FAMILJ, LIVSSTIL, UTBILDNING, ARBETE OCH FÖRSÄKRING

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "FAMILJ, LIVSSTIL, UTBILDNING, ARBETE OCH FÖRSÄKRING"

Transkript

1 FAMILJ, LIVSSTIL, UTBILDNING, ARBETE OCH FÖRSÄKRING Ifylles av vårdgivare Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat OK Sign / 16 SD_v2

2 Instruktion Flertalet frågor besvaras med ett kryss i den ruta som passar bäst med din situation eller uppfattning. Ibland kan du markera med flera kryss, i så fall finns instruktion i anknytning till frågan. Vissa frågor är "öppna" här ber vi dig ange din uppfattning med några enstaka meningar. Det är dina svar på just dessa frågor som är viktigast för planeringen av vårt framtida samarbete. Du är välkommen att kontakta oss för att gå igenom formuläret innan ditt första besök Exempel på hur man fyller i formuläret Om du skulle sätta krysset i fel ruta, fyll då i hela denna ruta och sätt ett nytt kryss i den rätta. Ifylles av patienten Datum (år-mån-dag) då frågeformuläret fylls i! / 16

3 ALLMÄNT ALM1 Kön Kvinna Man ALM2 Ålder år ALM3 Födelseland ALM4 Om du är född i utlandet, hur många år har du vistats i Sverige? år ALM5 Behöver du hjälp med att fylla i detta frågeformulär p g a språkproblem? ALM6 Om du svarat ja på frågan ovan, vem hjälpte dig? ALM7 Använder du tolkhjälp inom sjukvården eller hos myndigheter? HEM-/FAMILJESITUATION HFS1 Vilket är ditt "civilstånd"? Aldrig gift/aldrig sambo Frånskild/separerad Gift/sambo Omgift/ny sambo Änka/änkling HFS2 Bor du ensam?, tillsammans med make/maka/sambo utan barn, tillsammans med make/maka/sambo med barn, tillsammans med barn utan annan vuxen, tillsammans med föräldrar, tillsammans med annan / 16

4 HFS5 Om du har barn - ange barnens ålder (ej året de föddes). Ange alla dina barn biologiska, adopterade, "bonusbarn", hemmavarande, utflugna samt barn i eventuella tidigare förhållanden. år år år år år år år (eller ev) mån Äldsta Yngsta Har inga barn HFS6 Hur många hemmavarande barn finns det i ditt hushåll? stycken Har inga hemmavarande barn Har inga barn HFS3 Kan du tänka dig att någon av dina närstående är intresserad av att träffa oss? HFS7 Har du en partner? Osäker HFS4 Beskriv kort din make/maka/sambo/partners arbete / 16

5 SOCIAL MILJÖ MST1 Kan du få hjälp av någon eller några personer vid sjukdom eller andra praktiska problem? Låna småsaker, hjälp med reparation, hjälp med att skriva en skrivelse, få råd eller information?, utan tvekan, troligen, troligen inte, inte alls EST1 EST2 EST3 Känner du att du har någon eller några personer som kan ge dig ett ordentligt stöd för att klara av livets stress och problem?, helt säkert, troligen Inte helt säkert Har du någon person som du känner att du kan vara dig helt själv inför, som accepterar dig med alla dina förtjänster och brister?, helt säkert, troligen Inte helt säkert Hur många personer tycker du att du känner väl och kan prata med om det mesta? Släktingar, vänner, grannar, arbetskamrater Fler än 30 SOF1 Om du är medlem i en förening, skulle du kunna säga att du känner en stark samhörighet med denna förening eller dess medlemmar? I hög grad I viss mån Inte speciellt Inte alls Är ej föreningsmedlem SOF2 Känner du stark samhörighet med din släkt? Utöver make, maka, sambo, barn I hög grad I viss mån Inte speciellt Inte alls Saknar släkt SOF3 Är du rotad och känner en stark samhörighet med ditt bostadsområde? I hög grad I viss mån Inte speciellt Inte alls SOF4 SOF5 Är du med i en grupp av vänner som gör något gemensamt? T ex spelar kort, lyssnar på musik, gör utflykter etc. Händer det att du känner dig ensam? Ofta Ibland Sällan Aldrig / 16

6 SOP1 Har du under de senaste 12 månaderna: Du kan sätta kryss i flera rutor. Deltagit i studiecirkel/kurs Deltagit i studiecirkel/kurs på din arbetsplats? Deltagit i fackföreingsmöte? på din fritid? Deltagit i föreningsmöte? Varit på teater/bio? Varit på konstutställning? Varit i kyrkan? Varit på sporttillställning? Skrivit insändare i tidning/tidskrift? Deltagit i demonstration av något slag? Besökt offentlig tillställning? Nattklubb, danstillställning el dyl Deltagit i större släktsammankomst? Varit på privat fest hos någon? Inget av ovanstående LIVSSTIL MOTION LVS1 Hur mycket har du, under de senaste månaderna, rört eller ansträngt dig kroppsligen? Stillasittande fritid Du ägnar dig mestadels åt läsning, TV, bio eller annan stillasittande sysselsättning. Måttlig motion Du promenerar, cyklar eller rör dig på annat sätt under sammanlagt minst 4 timmar i veckan. I detta inräknas också promenader på helgerna, ordinärt trädgårdsarbete, fiske, bordtennis, bowling eller liknande. Regelbunden motion och träning Du ägnar dig åt t ex löpning, simning, tennis, badminton, motionsgymnastik eller liknande som motionssport. Tyngre trädgårdsarbete och liknande räknas till denna grupp. OBS! att det skall vara genomsnittligt 2 3 timmar i veckan. Hård träning och tävlingsidrott Du ägnar dig åt hård träning och tävling i löpning, orientering, skidåkning, simning, fotboll, handboll etc regelbundet och flera gånger i veckan / 16

7 LVS2 LVS12 Har du fått minska dina motions-/idrottstillfällen p g a dina nuvarande besvär? Om ja, beskriv vad du gjorde för att hålla dig i fysisk form tidigare innan dina besvär hindrade dig. Skriv namnet på den sport, idrott eller motionsaktivitet som du utförde. Skriv även under vilka år du var aktiv. Ta gärna med aktiviteter som du gjorde endast vissa perioder under året. Har inte ändrat mina motions-/idrottstillfällen VIKT LVS4 Vikt, med underkläder idag kg När du var ca 20 år kg Minns ej LVS5 Längd, utan skor cm LVS6 Har du ändrat vikt senaste året?, ökat, minskat Vet ej LVS6X Ökat/minskat antal kilo? kg LVS7 LVS8 Tycker du själv att du väger för mycket? Tycker du själv att du väger för lite? Vet ej Vet ej LVS9 TOBAK Ej rökare/snusare Fd rökare/ Röker pipa, Röker cigarett Snusar Aldrig rökt/snusat snusare cigarr, cigarill LVS9X Genomsnitt antal cigaretter, cigarrer etc per dag Genomsnitt mängd snus per vecka st/dag gram/vecka ALKOHOL LVS10 LVS11 Hur påverkar alkohol din smärta, oro, ängslan, depression eller sömnbesvär? Besvären känns mindre oförändrad värre Använder du någon gång alkohol för att försöka lindra dina besvär? / 16

8 UTBILDNING OCH ARBETE UTB1 UTB Kryssa för de alternativ som bäst motsvarar den högsta utbildning du fått. Endast ett svarsalternativ! Ej fullständig folkskola eller oavslutad grundskola Folkskola, normalt 6 8 år Grundskola, realexamen (Även praktisk, högre folkskola, flickskola, folkhögskola) Studentexamen (Även 2-, 3- eller 4-årigt gymnasium) Utbildning minst ett år utöver studentexamen (T ex folkskollärarexamen, högskola eller universitet utan examen) Examen från universitet eller högskola Ange namnet på dina arbeten/yrken från det du lämnade grundskolan eller senare utbildning och fram till idag. Skriv dina yrken i rätt tidsföljd. Ange även antal år du arbetat inom de olika yrken. Ange ditt yrke så noggrant som möjligt. I stället för smed t ex klensmed/verktygssmed 3 år. Har du tidigare bott utanför Sverige ta även med dina arbete/yrken i utlandet. UTB2 Första yrket Andra yrket Tredje yrket Fjärde yrket Femte yrket Sjätte yrket Antal år, Antal år, Antal år, Antal år, Antal år, Antal år, UTB5 Vilket/vilka av ovannämnda yrken utför du för närvarande? Är du inte i arbete, vilka yrken utförde du senast? Första Andra Tredje Fjärde Femte Sjätte Sjunde UTB3 Beskriv kort vad du gör/gjorde i ditt nuvarande eller senaste arbete? Ange dina arbetsuppgifter så noggrant som möjligt. T ex försäljare av skor i butik i stället för försäljare, kontorsstädning på morgonen i bank i stället för städning. Ifylles av personal SEI NYK / 16

9 ARBETSSKADA OCH FÖRSÄKRINGSTVIST ASK1 Har du anmält dina besvär som arbetsskada? ASK2 ASK4 Har dina besvär godkänts som arbetsskada? Utredning pågår Om ja, har du livränta? ASK3 Om du svarat nej på frågan ASK2 eller ASK4 ovan, skall beslutet överklagas? Vet ej FTV1 Har du någon annan försäkringstvist som inte är klar? Utredning pågår FTV2 Om du svarat ja eller utredning pågår, beskriv kort situationen. ANSTÄLLNING OCH AKTIVITET AKT4 Vilket är ditt anställningsförhållande? Inte anställd T ex ålders-/avtalspensionär, arbetslös, socialbidragstagare, studerande, går utbildning, är hemmafru/make eller har sjukersättning (tidigare sjukpension). Anställd Egen företagare utan anställda Egen företagare med 1 9 anställda Egen företagare med 10 eller fler anställda AKT4X Om du är anställd, beskriv ditt anställningsförhållande? Fast anställning/tillsvidareanställning Tidsbegränsad anställning/vikariat Timanställning Annat, beskriv / 16

10 AKT5 Hur många timmar per vecka: har du anställning? Har du timanställning, ange det antal timmar du arbetat en vanlig vecka. har du lönebidragsanställning? har du skyddad anställning? Har inte anställning under någon form Ange antalet timmar du har anställning även om du inte arbetar just nu. OBS! Är det en fråga som inte är aktuell skriver du 0 i den rutan! AKT6 Hur många timmar per vecka: förvärvsarbetar du som anställd? förvärvsarbetar du i hemmet? arbetar du med eget företag? arbetstränar du som anställd? arbetstränar du som egen företagare? arbetar du med hushållsarbete (göromål)? arbetar du ideellt? går du utbildning (kurs)? är du studerande? Ange antalet timmar per vecka så exakt som möjligt. Ange antalet timmar såväl om du har deltidsarbete som om du har mer än ett arbete. OBS! Är det en fråga som inte är aktuell skriver du 0 i den rutan! / 16

11 ERSÄTTNINGSFÖRHÅLLANDE OBS! Om du inte är sjukskriven, har sjukersättning, arbetslöshetsunderstöd eller socialbidrag fyller du i svarsalternativet för detta. AKT2 Om du är sjukskriven, har sjukpenning från Försäkringskassan idag ange antalet timmar per vecka. Sjukskrivning i hemmet inkl arbetsträning och arbetsprövning. (sjukpenning) timmar per vecka Är ej sjukskriven När blev du sjukskriven, heltid eller deltid? År - Uppgiften osäker månad AKT7 Om du har sjukersättning eller aktivitetsersättning från Försäkringskassan idag, ange antalet timmar per vecka. timmar per vecka När fick du denna ersättning, heltid eller deltid? Har ej sjuk-/aktivitetsersättning År - Uppgiften osäker månad Om du har tidsbegränsad ersättning, ange datum när ersättningen upphör. År - Ej aktuellt, har ej tidsbegränsning månad AKT3 Om du har aktivitetsstöd (arbetslöshetsunderstöd) från din arbetslöshetsförsäkring i dag, ange antalet timmar per vecka. timmar per vecka När blev du arbetslös, heltid eller deltid? Har ej aktivitetsstöd/ arbetslöshetsunderstöd År - Uppgiften osäker månad Om du är arbetslös, hur många "stämpeldagar" har du kvar? dagar kvar / 16

12 AKT9 Om du inte är arbetslös eller pensionär, hur stor bedömer du risken är att bli arbetslös inom ett år? Ingen risk Liten risk Viss risk Stor risk Ej aktuellt (är arbetslös) Om du inte är arbetslös eller pensionär, har du tillgång till arbetslöshetsförsäkring om du blir arbetslös? AKT10 Har du socialbidrag? När fick du socialbidrag? År - Uppgiften osäker månad AKT11 Har du arbetsmarknadspension? AKT12 Har du avtalsspension? AKT13 Har du ålderspension? g har inte arbetat utanför hemmet/varit hemmafru/make innan jag fick pension AKT14 För ditt yrke/arbete på vilket sätt är det enklast att berätta om din inkomst/ ersättning före skatt? Per timme Per vecka Per 2 veckor Per månad Per år AKT15 För en sådan period och för ditt eget arbete eller, om du idag är arbetslös eller sjukskriven, ditt senaste arbete vad är/var den vanliga ersättningen inklusive övertid, dricks med mera före skatt. SEK AKT16 Om du är arbetslös, sjukskriven eller har sjuk-/aktivitetsersättning vad är ersättningen för en motsvarande period som ovan. SEK / 16

13 VIKTIGA ADRESSER ARBETSGIVARE ADR1 Om du är anställd, ange namn och adress på din/dina arbetsgivare. 1: Din huvudarbetsgivare Namn Adress Postnummer, ort Telefon Inte anställd ADR2 2: Om du har mer än en arbetsgivare Namn Adress Postnummer, ort Telefon Ej aktuellt ADR6 Har du haft kontakt med företagshälsovård? Om ja, ange namn på din läkare och hans/ hennes adress / 16

14 SJUK- OCH ARBETSLÖSHETSFÖRSÄKRING ADR3 Om du har sjukpenning, sjukersättning eller aktivitetsersättning ange namnet på din handläggare på Försäkringskassan samt lokalkontoret du tillhör. Handläggare Lokalkontor Adress Postnummer, ort Telefon Har inte ersättning från Försäkringskassan ADR4 Om du har aktivitetsstöd (arbetslöshetsunderstöd), ange namnet på din handläggare på Arbetsförmedlingen samt den förmedling du tillhör. Handläggare A-kassa Adress Postnummer, ort Telefon Har inte aktivitetsstöd (arbetslöshetsunderstöd) ADR5 Om du har socialbidrag, ange namnet på din handläggare på Socialförvaltningen samt Socialförvaltningen du tillhör. Handläggare Socialförvaltning Adress Postnummer, ort Telefon Har inte socialbidrag / 16

15 Delge oss gärna dina synpunkter på detta frågeformulär på nästa sida! / 16

16 Dina synpunkter på detta frågeformulär! Mycket bra, viktigt att alla olika delar är med! Bra med alla delar men för många olika frågor! Vissa delar anser jag inte har med mina besvär att göra! Flertalet delar anser jag inte har med mina besvär att göra! Annan kommentar, beskriv! Det tog timmar eller om under 1 timme minuter att fylla i frågeformuläret! Summera tiden om du fyllt i frågeformuläret i omgångar. Tack för att du tog dig tid att fylla i alla frågorna! / 16

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM Ifyllandedatum (år,mån,dag) Namn (efter, före) Personnummer (6 4) Adress, postnummer, ort Telelefonnr (även riktnr).,, Akt sjskr. datum,, [ 9 ] Ej sjskr, FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM Här följer några

Läs mer

SJUKVÅRD, BEHANDLINGSRESULTAT OCH PLANER

SJUKVÅRD, BEHANDLINGSRESULTAT OCH PLANER SJUKVÅRD, BEHANDLINGSRESULTAT OCH PLANER Ifylles av vårdgivare Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat OK Sign 0647318391

Läs mer

Vill du delta i forskning om stroke?

Vill du delta i forskning om stroke? Vill du delta i forskning om stroke? Vi driver en stor forskningsstudie för att få veta mer om vem som får problem med åderförkalkning och varför. Längst bak i detta dokument kan du läsa allt om forskningsprojektet

Läs mer

Norrbotten. Hälsoenkät för 30-åringar i Norrbotten

Norrbotten. Hälsoenkät för 30-åringar i Norrbotten Norrbotten Hälsoenkät för 30-åringar i Norrbotten Personnummer:... Blodtryck:... Längd:... BMI:... Vikt:... Midjemått:... Bakgrund 1. Är du man eller kvinna? 1 Man 2 Kvinna 2. Vilken kommun bor du i? 1

Läs mer

METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN. Patientenkät - Bas

METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN. Patientenkät - Bas METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN Patientenkät - Bas Namn: Personnummer: Datum: Att tänka på när du fyller i enkäten: Det finns inga svar som är rätt eller fel, det är din personliga

Läs mer

Bilaga 1b Frågeblankett. Hälsa på lika villkor?

Bilaga 1b Frågeblankett. Hälsa på lika villkor? Bilaga 1b Frågeblankett Hälsa på lika villkor? EN UNDERSÖKNING OM HÄLSA OCH LIVSVILLKOR I SVERIGE 2015 Bilaga 1b Frågeblankett Hjälp oss att underlätta bearbetningen av dina svar Enkäten läses maskinellt.

Läs mer

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering Patientenkät Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering Vi följer upp vården för att vara säkra på att Du får en vård med hög kvalitet. För att kunna göra det på bästa sätt

Läs mer

SMÄRTA, ÄNGSLAN, ORO

SMÄRTA, ÄNGSLAN, ORO SMÄRTA, ÄNGSLAN, ORO Ifylles av vårdgivare K Efternamn Förnamn Personnummer - Internkod program 5 6 7 8 9 Internkod flow Inskr Avsl Uppf I Uppf II Kvalitetsgranskat OK Sign 4375501847 1 / 20 SP_k_v2 Instruktion

Läs mer

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Ryggkirurgi / Ortoped Bästa Patient Inför Ditt besök på grund av rygg- och/eller nackbesvär ber vi Dig fylla i frågeformuläret så noggrant som möjligt Det här formuläret

Läs mer

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär

Allmänna frågor vid nack- och ryggbesvär Bästa Patient Inför Ditt besök på grund av rygg- och/eller nackbesvär ber vi Dig fylla i frågeformuläret så noggrant som möjligt Det här formuläret underlättar hantering och bedömning av dina besvär. Med

Läs mer

Siffrorna anger svarsandel i % för varje alternativ.

Siffrorna anger svarsandel i % för varje alternativ. ISSP 2005 Siffrorna anger svarsandel i % för varje alternativ. Först några frågor om arbete i allmänhet Fråga 1 Föreställ Dig att Du kunde förändra hur Du använder Din tid, och ägna mer tid åt vissa saker

Läs mer

Hälsa på lika villkor?

Hälsa på lika villkor? SCB 12002 Hälsa på lika villkor? EN UNDERSÖKNING OM HÄLSA OCH LIVSVILLKOR I SVERIGE 2012 Instruktioner: Enkäten kommer att läsas maskinellt. När du besvarar enkäten ber vi dig därför tänka på att: Använda

Läs mer

HÄLSA PÅ LIKA VILLKOR?

HÄLSA PÅ LIKA VILLKOR? HÄLSA PÅ LIKA VILLKOR? En undersökning om hälsa och livsvillkor i Sverige 2005 LITE FAKTA OM UNDERSÖKNINGEN Hur går undersökningen till? Enkätundersökningen görs i samarbete mellan Statens folkhälsoinstitut,

Läs mer

Bilaga till rapporten om berörda försäkrades kännedom om de nya reglerna i sjukförsäkringen

Bilaga till rapporten om berörda försäkrades kännedom om de nya reglerna i sjukförsäkringen 1 (26) Bilaga till rapporten om berörda försäkrades kännedom om de nya reglerna i sjukförsäkringen 2 (26) Bilaga 1- studiens frågeformulär I bilaga 7 redovisas hur varje målgrupp besvarar kunskapsfrågorna.

Läs mer

Norrbotten. Enkät för hälsosamtal i Norrbotten

Norrbotten. Enkät för hälsosamtal i Norrbotten Norrbotten Enkät för hälsosamtal i Norrbotten Hälsosamtal År:... 30 år 40 år 50 år 60 år Personnummer:... Blodtryck:... Längd:... BMI:... Vikt:... Midjemått:... Bakgrund 1. Är du man eller kvinna? 1 Man

Läs mer

ÅLDER 19 25 UNGDOMSENKÄTEN LUPP

ÅLDER 19 25 UNGDOMSENKÄTEN LUPP UNGDOMSENKÄTEN LUPP ÅLDER 19 25 1 X ÅLDER 19 25 UNGDOMSENKÄTEN LUPP Årtal (skriv hela årtalet t.ex. 2010) 2 0 1 0 FRÅGOR OM: FRITID POLITIK INFLYTANDE TRYGGHET HÄLSA ARBETE FRAMTID 2 UNGDOMSENKÄTEN LUPP

Läs mer

Enkät till vårdnadshavare

Enkät till vårdnadshavare Enkät till vårdnadshavare Så här fyller du i enkäten Enkätsvaren registreras maskinellt, därför är det viktigt att de är ifyllda på rätt sätt. Använd en bra penna med svart eller mörkblå färg. Undvik blyertspenna.

Läs mer

X Unga vuxna 19-25 år

X Unga vuxna 19-25 år X Unga vuxna 19-25 år UNGDOMSENKÄTEN LUPP 2 0 1 5 HJTF11 Ungdomsenkäten LUPP Ålder 19-25 Till dig som ska fylla i enkäten Den här enkätundersökningen genomförs för att din NN ska få bättre kunskap om hur

Läs mer

X Unga vuxna 19-25 år

X Unga vuxna 19-25 år X Unga vuxna 19-25 år UNGDOMSENKÄTEN LUPP 2 0 1 4 LKOJ4 Ungdomsenkäten LUPP Ålder 19-25 Till dig som ska fylla i enkäten I den här enkäten ställs frågor om boende, inflytande, arbete, hälsa, trygghet med

Läs mer

Välkommen till Kommunal. Blankett för inträdesansökan i Svenska Kommunalarbetareförbundet och i Kommunalarbetarnas arbetslöshetskassa

Välkommen till Kommunal. Blankett för inträdesansökan i Svenska Kommunalarbetareförbundet och i Kommunalarbetarnas arbetslöshetskassa Välkommen till Kommunal Blankett för inträdesansökan i Svenska Kommunalarbetareförbundet och i Kommunalarbetarnas arbetslöshetskassa Art nr 978 91 7141 980 4. Maj 2011 Inträdesansökan till Svenska Kommunalarbetareförbundet

Läs mer

FRÅGEFORMULÄR. Din bakgrund. DELTA-verksamhet: ARBETSMARKNADSTORGET. 1. Kön Man. Kvinna. 2. Ålder. .. år.

FRÅGEFORMULÄR. Din bakgrund. DELTA-verksamhet: ARBETSMARKNADSTORGET. 1. Kön Man. Kvinna. 2. Ålder. .. år. FRÅGEFORMULÄR DELTA-verksamhet: ARBETSMARKNADSTORGET Din bakgrund 1. Kön Man. Kvinna. 2. Ålder.. år. 3. Familjesituation Bor hos föräldrar eller anhöriga. Ensamstående utan barn hemma. Ensamstående med

Läs mer

HÄLSA PÅ LIKA VILLKOR?

HÄLSA PÅ LIKA VILLKOR? HÄLSA PÅ LIKA VILLKOR? En undersökning om hälsa och livsvillkor i Sverige 2006 LITE FAKTA OM UNDERSÖKNINGEN Hur går undersökningen till? Enkätundersökningen görs i samarbete mellan Statens folkhälsoinstitut

Läs mer

I enkäten ställer vi frågor om din hälsa, skolämnet idrott & hälsa samt frågor om dina fritidsvanor. Försök att besvara frågorna så noggrant du kan.

I enkäten ställer vi frågor om din hälsa, skolämnet idrott & hälsa samt frågor om dina fritidsvanor. Försök att besvara frågorna så noggrant du kan. Elevens kodnummer:, I enkäten ställer vi frågor om din hälsa, skolämnet idrott & hälsa samt frågor om dina fritidsvanor. Försök att besvara frågorna så noggrant du kan. Dina svar kommer att behandlas konfidentiellt

Läs mer

Här kommer ett antal frågor för att följa arbetet du gör tillsammans med din Case Manager. Dina synpunkter är viktiga!

Här kommer ett antal frågor för att följa arbetet du gör tillsammans med din Case Manager. Dina synpunkter är viktiga! Instruktioner till CM: Kopiera enkäten och be din klient att fylla i den vid ett av era första möten och därefter var 12:e månad och när CM-uppdraget avslutas. Skicka enkäten till Kerstin Lagerlund, Socialförvaltningen,

Läs mer

Anställningsansökan Sida 1 av 6

Anställningsansökan Sida 1 av 6 Sida 1 av 6 Ankom Plan B, datum Ifylles av den sökande Efternamn, förnamn (tilltalsnamnet understrykes). Även tidigare efternamn anges. Personnummer Bostadsadress, postnummer och postadress Telefon (även

Läs mer

Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift 2015

Blankett för beräkning av vård- och omsorgsavgift 2015 Blankett för beräkning av 1. Personuppgifter Efternamn Förnamn Personnummer Adress Postadress Telefon Civilstånd Gift/registrerad partner Sammanboende Gift, lever åtskild Ensamboende/ änka/ änkling, maka/

Läs mer

Hälsoformulär. Till dig som är gravid / / Fylls i av barnmorska. Fylls i av tandhygienist MÖDRAHÄLSOVÅRDEN & SALUT-SATSNINGEN I VÄSTERBOTTEN

Hälsoformulär. Till dig som är gravid / / Fylls i av barnmorska. Fylls i av tandhygienist MÖDRAHÄLSOVÅRDEN & SALUT-SATSNINGEN I VÄSTERBOTTEN MÖDRAHÄLSOVÅRDEN & SALUT-SATSNINGEN I VÄSTERBOTTEN Till dig som är gravid Hälsoformulär Fylls i av barnmorska Beräknad förlossning: / / År Månad Dag Hälsocentral:...... Kod: Hälsoformuläret skickas till:

Läs mer

Enkät till dig som har NPF-diagnos

Enkät till dig som har NPF-diagnos Enkät till dig som har NPF-diagnos 1. Hur väl känner du till de olika stöden? Vet inget om detta Vet att det finns men inte så mycket mer, men det är inte aktuellt för mig och har sökt och har i dag Boendestöd

Läs mer

Hälsosamtalsenkät. regiongavleborg.se. Sätt ett kryss vid de alternativ som stämmer bäst in på dig. Först några frågor om din bakgrund.

Hälsosamtalsenkät. regiongavleborg.se. Sätt ett kryss vid de alternativ som stämmer bäst in på dig. Först några frågor om din bakgrund. Hälsosamtalsenkät Datum: Personnummer: Namn: Sätt ett kryss vid de alternativ som stämmer bäst in på dig. Först några frågor om din bakgrund. 1. Antal personer i ditt nuvarande hushåll då du även räknar

Läs mer

Lösgör pärmbladet från frågedelen längs den streckade linjen.

Lösgör pärmbladet från frågedelen längs den streckade linjen. Lösgör pärmbladet från frågedelen längs den streckade linjen. Ytterligare information om innehållet i undersökningen: Mirkka Danielsbacka vid Helsingfors universitet tfn 09 1912 4537 eller e-post: mirkka.danielsbacka@helsinki.fi

Läs mer

COPYRIGHTSKYDDAD ENKÄT.

COPYRIGHTSKYDDAD ENKÄT. 1 Enkät med frågor angående arbetsskadade. Enkätsvaren sammanställs och lämnas till politiker och kontakter med tidningar. Syftet är att frågor och svar skall kunna påverka våra politiker till att förändra

Läs mer

Enkät forskningsprojekt, 6 månader efter utbildning i hjärt-lungräddning med hjärtstartare

Enkät forskningsprojekt, 6 månader efter utbildning i hjärt-lungräddning med hjärtstartare Enkät forskningsprojekt, 6 månader efter utbildning i hjärt-lungräddning med hjärtstartare 1) Kodnummer (personligt kodnummer) År Mån Dag Tim Min 2) Utbildningsdag och tid, klockan 3) Uppföljande samtal

Läs mer

ESS DOCUMENT DATE: 30.03.12 ALERTS TAKEN ON BOARD: 01 EUROPEAN SOCIAL SURVEY. Visningskort Runda 6

ESS DOCUMENT DATE: 30.03.12 ALERTS TAKEN ON BOARD: 01 EUROPEAN SOCIAL SURVEY. Visningskort Runda 6 ESS DOCUMENT DATE: 30.03.12 ALERTS TAKEN ON BOARD: 01 EUROPEAN SOCIAL SURVEY Visningskort Runda 6 2012 SVARSKORT 1 Ingen tid alls Mindre än 1/2 timme 1/2 timme, till 1 timme Mer än 1 timme, upp till 1

Läs mer

Brukarundersökning 2010. Socialpsykiatrin

Brukarundersökning 2010. Socialpsykiatrin Brukarundersökning 2010 Socialpsykiatrin Innehåll Sammanfattning 2 Bakgrund 3 Socialpsykiatrin 3 Syfte 3 Metod 3 Resultat i siffror med kommentarer 3 Analys och diskussion 14 Sammanfattning Under augusti

Läs mer

Varför föds det så få barn?

Varför föds det så få barn? Maj 2000 Bilaga 1 Varför föds det så få barn? Under 1990-talet har barnafödandet sjunkit mycket kraftigt i Sverige och i dag har vi den lägsta nivå som någon gång observerats i vårt land. Vi vet inte riktigt

Läs mer

LIVSKVALITET OCH FRAMTIDSPLANER

LIVSKVALITET OCH FRAMTIDSPLANER Enkäten för 50 år fyllda LIVSKVALITET OCH FRAMTIDSPLANER 1. Vi skulle först vilja veta vad för slags aktiviteter Ni deltar i. Har Ni under sistlidna sex månader utfört något som helst avlönat arbete? Vilket

Läs mer

ANMÄLAN OM ARBETSLÖSHET Informationstext

ANMÄLAN OM ARBETSLÖSHET Informationstext ANMÄLAN OM ARBETSLÖSHET Informationstext Läs här först - Innan du fyller i blanketten Anmälan om arbetslöshet När du blir arbetslös ska du anmäla dig på den offentliga arbetsförmedlingen. Du ska också

Läs mer

Sjukpenning. Ordlista. A-kassa A-kassa betyder arbetslöshetsförsäkring som du kan få när du är arbetslös.

Sjukpenning. Ordlista. A-kassa A-kassa betyder arbetslöshetsförsäkring som du kan få när du är arbetslös. Sjukpenning Ordlista A-kassa A-kassa betyder arbetslöshetsförsäkring som du kan få när du är arbetslös. Föräldraledig Du är föräldraledig när du får föräldrapenning för att du tar hand om ditt barn och

Läs mer

BROAR TILL ETT FRISKT OCH AKTIVT LIV.

BROAR TILL ETT FRISKT OCH AKTIVT LIV. BROAR TILL ETT FRISKT OCH AKTIVT LIV. BROAR TILL ETT FRISKT OCH AKTIVT LIV Den nya sjukförsäkringen är en viktig del i regeringens arbete att ge människor hjälp och stöd för att hitta vägar tillbaka till

Läs mer

EUROPEAN SOCIAL SURVEY SVARSKORT

EUROPEAN SOCIAL SURVEY SVARSKORT EUROPEAN SOCIAL SURVEY SVARSKORT 2010 KORT 1 Ingen tid alls Mindre än ½ timme ½ timme, till 1 timme Mer än 1 timme, upp till 1½ timme Mer än 1½ timme, upp till 2 timmar Mer än 2 timmar, upp till 2½ timme

Läs mer

Personuppgifter: Efternamn, samtliga förnamn, tilltalsnamnet understruket Födelseår -månad -dag -nummer

Personuppgifter: Efternamn, samtliga förnamn, tilltalsnamnet understruket Födelseår -månad -dag -nummer Jag söker anställning som i huvudsak: Uniformerad bevakning Civil bevakning Ordningshållning Plats för foto Arbetstid: Heltid Halvtid / Deltid Behov Sommarvikariat Dag Natt Kväll Helg Personuppgifter:

Läs mer

RIKSSTROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING

RIKSSTROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Version 14.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2015-01-01 och därefter. RIKSSTROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen på strokeenheten Personnummer

Läs mer

11. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation. (ifylls av patienten)

11. Datum: 02. Sjukhus: 03. Randomiseringsnr: LJUNO. (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation. (ifylls av patienten) 11. Datum: 02. Sjukhus: 03. LJUNO (Ljumskbråckstudien i Norrland) ENKÄT Före operation (ifylls av patienten) 1 LJUNO 04. PERSONNUMMER : Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp (så

Läs mer

Så fungerar det: Arbetslöshet och ersättningen

Så fungerar det: Arbetslöshet och ersättningen Så fungerar det: Arbetslöshet och ersättningen TRANSPORTS A-KASSA Det här är arbetslöshetsförsäkringen Arbetslöshetsförsäkringen är en försäkring som gäller för alla personer som arbetar eller har arbetat

Läs mer

BILAGA 2: ENKÄT MED FREKVENS

BILAGA 2: ENKÄT MED FREKVENS BILAGA 2: ENKÄT MED FREKVENS UMEÅ UNIVERSITET Transportforskningsenheten Oktober 2004 Hej! Vid Transportforskningsenheten vid Umeå universitet, TRUM, pågår för närvarande ett forskningsprojekt som behandlar

Läs mer

Hälsa på lika villkor

Hälsa på lika villkor Hälsa på lika villkor Resultat från nationella folkhälsoenkäten Cecilia Wadman Katarina Paulsson Gunnel Boström Innehåll Levnadsvanor Psykisk ohälsa Fysisk ohälsa Läkemedel Vårdkontakter, ej ungdomsmottagning

Läs mer

Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 8

Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 8 Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 8 Hur mår du? Anledningen till att vi gör den här undersökningen är att vi vill få kunskap om ungas hälsa och levnadsvanor. Alla elever i årskurserna 5,

Läs mer

Nej till sjukpenning Vad hände sen?

Nej till sjukpenning Vad hände sen? Social Insurance Report Nej till sjukpenning Vad hände sen? ISSN 1654-8574 Utgivare Upplysningar Hemsida: Försäkringskassan Försäkringsutveckling Christina Olsson Bohlin 08-786 95 83 christina.olsson.bohlin@forsakringskassan.se

Läs mer

Kommunalarnas arbetsmarknad. Deltidsarbetslöshet

Kommunalarnas arbetsmarknad. Deltidsarbetslöshet Kommunalarnas arbetsmarknad Deltidsarbetslöshet 1 Bakgrund Deltidsarbetslöshet är ett stort problem för många av medlemmarna i Kommunal. Inom kvinnodominerade vård- och omsorgsyrken är deltider mycket

Läs mer

Hedvig Eleonora församlings donationsstiftelser

Hedvig Eleonora församlings donationsstiftelser Hedvig Eleonora församlings donationsstiftelser Ansökan om stiftelsemedel 1. Personuppgifter Bifoga personbevis för samtliga i familjen. Var vänlig och texta tydligt! Anteckna alla som ingår i hushållet

Läs mer

Lättläst. Till dig som är arbetsgivare

Lättläst. Till dig som är arbetsgivare Lättläst Till dig som är arbetsgivare Om socialförsäkringen Socialförsäkringen är en viktig del av det svenska trygghetssystemet. Den svenska socialförsäkringen gäller i stort sett alla som bor eller arbetar

Läs mer

Rehabiliteringsmöte. 1. Orsak till kallat rehabiliteringsmöte (kryssa i) 2. Informera om rehabiliteringen. 3. Orsak till sjukfrånvaron

Rehabiliteringsmöte. 1. Orsak till kallat rehabiliteringsmöte (kryssa i) 2. Informera om rehabiliteringen. 3. Orsak till sjukfrånvaron Rehabiliteringsmöte Fyll i uppgifterna. Datum: Medarbetare: Personnummer: Befattning: Lokal: Ansvarig chef: Avdelning/enhet: Mötesdeltagare: 1. Orsak till kallat rehabiliteringsmöte (kryssa i) Korttidssjukfrånvaro

Läs mer

Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5

Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5 Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5 Hur mår du? Anledningen till att vi gör den här undersökningen är att vi vill få kunskap om ungas hälsa och levnadsvanor. Alla elever i årskurserna 5,

Läs mer

Hälsokontroll allmän/utökad

Hälsokontroll allmän/utökad Hälsokontroll allmän/utökad Personuppgifter Personnummer: Namn: Adress: Postnummer: Telefon dagtid: Mobiltelefon: Mail: Civilstånd: Ort: Datum för besöket: Ansvarig SSK: (fylls i av Adocto) Företag/Privatperson:

Läs mer

Hälsa på lika villkor?

Hälsa på lika villkor? SCB 12003 Hälsa på lika villkor? EN UNDERSÖKNING OM HÄLSA OCH LIVSVILLKOR I SVERIGE 2012 Instruktioner: Enkäten kommer att läsas maskinellt. När du besvarar enkäten ber vi dig därför tänka på att: Använda

Läs mer

Lättläst. Till alla barnfamiljer

Lättläst. Till alla barnfamiljer Lättläst Till alla barnfamiljer Om socialförsäkringen Socialförsäkringen är en viktig del av det svenska trygghetssystemet. Den svenska socialförsäkringen gäller i stort sett alla som bor eller arbetar

Läs mer

Att försörja sig och utvecklas

Att försörja sig och utvecklas Att försörja sig och utvecklas i Sverige Utbildningsmöjligheter en utbildning obligatorisk gratis en grundskola en gymnasieskola frivillig komvux en vuxen en folkhögskola att studera en yrkeshögskola en

Läs mer

Ansökan till Volontäråret i S:t Lars församling

Ansökan till Volontäråret i S:t Lars församling Ansökan till Volontäråret i S:t Lars församling Läs denna instruktion noggrant innan du fyller i ansökan! Fyll i ansökan så gott du kan, glöm inte att bifoga ett foto av dig själv. Fyll i blanketten Skicka

Läs mer

Lösgör pärmbladet från frågedelen längs den streckade linjen.

Lösgör pärmbladet från frågedelen längs den streckade linjen. Lösgör pärmbladet från frågedelen längs den streckade linjen. Ytterligare information om innehållet i undersökningen: Mirkka Danielsbacka vid Helsingfors universitet tfn 09 1912 4537 eller e-post: mirkka.danielsbacka@helsinki.fi

Läs mer

LSS. Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade

LSS. Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade LSS Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade Alla människor är olika. Vissa klarar sig helt själva. Människor med funktionshinder kan behöva hjälp för att kunna leva ett bra liv. Ordet funktionshinder

Läs mer

DU BEHÖVER TRANSPORT OCH TRANSPORT BEHÖVER DIG! www.transport.se

DU BEHÖVER TRANSPORT OCH TRANSPORT BEHÖVER DIG! www.transport.se DU BEHÖVER TRANSPORT OCH TRANSPORT BEHÖVER DIG! www.transport.se MEDLEMSKAP I SVENSKA TRANSPORTARBETAREFÖRBUNDET GER DIG: Tecknande och bevakning av kollektivavtal avtalen innehåller regler för löner,

Läs mer

Riks-Stroke 1 års-uppföljning

Riks-Stroke 1 års-uppföljning RIKS-STROKE The Swedish Stroke Register Riks-Stroke 1 års-uppföljning Årligen insjuknar cirka 30 000 personer i stroke i Sverige. Det är mycket betydelsefullt att de som drabbas av stroke får en så bra

Läs mer

Sjukersättning. Hur mycket får man i sjukersättning? Kan jag få sjukersättning? Hur går det till att få sjukersättning?

Sjukersättning. Hur mycket får man i sjukersättning? Kan jag få sjukersättning? Hur går det till att få sjukersättning? Sjukersättning Du kan få sjukersättning om din arbetsförmåga är stadigvarande nedsatt med minst en fjärdedel. Hur mycket du får i sjukersättning beror på hur mycket du har haft i inkomst. Har du inte haft

Läs mer

Rapport. Uppföljning av försörjningskällor och sysselsättning efter avslutad period med sjukpenning eller tidsbegränsad sjukersättning

Rapport. Uppföljning av försörjningskällor och sysselsättning efter avslutad period med sjukpenning eller tidsbegränsad sjukersättning Rapport Uppföljning av försörjningskällor och sysselsättning efter avslutad period med sjukpenning eller tidsbegränsad sjukersättning Försäkringskassan 9-- Demoskop AB, Floragatan, 75 Stockholm, Sweden

Läs mer

Välfärdsstatsundersökningen 2010

Välfärdsstatsundersökningen 2010 Välfärdsstatsundersökningen 2010 1519583 Om undersökningen Undersökningen är helt konfidentiell och ditt svar kommer endast att redovisas i olika tabellsammanställningar där de enskilda svaren inte kan

Läs mer

Tandhälsoundersökning i Dalarna 2008 Enkätformulär

Tandhälsoundersökning i Dalarna 2008 Enkätformulär 1. Löpnr Sign 2. Område : 1 2 3 4 5 6 Tandhälsoundersökning i Dalarna 2008 Enkätformulär Om vi skulle behöva nå dig, vilket telefonnummer kan vi då ringa? Telefonnummer Bostad.-. Arbete Mobil.-...-.. 3.

Läs mer

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Version 13.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2013-01-01 och därefter. RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen på strokeenheten Personnummer

Läs mer

1.1 Ärenden som avser den allmänna sjukförsäkringen enligt AFL

1.1 Ärenden som avser den allmänna sjukförsäkringen enligt AFL 6 1.1 Ärenden som avser den allmänna sjukförsäkringen enligt AFL 1.1.1 Inte medgiven sjukpenning eller indragen sjukpenning Inte medgiven sjukpenning Det kan ta lång tid innan Försäkringskassan meddelar

Läs mer

Levnadsberättelse. Eventuellt foto

Levnadsberättelse. Eventuellt foto Levnadsberättelse Eventuellt foto Innehållsförteckning Innehåll Sid Inledning... 3 Levnadsberättelse... 4 Personuppgifter... 4 Barndomstid... 4 Ungdomstid... 8 Vuxenliv... 9 Familj, kärlek och vänskap...

Läs mer

Aktivitetsstöd och utvecklingsersättning

Aktivitetsstöd och utvecklingsersättning Aktivitetsstöd och utvecklingsersättning Du som deltar i ett program på Arbetsförmedlingen kan få ersättning i form av aktivitetsstöd eller utvecklingsersättning. Om du har fyllt 25 år eller uppfyller

Läs mer

Aktivitetsstöd och utvecklingsersättning

Aktivitetsstöd och utvecklingsersättning Aktivitetsstöd och utvecklingsersättning Du som deltar i ett program på Arbetsförmedlingen kan få ersättning i form av aktivitetsstöd eller utvecklingsersättning. Om du har fyllt 25 år eller uppfyller

Läs mer

BRA-fam Bedömning vid rekrytering av familjehem. (Fylls i av den som är intresserad av att bli familjehem)

BRA-fam Bedömning vid rekrytering av familjehem. (Fylls i av den som är intresserad av att bli familjehem) BRA-fam Bedömning vid rekrytering av familjehem (Fylls i av den som är intresserad av att bli familjehem) Det här instrumentet har konstruerats med utgångspunkt från vad forskning och praktik visar är

Läs mer

Om mig 2014. Snabbrapport för grundskolans år 8 per kön

Om mig 2014. Snabbrapport för grundskolans år 8 per kön Om mig 2014 Snabbrapport för grundskolans år 8 per kön Om mig är en webbaserad enkät om ungdomars hälsa och livsstil som genomfördes för första gången under hösten 2014. Enkäten är ett samarbete mellan

Läs mer

Sjukpenning. Om du saknar anställning eller är ledig. Du har rätt till sjukpenning från Försäkringskassan

Sjukpenning. Om du saknar anställning eller är ledig. Du har rätt till sjukpenning från Försäkringskassan Sjukpenning Du har rätt till sjukpenning från Försäkringskassan när du inte kan arbeta på grund av sjukdom. Du kan få sjukpenning i högst 364 dagar under en 15-månaders period. I vissa fall kan tiden förlängas.

Läs mer

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM (3)

FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM (3) nr: FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM (3) Namn: Adress: Telenr: - Här följer några frågor och påståenden som kan vara aktuella för Dig som har besvär, värk eller smärta. Läs varje fråga och svara så gott Du

Läs mer

SALO. Sveriges Anställningslösas Landsorganisation. Arbete Livskvalitet - Miljö

SALO. Sveriges Anställningslösas Landsorganisation. Arbete Livskvalitet - Miljö SALO Sveriges Anställningslösas Landsorganisation Arbete Livskvalitet - Miljö Det här är SALO SALO (Sveriges Anställningslösas Landsorganisation) grundades för att det inte fanns några organisationer som

Läs mer

EUROPEAN SOCIAL SURVEY SVARSKORT

EUROPEAN SOCIAL SURVEY SVARSKORT EUROPEAN SOCIAL SURVEY 2008 SVARSKORT KORT 1 Ingen tid alls Mindre än ½ timme ½ timme, till 1 timme Mer än 1 timme, upp till 1½ timme Mer än 1½ timme, upp till 2 timmar Mer än 2 timmar, upp till 2½ timme

Läs mer

Riks-Stroke 1-årsuppföljning

Riks-Stroke 1-årsuppföljning 7707 iks-stroke -årsuppföljning Kvalitetsregistret iks-stroke kartlägger hur omhändertagandet efter strokeinsjuknandet fungerar. Frågorna i enkäten inriktas på hälsa och stöd efter sjukhusvistelsen samt

Läs mer

Ersättning vid arbetslöshet

Ersättning vid arbetslöshet PÅ LÄTTLÄST SVENSKA Ersättning vid arbetslöshet INFORMATION OM ARBETSLÖSHETSFÖRSÄKRINGEN 1 2 Det här är arbetslöshetsförsäkringen... 4 Vem gör vad?...... 6 När har du rätt till arbetslöshetsersättning?...

Läs mer

TRANSPORT MEDLEMSANSÖKAN

TRANSPORT MEDLEMSANSÖKAN TRANSPORT MEDLEMSANSÖKAN www.transport.se MEdlemskap i svenska transportarbetareförbundet GER dig: Tecknande och bevakning av kollektivavtal avtalen innehåller regler för löner, arbetstider, semester,

Läs mer

Årtal: Löpnummer: Namn: Personnummer: Datum för ifyllande:

Årtal: Löpnummer: Namn: Personnummer: Datum för ifyllande: (Ifylles av klinik) Klinik (Text eller Kod): Årtal: Löpnummer: Namn: Personnummer: Datum för ifyllande: Läs frågorna noga! Ibland ber vi dig att enbart ange ett alternativ, ibland är frågan ställd så att

Läs mer

HÄLSA OCH LIVSKVALITET VID FORSKNINGSPROJEKTET SAMS. Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och kontrollerna av den.

HÄLSA OCH LIVSKVALITET VID FORSKNINGSPROJEKTET SAMS. Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och kontrollerna av den. ENKÄT A (UPPFÖLJNING) EN UNDERSÖKNING OM HÄLSA OCH LIVSKVALITET VID SJUKDOM I PROSTATA FÖR MÄN SOM DELTAR I FORSKNINGSPROJEKTET SAMS Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och

Läs mer

INLEDANDE BAKGRUNDSFRÅGOR

INLEDANDE BAKGRUNDSFRÅGOR INLEDANDE BAKGRUNDSFRÅGOR 1. Kön? 189 205 Kvinna Man 2. Vilket år är du född? Mellan 1928 och 1984 Medelvärde: 195. Vilket år vann du? 1994 1995 8 199 8 199 11 1998 5 1999 45 2000 41 2001 4 2002 52 200

Läs mer

Välfärdsbokslut 2011. Utdrag: Åldrande med livskvalitet

Välfärdsbokslut 2011. Utdrag: Åldrande med livskvalitet Välfärdsbokslut 2011 Utdrag: Åldrande med livskvalitet Innehåll Inledning Sammanfattning 1 Förutsättningar för god hälsa på lika villkor 1.1 Ekonomiska och sociala förutsättningar 1.1.1 Utbildning 1.1.2

Läs mer

Kollektivavtalad försäkring vid dödsfall

Kollektivavtalad försäkring vid dödsfall Kollektivavtalad försäkring vid dödsfall 2013 Kollektivavtalad försäkring vid dödsfall Om du skulle avlida i yrkesverksam ålder ger fackets livförsäkring ekonomisk hjälp till dina efterlevande make, registrerad

Läs mer

Namn: Postadress: Telefon hem: Telefon arbete: Mobil: E-post: Yrke: Familj: Din längd:

Namn: Postadress: Telefon hem: Telefon arbete: Mobil: E-post: Yrke: Familj: Din längd: Personnr: -- Dagens datum: Namn: Postadress: Postnummer: Telefon hem: Postort: Telefon arbete: Mobil: E-post: Yrke: Sjukskriven Nej Ja, på % Arbetslös Nej Ja, på % Familj: Din längd: Dina tidigare deltagande

Läs mer

Välkommen till försäkringsmedicin för ST-läkare

Välkommen till försäkringsmedicin för ST-läkare Välkommen till försäkringsmedicin för ST-läkare Trygghet genom hela livet Drygt 40 olika förmåner och bidrag inom socialförsäkringen Stöd till barnfamiljer Sjukdom och rehabilitering Stöd till funktionshindrade

Läs mer

Ansökan till AMA En väg in

Ansökan till AMA En väg in Ansökan till AMA En väg in Ansökan ska fyllas i av den person som vill delta och de - minst två - myndigheter/verksamheter som ansöker tillsammans med honom/henne 1. Ansökan kommer att behandlas i en grupp

Läs mer

Ansökan om uppehållstillstånd för fristadskonstnärer

Ansökan om uppehållstillstånd för fristadskonstnärer 172011 Inkom utlandsmyndighet Inkom Migrationsverket Ansökan om uppehållstillstånd för fristadskonstnärer Myndighetens anteckningar Dossiernummer Signatur Denna blankett ska användas av dig som planerar

Läs mer

Kom igång med din ansökan!

Kom igång med din ansökan! Kom igång med din ansökan! Hej! Vi vet att arbetslöshetsförsäkringens regler och uttryck kan vara svåra att förstå. Ring oss gärna, på 0770-77 77 88, om du undrar över något eller behöver hjälp med att

Läs mer

Varför så många frågor?

Varför så många frågor? Sid 1 av 10 Varför så många frågor? Du kan försäkra en kommande sjukdom eller olyckshändelse, men inte sjukdomar som redan finns idag. Varför behövs en hälsodeklaration? Din försäkring bygger på att flera

Läs mer

Dermatology Life Quality Index

Dermatology Life Quality Index Dermatology Life Quality Index (DLQI) DERMATOLOGY LIFE QUALITY INDEX (DLQI) Formuläret är utformat för vuxna över 16 år. Det är lätt att fylla i och kan ges till patienten utan några större detaljerade

Läs mer

Inbjudan. Frågeformulär angående person som vill besöka dig i Sverige

Inbjudan. Frågeformulär angående person som vill besöka dig i Sverige MIGR236011 101004 236011 Inkom utlandsmyndigheten Inkom Migrationsverket Inbjudan och Frågeformulär angående person som vill besöka dig i Sverige Fylls i av personer i Sverige som vill bjuda in släktingar

Läs mer

En liten broschyr om ditt jobb och dina rättigheter

En liten broschyr om ditt jobb och dina rättigheter JOBBA! En liten broschyr om ditt jobb och dina rättigheter 23 sidor som ger dig bättre koll på ditt jobb och på oss 05 välkommen till ditt arbetsliv! Om att jobba och varför vi ger dig den här broschyren.

Läs mer

Frågor om Din astma / Dina luftrörsbesvär

Frågor om Din astma / Dina luftrörsbesvär Frågor om Din astma / Dina luftrörsbesvär 1. Hur gammal är Du?.. år. 2. Är Du? Kvinna Man 3. På vilken vårdcentral/hälsocentral/familjeläkarmottagning har Du Dina läkarkontakter? Svar:... Ej aktuellt 4.

Läs mer

I denna broschyrserie ingår: Vad vinner du på att sluta röka? Förbered rökstoppet. Nikotinläkemedel och abstinensbesvär

I denna broschyrserie ingår: Vad vinner du på att sluta röka? Förbered rökstoppet. Nikotinläkemedel och abstinensbesvär Förbered rökstoppet I denna broschyrserie ingår: Vad vinner du på att sluta röka? Förbered rökstoppet Nikotinläkemedel och abstinensbesvär Håll ut! Andra broschyrer inom området: Tobak och vikt Snus Ett

Läs mer

Enkät till dig som är anhörig till någon med NPF-diagnos

Enkät till dig som är anhörig till någon med NPF-diagnos Enkät till dig som är anhörig till någon med NPF- 1. Hur väl känner du till de olika stöden? Vet inget om detta Vet att det finns men inte så mycket mer, men det är inte aktuellt för mig och har sökt och

Läs mer

VÄLKOMMEN. till förskola, fritidshem och pedagogisk verksamhet i Alingsås kommun. Information om våra regler

VÄLKOMMEN. till förskola, fritidshem och pedagogisk verksamhet i Alingsås kommun. Information om våra regler VÄLKOMMEN till förskola, fritidshem och pedagogisk verksamhet i Alingsås kommun Information om våra regler Vem kan få plats Vårdnadshavare som har barn från 1 års ålder till och med årskurs 6, kan ansöka

Läs mer

Tack för att du har visat intresse för att söka anställning hos oss!

Tack för att du har visat intresse för att söka anställning hos oss! Tack för att du har visat intresse för att söka anställning hos oss! Vi bifogar en anställningsansökan som vi vill att du fyller i mycket noggrant och bifogar de handlingar* som framgår av bilageförteckningen.

Läs mer