Stroke - sjukgymnastiska åtgärder

Transkript

1 Dokumenttyp Ansvarig verksamhet Revision Antal sidor Vårdprogram Division Hälsa, habilitering och rehabilitering 2 39 Dokumentägare Fastställare Giltig fr.o.m. Giltig t.o.m. Jan Hultbäck, divisionschef Jan Hultbäck, divisionschef Stroke - sjukgymnastiska åtgärder Gäller för: Sjukgymnaster i Landstinget i Värmland Stroke - sjukgymnastiska åtgärder (39)

2 Innehållsförteckning Stroke - sjukgymnastiska åtgärder 1 Inledning 4 Målsättning 4 Syfte 4 Bakgrund 4 Övergripande rekommendation enligt Nationella riktlinjer för strokesjukvård, rehabilitering, prioritet Åtgärder 6 Kroppsfunktioner 6 1 Psykiska funktioner Specifika psykiska funktioner Perceptuella funktioner Psykisk funktion att ordna sammansatta rörelser i följd 8 2. Sinnesfunktioner och smärta Övriga sinnesfunktioner Proprioceptiv funktion Beröringsfunktion Sinnesfunktioner som hänger samman med temperatur och andra sinnesintryck Smärta 11 3 Hjärt- kärlfunktioner 13 Funktioner relaterade till tolerans för fysiskt arbete 13 4 Neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner Muskelfunktioner Muskelkraftsfunktioner, muskeluthållighetsfunktioner Muskeltonusfunktioner Rörelsefunktioner Funktioner för icke viljemässiga rörelsereaktioner Funktioner för kontroll av viljemässiga rörelser Gångmönster 23 Kroppsstrukturer 24 5 Strukturer som sammanhänger med rörelse Muskel- och ledkontrakturer 24 2 (39)

3 5.2 Subluxerad axel 25 Aktiviteter och delaktighet 27 6 Förflyttning Att ändra grundläggande kroppsställning. Att behålla en kroppsställning. Att förflytta sig själv Att gå och röra sig omkring Att gå Att förflytta sig med hjälp av utrustning Gånghjälpmedel Fotortos Förflyttning med rullstol Fallrisk 30 Omgivningsfaktorer 31 7 Produkter och teknik Stödjande produkter och teknik för personligt bruk i det dagliga livet Stödjande produkter och stödjande teknik för personlig förflyttning och transport inomhus och utomhus Bostad/närmiljö 31 Slut på ICF-indelning 32 Sekundärprevention 32 Fortsatta åtgärder i det långa perspektivet 32 Information till patient och närstående 32 Övriga behandlingsmetoder 32 Referenser 33 3 (39)

4 Inledning Detta dokument baseras främst på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009 (1). Som ytterligare underlag har de evidensbaserade behandlingsriktlinjerna vid stroke, Evidence-Based Review of Stroke Rehabilitation (EBRSR) (2), samt FYSS (Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling)(3) använts. Ytterligare litteratursökning av systematiska översikter har gjorts i Cochrane (4) och PubMed under perioden augusti 2012 till december Den aktuella versionen av vårdprogrammet är en revidering av versionen från Arbetsgruppen har bestått av sjukgymnaster med fördjupad kompetens inom neurologi i Landstinget i Värmland (LiV). Referensgrupp har varit nätverket inom neurologi för sjukgymnaster i LiV. När evidens inte funnits bygger rekommendationerna för utredande och behandlande åtgärder på beprövad erfarenhet/klinisk praxis inom LiV. För dessa åtgärder finns konsensus i arbetsgruppen och referensgruppen. Terminologin och strukturen i dokumentet utgår från Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (ICF) (5). Riktlinjerna för sjukgymnastiska åtgärder vid stroke gäller för alla patienter i Värmland som drabbas av stroke. Målsättning Målsättning med de kliniska riktlinjerna är att sjukgymnaster inom Landstinget i Värmland och andra rehabiliterande verksamheter i länet arbetar evidensbaserat och likartat genom hela strokevårdkedjan avseende bedömning, åtgärder och utvärdering. Syfte Syftet är att ur ett sjukgymnastiskt perspektiv bidra till att patienter med stroke ska uppnå så god rörelse-, funktions- och förflyttningsförmåga som möjligt. Detta för att uppnå största möjliga delaktighet och oberoende i vardagslivet. Utifrån professionen ska stöd och handledning ges till patienter, vårdpersonal och närstående. Bakgrund Stroke är samlingsnamnet för infarkt i hjärnan (c:a 85%), intracerebrala blödningar (c:a 10%) samt subarachnoidal blödningar (c:a 5%). Stroke är en av våra stora folksjukdomar. Risken att drabbas ökar med stigande ålder. Stroke är den tredje vanligaste dödsorsaken (efter hjärtsjukdom och cancer) och är en av de vanligaste orsakerna till neurologisk funktionsnedsättning hos vuxna. Stroke är även en vanlig orsak till svåra neurologiska funktionsnedsättningar hos yngre. De viktigaste riskfaktorerna för stroke är högt blodtryck, rökning, diabetes och fysisk inaktivitet. I Värmland vårdas cirka 900 patienter årligen för stroke. En förutsättning för god strokesjukvård är en välfungerande vårdkedja mellan akutsjukhusen, vårdcentraler och kommuner. Patienten med stroke vårdas på en strokeenhet där utredning, behandling, omvårdnad och 4 (39)

5 rehabilitering ges av ett specialiserat stroke team bestående av flera yrkesgrupper. Flera studier har visat en positiv effekt av behandling vid strokeenhet med minskad risk för död, handikapp och institutionsboende. I Värmland finns strokeenheter på Centralsjukhuset i Karlstad och länsdelssjukhusen i Arvika och Torsby. Efter hemgång från sjukhus kan efter behov tidsbegränsad rehabilitering fortgå inom landstingets eller kommunernas hälso- och sjukvård. Utgångspunkten för strokerehabilitering bör vara en helhetssyn; det vill säga hänsyn ska tas till såväl fysiska, kognitiva som psykologiska aspekter, samt den sociala situationen. Nedan följer några allmänna principer med utgångspunkt i klinisk praxis och tillgänglig evidens: Strokerehabilitering syftar bland annat till: Återinlärning av normala rörelsemönster, dvs. återinlärning av sensomotoriska och perceptuella färdigheter i kända vardagssituationer. Återinlärning kräver upprepning och konsekvens i bemötandet av patienten. Medvetandegörande; dvs. att patienten får förståelse för sina resurser och möjligheter samt insikt om sina nedsättningar. Symmetri vid rörelse och belastning. Övergripande rekommendation enligt Nationella riktlinjer för strokesjukvård, rehabilitering, prioritet 1-3 Vård på strokeenhet (med multidisciplinärt team). Evidensstyrka 1. Rekommendation 1. Bedömning av funktion och aktivitet tidigt i förloppet, tidig påbörjad rehabilitering och mobilisering, sätta upp mål tillsammans med patient och närstående är bland annat nyckelkomponenter med påvisad god effekt. Stroke med kvarstående nedsättning av ADL-funktion. ADL-träning i hemmet efter utskrivning. Evidensstyrka 1. Rekommendation 1. Vård på teambaserad rehabilitering i slutenvård, hos patienter med stroke som efter akutfasen har kvarvarande rehabiliteringsbehov. Evidensstyrka 1. Rekommendation 2. Nedsatt balans och gångförmåga efter stroke. Träning med sjukgymnastik. Evidensstyrka 1/visst vetenskapligt underlag. Rekommendation 2. Tidigare understödd utskrivning från sjukhuset till hemmet med multidisciplinärt rehabiliteringsteam med strokekompetens inklusive läkare som ger rehabilitering i hemmet. Evidensstyrka 2. Rekommendation 3. Bedömning och vid behov träning av ADL-funktion. Beprövad erfarenhet. Rekommendation 3. Nedsatt motorisk förmåga efter stroke. Uppgiftsspecifik träning. Evidensstyrka 2. Rekommendation 3. 5 (39)

6 Första året efter stroke. Rehabiliterande insatser. Evidensstyrka 1. Rekommendation 3. Fallriskbedömning och förebyggande åtgärder. Visst vetenskapligt underlag. Rekommendation 3. I Nationella riktlinjer betonas vikten av multidisciplinära insatser, vilket inte är specificerat under varje avsnitt i detta program utan förutsätts löpa som en röd tråd genom hela rehabiliteringsprocessen. Åtgärder Kroppsfunktioner 1 Psykiska funktioner 1.1 Specifika psykiska funktioner Perceptuella funktioner Definition enligt ICF (5): Specifika psykiska funktioner för att känna igen och tolka sinnesstimuli. Perceptuella störningar innebär en nedsatt förmåga att uppfatta och tolka stimuli från någon av eller alla sensoriska organ (syn, hörsel, smak, lukt, känsel) (6). Vanliga perceptuella nedsättningar som beskrivs i litteraturen är taktil perception, stereognosi, visuospatial nedsättning och neglekt Taktil perception Definition enligt ICF (5): Psykiska funktioner som ingår i att genom beröring urskilja skillnader i textur såsom t.ex. strävt eller lent. Taktil gnosis kan sägas vara förstadiet till stereognosi, där själva tolkningen av föremålet även ingår. Stereognosi innebär förmågan att med känseln känna igen ett föremål utifrån dess form, t.ex. ett mynt eller en nyckel i handen (7). Utredande åtgärder: Taktil perception undersöks genom att låta patienten identifiera ytstrukturer eller grundformer (fyrkant, kub, kula, trekant) i handen utan syn. 6 (39)

7 Stereognosi undersöks genom att låta patienten identifiera olika typer av vardagsföremål med handen utan synens hjälp Visuospatial perception Definition enligt ICF (5): Psykiska funktioner involverade i att med synen urskilja föremåls relativa position i omgivningen eller i relation till sig själv. För patienten innebär detta bl.a. svårigheter med avståndsbedömning och kroppens relation till omgivningen. Neglekt innebär ett förnekande av, eller bortseende från, sinnesintryck som strömmar in till ena hjärnhalvan från den motsatta halvan av omvärlden (syn, hörsel och känsel) och/eller från den motsatta kroppshalvan (känsel, särskilt muskel-ledkänsel) (8). Skadan påverkar personens förmåga att se, höra och utföra rörelser i den ena halvan av dennes omgivning. En långvarig, svår neglekt är vanligast efter högerhemisfärisk skada. Vid skada på vänster hjärnhalva är symtomen oftast snabbt övergående. Det förekommer alla grader från totalt förnekande till lätt ouppmärksamhet. Typiska exempel på svårare neglekt är att personen klär sig oordnat eller bristfälligt på vänster sida, inte noterar föremål på sin vänster sida eller lämnar mat på tallrikens vänstra sida (9,10). Flera forskare har påvisat neglektsyndromets negativa påverkan på funktions- och aktivitetsnivån hos personer med stroke i höger hjärnhalva (11,12,13). Patienterna uppnår ofta sämre rehabiliteringsresultat avseende motorik, sensorik och kognition samt har en längre sjukhusvistelse än personer med stroke utan neglektinslag. Utredande åtgärder: Visuospatial nedsättning och neglekt bedöms ofta noggrant av arbetsterapeut och/eller neuropsykolog. Nedsättningarna upptäcks ofta genom att observera hur patienten hanterar sig i förhållande till omgivningen. Vid mer uttalad neglekt ses vissa typiska kännetecken: Patienten roterar ofta huvudet åt höger. Det är svårt att få ögonkontakt om man står på patientens vänstra sida. Patienten har ofta svårt att hitta rätt i lokaler eftersom patienten missar information från vänster och krockar ofta med föremål på vänster sida. Genom att be patienten läsa en text kan man observera om denne får med texten längst till vänster. Patienten reagerar oftast inte på att texten blir osammanhängande. Ett ofta använt prov är att be patienten rita eller kopiera något. Neglektpatienten utelämnar då detaljer som befinner sig till vänster. Genom att be patienten 7 (39)

8 beskriva vad han ser på en bild, noteras om han observerar hela bilden. The Clock Drawing Test där patienten får rita en cirkel, placera ut klockans siffror och rita in visare som anger en given tid (9). Ett snabbt och sensitivt test för utvärdering av neglekt är The Baking Tray Task (patienten ombeds placera ut 16 klossar på en yta motsvarande en bakplåt som om de var bullar på en bakplåt ) (14). Behandlande åtgärder: I Nationella riktlinjer (1) särskiljs inte begreppen visuospatial nedsättning och neglekt. I riktlinjerna refereras till en Cochraneöversikt (6) där man drar slutsatsen att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att styrka eller förkasta effektiviteten av neglectspecifika åtgärder på funktions och aktivitetsnivå. Det är av stor vikt att göra patienten medveten om sin vänstra sida och öka uppmärksamheten åt vänster sida. Detta kan ske genom taktil, auditiv, visuell och kinestetisk feedback. Att använda videofeedback kan vara ett sätt att konfrontera patienten med sin ouppmärksamhet. Att använda feedback strategier har visat sig ha hög evidens för tillfrisknandet (2). Visuell avsökning innebär att patienten får lära in att söka av miljön/omgivningen/uppgiften från vänster till höger. Detta kan tränas med fördel i vardagliga aktiviteter t ex. vid förflyttningar (2). Det finns evidens för att aktiv rörelseträning kan förbättra neglect, det finns dock osäkerhet om hur länge effekten kvarstår (2). Det finns otillräckligt stöd för eller emot att perceptuella åtgärder är effektiva. Med perceptuella åtgärder menas här åtgärder som innehåller sensorisk stimulering, strategiträning och repetitiv uppgiftsspecifik träning (6) Psykisk funktion att ordna sammansatta rörelser i följd Definition enligt ICF (5): Specifika psykiska funktioner vad avser att organisera och samordna sammansatta målinriktade rörelser. Apraxi innebär oförmåga att genomföra en meningsfull rörelsesekvens, trots att de elementära funktioner som krävs för att genomföra rörelsen (muskelkraft, koordination osv.) är intakta (15). Apraxi indelas ofta i motorisk, ideomotorisk och ideatorisk apraxi (16). Motorisk apraxi medför en fumlighet, minskad snabbhet samt klumpighet i motoriken. Med ideomotorisk apraxi menas en oförmåga att utföra viljemässiga handlingar på verbal instruktion och/eller oförmåga att imitera finger- och handposit- 8 (39)

9 ioner. Ideatorisk apraxi kännetecknas av en oförmåga att använda redskap rätt (t.ex. sax, tandborste, kam). Utredande åtgärder: Bedömning av apraxi sker oftast genom observation där man låter patienten utföra rörelser/aktiviteter som förväntas kunna vara svåra. En mer noggrann bedömning utförs ofta av arbetsterapeut. Behandlande åtgärder: I Nationella riktlinjer (1) dras slutsatsen att det saknas tillräcklig forskning avseende effekten av sjukgymnastiska insatser vid apraxi. Det finns inga tydliga rekommendationer för behandling av apraxi. I en Cochraneöversikt (17), där syftet var att undersöka vilka terapeutiska interventioner som bör användas för att reducera apraxi, visade denna på otillräcklig evidens för specifika behandlingsmetoder. Enligt EBRSR (2) finns stark evidens för att strategiträning och kompensatorisk träning är effektiva åtgärder vid rehabilitering av patienter med apraxi. Med strategiträning menas här struktur och planering för att utföra dagliga aktiviteter. Det verkar som effekten är kvarstående. 2. Sinnesfunktioner och smärta 2.1 Övriga sinnesfunktioner Proprioceptiv funktion Definition enligt ICF (5): Sinnesfunktioner för att förnimma kroppen och kroppsdelars inbördes läge och relation till varandra, i vila och i rörelse. Utredande åtgärder: Inspektion i aktivitet. Spegling där undersökaren för patientens svaga extremitet i olika riktningar och till olika positioner och låter patienten spegla med den friska extremiteten samtidigt som han blundar. Detta görs först med synens hjälp för att vara säker på att patienten uppfattat vad han skall göra. Vanligast är att börja med stora rörelseutslag och sedan minska dem successivt om patienten klarar att avläsa. Alla leder inkl. fingrar och tår testas. Undersökaren utvärderar hur noggrant patienten klarar spegla rörelserna. 9 (39)

10 Vibrationskänsel kan testas genom att använda stämgaffel mot malleolerna (15). Finger-nästest, häl-knätest (15). Behandlande åtgärder: Vilopositioner genom att ändra kroppsställning och därigenom ledernas positioner kan proprioceptionen stimuleras. Genom belastningar och rörelser kan proprioceptionen stimuleras, exempelvis via intensiv träning av påverkad sida eller kroppskännedomsträning. Inlärning/kompensation via synen. Inlärning av kognitiva strategier Beröringsfunktion Definition enligt ICF (5): Beröringsfunktioner innebär sinnesfunktioner att känna ytor och deras struktur eller kvalitet och innefattar förmågan att känna beröring. Nedsatt beröringsfunktion kan innebära domningskänsla, känsellöshet/bedövning, krypningar/stickningar, parestesi (onormala känselförnimmelser) och hyperestesi (överkänslighet för beröring) (15). Nedsatt beröringskänsel kan leda till nedsatt användande av t.ex. arm/hand vilket i sin tur kan leda till understimulering och nedsatt återhämtning. Nedsatt beröringskänsel i benet kan påverka förmågan att gå då patienten har svårt att känna foten mot underlaget. Om patienten förlorar förmågan att känna beröring på påverkad sida när båda kroppsdelar testas samtidigt beskrivs detta som utsläckning. Utredande åtgärder: Lätt strykning över huden med handen eller med en bomullstuss. Utsläckning testas genom bilateral samtidig stimulering. Behandlande åtgärder: Vilopositioner genom att ligga på den afficierade sidan kan känselreceptorerna stimuleras. Taktil stimulering, exempelvis taktil massage, tyngdtäcke, positioneringskuddar. Strykningar på huden med olika material (grovt, mjukt etc.). 10 (39)

11 Använda kroppen/extremiteten i aktivitet Sinnesfunktioner som hänger samman med temperatur och andra sinnesintryck Definition enl. ICF (5): Sinnesfunktioner att uppfatta temperatur, vibration, tryck och skadligt sinnesintryck. Temperaturkänsel innebär förmågan att uppfatta kyla och värme. Vid nedsatt känsel för temperatur finns risk för brännskador. Smärtkänsel innebär förmågan att uppfatta smärtsamma eller oangenäma förnimmelser. Vid nedsatt känsel för smärta finns det risk att patienten drabbas av sår- och brännskador och att det uppstår skador på ledstrukturer. Utredande åtgärder: Temperatur: Beröra huden med kallt (t.ex. metall) och varmt föremål. Smärta: Lätta stick med en nål. Förebyggande åtgärder: Information till patient, närstående, personal (undvika brännsår, skärskador). Inlärning av kompenserande åtgärder med synen. Självinspektion, dvs. att patienten själv regelbundet inspekterar påverkad kroppsdel för att förebygga ytterligare skada. Inspektion/feedback av närstående och personal. 2.2 Smärta Definition enligt ICF (5): Förnimmelse av obehaglig känsla som tyder på tänkbar eller faktisk skada i någon del av kroppens struktur. Vanligast är smärta från det muskuloskeletala systemet. Smärtande i skuldran är ett välkänt fenomen vid stroke; cirka 75 % av patienterna utvecklar smärta under det första året (1). Vanligast uppstår smärta 2-3 månader efter insjuknandet men kan uppstå så tidigt som efter 2 veckor. Smärtande skuldra förknippas ofta med subluxation men en subluxation i sig behöver inte ge smärta. Studier visar att det finns ett samband mellan spasticitet och utvecklingen av smärtande skuldra, ffa spasticitet i musklerna subscapularis och pectoralis (2). Smärtande skuldra kan leda till skulderhandsyndrom, rotatorcuffruptur (mindre vanligt, ca 4 %) och frusen skuldra. Skulderhandsyndrom karakteriseras av en stel skulderled med smärta/hyperestesi i armen/handen, svullnad och trofiska hudförändringar i handen. 11 (39)

12 Utredande åtgärder: Kartlägga tidigare smärta. Smärtintensitet kan mätas med hjälp av Visuell analog skala (VAS) (18). Borgs symtomskala (0-10) (19). Smärtteckning. Förebyggande åtgärder för smärtande skuldra (Se även avsnitt 5.2 Subluxerad axel): Nationella riktlinjer (1) anger rekommendation 8 (evidensstyrka 4) för avlastande hjälpmedel för armen i kombination med försiktigt handhavande, i förebyggande syfte vid risk för smärta i skuldran. Dessutom bör utbildning av personal, patienter och närstående genomföras. Nationella riktlinjer (1) konstaterar även att tejpning kan fördröja smärtdebut i en hemiplegisk skuldra (evidensstyrka 4), men det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att kunna avgöra om subluxation förhindras, smärtan minskar, funktionen ökar eller om tejpning medför risk för kontraktur. Det finns evidens för att försiktig rörlighetsträning är att föredra framför mer aggressiv rörelseträning för att förebygga smärta i skuldra (2). Vilopositioner används i kliniken för att förebygga smärta men forskningen visar motstridiga resultat avseende effekten på ledrörlighet och smärta. Däremot finns konsensus för att vilopositioner bidrar till att förebygga axelsubluxation (2). Behandlande åtgärder: Behandling med TENS eller akupunktur vid smärta i skuldran efter stroke ges rekommendationen 6 (beprövad erfarenhet) i Nationella riktlinjer (1). Nationella riktlinjer (1) anger rekommendation 10 (evidensstyrka 4) för avlastande hjälpmedel för armen som behandling av smärta. Det finns svag evidens för att tejpning/axelslynga kan ha en positiv påverkan på smärtan men ingen evidens för att den förbättrar funktionen. Även funktionell elektrisk stimulering (FES) vid smärta i skuldran efter stroke ges rekommendationen 10 i Nationella riktlinjer (evidensstyrka 4) (1). En Cochrane-översikt visar att funktionell elektrisk stimulering inte har någon effekt på smärtincidensen, smärtintensiteten men däremot positiv effekt på smärtfritt rörelseomfång (20). EBRSR (2) konkluderar däremot att det 12 (39)

13 finns stark evidens för att elektrisk stimulering inte minskar smärta i skuldran efter stroke. Nationella riktlinjer (1) ger rekommendationen FoU 1 till sensorisk stimulering vid smärta i skuldran. Det finns visst vetenskapligt underlag för att smärtan skattas lägre (visst vetenskapligt underlag) efter massage. Det finns måttlig evidens för att träning med tänkta rörelser (motor imagery training) i affekterade arm/hand ger minskad smärta (2). Aktiv rörelseträning 3 Hjärt- kärlfunktioner Funktioner relaterade till tolerans för fysiskt arbete Definition enligt ICF (5): Funktioner som hänger samman med den respiratoriska och kardiovaskulära kapacitet som krävs för att tåla fysisk ansträngning. Syreupptagningsförmåga/kondition är en individs förmåga att utföra fysisk aktivitet under en viss tid på en viss belastning (21). Det är flera orsaker till att personer med stroke har en låg syreupptagningsförmåga. Både primära effekter efter en övre motorneuronskada med t.ex. pares och sensorisk påverkan och sekundära effekter som muskelatrofi och metabola förändringar i muskulaturen påverkar syreupptagningsförmåga. På grund av den påtvingade inaktiviteten som ofta kommer efter en stroke får personen ytterligare nedsatt syreupptagningsförmåga (22). Konsekvenserna av nedsatt syreupptagningsförmåga kan belysas utifrån sambandet mellan värdet på maximalsyreupptagningsförmåga och energiåtgång vid utförande av olika ADL. Personer med stroke kan behöva arbeta på maxnivå för att utföra vissa aktiviteter. Energikrävande aktiviteter som till exempel städning och trädgårdsarbete kan till och med vara omöjligt att utföra (23). Nedsatt syreupptagningsförmåga påverkar också gångfunktionen negativ (24,25,26). Fysisk inaktivitet är en väldokumenterad riskfaktor för att drabbas av en första stroke. Mer och mer forskning tyder på att nedsatt syreupptagningsförmåga och fysisk inaktivitet efter stroke inte bara bidrar till en sämre funktionsnivå utan även kan vara en riskfaktor för en ny stroke eller annan hjärtkärlsjukdom (27). Utredande åtgärder: 1 FoU-rekommendationen ger Socialstyrelsen för åtgärder där det saknas ett vetenskapligt underlag eller där underlaget är bristfälligt eller motstridigt och där pågående eller kommande forskning kan tillföra relevant kunskap. FoUrekommendationen syftar till att på ett ordnat sätt föra in nya metoder inom hälso- och sjukvården. 13 (39)

14 Kondition: Standardiserat submaximalt cykelergometertest, Åstrands test (28) eller Eklund-Bak (29). OBS! För personer som använder betablockerare eller har förmaksflimmer kan Åstrands test ej utföras! Muskulär uthållighet: Funktionella uthållighetstest, se kapitlet Muskelkraftsfunktioner Funktionell gångförmåga: 6 minuters gångtest (30). Behandlande åtgärder: Nationella riktlinjerna för stroke (1) konkluderar att konditionsträning förbättrar gångförmåga och att visst vetenskapligt underlag finns för att aeroba kapaciteten förbättras vid konditionsträning. Det finns stark evidens för att konditionsträning förbättrar syreupptagningsförmågan och gångfunktionen, men det är osäkert om det samtidigt resulterar i en bättre ADLförmåga (2). Konditionsträning vid stroke, riktlinjer enligt Fyss (3): Aktivitet Intensitet Frekvens Duration Promenader Stavgång Cirkelträning Cykling ergometer Arm/bencykel Gång på rullband Trappgång Bassängträning Dans Rullstolskörning % av max hjärtfrekvens i ansträngnings grad enl. Borgs skala Lätt till måttligt andfådd 2-5 ggr/vecka min/gång 4-6 mån -- hela livet 14 (39)

15 4 Neuromuskuloskeletala och rörelserelaterade funktioner 4.1 Muskelfunktioner Muskelkraftsfunktioner, muskeluthållighetsfunktioner Definition enligt ICF (5): Funktioner vad avser den styrka som genereras vid sammandragning av en muskel eller muskelgrupper. Funktioner vad avser att upprätthålla muskelsammandragning under erforderlig tid. Problem med viljemässiga rörelser och muskelaktivitet hos strokepatienter diskuteras ofta som ett problem avseende fr a hypertonus och synergistiska rörelser, medan nedsatt muskelkraft och uthållighet fått mindre fokus. Nyare forskning visar att muskelsvaghet efter stroke snarare är ett resultat av låg kraftproduktion i agonisten än motstånd mot rörelsen av spastisk antagonist (2). Åtskilliga studier visar även på statistiskt signifikanta samband mellan muskelkraft i specifika muskelgrupper och en mängd funktionella aktiviteter (2). Styrketräning är sålunda en effektiv träningsform i kronisk fas efter stroke både för att öka muskulär styrka men bör också ingå i allmän fysisk träning och friskvård för personer med liten styrkenedsättning efter stroke (31). Utredande åtgärder: Bedömning av patienten i aktiviteter, exempelvis förflyttningar och gång. Manuellt muskeltest exempelvis enl. Janda (0-5-skalan) (32). Används ofta för snabb bedömning av förmågan att prestera kraft. Skalan har begränsad användning vid central pares pga. variationer i den viljemässiga kraftproduktionen i sig och eventuell tonusökning bl a med kroppsläge, aktivitet, stress. Vid moderat tonusökning finns hygglig validitet för bedömning av muskelkraft vid stroke, i varje fall vid användandet av skalans 4 första steg (33). 1RM (repetitionsmaximum): Testar dynamisk muskelstyrka och innebär den största belastningen som kan lyftas en gång i hela rörelsebanan men inte mer. Muskelstyrkan kan även bedömas utifrån antalet repetitioner med en viss belastning, ex. via knäflex/ext i legcurl apparat, benpress. Handhållen dynamometer, Grippit (34). Exempel på funktionella test av muskulär uthållighet: Tå-hälhävning (35). Chair stands test (36), antal fullföljda uppresningar patienten klarar på 30 sek. Är validerat för strokepatienter. 15 (39)

16 Timed Stands test (37), tid för 10 uppresningar. Behandlande åtgärder: Styrketräning för nedre extremiteter har visat signifikanta funktionella förbättringar (3). En metaanalys av styrketräning för övre extremiteter visar ökad styrka och funktion utan negativ inverkan på smärta eller tonus (38). EBRSR (2) konkluderar dock att det föreligger motstridig evidens avseende effekten av styrketräning på ADL, gångsträcka och gånghastighet. Muskelstyrkan hos personer med pares efter stroke kan förbättras efter träning såväl med excentrisk och koncentrisk träning (3). Styrketräning, riktlinjer enligt Fyss(3): Aktivitet Intensitet Frekvens Duration Viktmaskiner (ex benpress) Exentrisk/koncentrisk träning Isokinetisk träning Starta med 50 % av 1 RM, öka till % av 1 RM* RPE** 1-3 ggr/vecka Stegring: Ökad belastning, ej ökat antal repetitioner 1-3 set med 7-10 repetitioner veckor Funktionell träning *RM = repetitionsmaximum. **RPE = ratings of perceived exertion = subjektiv ansträngningsgrad enligt Borgs skala repetitioner motsvarar 85-90% av 1 RM och 6-12 repetitioner motsvarar 70-85% av 1 RM (39). Muskulär uthållighetsträning, riktlinjer enligt Fyss (3): Aktivitet Intensitet Frekvens Duration Cirkelträning Sekvensträning Gång/förflyttning % av 1 RM* 9-11 RPE** 1-5 ggr/vecka 3 set repetitioner *RM = repetitionsmaximum. **RPE = ratings of perceived exertion = subjektiv ansträngningsgrad enligt Borgs skala (39)

17 I Nationella riktlinjer (1) finns behandling med funktionell elektrisk stimulering med som rekommendation 10 vid avsaknad av viljemässiga muskelkontraktioner vid stroke (evidensstyrka 4) Muskeltonusfunktioner Definition enligt ICF (1): Funktioner vad avser den spänning som finns i muskler i vila och det motstånd muskler bjuder vid passiva rörelser. Hos en nyinsjuknad strokepatient uppstår ofta en onormalt låg tonus, hypotonus, vilket medför nedsatt möjlighet att aktivera musklerna. Efter hand kan en förhöjd muskelspänning, hypertonus/spasticitet, utvecklas i vissa muskler samtidigt som hypotonus kvarstår i andra. Denna obalans leder många gånger till att rörelser inte blir ändamålsenliga och att de sker med stor ansträngning. Spasticitet kännetecknas av en hastighetsberoende ökning av muskeltonus vid passiv sträckning av muskeln orsakad av en ökad retbarhet i de toniska sträckreflexerna (40). Den är i allmänhet mer uttalad i muskulatur som verkar mot tyngdkraften, men ses även i andra muskelgrupper. Spasticitet är ett dynamiskt fenomen som hos den enskilda patienten varierar avsevärt med kroppsställning, försök till viljemässig rörelse och passiv belastning på muskulaturen (15). Konsekvenser av spasticitet som är negativa för personen är de som bör föranleda åtgärd. Spasticitet kan leda till sekundära komplikationer i form av muskel- och ledkontrakturer (1), felställningar, kompensatoriska rörelsemönster och smärta. En systematisk översiktsstudie fann måttlig effekt på funktions- och aktivitetsförmåga av behandling med botulinumtoxin på spasticitet i övre extremitet efter stroke (41). Utredande åtgärder för spasticitet: Modifierad Ashworth skala (42). (I regionen är den 6 gradiga skalan mest använd.) Inspektion och undersökning av muskulaturen i aktivitet och vila. Förebyggande åtgärder: Vilopositioner används för att förebygga tonusökning. Det saknas vetenskapligt stöd för vilopositioner men arbetet utgör klinisk praxis (1). Belastande övningar. Kroppspositioner: genom att variera kroppsställningar som liknar normala ställningar kan man för stunden påverka muskeltonus, t.ex. hållning, viktfördelning, viktbäring. 17 (39)

18 Stimulera till aktivitet, aktivt eller med guidning. Gärna målinriktat. Information till patient, närstående, annan personal. Rörelseträning. Behandlande åtgärder: Nationella riktlinjer (1) ger rekommendation 8 för fysikaliska åtgärder vid spasticitet, t ex rörelseövningar, skenor, elstimulering, pga osäker effekt på funktionell nytta och liten påverkan på livskvalitet (beprövad erfarenhet). Sjukgymnastik i kombination med Botolinumtoxin. Det finns stark evidens för att behandlingen ger minskad tonus och ökad rörlighet men svag evidens för ökad funktion eller ökad livskvalitet (2). Nationella riktlinjer (1) konstaterar att botulinumtoxin kan ha en positiv effekt på livskvalitet och symtomlindring (visst vetenskapligt underlag) vid grav spasticitet som orsakar symtom eller komplikationer, och ger åtgärden rekommendation 8. Funktionell Elektrisk Stimulering, FES: En Cochraneöversikt (43) visar på svag evidens. Nationella riktlinjer ger åtgärden rekommendation 8 och konstaterar att det i dagsläget finns otillräcklig information för att kunna tillstyrka funktionell elektrisk stimulering i klinisk praxis (evidensstyrka 4). Funktionell träning och styrketräning, förvärrar inte tonusökning (1,44). Eliminera faktorer som förvärrar spasticiteten t.ex. smärta, stress, dålig sittställning, infektioner mm. Information till patient, närstående, annan personal. Belastande övningar (ger ökad sensomotoriskt inflöde och töjer stram och tonusökad muskulatur). Träning av kroppsmedvetenhet och avspänning. Stimulering av känsel och uppmärksamhet kring målinriktade rörelser. Vilopositioner för att dämpa tonusökning. I Värmland finns ett spasticitetsteam på Centralsjukhuset som tar emot patienter från hela länet. Teamet består av läkare, arbetsterapeut och sjukgymnast och finns till för vuxna med spasticitet. Under besöket görs en översyn över hur spasticiteten påverkar 18 (39)

19 och begränsar patientens vardag och vad patient och personal (assistenter/sjukgymnast/arbetsterapeut) har gjort för att minska spasticiteten. Kriterier för att komma till teamet är att patienten ska vara utredd av sjukgymnast/arbetsterapeut på hemorten, de sedvanliga behandlingsprinciperna ska vara utprövade och att patienten ska vara 18 år eller äldre. Teamet kan till exempel hjälpa till med mediciner mot spasticitet, se över/initiera hjälpmedel, ge råd/stöd till behandlande personal, behandla med botulinumtoxin och erbjuda ortopedisk konsultation angående fot- och fotledsproblem. Remiss kan även skickas för ställningstagande till baklofenpump. För att komma till teamet krävs remiss från antingen behandlande läkare, sjukgymnast eller arbetsterapeut. Remissen skickas till Neurologmottagningen, CSK. Rekommendationer vid behandling med Botulinumtoxin: Sjukgymnastbedömning bör ske innan behandling och vid uppföljning 4-8 v efter injektionen. Klinisk effekt ses ofta efter 1 vecka då träning med stöd av sjukgymnast bör påbörjas. Behandlingen bör bestå av daglig töjning, som egenträning av den spastiska muskulaturen, kontinuerlig funktionell träning med aktiva rörelser och styrketräning för att öka styrka hos antagonisterna, när detta är möjligt. 4.2 Rörelsefunktioner Funktioner för icke viljemässiga rörelsereaktioner Definition enligt ICF (5): Funktioner för icke viljemässiga sammandragningar i stora muskler eller hela kroppen framkallade av kroppsställning, balans och hotande stimuli..innefattar funktioner för posturala reaktioner, såsom upprätnings-, jämvikts-, balans- och skyddsreaktioner. Balanssinnet innebär en komplex interaktion mellan sensoriska och muskuloskeletala system som koordineras och integreras i centrala nervsystemet för att kunna svara mot interna och externa miljöförändringar (45). Balans och postural kontroll används ofta som liktydiga begrepp. Postural kontroll innebär normala posturala reaktioner för att upprätthålla en kroppsställning och återta eller byta en kroppsställning (46). Utredande åtgärder: Observation i sittande, stående och gående. Bergs balanstest (47). BDL balanstest (Bäckstrand, Dahlberg, Liljenäs) (48). Rombergs test (49,50). Step test (51). 19 (39)

20 Gång i åtta (52). Stops walking when talking (53). Timed Up and Go (TUG) (54). Mini BESTest (55). Behandlande åtgärder: Ett flertal randomiserade, kontrollerade studier avseende olika behandlingsmetoder för balansträning av strokepatienter har utförts. Bland annat har visuell feedback, helkroppsvibration, biofeedback, cykelträning, utökad styrketräning, symmetrisk ståträning och kraftplattor använts i olika studier. Majoriteten av studier visar på nytta av balansträning men någon slutsats kring vilken typ av balansträning som ger bäst effekt kan inte dras (2). En Cochraneöversikt (46) fastslår att det inte finns tillräcklig evidens för att någon sjukgymnastisk metod är mer effektiv än någon annan för att förbättra postural kontroll. En systematisk översiktsstudie konkluderar att balansförmåga efter stroke kan förbättras via ett flertal sjukgymnastiska åtgärder som utförs utan avancerad teknisk utrustning (56). Exempel på balansövningar: Fyss (3) ordinerar funktionell träning för balans- och koordinationsträning med stegrande svårighetsgrad och frekvensen 1-3 ggr/vecka. Olika sensoriska förhållanden, t ex titta, blunda, olika underlag, kognitiva uppgifter i samband med balansträning. Tyngdöverföringsövningar. Kroppsmedvetandeträning. Förflyttningar. Hinderbana. Gång i åtta. Bollspel. Sittande/stående/gående på ojämnt underlag. 20 (39)

21 Kompensatoriska åtgärder, ex. gånghjälpmedel. Pushersyndrom En speciell typ av balansproblematik är det så kallade pushersyndromet. Detta beskrevs först av Davis (57) och innebär att patienten trycker sig kraftigt mot sin paretiska sida med motsatt arm och ben och motverkar alla försök till passiv korrigering av dennes hållning, det vill säga en korrigering som skulle föra tyngdpunkten mot eller över mittlinjen av kroppen mot den opåverkade kroppshalvan. Denna aktiva tryckning och förskjutning av kroppens jämvikt över den paretiska sidan särskiljer pushersyndromet från andra former för nedsatt postural kontroll. I det senare fallet kan patienten identifiera obalansen, och försöker ofta korrigera detta genom att dra sig mot upprätt ställning med opåverkade sidans arm eller ben (58). Syndromet förekommer i hög grad samtidigt med spatial neglekt och afasi (58,59). Karnath och Broetz (58) har visat att personer med pushersyndrom behöver i snitt 3,6 veckor längre rehabilitering. Utredande åtgärder Vid misstanke om pushing kan följande variabler observeras i liggande, sittande, stående och i rörelse (57): Spontan kroppsposition. Ökad tryckkraft/spänning i opåverkad sida. Motstånd mot passiv korrigering av kroppsposition Behandlande åtgärder Förmågan att uppfatta upprätt position med synen är inte påverkad och utifrån den här vetskapen bör träningen innehålla visuella ledtrådar och patienterna tränas i att använda strategier utifrån visuella ledtrådar i omgivningen (57). Aktiv balansträning minskar symptomen medan passiva tyngdöverföringar med hjälp av sjukgymnast snarare ökar pushersymptomen (60). Att aktivt sträcka sig efter föremål åt båda sidor och med hjälp av visuella ledtrådar/guidning och feedback återfå normal lodlinje är effektivt (60). Uppgiftsspecifik träning ger möjlighet för det skadade systemet att sätta ihop sensorisk input med lämplig motorisk output (60). Patienten får en fast referens mot icke afficierad sida t.ex. stå med höften mot brits, axel mot axel och inte tappa kontakten. 21 (39)

22 4.2.2 Funktioner för kontroll av viljemässiga rörelser Definition enligt ICF (3): Funktioner som rör kontroll över och koordination av viljemässiga rörelser. Innefattar: funktioner för kontroll av viljemässiga isolerade eller sammansatta rörelser, koordination av viljemässiga rörelser, funktioner för belastning på armar eller ben, höger-vänster-koordination, öga-hand-koordination, ögafot-koordination; funktionsnedsättningar som t.ex. problem som rör motorisk kontroll och koordination, såsom dysdiadokokinesi (bristande förmåga att växla mellan antagonistiska rörelser). Flera teorier och metoder för träning av motorisk förmåga har formulerats under de senaste decennierna (45,61). Det finns dock inte tillräckligt vetenskapligt stöd för att en träningsmetod är effektivare än någon annan för att förbättra motorisk förmåga (1). Utredande åtgärder Modifierad Motor Assessment Scale (M-MAS) (62). Svenska Clinical Outcome Variable Scale (S-COVS) (63). Finger-nästest (15). Häl-knätest (15). Diadokokinesi test (15). Nine hole peg test (64). Behandlande åtgärder Uppgiftsspecifik träning: Nationella riktlinjer (1) ger rekommendation 3 till uppgiftsspecifik träning för att förbättra förmågan i specifika uppgifter eller aktiviteter vid nedsatt motorisk förmåga efter stroke inom ett år efter insjuknandet (evidensstyrka 2). Otillräckligt vetenskapligt underlag för uppgiftsspecifik träning efter ett år efter insjuknandet föranleder rekommendationen 10. CI-terapi (Constraint-induced movement therapy) är en behandlingsmetod som bygger på strategin att framtvinga utnyttjande av funktionspotentialen med intensiv träning av den nedsatta funktionen och minska det kompensatoriska beteendet (65). Nationella riktlinjer (1) konstaterar att metoden kan ha effekt hos patienter i subakut och kronisk fas med viss kvarvarande rörlighet i handled och fingrar (evidensstyrka 3) och ger åtgärden rekommendationen 9. Även modifierade former av behandlingsmetoden har konstaterats ge effekt 22 (39)

23 enligt ovan, men riktlinjerna rekommenderar primärt fortsatt forskning inom detta område. Funktionell elektrisk stimulering (FES), neuromuskulär elektrisk stimulering (NMES) med syfte att framkalla eller understödja viljemässiga muskelkontraktioner: Nationella riktlinjer (1) ger funktionell elektrisk stimulering vid avsaknad av viljemässiga muskelkontraktioner rekommendationen 10 eftersom behandlingen inte har visat effekt på aktivitetsnivå och konkluderar att det finns otillräcklig information för att kunna tillstyrka funktionell elektrisk stimulering i klinisk praxis (evidensgrad 4). EBRSR (2) konkluderar att behandling/träning av övre extremiteten bör begränsas till individer som har viss voluntär motorik Gångmönster Definition enligt ICF (5): Funktioner för rörelsemönster vid gång och löpning eller andra rörelser med hela kroppen. Innefattar: gångmönster och löpmönster; funktionsnedsättningar som t.ex. spastisk gång, hemiplegisk gång, paraplegisk gång, asymmetrisk gång, hälta, stelt gångmönster. Nedsatt gångfunktion efter stroke karaktäriseras generellt av nedsatt gånghastighet och asymmetriskt gångmönster även om funktionsnedsättningen varierar stort beroende på skadelokalisation och skadeomfång (66). Utredande åtgärder Visuell analys av gångcykelns olika delar utifrån jämförelse mellan påverkad och opåverkad kroppshalva samt avvikelser från normalt gångmönster. Onormalt gångmönster förekommer ofta även i icke påverkade kroppshalvan i form av kompenserande rörelser i arm, bål, bäcken och ben (67). Nedsatt gångfunktion hos strokepatienter kan ha många orsaker, bland annat nedsatt sensibilitet, nedsatt volontär muskelaktivitet, muskelsvaghet, ökad sensitivitet mot passiv muskelstretching och ofördelaktiga kokontraktioner (68). De flesta bedömningsinstrument avseende gång utgår från aktivitetsperspektivet, och återfinns under kapitel 6 Förflyttning. Bedömning av behov av gånghjälpmedel och/eller fotledsortos. Behandlande åtgärder 23 (39)

24 En Cochraneöversikt med syfte att utvärdera sjukgymnastisk gångträning vid stroke i kroniskt skede konkluderar att det finns begränsat vetenskapligt underlag för att gångträning kan förbättra enskilda variabler som gånghastighet eller gångsträcka under en begränsad tidsperiod (69). Däremot är det oklart om gångträning förbättrar gångfunktion i stort. Gångförberedande träning av delkomponenter i olika positioner, t ex tyngdöverföring, svängfas, fotavveckling i stödfas, bäckentippning, styrketräning av nedre extremitet (69). Guidning av patientens gång genom användning av manuella ( hands-on ), verbala, positionella eller rytmiska guidningstekniker (69). Utprovning av gånghjälpmedel och/eller fotledsortos. Kroppsstrukturer 5 Strukturer som sammanhänger med rörelse 5.1 Muskel- och ledkontrakturer Definition enligt ICF (5): Funktioner för rörelseomfång och smidighet vad avser rörelse i en led. Innefattar: Funktioner att röra en enstaka eller flera leder, ryggrad, skuldra, armbåge, handled, höft, knä, fotled, småleder i hand och fot. Utredande åtgärder Undersökning av aktiv och passiv ledrörlighet. Vid risk för kontraktur eller tonusökning ger Nationella riktlinjer (1) rekommendation 6 (beprövad erfarenhet) för bedömning av neglekt, känsel, tonus, motorik och spasticitet Förebyggande åtgärder Positionering. Genom att hjälpa patienten till olika positioner uppnås en lägesändring i lederna. Nationella riktlinjer (1) ger åtgärden vilopositionering rekommendation 9 för att förebygga kontrakturer vid risk för kontrakturer hos sängliggande patient (beprövad erfarenhet). Det finns inte tillräcklig forskning som motsäger eller stödjer denna praxis. Klinisk praxis för att förebygga kontrakturer är: 24 (39)

25 Tidig mobilisering. Daglig aktiv/passiv rörelseträning som tar ut ledrörligheten för att förebygga rörelseinskränkning. Behandlande åtgärder Nationella riktlinjer (1) ger rekommendation 6 till åtgärden vidmakthålla ledrörlighet vid såväl risk för kontraktur (visst vetenskapligt underlag) som konstaterad kontraktur (beprövad erfarenhet). EBRSR (2) konkluderar att det finns måttlig evidens för att rörelseträning/töjning via omvårdnadspersonal kan bidra till ökad ledrörlighet i övre extremiteten och minska smärta vid stroke i kronisk fas. Ortoser - Grundprincipen för behandling av kontrakturer är att åstadkomma en långvarig töjning. EBRSR (2) konkluderar att det finns stark evidens för att handskenor inte minskar spasticitet eller risken för kontrakturer. Nationella riktlinjer (1) kommenterar inte handskenor i sina rekommendationer. Engelska och australiensiska riktlinjer för strokerehabilitering (70,71) rekommenderar inte rutinmässig användning av handortos för personer med funktionsnedsättning i övre extremitet, men att en analys och bedömning måste göras för varje individ. EBRSR (2) konkluderar att det finns måttlig evidens för att användning av fotskenor nattetid och tippbräda förhindrar utveckling av fotledskontraktur i tidigt skede efter stroke. 5.2 Subluxerad axel Hos strokepatienter finns en risk att utveckla subluxation i axelleden, vilket kan ge upphov till smärta och skador i strukturerna. Med subluxation menas en ofullständig förskjutning av ledytorna i förhållande till varandra (72). Den mest beskrivna formen av subluxerad axel benämns som inferior subluxation och uppstår ofta tidigt i sjukdomsförloppet. Den orsakas av slapp muskulatur kring skulderleden och kännetecknas av att caput humeri glider distalt. Armens tyngd drar armen distalt och töjer på ledkapseln och de hypotona musklerna deltoideus och supraspinatus. Ofta ses en inåtrotation av armen pga. draget från armens tyngd. Det uppstår ett palpabelt mellanrum mellan acromion och caput humeri (2). Det diskuteras om scapulas position påverkar utvecklingen av subluxation men studier visar inte på något samband (1). Två 25 (39)

26 andra former för subluxation finns beskrivna i litteraturen; anterior och superior subluxation (2,73). Vid anterior subluxation glider caput anteriort mot coracoideus och något distalt, och humerus inåtroterar. Detta medför en extension i axelleden och flexion i armbågen. En superior subluxation kan uppstå när det finns hypertonus kring axelleden. Caput humeri pressas upp mot acromion, överarmen inåtroteras och abduceras. Utredande åtgärder Observation av armens, scapulas och axelledens position. Observation av hållning. Palpation av axelleden. Test av ledrörlighet och muskelfunktion i/kring axelleden. Förebyggande åtgärder En Cochraneöversikt (74) visar att det finns otillräcklig evidens för att axelslinga och rullstolstillbehör, exempelvis plexibord, minskar subluxationsgrad, smärta eller kontrakturutveckling. EBRSR (2) konkluderar att viss evidens finns för att axelslinga har effekt på utveckling av subluxation i kombination med smärta. Det beskrivs även att konsensus finns för att bra positionering kan förebygga subluxation men att ytterligare studier behövs för att fastställa evidens. Exempel på förebyggande åtgärder i klinisk praxis: Instruktion till patient, närstående och personal angående tekniker/ lämpliga strategier vid ADL och förflyttningar (1). Positionering av axelleden: I liggande stabilisera armen/axeln så att axelleden hamnar i neutralläge, undvika töjning av strukturerna kring axelleden. I sittande kan underarmen vila mot ett bord så att caput humeri hamnar i neutralläge. Om patienten är rullstolsburen kan ett plexibord placeras på rullstolen. Tidig belastning av armen i sluten kedja. Stimulering till motorik och ökad tonus i musklerna kring axelleden. Behandlande åtgärder 26 (39)

27 Neuromuskulär elektrisk stimulering (NMES) av muskulaturen kring skuldran: En Cochraneöversikt (20) har studerat funktionell elektrisk stimulering som behandling mot smärtande skuldra. Studieresultatet visade ingen effekt på smärtan men däremot en minskad subluxationsgrad. EBRSR (2) påvisar stark evidens för att elektrisk stimulering förebygger utveckling av subluxerad axel. Korrigering av bålens, scapulas och humerus inbördes position för att uppnå så normal alignment som möjligt. Vilopositioner i sittande och liggande med caput centrerad (75). Bibehålla fullt rörelseomfång utan att skada leden eller omgivande strukturer. Normalisera tonus i musklerna kring skuldran (bl.a. genom belastningsövningar och aktiva rörelser). Träna motorik, styrka och uthållighet i musklerna kring axelleden (träning på brits, vid bord, dragapparater, funktionella rörelser med mera). Stegra från aktivt avlastade övningar i delar av rörelsebanan till aktiva rörelser i hela rörelsebanan. Aktiviteter och delaktighet 6 Förflyttning 6.1 Att ändra grundläggande kroppsställning. Att behålla en kroppsställning. Att förflytta sig själv. Definition enligt ICF (5): Att inta eller ändra kroppsställning och att förflytta sig från en plats till en annan såsom att resa sig ur en stol för att lägga sig på en säng, att lägga sig på knä eller sätta sig på huk och åter resa sig. Att vid behov förbli i samma kroppsställning såsom att förbli sittande eller att förbli stående i arbete eller skola. Att göra en överflyttning från en yta till en annan såsom att glida längs en bänk eller flytta sig från säng till stol utan att ändra kroppsställning. Nationella riktlinjer (1) konstaterar att den samlade erfarenheten av vård på strokeenhet visar på stor betydelse av tidig mobilisering, aktivering och träning. Träning av förflyttningar bör ske i vardagliga situationer och i olika miljöer där patienten förstår syftet med träningen, dvs. uppgiftsspecifik träning. Utredande åtgärder 27 (39)

28 Modifierad Motor Assessment Scale (M-MAS) (62). Svenska Clinical Outcome Variable Scale (S-COVS) (76). Timed Up and Go (TUG) (77). Behandlande åtgärder Nationella riktlinjer (1) ger rekommendation 3 (evidensstyrka 2) till uppgiftsspecifik träning genom olika delmoment i förflyttningen. Träningen bör ske i vardagliga situationer och i olika miljöer. Nationella riktlinjer (1) ger recommendation 5 till praktisk handledning och träning på olika förflyttningsmoment för närstående (visst vetenskapligt underlag). I akut skede påbörjas ofta förflyttningsträning i säng och upp till sängkant. Efter patientens förmåga fortsätter förflyttning till/från säng/stol/rullstol, upp till stående och gång. Målsättningen bör vara att stegra graden av självständighet och minska kompensatoriska hjälpmedel allt eftersom patienten förbättrar sin förflyttningsförmåga. 6.2 Att gå och röra sig omkring Att gå Definition enligt ICF (5): Att förflytta sig till fots längs en yta, steg för steg, där en fot alltid är i marken såsom att promenera, flanera, gå framlänges, baklänges eller i sidled. Att gå är en komplex aktivitet som ställer krav på många olika kroppsfunktioner såsom förmåga till rörelse i önskad riktning, postural kontroll och förmåga att anpassa sig till ändringar i uppgift och miljö (45). Förbättrad gångförmåga är det mål som patienter med stroke oftast anser som viktigast för rehabiliteringen (78). Forskning har visat att det finns ett samband mellan gånghastighet, aktivitetsförmåga och delaktighet i sociala sammanhang (79,80). Gånghastighet anses vara ett tillförlitligt mått på gångförmåga (44,81,82,83). Utredande åtgärder 28 (39)