Konfidentiellt Frågeformulär

Transkript

1 NK nr: Konfidentiellt Frågeformulär Ansökan om terapi hos terapeutkandidat under utbildning vid HumaNova Utbildning AB Terapiarvode: 300:-/session inklusive moms. Betalas direkt till terapeutkandidaten.

2 KONFIDENTIELLT FRÅGEFORMULÄR TILL HUMANOVA Detta formulär avser att göra det möjligt för dig att lämna information som är relevant för din ansökan om att gå i terapi för samtalsterapeut under utbildning och handledning. Frågorna är av samma slag som kan komma upp i ditt möte med samtalsterapeuten och den information du lämnar kan vara till hjälp för att vi skall förstå din nuvarande situation. Om du känner att det är någon fråga du helst inte vill besvara, lämna den frågan så kan den tas upp vid första sessionen, men vi vill gärna att du besvarar samtliga frågor. Tag god tid på dig. Obs! För att bli träningsklient behöver du ha fyllt 18 år. Våra terapeutkandidater erhåller regelbunden handledning. Ibland händer det att någon terapisession spelas in på videoband i utbildnings- och handledningssyfte. Om så blir aktuellt är det endast terapeutkandidaten som syns i bild. Terapeuten är sedan ansvarig för att video/dvd bandet förstörs efter handledningstillfället. Genom att fylla i frågeformuläret godkänner du detta villkor. All information du lämnar kommer att behandlas konfidentiellt. Det konfidentiella frågeformuläret lämnas tillbaka till klienten vid första sessionstillfället. Skicka ditt frågeformulär till rektor för HumaNova Utbildning AB. Adressen finns på sista sidan i formuläret. Vi utser därefter lämplig samtalsterapeutkandidat. Ibland kan det dröja något innan du kan påbörja din samtalsterapi pga. sommar- och julledigheter. Om din ansökan beviljas eller om du har frågor är det HumaNovas utbildningsservice som du kan vända dig till, tel. (08) info@humanova.com. Om du istället önskar söka en färdigutbildad diplomerad samtalsterapeut, ber vi dig besöka vår hemsida. På HumaNovas hemsida, finns flera av HumaNovas diplomerade samtalsterapeuter och organisationskonsulter under rubriken Sök terapeut & konsult.

3 Namn:... Födelsedatum:... Gatuadress:... Postadress:... Telefon dagtid:... Telefon kvällstid:... E-post... Namn, adress och telefon till ev. behandlande läkare:... Tel: Tel: Varför söker du samtalsterapi? 2. Har du gått i terapi tidigare? Om så är fallet, beskriv vilken slags terapi, när och hur länge terapin varade samt hur du upplever resultatet av terapin.

4 3. Var föddes du? 4. Var växte du upp? 5. Växte du upp hos dina föräldrar? Om nej, hos vem? 6. Från vilken ålder har du ditt tidigaste barndomsminne? 7. Kan du nämna något om din barndom och din relation till dina föräldrar? Ange även några viktiga förändringar och/eller separationer som du upplevde: 8. Kan du lämna en kort sammanfattning av din skolgång och eventuell senare utbildning?

5 9. Hur var dina kamratrelationer? 10. Vad har du för yrke/anställning f n? Om du är arbetslös, ange orsak eller hur du upplever situationen: 11. Hur trivs du med ditt arbete och hur tycker du dina framtidsutsikter ser ut? 12. Ange hur du upplevt ditt yrkesliv och om du haft speciella svårigheter: 13. Kan du nämna något om din fysiska hälsa? Har du haft några allvarliga sjukdomar eller råkat ut för olycksfall under ditt liv (även under barndomen)? Tag även med längre sjukhusvistelser:

6 14. Har du fått behandling för depression eller andra psykiska besvär? 15. Har du varit inlagd på sjukhus för psykiska besvär? Om ja, när? 16. Har du tidigare ordinerats medicin av läkare eller psykiater? 17. Är du för närvarande ordinerad medicin? I så fall vilket/vilka preparat? Om du är ordinerad något antidepressivt eller ångestdämpande preparat skall ett läkarintyg bifogas, med namnet på preparatet och dosering samt att läkaren skriftligen förespråkar att du genomgår samtalsterapi hos en terapeutkandidat. Om läkarintyg ej bifogas kan din ansökan ej behandlas. 18. Beskriv din eventuella alkoholkonsumtion och ev andra droger: 19. Civilstånd? Ogift, förlovad, gift, partnerskap, sambo, frånskild, änka/änkling?

7 20. Har du barn? Antal?: Barnens kön och ålder: 21. Hur ser ditt privatliv ut f n? Finns det några svårigheter? 22. Har du något känslomässigt stöd/socialt nätverk? 23. Vad upplever du som meningsfullt och värdefullt i ditt liv (idag eller i framtiden)? 24. På vilket sätt hoppas du att samtalsterapi kan vara till hjälp för dig?

8 25. Finns det några viktiga aspekter i ditt liv som du vill nämna och som inte täckts av frågorna i detta formulär? 26. Hur kändes det att besvara detta frågeformulär? Om du har önskemål om att få gå i terapi hos specifik terapeut, man/kvinna eller har övriga önskemål så var vänlig ange dessa nedan. Skriv också ned om du känner någon av våra elever (och därmed alltså inte kan gå i samtalsterapi hos denne). Skicka tillbaka ditt ifyllda formulär snarast möjligt för förmedling, till: Rektor HumaNova Utbildning AB Skeppsbron 32,, STOCKHOLM Telefon vx (08) , (031) eller (040) , Telefax E-post: info@humanova.com, Internet: Om du behöver fler Frågeformulär kan du hämta hem dessa i PDF-format direkt från HumaNovas hemsida, För HumaNovas interna noteringar: Konf fråg ank dat: Inskrivningsdat: sign: Ansökan beviljad/avslagen, rektors sign: NK nummer: