Författare/dokumentansvarig Erika Norberg och Marie Lindeborg Datum

Transkript

1 Författare/dokumentansvarig Erika Norberg och Marie Lindeborg Datum Avdelning: Medicin Kliniken Gäller fr.o.m: Revideras: 6 mån från anv. start. KUNSKAPSUNDERLAG NASOGASTRISK SOND BESÖKSADRESS J A Hedlunds väg Kristianstad FAKTURERINGSADRESS Centralsjukhuset Kristianstad S Malmö Tfn: vx Organisationsnummer: E-post: centralsjukhuset@skane.se

2 KUNSKAPSÖVERSIKT FÖR STANDARDVÅRDPLAN NASOGASTRISK SOND För framtagandet av standardvårdplan med tillhörande kunskapsöversikt, ansvarar Lindeborg Marie, Leg. Dietist Norberg Erika, Leg. Dietist Medförfattare: Lindström Peter, Leg. Röntgensjuksköterska Persson Emma, Leg. Sjuksköterska Törneklint Elenore, Leg. Sjuksköterska Kunskapsöversikten är granskad av: Andersson Kristina, Leg. Dietist Kristianstad Kommun Karlsson Wictoria, Enhetschef över Stroke/Neurologi avd. 103 Nyberg Inger, Leg. Sjuksköterska Westergren Albert, Professor, Högskolan Kristianstad För granskning enligt SVP-metoden ansvarar Karin Edlund, Kebbison Vårdutveckling, Göteborg. Kunskapsöversikten med tillhörande SVP skall granskas och revideras varje år eller tidigare om behov uppstår. Avdelningschefen ansvarar för att dokumenten revideras och är aktuella. Reviderad kunskapsöversikt och SVP skall lämnas till forsknings- och vårdutvecklingsfunktionen. Ovanstående standardvårdplan och kunskapsöversikt, godkänns som basnivå för patienter som skall vårdas på CSK (Centralsjukhuset Kristianstad). Standardvårdplanen är ett arbetsinstrument som garanterar en basnivå för god vård. Rätt att öppna SVP har behörig personal knutna till patient och avdelning/mottagning. Titel: Nasogastrisk Sond Gäller fr o m: Revideras: 6 mån. fr. användarstart

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING... 1 BAKGRUND... 2 Nutritionsbehandling... 2 Indikation för enteral nutrition:... 3 Kontraindikationer enteral nutrition:... 3 Nedläggning av nasogastrisk sond... 4 Materialförberedelser... 4 Bedövning... 4 Nedläggning av sonden... 5 Komplikationer vid enteral nutrition... 7 Mekaniska komplikationer... 7 Komplikationer från magtarmkanal... 7 Dokumentation... 8 Ansvarsfördelning... 8 Ansvar vid utskrivning... 9 Patient som ska hem i eget boende Patient som ska till ordinärt boende eller som vårdas med hjälp i eget hem Överrapportering SYFTE METOD Beprövad erfarenhet Omvärldsanalys Journalgranskning Artikelsökning RESULTAT Kunskap/utveckling Hygien Andning Aspiration Sondläge Nutrition Näringsbehov Energibehov hos vuxna Energibehov, överviktiga individer Proteinbehov Behov av näringsämnen Vätskebehov Sondnäringar och krav på dessa Standardsondnäringar Energirika sondnäringar Specialsondnäringar... 23

4 Fibrer Tillförsel av sondnäring Mängd och hastighet Probiotika Inget intag per os Tarmvila Illamående och kräkningar Munhälsa Läkemedel i sond Elimination Diarré Förstoppning Hud/vävnad Smärta/sinneintryck Psykosocialt RIKTLINJER FÖR ANVÄNDANDET AV STANDARDVÅRDPLAN RIKTLINJER FÖR UPPRÄTTANDE AV INDIVIDUELL VÅRDPLAN. 34 REFERENSER ORDLISTA BILAGA 1 STANDARDVÅRDPLAN BILAGA 2 NUTRITIONSSCREENING PÅ CSK BILAGA 3 KOSTNADSANSVAR BILAGA 4 TILLBEHÖR SONDMATNING BILAGA 5 CHECKLISTA VID UTSKRIVNING BILAGA 6 JOURNALGRANSKNINGSMALL BILAGA 7 SAMMANSTÄLLNING AV JOURNALGRANSKNING BILAGA 8 PROBLEMOMRÅDEN FRÅN JOURNALGRANSKNING.. 55 BILAGA 9 ARTIKELGRANSKNINGSMALL BILAGA 10 ARTIKLELMATRIS BILAGA 11 ENTERAL NUTRITION OCH VÅRDHYGIENISKA RUTINER PÅ CSK BILAGA 12 SONDORDINATIONSSCHEMA (MATNINGSSCHEMA) FÖR ENTERAL NUTRITION BILAGA 13 SONDUPPTRAPPNINGSSCHEMA FÖR ENTERAL NUTRITION BILAGA 14 CHECKLISTA INFÖR SONDMATNING... 64

5 Sida 1 (58) INLEDNING I Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården SOSFS 2005:12 har patientsäkerhet lyfts fram som ett grundläggande krav på god vård. Föreskrifterna anger även att ett systematiskt kvalitetsoch patientsäkerhetsarbete i vården innebär att arbetet ska vara långsiktigt, patientorienterat och präglat av en förebyggande syn och arbetssätt, ständiga förbättringar, faktabaserade beslut och samverkan. I en standardvårdplan etablerar man den kvalitet man önskar hålla på vården på avdelningen utifrån en basnivå. Kvaliteten beskrivs och är utvärderingsbar. En standardvårdplan skall inte ses som en ordination utan som en guide eller ett på förhand antaget handlingsförslag. Standardvårdplanen bygger på en evidensbaserad kunskapsöversikt och kan betraktas som en garanti för god kvalitet på vården. Uppbyggnaden på standardvårdplanen utgår från ett gemensamt mål som skapats utifrån medicinsk diagnos, omvårdnadsdiagnos (OVD) och tvärprofessionell diagnos (TPD). Med standardvårdplaner inom sjukvården vill man eftersträva effektivisering och kvalitetstänkande. En bra standardvårdplan kan utgöra ett redskap för vårdteamets planering och dokumentation (Forsberg & Edlund, 2003). Under de senaste åren har standardvårdplaner allt oftare utarbetas i ett tvärprofessionellt samarbete. Standardvårdplanerna innehåller inte längre enbart omvårdnadsrelaterade vårdåtgärder utan tydliggör även det övriga tvärprofessionella teamets vård. Målet är att de standardvårdplaner som utvecklas ska användas av berörda yrkeskategorier för en gemensam vårddokumentation, i den mån detta är möjligt (SoS, 2006). Syftet med standardvårdplaner är att ge en ökad patientsäkerhet samt minska tidsåtgången för dokumentationsarbetet. Detta skapar mer tid för den patientnära vården och är sannolikt även positivt för ett utvecklat samarbete tvärprofessionellt (Forsberg & Edlund, 2003).

6 Sida 2 (58) BAKGRUND En nasogastrisk sond är en tunn slang som sätts via näsan ner i magsäcken. Patienter som inte kan försörja sig via munnen (peroralt) riskerar att drabbas av undernäring. En nasogastrisk sond används för att ge dessa patienter näring på konstgjord väg, så kallad artificiell nutrition (Nilsson Balknäs, Bosaeus, Ellegård & Rothenberg, 2003). Nasogastrisk sond skall vara förstahandsvalet när enteral nutrition ska tillföras under begränsad tid, upp till 4-6 veckor (Friman Olson, Persengård, Larsson, Sandberg Johansson & Bergerson, 2011). Inför arbetet med denna standardvårdplan undersöktes hur många nasogastriska sonder som sattes på Centralsjukhuset Kristianstad (CSK) under år 2010, men journalsystemet var otillräckligt för att få fram denna siffra. Sonderna på CSK sätts på röntgenmottagningen, med undantag för patienter som vårdas på IVA (Intensivvårdsavdelningen). Patienter som fått sond satt på IVA genomgår röntgen efter att sonden är satt, för att kontrollera sondspetsens läge. Denna standardvårdplan görs för att förbättra rutinerna, hanteringen samt dokumentationen avseende patienter med nasogastrisk sond på CSK, se bilaga 1. Standardvårdplanen kan också vara ett stöd vid överrapportering mellan landsting och kommuner. Nutritionsbehandling Nutritionsbehandling innebär att energi- och näringsämnen tillförs för att tillgodose individens behov på ett optimalt sätt (Boseaus, 2010). Grunden för nutritionsbehandling är ett peroralt intag av energi och näring i form av vanlig mat (Boseaus, 2010). Hos en del patientgrupper med svår sjukdom eller funktionshinder, är förmågan att äta nedsatt, ibland till den grad att energibehovet inte går att täcka via kosten. Då övervägs artificiell nutrition. Sådan behandling kan ges via mag-tarmkanalen så kallad enteral nutrition, eller via blodbanan, så kallad parenteral nutrition (Nilsson Balknäs et al, 2003). Att nutritionsstöd t.ex. genom enteral nutrition är en effektiv behandling för patienter som inte kan tillgodose sina näringsbehov är väl etablerat.

7 Sida 3 (58) Enteral nutrition har visats minska mortalitet, totala sjukdomskomplikationer och infektionskomplikationer. För patienter som kan nutrieras så deras behov tillgodoses fullt ut, och som går upp i vikt, förbättras prognosen (Stratton, Green & Elia, 2003). En stor del av de patienter som läggs in på sjukhus är redan undernutrierade. Hos majoriteten av dessa förvärras nutritionstillståndet ytterligare under vårdtiden % av patienter inom slutenvård erhåller en inadekvat nutritionsvård (Gillrup, Johansson, Karlsson, Karlsson & Ståhl, 2008). För att identifiera patienter med risk för undernäring, finns olika riskbedömningsinstrument. På CSK infördes under år 2011 en riskbedömning av patienter över 65 år, samt för patienter under 65 år som ingår i någon definierad riskgrupp, se bilaga 2. Indikation för enteral nutrition: Om patienten har en fungerande mag-tarmkanal bör enteral nutrition alltid övervägas i första hand. Näringen har en gynnsam effekt på tarmslemhinnan och man bör eftersträva att så långt det är möjligt nyttja mag-tarmkanalen (Friman Olson et al. 2011). Kontraindikationer enteral nutrition: Exempel på vårdsituationer då enteral nutrition är kontraindicerat är vid Icke fungerande magtarmkanal t.ex. total obstruktion, trauma, instabil cirkulation, akut mag-tarmblödning, etiska överväganden, t.ex. vid vård i livets slutskede samt vid svårigheter att administrera sondnäring.

8 Sida 4 (58) Nedläggning av nasogastrisk sond Materialförberedelser Innan sonden skall föras ner dras ledaren (den lösa metalltråden i sonden) ut och sonden fylls med Miniform (100mg/ml orala droppar). När det gjorts förs ledaren ner i sonden igen. Miniform gör att det är lättare att dra ut ledaren när sonden är på plats eller om man behöver byta till en annan ledare under undersökningen. En del av dem som lägger sonderna väljer att redan från start byta ut den medföljande ledaren mot en annan som är lite styvare och som gör sonden lite mer lättstyrd. Bedövning Sondnedsättningen på röntgen börjar med att sjuksköterskan alternativt läkaren bedövar i näsa och svalg med Xylocain gel (2 %). Det skall ske en stund innan undersökningen för att bedövningen skall hinna verka innan sondnedläggningen påbörjas. Bedövningsgelen har två syften när sonden läggs, dels ger den en bedövning i näsa och svalg som minskar kräkreflex och dels fungerar det som ett glidmedel för sonden. För att bedöma vilken näsborre sonden skall placeras i ombes patienten hålla för den ena näsborren samtidigt som patienten andas in häftigt genom den andra näsborren. Detta upprepas sedan med den motsatta sidan. Patienten får sedan bedöma vilken det var lättast att andas in genom, sonden sätts sedan i den näsborre som patienten upplevde att det gick lättast att andas in genom. Skulle patienten inte själv kunna hålla för näsborrarna hjälper röntgenpersonalen till att hålla för dem varefter patienten bedömer vilken som är mest lämpligt enligt ovan nämnda metod. Är patienten medvetandesänkt eller inte kan kommunicera med röntgenpersonalen görs en visuell bedömning av vilken näsborre som ser mest öppen ut. Bedövning sker genom att tillföra en liten mängd bedövningsgel i den aktuella näsborren som patienten drar ner i svalget genom att täppa till den andra näsborren samtidigt som han/hon andas in häftigt genom den näsborren som gelen applicerats i. Detta upprepas tills patienten känner att gelen kommer ner i svalget och börjar verka. Bedövning avslutas med att en lite större mängd gel tillförs i näsborren. Gelen skall inte dras ner utan skall fungera som glidmedel till sonden. Kan patienten inte dra ner bedövningsgelen fylls näsborren med bedövningsgel tills gelen läcker ut.

9 Sida 5 (58) Beprövad erfarenhet visar att många patienter upplever att det svullnar upp i halsen när bedövningsmedlet appliceras. Detta sker dock inte utan är en effekt av bedövningsmedlet. Nedläggning av sonden Beroenden på patientens tillstånd och ledig röntgenutrustning kan undersökningen utföras på två sätt. De röntgenutrustningar som används är antingen en genomlysningsutrustning där röntgenröret kan roteras runt patienten (C-båge) eller en genomlysningsutrustning där röntgenröret inte kan roteras runt patienten. Båda sätt har sina fördelar och nackdelar. Är patienten rörlig placeras patienten till att börja med på sidan med ansiktet mot den som skall lägga ner sonden. Är patienten orörlig försöker man om möjligt placera patienten på rygg i genomlysningsutrustningen med möjlighet att rotera röntgenröret istället. När sonden skall föras ner underlättar det om patienten kan böja ner hakan mot bröstet. Då får man en naturlig böjning av luftvägarna i näsa och svalg som gör det lättare för sonden att passera ner till svalget och inte fastna i bihålor eller nästak. När sonden skall passera förbi struphuvudet och ner i matstrupen är det viktigt att man försöker få patienten att svälja, så att man kan föra ner sonden när patienten stänger av luftvägarna och öppnar matstrupen. Det är även viktigt att man är bestämd i nedförande av sonden förbi struphuvudet så att den passerar ner en bit i matstrupen innan man tar paus, annars är risken stor att patienten hostar till och sonden hoppar över i luftstrupen istället. Har patienten svårt att svälja eller sjukdom/skada som gör det svårt att utföra en sväljningsrörelse på befallning kan man fylla en 20 ml spruta med vanligt vatten och spruta några droppar vatten i munnen på patienten. Det utlöser ofta en sväljningsrörelse. För dessa patienter underlättas sondnedläggning om patienten ligger på rygg för då hamnar sonden lättare ner i matstrupen eftersom matstrupen rent anatomiskt hamnar bakom luftstrupen i ryggläge. Tyngdlagen hjälper till att tvinga ner den i matstrupen istället för luftstrupen hos patienten när sonden förs ner.

10 Sida 6 (58) Om patienten har placerats på sidan när undersökningen påbörjas skall patienten ligga över på ryggen när man närmar sig den övre magmunnen för att lättare kunna verifiera sondens läge i magsäcken. När sonden sedan förts ner i magsäcken är det viktigt att sonden inte förs ner för långt för då kan den passerar ner i tunntarmen med hjälp av magsäckens rörelse. Sonden skall placeras med spetsen mitt i magsäcken om inget annat anges i remissen. Ibland användes jodkontrast för att säkerställa läget på sonden. Kontrasten sprutas ner i sonden och syns tydligt på genomlysningsbilden. Sondens läge dokumenteras alltid genom att man tar en röntgenbild på sonden när den ligger på rätt ställe. När sonden är på plats skall ledaren dras ur sonden. Efter detta skall sonden fästas på näsan med hjälp av den medföljande specialhäftan. Avslutningsvis rullas sonden ihop och fästes med en kompress och två små tegadermplast på kinden. Det skall finnas så mycket kvar på sondens längd efter ihoprullningen att den kan läggas runt örat. Det är viktigt att sonden fästs ordentligt på kinden så att medvetandesänkta patienter inte har så lätt att få tag i sonden och rycka ut den. Tegaderm känns naturlig för patienten och gör det svårare att få tag i sonden. (Det ovan beskrivna tillvägagångssättet utgör beprövad erfarenhet hos personalen på röntgen, CSK).

11 Sida 7 (58) Komplikationer vid enteral nutrition De komplikationer som kan uppstå i samband med enteral nutrition och hantering av nasogastrisk sond kan enligt Bosaeus (2010) delas in i mekaniska komplikationer samt komplikationer från magtarmkanal. Mekaniska komplikationer De mekaniska komplikationer som kan uppstå skriver Bosaeus (2010) kan vara sondrelaterade i form av dislokation av sonden eller stopp i denna. Även besvär från munhåla, svalg och näsa samt risk för aspiration omnämns. Komplikationer från magtarmkanal De komplikationer från magtarmkanalen som kan uppstå enligt Bosaeus (2010) är illamående och kräkningar, uppkördhet buksmärta, diarré och bakteriekontamination.

12 Sida 8 (58) Dokumentation Dokumentationen ska ge en överblick över patientens nutritionsproblem, behov, behandling och vilka åtgärder som vidtagits, samt resultat av dessa. Läkare, sjuksköterska och dietist har ett gemensamt ansvar för att relevanta uppgifter rörande patientens näringsproblem dokumenteras, och även vidarebefordras till nästa vårdgivare (Friman Olson et al. 2011). Inläggning av sond ska alltid journalföras med datum för sondnedläggningen, samt sondmatningens början och slut. På de avdelningar där man vid sondmatning avlägsnar sonden efter varje matningstillfälle ska början och slut på hela sondmatningsperioden journalföras (Friman Olson et al. 2011). Ansvarsfördelning Verksamhetschef eller Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) har det övergripande ansvaret för att det finns rutiner och kvalitetssystem för enteral nutrition. Inom slutenvården ordinerar läkaren sondinläggning och den sondnäring som ska användas (Friman Olson et al. 2011). Dietisten ansvarar i samråd med patientansvarig läkare och sjuksköterska för den individuella nutritionsbehandlingen. Dietisten har huvudansvaret för att utarbeta och följa upp nutritionen och ta initiativ till justeringar (Friman Olson et al. 2011). På CSK säger chefläkare Staffan Banke att sondnäring kan ordineras av dietist, gärna efter samråd med läkare (Banke, 2011). Sjuksköterskan ansvarar för genomförandet av den enterala nutritionsbehandlingen. Matningen genom sonden ges normalt av sjuksköterska, men sjuksköterskan kan delegera arbetsuppgiften till befattningshavare som saknar formell kompetens men äger reell kompetens för uppgiften, som exempelvis undersköterskor eller barnsköterskor (Friman Olson et al. 2011). Delegeringsbeslutet ska vara personligt, skriftligt och sjuksköterskan förutsätts ha samrått med den medicinskt ledningsansvariga läkaren. Det åligger sjuksköterskan att hos patienten direkt instruera personalen i fråga om sondmatningens utförande och kontrollera att personen förstått instruktionerna (Friman Olson et al. 2011).

13 Sida 9 (58) Elever och studerande, såväl i grund- som påbyggnadsutbildning, får inte självständigt utföra sondmatning av patient som förutom den nasogastriska sonden även har intravasal kateter eller epiduralkateter (Friman Olson et al. 2011). I vissa fall kan det vara lämpligt att låta anhöriga medverka vid sondmatningen. Under förutsättning att det sker med stöd av läkarordination efter noggranna instruktioner och under övervakning av ansvarig sjuksköterska (Friman Olson et al. 2011). Ansvar vid utskrivning Patienter, anhöriga och personliga assistenter kan utföra vissa uppgifter rörande sondhanteringen, under förutsättning att patientansvarig läkare bestämt vilka uppgifter som ska vara sjukvårdande uppgifter samt vilka som går under egenvård. Till egenvård hänförs tillförsel av näring genom sond, och inte inläggning av sond. Den patientansvarige läkaren ansvarar för att patienten, dennes anhöriga eller personliga assistenter får de instruktioner som behövs för att kunna sköta egenvården. När en personlig assistent utför egenvård behövs det ingen delegering. Patienten eller dennes närstående ansvarar för vården (Friman Olson et al. 2011). Dietisten har som ansvar att ordination av sondnäring måste vara klar vid vårdplaneringen, för att kommunen skall hinna få hem den utrustning/sondnäring som patienten behöver. Följande behöver patienten ha tillgång till för att kunna ge mat via sin nasogastriska sond: Sondnäring Sondsprutor Stetoskop Tejp/fixomull

14 Sida 10 (58) Oftast: Sondpump Sondmatningsaggregat Eventuellt: Droppställning Pumpväska Var god se bilaga 3, för mer information om kostnadsansvar. Patient som ska hem i eget boende Patienter som ska hem i eget boende och sköta sonden helt själv, får vid utskrivning med sig sondnäring hem för 1 vecka. Fortsatt förskrivning sker av dietist. Sprutor, aggregat samt tejp skickas också med patienten hem för 1 vecka. Sen hämtas dessa produkter ut på patientens vårdcentral (det tar några dagar för vårdcentralerna att beställa hem dessa produkter, därför skickas material med hem för 1 vecka) (Dokument 3, 2011). Vårdcentralen behöver en ordination från sjukhuset på produkterna med artikelnummer ur skånekatalogen, ansvarig läkare samt rsid (identitetskod för arbetstagaren) på denne. Vårdcentralen vill även veta cirka antal av materialet. Ovan information faxas sedan över till vårdcentralen för beställning, lapp för detta ses i bilaga 4. Stetoskop lånas på ansvarig klinik. Pump och pumpväska kan lånas på dietistmottagningen på CSK. Patient som ska till ordinärt boende eller som vårdas med hjälp i eget hem Precis som enligt ovan så ska det skickas med sondnäring hem för 1 vecka, likaså för sprutor, aggregat och tejp. Stetoskop tillhandahåller mottagande vårdgivare. Denne vårdgivare beställer hem och ser till att det finns sondnäring, och ansvarar även för att tillhandahålla pump, droppställning och pumpväska. Omvårdnadsansvarig sjuksköterska inom kommunen ansvarar för detta.

15 Sida 11 (58) Överrapportering Vid överrapportering av patient med nasogastrisk sond från CSK till kommunsjukvården är det viktigt att den mottagande personalen får kunskap om sondmatningen och om hur sonden ska hanteras. Då en patient med nasogastrisk sond ska lämna CSK och överflyttas till kommunal vård- och omsorg, skrivs och medskickas en omvårdnadsepikris, v.g. se bilaga 5. I omvårdnadsepikrisen dokumenteras diagnos, patientens allmäntillstånd, behandlingsplanering för den nasogastriska sonden, eventuella besvär av sonden (såsom sår, skav, illamående, kräkningar, diarréer), typ av sondnäring, mängd, tillförselhastigheter, samt patientens energibehov och vikt. Omvårdnadsepikrisen fylls i utav ansvarig sjuksköterska, och medsänds med patienten alternativt faxas till kommunens sjuksköterska. Vid överrapportering av patienter mellan avdelningar på CSK, gäller samma krav på kunskapsöverföring som ovan. Då dietist är inkopplad på patienten, så är det denne som i omvårdnadsepikrisen överrapporterar nutritionen.

16 Sida 12 (58) SYFTE Syftet med kunskapsöversikten är att identifiera evidensbaserade vårdåtgärder som kan rekommenderas generellt till patienter med nasogastrisk sond. Syftet med Standardvårdplanen (SVP) är att patienter med nasogastrisk sond ska erhålla en likvärdig, säker och god vård som vilar på en vetenskaplig grund och beprövad erfarenhet. METOD Den metod som har tillämpats i detta arbete är en kombination av nulägesanalys (beprövad erfarenhet och journalgranskning) och omvärldsanalys. Vetenskaplig kunskap har eftersökts i vetenskapliga artiklar. Därtill har fakta inom det aktuella området sökts i facklitteratur, vårdprogram, på webben, på relevanta hemsidor och i övergripande riktlinjer. Beprövad erfarenhet Beprövad erfarenhet kom till användning i beskrivandet av hur den nasogastriska sonden sätts på röntgen på CSK. Här beskrevs momentet om tillvägagångssätt och hur personalen arbetar med dessa patienter nere på röntgen. Omvärldsanalys För att få kännedom om hur övergången från slutenvård till öppenvård, gällande patienter med nasogastrisk sond, hanteras i andra delar av Sverige, så skickades det ut en förfrågan i det kommunala dietistnätverket. Svaren visade att vissa kommuner tar emot patienter för eftervård med nasogastrisk sond. I andra kommuner görs inte det, med anledning av att de ej kan tillhandahålla röntgenutrustning för att se att sondspetsen ligger rätt inför varje måltid. Ingen annan metod ansågs av dem vara tillräckligt kvalitetssäker. Det söktes också efter andra standardvårdplaner inom området enteral nutrition, och det fanns endast en SVP gjord i Halland (Gillrup, Johansson, Karlsson, Karlsson & Ståhl, 2008) rörande övergripande nutrition. Denna granskades inför skrivandet av SVP för nasogastrisk sond.

17 Sida 13 (58) Journalgranskning Journalgranskningen har gjorts utifrån en sammanställning av alla patienter som har fått ventrikel/duodenalsond insatt på röntgenmottagningen på CSK under 2010, där det har tittats på relevanta sökord i en journalgranskningsmall, se bilaga stycken journaler avseende patienter som fick nasogastrisk sond satt för nutritionsbehandling har granskats, där det dokumenterades information rörande olika sökord, se bilaga 7, och detta utgör underlaget för de prioriterade områdena i denna standardvårdplan. Avsikten var att granska de 10 första journalerna på listan. Efter att 6 journaler hade granskats, visade det sig att alla 6 patienterna var avlidna. De hade alla avlidit en mycket kort tid efter att den nasogastriska sonden satts in. Information rörande behandlingen via sonden fanns i begränsad omfattning, med anledning av att sonden inte hunnit användas i någon större utsträckning. För att få en mer omfattande bild av problemområdena vid behandling med nasogastrisk sond, ändrades strategin till att välja de 7 i ordning kommande patienterna som var i livet. Avlidna patienter på listan hoppades över. Patienterna har vårdats antingen på medicinkliniken eller kirurgkliniken. De problem som sågs vara mest förekommande i journalgranskningen var bristande dokumentation gällande hela handhavandet kring sonden på avdelningen, för lite information gällande patienternas status så som vikt och längd samt åtgärder och uppföljning vid de problem som uppstått. Se vidare i bilaga 8.

18 Sida 14 (58) Artikelsökning Sökning av vetenskapliga artiklar gjordes i två databaser: Cochrane och Pubmed. Vi valde att avgränsa oss till år 2005 och framåt, för att få så ny forskning som möjligt, då det forskas mycket inom detta ämne. Några äldre referenser förekommer dock i arbetet, vilka vi hade tillgång till sedan tidigare. Artiklarna lästes för att bedöma relevansen för arbetet och granskades med hjälp av en bedömningsmall (bilaga 9). Följande sökord användes: Enteral nutrition, Tubefeeding, Probiotics, continuous tubefeeding, continuous enteral nutrition, intermittent tubefeeding, intermittent enteral nutrition samt orden i kombination. Valda artiklar presenteras i artikelmatris (bilaga 10). Vi valde dessa sökord för att det är termer och begrepp som vi behövde mer kunskap om för att kunna utarbeta en evidensbaserad standardvårdplan.

19 Sida 15 (58) RESULTAT Resultatet i denna kunskapsöversikt presenteras utifrån VIPS-sökord med ett par tillägg som av författarna ansetts vara relevanta för syftet. Kunskap/utveckling Enligt Howard et al. (2006) kräver en säker och god nutritionsbehandling ett tvärprofessionellt samarbete. Bra teamarbete karaktäriseras bl.a. av ett patientorienterat förhållningssätt och att evidensbaserad vård tillämpas. Vidare bör det användas väl undersökta tillvägagångssätt och protokoll. Det är viktigt att fortlöpande monitorera och dokumentera hur behandlingen går och resultatet av den. Strukturerad undervisning och övning är grundläggande för att patienterna ska känna sig trygga med behandlingen. Både sjukhuspersonal och vårdgivare i primärvård och kommun måste känna till rutinerna vid sondmatning. Howard et al. (2006) lyfter vidare att det bör användas ett träningsprotokoll som innehåller bl.a.: hur utrustningen skall användas, t ex sondmatningspump och hur matningsrutinerna är utformade. Protokollet ska även innehålla hur komplikationer till sondmatningen skall identifieras och hanteras samt vem som skall kontaktas om problem uppstår (Howard et al. 2006). Att lära patienten hur sondmatningen fungerar, så att han/hon själv kan administrera näringslösningen, kan vara ett sätt att öka patientens självförtroende och minska känslan av beroende (Britse et al. 1995). Patientens rätt till delaktighet är reglerad i lagstiftningen (Patientsäkerhetslagen, SFS, 2010:659). Det är viktigt att personalen frågar i vilken utsträckning patienten vill delta i sondmatningen och frågar om patienten förstått given information. Enligt Klang Söderkvist (2008) ska man som personal undvika att ge information i den akuta fasen eftersom patienten ofta har svårt att ta till sig ny kunskap då. Som personal ska man vänta tills att patienten är mottaglig och då tala med enkla ord, som patienten förstår, och i korta meningar samt anpassa hastigheten efter patientens förmåga.

20 Sida 16 (58) Otillräcklig kunskap definieras som Avsaknad av eller bristande kunskap om ett specifikt ämne (NANDA, 2011 s. 215) Vårddiagnos: Otillräcklig kunskap om orsak till behov av nasogastrisk sond, handhavande, hygien och risker med behandlingen. Vårdmål: Välinformerad och trygg patient och närstående, med förmåga att delta i egenvård i den utsträckning patienten själv önskar. Vårdåtgärder: Informera patient och närstående om orsak till behov av nasogastrisk sond och om risker med behandlingen. Gå igenom behandlingsplanen med patienten Diskutera lämplig egenvård Ge praktisk undervisning Hygien Personal och patienter som handhar enteral nutrition ska ha rena spritdesinfekterade händer. När aggregat eller sondspruta ansluts till sonden ska sondens koppling desinfekteras med 70 % sprit. Detta för att vid ihopkoppling och övriga manipulationer finns det en risk att förorena näringslösningen och systemet med bakterier. Dessa kan sedan växa till sig i näringslösningen och leda till oönskad kolonisation och en eventuell infektion i mag- tarmkanalen. Speciellt antibiotikabehandlade patienter löper risk för det här. I värsta fall kan bakterierna bilda toxin som kan leda till en akut matförgiftning. Bakteriekontamination är enligt Bosaeus (2010) en komplikation som kan ge svåra matförgiftningssymtom som kräkningar och diarré. I Pancorbo Hidalgo et al. (2001) studie skrivs det att det inte alltid behöver vara diarré som symtom för tecken på bakteriekontamination då magsyran har en skyddande roll mot mikroorganismer. Det finns sondsprutor för både engångs- och flergångsbruk. Lindahl och Andersson (2011) rekommenderar att det på CSK ska användas sondsprutor för engångsbruk

21 Sida 17 (58) eftersom avdelningar saknar utrustning i diskdesinfektor för en korrekt disk- och torkprocess. Gällande sondaggregat så ska detta bytas vid varje matningstillfälle. Vid kontinuerlig näringstillförsel byts sondmatningsaggregatet minst en gång per dygn på CSK, se bilaga 11 för vårdhygieniska rutiner på CSK. Bosaeus (2010) belyser vikten att gällande hygienrutiner följs i samband med skötsel av den nasogastriska sonden, vid näringstillförseln och vid läkemedelsadministreringen via denna. Viktigt att tänka på är att hantering av enterala lösningar är känsligare än hantering av intravenösa infusioner därför att tillväxten av bakterier sker snabbare i enterala lösningar (Sahlgrenska Universitetssjukhus, 2011). Andning Aspiration Enligt Bosaeus (2010) och Friman Olson et al. (2011) framstår aspiration som en dramatisk och den mest allvarliga komplikation som resultat utav akut kräkning och/eller felsväljning. Till följd av detta kan akuta andningsbesvär i form utav kvävningsrisk, lungödem och pneumoni uppstå. Vanligtvis så förekommer aspiration av små mängder under längre tid vilket kan ge ett smygande förlopp tills riskerna upptäcks. Leder och Suiters (2008) fann ingen ökad risk i samband med nasogastrisk sond. Däremot fann de i undersökningen att patienter mellan år aspirerar mer frekvent, oavsett om de har nasogastrisk sond eller inte. Vidare lyfter författarna i sin diskussion vikten av att personal som handhar patienter med nasogastrisk sond använder metoder för att förebygga aspirationsrisken hos dessa patienter då de oftast har ökad risk för aspiration av andra orsaker än just nasogastiska sonden i sig (Leder & Suiters, 2008). Enligt Bowling et al. (2008) finns det ingen signifikant skillnad i risk för aspiration beroende på om sondnäringen ges som bolusdoser eller via kontinuerlig tillförsel. Vidare belyser författarna att det är få studier som gjorts kring detta men de studier som finns antyder ingen skillnad på de olika administreringssätten. I en annan studie

22 Sida 18 (58) av Lee et al. (2009) konstateras ingen signifikant skillnad gällande risken att utveckla pneumoni för denna patientgrupp, oavsett om näringstillförseln sker kontinuerligt eller med bolusdoser. Svensson (2010) beskriver att aspiration kan ske av maginnehåll till följd av kräkning eller reflux, men även av den egna saliven. Risken för aspirationspneumoni ökar för patienter som får saliv eller sekret i luftvägarna, även om de inte äter och dricker normalt, utan enbart nutrieras via nasogastrisk sond. Intas små mängder kolsyrat vatten, is eller nyponsoppa ökar chansen att man stimulerar salivutsöndringen och därmed sväljer undan saliv och sekret, vilket gör att svalget rensas (Svensson, 2010). De patienter som ligger utanför riskzonen är motsvarande uppegående och välmobiliserade patienter som har normal sväljfunktion. Viktigt hos riskgruppen är att de övervakas noggrant och har höjd huvudända (30 grader) samt att det kan ske en övervägning från läkares sida att tillföra sondnäringen via tunntarm istället för ventrikel om personen har nedsatt ventrikelfunktion (Bosaeus, 2010). Även Britse et al. (1995) belyser att vid hantering och skötsel av sond i samband med tillförsel av sondnäring så skall huvudändan på sängen höjas cirka 30 grader, som nämnts tidigare, för att minska risken för regurgitation. Detta är extra viktigt vid tillförsel nattetid, för att främja att sondnäringen förs åt rätt håll (Britse et al. 1995). Sondläge Sonden kan lätt glida upp exempelvis vid hostning eller vid sugning bak i svalget. Det är därför viktigt att inför varje måltid kontrollera sondens läge (Almås, 2002). Sondläget kan kontrolleras genom att spruta ner luft i sonden samtidigt som man lyssnar med ett stetoskop efter kurrande ljud i magen. Är magsäcken tom så hörs dock inte alltid detta ljud. Alternativt kan man aspirera genom sonden med hjälp av en spruta och testa med lackmuspapper (Friman Olson et al. 2011). Vid minsta misstanke om att sonden ligger fel, eller vid osäkerhet, bör detta kontrolleras med hjälp av röntgen (Britse et al. 1995). För att förebygga att sonden hamnar ur läge krävs noggrann fixering av sonden (Bosaeus, 2010).

23 Sida 19 (58) Risk för aspiration definieras som Risk för att sekret från mag-tarmkanalen eller från munhåla och svalg (gastro-intestinalt eller orofaryngealt), fasta kroppar eller vätska kommer ner i luftvägarna (NANDA, 2011 s. 361). Vårddiagnos: Risk för aspiration relaterat till sondmatning. Vårdmål: Förebygga aspiration. Vårdåtgärder: Noggrann övervakning och regelbunden tillsyn av patienter som är sängliggande och vid sondmatning under natten Överväg sondmatning via tunntarmen för patienter i riskzonen för aspiration

24 Sida 20 (58) Nutrition Den generella indikationen för att använda artificiell nutrition är bristande näringsintag p.g.a. sjukdom under en period som överstiger eller beräknas överstiga en vecka, där medicinsk bedömning talar för att nutritionsbehandling troligen kan förbättra situationen (Boseaus, 2010). Enteral nutrition är viktig för att ge ett gott nutritionsstatus, vilket förbättrar immunstatus och sårläkning, samt för att bibehålla normal tarmflora och motverka oönskad bakteriekolonisation. Det är även viktigt för att bibehålla tarmvilli intakt, normal tarmfunktion och därmed minska risken för läckage av tarmens bakterier till blod, lever, lungor med flera organ (translokation) (Sahlgrenska Universitetssjukhus, 2011). För att behandling med enteral nutrition ska vara säker och effektiv måste det finnas väl utarbetade vårdrutiner. Tillförseln av näring, dess effekter och ev. biverkningar måste fortlöpande kontrolleras (Boseaus, 2010). Dietist kontaktas för ordination av sondnäring (se bilaga 12) vid start av sondmatning, på helgdag används färdigt upptrappningsschema (se bilaga 13). Se även bilaga 14 för checklista inför matningstillfälle, vilken kan användas som lathund. Näringsbehov För att kunna göra en bedömning av patientens näringsbehov, behövs uppgifter om patientens vikt och längd, för att BMI ska kunna räknas ut. BMI indikerar om patienten är normalviktig eller ej. Alla beräkningar av energibehov är skattningar och den enskilde individens behov kan avvika betydligt från det beräknade. Uppföljning av hur behandlingen utfaller måste ske, framför allt viktutveckling är nödvändig vid all nutritionsbehandling (Boseaus, 2010). Energibehov hos vuxna Basalmetabolism: 20 kcal/kg/dygn Sängliggande/svår sjukdom: 25 kcal/kg/dygn Uppegående: 30 kcal/kg/dygn Ökat behov: kcal/kg/dygn (Ökat behov kan man ha vid exempelvis feber, sjukdom, sår, brännskador och KOL)

25 Sida 21 (58) Dessa värden korrigeras om patienten är: Mager + 10% år + 10% Mer än 70 år 10% För varje grads temperaturförhöjning + 10% (Boseaus, 2010) Energibehov, överviktiga individer För överviktiga individer behöver en individuell bedömning och särskilda överväganden göras. Det finns ingen ideal formel för att beräkna energibehov hos överviktiga. För att grovt skatta energibehovet vid övervikt (BMI>25) och fetma (BMI>30) kan den kroppsvikt användas som motsvarar BMI 25 med tillägg av 25 % av den överskjutande vikten. Exempel: En patient väger 82 kg och är 160 cm lång. Uträkningar: 1) BMI = 82 kg / 1,6 m x 1,6 m = 32 kg/m2 Uträkning av patientens vikt vid BMI 25. Vikt = 1,6 x 1,6 x 25 = 64 kg 2) Vikt om BMI 25 = 64 kg 3) Överskjutande vikt: 82 kg minus 64 kg = 18 kg 4) 25% av 18 kg = 4,5 kg 5) Vikt som energibehovet beräknas utifrån: 64 kg + 4,5 kg = 68,5 kg (Danderyds sjukhus, Enteral Nutrition, 2011) Proteinbehov Proteinbehovet för friska beräknas till 0,75-0,8 g per kg kroppsvikt/dygn. Proteinbehovet hos sjuka beräknas till 1.0-2,0 g/kg kroppsvikt och dygn, beroende på kliniskt tillstånd och diagnos (Boseaus, 2010). Behov av näringsämnen Sondnäringar innehåller i allmänhet alla näringsämnen som ska täcka de basala behoven om tillräcklig mängd kan ges. Mängden sondnäring som måste tillföras om patienten endast har sondnäring, är då 1500 ml per dygn (Nestlé Health Care Nutrition, 2011).

26 Sida 22 (58) Vätskebehov Det basala behovet av vätska beräknas till 30 ml/kg kroppsvikt och dygn. 1 ml sondnäring räknas som 0,7-0,9 ml vätska. Tänk på att det är viktigt att kontrollera patientens vätskebalans innan den enterala nutritionen startas (Fresenius Kabi, Fresubin original, 2011). Sondnäringar och krav på dessa Sondnäring ska innehålla alla nödvändiga näringsämnen enligt gällande riktlinjer. Det finns både sterila och icke sterila sondnäringar. På sjukhus ska om möjligt färdigberedda sterila sondnäringar användas. Industritillverkade sondnäringar täcker kraven på: Komplett näringssammansättning Hygienisk förpackning Enkel administration Låg osmolaritet Låg laktoshalt Glutenfrihet (Friman Olson et al. 2011) Det finns olika grupper av sondnäringar som kan användas för vuxna och barn från 7 års ålder: Standardsondnäringar Innehåller oftast 1 kcal/ml. Det ger för de flesta patienter en bra balans mellan energibehov och vätskebehov. Standardsondnäringar finns med och utan fibrer men mängden och typen av fibrer varierar mellan olika preparat. I de flesta fall är det att föredra att använda en sondnäring som innehåller fibrer då fiberinnehållet motverkar både förstoppning och diarré (Nestlé Health Care Nutrition, Isosource Energy Fiber, 2011).

27 Sida 23 (58) Energirika sondnäringar Dessa ger en större mängd energi i en mindre vätskevolym. De kan vara lämpliga när en större mängd energi behöver tillföras utan ökad vätsketillförsel. Energirika sondnäringar kan ge långsammare magsäckstömning (Bosaeus, 2010). Specialsondnäringar Kunskapen om nyttan av sondnäring med en sammansättning speciellt anpassad till ett visst sjukdomstillstånd är fortfarande begränsad. Användning av specialsondnäring ska baseras på en medicinsk bedömning och beslutas av patientansvarig läkare (Bosaeus, 2010). Fibrer I sjukhusmiljö visar studier att fiberinnehållande näringslösningar har viktiga fysiologiska effekter och kliniska fördelar. Både i patientgrupper och bland friska har fiber en signifikant stabiliserande effekt på antalet tarmtömningar (Elia, Engfer, Green & Silk, 2007). Kostfiber bidrar till normalisering av tarmfunktionen hos äldre personer med enteral nutrition (Volkert et al. 2006). Om det inte är kontraindicerat bör sondnäring som innehåller fiber vara förstahandsval pga. av fibrernas motverkande effekt av diarré och förstoppning (Nestlé Health Care Nutrition, Isosource Energy Fiber, 2011). Tillförsel av sondnäring Sondnäring ges alltid rumstempererad (Friman Olson et al. 2011). Gällande tillförseln av sondnäringen så finns det tre metoder, att man ger sondmatning med hjälp av gravitationsmatning, pump eller via bolusmatning. Sondnäringen administreras enligt dietistens ordination och tillverkarens anvisningar gällande näringspreparat, aggregat och sonder (Britse et al. 1995). Britse et al. (1995) lyfter även vikten av att arbeta lugnt och att som personal vara lyhörd inför patientens reaktioner. Det skall sedan antecknas på patientens mat- och vätskelista vilken eventuell dryck och mat som patienten har intagit. Mängden sondnäring, vilket klockslag och vem som har genomfört matningen skall även dokumenteras (Britse et al. 1995). Enligt Vårdhandboken (Friman Olson et al. 2011)

28 Sida 24 (58) skall det spolas med ml vatten efter sondnäringstillförsel. Se patientens sondordination för att veta den exakta mängden. Gravitationsmatning innebär att sondnäringen hängs upp högt på t.ex. en droppställning, och med hjälp av gravitationskraften får droppa in via sondmatningsaggregatet. Här kan droppräkning tillämpas för att veta hur mycket sondnäring som går in. 100 ml/timme - ca 35 droppar/minut 150 ml/timme - ca 50 droppar/minut 200 ml/timme - ca 65 droppar/minut (Nutricia, 2011) Matning med hjälp av pump är ett alternativ där man ställer in mängd och hastighet av tillförseln på denna, och det styr sedan matningen. Pump är ett särskilt bra alternativ då sondnäringen önskas tillföras långsamt, t.ex. så lågt som en tillförsel på endast ml/h. Pumpen säkrar att sondmaten matas fram långsamt och kontinuerligt under avsatt tid, vilket i början minskar risken för illamående, kräkningar och diarréer (Friman Olson et al. 2011). Bolusmatning innebär att näringen ges i större mängd per matningstillfälle med hjälp av spruta. Maten ges som måltider och måltiden bör minst ta lika lång tid som om patienten själv skulle äta, d.v.s. ca minuter (Friman Olson et al. 2011). Man rekommenderar att ge ca 100 ml sondnäring per 10 minuter. Vanligtvis tillförs sondnäringen cirka ml som 6 8 måltider/dag (Britse, 1995). När man ger sondnäring via pump eller via gravitationsmatning så kan den ges antingen kontinuerligt eller intermittent. Om sondspetsen ligger i magsäcken och magsäcken fungerar normalt är det i de flesta fall bäst att ge den sondnäringen intermittent, efterliknat ett måltidsmönster. Vid intermittent tillförsel behöver patienten inte vara bunden till näringsdroppet under större delen av dygnet (Bosaeus, 2010). Intermittent tillförsel innebär att varje måltid tar cirka 2-3 h med uppehåll emellan (Friman Olson et al. 2011).

29 Sida 25 (58) Om magtarmkanalen fungerar sämre, kan det vara nödvändigt att tillföra sondnäringen långsammare, vilket gör att en större del av dygnet tas i anspråk för att behoven skall kunna tillgodoses (Friman Olson et al & Bosaeus, 2010). Kontinuerlig matning utan avbrott kan dock höja magsäckens ph, därför rekommenderas ett avbrott på 4h/dygn (Friman Olson et al. 2011). Mängd och hastighet Eftersom patientens näringsbehov ser olika ut, är det svårt att ha klara övergripande riktlinjer gällande mängd sondnäring samt tillförselhastighet (Friman Olson et al. 2011). Patientens allmäntillstånd och tid av fasta är avgörande för hur försiktigt och långsamt man trappar upp. Om patienten har varit fastande i mer än tre dygn krävs långsammare tillförsel oavsett om patienten är under-, normal eller överviktig (Britse, 1995). Volymen och matningstakten ökas sedan stegvis enligt ordination tills energibehovet är täckt (Friman Olson et al. 2011). Om patienten inte bedöms vara undernärd och inte har varit fastande i mer än tre dygn kan man prova en snabbare tillförsel av en större volym från början, gärna genom intermittent matning eller bolusmatning (Friman Olson et al. 2011). Initialt ges ml per timme i h, därefter ökas med ml var 12e till 24e timme tills energibehovet är täckt. Om det bedöms att upptrappningen tar lång tid, bör komplettering ske med parenteral nutrition (Friman Olson et al. 2011). Probiotika Det finns i dagsläget endast svaga belägg för att tillsätta probiotika/lactobaciller till sondnäring. Många probiotiska produkter har visat sig säkra att använda för patienter med nutritionsstöd men några produkter har ökat risken för komplikationer i vissa patientgrupper (Whelan & Myers 2010). Fass skriver på sin hemsida Kulturer av laktobaciller och enterokocker som tas i förebyggande syfte samt vid behandling av diarré har svag dokumentation (FASS, 2011).

30 Sida 26 (58) En studie gjord av Jack et al. (2010) där man undersökte probiotikas effekt på diarré vid just sondmatning hos kritiska sjuka patienter, visar även den ett tvetydligt resultat. Och man menar att mer forskning inom området måste bedrivas innan man kan belägga probiotikans effekt. Inget intag per os Svensson (2010) skriver om vikten av att patienten samtidigt med sondnäringen får små smakmängder med lämplig konsistens via munnen för att stimulera salivation och sekretsväljning. Detta underlättar munhygien och matsmältning samtidigt som patienten får sväljningsträning. Det har även betydelse för patientens livskvalitet. Svensson (2010) menar att det nästan alltid är möjligt och önskvärt att patienten får små mängder av t.ex. kolsyrat vatten (teskedsvis). Tarmvila Kontinuerlig matning utan avbrott kan höja magsäckens ph, därför rekommenderas ett avbrott på 4 timmar per dygn (Friman Olson et al. 2011). Illamående och kräkningar Problem med illamående och kräkningar uppstår främst vid för snabb tillförsel av sondnäring, och därför blir en sänkning av hastighet en första åtgärd vid dessa problem. Kräkningar kan vara tecken på ventrikelretention, men även ett tecken på förstoppning. Misstänks ventrikelretention, bör sondmatningen avbrytas och kontrollering av ventrikeltömning ske (Gillrup et al. 2008). Enklast kontrolleras ventrikeltömningen inför nästa matningstillfälle genom aspiration av sondnäring via sonden. Om ventrikeln innehåller 150 ml sondnäring eller mer, släng ut denna mängd som kommer upp i sprutan, och gör ny kontroll efter ett par timmar (Friman Olson et al. 2011).

31 Sida 27 (58) Vårddiagnos: Illamående och kräkning relaterat till ventrikelretention eller för snabb tillförsel Vårdmål: Undvika illamående och kräkning. Vårdåtgärder: Anpassa matningshastigheten Aspirera sondnäring för kontroll av ventrikeltömning. Kontakta läkare vid behov. Kontakta dietist ang. ev. byte av sondnäring. Munhälsa Att få besvär från munhåla och svalg kan också förekomma och är vanligt framför allt hos de patienter som inte intar något per oralt. Slemhinnorna i munnen blir nämligen ömtåliga om inte mat passeras genom och tuggas i munnen. Det är då extra viktigt med god och regelbunden munvård (Bosaeus, 2010). Britse et al. (1995) skriver även att munvård är av stor betydelse i förhindrandet av candida, munsår och karies. Att undvika obehag i munhålan, minskar risken för att patienten själv drar ut sonden (Bosaeus, 2010). En ren munhåla minskar risken för att andas in kontaminerad saliv och därmed minskas risken för att drabbas av lunginflammation (Svensson, 2010). Skadad munslemhinna definieras som Skada på läppar eller mjuk vävnad i munhålan (NANDA, 2011 s. 368). Vårddiagnos: Candida, karies och skadad munslemhinna Vårdmål: Förebygga dålig munhälsa och god egenvårdsförmåga avseende munhygien. Vårdåtgärder: Munvård oftare än 2 gånger dagligen Ge smakportioner och/eller kolsyrat vatten bredvid sonden för att stimulera salivation, sväljreflex och matsmältning (om kontraindikationer inte föreligger)

32 Sida 28 (58) Läkemedel i sond En vanlig orsak till stopp i sonden är antingen otillräcklig genomspolning med vatten efter sondmatning eller att läkemedel har fastnat i sondslangen (Bosaeus, 2010). Stopp i sond relaterat till läkemedelsadministrering belyses i Pancorbo-Hidalgo et al. (2001) studie då det innefattar tillförsel av kapsel samt krossning av tabletter. Författarna i denna studie lyfter i sin diskussion vikten av att använda sig av orala mixturer istället då detta är möjligt. Därför bör läkemedel som administreras i sonden vara i flytande form. Enligt NÄVER s (Nätverket för Ätande och Näring i Nordöstra Skåne) riktlinjer (2007) för läkemedelsadministrering via sond kan vissa läkemedel som endast finns i tablettform krossas och lösas upp i vatten. En del kapslar kan öppnas och innehållet kan lösas i vatten och på så vis kunna tillföras genom sonden. Depottabletter ska inte ges i sonder eftersom den maximala effekten ökar, biverkningarna blir fler och den totala effekten förkortas. Resoritabletter ska inte heller ges eftersom effekten av läkemedlet blir osäkert. När flera läkemedel ska ges ska sonden spolas igenom med 5-10 ml vatten efter varje enskilt läkemedel (NÄVER, Nutritionsbehandling via sond, 2007). Bosaeus (2010) rekommenderar gällande läkemedelsadministrering i sonden och dess olika interaktioner att berörd personal ska ta kontakt med närmaste sjukhusapotek för vidare information.

33 Sida 29 (58) Elimination Diarré Det finns många orsaker till diarré som är den vanligaste komplikationen vid sondmatning (Gillrup et al. 2008). - Patienten kanske inte tål sondnäringen och är i behov av produktbyte - För snabb tillförsel, sänk dropphastigheten (alt. använd sondmatningspump för jämn tillförsel) - Sondnäringens temperatur, kanske ges den för kall - Sondens läge kan orsaka diarré, kontrollera så att det ligger rätt - Antibiotikabehandling kan ge upphov till diarré. Diarrén kan eventuellt förebyggas med hjälp av tillförsel av laktobaciller (probiotika). Laktobacillpreparat ges på ordination. - Nedsatt absorptionsförmåga i tarmen. Även här hjälper långsam tillförsel av sondnäringen. - Laktosintolerans kan ge upphov till diarré. (Det är dock få av de industritillverkade näringslösningarna som har ett laktosinnehåll som en laktosintolerant person inte tål.) - Gastroenterit kan ge diarré. (Gillrup et al. 2008) Näringslösningar som innehåller större mängd gelbildande fiber kan i vissa fall minska diarréfrekvensen (Gillrup et al. 2008). Diarré definieras som Uttömning av lös oformad avföring (NANDA, 2011 s. 140). Vårddiagnos: Diarré relaterat till sondmatning. Vårdmål: För patienten normal avföring, fri från smärta och obehag. Vårdåtgärder: Sänk matningshastigheten Kontrollera sondspetsens läge Daglig inspektion av patientens stjärt Kontakta dietist ang. ev. byte av sondnäring Kontakta läkare vid behov

34 Sida 30 (58) Förstoppning För patienter med förstoppning bör det totala vätskeintaget kontrolleras och mängden fiber i kosten ses över (Gillrup et al. 2008). Läkemedel kan bidra till förstoppning, och därför bör eventuell läkemedelsbehandling ses över. Fysisk aktivitet anses inte vara behandlande, men kan leda till förbättrad tarmfunktion (Friman Olson et al. 2011). Definitionen på förstoppning är: Minskning i normal avföringsfrekvens i kombination med svår eller ofullständig passage av avföring och/eller passage av ovanligt hård, torr avföring (Nanda, 2011, s. 135). Vårddiagnos: Förstoppning relaterat till ändrad kosthållning (otillräckligt intag av fibrer och vätska), och påverkad rörlighet i tarmen sekundärt till sondmatning och eventuell läkemedelsbiverkan. Vårdmål: För patienten normal tarmfunktion, fri från smärta och obehag. Vårdåtgärder: Information om vikten av vätska och fiberintag För mat- och vätskelista samt avföringslista Initiera läkemedelsöversyn och eventuell ordination på laxantia och/eller bulkmedel Uppmuntra till fysisk aktivitet som t.ex. promenad i korridor och trapphus Kontrollera närings- och vätskeintag och vid behov ta kontakt med dietist

35 Sida 31 (58) Hud/vävnad Besvär som exempelvis skavsår på näsvingen förebyggs genom omsorgsfull fixering utav sonden emellanåt. Det är också viktigt att vara observant på sår eller krustor i näshålan som kan förebyggas genom att torka ur näsan med exempelvis en fuktig kompress då och då (Bosaeus, 2010). Risk för hudskada definieras kort och gott som Risk för skadad hud (NANDA, 2011 s. 373). Vårddiagnos: Risk för hudskada på näsvingen relaterat till sonden Vårdmål: Intakt hud i och runt näsan Vårdåtgärder: Omsorgsfull fixering av sonden med hudvänlig tejp Daglig inspektion av hudområdet i näsan runt sonden Daglig hudvård Smärta/sinneintryck Buksmärta och känslan av uppkördhet kommer främst av för snabb tillförsel av sondnäring. Uppkördhet kan vara tecken på ventrikelretention alternativt förstoppning (Gillrup et al. 2008). Se åtgärder vid förstoppning under kapitel Elimination.

36 Sida 32 (58) Psykosocialt Patienter som behandlas med nasogastrisk sond upplever ofta en känsla av bundenhet och oro över att sonden ska ändra läge. Patienterna uppger också en saknad av smakupplevelser (Josefsson & Kanth Siverman, 2010). Det finns många sjukdomar som leder till aptitlöshet och viktnedgång. Aptitlösa patienter kan bli deprimerade och apatiska, därför behövs särskilt mycket stöd och fokus på denna målgrupp. Förmågan att kunna äta är ett primärt behov, och att mista denna förmåga och att inte själv kunna styra sitt matintag kan upplevas som en stor sorg och kännas förnedrande. Patienten kan också bli socialt begränsad pga. oförmågan att kunna deltaga i måltider på vanligt sätt. Att lära patienten hur sondmatningen fungerar, så att patienten själv kan administrera näringslösningen kan vara en möjlighet att öka självförtroendet och minska känslan av beroende (Britse et al. 1995). Vid dödsfall Om inget annat angivits, så avlägsnas den nasogastriska sonden vid dödsfall (Friman Olson et al. 2011).

37 Sida 33 (58) RIKTLINJER FÖR ANVÄNDANDET AV STANDARDVÅRDPLAN Standardvårdplanen (SVP) kan tas i kliniskt bruk först efter skriftligt godkännande av verksamhetschefen eller person med motsvarande uppdrag. Det ska tydligt framgå vilken patientgrupp som SVP avser. I vissa fall behövs ett förtydligande om närliggande patientgrupper som inte ska vårdas utifrån aktuell SVP. (ange vid behov exklusionskriterier här). I den stund man börjar fylla i patientdata i SVP räknas den som en journalhandling (lyder under Patientdatalagen, SFS 2008:355). Kunskapsöversikten är inte en journalhandling men ska ändå genom tydlig versionshantering kunna knytas till den vård som förespråkas i en viss SVP vid en viss tidpunkt. En första revidering av SVP bör äga rum 3-6 månader efter implementering. Därefter görs en ny litteraturgenomgång en gång per år. Ny evidensbaserad kunskap och best practice förs in i kunskapsöversikten och nödvändiga revideringar görs i SVP. Om inga nyheter har tillkommit uppdateras ändå dokumenten, det vill säga förses med aktuellt datum. Det åligger Avdelningschefen att se till att den årliga revideringen sker. Arbetet utförs lämpligen av SVP-teamet som utarbetade standardvårdplanen. Nya medarbetare rekryteras in i teamet vid behov.

38 Sida 34 (58) RIKTLINJER FÖR UPPRÄTTANDE AV INDIVIDUELL VÅRDPLAN När patientens tillstånd, vi behov eller önskemål avviker från det förväntade och vårdåtgärderna i SVP inte är tillräckliga eller ens lämpliga, formuleras en individuell vårdplan (IVP). Det åligger varje medarbetare som vårdplanerar utifrån SVP att identifiera patienter som är i behov av en IVP. Ofta är det endast ett eller ett par problemområden som kräver kompletterande IVP och SVP kan användas parallellt. I vissa fall måste SVP helt ersättas av en IVP. Ibland kan kända, men relativt ovanliga, komplikationer eller problemsituationer för en viss patientgrupp (som inte omnämns i SVP), medföra behov av en IVP. Exempel på sådana vårdsituationer beskrivs (i så fall)nedan (Forsberg & Edlund, 2003).

39 Sida 35 (58) REFERENSER Almås H. (2002). Klinisk omvårdnad 1. Liber AB. Stockholm. Banke S. (2011) Chefsläkare på Centralsjukhuset Kristianstad. Personlig korrespondens, april Bosaeus I. ( ) Enteral och parenteral nutrition, ur Läkemedelshandboken Apoteket AB. Bowling T E, Cliff B, Wright J W, Blackshaw, E, Perkins A & Lobo D N. (2008) The effects of bolus and continuous nasogastric feeding on gastro-esophageal reflux and gastric emptying in healthy volunteers: A randomised three-way crossover pilot study. Clinical Nutrition 27, Britse K, Burman P, Forsgren A, Jonsson G, Kjällman A, Bokvist M. (1995). Metodbok i enteral nutrition. DRF. Danderyds Sjukhus (2011) Enteral Nutrition. (Elektroniskt) Hemsida. Tillgänglig: aspx > ( ) Dokument 3. (Elektroniskt) Hemsida. Tillgänglig: ent3.pdf > ( ) Elia M, Engfer B, Green C.J & Silk D.B.A. (2007) Systematic review and metaanalysis: the clinical and physiological effects of fibre-containing enteral formulae. Aliment Pharmacol Ther 27, FASS. (2011) Mag-tarmsjukdomar. (Elektroniskt) Hemsida. Tillgänglig: < ( ) Forsberg A, Edlund K. (2003). Standardvårdplaner. Lund: Studentlitteratur Fresenius Kabi. (2011) Fresubin original (Elektroniskt) Hemsida. Tillgänglig > ( ) Gillrup L, Johansson E, Karlsson A-J, Karlsson A, Ståhl J. (2008) Standardvårdplan Nutrition. Kunskapsöversikt, bedömning, åtgärder, behandling och utvärdering. Landstinget Halland: Länssjukhuset Halmstad. Howard P, Jonkers-Schuitema C, Furniss L, Kyle C, Muehlebach S, Ödlund-Olin A, Page M & Wheatley C. (2006) Managing the Patient journey through Enteral Nutritional care. Clinical Nutrition 25, Jack L, Coyer F, Courtney M, Venkatesh B. (2010) Probiotics and diarrhoea

40 Sida 36 (58) management in enterally tube fed critically ill patients What is the evidence? Queensland University of Technology, Australia. Josefsson C & Kanth Siverman A. (2010) Behandling med enteral nutrition patientens upplevelser. Högskolan i Borås, Institutionen för vårdvetenskap. Klang Söderkvist B. (2008) 2a uppl. Patientundervisning. Studentlitteratur. Lee J S W, Kwok T, Chui P Y, Ko F W S, Lo W K, Kam W C, Mok H L F, Lo R & Woo J. (2010) Can continuous pump feeding reduce the incidence of pneumonia in nasogastric tube-fed patients? A randomised controlled trial. Clinical Nutrition 29, Leder, S. B & Suiter, D. M. (2008). Effect of Nasogastric Tubes on Incidence of Aspiration. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, vol. 89:1, ss Lindahl H & Andersson E. (2011) Enteral nutrition och vårdhygieniska rutiner. Labmedicin Skåne. Centralsjukhuset Kristianstad. NANDA International. (2011) Omvårdnadsdiagnoser enligt NANDA definitioner och klassifikation Studentlitteratur. Nilsson Balknäs U, Bosaeus I, Ellegård L, Rothenberg E. (2003) Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg. Uppsala: Livsmedelsverket. Nestlé Health Care Nutrition. (2011) Produktfakta. (Elektroniskt) Hemsida. Tillgänglig: < ( ) Nestlé Health Care Nutrition. (2011) Produkter Isosource Energy Fiber. (Elektroniskt) Hemsida. Tillgänglig: < ( ) Nutricia. (2011) Enteral Nutrition. (Elektroniskt) Hemsida. Tillgänglig: < ( ) NÄVER. (2007) Nutritionsbehandling via sond ett PM framtaget av Nätverket för Ätande och Näring i Nordöstra Skåne. Elektroniskt) Hemsida. Tillgänglig: ken/natverksgrupperna/palliativ%20vard/nutrition_sond.pdf ( ) Olsson Friman C, Persengård K, Larsson A, Sandberg Johansson E & Bergerson G. (2011). Vårdhandboken Nutrition, Enteral. (Elektroniskt) Hemsida. Tillgänglig: < ( ). Pancorbo Hidalgo P. L, García-Fernandez F. P & Ramírez-Pérez C. (2001). Complications associated with enteral nutrition by nasogastric tube in an internal medicine unit. Journal of Clinical Nursing, vol. 10:1, ss

41 Sida 37 (58) Sahlgrenska Universitetssjukhus. (2011) Enteral nutrition - Vårdhygieniska aspekter. PM för vårdhygien. Västra Götalandsregionen. Godkänd av Ingemar Qvarfordt. Socialstyrelsen (2006). Standardvårdplaner (SVP)- En kartläggning av förekomsten av SVP i akutsjukvården. Artikelnr Socialstyrelsen. Patientsäkerhetslagen. 2010:659 Stratton RJ, Green CJ, and Elia M. (2003) Disease-Related Malnutrition an evidence-based approach to treatment. Storbritanien. Svensson P. (2006) Dysfagi utredning och behandling vid sväljningssvårigheter. Studentlitteratur. Volkert D, Berner YN, Berry E, Cederholm T, Coti Bertrande P, Milne A, Palmblad J, Schneider St, Sobotka L, Stanga Z, DGEM: Lenzen-Grossimlinghaus R, Krys U, Pirlich M, Herbst B, Schu tz T, Schro er W, Weinrebe W, Ockenga J, Lochs H. (2006) ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics. Clinical Nutrition. 25, Whelan K & Myers C.E. (2010) Safety of probiotics in patients receiving nutritional support: a systematic review of case reports, randomized controlled trials, and non randomized trials. American Journal of Clinical Nutrition 2010; 91:

42 Sida 38 (58) ORDLISTA Artificiell nutrition Näringstillförsel på konstgjord väg Berikning Tillsättning av livsmedel eller specifika berikningsmedel till mat och dryck för att öka innehållet av energi och/eller protein, mineralämnen, vitaminer CVK Central venkateter Enteral nutrition Näringstillförsel direkt till mag-tarmkanalen via sond Gastroenterit mag-tarminflammation, samlande benämning på sjukdomar som berör magsäck och tarmar. Kosttillskott Komplement till vanlig kost t.ex. i form av vitaminer och mineraler eller andra ämnen med näringsmässig eller fysiologisk verkan. Kosttillägg Komplement till vanlig kost när den inte räcker för att tillfredsställa behovet av energi och näringsämnen Malnutrition Tillstånd pga. brist på eller obalans av energi, protein och/eller andra näringsämnen som orsakar mätbara, ogynnsamma effekter på kroppens struktur, funktion och en persons sjukdomsförlopp Nasoduodenal sond Sond via näsan till tolvfingertarmen för enteral nutrition Nasogastrisk sond Sond via näsan till magsäcken för enteral nutrition Nasojejunal sond Sond via näsan till tunntarmen för enteral nutrition Näringsdryck Flytande kosttillägg Parenteral nutrition Intravenös näringstillförsel PEG Perkutan endoskopisk gastrostomi; kort sond genom bukväggen till magsäcken som används för enteral nutrition Regurgitation Uppstötning av mat från magsäck till matstrupe och mun Sondmatningsaggregat Den slang som sätts mellan behållaren med sondmat och patientens infart för sondnäring Sondnäring Näringslösning som ges vid enteral nutrition Specialkost Kost vid specifika sjukdomstillstånd

43 Sida 39 (58) Bilaga 1 STANDARDVÅRDPLAN Standardvårdplan Nasogastrisk sond Huvudmål Utvärdering Planerad vårdtid Resultat Den enskilde patienten ska på ett säkert sätt erhålla ett adekvat närings- och vätskeintag. Dagligen Max 4-6 veckor Här skrivs datum och i fritext vad som gjorts Checklista Skriv vid behov ut checklista för behandling med nasogastrisk sond, se bilaga 9. KUNSKAP/UTVECKLING Vårddiagnos: Otillräcklig kunskap om orsak till behov av nasogastrisk sond, handhavande, hygien och risker med behandlingen. Vårdmål: Välinformerad och trygg patient och närstående, med förmåga att delta i egenvård i den utsträckning patienten själv önskar. Vårdåtgärder: Informera patient och närstående om orsak till behov av nasogastrisk sond och om risker med behandlingen. Gå igenom behandlingsplanen med patienten Diskutera lämplig egenvård Ge praktisk undervisning

44 Sida 40 (58) ANDNING Vårddiagnos: Risk för aspiration relaterat till sondmatning. Vårdmål: Förebygga aspiration. Vårdåtgärder: Noggrann övervakning och regelbunden tillsyn av patienter som är sängliggande och vid sondmatning under natten Överväg sondmatning via tunntarmen för patienter i riskzonen för aspiration NUTRITION Vårddiagnos: Illamående och kräkning relaterat till ventrikelretention eller för snabb tillförsel Vårdmål: Undvika illamående och kräkning. Vårdåtgärder: Anpassa matningshastigheten Aspirera sondnäring för kontroll av ventrikeltömning. Kontakta läkare vid behov. Kontakta dietist ang. ev. byte av sondnäring. Vårddiagnos: Candida, karies och skadad munslemhinna Vårdmål: Förebygga dålig munhälsa och god egenvårdsförmåga avseende munhygien. Vårdåtgärder: Munvård oftare än 2 gånger dagligen Ge smakportioner och/eller kolsyrat vatten bredvid sonden för att stimulera salivation, sväljreflex och matsmältning (om kontraindikationer inte föreligger)

45 Sida 41 (58) ELIMINATION Vårddiagnos: Diarré relaterat till sondmatning. Vårdmål: För patienten normal avföring, fri från smärta och obehag. Vårdåtgärder: Sänk matningshastigheten Kontrollera sondspetsens läge Daglig inspektion av patientens stjärt Kontakta dietist ang. ev. byte av sondnäring Kontakta läkare vid behov Vårddiagnos: Förstoppning relaterat till ändrad kosthållning (otillräckligt intag av fibrer och vätska), och påverkad rörlighet i tarmen sekundärt till sondmatning och eventuell läkemedelsbiverkan. Vårdmål: För patienten normal tarmfunktion, fri från smärta och obehag. Vårdåtgärder: Information om vikten av vätska och fiberintag För mat- och vätskelista samt avföringslista Initiera läkemedelsöversyn och eventuell ordination på laxantia och/eller bulkmedel Uppmuntra till fysisk aktivitet som t.ex. promenad i korridor och trapphus Kontrollera närings- och vätskeintag och vid behov ta kontakt med dietist

46 Sida 42 (58) HUD/VÄVNAD Vårddiagnos: Risk för hudskada på näsvingen relaterat till sonden Vårdmål: Intakt hud i näsan Vårdåtgärder: Omsorgsfull fixering av sonden med hudvänlig tejp Daglig inspektion av hudområdet i näsan runt sonden Daglig hudvård

47 Sida 43 (58) Bilaga 2 Nutritionsscreening på CSK Datum: Patient-ID Längd: Vikt: BMI: Ja Nej BMI < 20 ( 69 år) 1p 0p BMI < 22 ( 70 år) 1p 0p Eller vadomkrets < 31 cm 1p 0p Ofrivillig viktförlust 2p 0p (oavsett tid och omfattning) Ätproblem 2p 0p (aptitlöshet, tugg- och sväljproblem, motoriska problem) Summa: Om 2 poäng eller mer se SVP för nutrition nedan, och glöm inte dokumentera i Melior. SVP Nutrition Problem: Risk för undernäring r.t Matintag Svårt sitta bra vid måltid Svårt hantera mat på tallrik Svårt transportera mat till mun Välj någon/några åtgärder: Åtgärder Anpassa bestick, glas och mugg. Konsult sjukgymn/arb.terapeut Kostregistrering 3 dagar, sen vb Vikt 2 ggr/veckan r.t Sväljning Svårt öppna/stänga munnen/tugga Svårt hantera mat i munnen Sväljsvårigheter Åtgärder Konsistensanpassa Konsultera logoped/dietist Kostregistrering 3 dagar, sen vb. Vikt 2 ggr/veckan r.t Energi/ork Äter < ¾ portion Orkar ej fullfölja hel måltid Äter sakta (> 20 min) Nedsatt aptit Åtgärder E-kost Näringsdryck Konsultera dietist Kostregistrering 3 dagar, sen vb Vikt 2 ggr/veckan Mål: Optimalt näringstillstånd under vårdtiden. Utvärdering: Dagligen och vid hemgång.

48 Sida 44 (58) Alla patienter över 65 år som läggs in på CSK ska riskbedömas för undernäring inom 48 h, fr.o.m. 1 oktober 2011! Riskbedömning kan behöva göras på patienter under 65 år, var särskilt uppmärksam på patienter inom följande diagnosgrupper: Cancersjukdomar Övre gastrokirurgiska sjukdomar Sjukdomar i öron/näsa/hals området Neurologiska sjukdomar Gastroenterologiska sjukdomar Hjärt- och lungsjukdomar Infektionssjukdomar (t.ex. HIV, hepatit, tuberkulos) Fysiska och psykiska handikapp Därutöver på individuell bas vid misstanke om patient i risk för undernäring

49 Sida 45 (58) Bilaga 3 Kostnadsansvar Kommunens respektive Region Skånes kostnadsansvar avseende förbruknings- och sjukvårdsartiklar m.m.

50 Sida 46 (58)

51 Sida 47 (58)

52 Sida 48 (58)

53 Sida 49 (58)

54 Sida 50 (58) Bilaga 4 Tillbehör Sondmatning TILLBEHÖR SONDMATNING Klinik: Datum: Patientdata: Beställs från Koncerninköp (MA-Skåne) Artikelnummer: Artikel: Spruta, lila, 20 ml Spruta, lila, 60 ml Sondmatningsaggregat till Compat Go Behandlande läkare: Rsid: Övrig referens: Rsid: Glöm ej patientdata på fakturan!

55 Sida 51 (58) Bilaga 5 Checklista vid utskrivning Checklista - att utföra utskrivningsdagen vid utskrivning av patient till kommunal vård- och omsorg Att Göra Yrkesgrupp Distribueras Medicinsk epikris Läkare Skickas/faxas till primärvårdsläkare samt till kommunens sjuksköterska alt/ medsänds patienten Omvårdnadsepikris Sjuksköterska Medsänds patienten/alt faxas till kommunens sjuksköterska Rensad läkemedelslista i Melior, till att innehålla ordination på de mediciner som patienten ska stå på efter utskrivningen. Utskrivningsinformation med läkemedelsberättelse, anledning till sjukhusvistelsen, och information om vem som har det fortsatta medicinska ansvaret för patienten efter utskrivningen. Läkemedel för 3 dagar, inför helg tom nästkommande vardags morgondos Behandlingsmeddelande som underlag för fortsatt omläggning / Näringsinfo etc Förbandsmaterial/sjukvårdsartiklar för en veckas åtgång (v.b) Vid genomförd läkemedelsgenomgång via apotekare sänds rapport på identifierade läkemedelsrelaterade problem och förslag på åtgärder till primärvårdsläkare Gul Remiss till Primärvårdsläkare Med hänvisning till den Läkare Läkare Sjuksköterska Sjuksköterska Sjuksköterska Apotekare/ Sekreterare Läkare Skickas/faxas tillsammans med den medicinska epikrisen Medsänds patienten Medsänds patienten Medsänds patienten Skickas/faxas tillsammans med den medicinska epikrisen alt medsänds patienten Medsänds patienten Ska medfölja medicinsk epikris till primärvårdsläkare Skickas/faxas till primärvårdsläkare medicinska epikrisen Dosrecept (ApoDos) Ordinationer skrivs på patientens Dosrecept. Aktuellt dosrecept medföljer patienten och ersätter vanligt recept och läkemedelslista. Vid beställning till Dosapoteket används i första hand E-dos, i undantagsfall faxas alternativt rings ordinationen in. Viveca Dettmark

56 Sida 52 (58) Bilaga 6 Journalgranskningsmall Journalgranskningsmallen vi satte samman utifrån vår målgrupp och ämnesområdena rörande nasogastrisk sond. Journalgranskning våren 2011 Patienter med nasogastrisk sond Kön: Ålder: Vårdtid: Diagnos: Vilka problem har patienten? När under vårdtiden uppkom de? Vilka generella behov har patienten? Vilka risker utsätts patienten för? Har komplikationer uppkommit? Vips-sökord: KOMMUNIKATION KUNSKAP/UTVECKLING ANDNING/CIRKULATION NUTRITION ELIMINATION HUD/VÄVNAD AKTIVITET SÖMN SMÄRTA/ SINNESINTRYCK SEXUALITET/ REPRODUKTION PSYKOSOCIALT Saknas någon info. i journalen? Kan vi behöva veta någonting mer?

57 Sida 53 (58) Bilaga 7 Sammanställning av journalgranskning Kartläggning av patientproblem och vårdåtgärder inför sammanställande av kunskapsöversikt och standardvårdplan. Här redovisas och sammanfattas era slutsatser av journalgranskningen. Aktuell patientgrupp/diagnos Pat. i behov av enteral nutrition via nasogastrisk sond Antal granskade journaler 13 Patienternas medelålder 65,6 år Fördelning män/kvinnor 6 kvinnor / 7 män Medelvårdtid 33 dagar Vilka sökord förekom oftast i dokumentationen? Vilka var de vanligaste problemen, riskerna, resurser (och/eller behoven)? Var interventionerna samstämmiga/likvärdiga eller varierade vårdinsatserna för likartade problem? Sökord Problem, risk, resurs Genomförda åtgärder Kommunikation Icke adekvata pat. Kommunikationspärm med skrivna ord via logoped. Kunskap/Utveckling Vissa pat. upplärda att sköta sonden själv; hur vet de att sonden ligger rätt innan matning? Framgår ej i journaler hur och vad som informerats till pat gällande NG-sonden. Aspirationsrisk Pneumoni Oförmåga att försörja sig själv, sväljsvårigheter, apititlöshet, törst, illamående, viktnedgång. Oklart om vilka åtgärder som genomförts. Andning/Cirkulation Läkemedel behandling Nutrition Sondnäringstillförsel, mat och vätskelista, viktkontroll, sänkning av hastighet och mängd av sondnäring, stöttning intravenöst med nutrition och vätska. Problem med att pat. Drar sonden. PEG satt. Elimination Diarréer, förstoppning. Sänkning av hastighet och Inkontinent mängd av sondnäring. Läkemedel, blöja Hud/Vävnad Irritation av slang Framgår inte i journalen Svamp i munhåla Aktivitet Hjälp med ADL, Oklart vilka åtgärder som sängliggandes genomförts. Sömn Orolig sömn Läkemedel Smärta/Sinnesintryck Svårt med egen försörjning Träff med smärt-ssk, pga. smärta. Aptitlöshet läkemedel, smärtplåster pga. smärta. Psykosocialt Välbefinnande Oro, hallucinationer, ångest, ledsen, trötthet, närminnesbesvär, chock efter diagnosbesked. Begränsad pga. sonden. Läkemedel, kuratorkontakt. Vilka var de vanligaste medicinska komplikationerna för patientgruppen? När under vårdtiden inträffade vanligtvis komplikationen?

58 Sida 54 (58) Råder en samsyn kring aktuella vårdinsatser eller varierar interventionerna mellan olika patienter med samma komplikation? Komplikation När? (tidig/sen kompl?) Likvärdig vård? Ja/Nej Diarré Tidig Nej, vissa kunde ej relatera problemen till nutritionen, tog ex. odling på odling. Illamående Tidig och sen Nej, vissa kunde relatera problem till hastighet och mängd på sondmaten, medan vissa medicinerade. Social komplikation Tidig Pat. kan uppleva det jobbigt att ha slangen i ansiktet. Ytterligare information av vikt för utarbetandet av standardvårdplanen Vikt (vid detta vårdtillfälle) Ja: IIIIIIIIIII Nej: II Längd (vid detta vårdtillfälle) Ja: II Nej: IIIIIIIIIII Kön Kvinna: IIIIII Man: IIIIIII Vårdavdelning Vårddiagnoser Sonden registrerad i Inoch utfarter Avd 82: IIIIIII Avd 63: I Avd 61: II Avd 103/104: III Esofaguscancer: IIII Tonsillcancer Akut pancreatit och akut njursvikt Larynxcancer Stroke: II Multiorgansvikt Gingivalcancer Diabetes Mellitus med plötslig afasi Mun och lungcancer Ja: IIIII Ålder 53, 70, 55, 70, 75, 75, 52, 68, 74, 70, 63, 58, 70 Medelåldern: 65,6 år Vårdtid (antal dagar) 12, 3, 6, 22, 30, 96, 67, 54, 61, 21, 8, 10, 41 Medelvårdtid: 33 dagar Nej: IIIIIIII Utav ovan, hur många hade någon ant. om sonden i övriga journalen: III Sammanfatta er slutsats: Problem att lämna sjukhuset i vissa tillfällen p.g.a. sondhantering av vidare vårdgivare, åtgärder blev längre vårdtider alt. PEG istället. Vikt tagen vid de flesta vårdtillfällen, även om det ska nämnas att det i många fall togs en vikt väldigt sent in i vårdtillfället, samt att vikten ej följdes upp. Granskare: Emma Persson, Marie Lindeborg, Erika Norberg Profession: Sjuksköterska, Dietist Datum: April/Maj 2011

59 Sida 55 (58) Bilaga 8 Problemområden från journalgranskning De problemområden vi särskilt uppmärksammat i samband med journalgranskningen, var följande: Svårt att få fram när sonden är satt, både från röntgen och IVA. Man kan inte läsa i anteckningarna från IVA om sondmatningen, varken sort, mängd eller hastighet. De dokumenterar i eget journalsystem, ska man här istället satsa på bättre överrapportering? Svårt ibland att se om sonden är satt vid detta vårdtillfälle eller om den fanns sedan innan. Generellt dålig uppföljning av vikt. Ex flera har endast en enda vikt trots flera veckors vårdtid. Första vikten tio dagar efter inläggning. Oftast ingen angivelse om patientens kroppslängd. Oftast ingen angivelse om hur lång sonden är, eller om hur lång del av sonden som ska finnas utanför näsan. Inga uppgifter om sondläget kontrolleras innan maten ges. Inga uppgifter om inspektion av näsa, mun, hals. Inga uppgifter om munhälsa. Man kan inte läsa hur mycket vätska patienten får tex via sondmat, med lm, efter sondmatningen eller per os. (ex panodil brus ordinerat gavs istället supp.) Går inte att följa via journalen att patienten får sina måltider eller hur det fungerar.

60 Sida 56 (58) Går inte att läsa om vilken bedömning som ligger till grund för att sonden sätts och det finns inte några beskrivningar om mål med behandlingen eller planering för hur länge sonden ska sitta. Finns det i dagsläget riktlinjer för hur många timmar per dygn man kan sondmata (washout-period/tarmvila)? Bristfälliga uppgifter om patienten får/kan äta per os. Bristfällig dokumentation om patientutbildning (ex. Avd lär pat sköta sonden hemma. Stetoskop med hem?) Regler för när parenteral nutrition sätts istället för enteral nutrition? Endast V-sond registrerad i in- och utfarter på vissa patienter, ej tillräcklig information för att veta om det är via den som patienten får sin nutrition. Vissa patienter drar ut sonden själv; riktlinjer för när vak/annan nutritionsförsörjning ska övervägas? Hos en inkommen medvetandesänkt stroke patient som ej kunde försörja sig själv tog det 4 dagar innan sond sattes in; riktlinjer för när man ska prioritera enteral vs. parenteral nutrition?

61 Sida 57 (58) Bilaga 9 Artikelgranskningsmall Oxman, A D et al (1994) Users guides to the medical literature, VI How to use an overview. JAMA, 272 (17),

62 Sida 58 (58) Bilaga 10 Artiklelmatris Datum Databas Sökord Limits Antal träffar 4/4-11 Pubmed Nasogastric tube AND risks Artikel None 527 Changes in gastroesophageal reflux in patients with nasogastric tube followed by percutaneous endoscopic gastrostomy. Relevanta artiklar Young Adult: years, Adult: years, Middle Aged: years, Middle Aged + Aged: 45+ years, Aged: 65+ years, 80 and over: 80+ years, published in the last 5 years Implementation of the evidence review on best practice for confirming the correct placement of nasogastric tube in patients in an acute care hospital. A rare cause of intestinal perforation: ingestion of magnet. Percutaneous endoscopic gastrostomy versus nasogastric tube feeding for adults with swallowing disturbances. Patient safety matters: reducing the risks of nasogastric tubes. 86 Can continuous pump feeding reduce the incidence of pneumonia in nasogastric tube-fed patients? A randomized controlled trial. Implementation of an electromagnetic imaging system to facilitate nasogastric and post-pyloric feeding tube placement in patients with and without critical illness. Nasogastric tubes. 2: Risks and guidance on avoiding and dealing with complications. Nasogastric tube accidentally stitched to the stomach during laparoscopic antireflux surgery. Occurrence of a pneumothorax secondary to malpositioned nasogastric tube: a case report. The effects of bolus and continuous nasogastric feeding on gastrooesophageal reflux and gastric emptying in healthy volunteers: a randomised three-way crossover pilot study. Effect of nasogastric tubes on incidence of aspiration. Gastric acid burns because of a disconnected nasogastric tube. Lee et al p = 80% = Grad I Bowling et al p = 78% = Grad II Leder p = 71% = Grad II

63 Sida 59 (58) 4/4-11 -II- Nasogastric tube AND drug administration AND guidelines 4/-11 -II- Nasogastric tube AND drug administration 4/4-11 -II- Nasogastric tube AND refeeding syndrome 4/4-11 -II- Nasogastric tube AND oral health Young Adult: years, Adult: years, Middle Aged: years, Middle Aged + Aged: 45+ years, Aged: 65+ years, 80 and over: 80+ years, published in the last 10 years Young Adult: years, Adult: years, Middle Aged: years, Middle Aged + Aged: 45+ years, Aged: 65+ years, 80 and over: 80+ years, published in the last 10 years Young Adult: years, Adult: years, Middle Aged: years, Middle Aged + Aged: 45+ years, Aged: 65+ years, 80 and over: 80+ years, published in the last 10 years Young Adult: years, Adult: years, Middle Aged: years, Middle Aged + Aged: 45+ years, Aged: 65+ years, 80 and over: 80+ years, published in the last 10 years Testing nasogastric tube positioning in the critically ill: exploring the evidence. 3 [Pharmaceutical care for patients with enteral nutrition]. 79 Refeeding syndrome: a potentially fatal condition but remains underdiagnosed and undertreated. Nutritional study in geriatric patients (older than 65 years of age) with ambulatory enteral nutrition: correlation between underlying disease, nutritional support, and drug treatment]. 2 Mortality after nasogastric tube feeding initiation in long-term care elderly with oropharyngeal dysphagia--the contribution of refeeding syndrome. 13 Nasogastric tube feeding and percutaneous endoscopic gastrostomy tube feeding in patients with head and neck cancer. Nutritional supplementation for hip fracture aftercare in older people. Tube feeding in the demented elderly with severe disabilities Complications associated with enteral nutrition by nasogastric tube in an internal medicine unit. Hidalgo p = 80% = Grad I 8/5-11 -II- Nasogastric tube feeding at home Young Adult: years, Adult: years, Middle Aged: years, Middle [Frequency of oral hygiene nursing in cancer patients in Belgian hospitals. Frequency of nursing interventions and indicators]. 14 General Practitioners involvement in enteral tube feeding at home: a qualitative study

64 Sida 60 (58) Aged + Aged: 45+ years, Aged: 65+ years, 80 and over: 80+ years, published in the last 10 years Nasogastric feeding at home: acceptability and safety Nasogastric tube feeding at home: a method for adjunctive nutritional support of malnourished patients

65 Sida 61 (58) Bilaga 11 Enteral Nutrition och vårdhygieniska rutiner på CSK