Självinskrivningsdokument

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Självinskrivningsdokument"

Transkript

1 Självinskrivningsdokument Hej För att förenkla och förbättra kvaliteten på de uppgifter som vi dokumenterar om dig ber vi dig att förbereda ditt möte hos oss genom att så gott det går fylla i de uppgifter som finns i detta dokument. På så sätt kan vi ägna mer tid åt att prata om din framtid och dina mål. Kan du inte svara på alla frågor är det OK, gör så gott du kan så hjälps vi åt när vi träffas på informationsmötet. ( ) Du är inbokad till möte på har sina lokaler på Stationsgatan 12 (mittemot Kyrkan) Kan du inte komma så ring eller maila berit.martinsson@falkenberg.se Lämna ditt namn och ditt telefonnummer så att vi kan kontakta dig och boka en ny tid. ( ) Du är inbokad på informationsmöte hos Arbetsmarkandsgruppen Arbetsmarknadsgruppen har sina lokaler på Skreavägen 5-7 (mittemot Arla) Kan du inte komma så ring eller maila eivor.holm@falkenberg.se Lämna ditt namn och ditt telefonnummer så att vi kan kontakta dig och boka en ny tid.

2 Arbetsmarknadsenheten Falkenberg Självinskrivningsdokument 1. PERSONUPPGIFTER 1.1 Förnamn Personnummer Efternamn Man ( ) Kvinna ( ) Adress Postadress Telefon, hem Mobil Mailadress Medborgarskap Körkort Ja ( ) Nej ( ) Medlem i Arbetslöshetskassa Ja ( ) Nej ( ) 2. AKTUELL SITUATION 2.1 Din sysselsättning de senaste tre månaderna tillbaka? 2.2 Är du anmäld på arbetsförmedlingen? Ja ( ) Nej ( ) 2.3 Har du någon insats via Arbetsförmedlingen nu t.ex. praktik, utbildning eller jobbcoach (aktivt eller planerat) Ja ( ) Nej ( ) 2.4 Har du pågående kontakter med personer vid andra myndigheter? Om ja: var/vem ( ) Läkare ( ) För barnen ( ) Samtalskontakt ( ) Arbetsförmedling ( ) Socialtjänsten (ekonomi) ( ) Beroende/missbruk ( ) Kriminalvården/frivården ( ) Försäkringskassan Övrigt

3 3. FAMILJ OCH NÄTVERK 3.1 Civilstånd 3.2 Barn Ja ( ) Nej ( ) Ålder/antal Barnomsorg Ja ( ) Nej ( ) 3.3 Finns det något övrigt kring barnen du vill berätta som påverkar din möjlighet att ta ett arbete? 3.4 Finns det personer i din närhet som kan fungera som stöd kring barnen om det skulle behövas? (praktiskt eller känslomässigt) Ja ( ) Nej ( ) Delvis ( ) Kommentarer: 3.5 Har du ett ordnat boende? ( ) Ja ( ) Nej 3.6 Närmast anhörig Namn Relation Telefonnr Mobiltelefon 4. UTBILDNING 4.1 Ange i kronologisk ordning de utbildningar du deltagit i: Utbildning Slutfört Period Anser du dig vara i behov av vidareutbildning för att öka dina chanser att få arbete? ( ) Ja ( ) Nej _

4 5. ARBETSLIVSERFARENHET 5.1 Redogör för din arbetslivserfarenhet i kronologisk ordning: Arbete Anställningsform Period (heltid/deltid, vik/fast etc.) 5.2 Finns det något som skulle underlätta för dig att komma ut i arbete snabbare? ( ) Ja ( ) Nej 6. TIDIGARE ARBETSMARKNADSINSATSER 6.1 Typ av arbetsmarknadsinsatser Vem Period (kommun, AF, FK etc.) 7. ARBETSFÖRMÅGA 7.1 Hur bedömer du din möjlighet att bli självförsörjande inom tre månader? ( ) Mycket bra ( ) Bra ( ) Ganska bra ( ) Någorlunda ( ) Mindre bra ( ) Inte bra ( ) Inte alls bra Kommentarer: 7.2 Vad kan du själv göra för att öka dina möjligheter att bli självförsörjande?

5 7.3 Finns det något som försvårar för dig att bli självförsörjande (arbetshinder)? 7.4 Finns du med i belastningsregistret? Ja ( ) Nej ( ) Vet ej ( ) Kommentarer: 8 HÄLSA 8.1 Hur är din fysiska hälsa? ( ) Mycket bra ( ) Bra ( ) Ganska bra ( ) Någorlunda ( ) Mindre bra ( ) Inte bra ( ) Inte alls bra 8.2 Anser du att din fysiska hälsa påverkar din arbetsförmåga? 8.3 Har du de kontakter du önskar gällande din fysiska hälsa? ( ) Ja ( ) Nej 8.4. Hur är din psykiska hälsa? ( ) Mycket bra ( ) Bra ( ) Ganska bra ( ) Någorlunda ( ) Mindre bra ( ) Inte bra ( ) Inte alls bra 8.5 Anser du att din psykiska hälsa påverkar din arbetsförmåga? 8.6 Har du de kontakter du önskar gällande din psykiska hälsa? ( ) Ja ( ) Nej 8.7 Fritid 8.8 Övriga upplysningar (kroniska sjukdomar, medicin, mm)

6 SAMTYCKE Falkenbergs Arbetsmarknads och Introduktionsenhet arbetar på uppdrag, bl.a. Från arbetsförmedling, socialtjänst eller försäkringskassan. Vi erbjuder tjänster såsom arbetsträning, praktik, coachning, mm. 1. Vi skulle vilja behandla dina personuppgifter om dig för kunna handlägga och dokumentera det ärende som du har hos oss. Dina personuppgifter kommer att dokumenteras i vårt dokumentationssystem ACCORDA Vi kommer också att registrera de olika insatser och praktikplatser som du kommer att ha under tiden du är hos oss. Vi kommer även att löpande dokumentera minnesanteckningar från de samtal och uppföljningar som sker under din tid på FAMI. Du har alltid rätt att ta del av allt det som vi dokumenterar om dig. 2. Jag samtycker härmed till att följande förkryssade organisationer/myndigheter får ta del av och diskutera information i handlingsplan och kartläggning Samtycket kan skriftligen sägas upp av mig när som helst. ( ) Arbetsförmedlingen ( ) Socialtjänsten ekonomisektion ( ) Socialtjänsten vuxenenhet ( ) Försäkringskassan ( ) Region Halland (hälso och sjukvård) ( ) Övrigt Ort och datum Underskrift Personnr Mottagen av Namnteckning av FAMI FAMI:S ANTECKNINGAR Stått utanför arbetsmarknaden ( ) Långtidsarbetslös ( ) korttidsarbetslös ( ) Försörjningsstödsmottagare ( ) Ungdom utan arbetslivserfarenhet ( ) Ungdom med arbetslivserfarenhet Uppdragsgivare AF ( ) IFO ( ) FK ( ) Övrig ( ) Uppdragsgivarens handläggare HELTID ( ) DELTID ( ) tim/v Inskriven fr.om Slutdatum

SJÄLVUTREDNING FÖR RÄTT TILL EKONOMISKT BISTÅND

SJÄLVUTREDNING FÖR RÄTT TILL EKONOMISKT BISTÅND DEL 1 SJÄLVUTREDNING FÖR RÄTT TILL EKONOMISKT BISTÅND 1 PERSONUPPGIFTER FÖRNAMN: PERSONR: EFTERNAMN: Man Kvinna ADRESS: Telefon/hem: Mobil: Behov av tolk: Språk: Uppehållstillstånd: Datum: Permanent Tillfälligt

Läs mer

Ansökan Plattform Norrköping

Ansökan Plattform Norrköping 1(8) Samordningsförbundet Östra Östergötland Ansökan Plattform Norrköping Jag ansöker om att få delta i Plattform Norrköping Förnamn Efternamn Personnummer Adress Postnummer/Ort Telefon/Mobil Mail Hur

Läs mer

Ansökan ekonomiskt bistånd, vid nyansökan

Ansökan ekonomiskt bistånd, vid nyansökan Socialförvaltningen Box 52 387 21 Borgholm Tel. 0485-880 85 Besöksadress: Östra Kyrkogatan 31 Ansökan ekonomiskt bistånd, vid nyansökan Personuppgifter: Förnamn: Personnr: Efternamn: Man Kvinna Adress:

Läs mer

Anställningsansökan PD-Bevakning AB

Anställningsansökan PD-Bevakning AB Anställningsansökan PD-Bevakning AB Har du väktarutbildning? Ja Nej Jag söker följande tjänst/tjänster. Heltid Deltid Behov Vikarie Jag kan arbeta på följande tider. Dag Natt Kväll Helg Efternamn Samtliga

Läs mer

Ansökan till Volontäråret i S:t Lars församling

Ansökan till Volontäråret i S:t Lars församling Ansökan till Volontäråret i S:t Lars församling Läs denna instruktion noggrant innan du fyller i ansökan! Fyll i ansökan så gott du kan, glöm inte att bifoga ett foto av dig själv. Fyll i blanketten Skicka

Läs mer

TACK FÖR ATT DU HAR VISAT INTRESSE FÖR ATT SÖKA ANSTÄLLNING HOS OSS!

TACK FÖR ATT DU HAR VISAT INTRESSE FÖR ATT SÖKA ANSTÄLLNING HOS OSS! TACK FÖR ATT DU HAR VISAT INTRESSE FÖR ATT SÖKA ANSTÄLLNING HOS OSS! Vi bifogar en anställningsansökan som vi vill att du fyller i mycket noggrant och bifogar de handlingar som framgår av bilageförteckningen.

Läs mer

Tack för att du har visat intresse för att söka anställning hos oss!

Tack för att du har visat intresse för att söka anställning hos oss! Tack för att du har visat intresse för att söka anställning hos oss! Vi bifogar en anställningsansökan som vi vill att du fyller i mycket noggrant och bifogar de handlingar* som framgår av bilageförteckningen.

Läs mer

ANSÖKAN OM BISTÅND Försörjningsstöd/ek.bistånd

ANSÖKAN OM BISTÅND Försörjningsstöd/ek.bistånd Socialkontoret Vindelns kommun 922 81 Vindeln ANSÖKAN OM BISTÅND Försörjningsstöd/ek.bistånd Be/ankomst: Kl: När Du/Ni fyller i anan är det viktigt att alla uppgifter som passar på Din/Er situation fylls

Läs mer

Anställningsansökan Sida 1 av 6

Anställningsansökan Sida 1 av 6 Sida 1 av 6 Ankom Plan B, datum Ifylles av den sökande Efternamn, förnamn (tilltalsnamnet understrykes). Även tidigare efternamn anges. Personnummer Bostadsadress, postnummer och postadress Telefon (även

Läs mer

Ansökan till AMA En Väg In

Ansökan till AMA En Väg In Ansökan till AMA En Väg In Ansökan fylls i av den person som vill delta och de aktörer som ansöker tillsammans med hen. Tillsammans skapar vi vägar till arbete Innan du fyller i ansökan bör du ha tagit

Läs mer

Ansökan till AMA En väg in

Ansökan till AMA En väg in Ansökan till AMA En väg in Ansökan ska fyllas i av den person som vill delta och de - minst två - myndigheter/verksamheter som ansöker tillsammans med honom/henne 1. Ansökan kommer att behandlas i en grupp

Läs mer

Ansökan om ekonomiskt bistånd

Ansökan om ekonomiskt bistånd Arvidsjaurs kommun Ansökan om ekonomiskt bistånd Individ- och Familjeomsorgen Arvidsjaurs kommun 933 81 Arvidsjaur Växeltelefon: 0960 155 00 Handläggare: Besökstid: Personuppgifter Förnamn och Efternamn

Läs mer

Personuppgifter: Efternamn, samtliga förnamn, tilltalsnamnet understruket Födelseår -månad -dag -nummer

Personuppgifter: Efternamn, samtliga förnamn, tilltalsnamnet understruket Födelseår -månad -dag -nummer Jag söker anställning som i huvudsak: Uniformerad bevakning Civil bevakning Ordningshållning Plats för foto Arbetstid: Heltid Halvtid / Deltid Behov Sommarvikariat Dag Natt Kväll Helg Personuppgifter:

Läs mer

Ansökan till Arbetsmarknadsenheten Falköpings Kommun

Ansökan till Arbetsmarknadsenheten Falköpings Kommun Ansökan till Arbetsmarknadsenheten Falköpings Kommun Fyll i ansökan och sänd in den till oss. Fyll i ansökan så utförligt du kan. Frågor markerade med * är obligatoriska. När vi fått ansökan kontaktar

Läs mer

Tack för att du har visat intresse för att söka anställning hos oss!

Tack för att du har visat intresse för att söka anställning hos oss! Tack för att du har visat intresse för att söka anställning hos oss! Vi bifogar en anställningsansökan som vi vill att du fyller i mycket noggrant och bifogar de handlingar* som framgår av bilageförteckningen.

Läs mer

Ansökan missionsteamare

Ansökan missionsteamare Ansökan missionsteamare 1 Livets Ord internationella avdelningen, ansökan till missionär Ansökan till missionsteamare Vart vill du åka? När vill/kan du åka? 1. Personuppgifter Din ansökan till Församlingen

Läs mer

REMISS till Resursrådet

REMISS till Resursrådet Skickas till: Liselotte Bertel, Försäkringskassan Box 44 136 21 Haninge Tel: 010-116 46 86 REMISS till Resursrådet PERSONNUMMER:.....-. Namn:... Adress:....... Tel hem:... Mobil:...... Planen upprättad:

Läs mer

Tack för att du har visat intresse för att söka anställning som Väktare och eller Ordningsvakt hos oss!

Tack för att du har visat intresse för att söka anställning som Väktare och eller Ordningsvakt hos oss! Tack för att du har visat intresse för att söka anställning som Väktare och eller Ordningsvakt hos oss! Vi bifogar en anställningsansökan som vi vill att du fyller i mycket noggrant och bifogar de handlingar

Läs mer

Anmälningsblankett - En dörr in

Anmälningsblankett - En dörr in Anmälningsblankett - En dörr in Jag vill bli kontaktad för ett första möte med En dörr in: För- och efternamn Personnummer Dagens datum Gatuadress Postadress Telefonnummer E-postadress Ombud Görs din anmälan

Läs mer

ANSÖKAN TILL NP-SAMVERKAN (Neuropsykiatrisk Samverkan) Används fr.o.m

ANSÖKAN TILL NP-SAMVERKAN (Neuropsykiatrisk Samverkan) Används fr.o.m ANSÖKAN TILL NP-SAMVERKAN (Neuropsykiatrisk Samverkan) Används fr.o.m. 2016-01-01 NP-Samverkan vänder sig till personer som: är mellan 18-64 år, bosatt i Norrköpings, Söderköpings eller Valdemarsviks kommun.

Läs mer

1. Sökande/huvudmannen (den som vill ha god man eller förvaltare) Personnummer

1. Sökande/huvudmannen (den som vill ha god man eller förvaltare) Personnummer Ansökan om förordnande av god man eller förvaltare enligt FB 11 kap 4 respektive 7 får göras av den ansökan avser. Syftet med blanketten är att utreda om förutsättningarna för godmanskap eller förvaltarskap

Läs mer

Ansökan. Sökanden. Arbetsmarknadscenter, Kompetens- och arbetslivsförvaltningen. Falköpings kommun FALKÖPING. Personnummer:

Ansökan. Sökanden. Arbetsmarknadscenter, Kompetens- och arbetslivsförvaltningen. Falköpings kommun FALKÖPING. Personnummer: Ansökan Arbetsmarknadscenter En väg in Ansökan skickas till: Arbetsmarknadscenter, Kompetens- och arbetslivsförvaltningen Falköpings kommun 521 81 FALKÖPING Sökanden Gatuadress: Epostadress: Namn till

Läs mer

ANMÄLAN TILL ÖVERFÖRMYNDAREN. avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7. 1. Kryssa för vad anmälan avser

ANMÄLAN TILL ÖVERFÖRMYNDAREN. avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7. 1. Kryssa för vad anmälan avser ANMÄLAN TILL ÖVERFÖRMYNDAREN avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 I föräldrabalken 11 kap 4 framgår följande: Om någon på grund av sjukdom, psykisk störning,

Läs mer

Ansökan Plattform Norrköping

Ansökan Plattform Norrköping 1(9) Ansökan Plattform Norrköping Jag ansöker om att få delta i Plattform Norrköping Förnamn Efternamn Personnummer Adress Postnummer/Ort Telefon/Mobil Mail Hur når vi dig? Telefonsamtal SMS Mail Brev

Läs mer

ANSÖKAN OM - ersättning från arbetsskadeförsäkringen (LAF) - ersättning från statligt personskadeskydd (LSP) Datum

ANSÖKAN OM - ersättning från arbetsskadeförsäkringen (LAF) - ersättning från statligt personskadeskydd (LSP) Datum ANSÖKAN OM - ersättning från arbetsskadeförsäkringen (LAF) - ersättning från statligt personskadeskydd (LSP) Datum Personnummer 1(3) Sänds till Försäkringskassans inläsningscentral LAF 83988Östersund Vår

Läs mer

Hitta ditt nya arbete genom oss. Lättläst

Hitta ditt nya arbete genom oss. Lättläst Hitta ditt nya arbete genom oss Lättläst Anmäl att du söker jobb När du anmäler dig till Arbetsförmedlingen för att söka jobb kallas det för att du skriver in dig på Arbetsförmedlingen. Du kan få service

Läs mer

Case Management. En arbetslivsinriktad insats. Information till handläggare Intresseanmälan. Arbetsmarknadsförvaltningen Jobbtorg Stockholm

Case Management. En arbetslivsinriktad insats. Information till handläggare Intresseanmälan. Arbetsmarknadsförvaltningen Jobbtorg Stockholm Case Management En arbetslivsinriktad insats Information till handläggare Intresseanmälan Arbetsmarknadsförvaltningen Jobbtorg Stockholm Case Management metod En case manager arbetar på uppdrag från individen

Läs mer

Ansökan till Arbetsmarknadsenheten Falköpings Kommun

Ansökan till Arbetsmarknadsenheten Falköpings Kommun Ansökan till Arbetsmarknadsenheten Falköpings Kommun Fyll i ansökan och sänd in den till oss. Fyll i ansökan så utförligt du kan. Frågor markerade med * är obligatoriska. När vi fått ansökan kontaktar

Läs mer

INFORMATION OM INKOMSTFÖRFRÅGAN

INFORMATION OM INKOMSTFÖRFRÅGAN Datum utskickad: INFORMATION OM INKOMSTFÖRFRÅGAN För den insats och/eller hjälp du är beviljad utgår en avgift. För att vi ska kunna räkna ut rätt avgift ber vi dig att fylla i en inkomstförfrågan. Uppgifterna

Läs mer

Välkommen till Sommarkursen. Glimåkra folkhögskola. 30 juni - 18 juli 2014. Glimåkra folkhögskola

Välkommen till Sommarkursen. Glimåkra folkhögskola. 30 juni - 18 juli 2014. Glimåkra folkhögskola Välkommen till Sommarkursen Box 115 280 64 Glimåkra E-post: info@glimnet.se tel. 044-448 19, 448 00 För mer information se skolans hemsida www.glimnet.se 30 juni - 18 juli 2014 På Sommarkursen får du;

Läs mer

ELEV Efternamn Förnamn Personnummer. Eventuell inackorderingsadress. VÅRDNADSHAVARE Efternamn Förnamn Telefonnummer

ELEV Efternamn Förnamn Personnummer. Eventuell inackorderingsadress. VÅRDNADSHAVARE Efternamn Förnamn Telefonnummer PERSONUPPGIFTER ELEV Efternamn Förnamn Personnummer Adress Postnummer och ort Klass Eventuell inackorderingsadress Telefonnummer VÅRDNADSHAVARE VÅRDNADSHAVARE Är båda föräldrarna vårdnadshavare och sammanboende

Läs mer

Så här fyller du i blanketten: Ansökan om hemtjänst förenklad ansökan för personer över 65 år

Så här fyller du i blanketten: Ansökan om hemtjänst förenklad ansökan för personer över 65 år Så här fyller du i blanketten: Ansökan om hemtjänst förenklad ansökan för personer över 65 år Personuppgifter Det är viktigt att du fyller i så noggrant som möjligt så att hemtjänsten/larmpatrullen hittar

Läs mer

ANSÖKAN OM GOD MAN/ FÖRVALTARE. enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 11 kap 7

ANSÖKAN OM GOD MAN/ FÖRVALTARE. enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 11 kap 7 ANSÖKAN OM GOD MAN/ FÖRVALTARE enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 11 kap 7 Ansökan om förordnande av god man enligt föräldrabalken 11 kap 4 får göras av den ansökan avser, dennes maka/make/sambo

Läs mer

1. Personen som behöver hjälp av god man eller förvaltare (den enskilde/huvudmannen) Personnummer

1. Personen som behöver hjälp av god man eller förvaltare (den enskilde/huvudmannen) Personnummer Anmälan till överförmyndarnämnden om behov av god man eller förvaltare får lämnas in av den som har kunskap om den enskildes behov. Vanligtvis anmäls behovet av socialtjänsten eller av läkare. Överförmyndarnämnden

Läs mer

Information till dig som ansöker om färdtjänst - särskilda behov

Information till dig som ansöker om färdtjänst - särskilda behov Information till dig som ansöker om färdtjänst - särskilda behov Det särskilda behovet skall vara en förutsättning för resans genomförande och ska styrkas av bifogat läkarutlåtande. Exempel på särskilda

Läs mer

ANSÖKAN TILL TINGSRÄTTEN. Avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 (egen ansökan).

ANSÖKAN TILL TINGSRÄTTEN. Avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 (egen ansökan). ANSÖKAN TILL TINGSRÄTTEN Avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 (egen ansökan). Ansökan om förordnande av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken

Läs mer

Ansökan om Försörjningsstöd/ Övrigt Ekonomiskt Bistånd. Legitimationskontroll Utförd av

Ansökan om Försörjningsstöd/ Övrigt Ekonomiskt Bistånd. Legitimationskontroll Utförd av Behov av tolk Språk Försörjningsstöd enligt riksnorm och skäliga kostnader Tidsperiod Övrigt ekonomiskt bistånd Ange vad Uppgifter som styrker inkomster och utgifter Tag med: Inkomstspecification, senaste

Läs mer

Intresseanmälan Samordningsförbundet Insjöriket

Intresseanmälan Samordningsförbundet Insjöriket Intresseanmälan Samordningsförbundet Insjöriket Insatser finansierade av samordningsförbundet vänder sig till dig som är i behov av stöd från flera myndigheter för att nå arbete eller studier. Vill du

Läs mer

Ansökan till Baslinjens Prova-på-vecka 2015

Ansökan till Baslinjens Prova-på-vecka 2015 Skolans noteringar ÅÅ-MM-DD / sign Antagen Antagen till reservplats Ej antagen webb Ankomstdatum Besked sänt Besked sänt Bekräftat antagning Anm avgift betald Återbud Ansökan till Baslinjens Prova-på-vecka

Läs mer

BR 分 SA - 1 2013-12-13 Håkan Edholm

BR 分 SA - 1 2013-12-13 Håkan Edholm BR 分 SA - 1 2013-12-13 Frekvenser fråga för fråga Kön Frequency Cumulative Kille 68 41,2 41,2 41,2 Tjej 97 58,8 58,8 100,0 100,0 Ålder Frequency Cumulative 19,0 34 20,6 20,9 20,9 20,0 40 24,2 24,5 45,4

Läs mer

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering Patientenkät Det här formuläret avser Din situation vid inskrivning för rehabilitering Vi följer upp vården för att vara säkra på att Du får en vård med hög kvalitet. För att kunna göra det på bästa sätt

Läs mer

ANMÄLAN OM BEHOV AV GOD MAN

ANMÄLAN OM BEHOV AV GOD MAN Anmälan tillsammans med bilagor skickas till: Västerviks kommun Överförmyndarkansliet 593 80 Västervik ANMÄLAN OM BEHOV AV GOD MAN på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller

Läs mer

PAJALA KOMMUN Socialtjänsten

PAJALA KOMMUN Socialtjänsten PAJALA KOMMUN Socialtjänsten Myndighet Ansökan om Försörjningsstöd/ Ekonomiskt bistånd Vad söker du hjälp till? Försörjningsstöd Annat ekonomiskt bistånd: Ansökan avser: Månad: Period : (ex. del av månad,

Läs mer

För dig som läkarstudent

För dig som läkarstudent För dig som läkarstudent Arbetsgivare Myndigheter Opinionsbildande organisationer Läkarförbundet Branschorganisationer MSF Beslutsfattare Regeringskansli Media Läkaresällskapet Medlemmar Allmänhet Politiker

Läs mer

Ansökan. Sökanden. Arbetsmarknadscenter, Kompetens- och arbetslivsförvaltningen. Falköpings kommun FALKÖPING. Personnummer:

Ansökan. Sökanden. Arbetsmarknadscenter, Kompetens- och arbetslivsförvaltningen. Falköpings kommun FALKÖPING. Personnummer: Ansökan Arbetsmarknadscenter En väg in Ansökan skickas till: Arbetsmarknadscenter, Kompetens- och arbetslivsförvaltningen Falköpings kommun 521 81 FALKÖPING Sökanden Gatuadress: Epostadress: Namn till

Läs mer

Barnet har fått uppehållstillstånd, datum.. Redovisning granskad: Utan anmärkning Med anmärkning

Barnet har fått uppehållstillstånd, datum.. Redovisning granskad: Utan anmärkning Med anmärkning Oktober 2015 Redovisning av uppdrag som god man för ensamkommande barn och ansökan om arvode Lämnas in till överförmyndarnämnden senast två veckor efter redovisningsperiod slut. Redovisningsperiod År:

Läs mer

Anmälan om behov: god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap. 4 respektive 7

Anmälan om behov: god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap. 4 respektive 7 ANMÄLAN 1(5) Överförmyndaren Svalövs kommun 268 80 Svalöv Anmälan om behov: god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap. 4 respektive 7 Om någon på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat

Läs mer

BRA-fam Bedömning vid rekrytering av familjehem. (Fylls i av den som är intresserad av att bli familjehem)

BRA-fam Bedömning vid rekrytering av familjehem. (Fylls i av den som är intresserad av att bli familjehem) BRA-fam Bedömning vid rekrytering av familjehem (Fylls i av den som är intresserad av att bli familjehem) Det här instrumentet har konstruerats med utgångspunkt från vad forskning och praktik visar är

Läs mer

Ansökan till Outreach Burma 2015

Ansökan till Outreach Burma 2015 Ansökan till Outreach Burma 2015 Orsaken till att denna ansökningsblankett är så utförlig är att vi inte kommer att ha möjlighet att kalla de sökande till en personlig intervju. Vi ber dig därför att tänka

Läs mer

Meritsammanställningen med bilagor skickas till:

Meritsammanställningen med bilagor skickas till: Institutionen för klinisk vetenskap Enheten för psykoterapi Mars 2015 Sida 1 av 8 Meritsammanställningen med bilagor skickas till: Antagningsservice FE 20101 839 87 Östersund Jag har sökt till Grundläggande

Läs mer

Ekonomiskt bistånd. Information från Tranås kommun

Ekonomiskt bistånd. Information från Tranås kommun Ekonomiskt bistånd Information från Tranås kommun Vem har rätt till ekonomiskt bistånd? Rätten till försörjningsstöd bestäms av socialtjänstlagen. Om du eller din familj har svårigheter att klara ekonomin

Läs mer

1. Sökande (Den som vill ha god man eller förvaltare) Personnummer. 2. Jag behöver hjälp i följande omfattning. Adress Postnummer Ort

1. Sökande (Den som vill ha god man eller förvaltare) Personnummer. 2. Jag behöver hjälp i följande omfattning. Adress Postnummer Ort Kryssa för det ansökan avser God man Förvaltare 1. Sökande (Den som vill ha god man eller förvaltare) Namn Personnummer Adress Postnummer Ort Vistelseadress (om annan än ovan) Postnummer Ort Tel bostad

Läs mer

Ansökan till Tingsrätten avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 (egen ansökan)

Ansökan till Tingsrätten avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 (egen ansökan) Ansökan till Tingsrätten avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 (egen ansökan) Kryssa för det ansökan gäller God man Förvaltare Ansökan om förordnande av

Läs mer

Uppgifter Flyttning till eller arbete i ett annat land

Uppgifter Flyttning till eller arbete i ett annat land 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Uppgifter Flyttning till eller arbete i ett annat land Datum Personnummer 1 (3) Skicka blanketten till Försäkringskassans inläsningscentral 839 88 Östersund Försäkringskassan

Läs mer

Hitta ditt nya arbete genom oss

Hitta ditt nya arbete genom oss Hitta ditt nya arbete genom oss Välkommen till Arbetsförmedlingen Här hittar du information om vad vi på Arbetsförmedlingen kan göra för dig och vad som är bra att tänka på när du precis har börjat söka

Läs mer

om ersättning på grund av övergrepp eller försummelser i samhällsvården av barn och unga

om ersättning på grund av övergrepp eller försummelser i samhällsvården av barn och unga Sista dag för ansökan 31 december 2014 Skicka ansökan till: Ersättningsnämnden Box 2089 103 12 Stockholm Blankett för ansökan om ersättning på grund av övergrepp eller försummelser i samhällsvården av

Läs mer

Redogörelse samt begäran om arvode för god man till ensamkommande barn

Redogörelse samt begäran om arvode för god man till ensamkommande barn Redogörelse samt begäran om arvode för god man till ensamkommande barn Sida 1 (5) Avser perioden 1 januari 31 mars 1 april 30 juni 1 juli 30 september 1 oktober 31 december Redovisning för pågående uppdrag

Läs mer

1. Personen som behöver hjälp av god man eller förvaltare (den enskilde/huvudmannen) Personnummer

1. Personen som behöver hjälp av god man eller förvaltare (den enskilde/huvudmannen) Personnummer Ansökan om förordnande av god man eller förvaltare enligt FB 11 kap 4 respektive 7 får göras av den som ansökningen avser (en egen ansökan ska då lämnas in) samt av hans eller hennes make eller sambo och

Läs mer

Välkommen till Kommunal. Blankett för inträdesansökan i Svenska Kommunalarbetareförbundet och i Kommunalarbetarnas arbetslöshetskassa

Välkommen till Kommunal. Blankett för inträdesansökan i Svenska Kommunalarbetareförbundet och i Kommunalarbetarnas arbetslöshetskassa Välkommen till Kommunal Blankett för inträdesansökan i Svenska Kommunalarbetareförbundet och i Kommunalarbetarnas arbetslöshetskassa Art nr 978 91 7141 980 4. Maj 2011 Inträdesansökan till Svenska Kommunalarbetareförbundet

Läs mer

Med vårt stöd kan alla som vill delta i arbetslivet. Välkommen du också!

Med vårt stöd kan alla som vill delta i arbetslivet. Välkommen du också! Med vårt stöd kan alla som vill delta i arbetslivet Välkommen du också! Välkommen till Misa Behöver du stöd för att ta dig fram i arbetslivet? Kanske är du anhörig till någon som behöver stöd eller handläggare

Läs mer

INFORMATION OM AVGIFTER OCH INKOMSTFÖRFRÅGAN

INFORMATION OM AVGIFTER OCH INKOMSTFÖRFRÅGAN INFORMATION OM AVGIFTER OCH INKOMSTFÖRFRÅGAN Vi ber dig som beviljats bistånd av en omsorgshandläggare att fylla i en inkomstförfrågan. För beviljat bistånd utgår en avgift. För att du ska få rätt avgift

Läs mer

Information om färdtjänst

Information om färdtjänst Information om färdtjänst Det här är färdtjänst Färdtjänsten är en del av kollektivtrafiken och ett komplement till linjetrafiken. Färdtjänst finns till för dig som har stora svårigheter att förflytta

Läs mer

BÄTTRE VÅRD FÖR DIG. Information om Sammanhållen journal

BÄTTRE VÅRD FÖR DIG. Information om Sammanhållen journal BÄTTRE VÅRD FÖR DIG Information om Sammanhållen journal BÄTTRE ÖVERBLICK OCH ÄNNU SÄKRARE VÅRD NÄR FLER KAN LÄSA DIN JOURNAL Sedan hösten 2013 har Varbergs kommun varit ansluten till Sammanhållen journal

Läs mer

Läkarutlåtande om hälsotillstånd

Läkarutlåtande om hälsotillstånd Läkarutlåtande om hälsotillstånd 1 (3) Använd "Fortsättningsblad läkarutlåtande" (FK 3201) om utrymmet inte räcker. Om du inte känner patienten ska han eller hon styrka sin identitet genom legitimation

Läs mer

Ansökan om tillstånd för familjemedlemmar till arbetstagare, gästforskare, idrottsutövare och egna företagare Fylls i av Migrationsverket/UM

Ansökan om tillstånd för familjemedlemmar till arbetstagare, gästforskare, idrottsutövare och egna företagare Fylls i av Migrationsverket/UM 132011 Inkom utlandsmyndighet Inkom Migrationsverket Ansökan om tillstånd för familjemedlemmar till arbetstagare, gästforskare, idrottsutövare och egna företagare Fylls i av Migrationsverket/UM Dossiernummer

Läs mer

Intresseanmälan familjehem, jourhem, kontaktfamilj eller kontaktperson

Intresseanmälan familjehem, jourhem, kontaktfamilj eller kontaktperson Intresseanmälan familjehem, jourhem, kontaktfamilj eller kontaktperson * Obligatoriska fält 0 Information till sökande 0.1 * Jag godkänner genom användandet av denna tjänst att Svalövs Kommun hanterar

Läs mer

Redogörelse för utfört arbete

Redogörelse för utfört arbete Information från Sida 1 av 5 Redogörelse för utfört arbete Kalenderår... eller för tiden..-.. Huvudmannens namn Personnr Adress Postnr Postadress Vistelseadress, om annan än ovan Postnr Postadress God

Läs mer

ANMÄLAN TILL ÖVERFÖRMYNDAREN

ANMÄLAN TILL ÖVERFÖRMYNDAREN Socialnämnden har enligt 5 kap 3 socialtjänstförordningen och 15 LSS skyldighet att anmäla till överförmyndaren om den finner att god man eller förvaltare bör förordnas för någon. Sådan anmälan skall göras

Läs mer

Anmälan till överförmyndarnämnden om behov av god man eller förvaltare

Anmälan till överförmyndarnämnden om behov av god man eller förvaltare Anmälan till överförmyndarnämnden om behov av god man eller förvaltare När en anmälan om behov kommer in tar överförmyndarnämnden ställning till om förutsättningar finns för att nämnden ska ansöka hos

Läs mer

Vi rustar människor för arbete/studier

Vi rustar människor för arbete/studier Vi rustar människor för arbete/studier 2 Masugnen är Lindesberg kommuns lärcentrum och fungerar som mötesplats, mäklare och motor - för arbetsliv och lärande, där finns vi på Arbetsmarknadsenheten, AME.

Läs mer

ANSÖKAN (egen-ansökan) avseende god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7

ANSÖKAN (egen-ansökan) avseende god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 Till: Östra Göinge kommun Överförmyndaren Storgatan 4 280 60 BROBY Sida 1 av 6 ANSÖKAN (egen-ansökan) avseende god man enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 Ansökan om förordnande av god man enligt

Läs mer

Basutbildning november Försäkringskassan och TRISAM

Basutbildning november Försäkringskassan och TRISAM Försäkringskassan och TRISAM Vår etiska kod Den statliga värdegrunden är utgångspunkt för vår etiska kod: Vi är sakliga och opartiska Vi skyddar förtroendet för Försäkringskassan Vi är medvetna om att

Läs mer

Behov av god man eller förvaltare

Behov av god man eller förvaltare 1(5) Behov av god man eller förvaltare Anmälan till överförmyndarenheten Kryssa för det anmälan avser: God man Förvaltare Anmälan skickas till Norrköpings kommun, Överförmyndarenheten, 601 81 Norrköping

Läs mer

avseende god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 (egen ansökan).

avseende god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 (egen ansökan). ANSÖKAN TILL TINGSRÄTTEN avseende god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 (egen ansökan). Ansökan om förordnande av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4

Läs mer

ANSÖKAN OM FÄRDTJÄNST

ANSÖKAN OM FÄRDTJÄNST Enheten för kollektivtrafik ANSÖKAN OM FÄRDTJÄNST Ansökan avser: Färdtjänst utan ledsagare Färdtjänst med ledsagare Namn... Personnummer... Bostadsadress... Postnummer... Postadress... Telefonnummer (inkl.

Läs mer

Anki Köhler. Mål [Ange dina mål] Utbildning [Ange skolans namn] [Ange examensdatum] [Ange examen]

Anki Köhler. Mål [Ange dina mål] Utbildning [Ange skolans namn] [Ange examensdatum] [Ange examen] Anki Köhler [Ange din e-postadress] [Ange din adress] [Ange ditt telefonnr] [Ange webbplats] Mål [Ange dina mål] Utbildning [Ange skolans namn] [Ange examensdatum] [Ange examen] [Ange lista över utbildningar]

Läs mer

Ansökningshandling. Parkeringstillstånd för rörelsehindrad

Ansökningshandling. Parkeringstillstånd för rörelsehindrad Myndighetsnämnden för Socialtjänst och Skola Ansökningshandling Parkeringstillstånd för rörelsehindrad OBS! Handläggningstiden är ca 6 veckor. YDRE KOMMUN Socialförvaltningen Kommunkontoret 570 60 YDRE

Läs mer

Arbetsgruppen för bedömnings- och utredningsinstrument. Närvarande vid möte den 1 mars; 9-15, i Järfälla

Arbetsgruppen för bedömnings- och utredningsinstrument. Närvarande vid möte den 1 mars; 9-15, i Järfälla NOTISAR från möte den 1 mars 2007 Arbetsgruppen för bedömnings- och utredningsinstrument ulla.kjell@upplands-bro.se kari.berglund@upplands-bro.se johanna.ung@solna.se johanna.ottander@solna.se kerstin.bergestad@jarfalla.se

Läs mer

FRÅGEFORMULÄR. Din bakgrund. DELTA-verksamhet: ARBETSMARKNADSTORGET. 1. Kön Man. Kvinna. 2. Ålder. .. år.

FRÅGEFORMULÄR. Din bakgrund. DELTA-verksamhet: ARBETSMARKNADSTORGET. 1. Kön Man. Kvinna. 2. Ålder. .. år. FRÅGEFORMULÄR DELTA-verksamhet: ARBETSMARKNADSTORGET Din bakgrund 1. Kön Man. Kvinna. 2. Ålder.. år. 3. Familjesituation Bor hos föräldrar eller anhöriga. Ensamstående utan barn hemma. Ensamstående med

Läs mer

Ansökan till AMA En väg in

Ansökan till AMA En väg in Ansökan till AMA En väg in Ansökan fylls i av den person som vill delta och de myndigheter/verksamheter som ansöker tillsammans med honom/henne. 1 Tillsammans skapar vi vägar till arbete Ansökan till En

Läs mer

Efternamn Tilltalsnamn Personnr. Telefon bostad Mobilnr Aktiv e-postadress

Efternamn Tilltalsnamn Personnr. Telefon bostad Mobilnr Aktiv e-postadress Ansökan Kursstart vt ht år Personuppgifter Efternamn Tilltalsnamn Personnr Utdelningsadress Postnr Ort bostad Mobilnr Aktiv e-postadress Nationalitet Har du sökt uppehållstillstånd Har det beviljats Svensk

Läs mer

Hälsokontroll allmän/utökad

Hälsokontroll allmän/utökad Hälsokontroll allmän/utökad Personuppgifter Personnummer: Namn: Adress: Postnummer: Telefon dagtid: Mobiltelefon: Mail: Civilstånd: Ort: Datum för besöket: Ansvarig SSK: (fylls i av Adocto) Företag/Privatperson:

Läs mer

Förnamn: Efternamn: Personnummer: Gatuadress: Postnummer: Postort: Vistelseadress (om annan än ovanstående): Postnummer: Postort:

Förnamn: Efternamn: Personnummer: Gatuadress: Postnummer: Postort: Vistelseadress (om annan än ovanstående): Postnummer: Postort: Personuppgifterna i ansökan behandlas i enlighet med dataskyddsförordningen (GDPR). Information du lämnar lagras och bearbetas i register inom överförmyndarnämnden. Du har rätt att begära information,

Läs mer

Konfidentiellt frågeformulär 2014

Konfidentiellt frågeformulär 2014 Konfidentiellt frågeformulär 2014 Hej! Du har fått detta formulär för du är intresserad av att gå i terapi hos mig. Inför det första besöket är det bra om du har hunnit fylla i formuläret och även returnerat

Läs mer

Återansökan ekonomiskt bistånd

Återansökan ekonomiskt bistånd Återansökan ekonomiskt bistånd Alla fält måste vara ifyllda för att ansökan ska vara komplett. Om du exempelvis inte har någon inkomst måste alla fält vara ifyllda med 0kr. Gifta och sammanboende har ömsesidig

Läs mer

Övriga upplysningar:.

Övriga upplysningar:. Ansökan om förordnande av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 får göras av den ansökan avser. Syftet med blanketten är att utreda om förutsättningarna för godmanskap eller

Läs mer

Som medlem i Kommunal får du styrkan att påverka

Som medlem i Kommunal får du styrkan att påverka Som medlem i Kommunal får du styrkan att påverka Du och Kommunal Ett medlemskap i Kommunal ger dig möjlighet att påverka hur dina anställningsvillkor och arbetsmiljö ska se ut. Vilka frågor är viktiga

Läs mer

Navigeringskarta. Info. Göra. Göra. START Socialbidrag. Info om socialbidrag. Process. Regler

Navigeringskarta. Info. Göra. Göra. START Socialbidrag. Info om socialbidrag. Process. Regler Navigeringskarta Info Göra Info om socialbidrag Regler Process Göra Start Initiera ansökan om socialbidrag Kräver inloggning av sökande och eventuell medsökande Hushåll? 1 Ge fullmakt! 2 Starta ansökan!

Läs mer

DANDERYDS KOMMUN Överförmyndarnämnden

DANDERYDS KOMMUN Överförmyndarnämnden DANDERYDS KOMMUN Överförmyndarnämnden REDOGÖRELSE OCH ARVODESRÄKNING ENSAMKOMMANDE BARN Avser period: 1. 1 januari 31 mars 2. 1 april 30 juni 3. 1 juli 30 september 4. 1 oktober 31 december 5. från den

Läs mer

ANSÖKAN OM FÄRDTJÄNST

ANSÖKAN OM FÄRDTJÄNST nnnnnnnnnn N ÖCKERÖ KOMMUN 475 80 Öckerö ANSÖKAN OM FÄRDTJÄNST Personuppgifter Namn Personnummer Adress Telefon (även riktnummer) Postadress Folkbokföringskommun Eventuell god man/förvaltare, ombud eller

Läs mer

Årsräkning/sluträkning för perioden:

Årsräkning/sluträkning för perioden: Årsräkning/sluträkning för perioden: Huvudman/omyndig Efternamn Förnamn Personnummer Adress Telefon dagtid Postadress Telefon kvällstid E-postadress Mobiltelefon Vistelseadress om annan än ovan God man/förvaltare/förmyndare

Läs mer

Övriga upplysningar:.

Övriga upplysningar:. Ansökan om förordnande av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 får göras av den ansökan avser. Syftet med blanketten är att utreda om förutsättningarna för godmanskap eller

Läs mer

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid utskrivning och uppföljning efter rehabiliteringen

Patientenkät. Det här formuläret avser Din situation vid utskrivning och uppföljning efter rehabiliteringen Patientenkät Det här formuläret avser Din situation vid utskrivning och uppföljning efter rehabiliteringen Vi följer upp vården för att vara säkra på att Du får en vård med hög kvalitet. För att kunna

Läs mer

Ansökningshandling. Parkeringstillstånd för rörelsehindrad

Ansökningshandling. Parkeringstillstånd för rörelsehindrad Myndighetsnämnden för Socialtjänst och Skola Ansökningshandling Parkeringstillstånd för rörelsehindrad OBS! Handläggningstiden är ca 6 veckor. YDRE KOMMUN Socialförvaltningen Kommunkontoret 570 60 YDRE

Läs mer

Individuell plan För

Individuell plan För Individuell plan För Namn: Ditt eget ansvar och Ansvar för kommunens, landstingets och övriga stöd-, vård- och rehabiliteringsinsatser för dig Landstinget I Östergötland MOTALA KOMMUN Mjölby Kommun Ödeshögs

Läs mer

Överförmyndaren Datum ANSÖKAN TILL TINGSRÄTTEN

Överförmyndaren Datum ANSÖKAN TILL TINGSRÄTTEN Överförmyndaren Datum ANSÖKAN TILL TINGSRÄTTEN Ansökan om förordnande av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 får göras av den ansökan avser. Syftet med blanketten är att

Läs mer

MedUrs Utvärdering & Följeforskning

MedUrs Utvärdering & Följeforskning MedUrs Utvärdering & Följeforskning Preliminära uppgifter Fort Chungong & Ove Svensson Högskolan i Halmstad Wigforssgruppen för välfärdsforskning Förväntningar verkar stämma överens med upplevt resultat

Läs mer

Avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7

Avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 ANMÄLAN TILL ÖVERFÖRMYNDAREN Avseende behov av god man eller förvaltare enligt föräldrabalken 11 kap 4 respektive 7 Socialtnämnden har enligt 5 kap 3 socialtjänstförordningen skyldighet att anmäla till

Läs mer

Ansökan om svenskt medborgarskap

Ansökan om svenskt medborgarskap Inkom migrationsverket Migrationsverkets anteckningar saknas Avgift betald Avgift ej betald För att vi ska kunna pröva ansökan så snabbt som möjligt måste den vara fullständigt ifylld och innehålla de

Läs mer

Information ST-läkare 29 September Anette Svenningsson

Information ST-läkare 29 September Anette Svenningsson Information ST-läkare 29 September 2016 Anette Svenningsson Arbetsförmedling! Delar av uppdraget! Prioritera dem som befinner sig långt ifrån arbetsmarknaden (vanligt med samarbete med vården) Bidra till

Läs mer