FAMILJ, LIVSSTIL, UTBILDNING, ARBETE OCH FÖRSÄKRING

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "FAMILJ, LIVSSTIL, UTBILDNING, ARBETE OCH FÖRSÄKRING"

Transkript

1 FAMILJ, LIVSSTIL, UTBILDNING, ARBETE OCH FÖRSÄKRING Ifylles av vårdgivare Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat OK Sign / 16 SD_v2

2 Instruktion Flertalet frågor besvaras med ett kryss i den ruta som passar bäst med din situation eller uppfattning. Ibland kan du markera med flera kryss, i så fall finns instruktion i anknytning till frågan. Vissa frågor är "öppna" här ber vi dig ange din uppfattning med några enstaka meningar. Det är dina svar på just dessa frågor som är viktigast för planeringen av vårt framtida samarbete. Du är välkommen att kontakta oss för att gå igenom formuläret innan ditt första besök Exempel på hur man fyller i formuläret Om du skulle sätta krysset i fel ruta, fyll då i hela denna ruta och sätt ett nytt kryss i den rätta. Ifylles av patienten Datum (år-mån-dag) då frågeformuläret fylls i! / 16

3 ALLMÄNT ALM1 Kön Kvinna Man ALM2 Ålder år ALM3 Födelseland ALM4 Om du är född i utlandet, hur många år har du vistats i Sverige? år ALM5 Behöver du hjälp med att fylla i detta frågeformulär p g a språkproblem? ALM6 Om du svarat ja på frågan ovan, vem hjälpte dig? ALM7 Använder du tolkhjälp inom sjukvården eller hos myndigheter? HEM-/FAMILJESITUATION HFS1 Vilket är ditt "civilstånd"? Aldrig gift/aldrig sambo Frånskild/separerad Gift/sambo Omgift/ny sambo Änka/änkling HFS2 Bor du ensam?, tillsammans med make/maka/sambo utan barn, tillsammans med make/maka/sambo med barn, tillsammans med barn utan annan vuxen, tillsammans med föräldrar, tillsammans med annan / 16

4 HFS5 Om du har barn - ange barnens ålder (ej året de föddes). Ange alla dina barn biologiska, adopterade, "bonusbarn", hemmavarande, utflugna samt barn i eventuella tidigare förhållanden. år år år år år år år (eller ev) mån Äldsta Yngsta Har inga barn HFS6 Hur många hemmavarande barn finns det i ditt hushåll? stycken Har inga hemmavarande barn Har inga barn HFS3 Kan du tänka dig att någon av dina närstående är intresserad av att träffa oss? HFS7 Har du en partner? Osäker HFS4 Beskriv kort din make/maka/sambo/partners arbete / 16

5 SOCIAL MILJÖ MST1 Kan du få hjälp av någon eller några personer vid sjukdom eller andra praktiska problem? Låna småsaker, hjälp med reparation, hjälp med att skriva en skrivelse, få råd eller information?, utan tvekan, troligen, troligen inte, inte alls EST1 EST2 EST3 Känner du att du har någon eller några personer som kan ge dig ett ordentligt stöd för att klara av livets stress och problem?, helt säkert, troligen Inte helt säkert Har du någon person som du känner att du kan vara dig helt själv inför, som accepterar dig med alla dina förtjänster och brister?, helt säkert, troligen Inte helt säkert Hur många personer tycker du att du känner väl och kan prata med om det mesta? Släktingar, vänner, grannar, arbetskamrater Fler än 30 SOF1 Om du är medlem i en förening, skulle du kunna säga att du känner en stark samhörighet med denna förening eller dess medlemmar? I hög grad I viss mån Inte speciellt Inte alls Är ej föreningsmedlem SOF2 Känner du stark samhörighet med din släkt? Utöver make, maka, sambo, barn I hög grad I viss mån Inte speciellt Inte alls Saknar släkt SOF3 Är du rotad och känner en stark samhörighet med ditt bostadsområde? I hög grad I viss mån Inte speciellt Inte alls SOF4 SOF5 Är du med i en grupp av vänner som gör något gemensamt? T ex spelar kort, lyssnar på musik, gör utflykter etc. Händer det att du känner dig ensam? Ofta Ibland Sällan Aldrig / 16

6 SOP1 Har du under de senaste 12 månaderna: Du kan sätta kryss i flera rutor. Deltagit i studiecirkel/kurs Deltagit i studiecirkel/kurs på din arbetsplats? Deltagit i fackföreingsmöte? på din fritid? Deltagit i föreningsmöte? Varit på teater/bio? Varit på konstutställning? Varit i kyrkan? Varit på sporttillställning? Skrivit insändare i tidning/tidskrift? Deltagit i demonstration av något slag? Besökt offentlig tillställning? Nattklubb, danstillställning el dyl Deltagit i större släktsammankomst? Varit på privat fest hos någon? Inget av ovanstående LIVSSTIL MOTION LVS1 Hur mycket har du, under de senaste månaderna, rört eller ansträngt dig kroppsligen? Stillasittande fritid Du ägnar dig mestadels åt läsning, TV, bio eller annan stillasittande sysselsättning. Måttlig motion Du promenerar, cyklar eller rör dig på annat sätt under sammanlagt minst 4 timmar i veckan. I detta inräknas också promenader på helgerna, ordinärt trädgårdsarbete, fiske, bordtennis, bowling eller liknande. Regelbunden motion och träning Du ägnar dig åt t ex löpning, simning, tennis, badminton, motionsgymnastik eller liknande som motionssport. Tyngre trädgårdsarbete och liknande räknas till denna grupp. OBS! att det skall vara genomsnittligt 2 3 timmar i veckan. Hård träning och tävlingsidrott Du ägnar dig åt hård träning och tävling i löpning, orientering, skidåkning, simning, fotboll, handboll etc regelbundet och flera gånger i veckan / 16

7 LVS2 LVS12 Har du fått minska dina motions-/idrottstillfällen p g a dina nuvarande besvär? Om ja, beskriv vad du gjorde för att hålla dig i fysisk form tidigare innan dina besvär hindrade dig. Skriv namnet på den sport, idrott eller motionsaktivitet som du utförde. Skriv även under vilka år du var aktiv. Ta gärna med aktiviteter som du gjorde endast vissa perioder under året. Har inte ändrat mina motions-/idrottstillfällen VIKT LVS4 Vikt, med underkläder idag kg När du var ca 20 år kg Minns ej LVS5 Längd, utan skor cm LVS6 Har du ändrat vikt senaste året?, ökat, minskat Vet ej LVS6X Ökat/minskat antal kilo? kg LVS7 LVS8 Tycker du själv att du väger för mycket? Tycker du själv att du väger för lite? Vet ej Vet ej LVS9 TOBAK Ej rökare/snusare Fd rökare/ Röker pipa, Röker cigarett Snusar Aldrig rökt/snusat snusare cigarr, cigarill LVS9X Genomsnitt antal cigaretter, cigarrer etc per dag Genomsnitt mängd snus per vecka st/dag gram/vecka ALKOHOL LVS10 LVS11 Hur påverkar alkohol din smärta, oro, ängslan, depression eller sömnbesvär? Besvären känns mindre oförändrad värre Använder du någon gång alkohol för att försöka lindra dina besvär? / 16

8 UTBILDNING OCH ARBETE UTB1 UTB Kryssa för de alternativ som bäst motsvarar den högsta utbildning du fått. Endast ett svarsalternativ! Ej fullständig folkskola eller oavslutad grundskola Folkskola, normalt 6 8 år Grundskola, realexamen (Även praktisk, högre folkskola, flickskola, folkhögskola) Studentexamen (Även 2-, 3- eller 4-årigt gymnasium) Utbildning minst ett år utöver studentexamen (T ex folkskollärarexamen, högskola eller universitet utan examen) Examen från universitet eller högskola Ange namnet på dina arbeten/yrken från det du lämnade grundskolan eller senare utbildning och fram till idag. Skriv dina yrken i rätt tidsföljd. Ange även antal år du arbetat inom de olika yrken. Ange ditt yrke så noggrant som möjligt. I stället för smed t ex klensmed/verktygssmed 3 år. Har du tidigare bott utanför Sverige ta även med dina arbete/yrken i utlandet. UTB2 Första yrket Andra yrket Tredje yrket Fjärde yrket Femte yrket Sjätte yrket Antal år, Antal år, Antal år, Antal år, Antal år, Antal år, UTB5 Vilket/vilka av ovannämnda yrken utför du för närvarande? Är du inte i arbete, vilka yrken utförde du senast? Första Andra Tredje Fjärde Femte Sjätte Sjunde UTB3 Beskriv kort vad du gör/gjorde i ditt nuvarande eller senaste arbete? Ange dina arbetsuppgifter så noggrant som möjligt. T ex försäljare av skor i butik i stället för försäljare, kontorsstädning på morgonen i bank i stället för städning. Ifylles av personal SEI NYK / 16

9 ARBETSSKADA OCH FÖRSÄKRINGSTVIST ASK1 Har du anmält dina besvär som arbetsskada? ASK2 ASK4 Har dina besvär godkänts som arbetsskada? Utredning pågår Om ja, har du livränta? ASK3 Om du svarat nej på frågan ASK2 eller ASK4 ovan, skall beslutet överklagas? Vet ej FTV1 Har du någon annan försäkringstvist som inte är klar? Utredning pågår FTV2 Om du svarat ja eller utredning pågår, beskriv kort situationen. ANSTÄLLNING OCH AKTIVITET AKT4 Vilket är ditt anställningsförhållande? Inte anställd T ex ålders-/avtalspensionär, arbetslös, socialbidragstagare, studerande, går utbildning, är hemmafru/make eller har sjukersättning (tidigare sjukpension). Anställd Egen företagare utan anställda Egen företagare med 1 9 anställda Egen företagare med 10 eller fler anställda AKT4X Om du är anställd, beskriv ditt anställningsförhållande? Fast anställning/tillsvidareanställning Tidsbegränsad anställning/vikariat Timanställning Annat, beskriv / 16

10 AKT5 Hur många timmar per vecka: har du anställning? Har du timanställning, ange det antal timmar du arbetat en vanlig vecka. har du lönebidragsanställning? har du skyddad anställning? Har inte anställning under någon form Ange antalet timmar du har anställning även om du inte arbetar just nu. OBS! Är det en fråga som inte är aktuell skriver du 0 i den rutan! AKT6 Hur många timmar per vecka: förvärvsarbetar du som anställd? förvärvsarbetar du i hemmet? arbetar du med eget företag? arbetstränar du som anställd? arbetstränar du som egen företagare? arbetar du med hushållsarbete (göromål)? arbetar du ideellt? går du utbildning (kurs)? är du studerande? Ange antalet timmar per vecka så exakt som möjligt. Ange antalet timmar såväl om du har deltidsarbete som om du har mer än ett arbete. OBS! Är det en fråga som inte är aktuell skriver du 0 i den rutan! / 16

11 ERSÄTTNINGSFÖRHÅLLANDE OBS! Om du inte är sjukskriven, har sjukersättning, arbetslöshetsunderstöd eller socialbidrag fyller du i svarsalternativet för detta. AKT2 Om du är sjukskriven, har sjukpenning från Försäkringskassan idag ange antalet timmar per vecka. Sjukskrivning i hemmet inkl arbetsträning och arbetsprövning. (sjukpenning) timmar per vecka Är ej sjukskriven När blev du sjukskriven, heltid eller deltid? År - Uppgiften osäker månad AKT7 Om du har sjukersättning eller aktivitetsersättning från Försäkringskassan idag, ange antalet timmar per vecka. timmar per vecka När fick du denna ersättning, heltid eller deltid? Har ej sjuk-/aktivitetsersättning År - Uppgiften osäker månad Om du har tidsbegränsad ersättning, ange datum när ersättningen upphör. År - Ej aktuellt, har ej tidsbegränsning månad AKT3 Om du har aktivitetsstöd (arbetslöshetsunderstöd) från din arbetslöshetsförsäkring i dag, ange antalet timmar per vecka. timmar per vecka När blev du arbetslös, heltid eller deltid? Har ej aktivitetsstöd/ arbetslöshetsunderstöd År - Uppgiften osäker månad Om du är arbetslös, hur många "stämpeldagar" har du kvar? dagar kvar / 16

12 AKT9 Om du inte är arbetslös eller pensionär, hur stor bedömer du risken är att bli arbetslös inom ett år? Ingen risk Liten risk Viss risk Stor risk Ej aktuellt (är arbetslös) Om du inte är arbetslös eller pensionär, har du tillgång till arbetslöshetsförsäkring om du blir arbetslös? AKT10 Har du socialbidrag? När fick du socialbidrag? År - Uppgiften osäker månad AKT11 Har du arbetsmarknadspension? AKT12 Har du avtalsspension? AKT13 Har du ålderspension? g har inte arbetat utanför hemmet/varit hemmafru/make innan jag fick pension AKT14 För ditt yrke/arbete på vilket sätt är det enklast att berätta om din inkomst/ ersättning före skatt? Per timme Per vecka Per 2 veckor Per månad Per år AKT15 För en sådan period och för ditt eget arbete eller, om du idag är arbetslös eller sjukskriven, ditt senaste arbete vad är/var den vanliga ersättningen inklusive övertid, dricks med mera före skatt. SEK AKT16 Om du är arbetslös, sjukskriven eller har sjuk-/aktivitetsersättning vad är ersättningen för en motsvarande period som ovan. SEK / 16

13 VIKTIGA ADRESSER ARBETSGIVARE ADR1 Om du är anställd, ange namn och adress på din/dina arbetsgivare. 1: Din huvudarbetsgivare Namn Adress Postnummer, ort Telefon Inte anställd ADR2 2: Om du har mer än en arbetsgivare Namn Adress Postnummer, ort Telefon Ej aktuellt ADR6 Har du haft kontakt med företagshälsovård? Om ja, ange namn på din läkare och hans/ hennes adress / 16

14 SJUK- OCH ARBETSLÖSHETSFÖRSÄKRING ADR3 Om du har sjukpenning, sjukersättning eller aktivitetsersättning ange namnet på din handläggare på Försäkringskassan samt lokalkontoret du tillhör. Handläggare Lokalkontor Adress Postnummer, ort Telefon Har inte ersättning från Försäkringskassan ADR4 Om du har aktivitetsstöd (arbetslöshetsunderstöd), ange namnet på din handläggare på Arbetsförmedlingen samt den förmedling du tillhör. Handläggare A-kassa Adress Postnummer, ort Telefon Har inte aktivitetsstöd (arbetslöshetsunderstöd) ADR5 Om du har socialbidrag, ange namnet på din handläggare på Socialförvaltningen samt Socialförvaltningen du tillhör. Handläggare Socialförvaltning Adress Postnummer, ort Telefon Har inte socialbidrag / 16

15 Delge oss gärna dina synpunkter på detta frågeformulär på nästa sida! / 16

16 Dina synpunkter på detta frågeformulär! Mycket bra, viktigt att alla olika delar är med! Bra med alla delar men för många olika frågor! Vissa delar anser jag inte har med mina besvär att göra! Flertalet delar anser jag inte har med mina besvär att göra! Annan kommentar, beskriv! Det tog timmar eller om under 1 timme minuter att fylla i frågeformuläret! Summera tiden om du fyllt i frågeformuläret i omgångar. Tack för att du tog dig tid att fylla i alla frågorna! / 16

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM Ifyllandedatum (år,mån,dag) Namn (efter, före) Personnummer (6 4) Adress, postnummer, ort Telelefonnr (även riktnr).,, Akt sjskr. datum,, [ 9 ] Ej sjskr, FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM Här följer några

Läs mer

SJUKVÅRD, BEHANDLINGSRESULTAT OCH PLANER

SJUKVÅRD, BEHANDLINGSRESULTAT OCH PLANER SJUKVÅRD, BEHANDLINGSRESULTAT OCH PLANER Ifylles av vårdgivare Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat OK Sign 0647318391

Läs mer

Vill du delta i forskning om stroke?

Vill du delta i forskning om stroke? Vill du delta i forskning om stroke? Vi driver en stor forskningsstudie för att få veta mer om vem som får problem med åderförkalkning och varför. Längst bak i detta dokument kan du läsa allt om forskningsprojektet

Läs mer

Frågeformuläret. Fråga 1 Till att börja med har vi några frågor om kvinnor. Håller Du med om eller tar Du avstånd från följande påståenden?

Frågeformuläret. Fråga 1 Till att börja med har vi några frågor om kvinnor. Håller Du med om eller tar Du avstånd från följande påståenden? Frågeformuläret Fråga 1 Till att börja med har vi några frågor om kvinnor. Håller Du med om eller tar Du från följande påståenden? VAR VÄNLIG KRYSSA I EN RUTA FÖR VARJE DELFRÅGA (a - f) a) En mamma som

Läs mer

Konsekvenser av sjukskrivning 2006

Konsekvenser av sjukskrivning 2006 Konsekvenser av sjukskrivning 006 Institutionen för medicinska vetenskaper Arbets- och miljömedicin Hjälp oss att underlätta bearbetningen av Dina svar! Markeringarna kommer att läsas optiskt i en s.k.

Läs mer

Hälsa på lika villkor?

Hälsa på lika villkor? Hälsa på lika villkor? EN UNDERSÖKNING OM HÄLSA OCH LIVSVILLKOR I SVERIGE 2014 Hjälp oss att underlätta bearbetningen av dina svar Enkäten läses maskinellt. När du besvarar enkäten ber vi dig därför att:

Läs mer

METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN. Patientenkät - Bas

METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN. Patientenkät - Bas METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN Patientenkät - Bas Namn: Personnummer: Datum: Att tänka på när du fyller i enkäten: Det finns inga svar som är rätt eller fel, det är din personliga

Läs mer

Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros

Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Första besök Tack för att du tar dig tid att svara på samtliga frågor! All information du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt och sparas

Läs mer

Frågor om Din lungsjukdom

Frågor om Din lungsjukdom Frågor om Din lungsjukdom. Hur gammal är Du?..... år.. Är Du? Kvinna Man. På vilken vårdcentral/hälsocentral/familjeläkarmottagning har Du Dina läkarkontakter? Svar:. Ej aktuellt. Vilken lungsjukdom har

Läs mer

Sweden ISSP 2002 Family and Changing Gender Roles III Questionnaire

Sweden ISSP 2002 Family and Changing Gender Roles III Questionnaire Sweden ISSP 2002 Family and Changing Gender Roles III Questionnaire 60 Fråga 1 Till att börja med har vi några frågor om kvinnor. Håller Du med om eller tar Du från följande påståenden? VAR VÄNLIG KRYSSA

Läs mer

Norrbotten. Hälsoenkät för 30-åringar i Norrbotten

Norrbotten. Hälsoenkät för 30-åringar i Norrbotten Norrbotten Hälsoenkät för 30-åringar i Norrbotten Personnummer:... Blodtryck:... Längd:... BMI:... Vikt:... Midjemått:... Bakgrund 1. Är du man eller kvinna? 1 Man 2 Kvinna 2. Vilken kommun bor du i? 1

Läs mer

Norra Sveriges MONICAundersökning

Norra Sveriges MONICAundersökning Personnummer:_ Namn: MONICA-nummer: Norra Sveriges MONICAundersökning En kampanj mot hjärt-kärlsjukdom och diabetes 2009 FRÅGEFORMULÄR DEL 2 + 2009 Sida - 1 + Frågor rörande LIVSKVALITET OCH SOCIALT STÖD

Läs mer

Personnr... Namn:... Adress:...... Tel bost:... 4. Hemmavarande barn: nej ja antal... 5a. Gravid för närvarande nej ja graviditetsvecka

Personnr... Namn:... Adress:...... Tel bost:... 4. Hemmavarande barn: nej ja antal... 5a. Gravid för närvarande nej ja graviditetsvecka BÄCKENSTUDIE GRAVIDA FRÅGEFORMULÄR 1 Personnr... Namn:...... Adress:............. Tel bost:... Dagens datum:... Tel arb:..... 1. Ålder...år 2. Kön man kvinna 3. Ensamboende nej ja 4. Hemmavarande barn:

Läs mer

Familj och arbetsliv på 2000-talet. Till dig som är med för första gången

Familj och arbetsliv på 2000-talet. Till dig som är med för första gången Familj och arbetsliv på 2000-talet Till dig som är med för första gången 1 Fråga 1. När är du född? Skriv januari som 01, februari som 02 etc Födelseår Födelsemånad Är du 19 Man Kvinna Fråga 2. Inledningsvis

Läs mer

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering Patientenkät Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering Vi följer upp vården för att vara säkra på att Du får en vård med hög kvalitet. För att kunna göra det på bästa sätt

Läs mer

Patientformulär. Bättre Omhändertagande av patienter med Artros. Uppföljning

Patientformulär. Bättre Omhändertagande av patienter med Artros. Uppföljning Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Uppföljning Tack för att Du tar Dig tid att svara på samtliga frågor! All information Du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt och sparas

Läs mer

FRÅGOR OM HÄLSA OCH TRIVSEL PÅ ARBETSPLATSEN

FRÅGOR OM HÄLSA OCH TRIVSEL PÅ ARBETSPLATSEN FRÅGOR OM HÄLSA OCH TRIVSEL PÅ ARBETSPLATSEN Ifylles av vårdgivare Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat OK Sign

Läs mer

Hälsa på lika villkor?

Hälsa på lika villkor? Hälsa på lika villkor? EN UNDERSÖKNING OM HÄLSA OCH LIVSVILLKOR I SVERIGE 2016 Hjälp oss att underlätta bearbetningen av dina svar Enkäten läses maskinellt. När du besvarar enkäten ber vi dig därför att:

Läs mer

HÄLSA 2007 OM LIV & MILJÖ

HÄLSA 2007 OM LIV & MILJÖ + + HÄLSA 2007 OM LIV & MILJÖ + + Varför och hur görs Hälsa 2007? Samhället och människors levnadsvanor förändras. Vilka är orsakerna till vår tids ohälsa? Hur ser livsvillkoren för personer som drabbats

Läs mer

Kontaktuppgifter & arbete

Kontaktuppgifter & arbete Kontaktuppgifter & arbete Dagens datum: / / Vårdcentral: År Månad Dag Namn: Persnr: X1. Vilken typ av sysselsättning har du för närvarande i huvudsak? Yrkesarbetar, anställd Studerar, praktiserar Yrkesarbetar,

Läs mer

Arbetsförmåga efter höft- eller knäledsplastik Baseline frågeformulär

Arbetsförmåga efter höft- eller knäledsplastik Baseline frågeformulär Arbetsförmåga efter höft- eller knäledsplastik Baseline frågeformulär Projekt ID- nummer Formuläret besvarades den Behandlande sjukgymnast 1. Bakgrundsinformation 1.1 Vilken operation planeras för dig?

Läs mer

Bilaga till rapporten om berörda försäkrades kännedom om de nya reglerna i sjukförsäkringen

Bilaga till rapporten om berörda försäkrades kännedom om de nya reglerna i sjukförsäkringen 1 (26) Bilaga till rapporten om berörda försäkrades kännedom om de nya reglerna i sjukförsäkringen 2 (26) Bilaga 1- studiens frågeformulär I bilaga 7 redovisas hur varje målgrupp besvarar kunskapsfrågorna.

Läs mer

Siffrorna anger svarsandel i % för varje alternativ.

Siffrorna anger svarsandel i % för varje alternativ. ISSP 2005 Siffrorna anger svarsandel i % för varje alternativ. Först några frågor om arbete i allmänhet Fråga 1 Föreställ Dig att Du kunde förändra hur Du använder Din tid, och ägna mer tid åt vissa saker

Läs mer

Roche AB. Sociala och ekonomiska konsekvenser av cancersjukdom. Bröstcancer och övriga cancerformer. Juni 2010

Roche AB. Sociala och ekonomiska konsekvenser av cancersjukdom. Bröstcancer och övriga cancerformer. Juni 2010 Roche AB Sociala och ekonomiska konsekvenser av cancersjukdom Bröstcancer och övriga cancerformer Juni 1 Bakgrund och syfte Roche har tillsammans med BRO genomfört en undersökning bland personer som har

Läs mer

Patientformulär. Uppföljning 3 månader. Tack för din medverkan! Bättre Omhändertagande av patienter med Artros

Patientformulär. Uppföljning 3 månader. Tack för din medverkan! Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Patientformulär Bättre Omhändertagande av patienter med Artros Uppföljning 3 månader Tack för att du tar dig tid att svara på samtliga frågor! All information du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt

Läs mer

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Ryggkirurgi / Ortoped Bästa Patient Inför Ditt besök på grund av rygg- och/eller nackbesvär ber vi Dig fylla i frågeformuläret så noggrant som möjligt Det här formuläret

Läs mer

Hälsa på lika villkor?

Hälsa på lika villkor? Hälsa på lika villkor? EN UNDERSÖKNING OM HÄLSA OCH LIVSVILLKOR I SVERIGE 2010 LITE FAKTA OM UNDERSÖKNINGEN Hur går undersökningen till? Enkätundersökningen görs i samarbete mellan Statens folkhälsoinstitut

Läs mer

Hälsoformulär. Till dig som är gravid. / / År Månad Dag. Fylls i av barnmorska. Fylls i av tandhygienist

Hälsoformulär. Till dig som är gravid. / / År Månad Dag. Fylls i av barnmorska. Fylls i av tandhygienist MÖDRAHÄLSOVÅRDEN & SALUT-SATSNINGEN I VÄSTERBOTTEN Till dig som är gravid Hälsoformulär Fylls i av barnmorska Beräknad förlossning: / / År Månad Dag Hälsocentral Kod: Hälsoformuläret skickas till: tandvårdsklinik:...

Läs mer

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Bästa Patient Inför Ditt besök på grund av rygg- och/eller nackbesvär ber vi Dig fylla i frågeformuläret så noggrant som möjligt Det här formuläret underlättar hantering och bedömning av dina besvär. Med

Läs mer

Bilaga 1b Frågeblankett. Hälsa på lika villkor?

Bilaga 1b Frågeblankett. Hälsa på lika villkor? Bilaga 1b Frågeblankett Hälsa på lika villkor? EN UNDERSÖKNING OM HÄLSA OCH LIVSVILLKOR I SVERIGE 2015 Bilaga 1b Frågeblankett Hjälp oss att underlätta bearbetningen av dina svar Enkäten läses maskinellt.

Läs mer

1 Är du flicka eller pojke? Flicka. Vilken månad är du född? 3 Vilket år är du född? 1993 eller tidigare. 4 I vilket land är du född?

1 Är du flicka eller pojke? Flicka. Vilken månad är du född? 3 Vilket år är du född? 1993 eller tidigare. 4 I vilket land är du född? 1 Är du flicka eller pojke? Flicka Pojke 2 Vilken månad är du född? Januari Februari Mars April Maj Juni Juli Augusti September Oktober November December 3 Vilket år är du född? 1993 eller tidigare 1994

Läs mer

Vilka är Dina åsikter om jobben och arbetslivet?

Vilka är Dina åsikter om jobben och arbetslivet? Original Swedish questionnaire [anvisning till fråga 4 felaktig] Vilka är Dina åsikter om jobben och arbetslivet? Jobb och arbetsliv hör ju till det som ofta diskuteras i vårt samhälle. Men vad anser egentligen

Läs mer

FRÅGEFORMULÄR. Din bakgrund. DELTA-verksamhet: ARBETSMARKNADSTORGET. 1. Kön Man. Kvinna. 2. Ålder. .. år.

FRÅGEFORMULÄR. Din bakgrund. DELTA-verksamhet: ARBETSMARKNADSTORGET. 1. Kön Man. Kvinna. 2. Ålder. .. år. FRÅGEFORMULÄR DELTA-verksamhet: ARBETSMARKNADSTORGET Din bakgrund 1. Kön Man. Kvinna. 2. Ålder.. år. 3. Familjesituation Bor hos föräldrar eller anhöriga. Ensamstående utan barn hemma. Ensamstående med

Läs mer

Sida 1a Total ------------- --------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Alla Stockholms Uppsala Södermanlands Östergötlands Jönköpings

Läs mer

HÄLSA PÅ LIKA VILLKOR?

HÄLSA PÅ LIKA VILLKOR? HÄLSA PÅ LIKA VILLKOR? En undersökning om hälsa och livsvillkor i Sverige 2005 LITE FAKTA OM UNDERSÖKNINGEN Hur går undersökningen till? Enkätundersökningen görs i samarbete mellan Statens folkhälsoinstitut,

Läs mer

Levnadshistoria och nuvarande problem

Levnadshistoria och nuvarande problem Levnadshistoria och nuvarande problem Underlag till bedömningssamtal [Pre-Appointment Questionnaire] Syftet med detta frågeformulär är att din KBT-terapeut (kognitiva beteendeterapeut) ska få detaljerad

Läs mer

Det är helt frivilligt att delta i undersökningen. Vi ber dig besvara frågorna så snart som möjligt. Tack för din medverkan!

Det är helt frivilligt att delta i undersökningen. Vi ber dig besvara frågorna så snart som möjligt. Tack för din medverkan! SCB 13024 Hur mår du? Undersökningen Hälsa på lika villkor? är en stor nationell folkhälsoundersökning som Statens folkhälsoinstitut (FHI) genomfört varje år sedan 2004. Undersökningen visar att den allmänna

Läs mer

2. a) Har du någon långvarig sjukdom, besvär efter olycksfall, någon nedsatt funktion eller annat långvarigt hälsoproblem?

2. a) Har du någon långvarig sjukdom, besvär efter olycksfall, någon nedsatt funktion eller annat långvarigt hälsoproblem? Hälsa 1. Hur bedömer du ditt allmänna hälsotillstånd? 1 Mycket bra 2 Bra 3 Någorlunda 4 Dåligt 5 Mycket dåligt 2. a) Har du någon långvarig sjukdom, besvär efter olycksfall, någon nedsatt funktion eller

Läs mer

HÄLSA 2007 OM LIV & MILJÖ

HÄLSA 2007 OM LIV & MILJÖ + + HÄLSA 2007 OM LIV & MILJÖ + + Varför och hur görs Hälsa 2007? Samhället och människors levnadsvanor förändras. Vilka är orsakerna till vår tids ohälsa? Hur ser livsvillkoren för personer som drabbats

Läs mer

LUBoB. Frågeformulär Liten Uppföljning om Bakgrund och Behandling vid Anorexi/Bulimi. David Clinton, Claes Norring & Bengt Eriksson

LUBoB. Frågeformulär Liten Uppföljning om Bakgrund och Behandling vid Anorexi/Bulimi. David Clinton, Claes Norring & Bengt Eriksson SAMORDNAD UTVÄRDERING OCH FORSKNING VID SPECIALENHETER FÖR ANOREXI/BULIMI 6 månader månader Kodnummer: Datum: Initialer: LUBoB Frågeformulär Liten Uppföljning om Bakgrund och Behandling vid Anorexi/Bulimi

Läs mer

Faktablad 5 Livsstil och levnadsvanor Hälsa på lika villkor? 2005 Sjuhärad

Faktablad 5 Livsstil och levnadsvanor Hälsa på lika villkor? 2005 Sjuhärad Faktablad 5 Livsstil och levnadsvanor Hälsa på lika villkor? 2005 I detta faktablad presenteras ett urval av resultaten från folkhälsoenkäten Hälsa På Lika Villkor? Enkäten innehåller ett 70-tal frågor

Läs mer

Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift 2015

Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift 2015 Blankett för beräkning av 1. Personuppgifter Efternamn Förnamn Personnummer Adress Postadress Telefon Civilstånd Gift/registrerad partner Sammanboende Gift, lever åtskild Ensamboende/ änka/ änkling, maka/

Läs mer

SMÄRTFORMULÄR Föreninen för smärtforskning i Finland rf. 2003

SMÄRTFORMULÄR Föreninen för smärtforskning i Finland rf. 2003 SMÄRTFORMULÄR Föreninen för smärtforskning i Finland rf. 2003 Avsikten med detta frågeformulär är att få en mångsidig bild av Ert smärtproblem. Var vänlig svara på frågorna genom att ringa in det svarsalternativ

Läs mer

Karolinska Institutet Äldrecentrum

Karolinska Institutet Äldrecentrum Karolinska Institutet Äldrecentrum Phase I Att fylla i själv Efter Sjuksköterskeintervju Var vänlig använd kulspetspenna! 1. Proband nr: K SN1.0LOPNR 2. Namn: SN1.0FNAME SN1.0ENAME 3. Kön SN1.0SEX 1 Man

Läs mer

ANMÄLAN OM ARBETSLÖSHET Informationstext

ANMÄLAN OM ARBETSLÖSHET Informationstext ANMÄLAN OM ARBETSLÖSHET Informationstext Läs här först - Innan du fyller i blanketten Anmälan om arbetslöshet När du blir arbetslös ska du anmäla dig på den offentliga arbetsförmedlingen. Du ska också

Läs mer

Norrbotten. Enkät för hälsosamtal i Norrbotten

Norrbotten. Enkät för hälsosamtal i Norrbotten Norrbotten Enkät för hälsosamtal i Norrbotten Hälsosamtal År:... 30 år 40 år 50 år 60 år Personnummer:... Blodtryck:... Längd:... BMI:... Vikt:... Midjemått:... Bakgrund 1. Är du man eller kvinna? 1 Man

Läs mer

Anställningsansökan Sida 1 av 6

Anställningsansökan Sida 1 av 6 Sida 1 av 6 Ankom Plan B, datum Ifylles av den sökande Efternamn, förnamn (tilltalsnamnet understrykes). Även tidigare efternamn anges. Personnummer Bostadsadress, postnummer och postadress Telefon (även

Läs mer

SMÄRTA, ÄNGSLAN, ORO

SMÄRTA, ÄNGSLAN, ORO SMÄRTA, ÄNGSLAN, ORO Ifylles av vårdgivare K Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program 5 6 7 8 9 Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat OK Sign 4375501847 1 / 20 SP_k_v2 Instruktion

Läs mer

Så fungerar det: Arbetslöshet och ersättningen

Så fungerar det: Arbetslöshet och ersättningen Så fungerar det: Arbetslöshet och ersättningen TRANSPORTS A-KASSA Det här är arbetslöshetsförsäkringen Arbetslöshetsförsäkringen är en försäkring som gäller för alla personer som arbetar eller har arbetat

Läs mer

Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5

Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5 Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5 Hur mår du? Anledningen till att vi gör den här undersökningen är att vi vill få kunskap om ungas hälsa och levnadsvanor. Alla elever i årskurserna 5,

Läs mer

Hälsa på lika villkor?

Hälsa på lika villkor? SCB 12002 Hälsa på lika villkor? EN UNDERSÖKNING OM HÄLSA OCH LIVSVILLKOR I SVERIGE 2012 Instruktioner: Enkäten kommer att läsas maskinellt. När du besvarar enkäten ber vi dig därför tänka på att: Använda

Läs mer

X Unga vuxna 19-25 år

X Unga vuxna 19-25 år X Unga vuxna 19-25 år UNGDOMSENKÄTEN LUPP 2 0 1 5 HJTF11 Ungdomsenkäten LUPP Ålder 19-25 Till dig som ska fylla i enkäten Den här enkätundersökningen genomförs för att din NN ska få bättre kunskap om hur

Läs mer

Familjehemsresursens skriftliga frågor för dig som önskar ta uppdrag som familjehem.

Familjehemsresursens skriftliga frågor för dig som önskar ta uppdrag som familjehem. Frågeformulär 2005 Datum Familjehemsresursens skriftliga frågor för dig som önskar ta uppdrag som familjehem. Familjehemskonsulenterna behöver ha ditt svar senast tre dagar före djupsamtalet. Namn 1 Anledning

Läs mer

Lösgör pärmbladet från frågedelen längs den streckade linjen.

Lösgör pärmbladet från frågedelen längs den streckade linjen. Lösgör pärmbladet från frågedelen längs den streckade linjen. Ytterligare information om innehållet i undersökningen: Mirkka Danielsbacka vid Helsingfors universitet tfn 09 1912 4537 eller e-post: mirkka.danielsbacka@helsinki.fi

Läs mer

Hälsosamtalsenkät. regiongavleborg.se. Sätt ett kryss vid de alternativ som stämmer bäst in på dig. Först några frågor om din bakgrund.

Hälsosamtalsenkät. regiongavleborg.se. Sätt ett kryss vid de alternativ som stämmer bäst in på dig. Först några frågor om din bakgrund. Hälsosamtalsenkät Datum: Personnummer: Namn: Sätt ett kryss vid de alternativ som stämmer bäst in på dig. Först några frågor om din bakgrund. 1. Antal personer i ditt nuvarande hushåll då du även räknar

Läs mer

Sjukpenning. Ordlista. A-kassa A-kassa betyder arbetslöshetsförsäkring som du kan få när du är arbetslös.

Sjukpenning. Ordlista. A-kassa A-kassa betyder arbetslöshetsförsäkring som du kan få när du är arbetslös. Sjukpenning Ordlista A-kassa A-kassa betyder arbetslöshetsförsäkring som du kan få när du är arbetslös. Föräldraledig Du är föräldraledig när du får föräldrapenning för att du tar hand om ditt barn och

Läs mer

Välkommen till Kommunal. Blankett för inträdesansökan i Svenska Kommunalarbetareförbundet och i Kommunalarbetarnas arbetslöshetskassa

Välkommen till Kommunal. Blankett för inträdesansökan i Svenska Kommunalarbetareförbundet och i Kommunalarbetarnas arbetslöshetskassa Välkommen till Kommunal Blankett för inträdesansökan i Svenska Kommunalarbetareförbundet och i Kommunalarbetarnas arbetslöshetskassa Art nr 978 91 7141 980 4. Maj 2011 Inträdesansökan till Svenska Kommunalarbetareförbundet

Läs mer

Om mig 2014. Snabbrapport för grundskolans år 8 per kön

Om mig 2014. Snabbrapport för grundskolans år 8 per kön Om mig 2014 Snabbrapport för grundskolans år 8 per kön Om mig är en webbaserad enkät om ungdomars hälsa och livsstil som genomfördes för första gången under hösten 2014. Enkäten är ett samarbete mellan

Läs mer

Hälsoformulär. Till dig som är gravid / / Fylls i av barnmorska. Fylls i av tandhygienist MÖDRAHÄLSOVÅRDEN & SALUT-SATSNINGEN I VÄSTERBOTTEN

Hälsoformulär. Till dig som är gravid / / Fylls i av barnmorska. Fylls i av tandhygienist MÖDRAHÄLSOVÅRDEN & SALUT-SATSNINGEN I VÄSTERBOTTEN MÖDRAHÄLSOVÅRDEN & SALUT-SATSNINGEN I VÄSTERBOTTEN Till dig som är gravid Hälsoformulär Fylls i av barnmorska Beräknad förlossning: / / År Månad Dag Hälsocentral:...... Kod: Hälsoformuläret skickas till:

Läs mer

ÅLDER 19 25 UNGDOMSENKÄTEN LUPP

ÅLDER 19 25 UNGDOMSENKÄTEN LUPP UNGDOMSENKÄTEN LUPP ÅLDER 19 25 1 X ÅLDER 19 25 UNGDOMSENKÄTEN LUPP Årtal (skriv hela årtalet t.ex. 2010) 2 0 1 0 FRÅGOR OM: FRITID POLITIK INFLYTANDE TRYGGHET HÄLSA ARBETE FRAMTID 2 UNGDOMSENKÄTEN LUPP

Läs mer

Ansökan till Volontäråret i S:t Lars församling

Ansökan till Volontäråret i S:t Lars församling Ansökan till Volontäråret i S:t Lars församling Läs denna instruktion noggrant innan du fyller i ansökan! Fyll i ansökan så gott du kan, glöm inte att bifoga ett foto av dig själv. Fyll i blanketten Skicka

Läs mer

Här kommer ett antal frågor för att följa arbetet du gör tillsammans med din Case Manager. Dina synpunkter är viktiga!

Här kommer ett antal frågor för att följa arbetet du gör tillsammans med din Case Manager. Dina synpunkter är viktiga! Instruktioner till CM: Kopiera enkäten och be din klient att fylla i den vid ett av era första möten och därefter var 12:e månad och när CM-uppdraget avslutas. Skicka enkäten till Kerstin Lagerlund, Socialförvaltningen,

Läs mer

European Family Empowerment. Enkät till förälder/vårdnadshavare

European Family Empowerment. Enkät till förälder/vårdnadshavare European Family Empowerment Enkät till förälder/vårdnadshavare ANONYMITET Ingen annan än vi forskare kommer att kunna se dina svar. Dina svar är konfidentiella och kommer inte att visas för någon annan.

Läs mer

Hälsokontroll allmän/utökad

Hälsokontroll allmän/utökad Hälsokontroll allmän/utökad Personuppgifter Personnummer: Namn: Adress: Postnummer: Telefon dagtid: Mobiltelefon: Mail: Civilstånd: Ort: Datum för besöket: Ansvarig SSK: (fylls i av Adocto) Företag/Privatperson:

Läs mer

HÄLSA PÅ LIKA VILLKOR?

HÄLSA PÅ LIKA VILLKOR? HÄLSA PÅ LIKA VILLKOR? En undersökning om hälsa och livsvillkor i Sverige 2006 LITE FAKTA OM UNDERSÖKNINGEN Hur går undersökningen till? Enkätundersökningen görs i samarbete mellan Statens folkhälsoinstitut

Läs mer

BROAR TILL ETT FRISKT OCH AKTIVT LIV.

BROAR TILL ETT FRISKT OCH AKTIVT LIV. BROAR TILL ETT FRISKT OCH AKTIVT LIV. BROAR TILL ETT FRISKT OCH AKTIVT LIV Den nya sjukförsäkringen är en viktig del i regeringens arbete att ge människor hjälp och stöd för att hitta vägar tillbaka till

Läs mer

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Version 12.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2012-01-01 och därefter. RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen på strokeenheten Personnummer

Läs mer

COPYRIGHTSKYDDAD ENKÄT.

COPYRIGHTSKYDDAD ENKÄT. 1 Enkät med frågor angående arbetsskadade. Enkätsvaren sammanställs och lämnas till politiker och kontakter med tidningar. Syftet är att frågor och svar skall kunna påverka våra politiker till att förändra

Läs mer

X Unga vuxna 19-25 år

X Unga vuxna 19-25 år X Unga vuxna 19-25 år UNGDOMSENKÄTEN LUPP 2 0 1 4 LKOJ4 Ungdomsenkäten LUPP Ålder 19-25 Till dig som ska fylla i enkäten I den här enkäten ställs frågor om boende, inflytande, arbete, hälsa, trygghet med

Läs mer

ANSÖKAN OM BISTÅND Försörjningsstöd/ek.bistånd

ANSÖKAN OM BISTÅND Försörjningsstöd/ek.bistånd Socialkontoret Vindelns kommun 922 81 Vindeln ANSÖKAN OM BISTÅND Försörjningsstöd/ek.bistånd Be/ankomst: Kl: När Du/Ni fyller i anan är det viktigt att alla uppgifter som passar på Din/Er situation fylls

Läs mer

Bilagor. Korstabeller. Landsting. Landsdelar (V13V14)

Bilagor. Korstabeller. Landsting. Landsdelar (V13V14) Bilagor Korstabeller Landsting Födelseår Ditt kön Stockholm 20,5% 24,2% 23,4% 21,5% 22,1% 18,2% 13,2% 25,9% 20,3% 21,5% 170 Uppsala 3,3% 1,9% 4,0% 2,9% 2,5% 1,0% 5,3% 1,2% 3,4% 2,9% 23 Södermanland 2,5%

Läs mer

RIKSSTROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING

RIKSSTROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Version 14.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2015-01-01 och därefter. RIKSSTROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen på strokeenheten Personnummer

Läs mer

Lösgör pärmbladet från frågedelen längs den streckade linjen.

Lösgör pärmbladet från frågedelen längs den streckade linjen. Lösgör pärmbladet från frågedelen längs den streckade linjen. Ytterligare information om innehållet i undersökningen: Mirkka Danielsbacka vid Helsingfors universitet tfn 09 1912 4537 eller e-post: mirkka.danielsbacka@helsinki.fi

Läs mer

LEVNADSNIVÅUNDERSÖKNINGEN ÅR 2000 Partnerformulär

LEVNADSNIVÅUNDERSÖKNINGEN ÅR 2000 Partnerformulär INSTITUTET FÖR SOCIAL FORSKNING IVE-nummer 0 9 STOCKHOLM (08 0 00) STATISTISKA CENTRALBYRÅN 70 89 ÖREBRO (09 7 0 00) UB-nummer Boxnummer LEVNADSNIVÅUNDERSÖKNINGEN ÅR 000 Partnerformulär Din make/maka/sambo

Läs mer

Enkät till vårdnadshavare

Enkät till vårdnadshavare Enkät till vårdnadshavare Så här fyller du i enkäten Enkätsvaren registreras maskinellt, därför är det viktigt att de är ifyllda på rätt sätt. Använd en bra penna med svart eller mörkblå färg. Undvik blyertspenna.

Läs mer

Enkät forskningsprojekt, 6 månader efter utbildning i hjärt-lungräddning med hjärtstartare

Enkät forskningsprojekt, 6 månader efter utbildning i hjärt-lungräddning med hjärtstartare Enkät forskningsprojekt, 6 månader efter utbildning i hjärt-lungräddning med hjärtstartare 1) Kodnummer (personligt kodnummer) År Mån Dag Tim Min 2) Utbildningsdag och tid, klockan 3) Uppföljande samtal

Läs mer

LSS. Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade

LSS. Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade Alla människor är olika. Vissa klarar sig helt själva. Människor med funktionshinder kan behöva hjälp för att kunna leva ett bra liv. Ordet funktionshinder

Läs mer

Konfidentiellt frågeformulär 2014

Konfidentiellt frågeformulär 2014 Konfidentiellt frågeformulär 2014 Hej! Du har fått detta formulär för du är intresserad av att gå i terapi hos mig. Inför det första besöket är det bra om du har hunnit fylla i formuläret och även returnerat

Läs mer

Varför föds det så få barn?

Varför föds det så få barn? Maj 2000 Bilaga 1 Varför föds det så få barn? Under 1990-talet har barnafödandet sjunkit mycket kraftigt i Sverige och i dag har vi den lägsta nivå som någon gång observerats i vårt land. Vi vet inte riktigt

Läs mer

Teknisk beskrivning till rapporten Folkhälsopolitiskt program - uppföljning

Teknisk beskrivning till rapporten Folkhälsopolitiskt program - uppföljning Veronica Hermann Ärendenr RS 2014/582 1 (17) Datum 15 april 2015 Teknisk beskrivning till rapporten Folkhälsopolitiskt program - uppföljning Definitionerna av hur statistik tagits fram står i den ordning

Läs mer

Hälsa på lika villkor

Hälsa på lika villkor Hälsa på lika villkor Resultat från nationella folkhälsoenkäten Cecilia Wadman Katarina Paulsson Gunnel Boström Innehåll Levnadsvanor Psykisk ohälsa Fysisk ohälsa Läkemedel Vårdkontakter, ej ungdomsmottagning

Läs mer

Aktivitetsstöd och utvecklingsersättning

Aktivitetsstöd och utvecklingsersättning Aktivitetsstöd och utvecklingsersättning Du som deltar i ett program på Arbetsförmedlingen kan få ersättning i form av aktivitetsstöd eller utvecklingsersättning. Om du har fyllt 25 år eller uppfyller

Läs mer

11. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation. (ifylls av patienten)

11. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation. (ifylls av patienten) 11. Datum: 02. Sjukhus: 03. LJUNO (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation (ifylls av patienten) 1 LJUNO 04. PERSONNUMMER : Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp (så

Läs mer

BILAGA 2: ENKÄT MED FREKVENS

BILAGA 2: ENKÄT MED FREKVENS BILAGA 2: ENKÄT MED FREKVENS UMEÅ UNIVERSITET Transportforskningsenheten Oktober 2004 Hej! Vid Transportforskningsenheten vid Umeå universitet, TRUM, pågår för närvarande ett forskningsprojekt som behandlar

Läs mer

HÄLSA PÅ LIKA VILLKOR?

HÄLSA PÅ LIKA VILLKOR? HÄLSA PÅ LIKA VILLKOR? En undersökning om hälsa och livsvillkor i Sverige 2006 LITE FAKTA OM UNDERSÖKNINGEN Hur går undersökningen till? Enkätundersökningen görs i samarbete mellan Statens folkhälsoinstitut

Läs mer

Ersättning vid arbetslöshet

Ersättning vid arbetslöshet PÅ LÄTTLÄST SVENSKA Ersättning vid arbetslöshet INFORMATION OM ARBETSLÖSHETSFÖRSÄKRINGEN 1 2 Det här är arbetslöshetsförsäkringen... 4 Vem gör vad?...... 6 När har du rätt till arbetslöshetsersättning?...

Läs mer

Personuppgifter: Efternamn, samtliga förnamn, tilltalsnamnet understruket Födelseår -månad -dag -nummer

Personuppgifter: Efternamn, samtliga förnamn, tilltalsnamnet understruket Födelseår -månad -dag -nummer Jag söker anställning som i huvudsak: Uniformerad bevakning Civil bevakning Ordningshållning Plats för foto Arbetstid: Heltid Halvtid / Deltid Behov Sommarvikariat Dag Natt Kväll Helg Personuppgifter:

Läs mer

Hälsa & Livsstilsenkät

Hälsa & Livsstilsenkät Hälsa & Livsstilsenkät Dina uppgifter Datum: Namn: Personnummer: Adress: Telefonnummer: Arbetsplats & avdelning: Yrke/arbetsuppgifter: Antal anställningsår i företaget: Hälsostatus de senaste 12 månaderna

Läs mer

Att försörja sig och utvecklas

Att försörja sig och utvecklas Att försörja sig och utvecklas i Sverige Utbildningsmöjligheter en utbildning obligatorisk gratis en grundskola en gymnasieskola frivillig komvux en vuxen en folkhögskola att studera en yrkeshögskola en

Läs mer

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Version 13.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2013-01-01 och därefter. RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen på strokeenheten Personnummer

Läs mer

Information ST-läkare 29 September Anette Svenningsson

Information ST-läkare 29 September Anette Svenningsson Information ST-läkare 29 September 2016 Anette Svenningsson Arbetsförmedling! Delar av uppdraget! Prioritera dem som befinner sig långt ifrån arbetsmarknaden (vanligt med samarbete med vården) Bidra till

Läs mer

Nej till sjukpenning Vad hände sen?

Nej till sjukpenning Vad hände sen? Social Insurance Report Nej till sjukpenning Vad hände sen? ISSN 1654-8574 Utgivare Upplysningar Hemsida: Försäkringskassan Försäkringsutveckling Christina Olsson Bohlin 08-786 95 83 christina.olsson.bohlin@forsakringskassan.se

Läs mer

DU BEHÖVER TRANSPORT OCH TRANSPORT BEHÖVER DIG! www.transport.se

DU BEHÖVER TRANSPORT OCH TRANSPORT BEHÖVER DIG! www.transport.se DU BEHÖVER TRANSPORT OCH TRANSPORT BEHÖVER DIG! www.transport.se MEDLEMSKAP I SVENSKA TRANSPORTARBETAREFÖRBUNDET GER DIG: Tecknande och bevakning av kollektivavtal avtalen innehåller regler för löner,

Läs mer

Enkät till dig som har NPF-diagnos

Enkät till dig som har NPF-diagnos Enkät till dig som har NPF-diagnos 1. Hur väl känner du till de olika stöden? Vet inget om detta Vet att det finns men inte så mycket mer, men det är inte aktuellt för mig och har sökt och har i dag Boendestöd

Läs mer

Försäkringskassan. Kunskap och kännedom om sjukförsäkringen 2016

Försäkringskassan. Kunskap och kännedom om sjukförsäkringen 2016 Försäkringskassan Kunskap och kännedom om sjukförsäkringen 6 Kännedom om sjukförsäkringen Hur bra eller dåligt skulle du säga att du känner till den allmänna sjukförsäkringen vi har i Sverige? Totalt ()

Läs mer

Liv och hälsa Ung 2004

Liv och hälsa Ung 2004 Årskurs 7 Liv och hälsa Ung 2004 Vad är Liv och hälsa Ung 2004? Landstinget Sörmland gör i samarbete med länets kommuner undersökningen Liv och hälsa Ung 2004. Vi ställer i denna enkät frågor om hur du

Läs mer

Sjukpenning. Om du saknar anställning eller är ledig. Du har rätt till sjukpenning från Försäkringskassan

Sjukpenning. Om du saknar anställning eller är ledig. Du har rätt till sjukpenning från Försäkringskassan Sjukpenning Du har rätt till sjukpenning från Försäkringskassan när du inte kan arbeta på grund av sjukdom. Du kan få sjukpenning i högst 364 dagar under en 15-månaders period. I vissa fall kan tiden förlängas.

Läs mer

Inbjudan. Frågeformulär angående person som vill besöka dig i Sverige

Inbjudan. Frågeformulär angående person som vill besöka dig i Sverige MIGR236011 101004 236011 Inkom utlandsmyndigheten Inkom Migrationsverket Inbjudan och Frågeformulär angående person som vill besöka dig i Sverige Fylls i av personer i Sverige som vill bjuda in släktingar

Läs mer

Hedvig Eleonora församlings donationsstiftelser

Hedvig Eleonora församlings donationsstiftelser Hedvig Eleonora församlings donationsstiftelser Ansökan om stiftelsemedel 1. Personuppgifter Bifoga personbevis för samtliga i familjen. Var vänlig och texta tydligt! Anteckna alla som ingår i hushållet

Läs mer

Stroke longitudinell studie

Stroke longitudinell studie Rehabiliteringsmedicin Göteborgs Universitet Stroke longitudinell studie Frågor för patienten Datum Kodnummer Bästa deltagare, Följande formulär samlar information om ditt hälso-tillstånd, ditt allmänna

Läs mer