Diskbråck (CA) Lumbala diskbråck

Transkript

1 Diskbråck (CA) Lumbala diskbråck Patientfall: Isak Andersson, 15 årig kille som går i nian på högstadiet. Har som största intresse att spela innebandy. Planerar att söka till innebandygymnasium till nästa år. Söker vård pga. problem och smärta i hö höft och ljumske samt nedsatt funktion i hö fot. Har svårt att få med sig hö benet när han går. Patientens berättelse: Har haft besvär i hö ben till och från under ca 4 månader. Har tidigare haft ryggvärk till och från det senaste året men inte den senaste tiden då benbesvären har tagit över. Har besökt en sjukgymnast som gav honom töjning och stretch övningar samt hållningsreglerande övningar. Han har följt denna regim men har bara blivit sämre. Har nu mycket svårt att stå eller gå längre stunder. Sitter han så värker det ut i hö fot. Han har kraftigt nedsatt styrka i hö ben och nedsatt dorsalflexion i hö fot. Har svårt att hitta smärtfria lägen och hans sömn är nu påverkad vilket gör det svårt att klara skolan. Vad är ett diskbråck? Diskbråck föregås av sprickbildningar, fissurer, i anulus fibrosus. Nucleus pulosus kan sedan penetrera genom en fissuren och orsaka en buktande disk. Diskbuktning kan utvecklas till ett diskbråck. En vanlig klassifikation av diskbråck är protrusion, extrusion och sekvenster. Skillnaden mellan protrusion och extrusion baseras på formen av bråcket. En sekvester kan uppstå om det penetrerande materialet har släppt från disken och bildat en lös kropp. Diskbuktning är en diffus buktning av annulus och det kan vara svårt att dra en gräns mellan en stor diskbuktning och ett diskbråck enbart på symtom. Symtomgivande diskbråck drabbar en-två procent av befolkningen och bråcket lokaliseras oftast till något av de nedersta segmenten i ländryggen, L5-S1 (1,2). Orsaker till diskbråck. Normalt så är den främsta orsaken till lumbala diskbråck (LDB) degenerativa förändringar vilka i sin tur kan orsakas av genetiska orsaker och belastande faktorer. I patientfallet som beskrivs så bör degenerativa orsaker inte vara orsaken men däremot genetiska. Isaks mamma har haft diskbråck, även hans mormor. Man har allt mer börjat

2 lyfta fram den genetiska dispositionens betydelse framförallt när det gäller yngre patienter (3). Individer som tidigare har haft symptomgivande diskbråck löper ökad risk att drabbas att diskbråck på andra nivåer. Det kan bero på en kongenitat smalare spinalkanal och därmed mindre utrymme för ryggmärg och nervrötter (1). Orsaker till smärta vid LDB Det är troligt att långvarigt nociceptivt inflöde ger upphov till centralnervösa retbarhetsförändringar i CNS, vilket i sin tur medför en ökad smärtintensitet. När man genom kirurgisk behandling tagit bort den nociceptiva orsaken som underhållit den centralnervösa retbarhetsökningen så normaliseras den centralnervösa fortledningen av smärtsignaler och därmed patientens smärtkänslighet (1). De flesta patienter upplever en omedelbar normalisering av den pre operativa smärtan efter en diskbråcksoperation. Symtom på LDB. De flesta mindre LDB är inte symptomgivande. Vid större mediala diskbråck kan symtomen vara bilaterala och ryggmärgen påverkad. Symtomgivande laterala diskbråck ger en unilateral påverkan på den komprimerade nervroten med motsvarande ritzopatisymtom. Enbart mekaniskt tryck på en nervrot kan ge upphov till funktionsförlust som ex. nedsatt känsel och motoriska bortfall men inte smärta (1). Flera studier har visat på att ischias inte enbart beror på mekanisk kompression utan att de även finns en biokemisk påverkan. Efter studier gjorda på grisar har man sett att material från nucleus pulposus ge större irritation av nervroten än annan vävnad och att olika celler i nucleus ger olika påverkan på nervroten (4). Patienter som drabbas av symptomgivande LDB får i de flesta fall först en smärta lokalt i ländryggen och efter några dagar till veckor så tillkommer den neuropatisika smärtkomponenten och patienten får symtom inom den drabbade nervrotens alt. nervrötternas projektionsområde. Påverkan av nervrötter kan ge upphov till sensoriska och motororiska symtom. Neuropatiska smärtkomponenten vid LDB brukar också visa sig vid vila eller avlastade lägen. Den lokala smärtan i ryggen ökar oftast av belastning. Radikulopati smärtan förvärras av ökat tryck i spinalkanalen som vid ex. hostning eller nysning eller om man trampar snett. Smärtan vid diskbråck kan vara allt från måttlig till gravt invalidiserande med stora svårigheter att hitta smärtfria positioner. Muskelsvaghet kan förekomma i identifikations muskler; quadriceps (L4), dorsalflexion i stortån och fotled(l5) och plantar flexion i stortå och fotled (S1) (2). Motoriska bortfalls symtom kännetecknas av svaghet(pareser) och sensoriska bortfallssymtom kännetecknas av känselbortfall, nedsatt proprioception, känselnedsättning och en upplevelse av domning och fumlighet i arm eller ben (1). Kraftiga centrala diskbråck kan ge ryggmärgspåverkan med tecknen på myelopati. Ett exempel är cauda equina-syndrom som kan förekomma om de sakrala rötterna utsätts för

3 kompression. Symtomen för detta är känselnedsättningar på insidan av låren och i underlivet (ridbyxeanestesi), nedsatt sfinktertonus analt och svårigheter att tömma blåsan. Om inte besvären utreds akut (kirurgiskt) så kan patienten drabbas av bestående dubbelinkontinens. Detta är en Röd flagga och då man som fysioterapeut ofta är första instans för dessa patienter är det viktigt att fråga om blåsfunktion i anamnesen( 1,2,5). Behandling vid LDB De flesta diskbråck resorberas, läker ut av sig själva, därför rekommenderas i Sverige i första hand konservativ behandling eller expektans som förta åtgärd. Den kliniska bilden är naturligtvis otroligt viktig vid diagnostisering av LDB men inför ett kirurgiskt ingrepp så måste diagnosen verifieras av datortomografi (CT) eller magnetisk resonans (MR). MR är lättare att tyda och ger dessutom annan information om diskarnas patologi än CT. Av detta skäl så är MR förstahandsvalet vid diskbråcksdiagnostik. Svår ischiassmärta som strålar ut nedanför knäleden, positiv Lasegues tecken, MR eller CT fynd som överrensstämmer med den kliniska bilden och utebliven förbättring trots 6-8 veckors konservativ behandling är indikationer på operation (2,3,6). En operation syftar till att dekomprimera den eller de afferenta nervroten/nervrötterna i det drabbade segmentet. Diskbråcksoperationer är i dag en av de vanligaste ryggoperationerna i Sverige och 2014 så registrerades enligt Svenska ryggregistret diskbråcksoperationer. 55% av de opererade patienterna var män och 45% kvinnor. Andelen rökare var 14% och medelåldern var 45 (13 87) år ( 7). Vid analgetisk behandling rekommenderas Paracetamol, eventuellt i kombination med ett NSAID-preparat initialt. Var uppmärksam på eventuella kontraindikationer till NSAID. Opioider bör undvikas (pga. biverkningarna). Vid svår ischias kan man prova läkemedel mot neuropatisk smärta exempelvis Gabapentin eller Pregabalin (6). För patienter med LDB så är den allmänna rekommendationen att starta med icke kirurgisk fysioterapeutisk behandling. Positiva behandlingseffekter har i vissa studier kunnat ses så tidigt som efter enbart 2 veckors behandling men andra har visat god effekt på 1-2 års tid. Behandling enligt MDT-metoden (Mekanisk Diagnostik och Terapi) kan minska smärta och man har också sett att centralisering har skett trotts diskbråck (2,8). Andra behandlingsmetoder för ryggpatienter med ischiassmärta kan vara råd att vara aktiv i den utsträckning det går men också råd om att vila kan behövas. Träning, traktion, manipulation, akupunktur är andra vedertagna behandlingsmetoder(2,3,5). Isak genomgick en mikrokirurgisk diskbråcks extirpation av L4-L5 nivå där hö L5 rot var komprimerad. Han upplevde en omedelbar smärtlindring efter operationen. Han kunde nu

4 åter räta upp hållningen och de muskulära reflexpåslaget han hade runt hö höft släppte och han fick nu med sig hö ben och kunde ta ut steget ordentligt. Han fick med sig ett post operativt träningsprogram med hållningsregim, bålstabiliserande övningar och stärkande övningar för nedre extremitet. Några rörelserestriktioner behövs inte efter operationen då det enligt flertal studier och de nationella riktlinjerna föreligger låg komplikationsrisk kopplad till träning ( 3). Den enda restriktionen han fick var att han ska avstå från tyngre lyft de första 4 veckorna post op. Enligt Kylbeck et al bör rehabiliteringen innefatta råd om återgång till arbete och fysiska aktiviteter, och ett aktivt förhållningssätt till ev. kvarvarande smärta förmedlas till patienten (3). Patienten i aktuellt patientfall behöver snarare dämpas vad gäller återgång till fysisk aktivitet och informeras av vikten av återhämtning för att optimera läkning. Isak har genom sitt innebandylag tillgång till en personlig tränare (PT)som han började hos ca 3 veckor post op. PT n fick en muntlig överrapportering av f.t och en noggrann beskrivning av lämplig aktiveringsgrad post op. Isak kom på ett planerat återbesök ca 6 veckor efter operationen. Isak har då kommit igång med mjukare konditionsträning och lättare träning. Han har nu full funktion i hö ben och han har ingen påverkan på dorsalflexionen i foten längre. Han har tränat bålstabilitet på grundläggande nivå men längtar nu efter att åter få träna innebandy. Vi går igenom mer innebandyinriktad träning men visar också på hur svag han fortfarande är i sina bålstabiliserande muskulatur. Då f.t utan större bekymmer kunde putta omkull honom i olika situationer trots att han var beredd så förstod han vikten av att bygga upp bålstabilitet innan han återgår till match spel. Rekommenderas fortsatt bålstabiliserande träning med 3 dimensionell inriktning (9). Referenser 1. Kosek E, Lampa J, Nisell R. Smärta och inflammation vid reumatiska sjukdomar och vanliga smärttillstånd i rörelseapparaten. 1:1. Lund: Studentlitteratur AB; 2014

5 2. Limbäck Svensson G. Lumbalt diskbråck. Stockholm: Fysioterapi;2014. Forskning pågår; nr 5 3. Kyhlbäck M, Kjellby Wendt G, Abbot A, Millisdotter M, Grönlund P, Johansson M, Johansson A-C. Postoperativ rehabilitering vid ländryggsdiskbråck. Fysioterapi: 2011.Forskning pågår; nr 1 4. Larsson K. Effekcts of intervertebral disc cells on neutral tissue. In vitro and in vivo experimental studies [Doctorial thesis]: Gothenburg University, Fysioterapeuterna. Nationella riktlinjer för postoperativ behandling av patienter som genomgått lumbal diskbråcksoperation.[internet] Stockholm: legitimerade sjukgymnasters riksförbund;2009. Hämtad från: Professionsutveckling/Kliniska%20riktlinjer/Dokument/NRL_diskbrack_ pdf 6. Lind. B, Hägg O. Diskbråck Ländrygg. Internetmedicin.se [internet]. 21 april 2016 [citerad 8 december 2016]; Hämtad från: 7. Svenska Ryggregistret[Internet]Jönköping: Svensk Ryggkirurgisk Förening; [citerad 8 december 2016]. Hämtad från: 8. Albert HB, Hauge E, Manniche C. Centralization in patients with sciatica: are pain responses to repeated movement and positioning associated with outcome or types of disc lesions? Eur. Spine J.2012;

6 9. Rassmusen Barr E. Ryggsmärta och träning av stabilitet/bålkontroll. Internetmedicin.se [internet]. 28 oktober 2016[ citerad 8 dec 2016]; Hämtad från: