Konfidentiellt frågeformulär 2014

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Konfidentiellt frågeformulär 2014"

Transkript

1 Konfidentiellt frågeformulär 2014 Hej! Du har fått detta formulär för du är intresserad av att gå i terapi hos mig. Inför det första besöket är det bra om du har hunnit fylla i formuläret och även returnerat det till mig. Informationen som du lämnar i detta formulär kommer att vara till hjälp för att jag bättre ska förstå din nuvarande situation och framförallt varför du söker terapi. Ta god tid på dig när du ska fylla i frågorna och fundera igenom varje fråga. Det kan hända att det finns någon fråga som du helst inte besvarar eller känner en svårighet i att besvara just nu. Lämna i så fall denna fråga tom så diskuterar vi den när vi ses vid första besöket. All information du lämnar kommer givetvis att behandlas konfidentiellt. Tack och varmt välkommen! Gunilla Boivie Sida 1

2 TERAPI 1. Namn: Ålder: 2. Civilstånd (ogift, sambo, gift, förlovad, särbo, frånskild, änka/änkling)? 3. Varför söker du psykosyntesterapi? 4. Vilka dagar och tider skulle passa dig att gå hos mig i terapi? 5. Har du gått i terapi tidigare? Om ja, beskriv vilken slags terapi, när och hur länge terapin varade samt hur du upplever resultatet av terapin. 6. Har du varit eller är du sjukskriven? Om ja, ange tidpunkt för insjuknandet samt anledning till sjukskrivningen. Sida 2

3 BAKGRUND 7. Berätta lite om din bakgrund så att jag lättare kan förstå din nuvarande situation. Föräldrar Nuvarande ålder/ Om föräldrar avlidit, din Yrke/Sysselsättning avled i vilken ålder ålder vid tidpunkten Mor Far 8. Dina eventuella syskons namn och födelseår samt ditt eget födelseår: 9. Var föddes du? 10. Växte du upp hos dina föräldrar? Om inte, hos vem eller var växte du upp? 11. Kan du nämna något om din barndom och din relation till föräldrarna, syskonen och andra viktiga personer i ditt liv under uppväxtåren? Sida 3

4 12. Om du hade någon roll i din familj, vilken eller vilka var det oftast i så fall? (Ex, duktig flicka/pojke, clown, syndabock, räddare, rebell etc)? 13. Ange några viktiga förändringar och / eller separationer som du upplevt i ditt liv SKOLAN 14. Lämna gärna en kort sammanfattning om din skolgång och eventuellt senare utbildning: 15. Hur var relationen till dina klasskamrater? Dina vänner? Dina lärare? Sida 4

5 ARBETSLIVET 16. Gör en kort sammanfattning av de anställningar du haft sedan du slutade skolan. 17. Ange hur du upplevt ditt yrkesliv och om du haft speciella svårigheter HÄLSA 18. Nämn något om din fysiska hälsa, särskilt om du har haft några allvarliga sjukdomar eller råkat ut för olycksfall under ditt liv, även under barndomen. Även längre sjukhusvistelser. 19. Har du varit deprimerad någon gång i ditt liv? Behandlades du för det i så fall? Om ja, vad fick du för preparat (anti depressiva medel, lugnande etc). 20. Är du för närvarande ordinerad medicin av läkare eller psykiatriker? Om ja, vad i så fall? Sida 5

6 21. Beskriv din eventuella alkoholkonsumtion och eventuella andra droger? 22. Beskriv hälsotillståndet i din familj. Finns det återkommande eller kroniska sjukdomar i släkten? RELATIONER 23. Om du idag lever i en relation eller har varit i ett långvarigt förhållande tidigare, ange hur många år ni levt eller levde/ höll ihop? 24. Ålder, namn och yrke eller sysselsättning för din nuvarande partner 25. Har ni barn tillsammans eller var för sig? Ange hur många gemensamma, respektive var för sig ni har samt kön och ålder på dessa. 26. Hur vill du beskriva din sexuella läggning? 27. Upplever du för närvarande några svårigheter i ditt äktenskap/fasta relation, eller i relation till någon i din ursprungsfamilj? Sida 6

7 28. Hur ser ditt privatliv ut för närvarande? Finns det några svårigheter? 29. Har du något känslomässigt stöd/socialt nätverk? 30. Har du några speciella intressen som du ägnar dig åt eller skulle vilja ägna dig åt på fritiden? 31. Vad upplever du som meningsfullt och värdefullt i ditt liv (idag eller i framtiden)? 32. På vilket sätt hoppas du att terapi ska vara till din hjälp? Sida 7

8 AVSLUTNINGSVIS 33. Finns det några andra viktiga aspekter i ditt liv som du vill inkludera här? 34. Hur kändes det att besvara dessa frågor? Tack för att du tagit dig tid att fylla i detta frågeformulär. Vänliga hälsningar Gunilla Boivie Sida 8

Konfidentiellt Frågeformulär

Konfidentiellt Frågeformulär NK nr: Konfidentiellt Frågeformulär Ansökan om terapi hos terapeutkandidat under utbildning vid HumaNova Utbildning AB Terapiarvode: 300:-/session inklusive moms. Betalas direkt till terapeutkandidaten.

Läs mer

Familjehemsresursens skriftliga frågor för dig som önskar ta uppdrag som familjehem.

Familjehemsresursens skriftliga frågor för dig som önskar ta uppdrag som familjehem. Frågeformulär 2005 Datum Familjehemsresursens skriftliga frågor för dig som önskar ta uppdrag som familjehem. Familjehemskonsulenterna behöver ha ditt svar senast tre dagar före djupsamtalet. Namn 1 Anledning

Läs mer

Levnadshistoria och nuvarande problem

Levnadshistoria och nuvarande problem Levnadshistoria och nuvarande problem Underlag till bedömningssamtal [Pre-Appointment Questionnaire] Syftet med detta frågeformulär är att din KBT-terapeut (kognitiva beteendeterapeut) ska få detaljerad

Läs mer

ASI fördjupningsdag Familj och umgänge

ASI fördjupningsdag Familj och umgänge ASI fördjupningsdag Familj och umgänge Dagordning 9.00-9.30 Inledning 9.30-10.00 Fika 10.00-10.45 Frågorna i Familj och Umgänge 10.45-10.50 Bensträckare 10.50-11.30 Övning 11.30-12.00 Sammanfattning och

Läs mer

Ta ut din riktning inom viktiga livsområden

Ta ut din riktning inom viktiga livsområden Ta ut din riktning inom viktiga livsområden Du kommer att få fundera kring vilken riktning du vill ha inom ett antal områden i livet som många tycker är viktiga. Fundera på vart och ett av områdena utifrån

Läs mer

Inbjudan. Frågeformulär angående person som vill besöka dig i Sverige

Inbjudan. Frågeformulär angående person som vill besöka dig i Sverige MIGR236011 101004 236011 Inkom utlandsmyndigheten Inkom Migrationsverket Inbjudan och Frågeformulär angående person som vill besöka dig i Sverige Fylls i av personer i Sverige som vill bjuda in släktingar

Läs mer

Här kommer ett antal frågor för att följa arbetet du gör tillsammans med din Case Manager. Dina synpunkter är viktiga!

Här kommer ett antal frågor för att följa arbetet du gör tillsammans med din Case Manager. Dina synpunkter är viktiga! Instruktioner till CM: Kopiera enkäten och be din klient att fylla i den vid ett av era första möten och därefter var 12:e månad och när CM-uppdraget avslutas. Skicka enkäten till Kerstin Lagerlund, Socialförvaltningen,

Läs mer

SMÄRTFORMULÄR Föreninen för smärtforskning i Finland rf. 2003

SMÄRTFORMULÄR Föreninen för smärtforskning i Finland rf. 2003 SMÄRTFORMULÄR Föreninen för smärtforskning i Finland rf. 2003 Avsikten med detta frågeformulär är att få en mångsidig bild av Ert smärtproblem. Var vänlig svara på frågorna genom att ringa in det svarsalternativ

Läs mer

VÅRDNADS/BOENDE/UMGÄNGESUTREDNING Namn tingsrätt, mål nr T 00-00

VÅRDNADS/BOENDE/UMGÄNGESUTREDNING Namn tingsrätt, mål nr T 00-00 VÅRDNADS/BOENDE/UMGÄNGESUTREDNING Namn tingsrätt, mål nr T 00-00 BARNET Namn, personnummer Adress FÖRÄLDRAR/VÅRDNADSHAVARE Namn, personnummer Adress Namn, personnummer Adress BARNETS FAMILJERÄTTSLIGA STÄLLNING

Läs mer

Title: Repeat infection with Chlamydia trachomatis: a prospective cohort study from an STI-clinic in Stockholm

Title: Repeat infection with Chlamydia trachomatis: a prospective cohort study from an STI-clinic in Stockholm Author's response to reviews Title: Repeat infection with Chlamydia trachomatis: a prospective cohort study from an STI-clinic in Stockholm Authors: Karin Edgardh (karin.edgardh-stanggren@karolinska.se)

Läs mer

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering Patientenkät Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering Vi följer upp vården för att vara säkra på att Du får en vård med hög kvalitet. För att kunna göra det på bästa sätt

Läs mer

BRA-fam Bedömning vid rekrytering av familjehem. (Fylls i av den som är intresserad av att bli familjehem)

BRA-fam Bedömning vid rekrytering av familjehem. (Fylls i av den som är intresserad av att bli familjehem) BRA-fam Bedömning vid rekrytering av familjehem (Fylls i av den som är intresserad av att bli familjehem) Det här instrumentet har konstruerats med utgångspunkt från vad forskning och praktik visar är

Läs mer

Vilka framtidsplaner har du med ditt arbete? Hur hade du det under din uppväxt?

Vilka framtidsplaner har du med ditt arbete? Hur hade du det under din uppväxt? Vad har du arbetet med förut och vad arbetar du med idag? Vilka framtidsplaner har du med ditt arbete? Hur var skolgången för dig när du var liten? Var har du bott tidigare? Hur hade du det under din uppväxt?

Läs mer

Lösgör pärmbladet från frågedelen längs den streckade linjen.

Lösgör pärmbladet från frågedelen längs den streckade linjen. Lösgör pärmbladet från frågedelen längs den streckade linjen. Ytterligare information om innehållet i undersökningen: Mirkka Danielsbacka vid Helsingfors universitet tfn 09 1912 4537 eller e-post: mirkka.danielsbacka@helsinki.fi

Läs mer

På väg Enkät för den unge

På väg Enkät för den unge På väg Enkät för den unge För dig som bor i familjehem eller HVB Du har rätt att få det stöd du behöver, både innan och efter det att du flyttat ut från ditt familjehem eller hem för vård eller boende

Läs mer

Att skriva ner din livshistoria och vad som varit viktigt för dig genom livet är en gåva både till dig själv och till dina närmaste.

Att skriva ner din livshistoria och vad som varit viktigt för dig genom livet är en gåva både till dig själv och till dina närmaste. 1 Ditt liv din historia Ditt liv är viktigt och har stor betydelse för alla omkring dig! Att skriva ner din livshistoria och vad som varit viktigt för dig genom livet är en gåva både till dig själv och

Läs mer

Enkät till människor uppväxta i Uppsala.

Enkät till människor uppväxta i Uppsala. Enkät till människor uppväxta i Uppsala. Hej! Vi är två sociologistudenter vid Uppsala Universitet som skriver vår examensuppsats. Vi skulle vara väldigt tacksamma om ni tog er tid och svarade på den här

Läs mer

DRAFT DRAFT. 1. Bakgrund. 2. Förberedelse inför förlossning och föräldraskap

DRAFT DRAFT. 1. Bakgrund. 2. Förberedelse inför förlossning och föräldraskap Mark as shown: Correction: Please use a ball-point pen or a thin felt tip. This form will be processed automatically. Please follow the examples shown on the left hand side to help optimize the reading

Läs mer

Karriärplanering Övning 08: Professionellt nätverkande

Karriärplanering Övning 08: Professionellt nätverkande Karriärplanering Övning 08: Professionellt nätverkande 1. Lär dig från dem som varit i samma situation Ett av de bästa sätten att få värdefulla kontakter är att nätverka med din högskolas alumner. De har

Läs mer

HÄLSA OCH LIVSKVALITET VID FORSKNINGSPROJEKTET SAMS. Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och kontrollerna av den.

HÄLSA OCH LIVSKVALITET VID FORSKNINGSPROJEKTET SAMS. Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och kontrollerna av den. ENKÄT A (UPPFÖLJNING) EN UNDERSÖKNING OM HÄLSA OCH LIVSKVALITET VID SJUKDOM I PROSTATA FÖR MÄN SOM DELTAR I FORSKNINGSPROJEKTET SAMS Frågorna i detta formulär handlar om hur Du upplever Din sjukdom och

Läs mer

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Version 12.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2012-01-01 och därefter. RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen på strokeenheten Personnummer

Läs mer

GAMIAN-EUROPA ALLEUROPEISK UNDERSÖKNING OM FYSISK OCH PSYKISK HÄLSA

GAMIAN-EUROPA ALLEUROPEISK UNDERSÖKNING OM FYSISK OCH PSYKISK HÄLSA GAMIAN-EUROPA ALLEUROPEISK UNDERSÖKNING OM FYSISK OCH PSYKISK HÄLSA Vi vill uppmana dig att delta i detta ursprungliga forskningsprojekt. Du ska bara delta om du vill det. Om du väljer att inte delta kommer

Läs mer

Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5

Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5 Barn- och ungdomsenkät i Kronobergs län Årskurs 5 Hur mår du? Anledningen till att vi gör den här undersökningen är att vi vill få kunskap om ungas hälsa och levnadsvanor. Alla elever i årskurserna 5,

Läs mer

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING

RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Version 13.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2013-01-01 och därefter. RIKS-STROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen på strokeenheten Personnummer

Läs mer

Lösgör pärmbladet från frågedelen längs den streckade linjen.

Lösgör pärmbladet från frågedelen längs den streckade linjen. Lösgör pärmbladet från frågedelen längs den streckade linjen. Ytterligare information om innehållet i undersökningen: Mirkka Danielsbacka vid Helsingfors universitet tfn 09 1912 4537 eller e-post: mirkka.danielsbacka@helsinki.fi

Läs mer

FRÅGEFORMULÄR. Din bakgrund. DELTA-verksamhet: ARBETSMARKNADSTORGET. 1. Kön Man. Kvinna. 2. Ålder. .. år.

FRÅGEFORMULÄR. Din bakgrund. DELTA-verksamhet: ARBETSMARKNADSTORGET. 1. Kön Man. Kvinna. 2. Ålder. .. år. FRÅGEFORMULÄR DELTA-verksamhet: ARBETSMARKNADSTORGET Din bakgrund 1. Kön Man. Kvinna. 2. Ålder.. år. 3. Familjesituation Bor hos föräldrar eller anhöriga. Ensamstående utan barn hemma. Ensamstående med

Läs mer

DRAFT. 2.4 Om du tagit del av inspirationsföreläsning vid Sjukhuset i Skövde vid ett tillfälle, vilket datum var det vid första tillfället?

DRAFT. 2.4 Om du tagit del av inspirationsföreläsning vid Sjukhuset i Skövde vid ett tillfälle, vilket datum var det vid första tillfället? Mark as shown: Correction: Please use a ball-point pen or a thin felt tip. This form will be processed automatically. Please follow the examples shown on the left hand side to help optimize the reading

Läs mer

Familjen och drogförebyggande fostran. Vi vill också ha!!!

Familjen och drogförebyggande fostran. Vi vill också ha!!! Familjen och drogförebyggande fostran Vi vill också ha!!! Som underlag för funderingar kring alkohol och droger Det är bra att samtala med barn om verkningarna hos alkohol och droger i situationer där

Läs mer

Levnadsberättelse. Eventuellt foto

Levnadsberättelse. Eventuellt foto Levnadsberättelse Eventuellt foto Innehållsförteckning Innehåll Sid Inledning... 3 Levnadsberättelse... 4 Personuppgifter... 4 Barndomstid... 4 Ungdomstid... 8 Vuxenliv... 9 Familj, kärlek och vänskap...

Läs mer

Levnadsberättelse för

Levnadsberättelse för Levnadsberättelse för Levnadsberättelsen är frivillig att fylla i men utgör en viktig del i arbetet för oss i kommunens Vård- och Omsorg En levnadsberättelse ger oss kunskap om Dig och Dina intressen och

Läs mer

DRAFT. Annat land. utanför europa

DRAFT. Annat land. utanför europa Mark as shown: Correction: Please use a ball-point pen or a thin felt tip. This form will be processed automatically. Please follow the examples shown on the left hand side to help optimize the reading

Läs mer

Isberget är en modell som är användbar för att diskutera vad vi menar med mångfald.

Isberget är en modell som är användbar för att diskutera vad vi menar med mångfald. Mångfaldsövningar Isberget När vi möter en människa skapar vi oss först en uppfattning av henne utifrån det som är synligt och hörbart. Ofta drar vi då slutsatser om hur denna människa är, och vi tror

Läs mer

QOLI INSTRUKTIONER: Så här skulle du svara om ARBETE var "viktigt" för ditt allmänna välbefinnande:

QOLI INSTRUKTIONER: Så här skulle du svara om ARBETE var viktigt för ditt allmänna välbefinnande: QOLI Namn: Datum: INSTRUKTIONER: Detta frågeformulär innehåller frågor om hur du är med olika områden av ditt liv som t ex arbete och hälsa. Formuläret frågar också efter hur viktiga dessa saker är för

Läs mer

Familj och arbetsliv på 2000-talet - Deskriptiv rapport

Familj och arbetsliv på 2000-talet - Deskriptiv rapport Familj och arbetsliv på 2-talet - Deskriptiv rapport Denna rapport redovisar utvalda resultat från undersökningen Familj och arbetsliv på 2- talet som genomfördes under 29. Undersökningen har tidigare

Läs mer

Civilstånd ( ) gift/sambo, namn: ( ) ogift ( ) skild ( ) änka/änkling ( ) registrerat partnerskap ( ) särbo (gift)

Civilstånd ( ) gift/sambo, namn: ( ) ogift ( ) skild ( ) änka/änkling ( ) registrerat partnerskap ( ) särbo (gift) Situationsbedömning SOS-projektet PILOT 1. Grunduppgifter Klientens namn: Adress: Socialarbetare: Datum: Personsignum: Telefonnummer: Civilstånd ( ) gift/sambo, namn: ( ) ogift ( ) skild ( ) änka/änkling

Läs mer

Barnets rätt till omvårdnad, uppfostran och trygga gränser

Barnets rätt till omvårdnad, uppfostran och trygga gränser PRIDE-HEMUPPGIFTER Hemuppgift 6 Sida 1 / 5 Namn: PRIDE-hemuppgift SJÄTTE TRÄFFEN Barnets rätt till omvårdnad, uppfostran och trygga gränser Uppfostringsmetoder som stöder barnets utveckling är en av grunderna

Läs mer

Självinskrivningsdokument

Självinskrivningsdokument Självinskrivningsdokument Hej För att förenkla och förbättra kvaliteten på de uppgifter som vi dokumenterar om dig ber vi dig att förbereda ditt möte hos oss genom att så gott det går fylla i de uppgifter

Läs mer

Familj och arbetsliv på 2000-talet. Till dig som är med för första gången

Familj och arbetsliv på 2000-talet. Till dig som är med för första gången Familj och arbetsliv på 2000-talet Till dig som är med för första gången 1 Fråga 1. När är du född? Skriv januari som 01, februari som 02 etc Födelseår Födelsemånad Är du 19 Man Kvinna Fråga 2. Inledningsvis

Läs mer

LUBoB. Frågeformulär Liten Uppföljning om Bakgrund och Behandling vid Anorexi/Bulimi. David Clinton, Claes Norring & Bengt Eriksson

LUBoB. Frågeformulär Liten Uppföljning om Bakgrund och Behandling vid Anorexi/Bulimi. David Clinton, Claes Norring & Bengt Eriksson SAMORDNAD UTVÄRDERING OCH FORSKNING VID SPECIALENHETER FÖR ANOREXI/BULIMI 6 månader månader Kodnummer: Datum: Initialer: LUBoB Frågeformulär Liten Uppföljning om Bakgrund och Behandling vid Anorexi/Bulimi

Läs mer

LEVNADSBERÄTTELSE NAMN ADRESS PERSONNUMMER DATUM HÖGANÄS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN (8)

LEVNADSBERÄTTELSE NAMN ADRESS PERSONNUMMER DATUM HÖGANÄS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN (8) 2016-01-11 1 (8) LEVNADSBERÄTTELSE Varje människas levnadsberättelse är unik. Ingen annan har levt samma liv, haft precis samma upplevelser och intryck eller samma tankar och känslor, inför olika händelser

Läs mer

Bull s Eye. Civilstånd (Ringa in): Gift Sambo Flickvän/Pojkvän Singel. Sysselsättning: Telefon nr (frivilligt): E-post (frivilligt):

Bull s Eye. Civilstånd (Ringa in): Gift Sambo Flickvän/Pojkvän Singel. Sysselsättning: Telefon nr (frivilligt): E-post (frivilligt): Bull s Eye Ålder: Kön (Ringa in): Kvinna Man Civilstånd (Ringa in): Gift Sambo Flickvän/Pojkvän Singel Barn (ja alt nej): Om ja hur många? Sysselsättning: Telefon nr (frivilligt): E-post (frivilligt):

Läs mer

Till dig som förlorat di barn

Till dig som förlorat di barn Till dig som förlorat di barn Spädbarnsfonden Till dig som förlorat ditt barn Vi som skrivit den här foldern är mammor och pappor som också har förlorat ett barn. Ett ögonblicks skillnad, från en sekund

Läs mer

KAPITEL 3 HANDLINGSPLAN 3.1. DITT MÅL

KAPITEL 3 HANDLINGSPLAN 3.1. DITT MÅL KAPITEL 3 HANDLINGSPLAN Nu är det dags att göra en plan för ditt arbetssökande. Tanken med planen är att underlätta för dig att arbeta effektivt. Det är också bra att skapa en plan B. Den tar du till om

Läs mer

Bilaga 1. Frågeguide kartläggning MET

Bilaga 1. Frågeguide kartläggning MET Frågorna nedan är tänkta att vara en utgångspunkt för vilken information som är värdefull för behandlare och patient att reflektera kring i samband med återkopplingen. Det är inte nödvändigt att ställa

Läs mer

RIKSSTROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING

RIKSSTROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Version 14.0 Används vid registrering av alla som insjuknar i akut stroke 2015-01-01 och därefter. RIKSSTROKE - 3 MÅNADERS - UPPFÖLJNING Dessa uppgifter fylls i av vårdpersonalen på strokeenheten Personnummer

Läs mer

4. Hur ofta deltar du i föreningsaktiviteter? Ofta Ibland Aldrig 5. I vilken kommun bor du?

4. Hur ofta deltar du i föreningsaktiviteter? Ofta Ibland Aldrig 5. I vilken kommun bor du? Hej! Jag heter Miri Stryjan, och gör denna enkät för en uppsats i nationalekonomi på Stockholms Universitet. Uppsatsen handlar om globalisering, migration och att skicka pengar till sitt hemland. Enkäten

Läs mer

DITT AVTRYCK I VÄRLDEN. Om att testamentera till Hoppets Stjärna

DITT AVTRYCK I VÄRLDEN. Om att testamentera till Hoppets Stjärna DITT AVTRYCK I VÄRLDEN Om att testamentera till Hoppets Stjärna Ditt avtryck i världen Det vi gör i våra liv lämnar ett avtryck. För de flesta av oss handlar det kanske inte om historiska saker som nobelpris

Läs mer

Frågeformulär allergi/astmautredning

Frågeformulär allergi/astmautredning Frågeformulär allergi/astmautredning Frågeformuläret skickas tillsammans med kallelse för att du i lugn och ro ska kunna besvara frågorna inför ditt besök på Astma & Allergimottagningen vid S:t Görans

Läs mer

INTERVJUGUIDE ARBETE. Bilaga 1

INTERVJUGUIDE ARBETE. Bilaga 1 Bilaga 1 INTERVJUGUIDE Bakgrund - Namn - Ålder - Uppväxtort - Syskon - Föräldrars yrke - Har du någon partner? Gift, sambo - Hur länge har ni varit tillsammans? - Vad arbetar hon med? - Har du barn? -

Läs mer

Inledning Sammanfattning

Inledning Sammanfattning Inledning Maria Beroendecentrum har under sin tid som en personalägd verksamhet för beroendevård i Stockholms län kontinuerligt genomfört intervjuer med sina patienter. När man som patient kommer till

Läs mer

ORGANISATIONENS NAMN. RAY stöder-barometern 2016

ORGANISATIONENS NAMN. RAY stöder-barometern 2016 RAY stöder-barometern 2016 DELTAGANDE I ORGANISATIONSVERKSAMHET 1. Hur ofta har du deltagit i den här social- och hälsovårdsorganisationens verksamhet under de senaste tolv månaderna Med organisation avses

Läs mer

Frågeformulär hushållsgemenskap (F)

Frågeformulär hushållsgemenskap (F) T82F Inkom Migrationsverket Frågeformulär hushållsgemenskap (F) En person som är bosatt i utlandet har ansökt om tillstånd för att bosätta sig i Sverige. Han/Hon har uppgett ett beroendeförhållande till

Läs mer

Roche AB. Sociala och ekonomiska konsekvenser av cancersjukdom. Bröstcancer och övriga cancerformer. Juni 2010

Roche AB. Sociala och ekonomiska konsekvenser av cancersjukdom. Bröstcancer och övriga cancerformer. Juni 2010 Roche AB Sociala och ekonomiska konsekvenser av cancersjukdom Bröstcancer och övriga cancerformer Juni 1 Bakgrund och syfte Roche har tillsammans med BRO genomfört en undersökning bland personer som har

Läs mer

KLIENT INFORMATIONSFORMULÄR

KLIENT INFORMATIONSFORMULÄR Informationsformulär Alla uppgifter som lämnas i formuläret är konfidentiella enligt Sekretesslagen. Innehållet är endast ämnat för Samtalsterapi- Idag. Inga uppgifter I detta formulär kommer att delas

Läs mer

11/8/2011. Maria Brandén. För intresserade av befolkningsfrågor. Vill öka kunskapen om demografi i Sverige (hemsida, utskick, seminarier)

11/8/2011. Maria Brandén. För intresserade av befolkningsfrågor. Vill öka kunskapen om demografi i Sverige (hemsida, utskick, seminarier) Maria Brandén maria.branden@sociology.su.se su se För intresserade av befolkningsfrågor Vill öka kunskapen om demografi i Sverige (hemsida, utskick, seminarier) Främjar kontakt mellan forskare och andra

Läs mer

Värdefullt. Västergötlands Konståkningsförbund & föreningar i samarbete med SISU Idrottsutbildarna Västergötland

Värdefullt. Västergötlands Konståkningsförbund & föreningar i samarbete med SISU Idrottsutbildarna Västergötland Värdefullt Västergötlands Konståkningsförbund & föreningar i samarbete med SISU Idrottsutbildarna Västergötland 1.Varför valde jag att engagera mig? Gruppens första uppgift är att berätta för varandra

Läs mer

Vad är goda levnadsvillkor för dig?

Vad är goda levnadsvillkor för dig? Vad är goda levnadsvillkor för dig? I LSS så står det att man genom insatserna ska få goda levnadsvillkor. Frågan är vad goda levnadsvillkor betyder? Den frågan har Riks-Klippans styrelse och Klippan i

Läs mer

Kultur en del av ett häslosamt liv? Appendix delstudie 1 och delstudie 2. Appendix delstudie 1

Kultur en del av ett häslosamt liv? Appendix delstudie 1 och delstudie 2. Appendix delstudie 1 Kultur en del av ett häslosamt liv? Appendix delstudie 1 och delstudie 2 Appendix delstudie 1 Tabell 1b. Förekomst av hälsobesvär år 2000, olika kombinationer av olika besvärstyper. Antal och i procent.

Läs mer

Vad tycker du om vården?

Vad tycker du om vården? 080008 Vad tycker du om vården? Detta formulär innehåller frågor om dina erfarenheter från den mottagning som anges i följebrevet. Vi har slumpvis valt ut personer som besökt mottagningen och vi hoppas

Läs mer

Undersökning av Levnadsvillkor och hälsa hos unga vuxna samer.

Undersökning av Levnadsvillkor och hälsa hos unga vuxna samer. UMEÅ UNIVERSITET Inst för Klinisk Vetenskap 901 85 Umeå Identitetsnu. Undersökning av Levnadsvillkor och hälsa hos unga vuxna samer. Samer i Sverige lever under villkor som gör att man kan fundera över

Läs mer

Min bok. När mamma, pappa eller ett syskon är sjuk

Min bok. När mamma, pappa eller ett syskon är sjuk Min bok När mamma, pappa eller ett syskon är sjuk Förord Tanken med Min bok är att den ska delas ut till alla barn som har en mamma, pappa eller ett syskon som ligger på sjukhus men kan även användas om

Läs mer

Frågeformulär om nyetablerade förhållanden (F)

Frågeformulär om nyetablerade förhållanden (F) T77F Inkom Migrationsverket Frågeformulär om nyetablerade förhållanden (F) Din partner har sökt uppehålls- och arbetstillstånd i Sverige för att han eller hon vill bosätta sig tillsammans med dig i Sverige.

Läs mer

Karolinska Institutet Äldrecentrum

Karolinska Institutet Äldrecentrum Karolinska Institutet Äldrecentrum Att fylla i själv Efter Psykologtest Var vänlig använd kulspetspenna! 1. Proband nr: K SP1.0LOPNR 2. Namn: SP1.0FNAME SP1.0ENAME 3. Kön 1 Man 2 Kvinna SP1.0SEX 4. Personnummer:

Läs mer

DIN HISTORIA Historia 1 a

DIN HISTORIA Historia 1 a Detta projekt genomförs med stöd från DIN HISTORIA Historia 1 a Läs i din lärobok om Sverige 1900-talet. Sidhänvisningar får du av din lärare. Läs häftet En minoritetsresa i 1900-talets Norrbotten, som

Läs mer

PRIDE-HEMUPPGIFTER Hemuppgift 3 Sida 1 / 8

PRIDE-HEMUPPGIFTER Hemuppgift 3 Sida 1 / 8 PRIDE-HEMUPPGIFTER Hemuppgift 3 Sida 1 / 8 Namn: PRIDE-hemuppgift TREDJE TRÄFFEN Barnets behov av anknytning Släktträd Släktträdet beskriver din familj och släkt. Det visar vem som hör till familjen och

Läs mer

Välkomst- och inskrivningssamtal för nyanlända barn och ungdomar

Välkomst- och inskrivningssamtal för nyanlända barn och ungdomar 1 (12) Välkomst- och inskrivningssamtal för nyanlända barn och ungdomar Syfte Syftet med detta formulär är att det ska följa eleven från det att han/hon anländer till Sverige och genom elevens skolgång.

Läs mer

Varför föds det så få barn?

Varför föds det så få barn? Maj 2000 Bilaga 1 Varför föds det så få barn? Under 1990-talet har barnafödandet sjunkit mycket kraftigt i Sverige och i dag har vi den lägsta nivå som någon gång observerats i vårt land. Vi vet inte riktigt

Läs mer

Sex på internet. Kristian Daneback. www.gu.se

Sex på internet. Kristian Daneback. www.gu.se Sex på internet Kristian Daneback Aktiviteter man ägnar sig åt på internet, fördelat efter kön i åldersgruppen 18-24 år (2009) Kvinnor (%) Män (%) Läser erotiska texter 41 42 Tittar på pornografi 35 88

Läs mer

MITT I REGNSKOGEN. Uppdrag för åk f-3. Välkommen till uppdraget Mitt i Regnskogen i Universeums Regnskog.

MITT I REGNSKOGEN. Uppdrag för åk f-3. Välkommen till uppdraget Mitt i Regnskogen i Universeums Regnskog. MITT I REGNSKOGEN Uppdrag för åk f-3 Välkommen till uppdraget Mitt i Regnskogen i Universeums Regnskog. Lärarhandledningen är till för att ge dig som lärare en möjlighet att förbereda ditt och klassens

Läs mer

Information till er som funderar på att bli familjehem. Samverkan mellan kommuner om familjehemsvård. Boden, Kalix, Luleå och Piteå

Information till er som funderar på att bli familjehem. Samverkan mellan kommuner om familjehemsvård. Boden, Kalix, Luleå och Piteå Information till er som funderar på att bli familjehem Samverkan mellan kommuner om familjehemsvård Boden, Kalix, Luleå och Piteå 1 Välkommen till vår informationssida! Ring gärna så får vi informera och

Läs mer

Livskvalitet-100. Hur är din livskvalitet för tillfället? Gör testet och se hur många poäng du får.

Livskvalitet-100. Hur är din livskvalitet för tillfället? Gör testet och se hur många poäng du får. Livskvalitet-100 Hur är din livskvalitet för tillfället? Gör testet och se hur många poäng du får. Du får en poäng för varje påstående som stämmer. Poäng: 1. Familj / Relationer Jag är nöjd och belåten

Läs mer

HITTA NEMO. Uppdrag för åk f-3. Välkommen till uppdraget Hitta Nemo i Universeums utställning Akvariehallen på plan 4.

HITTA NEMO. Uppdrag för åk f-3. Välkommen till uppdraget Hitta Nemo i Universeums utställning Akvariehallen på plan 4. HITTA NEMO Uppdrag för åk f-3 Välkommen till uppdraget Hitta Nemo i Universeums utställning Akvariehallen på plan 4. Lärarhandledningen är till för att ge dig som lärare en möjlighet att förbereda ditt

Läs mer

TÖI ROLLSPEL C 013 Sidan 1 av 6 Vardagsjuridik

TÖI ROLLSPEL C 013 Sidan 1 av 6 Vardagsjuridik TÖI ROLLPEL C 013 idan 1 av 6 Vardagsjuridik Ordlista personuppgifter avgöra grundval sanningsenliga uppgifter tystnadsplikt obehörig person ansökan om uppehållstillstånd politisk asyl uppväxtmiljö ekonomiska

Läs mer

Anställda i staten. Planer och önskemål kring pensioneringen

Anställda i staten. Planer och önskemål kring pensioneringen Anställda i staten Planer och önskemål kring pensioneringen INLEDNING Vi har skaffat oss bättre kunskap om vilka planer och önskemål anställda i staten har vad gäller sin pensionering genom att låta SIFO

Läs mer

I n f o r m a t i o n s b r o s c h y r o m p r a o

I n f o r m a t i o n s b r o s c h y r o m p r a o I n f o r m a t i o n s b r o s c h y r o m p r a o I broschyren finner du: Information om prao Regler för prao Tips på hur du ordnar egen praoplats Blanketten, Var ska du göra din prao? T i l l h ö r

Läs mer

METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN. Patientenkät - Bas

METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN. Patientenkät - Bas METABOL INTERVENTION (MINT) DEN SVENSKA IMPACT-STUDIEN Patientenkät - Bas Namn: Personnummer: Datum: Att tänka på när du fyller i enkäten: Det finns inga svar som är rätt eller fel, det är din personliga

Läs mer

Kan du beskriva vilken relation ditt barn har till sociala medier och internet? Hur hanterar du besvikelser gentemot din familj?

Kan du beskriva vilken relation ditt barn har till sociala medier och internet? Hur hanterar du besvikelser gentemot din familj? Hur har ni det ordnat med skola/barnomsorg i er familj? Kan du beskriva vilken relation ditt barn har till sociala medier och internet? Kan du beskriva vilken relation ditt barn har till TV-spel och dataspel?

Läs mer

ATT SKRIVA SITT CV. En guide och lathund för att skriva sitt CV så att det blir läst. Valentino Berti. Rekryteringskonsult på MSemploy Sweden

ATT SKRIVA SITT CV. En guide och lathund för att skriva sitt CV så att det blir läst. Valentino Berti. Rekryteringskonsult på MSemploy Sweden ATT SKRIVA SITT CV En guide och lathund för att skriva sitt CV så att det blir läst Av Valentino Berti Rekryteringskonsult på MSemploy Sweden Grunder Ett CV skall på ett enkelt och lättförståeligt sätt

Läs mer

Mitt testamente till de äldre

Mitt testamente till de äldre Mitt testamente till de äldre Blomsterfondens testamentshjälp BLOMSTER FONDEN Blomsterfonden är min familj. Genom en gåva kan jag hjälpa andra människor att komma in i samma trygga gemenskap. Willem Schaper

Läs mer

Tack för att du har visat intresse för att söka anställning hos oss!

Tack för att du har visat intresse för att söka anställning hos oss! Tack för att du har visat intresse för att söka anställning hos oss! Vi bifogar en anställningsansökan som vi vill att du fyller i mycket noggrant och bifogar de handlingar* som framgår av bilageförteckningen.

Läs mer

Att dokumentera och känna till sin egen historia 4 Komma i gång en introduktion 7 Intervjuteknik 8

Att dokumentera och känna till sin egen historia 4 Komma i gång en introduktion 7 Intervjuteknik 8 nytt_original_0914 06-09-14 11.30 Sida 3 Innehåll Att dokumentera och känna till sin egen historia 4 Komma i gång en introduktion 7 Intervjuteknik 8 Mitt liv min barndom 10 min ungdom 22 mitt vuxenliv

Läs mer

Allmänt: Sammanfatta kort den bakgrundsinformation som insamlats vid bedömning av patienten inför behandling. Var koncis i beskrivningen!

Allmänt: Sammanfatta kort den bakgrundsinformation som insamlats vid bedömning av patienten inför behandling. Var koncis i beskrivningen! Fall: bakgrund, konceptualisering, behandlingsplan och utvärdering Utvecklad på Beck Institute for Cognitive Therapy and Research. www.beckinstitute.org Svensk översättning Skön&Zuber&Nowak I. Bakgrund

Läs mer

Sexualitet, närhet & social stimuli på äldre dar

Sexualitet, närhet & social stimuli på äldre dar Sexualitet, närhet & social stimuli på äldre dar Nils Beckman Leg.sjuksköterska/Doktorand Institutionen för Neurovetenskap och Fysiologi Sektionen för Psykiatrisk Epidemiologi Sahlgrenska akademin Tidigare

Läs mer

Kongressprotokoll 5 maj 27 28 september 2011 Medlemsundersökning 2011 - tabellbilaga

Kongressprotokoll 5 maj 27 28 september 2011 Medlemsundersökning 2011 - tabellbilaga Kongressprotokoll maj september Medlemsundersökning - tabellbilaga ( Bilaga. Medlemsundersökning antal (%) antal (%) Biomedicinsk analytiker antal (%) Röntgen sjuksköterska antal (%) antal (%) Anställning

Läs mer

ENKÄT - en utvärdering av FöräldraCentrum -

ENKÄT - en utvärdering av FöräldraCentrum - ENKÄT - en utvärdering av FöräldraCentrum - 1. Ange ditt kön: Kvinna Man 2. Hur kom Du i kontakt med FöräldraCentrum? Via Socialtjänsten Via arbetsgivaren Annat: 3. Vilket år avslutades Din behandling

Läs mer

anhörigstöd Höst 2015

anhörigstöd Höst 2015 anhörigstöd Höst 2015 Stöd från vård- och omsorgsförvaltningen För dig som tar hand om en närstående som är äldre, långvarigt sjuk eller har en funktionsnedsättning. Vad är anhörigstöd? Vårdar du en partner

Läs mer

En pekpinne för allas trevnad: INGEN ONÖDIG BILKÖRNING INNE PÅ GÅRDARNA!!

En pekpinne för allas trevnad: INGEN ONÖDIG BILKÖRNING INNE PÅ GÅRDARNA!! Hälsningar/ Styrelsen Hälsningar/ Styrelsen Hälsningar/ Styrelsen Hälsningar/ Styrelsen Hälsningar/ Styrelsen Hälsningar/ Styrelsen Hälsningar/ Styrelsen Hälsningar/ Styrelsen Hälsningar/ Styrelsen Hälsningar/

Läs mer

LEVNADSBERÄTTELSE. samt annan information och överenskommelse. mellan. och HÖGANÄS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN. 2012-03-26 1 (14) Blankettnummer: 3

LEVNADSBERÄTTELSE. samt annan information och överenskommelse. mellan. och HÖGANÄS KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN. 2012-03-26 1 (14) Blankettnummer: 3 2012-03-26 1 (14) Blankettnummer: 3 LEVNADSBERÄTTELSE samt annan information och överenskommelse mellan och 2 VÄLKOMMEN TILL:.. Syftet med denna levnadsberättelse är: att den utgör en mall som hjälper

Läs mer

Levnadsberättelse. Eventuellt foto. Linköpings kommun linkoping.se

Levnadsberättelse. Eventuellt foto. Linköpings kommun linkoping.se Levnadsberättelse Eventuellt foto Linköpings kommun linkoping.se Innehållsförteckning Innehåll Sid Inledning... 3 Levnadsberättelse... 4 Personuppgifter... 4 Barndomstid... 5 Ungdomstid... 8 Vuxenliv...

Läs mer

Ansökan om tillstånd för familjemedlemmar till arbetstagare, gästforskare, idrottsutövare och egna företagare Fylls i av Migrationsverket/UM

Ansökan om tillstånd för familjemedlemmar till arbetstagare, gästforskare, idrottsutövare och egna företagare Fylls i av Migrationsverket/UM 132011 Inkom utlandsmyndighet Inkom Migrationsverket Ansökan om tillstånd för familjemedlemmar till arbetstagare, gästforskare, idrottsutövare och egna företagare Fylls i av Migrationsverket/UM Dossiernummer

Läs mer

COPYRIGHTSKYDDAD ENKÄT.

COPYRIGHTSKYDDAD ENKÄT. 1 Enkät med frågor angående arbetsskadade. Enkätsvaren sammanställs och lämnas till politiker och kontakter med tidningar. Syftet är att frågor och svar skall kunna påverka våra politiker till att förändra

Läs mer

Hem DFU 289. En frågelista från Dialekt- och folkminnesarkivet i Uppsala

Hem DFU 289. En frågelista från Dialekt- och folkminnesarkivet i Uppsala Hem DFU 289 En frågelista från Dialekt- och folkminnesarkivet i Uppsala Dialekt- och folkminnesarkivet i Uppsala ingår i den statliga myndigheten Institutet för språk och folkminnen. Vi använder oss av

Läs mer

Utvärdering Biologdesignern grupp 19

Utvärdering Biologdesignern grupp 19 Utvärdering Biologdesignern grupp 19 Biologdesignern har: svara med svar 1-5 1=dåligt, 5=jättebra Poäng Antal 1. Jag är bättre på att förklara vad jag är bra på och vad jag tycker om att göra. 51 15 2.

Läs mer

Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören (HSD-D 12-2015), giltigt till september 2017 Utarbetad av projektgruppen Barn som anhöriga

Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören (HSD-D 12-2015), giltigt till september 2017 Utarbetad av projektgruppen Barn som anhöriga Regional medicinsk riktlinje Barn som anhöriga Fastställd av Hälso- och sjukvårdsdirektören (HSD-D 12-2015), giltigt till september 2017 Utarbetad av projektgruppen Barn som anhöriga Hälso- och sjukvården

Läs mer

Föräldraledighet, ekonomi och pension

Föräldraledighet, ekonomi och pension Föräldraledighet, ekonomi och pension En undersökning genomförd inom ramen för DemoskopPanelen AMF 2--3 Om DemoskopPanelen 2 Metod Sedan 22 gör Demoskop kontinuerliga mätningar kring svenska folkets värderingar,

Läs mer

Barnets rätt till stabilitet och kontinuitet familjens rätt till stöd

Barnets rätt till stabilitet och kontinuitet familjens rätt till stöd PRIDE-HEMUPPGIFTER Hemuppgift 2 Sida 1 / 5 Namn: PRIDE-hemuppgift ANDRA TRÄFFEN Barnets rätt till stabilitet och kontinuitet familjens rätt till stöd Inom familjevården behövs samarbete med många olika

Läs mer

Gammal kärlek rostar aldrig

Gammal kärlek rostar aldrig Gammal kärlek rostar aldrig SammanTräffanden s. 4 YY Beskriv förhållandet mellan kvinnan och hennes man. Hur är deras förhållande? Hitta delar i texten som beskriver hur de lever med varandra. YY Vad tror

Läs mer

Bilaga A Traumaintervju

Bilaga A Traumaintervju Bilaga A Traumaintervju (används av terapeuten i session 1) Traumaintervju Klientens namn: Datum: Terapeut: Obs: Den här intervjun förutsätter att en grundlig bedömning eller undersökning redan är gjord,

Läs mer

TIPS OCH IDÉER FÖR DIG SOM VILL INTERVJUA

TIPS OCH IDÉER FÖR DIG SOM VILL INTERVJUA TIPS OCH IDÉER FÖR DIG SOM VILL INTERVJUA Här kommer några intervjutips till dig som gör skoltidning eller vill pröva på att arbeta som reporter. Bra ord att känna till: Journalisten kan ha olika uppgifter:

Läs mer

ALLERGI- UTREDNING FRÅGEFORMULÄR

ALLERGI- UTREDNING FRÅGEFORMULÄR Formuläret är utarbetat av docent Ulf Bengtsson, professor Olle Löwhagen och doktor Rosita Sundberg, Astma-och allergimottagningen, SU Sahlgrenska, Göteborg och docent Nils Eriksson, Lungallergimottagningen,

Läs mer