Vårdprogram Diarienr: Ej tillämpligt 1(29)

Transkript

1 Vårdprogram Diarienr: Ej tillämpligt 1(29) Dokument ID: Fastställandedatum: Giltigt t.o.m.: Upprättare: Maria E Svedjebrant Fastställare: Roger Olof Nilsson Vårdprogram Stroke Rehabilitering - Fysioterapi Innehåll 1. Syfte och omfattning Allmänt Ansvar och roller Beskrivning Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Sinnesfunktioner och smärta Hjärt-kärlfunktioner, blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner Neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner Funktioner i huden och därmed relaterade strukturer Kroppsstrukturer Strukturer i hjärt-kärlsystemet, immunologiska systemet och andningssystemet Strukturer som sammanhänger med rörelse Aktiviteter och delaktighet Förflyttning Personlig vård Viktiga livsområden Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv Omgivningsfaktorer Produkter och teknik Sekundärprevention Information till patient och närstående Informationsöverföring Plan för kommunikation och implementering Dokumentinformation Referenser Syfte och omfattning Syftet med vårdprogrammet är att beskriva de rekommenderade fysioterapeutiska insatserna för patienter med stroke. Vårdprogrammet gäller inom Fysioterapi Specialistvård, Rehabiliteringsmedicin, Fysioterapi Aleris Bollnäs samt för fysioterapeuter inom Division primärvård. Vårdprogrammet ska kontinuerligt uppdateras i enlighet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer och leda till likvärdig vård inom länet. 2. Allmänt Detta dokument baseras på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009 (SoS NRS) (1) och ingår i Region Gävleborgs Vårdprogram Stroke Rehabilitering (2).

2 Vårdprogram 2(29) Arbetsgruppen har bestått av fysioterapeuter som arbetar med strokepatienter inom Region Gävleborg. Avsikten har varit att hitta riktlinjer och evidens för fysioterapeutiska insatser för patienter med stroke och avser specialist- och primärvård. När evidens inte funnits bygger rekommendationerna för utredande och behandlande åtgärder på beprövad erfarenhet/klinisk praxis inom Region Gävleborg. För dessa rekommendationer finns konsensus i arbetsgruppen. Terminologin och strukturen i dokumentet utgår från Internationell klassifikation av funktionshinder och hälsa (ICF) (3). 3. Ansvar och roller Samtliga fysioterapeuter inom Fysioterapi Specialistvård, Rehabiliteringsmedicin, Fysioterapi Aleris Bollnäs samt fysioterapeuter inom Division primärvård ansvarar för att följa denna rutin vid omhändertagande av patienter med stroke. 4. Beskrivning Målet med de fysioterapeutiska insatserna är att bidra till att patienter med stroke ska uppnå så god rörelse-, funktions- och förflyttningsförmåga som möjligt. Detta för att uppnå största möjliga delaktighet och oberoende i vardagslivet. Utifrån professionen ska stöd och handledning ges till patienter, vårdpersonal och närstående. Tabell 1. Prioritetsordning avseende några rekommendationer i de nationella riktlinjerna för strokesjukvård som är aktuella för fysioterapeuter. Prioritet (1-10) 1 Rekommendationer Vård på strokeenhet (med multidisciplinärt team). Bedömning av funktion och aktivitet tidigt i förloppet, tidig påbörjad rehabilitering och mobilisering, sätta upp mål tillsammans med patient och närstående är bland annat nyckelkomponenter med påvisad god effekt ADL-träning i hemmet efter utskrivning vid nedsatt ADL-funktion. Vård på teambaserad rehabilitering i slutenvård, hos patienter med stroke som efter akutfasen har kvarvarande rehabiliteringsbehov. Träning med fysioterapeut vid nedsatt balans och gångförmåga efter stroke.

3 Vårdprogram 3(29) Behandling vid konstaterat trycksår vid stroke. Riskbedömning och vid behov förebyggande åtgärd vid risk för trycksår vid stroke. Råd om livsstilsförändringar (sekundärprevention). (I kombination med blodtryckssänkning med ACE-hämmare och diuretika) Fallriskbedömning och förebyggande åtgärder. Det finns idag ingen evidens för att någon specifik träningsmetod är mer effektiv än någon annan. Vid nedsatt motorisk förmåga vid stroke förbättrar uppgiftsspecifik träning förmågan i specifika uppgifter eller aktiviteter. Tidig utskrivning med teambaserad rehabilitering i hemmet. Fortsatt rehabilitering under det första året efter stroke. I nationella riktlinjerna (1) betonas vikten av multidisciplinära insatser, vilket inte är specificerat under varje avsnitt i detta program utan förutsätts löpa som en röd tråd genom hela rehabiliteringsprocessen. Vad gäller rehab plan, målformulering och fortsatt rehabilitering efter utskrivning från strokeenhet, se Vårdprogram Stroke Rehabilitering (2) Kroppsfunktioner Psykiska funktioner Övergripande och specifika psykiska funktioner Perceptuella funktioner Definition enligt ICF (3): Specifika psykiska funktioner för att känna igen och tolka sinnesstimuli. Perceptuella störningar innebär en nedsatt förmåga att uppfatta och tolka stimuli från någon av eller alla sensoriska organ (syn, hörsel, smak, lukt och känsel) (4). Perceptionsstörningar påverkar allvarligt såväl rehabilitering som vardagsliv. Vid perceptuella störningar kan sjukdomsinsikten vara nedsatt och symtomen förnekas (1). Taktil perception Definition enligt ICF (3): Psykiska funktioner som ingår i att genom beröring urskilja skillnader i textur, som till exempel strävt eller lent.

4 Vårdprogram 4(29) Taktil perception undersöks genom att låta patienten identifiera ytstrukturer eller grundformer i handen utan syn, t.ex. en kub, en kula, strävt eller lent. Taktil gnosis kan sägas vara förstadiet till stereognosis där även tolkningen av ett föremål ingår. Taktil stimuli. Träna kompensatoriska strategier och använda intakta funktioner, t ex synen. Visuospatial perception Definition enligt ICF (3): Psykiska funktioner involverade i att med synen urskilja föremåls relativa position i omgivningen eller i relation till sig själv. För patienten innebär detta bl.a. svårigheter med avståndsbedömning och kroppens relation till omgivningen. Neglekt, även benämnt unilateralt neglekt (5,6), är vanligt förekommande efter stroke och är en samlingsterm för flera symtom som är svåra att definiera och gruppera. Det innebär oförmåga att tolka stimuli inom eller på kroppen eller i den närmaste omgivningen på motsatt sida till skada i hjärnan (7). Denna oförmåga kan inte förklaras med varken sensoriska eller motoriska bortfall. Graden av neglekt kan variera från totalt förnekande till endast lite nedsatt uppmärksamhet (5,6). Perceptionsnedsättningar inklusive neglekt upptäcks ofta genom att observera hur patienten hanterar sig i förhållande till omgivningen. En långvarig, svår neglekt är vanligast efter högerhemisfärisk skada (7). Vid mer uttalad neglekt ses vissa typiska kännetecken: Patienten vrider ofta huvudet åt höger. Det är svårt att få ögonkontakt om man står på patentens vänstra sida. Patienten har ofta svårt att hitta rätt i lokaler eftersom han missar information från vänster och krockar ofta med föremål på vänster sida (5,6). Perception utreds i första hand av arbetsterapeut, neuropsykolog och logoped. Ta del av deras bedömning. Se respektive kliniska riktlinjer i Vårdprogram Stroke Rehabilitering (2). Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att styrka eller förkasta effektiviteten av neglektspecifika interventioner på funktionsnivå eller aktivitetsnivå (1). Följande utgör förslag till insatser som kan prövas: Göra patienten medveten om sin vänstra sida och öka uppmärksamheten åt vänster sida. Detta kan ske genom taktil, auditiv, visuell och/eller kinetisk feedback. Exempelvis låta patienten hitta negligerad arm/hand med sin friska hand och beröra i distal riktning, låta patienten söka av rummet och berätta vad som finns där

5 Vårdprogram 5(29) Försöka förstå patientens livs-/världsupplevelser möta patienten där han/hon är. För att över huvudtaget nå patienten vid grav neglekt bör han/hon bemötas från den sida där dennes värld finns, oftast på höger Använda välkända aktiviteter med mål och mening i bekanta miljöer. Ofta är insikten begränsad och kraven bör ligga på en rimlig nivå Träna i lugn miljö (minimera störande stimuli/sinnesintryck) och inte under för långa pass. Ta pauser ofta Resonera om de situationer där svårigheter uppkommer. Hjälp individen att själv uppmärksamma och få förståelse för problematiken. Använd om möjligt kognitiva resurser som minne och logik. Försök stödja patientens upptäcktsprocess och ge tydlig feedback, gärna med videoinspelning av utförd aktivitet, när detta är möjligt. Planera gärna in tid före och efter träningsaktiviteten för sådana resonemang För att underlätta vid störning av rums- och kroppsuppfattning kan du hjälpa patienten genom att: Skapa lugn miljö, så att störande sinnesintryck minimeras, t ex stänga av radio, stänga dörrar, enskilda rum Ställa frågor och resonera logiskt runt det patienten gör, t ex Du ska sätta dig. Blir det lagom här, står stolen bra? Dela upp uppgiften, det vill säga skapa delmoment Skapa riktmärken, t ex markera dörrar med klisterlappar i olika färger Ge gott om tid Öva många gånger på samma sätt och med samma moment För att underlätta vid störning av visuell perception kan du hjälpa patienten genom att: Tala om för patienten vem du är Ta bort onödiga saker och störande intryck (t ex undvika alltför mönstrade dukar på matbordet, skapa lugn miljö) Skapa ordning och reda runt patienten samt ordna med fasta rutiner Träna kompensatoriska strategier och använda intakta funktioner, t ex känsel Högre kognitiva funktioner Definition enligt ICF (3): Specifika psykiska funktioner särskilt relaterade till frontalloberna, inklusive komplext målinriktat beteende såsom beslutsfattande, abstrakt tänkande, planering och utförande av planer, mental flexibilitet och att fatta beslut om vilket beteende som är påkallat under vilka omständigheter, ofta benämnda exekutiva funktioner. Kognition bedöms i första hand av arbetsterapeut och neuropsykolog. Se respektive kliniska riktlinjer i Vårdprogram Stroke Rehabilitering (2)

6 Vårdprogram 6(29) Psykisk funktion att ordna sammansatta rörelser i följd Definition enligt ICF (3): Specifika psykiska funktioner vad avser att organisera och samordna sammansatta målinriktade rörelser. Apraxi kan definieras som en störd förmåga att utföra viljemässiga motoriska handlingar, där orsaken inte är förlamning, bristande språkförståelse eller visuospatiala störningar (7,8). Apraxi indelas ofta i motorisk, ideomotorisk och ideatorisk apraxi. Motorisk apraxi medför en fumlighet, minskad snabbhet samt klumpighet i motoriken. Med ideomotorisk apraxi menas en oförmåga att utföra viljemässiga handlingar på verbal instruktion och/eller oförmåga att imitera finger- och handpositioner. Ideatorisk apraxi kännetecknas av en oförmåga att använda redskap rätt (t ex sax, tandborste, kam) (7,9). Bedömning av apraxi sker oftast genom observation när patienten utför uppgifter. Apraxi blir ofta tydliga i ADL-situationer och en mer noggrann bedömning utförs därför ofta av arbetsterapeut. Se arbetsterapeuternas kliniska riktlinjer i Vårdprogram Stroke Rehabilitering (2). Det finns inga tydliga rekommendationer för behandling av apraxi. I en Cochraneöversikt (10), där syftet var att undersöka vilka terapeutiska interventioner som bör användas för att reducera apraxi, visade denna på otillräcklig evidens för specifika behandlingsmetoder. Enligt EBRSR (7) finns stark evidens för att strategiträning och kompensatorisk träning är effektiva åtgärder vid rehabilitering av patienter med apraxi. Med strategiträning menas här struktur och planering för att utföra dagliga aktiviteter. Det verkar som effekten är kvarstående. Enligt nationella riktlinjer (1) saknas tillräcklig forskning avseende effekten av fysioterapeutiska insatser vid apraxi, men klinisk erfarenhet har lett fram till förhållningssätt och strategier som kan användas vid träning, se nedan: När en funktion skall tränas, se då till att uppgiften inte samtidigt kräver andra funktioner som också är skadade, t ex vid samtidig afasi, uppmärksamhetsstörning eller agnosi Välj uppgiftsspecifik träning som känns meningsfull för patienten. Uppgifterna bör ha samband med varandra Begränsa muntliga instruktioner Om patienten inte hittar rätt redskap eller rörelse för ändamålet, visa. Det är ofta lättare att härma eftersom synen ger information. Sätt redskapen i handen på patienten, känseln ger ytterligare information. Om patienten gör fel, bryt och guida Påbörja träningen på den nivå där patienten upplever problem, börja med det som för den aktuella patienten är lättast. Gå gradvis vidare till det som är svårare

7 Vårdprogram 7(29) Sinnesfunktioner och smärta Syn och därmed sammanhängande funktioner Synfältsbortfall är vanligt förekommande vid stroke (7). Ofta är patienterna delvis eller helt omedvetna om skadan och dess påverkan. Ibland kan det ske spontan förbättring gällande synen (11). Synfunktioner Definition enligt ICF (3): Sinnesfunktioner avseende att förnimma närvaro av ljus och synintryckets form, storlek, utformning och färg. Donders test (9). Mer utförlig undersökning utförs av annan yrkesgrupp. Inlärning av kompenserande strategier. Övriga sinnesfunktioner Sensorisk påverkan förekommer ofta efter en stroke, till exempel förändrad proprioceptionsförmåga, beröringsfunktion samt påverkan på andra sinnesfunktioner som temperatur, vibration och tryck. Forskning visar att sensorisk påverkan signifikant begränsar förmågan att använda övre extremitet efter stroke. Utveckling av sekundära komplikationer så som sår och skuldrahandsyndrom har förknippats med sensorisk påverkan. Det finns även samband mellan sensorisk påverkan och utvecklandet av skuldersmärta och subluxation. Det finns begränsad evidens gällande effekt av behandling på sensorisk påverkan (12). Proprioceptiv funktion Definition enligt ICF (3): Sinnesfunktioner för att förnimma kroppens och kroppsdelars inbördes läge och relation till varandra. Bedömning av patientens sinnesfunktion och eventuella nedsättningar av sinnesfunktionen (1). Till exempel genom: Spegling undersökaren för patientens påverkade extremitet i olika riktningar och till olika positioner och låter patienten spegla med den andra sidans extremitet utan att använda synen. Led för led undersökaren för leden fram och tillbaka, stannar i ett läge och patienten ska ange läget Finger-nästest, häl-knätest (9) Inspektion i aktivitet

8 Belastningsövningar. Vårdprogram 8(29) Inlärning/kompensation via synen. Beröringsfunktion Definition enligt ICF (3): Sinnesfunktioner att känna ytor och deras struktur eller kvalitet. Bedömning av patientens sinnesfunktion och eventuella nedsättningar av sinnesfunktionen (1). Till exempel genom: Beröring, lätt strykning över huden med handen eller något mjukt material t ex bomullstuss Utsläckning, testas genom bilateral samtidig stimulering Vilopositioner, genom att ligga på den påverkade sidan stimuleras känselreceptorerna Sensorisk stimulering genom att beröra patienten, låta patienten uppleva olika underlag/material, samt uppmuntra patienten att aktivera/beröra sin påverkade sida Guidning att använda båda sidor av kroppen i aktivitet Inlärning/kompensation via synen Strukturerad information och utbildning till patient, anhöriga och personal för att undvika sekundära komplikationer (1) Taktil stimulering Sinnesfunktioner som hänger samman med temperatur och andra sinnesintryck Definition enligt ICF (3): Sinnesfunktioner att uppfatta temperatur, vibration, tryck och skadligt sinnesintryck. Bedömning av patientens sinnesfunktion och eventuella nedsättningar av sinnesfunktionen (1). Till exempel genom: Temperatur, undersöks genom att beröra huden med kallt och varmt föremål Smärta, undersöks genom lätta nålstick Vibrationskänsel testas genom att använda stämgaffel mot malleolerna (9)

9 Vårdprogram 9(29) Strukturerad information och utbildning till patient, anhöriga och personal för att undvika sekundära komplikationer (1) Inlärning/kompensation via synen Smärta Smärta är ett vanligt problem hos patienter med stroke. Vanligast är smärta från muskuloskeletala systemet. Under det första året efter insjuknandet ses ofta smärta i den funktionsnedsatta skuldran. Omhändertagandet och förebyggande av smärta i skuldran bör ingå i vårdprogrammet som genomförs av det multidisciplinära teamet på strokeenheten. En liten del av patienterna med stroke utvecklar central smärta, det vill säga en smärta som har sin direkta orsak i hjärnskadan och tycks vara förknippat med påverkad känsel (1). Smärtförnimmelse Definition enligt ICF (3): Förnimmelse av obehaglig känsla som tyder på tänkbar eller faktisk skada i någon del av kroppens struktur. Smärtutredning/-analys kan ske tillsammans med flera professioner, till exempel genom: Smärtanamnes Smärtintensitet, kan mätas med hjälp av Visuell analog skala(vas) (14) eller Borgs symtomskala (0-10) (15) Smärtteckning Smärtande hemiplegisk skuldra: Systematiska litteraturöversikter med god kvalitet och väl genomförda randomiserade kontrollerade (RCT) studier har inte kunnat ge tydlig evidens för rekommendation av specifika åtgärder för att förebygga eller behandla smärtande skuldra (1,7). Det saknas evidens för att vilopositioner förebygger komplikationer som till exempel kontrakturer, smärta och tonusökning men arbetet utgör klinisk praxis (1,7) Det finns begränsad evidens gällande effekt av skulderortoser (1,7) Det finns begränsad evidens gällande avlastande hjälpmedel för armen i kombination med försiktigt handhavande för att förebygga smärta i skuldra (1) Tejpning kan fördröja smärtdebut (1,7) Sensorisk stimulering, det finns visst vetenskapligt underlag att massage kan leda till att smärtan i skuldran skattas lägre (1) Det finns beprövad erfarenhet att behandling med Transcutan elektrisk nerv stimulering (TENS) eller akupunktur kan ha effekt på smärtande skuldra (1)

10 Vårdprogram 10(29) Funktionell elektrisk stimulering (FES) vid smärtande skuldra har ingen effekt på smärtincidensen, smärtintensiteten, återhämtningen av motorisk funktion eller spasticitet men positiv effekt på smärtfritt rörelseomfång samt minskning av subluxation i skuldran (1,7) Skulderträning enligt Neuracmetoden i sluten kinetisk kedja i kombination med instabilt underlag har i en studie med experimentella single-case studier (16) visat på minskad axelsmärta men det behövs större studier för att generella slutsatser ska kunna dras Skulder-handsyndrom Tillståndet innefattar flertalet förändringar i det perifera och centrala nervsystemet. Även om fysioterapi betraktas som en hörnsten i behandlingen har ingen forskning utförts för att utvärdera effekten av behandlingen (7). Spegelterapi har stark evidens gällande smärtreducering (7) Det finns begränsad evidens att passiv rörelseträning kan förhindra utvecklandet av skulder-handsyndrom (7) Central smärta Vid god beröringskänsel kan TENS provas (1) Behandlas bäst med tricykliska antidepressiva (1) Hjärt-kärlfunktioner, blodbildnings-, immunsystems- och andningsfunktioner Övriga funktioner och förnimmelser i hjärt-kärlsystemet och andningssystemet Funktioner relaterade till tolerans för fysiskt arbete Definition enligt ICF(3): Funktioner som hänger samman med den respiratoriska och kardiovaskulära kapacitet som krävs för att tåla fysisk ansträngning. Det är flera orsaker till att personer med stroke har en låg syreupptagningsförmåga. Både primära effekter efter en övre motorneuronskada med t.ex. pares och sensoriskpåverkan och sekundära effekter som muskelatrofi och metalbola förändringar i muskulaturen påverkar syreupptagningsförmågan (17). Fysisk aktivitet i akutfasen Tidigt påbörjad rehabilitering och mobilisering är en av nyckelkomponenterna i vården vid en strokeenhet. All vårdpersonal har ett ansvar att detta sker under hela dygnet. Mobilisering ur säng till sittande och stående/gående är en centralt förebyggande åtgärd mot komplikationer och bör påbörjas så snart det medicinska tillståndet tillåter (1).

11 Vårdprogram 11(29) Patientens allmäntillstånd och eventuella restriktioner avgör val av bedömning och eventuellt bedömningsinstrument. Tidig mobilisering och fysisk aktivering efter patientens allmäntillstånd och funktionsförmåga (1). Fysisk aktivitet i subakut fas och senare skede Efter en stroke har ett stort antal patienter en varierande grad av funktionshinder vilket påverkar deras förmåga att vara fysiskt aktiva. Den påtvingade inaktiviteten gör att de får en nedsatt syreupptagningsförmåga (17). Forskning tyder på att nedsatt syreupptagningsförmåga och fysisk inaktivitet efter en stroke inte bara bidrar till en sämre funktionsnivå utan även är en riskfaktor för en ny stroke eller annan hjärtkärlsjukdom (18). Det är viktigt att personer med stroke får hjälp att fortsätta vara fysiskt aktiva långt efter insjuknandet. Nedsatt syreupptagningsförmåga påverkar också gångfunktionen negativt (19,20,21). Standardiserat submaximalt cykelergometertest, Åstrands test (22) (OBS! För personer som använder betablockerare eller har förmaksflimmer kan Åstrands test ej utföras!) Skattad subjektiv ansträngning enligt Borgs RPE-skala (15). Funktionella uthållighetstest: o Steptest o Tå-hälhävning (23) o Chair stands test.(24) Funktionell gångförmåga: 6 minuters gångtest (25) Konditionsträning Nationella riktlinjerna för stroke (1) konkluderar att konditionsträning förbättrar gångförmåga och att visst vetenskapligt underlag finns för att aeroba kapaciteten förbättras vid konditionsträning. Det finns stark evidens för att konditonsträning förbättrar syreupptagningsförmågan och gångfunktionen, men det är osäkert om det samtidigt resulterar i en bättre ADL förmåga (7). Ett recept på fysisk aktivitet (FaR) ökar motivationen hos patienten. Det finns evidens för att FaR förbättrar följsamheten till träning med upp till 65 % efter 3,6 och 12 månader (26)

12 Stavgång Cirkelträning Cykling ergometer Arm/bencykel Gång på rullband Trappgång Bassängträning Dans Rullstolskörning Vårdprogram 12(29) Tabell 2. Konditionsträning vid stroke, riktlinjer enligt FYSS (13) Aktivitet Intensitet Frekvens Duration Promenader 60-80% av max 2-5 ggr/vecka min/gång hjärtfrekvens i ansträngningsgrad enl. Borgs skala Lätt till måttligt andfådd 4-6 månader--- hela livet Ventrombos Ventrombos är mycket vanligt efter stroke. Det råder bristande evidens för specifika fysioterapeutiska insatser vid djup ventrombos (1). Symtom så som svullnad och smärta uppmärksammas och tas upp i teamet. Mobilisering (1). Aktiva ben-/fotrörelser. Andningsfunktioner Definition enligt ICF (3): Funktioner att andas in luft i lungorna, gasutbyte mellan luft och blod samt utandning. Pneumoni är en vanlig komplikation och dödsorsak hos de strokepatienter som är sjukast (27). Uppmärksamma andningsfrekvens, andningsmönster, sekretansamling, andfåddhet, saturationsmätning (28). Behandlade åtgärder: Tidig mobilisering (28)

13 Vårdprogram 13(29) Lägesändringar (28) Motståndsandning: sluten läppandning, behandling med positive expiratory pressure (PEP) t ex PEP-pipa, PEP-mask (28) Huffing och hostteknik (28) För att undvika/minska risken för aspirationspneumoni är det viktigt med en upprätt sittställning under måltiderna (29, 30) Neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner Muskelfunktioner Muskelkraftsfunktioner och muskeluthållighetsfunktioner Definition enligt ICF (3): Funktioner vad avser den styrka som genereras vid sammandragning av en muskel eller muskelgrupper. Funktioner vad avser att upprätthålla muskelsammandragning under erforderlig tid. Träning av muskelstyrka har positiva effekter i såväl tidigt som sent skede och kan följa samma principer som i allmänhet rekommenderas för friska, det vill säga progressiv ökning av belastning. Större effekt kan ses om programmen även omfattar excentrisk träning (23). Styrketräning är en effektiv träningsform för att öka muskulär styrka efter stroke (31), och bör ingå i allmän fysisk träning och friskvård precis som för alla personer (13). Observation av patienten i aktiviteter, t ex förflyttningar och gång. Noggrann undersökning och bedömning av de muskler som deltar i en aktivitet och urskilja de muskler som tycks ha en svaghet som påverkar aktivitetens utförande (23). Manuellt muskeltest enl. Janda (0-5-skalan). (32) Isometriska test. Sidoskillnad bedöms. Exempel på funktionella test av muskulär uthållighet: o Tå-hälhävning (23) o Chair stands test (24) Styrketräning, riktlinjer enligt FYSS (13) Muskulär uthållighetsträning, riktlinjer enligt FYSS (13) Muskeltonusfunktioner Definition enligt ICF (3): Funktion vad avser den spänning som finns i muskler i vila och det motstånd muskler bjuder vid passiva rörelser. Hos en nyinsjuknad patient uppstår ofta en onormalt låg tonus, hypotonus, vilket medför nedsatt möjlighet att aktivera musklerna. Efter hand kan en förhöjd muskelspänning, hypertonus eller spasticitet, utvecklas i vissa muskler samtidigt

14 Vårdprogram 14(29) som hypotonus kvarstår i andra. Denna obalans leder många gånger till att rörelser inte blir ändamålsenliga och att de sker med stor ansträngning. Spasticitet är ett dynamiskt fenomen som hos den enskilde patienten varierar avsevärt med kroppsställning, försök till viljemässig rörelse och passiv belastning på muskulaturen (9). Konsekvenser av spasticitet som är negativa för patienten är de som bör föranleda åtgärd. Observation och undersökning av muskeltonus i aktivitet och vila. Modifierad Ashworth. (33) Fysioterapeutiska interventioner bör i första hand inriktas på att förhindra perifera sekundära komplikationer i form av muskel- och ledkontrakturer, felställningar, kompensatoriska rörelsemönster och smärta (34) Vilopositioner används för att förebygga tonusökning. Saknar vetenskapligt stöd men arbetet utgör klinisk praxis (1) Eftersträva symmetri i kroppsställningar för tonusnormalisering, t ex hållning och viktfördelning. Att variera kroppsställning kan för stunden påverka muskeltonus Stimulera till aktivitet i den svaga sidan vid förflyttningar och övriga aktiviteter Kontrakturprofylax (rörelseträning) Instruktion till omvårdnadspersonal Muskeltöjning (9) Funktionell träning och styrketräning (13) Belastning av skelettet, i form av dagligt stående eller allmän fysisk aktivering kan bidra till att reducera spasticitet (9) Stimulering av känsel och uppmärksamhet kring målinriktade rörelser Funktionell Elektrisk Stimulering (FES) kan vara en potentiell metod men det saknas fortfarande studier som visar tydlig evidens (1) Fysioterapi i kombination med Botulinumtoxin. (35) Rörelsefunktioner Funktioner för icke viljemässiga rörelsereaktioner Definition enligt ICF (3): Funktioner för icke viljemässiga sammandragningar i stora muskler eller hela kroppen framkallade av kroppsställning, balans och hotande stimuli. Innefattar: funktioner för posturala reaktioner, såsom upprätnings-, jämvikts-, balans- och skyddsreaktioner.

15 Vårdprogram 15(29) Posturala reaktioner Balanssinnet innebär en komplex interaktion mellan sensoriska och muskuloskeletala system som koordineras och integreras i centrala nervsystemet för att kunna svara mot interna och externa miljöförändringar (36). Vid stroke kan olika funktionsnedsättningar medföra försämrad balans. Kognitiva problem, pares, nedsatt proprioception och sensibilitet är vanliga orsaker (1). Observation i sittande, stående och gående TIS (37) M-MAS (38) GMF (38) Rombergs prov (38) Bergs balansskala (38) BDL balansskala (38) FBG (38) TUG (38) Stops walking when talking (38) Olika sensoriska förhållanden, t ex kroppskännedomsövningar, titta, blunda, olika underlag, kognitiva uppgifter i samband med balansträning. Tyngdöverföringsträning, t ex stå på vågar, matcha lodrät tejp på mage och på spegel. Variera understödsyta, t ex sitta med korsade ben, stå med fötterna ihop, stå på ett ben. Förflyttningar Hinderbana Bollspel Träning i naturlig miljö med ökande svårighetsgrad Pushing Pushing innebär att patienten använder sin icke-paretiska arm och ben för att trycka sig mot sin paretiska sida. Patienten kan trycka sig till en så instabil position att han/hon faller mot den paretiska sidan. Pushing är särskilt uttalat i kombination med svår kroppslig och rumslig neglekt, taktil utsläckning, nedsatt sensorik och vid förnekande av sjukdom. Pushing är i akutskedet lika vanligt hos patienter med höger- som vänstersidiga hjärnskador (40).

16 Vårdprogram 16(29) Undvik att passivt korrigera patientens position i sittande och stående då detta ökar graden av pushing. (39, 40, 41, 42) Uppgiftsspecifik träning i kombination med visuella, verbala och taktila stimuli verkar vara det som är mest effektivt kliniskt. (39, 40, 41, 42) Träna på att utforska omgivningen och kroppens förhållande till omgivningen med synen, för att därefter lära sig att inta en upprätt position. Träna på att bibehålla denna position även under aktivitet. En hjälp kan vara att träna i rum med många vertikala strukturer, (t ex dörrkarmar, fönster, spegel, gardiner och andra lodräta föremål (39, 40, 41, 42) Att aktivt sträcka sig efter föremål åt båda sidor och med hjälp av visuella ledtrådar och feedback återfå normal lodlinje (43) Inrikta insatserna på att stimulera från starka sidan och med konkreta referenspunkter, t ex stå med höften mot brits, axel mot axel (39, 40, 41, 42) Funktioner för kontroll av viljemässiga rörelser Definition enligt ICF (3): Funktioner som rör kontroll över och koordination av viljemässiga rörelser. Det finns många olika metoder att träna motorisk förmåga. Det finns dock få randomiserade kontrollerade studier med hög kvalitet som undersökt effekten av olika träningsmetoder. Det finns inget vetenskapligt stöd för att någon metod förbättrar den funktionella förmågan effektivare än någon annan metod (1). Finger-näs-test (9) Häl-knä-test (9) Diadokokinesi (9) Fingerspel (9) M-MAS (38) Uppgiftsspecifik träning kan användas för att förbättra förmågan i specifika uppgifter eller aktiviteter (1) Koordination tränas i samband med den uppgiftsspecifika träningen, t ex träning i trappa, bollspel. Svårighetsgraden stegras genom ökad komplexitet och/eller hastighet Funktionell elektrisk stimulering (FES) och/eller neuromuskulär elektrisk stimulering (NMES) med syfte att framkalla eller understödja viljemässiga muskelkontraktioner. Det finns få studier av hög kvalitet. Man kan överväga att använda elektrisk stimulering för att förbättra muskelkraft, styrka och funktion hos utvalda patienter, men man kan inte förvänta sig en kvarstående effekt efter avslutat behandling (1)

17 Vårdprogram 17(29) Gångmönster Definition enligt ICF (3): Funktioner för rörelsemönster vid gång och löpning eller andra rörelser med hela kroppen. Nedsatt gångfunktion efter stroke karaktäriseras generellt av nedsatt gånghastighet och asymmetriskt gångmönster även om funktionsnedsättningen varierar stort beroende på skadelokalisation och skadeomfång (44). Bedömning av gångmönster sker oftast genom visuell analys av gångcykelns olika delar, jämförelse mellan påverkad och opåverkad kroppshalva samt avvikelser från normalt gångmönster. Onormalt gångmönster förekommer ofta även i icke påverkad kroppshalva i form av kompenserande rörelser i arm, bål, bäcken och ben (45). Nedsatt gångfunktion hos strokepatienter kan ha många orsaker, bl.a. förändrad sensibilitet, nedsatt viljemässig muskelaktivitet, muskelsvaghet och ofördelaktiga ko-kontraktioner (46) Bedömning av stabilitet i bål, höft, knä och fot i den hemiplegiska sidan Behovsbedömning av gånghjälpmedel görs i syfte att normalisera gångmönstret. Gångförberedande träning av delkomponenter i olika positioner t ex tyngdöverföring, svängfas, fotavveckling i stödfas, bäckentippning, styrketräning av nedre extremitet (47) Guidning av patientens gång genom manuella, verbala, positionella eller rytmiska guidningstekniker kan förbättra gångmönstret hos patienten (47) Utprovning av fotledsortos vid behov (1) Funktioner i huden och därmed relaterade strukturer Funktioner i huden Hudens skyddsfunktioner Definition enligt ICF (3): Hudens funktioner för att skydda kroppen från fysiska, kemiska och biologiska hot. Trycksår Trycksår kan uppstå på grund av nedsatt rörlighet, känsel, cirkulation och nutritionsförmåga. Dessa kan medföra lidande för patienten, förlängda vårdtider samt förlångsamma/förhindra förbättringar och framgångsrik rehabilitering (1). Riskfaktorer uppmärksammas och tas upp i teamet.

18 Mobilisering. Vårdprogram 18(29) Vilopositioner och vändschema för tryckavlastning (1). Använda förflyttningshjälpmedel för minskad friktion. 1.2 Kroppsstrukturer Strukturer i hjärt-kärlsystemet, immunologiska systemet och andningssystemet Handödem Risk att utveckla svullen hand finns hos strokepatienter med nedsatt motorik och sensorik, nedsatt uppmärksamhet och/eller insikt. Olika studier visar att 12,5-27 % av patienter med stroke drabbas av en svullen och smärtande hand (48). Se Arbetsterapeuternas kliniska riktlinjer i Vårdprogram Stroke Rehabilitering (2) Inspektion. Vid behov ta kontakt med arbetsterapeut för fördjupad bedömning. Uppmärksamma och ta av t ex ringar och armbandsklocka på arm/hand med funktionsnedsättning Se över positioner i liggande och sittande så att venöst återflöde underlättas Tänk på att bålens position påverkar återflödet. Upprätthåll handleden i ett dorsalflekterat läge Lär patienten att försiktigt massera handen Aktiv rörelseträning är att föredra framför passiv, gärna i högläge Aktivering av muskulatur i arm och hand i samband med vardagliga aktiviteter Strukturer som sammanhänger med rörelse Muskel- och ledkontrakturer Patienter med halvsidiga funktionsbortfall, kan behöva hjälp med att förebygga inskränkt rörlighet genom aktiv, aktivt avlastad eller passiv kontrakturprofylax (rörelseträning). Undersökning av aktiv och passiv ledrörlighet, inklusive bålen Bedömning av neglekt, känsel, tonus, motorik och spasticitet (1) Behandlade åtgärder: Instruktioner till patient, vårdpersonal samt vid behov till närstående om åtgärder för att i första hand förebygga ledkontrakturer (1). Tidig mobilisering (1).

19 Vårdprogram 19(29) Daglig aktiv/passiv uttag av ledrörlighet (1). Det är viktigt att patienten har en god utgångsställning så att eventuell tonusökning kan normaliseras. Vilopositioner för att uppnå en lägesändring i lederna (1). Subluxerad axel Vid stroke kan skuldrans muskelkorsett tappa sin funktion helt eller delvis och leden blir instabil. Risken för subluxation, smärtande skuldra och svullen hand ökar. Den mest beskrivna formen av subluxerad axel benämns som inferior subluxation och uppstår ofta tidigt i sjukdomsförloppet. Armens tyngd drar armen distalt och töjer på ledkapseln. Det uppstår ett palpabelt mellanrum mellan acromion och caput humeri. Ofta ses även en inåtrotation av axelleden (7). En subluxerad axel är inte smärtsam till sin grund men den kan lätt skadas (7). Smärta i skuldran kan bidra till generellt försämrad återhämtning av funktionsförmågan (1). Inspektion av bålens, scapulas, axelledens och armens position Palpation av skuldran för att identifiera graden och typ av subluxation Test av ledrörlighet och muskelfunktion i och kring skuldran Instruktion, information och handledning till patient, närstående och personal angående tekniker/lämpliga strategier vid ADL och förflyttningar (1). Stötta under armbågen vid förflyttningar. Dra aldrig i den svaga armen och greppa aldrig i armhålan. Undvik att flektera axelleden med samtidig rotation och abduktion Undvik rörelseuttag i ytterläge och iaktta försiktighet vid passiva rörelser i påverkad axelled Vilopositioner. Försök placera och stabilisera skuldran i neutralläge. I sittande understöds armen med t ex bord eller rullstolsbord (1) Återupprätta skuldrans naturliga position genom att korrigera positionen av bålen, scapula och humerus, det vill säga hitta en bra alignment Skulderortos, en mitellaliknande axelslynga eller annan avlastning, t ex kinesiotejp, kan användas vid gång och förflyttning för patienter med hypoton muskulatur, nedsatt kognition eller grav känselnedsättning (1). Om mitella används, tas den bort när förflyttningen är slutförd Tidig belastning av armen i sluten kedja t ex stödja på armbågen vid uppresning från liggande och stödja på handen i sittande För att lättare hitta muskelaktivitet i skuldran kan det hjälpa att börja träna excentriskt. Aktivering av bål-/skulder-/armmuskulatur i smärtfritt rörelseomfång t ex träning på brits, vid bord, funktionella rörelser mm. Stegra

20 Vårdprogram 20(29) via aktivt avlastade övningar i delar av rörelsebanan till aktiva rörelser i hela rörelsebanan och senare till övningar med motstånd Evidens har visat att behandling med funktionell elektrisk stimulering (FES) gav minskad subluxation. Behandlingen hade däremot ingen effekt på muskulär återhämtning, minskning av spasticitet eller smärta (1, 49) 1.3 Aktiviteter och delaktighet Förflyttning Att ändra grundläggande kroppsställning. Att bibehålla en kroppsställning. Att förflytta sig själv. Definitioner enligt ICF (3): Att inta eller ändra kroppsställning och att förflytta sig från en plats till en annan såsom att resa sig ur en stol för att lägga sig på en säng, att lägga sig på knä eller sätta sig på huk och åter resa sig. Att vid behov förbli i samma kroppsställning såsom att förbli sittande eller att förbli stående i arbete eller skola. Att göra en överflyttning från en yta till en annan såsom att glida längs en bänk eller flytta sig från säng till stol utan att ändra kroppsställning. Träning av förflyttningar bör ske i vardagliga situationer och i olika miljöer där patienten förstår syftet med träningen, dvs. uppgiftsspecifik träning. Patientens tidigare förflyttningsvanor kan vara av värde att känna till. En bra utgångspunkt är att patienten är så aktiv som möjligt och att eftersträva ett naturligt rörelsemönster. Det finns olika aspekter på förflyttningar, dels säkra förflyttningar i vardagen dels träning av förflyttningsförmåga och ökning av svårighetsgrad successivt. Bl.a. kognitiva aspekter och miljöfaktorer påverkar förmåga, grad av självständighet och val av förflyttningssätt. Innan förflyttning påbörjas görs en riskbedömning utifrån patientens förmågor. Därefter planeras lämpligt förflyttningssätt (1). M-MAS (38) GMF (38) I akut skede påbörjas ofta förflyttningsträning i säng och upp till sängkant. Efter patientens förmåga fortsätter förflyttning till/från säng/stol/rullstol, upp till stående och gång. Målsättningen bör vara att stegra graden av självständighet och minska kompensatoriska hjälpmedel allt eftersom patienten förbättrar sin förflyttningsförmåga Patienten handleds och instrueras utifrån det naturliga rörelsemönstret. Symmetrisk aktivitet eftersträvas. Guida verbalt och/eller ickeverbalt Uppgiftsspecifik träning genom olika delmoment i förflyttningen (1) Instruktioner till patient, vårdpersonal samt vid behov till närstående i säkra förflyttningar (1). Planera förflyttningen, inklusive hjälpmedel. Förbered

21 Vårdprogram 21(29) patienten och skapa trygghet. Ge patienten den tid som behövs för optimal egenaktivitet. Om två eller flera personer medverkar, bestäm vem som ska ge instruktionerna Att gå och röra sig omkring Att gå Definition enligt ICF (3): Att förflytta sig till fots längs en yta, steg för steg, där en fot alltid är i marken såsom att promenera, flanera, gå framlänges, baklänges eller i sidled. Att gå är en komplex aktivitet som ställer krav på många olika kroppsfunktioner såsom förmåga till rörelse i önskad riktning, postural kontroll och förmåga att anpassa sig till ändringar i uppgift och miljö (36). Förbättrad gångförmåga är det mål som patienter med stroke oftast anser som viktigast för rehabiliteringen. Forskning har visat att det finns ett samband mellan gånghastighet och aktivitetsförmåga och delaktighet i sociala sammanhang (1). Gånghastighet anses vara ett tillförlitligt mått på gångförmåga (50). Självvald gånghastighet 10m (38) TUG (38) 6-minuters gångtest (38) Gång framåt, bakåt, sidledes Gång på ojämnt underlag, i olika miljöer, över hinder, hinderbana, olika hastigheter, i kombination med andra aktiviteter Gång på löpband (7) Trappgång Balansträning Konditionsträning Styrketräning av nedre extremiteter (13) Instruktion till övrig personal och anhöriga Fallrisk Fall är en vanlig komplikation efter stroke. De patienter som fallit under sjukhusvistelsen har också en ökad fallrisk efter att de kommit hem (51). Påverkan på muskelstyrka, rörelseförmåga och muskelspänning, ledrörlighet, smärta, känsel och syn samt varseblivning (perception) kan tillsammans eller var och en för sig leda till försämrad balans och risk för fallolyckor. Patienter med neglekt, nedsatt sjukdomsinsikt, depression, yrsel och förvirring har högre risk för att falla (1, 51).

22 Vårdprogram 22(29) Ställa frågorna har du ramlat? och är du rädd för att ramla? (51) Downton Fall Risk Index (38) Stops walking when talking (38) Bergs balansskala (38) Falls Efficacy Scale (38) MiniBESTest (52) TUG (38) BDL (38) FBG (38) Short Physical Performance Battery (SPPB-S) (38) Tidig mobilisering med ståträning för belastning och stimulering av balansreaktioner Träning av balans, muskler och gående i individuellt program (1). Säker sittställning Säkra förflyttningar Utprovning av hjälpmedel, t ex rollator (51) Information till patient, personal och närstående om fallrisken samt hur fall kan undvikas (1) Praktisk handledning till närstående (1). Fallriskbedömning i hemmet och vid behov åtgärder för att minska risken för fall (1). Att förflytta sig med hjälp av utrustning Definition enligt ICF (3): Att förflytta hela kroppen från plats till plats, på vilket underlag eller avstånd som helst med hjälp av specifika hjälpmedel som utformats för att underlätta förflyttning eller som ger andra sätt att förflytta sig såsom att åka skridskor, skidor eller apparatdykning eller att förflytta sig längs gatan i en rullstol eller med rollator. Gånghjälpmedel De viktigaste funktionerna med gånghjälpmedel är att främja fysisk aktivitet och öka tryggheten. Vanliga hjälpmedel är käpp, rollator, betastöd och fyrpunktsstöd. I mer akut fas kan även gåbord eller RA-rollator användas. Utprovning av gånghjälpmedel inkluderar överväganden kring val av hjälpmedel i relation till patientens funktionstillstånd och förmåga att hantera hjälpmedlet. Fotledsortos Vissa patienter med nedsatt aktiv dorsalflexion i fotleden kan ha nytta av en fotledsortos. Syftet är att bibehålla fotledens dorsalflexion, minska spasticiteten

23 Vårdprogram 23(29) och förbättra gångmönstret och säkerheten vid gång (1). Dictusband och toe-off är vanliga fotledsortoser. Förflyttning med rullstol Nationella riktlinjer nämner att snara åtgärder för att möjliggöra för patienten att sitta upp samt om möjligt stå och gå efter insjuknandet, är viktiga (1). En väl utprovad rullstol ger bl.a. förutsättningar för en större självständighet för patienten samt förebygger fallrisk. En sittanalys bör utföras tillsammans med arbetsterapeut som är utprovare/förskrivare av rullstolar. Se Arbetsterapeuternas kliniska riktlinjer i Vårdprogram Stroke Rehabilitering (2) Personlig vård Att äta Definition enligt ICF: Att genomföra samordnade uppgifter och handlingar för att äta mat som serveras, att föra maten till munnen och konsumera den på ett kulturellt acceptabelt sätt, skära eller bryta maten i bitar, öppna flaskor och burkar, använda matbestick, äta sina måltider till fest och vardags. Strokepatienter med dysfagi (ät-sväljsvårigheter) löper risk för aspirationsproblem och utveckling av pneumoni. Se Arbetsterapeuternas kliniska riktlinjer och logopedernas riktlinjer i Vårdprogram Stroke Rehabilitering (2) Bedömning av postural kontroll (inkl. huvudkontroll) i sittande, skulder-/arm- /handfunktion och öga-hand-koordination. Träna postural kontroll (inkl. huvudkontroll) i sittande Träna skulder-/arm-/handfunktion och öga-hand-koordination. Träna motståndsandning och hostteknik. Tillsammans med arbetsterapeut optimera förutsättningarna för patientens sittställning vid måltiderna: använda köksstol, karmstol, arbetsstol, rullstol, komfortrullstol, äta i sängen, komplettera med olika typer av stöd. Utbilda/handleda patient, närstående och vårdpersonal om åtgärder i samband med måltid samt träningsinsatser (1) Viktiga livsområden Arbete och sysselsättning Se Vårdprogram Stroke Rehabilitering (2).

24 Vårdprogram 24(29) Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv Rekreation och fritid Se Vårdprogram Stroke Rehabilitering (2). 1.4 Omgivningsfaktorer Produkter och teknik Bostad/närmiljö Hem- och arbetsplatsbesök Hem- och arbetsplatsbesök kan göras i olika faser av rehabiliteringen (1). Syftet är att få en uppfattning om hur patienten klarar av förflyttningar och aktiviteter i bostaden och/eller på arbetsplatsen. Besöken planeras tillsammans med patient, närstående och med andra teammedlemmar. Efter akutskedet kan anpassning av bostaden vara en förutsättning för att patienten ska kunna komma hem. En översyn av bostadens utformning, bedömning av hjälpmedelsbehov samt råd om möblering kan behövas för att underlätta hemgång och minska fallrisk. Bedömning och eventuell träning i hemmiljö underlättar planering och samordning av fortsatta öppenvårdsinsatser. 1.5 Sekundärprevention Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder ger rekommendationer om metoder för att förebygga sjukdom (53). Levnadsvanor som tas upp är: Tobaksbruk Riskbruk av alkohol Otillräcklig fysisk aktivitet Ohälsosamma matvanor Grunden för alla åtgärder är någon form av rådgivning eller samtal (53). Fysioterapeuten ansvarar för att informera om vikten av fysisk aktivitet kopplat till livsstilsfaktorer och utifrån den individuella patientens funktionsförmåga. Patienten kan ofta behöva stöd för att finna lämpliga egenaktiviter. Ett recept på fysisk aktivitet (FaR) ökar motivationen hos patienten (26), liksom stegräknare eller aktivitetsdagbok (53). Enligt Nationella riktlinjer för strokesjukvård bör råd om livsstilsförändringar finnas med som en del i sekundär preventionen (1). 1.6 Information till patient och närstående Nationella Riktlinjer (1) ger rekommendation 4 för strukturerad information och utbildning riktad till närstående (evidensstyrka 1). Emotionella reaktioner är vanliga efter stroke, som depression, extrem trötthet, blödighet och irritabilitet.

25 Vårdprogram 25(29) Information till närstående om alla dessa dolda handikapp är synnerligen angeläget (1). 1.7 Informationsöverföring Informationsöverföring till nästa vårdnivå sker enligt gällande rutin på respektive enhet. 5. Plan för kommunikation och implementering Denna rutin kommuniceras genom mail från Platinainläggare till alla medarbetare inom Fysioterapi Specialistvård. Inom Rehabiliteringsmedicin kommuniceras rutinen via vårdenhetschefer. Medarbetare inom Aleris informeras via extra uppföljare inom Aleris. Inom primärvården i Region Gävleborg kommuniceras rutinen genom mail. 6. Dokumentinformation 2014 påbörjades inom Region Gävleborg upprättandet av ett nytt Vårdprogram Stroke-Rehabilitering-Fysioterapi. Dokumentet är en revidering av Vårdprogram- Stroke-Rehabilitering-Sjukgymnastik där arbetsgruppen bestod av fysioterapeuter som arbetar med strokepatienter inom Landstinget Gävleborg samt en fysioterapeut som representant för länets kommuner. Dokumentet är upprättat av Maria Svedjebrant, Maria Parck, Johan Sohtell, Fysioterapi Specialistvård. Johnny Norling, Ingrid Hedberg, Rehabiliteringsmedicin. Monica Bergström, Carolina Carlsson, Division primärvård och Sonja Lundqvist, Aleris samtliga legitimerade fysioterapeuter. Befintliga vårdprogram och behandlingsriktlinjer inom andra regioner har utgjort ett stöd i arbetet. Ytterligare litteratursökning och revidering har genomförts kontinuerligt med representanter från Aleris, Division primärvård, Rehabiliteringsmedicin samt Fysioterapi Specialistvård. 7. Referenser Dokumentnamn Plats 1. Socialstyrelsens Nationella Riktlinjer för strokesjukvård stöd för styrning 2009/ och ledning. Stockholm; Vårdprogram Stroke Rehabilitering Jobba_med_oss/vardgivarportalen/ Stroke/Vardprogram_stroke_rehabilitering.pdf 3. Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa-icf. Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009-stöd för styrning och ledning. Stockholm; / /sidor/default.aspx

26 Vårdprogram 26(29) Dokumentnamn Plats 4. Bowen A, Knapp P, Gillespie D, Cochrane Database of systematic Reviews Nicolson DJ, Vail A. Nonpharmacological 2011(4):DO interventions for perceptual disorders following stroke and other adultacquired, non-progressive brain injury 5. Bowen A, Lincoln NB. Cognitive The Cochrane Library 2008, Issue 2 rehabilitation for spatial neglect following stroke 6. Swan L. Unilateral Spatial Neglect Physical Therapy 2001;81: Teasell R, Foley N, Salter K. Hemsida på Internet London, Ontario, Canada; Evidence-based Review of Stroke Tillgänglig på: Rehabilitation 8. Donkervoort M, Dekker J, Deelman Clinical Rehabilitation 2002;16: BG: Sensitivity of different ADL measures to apraxia and motor impairments 9. Fagius J, Aquilonius SM. Neurologi Stockholm: Liber; West C, Bowen A, Hesketh A, Vail A. Interventions for apraxia following stroke. Issue Grunda T, Marsalek P, Sykorova P Honomymous hemianopia and related visual defects: Resoration of vision after a stroke 12. Doyle S, Bennett S, Fasoli SE, McKenna KT Interventions for sensory impairment in the upper limb after stroke (review) 13. FYSS. Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling 14. Carlsson AM. Assessmnet of chronic pain. 1. Aspects of the reliability and validity of the Visual Analogue Scale 15. Borg GAV. Psychophysical bases of perceived exertion. 16. Sandéns S: Träning av hemiparetisk skuldra efter stroke i sluten kinetisk kedja i kombination med instabilt underlag enligt Neuracmetoden. Experimentella single-case studier 17. mackay-lyons MJ, Howlett J. Exercise capacity and cardiovascular adaptations to aerobic training early after stroke Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Acta Neurobiol Exp 2013, 73: The Cochrane Library 2010, Issue 6 Yrkesföreningar för Fysisk Aktivitet (YFA) Statens Folhälsoinstitut, rapport nr 228:4, Stockholm, 2008 Pain 1983; Med Sci Sports Exercise 1982;14: Uppsala Universitet. Institutionen för neurovetenskap. Uppsatskurs i sjukgymnastik. Fördjupningsarbete 30 hp. Avancerad nivå Topics in Stroke Rehabilitation 2005;12(1):31-44