling Den form av akupunktur som användes var öronakupunktur som gavs 1-3 gånger per vecka. Punkterna bestämdes utifrån patientens smärtproblematik. I första hand användes ett standardiserat schema, med nålar som sätts intrakutant längs med antihelix nedre ben och i den triangelformade gropen (se bilaga 1). Om detta inte var tillräckligt ficr en del patienter tillägg av nålar på särskilt ömmande punkter i örat. Nålar sattes då rakt in i den smärtande punkten, på cirka tre till fyra millimeters djup. Nålarna satt i allmänhet kvar i 3 minuter för att sedan plockas bort. Det förekommer ibland att en del nålar gör visst motstånd när de skall tas bort. Patienterna kunde då själva plocka bort dessa hemma när de lossnat, vilket kunde dröja upp till ett par timmar. Patienter kan behöva fler behandlingar än vad som är möjligt att administrera, framförallt pga tidsbrist. Långtidsnålar, som får sitta kvar på punkterna under flera dagar, har i dessa fall använts. Dessa nålar är av engångstyp och sterilförpackade en och en i en hylsa. Udden ser ut 4

5 som en liten pil och når ungefär två millimeter in i örat. Den yttre delen av nålen är cirka två gånger två millimeter och skyddas med ett plåster. Långtidsnålarna kvarlämnades i sju till tio dagar, men om patienten fick besvär, t ex tecken till en begynnande infektion, tog hon bort dem själv omedelbart. Den behandling som i dagsläget förekommer med fröplåster som fästs på örat användes inte i den här studien. I några fall (lång resväg eller lång behandlingsperiod) lärde sig kvinnans partner metoden. Han har fick noggrann genomgång av punkter och nålteknik av MO och tränade sedan hemma på ett gummiöra. Första gången/gångerna partnern gav behandlingen gjordes detta på S-MVC. När det bedömts att tillräcklig färdighet hade uppnåtts gav han sedan behandlingen i hemmet. Återkoppling och inspektion av örat skedde sedan hos MO var fjortonde dag eller var tredje vecka. Datainsamling Enkät 1 innehöll frågor om ålder, yrke, civilstånd, paritet, antal hemmavarande barn, beräknad partus, eventuell sjukskrivning och föräldraledighet. Enkät 2 innehöll frågor om sjukskrivning, föräldraledighet, kvinnans övergripande bedömning av behandlingens effekt och om hon kan tänka sig använda metoden vid bäckensmärtor vid en kommande graviditet. Båda enkäterna innehöll också en smärtbedömning för olika aktiviteter, t ex när man sover, går, utför tungt arbete mm. I smärtdagboken angav kvinnan morgon och kväll, graden av rygg- och bäckensmärta på en 1 mm VAS-skala där är ingen smärta och 1 är värsta tänkbara smärta. Hon angav också om hennes sömn hade störts av bäckensmärtor och om hon hade behövt någon annan smärtlindring och i så fall vilken. I smärtdagboken för behandlingsperioden angavs också om hon under dagen hade fått akupunkturbehandling och om hon hade haft någon bieffekt av den. Enkät 1 och smärtdagbok 1 bifogades kallelsen och enkät 2 och smärtdagbok 2 lämnades ut vid första behandlingen. Ifyllda enkäterna och smärtdagböcker lämnades i slutet kuvert till S- MVC. För att undvika att behandlaren Mona Olsson också utförde utvärderingen, gjordes databearbetning och sammanställningen av ES. Analys Analyserna gjordes på både individnivå och gruppnivå. För jämförelse mellan medelvärden för smärta på VAS-skalan användes Student s T-test och för förändring över tid användes 5

6 Medelvärde, mm VAS variansanalys. För att kunna använda data för alla individer, ersattes enstaka (n=8) missing values med medelvärdet för samma tidpunkt dagen före och dagen efter det saknade värdet. Resultat Av de 15 kvinnor som inkluderades i studien lämnade 13 in kompletta formulär. Alla resultat måste bedömas utifrån att antalet är litet. Medelåldern var 31 år, alla var gifta eller sammanboende, kvinnorna kom för behandling mellan graviditetsvecka 13 och 37 (medelvärde 29) och 7 kvinnor var förstföderskor. Av de 6 omföderskorna hade 4 haft liknande besvär vid förra graviditeten men smärtorna hade upphört emellan. Kvinnorna fick i medeltal 8 behandlingar (median 7). Två kvinnor fick 15 respektive 19 behandlingar var och då gavs dessa hemma av partnern. Figur 1 beskriver medelvärdet för smärtskattningarna; morgon, kväll och medelvärdet för dygnet. De flesta kvinnor uppgav Morgon Kväll Dygn högre grad av smärta på kvällen jämför med morgonen. Figur 1. Medelvärde för morgon- kvälls- och dygnssmärta angiven på en 1 mm VAS-skala. Smärtskattningarna varierade kraftigt från dag till dag, därför gjordes en beräkning av smärtans medelvärde för varje femdagarsperiod (Figur 2). Smärtan ökade under de dagar som föregick behandlingen, därefter minskade den successivt. Mellan första perioden och sista perioden var skillnaden i smärtgrad statistiskt signifikant (p=,37). 6

7 Medelvärde, mm VAS Medelvärde, mm VAS 6, 5, 48,9, 44, 41,3,3 3, 26,8, 1,, ar Figur 2. Smärtans medelvärde för varje femdagarsperiod. Skillnaden mellan första och sista värdet är statistiskt signifikan (p=.37) Smärtgraden vid olika typer av aktiviteter beskrivs i Figur 3, men materialet var tyvärr för litet för att en beräkning av skillnaden skulle vara meningsfull Sover Ställer sig Sätter sig Går Tungt arbete Lätt arbete Före behandling Figur 3. Smärta vid aktivitet, före och efter behandling. Efter behandling Det individuella smärtmönstret varierade kraftigt mellan individer (Figur 4). För Person 1 kunde man se en smärtökning initialt och därefter en successiv minskning av morgonsmärtan och till viss del kvällssmärtan. Hon tyckte att hon hade haft god effekt av behandlingen. Person 4 angav minskad smärta dagen efter behandlingen och hade därefter både perioder med högre och lägre smärtgrad, men i stort sett låg smärtnivåerna under det värde som hon hade före behandlingen. Person 6 däremot angav inte lägre smärta förrän efter drygt en vecka 7

8 mm VAS mm VAS Medelvärde, mm VAS mm VAS m m VA S mm VAS efter första behandlingen. Båda uppgav god effekt av akupunkturen. För Person 16, som bara fick 3 behandlingar, ökade smärtan gradvis en tid efter det att behandlingsperioden hade avslutats. För Person 17 kunde man inte se något mönster överhuvudtaget. Sammantaget kan man se att smärtskattningen endast tillfälligtvis ligger över det värde man angav före behandlingen och man kan därför tolka smärtmönstren som att behandlingen har kapat topparna. Detta gäller dock inte för Person 12. Person 1 Person D a g Person 5 Person Person 17 Person Figur 4. Individuella smärtmönster för olika individer. Alla kvinnor tyckte att behandlingen hade någon effekt; 6 tyckte att den hade god effekt och 7 viss effekt och alla kunde tänka sig samma behandling vid liknande symtom vid en kommande graviditet. Biverkningar som man upplevde var huvudvärk (n=1), trötthet (n=5), initialt ökad smärta (n=2), yrsel (n=2) och illamående (n=3). Vid behandlingsstart var 3 kvinnor sjukskrivna och vid behandlingsslut 3. 8

9 Diskussion För att utvärdera verksamheten med öronakupunktur vid specialistmödravården vid Falu lasarett gjordes en mindre kvalitetsuppföljning som inkluderade 13 patienter. Eftersom kunskapen om öronakupunktur mot rygg- och bäckensmärtor under graviditet är liten och vi inte kunde förutse när en eventuell effekt kan förväntas, valde vi en metod med täta mätningar för ett mindre antal patienter. Smärtmönstren varierade starkt mellan individer men en statistiskt signifikant skillnad på gruppnivå kunde ses mellan behandlingens första och sista dagar. Generellt så kunde vi grafiskt se att för de flesta kvinnor låg de flesta smärtskattningar efter behandlingsstart under de initiala mätningarna och endast tillfälligtvis över. Alla tyckte att behandlingen hade viss eller god effekt och alla kunde också tänka sig behandlingen igen. Resultaten grundar sig på ett litet material och ingen kontrollgrupp har använts. Vi vet inget om hur smärtan hade utvecklats för en grupp som inte hade fått någon öronakupunktur. För att kunna uttala sig om öronakupunkturens effekt behövs en randomiserad kontrollerad studie vilket inte var intentionen med det här kvalitetsarbetet. Vård som erbjuds bör enligt hälso- och sjukvårdslagen vara enligt vetenskap och beprövad erfarenhet. Eftersom det finns evidens för att kroppsakupunktur är effektiv vid rygg- och bäckensmärtor under graviditet 11 borde sådan behandling användas i första hand. Detta skulle innebära att många kvinnor kan få behandlingen av sjukgymnast på sin hemort, en mindre sårbar verksamheten än den befintliga på Falu lasarett som har bara en erfaren behandlare. Våra resultat tyder dock på att smärtgraden kan minska efter behandling med öronakupunktur vilket motiverar att verksamheten borde kunna fortsätta men med fortsatt uppföljning, och med glesare mätningar. Sådan mätning skulle också kunna genomföras på patienter som får kroppsakupunktur för en jämförelse. 9

10 Referenser 1. Kristiansson P, Svärdsudd K, Schultz Bv. Back pain during pregnancy. Spine 1996;21(6): MacEvilly M, Buggy D. Back pain and pregnancy: a review. Pain 1996;64(3): Ostgaard HC, Zetherstrom G, Roos-Hansson E. Back pain in relation to pregnancy: a 6- year follow-up. Spine 1997;22(24): Schytt E, Lindmark G, Waldenstrom U. Physical symptoms after childbirth: prevalence and associations with self-rated health. Bjog 5;112(2): Albert HB, Godskesen M, Westergaard JG. Incidence of four syndromes of pregnancyrelated pelvic joint pain. Spine 2;27(24): Oleson T. Auriculotherapy Manual. Chinese and Western Systems of Ear Acupuncture, Usichenko TI, Kuchling S, Witstruck T, et al. Auricular acupuncture for pain relief after ambulatory knee surgery: a randomized trial. Cmaj 7;176(2): Usichenko TI, Dinse M, Hermsen M, Witstruck T, Pavlovic D, Lehmann C. Auricular acupuncture for pain relief after total hip arthroplasty - a randomized controlled study. Pain 5;114(3): Ceccherelli F, Tortora P, Nassimbeni C, Casale R, Gagliardi G, Giron G. The therapeutic efficacy of somatic acupuncture is not increased by auriculotherapy: a randomised, blind control study in cervical myofascial pain. Complement Ther Med 6;14(1): Wedenberg K, Moen B, Norling A. A prospective randomized study comparing acupuncture with physiotherapy for low-back and pelvic pain in pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand ;79(5): Pennick VE, Young G. Interventions for preventing and treating pelvic and back pain in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 7(2):CD Kvorning N, Holmberg C, Grennert L, Aberg A, Akeson J. Acupuncture relieves pelvic and low-back pain in late pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand 4;83(3): Elden H, Ladfors L, Olsen MF, Ostgaard HC, Hagberg H. Effects of acupuncture and stabilising exercises as adjunct to standard treatment in pregnant women with pelvic girdle pain: randomised single blind controlled trial. Bmj 5;33(7494): Lund I, Lundeberg T, Lonnberg L, Svensson E. Decrease of pregnant women's pelvic pain after acupuncture: a randomized controlled single-blind study. Acta Obstet Gynecol Scand 6;85(1): Guerreiro da Silva JB, Nakamura MU, Cordeiro JA, Kulay L, Jr. Acupuncture for low back pain in pregnancy--a prospective, quasi-randomised, controlled study. Acupunct Med 4;22(2):6-7. 1