Levnadsberättelse för

Transkript

1 Levnadsberättelse för Levnadsberättelsen är frivillig att fylla i men utgör en viktig del i arbetet för oss i kommunens Vård- och Omsorg En levnadsberättelse ger oss kunskap om Dig och Dina intressen och med hjälp av denna kunskap kan vi bidra till en fortsatt god livskvalitet för dig. Kunskapen ger oss möjlighet att bemöta dig på bästa sätt och hitta för dig meningsfulla aktiviteter. Vi vill att du känner dig trygg och delaktig i din vardag och att du blir sedd som den person Du är. All personal har tystnadsplikt ( sekretesslagen) Skriv gärna levnadsberättelsen tillsammans med närstående och din kontaktman. Det kan då vara lättare att få med det som är väsentligt för just dig. Det är inte nödvändigt att svara på alla frågorna på en gång utan fyll i efter hand och lämna till Namn : Senast. Jag tillåter att denna handling följer mig/min närstående inom de verksamheter som stödjer mig i min vardag. Åtvidaberg:. Namnunderskrift: /Mf

2 Levnadsberättelse- formulär 2 Behandlas med sekretess Namn: Smeknamn: ev. flicknamn: Adress: Personnummer: Kommer till boendet från: Kommer till boendet från år och datum: Vem sköter ekonomin (anhörig/god man) Närmast anhörig: Relation: Adress: Telefon: E-post adress: Ev.: God man: Adress: Telefon: e-postadress: Kontaktman 1 Kontaktman 2 Uppväxt (Barndom) Födelseort: Mammas namn och yrke: Mammas bortgång (årtal):

3 Levnadsöden hos mor som känns viktiga att minnas och som betytt mycket för hans/hennes barndom och uppväxt: 3 Pappas namn och yrke: Pappas bortgång (årtal): Levnadsöden hos far som känns viktiga att minnas och som betytt mycket för hans/hennes barndom och uppväxt: Mina syskon (namn, födelseår ev. bortgång) Namn på syskonens partner Namn på syskon samt respektive Födelseår ev. bortgång år Syskon Respektive Syskon Respektive Syskon Respektive Syskon Respektive

4 4 Plats i syskonskaran Barndomshem samt andra kända adresser där han/hon bott under sitt liv (stad, ort, land och hur länge) Skola Utbildning (namn och ort på skolor och utbildning) Skol och ungdomskamrater som betytt mycket

5 5 Speciella, viktiga händelser från barndomen Intressen han/hon hade som barn/ungdom (lek, böcker, musik, idrott osv.) Viktiga händelser från ungdomsåren Konfirmation (vilket år, kyrka. präst)

6 6 Körkort (När, Var) Militärtjänst (årtal, vilket regemente, vilken försvarsgren, grad i det militära) Vuxenliv Utmärkande personlighetsdrag (glad, tungsint, pratsam, tystlåten, öppen, blyg, ekonomisk, generös, snabb, långsam, ordningsam, slarvig, hjälpsam, drivande, analytisk, morgonmänniska, kvällsmänniska osv.) Markera det som stämmer in. Komplettera med övriga nedan. Arbeten han/hon haft i livet (olika arbetsplatser, hur länge, trivdes han/hon med arbetet) Är/har varit gift med Änka/änkeman (årtal) Skilsmässa (årtal)

7 Barn, födelsedatum, ev. bortgång och namn på respektive Barnbarn (Namn och födelsedatum) 7 Personer som haft och/eller har stor betydelse

8 Intressen och Hobbys 8 Fritidsintressen i vuxen ålder Aktiviteter som intresserar honom/henne nu Artister och skådespelare han/hon uppskattar mycket Favoritblommor, växter och träd Musiksmak

9 9 Vilka favoritlåtar om möjligt förklaring till varför (ex. Calle Schewens vals med Evert Taube påminner om dans på bryggan när farfar/mormor lärde henne /honom dansa) Varit med i föreningar Dagstidningar, veckoskrifter, facklitteratur som har lästs/läser regelbundet Resor (när, vart och med vem)

10 10 Husdjur genom åren (namn, hur lång tid) Vänner som betytt mycket Måltidsvanor Höger/vänsterhänt? Favoritmat (förrätter, huvudrätter, efterrätter)

11 Dryck (varma/kalla) 11 Användning av socker/grädde/mjölk i the och kaffe1 Äter långsamt/snabbt Favoritkrydda Mat som han/hon inte tycker om eller är allergisk mot Alkohol och rökvanor (tobak/snus) Tandprotes, Hörapparat, Glasögon Övriga tekniska hjälpmedel Färdtjänst (med eller utan ledsagare)

12 Personliga vanor och särskilda önskemål Van att duscha eller bada 12 När på dygnet föredrar han/hon att duscha/bada Personlig hygien, speciella önskemål eller behov (rakning, fotvård, hårvård, smink osv.) Rädd för vatten, om ja varför Blyg att klä av sig, visa sig naken Vanor beträffande sömn och vila (morgontrött/pigg, kvällstrött/pigg) Andra vanor/ovanor

13 Någon känd återkommande kroppslig smärta i vuxen ålder 13 Glädjeämnen för honom/henne Saker som gör henne/honom bekymrad Förhållande till religion ( kyrkliga traditioner och vanor) Tycker om att deltaga i gudstjänster, lyssna på gudstjänst i radio, TV Någon svår sorg

14 Rädslor 14 Personliga tillhörigheter som är speciellt personligt värdefulla tex. Diplom, tavla etc. Klädvanor (favoritfärger, material osv.) Övrigt (tex. speciella önskemål)

15 15 Levnadsberättelsen är upprättad av: Datum Namn Relation Namn och datum för kompletteringar av levnadsberättelsen Datum Namn Relation