Socioekonomiska faktorer och karies

Transkript

1 Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper Avdelningen för hälsa och miljö Jenny Karlberg Anita Norén-Nilsson Socioekonomiska faktorer och karies En litteraturstudie Socioeconomic factors and dental caries A review of literature Oral hälsa C-uppsats Datum/Termin: Handledare: Katri Ståhlnacke Examinator: Margot Rolandsson Löpnummer: Karlstads universitet Karlstad Tfn Fax Information@kau.se

2 SAMMANFATTNING Titel: Socioekonomiska faktorer och karies En litteraturstudie Socioeconomic factors and dental caries A review of literature Institution: Avdelningen för hälsa och miljö, Karlstads universitet Kurs: Oral hälsa examensarbete, 15 hp Författare: Jenny Karlberg och Anita Norén-Nilsson Handledare: Katri Ståhlnacke Sidor: 30 Månad och år för examen: Juni 2010 Nyckelord: Karies, socioekonomiska faktorer, barn, ungdomar, vuxna och äldre Introduktion: Karies är en multifaktoriell sjukdom och en av de mest förekommande infektionssjukdomarna som finns världen över. Den kan förekomma i olika svårighetsgrad och orsaka såväl smärta som en försämrad livskvalitet hos individen. Trots att det har skett en minskning av kariesförekomsten hos befolkningen, framför allt i Sverige, de senaste årtiondena finns det individer som tillhör riskgrupper för att utveckla mycket karies. Syfte: Syftet var att undersöka socioekonomiska faktorers samband med kariesförekomst. Frågeställningar: Vilka samband finns mellan socioekonomiska faktorer och karies bland barn och ungdomar? Vilka samband finns mellan socioekonomiska faktorer och karies bland vuxna och äldre? Metod: Systematisk litteraturstudie. Resultat: Tjugoåtta vetenskapliga artiklar ligger till grund för denna litteraturstudie. Utbildningsnivå, såväl hos en vuxen person som hos barn/ungdomars föräldrar, är den vanligast förekommande socioekonomiska faktor som påverkar kariesförekomst. Andra faktorer som påverkar kariesförekomsten är att ha invandrarbakgrund, låg inkomst och lågt klassat yrke hos en vuxen person och hos barn/ungdomars föräldrar samt bostadsområde/ort. Slutsats: Att ha lågt socioekonomiskt status innebär en riskfaktor för karies. Vanliga faktorer som används för att beskriva socioekonomiskt status är utbildning, inkomst, yrke, invandrarbakgrund och bostadsområde. Personer med lågt socioekonomiskt status har ofta fler karierade och saknade tänder medan antalet fyllda tänder oftast är högre bland personer med högre socioekonomiskt status.

3 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INTRODUKTION 1 Karies 1 Kariessjukdomens historia 1 Vad är karies? 1 Kariesförebyggande åtgärder 2 Epidemiologi 3 Kariesindex 3 Kariessituationen i Sverige 3 Tandvården i Sverige 4 Karies och oregelbundet nyttjande av tandvård 4 Varför avstår personer från att besöka tandvården? 5 Föräldrars påverkan beträffande barns tandvårdsvanor och risk för karies 5 Socioekonomi 6 Socioekonomi och hälsa 6 Socioekonomi och levnadsvanor 6 Oral hälsa och livskvalitet 7 SYFTE 7 Frågeställningar 7 METOD 7 Design 7 Databaser 8 Sökord 8 Urval 1 8 Urval 2 8 Urval 3 8 Sekundärgranskning 8 Tabell 1 - Presentation av databassökning 9 Databearbetning 9 ETISKA ÖVERVÄGANDEN 10 RESULTAT 10 Sambandet mellan socioekonomiska faktorer och karies bland barn och ungdomar 10 Tabell 2 - Studier som redovisar sambandet mellan socioekonomiska faktorer och karies bland barn och ungdomar 10 Föräldrarnas utbildning 12 Ekonomiska faktorer 13 Föräldrarnas yrke 13 Levnadsstandard 14 Etnicitet och kulturella skillnader 14 Kontextuella faktorer 14 Sambandet mellan socioekonomiska faktorer och karies bland vuxna och äldre 15 Tabell 3 Studier som redovisar sambandet mellan socioekonomiska faktorer och karies bland barn och ungdomar 15 Utbildning och yrke 16 Inkomst 16 Kontextuella faktorer 16 DISKUSSION 16

4 Resultatdiskussion 17 Metoddiskussion 20 Behov av ny forskning 21 Konklusioner 21 REFERENSER 22 BILAGA 1 - Bedömningsmall för studier med kvantitativ metod 30

5 INTRODUKTION Karies Kariessjukdomens historia Karies är en infektionssjukdom som förekommer i alla länder i olika svårighetsgrad och prevalens. Kariessjukdomen har beskrivits långt före Kristi födelse men förekomsten i befolkningen var troligtvis begränsad under flera århundraden. När sockerkonsumtionen i början av 1700-talet började tillta, ökade också förekomsten av karies. Under slutet av 1800-talet och början av 1900-talet ökade kariesförekomsten kraftigt, särskilt i industriländerna (Samuelsson, Grahnén & Lindström, 1971). Misstankar började finnas om att karies och sockerkonsumtion hade ett samband. Under åren gjordes en studie där patienter med funktionsnedsättning som bodde på ett mentalsjukhus i Vipeholm utsattes för sockerrika produkter i olika former och mängder. Studien visade att oregelbundna intag av sockerhaltiga produkter gav karies (Gustafsson, et al., 1954). I mitten av 1960-talet var kariesprevalensen 100 procent hos 8- och 13-åringar samt omkring 80 procent hos 4-åringar i norra Sverige, hos vissa av dem var alla tänder angripna (Samuelsson, Grahnén & Lindström, 1971). Tandhälsan var dålig även hos den vuxna befolkningen, och en undersökning som utfördes i början av 1960-talet visade att 23 procent av befolkningen över 16 år var helt tandlösa (Smedby, 1972). Vad är karies? Kariessjukdomen kännetecknas av att tandsubstans gradvis bryts ner av syror, vilka bildas av bakterier som finns i beläggningarna på tänderna. En tunn hinna av saliv finns på munnens alla ytor inklusive tänderna. Till denna hinna fäster bakterier och bildar en biofilm på tänderna, det som kallas för det dentala placket. I placket finns en hög bakterietäthet där bakterierna främst livnär sig på ämnen från saliven, men många bakterier kan också utnyttja sockret som finns i det vi äter, för att sedan omvandla detta till mjölksyra. De syraproducerande bakterierna, som laktobaciller, streptokocker och aktinomyceter kan överleva i en sur miljö, vilket gör att de kan orsaka långvariga phsänkningar vid tandytan. När sockertillgången minskar avtar bakteriernas syraproduktion vilket gör att ph-värdet höjs och en återhämtning kan ske. Tandsubstansen återuppbyggs då till viss del. Denna process kallas för remineralisering. En process som fluorjonen kan, om den finns tillgänglig i munnen, skynda på. Emaljen löses upp, demineraliseras, vid ph 5,5 medan rotdentinet demineraliseras redan vid ph 6,5. En blottad rotyta är därför känsligare för syraangrepp än emaljen. Under hur lång tid en ph-sänkning varar beror på ett flertal faktorer. Främst salivflödet och salivens buffringsförmåga, det vill säga förmåga att motstå ph-förändringar, samt tillgången till fluor. Bakteriernas tillgång till näring, främst vanligt socker, har också stor betydelse. Biofilmens lokala sammansättning och tjocklek påverkar ph-sänkningens djup och varaktighet (Bowden, 1991; Sansone, van Houte, Joshipura, Kent, & Margolis, 1993; van Houte, 1994). Mineralförlusten är i sitt allra tidigaste skede inte synlig för blotta ögat. Det första synliga tecknet på kariessjukdomen är en vit, kritaktig fläck, en initial kariesskada. Den initiala kariesskadan har en till synes intakt emaljyta och kan remineraliseras, även om ett ärr alltid kommer att synas på tanden. Om kariesskadan däremot inte remineraliseras och allt mer mineral förloras, faller emaljen sönder och ett hål bildas. I det skedet är skadan irreversibel, vilket betyder att tandsubstans inte kan återskapas. Detta sker oftast i ett sent skede av kariesprocessen (Fejerskov & Kidd, 2008). 1

6 Karies utvecklas oftast på tändernas tuggytor som är gropiga och har djupa fåror, på tandytor som står i kontakt med varandra samt i gränsen mellan tand och fyllning eller krona. Kariessjukdomens sjukdomsförlopp kan variera stort. Hos en del individer går processen mycket långsamt, medan andra har ett snabbt sjukdomsförlopp. Kariessjukdomen är multifaktoriell, och uppstår när balansen mellan angrepp och försvar rubbas under en längre tid. Detta beror i sin tur på individens egenskaper och beteenden. En person med nedsatt salivfunktion kan exempelvis få stora kariesskador även om angreppsfaktorerna är måttliga. Sammansättningen på saliven och tandmineralens kvalitet är delvis ärftligt betingade (Fejerskov & Kidd, 2008). Initialkaries Emalj Dentin Pulpa Rot Manifest karies med behandlingsbehov Frisk tand Kariessjuk tand Kariesförebyggande åtgärder Kosten har betydelse för kariesförekomsten, det har betydelse både vad och hur individen äter. Av de olika nedbrytningsbara kolhydraterna är det sackaros som är mest kariesframkallande eftersom den gynnar mutansstreptokockerna som finns på tandytan. Även andra sockerarter och stärkelse kan brytas ner av bakterierna och därmed också vara kariesframkallande (van Houte, 1994). Minskat intag av socker leder till minskad förekomst av karies. I en studie från Australien där barnen på ett barnhem fick en strikt kost utan något socker, var kariesutvecklingen låg men när de lämnade barnhemmet och övergick till normal kost ökade kariesförekomsten avsevärt (Harris, 1963). Vilken konsistens och retentionsförmåga födoämnet har, samt innehållet av ämnen som kan minska risken för karies har också betydelse. Intagsfrekvensen kan vara helt avgörande för om en individ får karies eller inte. Förmågan att transportera födoämnet och dess nedbrytningsprodukter från munnen är också en viktig faktor. Detta är kopplat till salivsekretionen, då en god sekretion förkortar tiden som födoämnet finns i munnen (Fejerskov & Kidd, 2008). Ett flertal olika kariesförebyggande program, framförallt för barn och ungdomar, infördes under mitten av 1960-talet av Folktandvården. Insatserna hade god effekt och kariessjukdomen kunde börja kontrolleras. Under 1970-talet minskade förekomsten av karies bland svenska barn och ungdomar avsevärt. En förbättring som fortsatte fram till början av 1980-talet då förbättringskurvan började plana ut (Hjern, Grindefjord, Sundberg & Rosén, 2001). En starkt bindande orsak till den minskade kariesförekomsten anses också införandet av fluortandkräm ha haft. Studier som gjorts 2

7 visar ett starkt samband mellan användning av fluortandkräm och minskad förekomst av karies, särskilt hos barn med primära tänder (Twetman et al., 2003). Epidemiologi Epidemiologi kan benämnas som ett sätt att studera hälsa och sjukdom i en befolkning eller i olika grupper i samhället och hur dessa tillstånd påverkas av olika faktorer som ärftlighet, fysisk och social miljö, biologi samt beteende. Till skillnad från kliniska studier där fokus ofta ligger på den enskilda individen fokuserar epidemiologiska studier på grupper eller hela populationer i samhället. Med hjälp av epidemiologi byggs grundläggande förståelse upp av olika faktorers betydelse för utvecklande av sjukdom. Genom att identifiera riskfaktorer för en sjukdom kan preventiva åtgärder sättas in såväl på individ- som på gruppnivå. Epidemiologiska studier kan gå till på olika sätt. Gemensamt för dessa är dock att de inkluderar människor både med och utan sjukdomen i fråga, samt människor både med och utan exponering av faktorer som anses vara av intresse (Fejerskov & Kidd, 2008). Kariesindex För att beskriva frekvensfördelning och få fram ett medelvärde av kariessjukdomen i en population används olika index som hjälp. Ett av de vanligaste är DMF-systemet. Ett index räknas fram för varje individ som sedan används för att beskriva sjukdomstillståndet hos en speciell åldersgrupp eller inom ett speciellt geografiskt område. Denna indexmätning på patienten görs vid de regelbundna besöken hos tandvården. Dessa variabler kan användas: D = Manifest skada (kavitet) M = Saknad tand på grund av karies i det permanenta bettet F = Fylld tand pga. karies T = Tand S = Tandyta (surface) A = Approximalyta (Tändernas kontaktyta mellan varandra) Med hjälp av DMF- systemet kan man bygga ihop kombinationer som beskriver situationen i bettet. För att beskriva det permanenta bettet används versaler (DMF) medan gemener (dmf) används för att beskriva det primära bettet, mjölktänderna. I det primära bettet används i vissa fall e, som betyder extraherad tand (SOS, 2008). Kariessituationen i Sverige Minskningen som skett i kariesförekomst under den senare delen av 1900-talet kan tolkas som att sjukdomen inte längre utgör ett problem. Problembilden har dock förändrats, idag har inte alla barn/ungdomar karies som de hade på 1960-talet. En allt mindre andel barn kräver reparativ vård på grund av kariesskador, och andelen som inte behöver någon operativ vård alls ökar. Men för cirka en tredjedel av barnen är kariessjukdomen fortfarande ett stort problem, och Folktandvårdens förebyggande program är otillräckliga för denna grupp (Went, Hallonsten & Koch, 1999). En bidragande orsak till att kariesförekomsten tycks ha minskat även under de senaste årtiondena kan ligga i insamlingen av kariesdata som görs på olika Folktandvårdskliniker och rapporteras till Socialstyrelsen. I dessa data betecknas en tandyta med en initial kariesskada som en frisk tandyta. Det är först när skadan har gått genom hela emaljen och in i dentinet som ytan räknas som kariesskadad. Detta ger en ljusare bild av kariessituationen hos barn och ungdomar än hur det är i verkligheten (SBU, 2002). 3

8 I epidemiologisk studie av Hugoson et al. (2005) jämfördes tandhälsan i en population mellan 3-80 år i Sverige år 2003 med tvärsnittsstudier från 1973, 1983, När det gäller kariesförekomst visade studien att antalet kariesskador, såväl initiala som manifesta, och fyllningar minskat under en 30-års period i åldersgrupperna år. Antalet fyllda tandytor hos 15-åringar minskade med 90 procent och för 30-åringar var motsvarande siffra 79 procent. Även 3-5 åringarnas tandhälsa förbättrades avsevärt. I åldersgrupperna år ökade däremot antalet fyllda tandytor (Hugoson et al., 2005). Att redovisa medelvärdet av antalet karierade och fyllda tänder kan dock vara missvisande. Även om andelen karies- och fyllningsfria individer tycks öka, finns en liten del av befolkningen som uppvisar ett större antal kariesskador. Dessa personer med ett stort antal kariesskador döljs således i statistiken. Med anledning av detta har ett nytt kariesindex, SiC (Significant Caries Index) tagits fram av WHO för att kunna mäta kariesförekomsten endast i den tredjedel av befolkningen som har högst andel kariesskador (Bratthall, 2000). Tandvården i Sverige Med syftet att öka möjligheterna att kunna nyttja tandvård för alla individer i samhället, infördes 1974 en tandvårdsförsäkring i Sverige. Tanken var att skillnaden i nyttjandet av tandvård mellan individer, exempelvis med olika socioekonomisk bakgrund, skulle minska. I en studie som gjorts för att undersöka vilken påverkan tandvårdsförsäkringens införande haft för befolkningen, visades att nyttjandet av tandvård ökade bland både män och kvinnor i olika grupper i samhället. Att gå regelbundet till tandvården var dock vanligare bland individer som var gifta, hade högre inkomst, bodde i mer välbärgade områden, inte gick i förtidspension samt de som inte hade varit sjukskrivna under mer än 30 dagar (Österberg, Sundh, Gustafsson & Gröndahl, 1995). De största skillnaderna beträffande den orala hälsan och nyttjande av tandvård kunde ses i åldersgrupperna år. Denna grupp hade även störst behov av att få hjälp med en förbättrad tuggförmåga (Hjern, Grindefjord, Sundberg & Rosén, 2001). Efter genomförandet av tandvårdsförsäkringen hade fler personer möjlighet att låta utföra protetiska ersättningar. Därför ökade antalet protesbärare bland den äldre befolkningen snabbt när försäkringen trädde i kraft (Österberg, Sundh, Gustafsson & Gröndahl, 1995). Två likvärdiga studier har rapporterat om att den parodontala hälsan hos den vuxna befolkningen ytterligare förbättrades under 1990-talet. Fler av den äldre befolkningen har sina permanenta tänder kvar i bettet (Ahlqwist, Bengtsson, Hakeberg, Hagglin, 1999; Hugosson, Norderyd, Slotte & Thorstensson, 1998). Beträffande patientavgiftens storlek inom reformen så har den ändrats ett flertal gånger genom åren, beroende på statens ansträngda ekonomi. Det som dock inte har förändrats är att den yngre generationen har tillgång till kostnadsfri tandvård upp till 20-års ålder (Hjern, Grindefjord, Sundberg & Rosén, 2001). Den 1 juli 2008 inträdde en ny tandvårdsreform i Sverige. Bland annat innebär reformen att ett allmänt tandvårdsbidrag lämnas till alla individer från 20 år och uppåt, 300 kronor per år för personer mellan år samt för personer över 75 år. Personer mellan år erhåller 150 kronor per år. Med reformen infördes även en ersättning (högkostnadsskydd) för tandvård. När summan överstiger kronor ersätter försäkringskassan 50 % av beloppet. Överstiger summan kronor ersätts 85 % av beloppet (SFS, 2008). Karies och oregelbundet nyttjande av tandvård I en svensk undersökning från 1999 undersöktes fyra möjliga indikatorer för kariesförekomst: antal karierade och fyllda tänder (DFT), antal karierade tänder (DT), 4

9 subjektivt upplevd tandvärk samt subjektivt upplevd känslighet från en eller flera tänder. För att få kunskap om vilka riskfaktorer som finns för att utveckla karies gjordes analyser utifrån de fyra indikatorerna. Studien visade att personer som inte nyttjade tandvård regelbundet utgjorde en riskgrupp när det gäller DFT (Unell, Söderfeldt, Halling & Birkhed, 1999). En australiensisk undersökning, vars syfte var att klargöra vilka riskfaktorerna var för karies bland ungdomar, visade att de som endast uppsökte tandvård när de hade problem hade ett högre antal karierade ytor samt karierade ytor med kavitet än de som regelbundet gick till tandvården för undersökning. Antalet karierade, saknade eller fyllda tandytor (DMFS) var också högre bland dem som endast uppsökte tandvård när de hade problem än bland dem som gick på undersökningar regelbundet. Att endast uppsöka tandvård vid problem utgör en riskfaktor för att utveckla karies bland ungdomar (Roberts-Thomson & Stewart, 2008). Varför avstår personer från att besöka tandvården? Valet att avstå från tandvård påverkas av ett antal faktorer, till exempel av ålder, utbildning, yrkesbefattning och civilstånd. Fler yngre än äldre personer avstår liksom individer med lägre utbildning och ensamstående personer. Den vanligaste orsaken till att avsäga sig tandvård är dålig ekonomi. Detta gäller särskilt bland människor med lågt socioekonomiskt status. Hos personer med ett högre socioekonomiskt status är det andra faktorer som spelar in när det gäller att avstå från tandvård, som tidsbrist eller att värken/problemet försvunnit. Grupper som uppgav att de inte har besökt tandvården på mer än 2 år domineras av människor med lågt socioekonomiskt status (Wamala, Merlo & Boström, 2006). Tandvårdsrädsla kan vara en orsak till att en individ undviker att uppsöka tandvården, en tydlig indikator till rädsla/fobi är att inbokade tandvårdsbesök avbokas av patienten, eller att personen inte infinner sig till den avtalade tiden (Kleinknecht, 1978). År 2008 gjordes en svensk studie, med kvalitativ metod, på föräldrar till barn som ofta uteblev från tandvården. Deltagarna i studien bestod av 16 föräldrar (9 mammor och 7 pappor) i ådrarna år. Barnen till föräldrarna var i åldrarna 7-18 år. Deltagarna kom ursprungligen både från Sverige och andra länder, 6 var ensamstående föräldrar och 8 av dem hade en anställning antingen på hel- eller deltid. Studien visade bland annat att föräldrarna ansåg sig vara så överbelastade i sin tillvaro på grund av jobb och i vissa fall av att vara ensamstående förälder, att det viktigaste var att försöka överleva en dag i sänder. Föräldrarna gick inte själva regelbundet till tandvården, utan endast vid tandvärk och då oftast för att be tandläkaren att dra ut tanden som besvärade. Detta berodde enligt föräldrarna på att de inte hade råd eller att de prioriterade att lägga sina pengar på annat än tandvård. Några av föräldrarna i studien ansåg sig ha dålig oral hälsa, en del bar proteser eller var tandlösa och skämdes över sin situation i munnen. Som helhet prioriterade föräldrarna i studien inte sin orala hälsa särskilt högt (Hallberg, Camling, Zickert, Robertson & Berggren, 2008). Föräldrars påverkan beträffande barns tandvårdsvanor och risk för karies Hallberg et al. (2008) visade att det fanns en låg prioritet hos föräldrarna i studien att ta sitt barn till tandvården eller att ringa återbud till bokade tider. Det fanns också tendenser till att föräldrarna ville axla över ansvaret för sina barns orala hälsa på tandvårdspersonalen. En uppfattning var att barnen skulle bli kallade till tandvården oftare, gärna två gånger per år istället för en gång. Föräldrarna var medvetna om sina 5

10 barns behov av tandvård, men ansåg sig inte själva kunna ta ansvar för detta. Det förekom att barnen inte ville gå till tandvården på grund av tandvårdsrädsla och föräldrarna ansåg sig ha gjort sitt bästa för att få barnen att samarbeta, dock utan resultat. Det fanns tillfällen där barnen fick gå själva till tandvården eftersom föräldrarna inte hade möjlighet att följa med, och i dessa fall kunde barnet glömma eller avstå från att gå på grund av tandvårdsrädsla. Om och när barnet väl kom till tandvården tillsammans med en förälder och fortfarande inte ville samarbeta tyckte föräldrarna att det var svårt att veta hur de skulle bete sig i situationen. Föräldrarna kunde tycka att tandvårdspersonalen var för försiktiga och vänliga med barnen, och att tandvårdspersonalen skulle använda sin auktoritet gentemot barnen genom att kräva att de skulle samarbeta. Tandvårdsrädsla hos föräldrar utgör en riskfaktor för barn att utveckla tandvårdsrädsla. I en studie framkom det att 45 procent av barnen som hade en förälder med tandvårdsrädsla också blev tandvårdsrädd, medan endast 3-7 procent av barnen som inte hade tandvårdsrädda föräldrar utvecklade rädsla/fobi inför tandvårdssituationer (Klingberg & Berggren, 1992). Vidare har en svensk studie påvisat att det finns en koppling mellan svårare grad av tandvårdsrädsla och socioekonomiska faktorer (Hägglin, Hakeberg, Ahlqwist, Sullivan, Berggren, 2000). Socioekonomi Socioekonomi och hälsa Socioekonomiska faktorer är de faktorer av social eller ekonomisk natur som är karakteristiska för en individ eller en grupp i samhället (National Library of Medicine 1999). En studie som gjorts på män i Storbritannien visar skillnader i hälsan mellan socioekonomiskt utsatta grupper jämfört med de grupper som har det bättre ställt i samhället. I denna studie användes inkomst som mått på socioekonomisk status. Studien visade att förekomst av sämre allmän- och mental hälsa, begränsningar i fysisk aktivitet, högre Body Mass Index (BMI), rökning, andningsbesvär, och luftvägssjukdomar var faktorer som kunde relateras till lägre inkomst (Breeze, Fletcher, Leon, Marmot, Clarke & Shipley, 2001). Socioekonomi och levnadsvanor Det är vanligare att män och kvinnor med lågt socioekonomiskt status röker dagligen. Till faktorer som påverkar en persons socioekonomiska status räknas här utbildning, status på arbetet, boendeförhållanden och ekonomi. Rökning är en faktor som påverkar allmänhälsan negativt. Risken att drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar, stroke, kronisk obstruktiv lungsjukdom, lungcancer och andra former av cancer ökar, det kan även leda till en för tidig död (Laaksonen, Rahkonen, Karvonen & Lahelma, 2005; Jacobs, Adachi, Mulder, Kromhout, Menotti, Nissinen, & Blackburn, 1999). Rökning påverkar också den orala hälsan. Resultatet av en kanadensisk undersökning visade att förekomsten av tandlöshet var vanligare bland rökare och före detta rökare än hos ickerökare. Jämfört med icke-rökare rapporterade rökarna oftare ökad känslighet för kyla och värme i tänderna, samt tandvärk och smärta i mun och ansikte. Det var också vanligare bland rökarna att bära proteser samt att känna sig hindrad i sociala sammanhang på grund av sina tänder än bland icke-rökarna (Millar & Locker, 2007). Vad gäller andra levnadsvanor, exempelvis kostvanor, som påverkar en individs hälsa visar studier väsentliga skillnader i beteende mellan grupper med lågt respektive högt socioekonomiskt status i deras val av hälsosam mat och matvanor. Den 6

11 socioekonomiskt svaga gruppen följde inte de allmänna rekommendationerna lika väl som grupper med högre socioekonomiskt status (Turell, 1998). Giskes et al., (2009) har visat i en studie att det finns ett samband mellan låg konsumtion av frukt och grönt och grupper med lägre socioekonomiskt status. Det har även visats att individer med lägre socioekonomiskt status inte har lika stort förtroende för vården och att dessa grupper inte tar till sig hälsoinformation lika effektivt som individer med högre socioekonomiskt status (Boulware, Cooper, Ratner, LaVeist & Powe, 2003). Oral hälsa och livskvalitet När det gäller hälsa och sjukdomar är det inte ovanligt att munnen separeras från den övriga kroppen. Den orala hälsan påverkar i högsta grad allmänhälsan och vice versa. Dåliga orala förhållanden kan påverka såväl det fysiska som det psykiska välbefinnandet genom att orsaka smärta och lidande, göra det svårt att äta och tala och umgås med andra människor. Detta försämrar individens livskvalitet avsevärt. Miljontals människor lider av tandvärk som de inte får hjälp med, särskilt i utvecklingsländerna där resurserna till tandvård är små. Oral hälsa kan även påverka andra sjukdomar i övriga kroppen och leda till akuta och kroniska infektioner (Sheiham, 2005). Karies är en sjukdom som kan medföra stora problem, såväl fysiska, psykiska som ekonomiska, för den enskilde individen. Kariessjukdomen leder även till stora kostnader för samhället. Det förebyggande arbetet är viktigt för att förhindra att karies uppstår och kunskapen om vilka faktorer, förutom de rent odontologiska, som påverkar förekomsten av karies är viktiga att känna till. Det är särskilt viktigt att försöka fånga upp och hjälpa individer som är i riskzon för att utveckla orala sjukdomar, och för att kunna göra det krävs det kunskap om olika påverkansfaktorer. SYFTE Syftet är att undersöka socioekonomiska faktorers samband med kariesförekomst. Frågeställningar Vilka samband finns mellan socioekonomiska faktorer och karies bland barn och ungdomar? Vilka samband finns mellan socioekonomiska faktorer och karies bland vuxna och äldre? METOD Design Föreliggande studie har utförts som en systematisk litteraturstudie. I en litteraturstudie ingår delar som att söka, kritiskt granska och sammanställa vetenskaplig litteratur och vetenskapliga rapporter inom ett ämne eller problemområde. Syftet med en systematisk litteraturstudie är att sammanställa en helhetsbild utifrån en viss mängd data från tidigare genomförda studier. Aktuell forskning inom det valda ämnes- eller problemområdet utgör informationskälla för den systematiska litteraturstudien. Den systematiska litteraturstudien omfattar följande steg: en problemformulering som utgör motivation till varför studien bör genomföras formulering av frågeställningar som ska besvaras utformandet av sökord och sökstrategi urval av vetenskapliga artiklar 7

12 kritisk granskning för att välja ut den litteratur som ska ingå analys och diskussion av resultat samt en sammanställning där slutsatser dras (Forsberg & Wengström, 2008). Databaser Vid artikelsökningen användes databaserna PubMed och CINAHL. PubMed (Public Medline) täcker ett brett sortiment av odontologi, omvårdnad och medicin samt biokemi och närliggande ämnen. Dokumenttypen är framför allt vetenskapliga tidskriftsartiklar. CINAHL (Cumulative Index of Nursing and Allied Health), har en inriktning på omvårdnadsvetenskap och närliggande områden. Dokumenttypen är vetenskapliga tidskriftsartiklar, doktorsavhandlingar, monografier och konferensabstrakt (Forsberg & Wengström, 2008). Sökord Sökord som har använts är: 1. Dental caries, 2. Socioeconomic factors, 3. Dental caries/etiology, 4. Social class, 5. Adult, 6. Adolescence. Sökorden gick under MeSHtermer i databasen PubMed och Headings i databasen CHINAL. De olika sökorden kombinerades på olika sätt med hjälp av den booleska operatorn AND (Tabell 1). Vid allt för stora antal träffar lades ytterligare ett sökord till i sökordskombinationen. Begränsningar som gjordes i artikelsökningarna var att artiklarna skulle vara engelskspråkiga, ej äldre än 5 år, samt att det skulle finnas ett abstrakt tillgängligt. Urval 1 Totalt påträffades 141 artiklar vars samtliga titlar lästes. Exklusionskriterier var dubbletter från resultatet av tidigare sökordskombinationer som antingen lästs och uteslutits eller redan blivit utvalda, artiklar som inte ansågs kunna besvara syfte och frågeställningar, samt reviewartiklar. Inklusionskriterier var att artiklarna skulle vara vetenskapliga och kunna besvara syfte och frågeställningar. Urval 2 Efter urval 1 återstod 93 artiklar av vilka samtliga abstrakt lästes. Artiklar som inte bedömdes kunna besvara syfte och frågeställningar valdes bort. Övriga artiklar gick vidare till urval 3. Urval 3 De 49 artiklar som återstod efter urval 2 lästes i fulltext. De som inte kunde besvara studiens syfte och frågeställningar uteslöts. Övriga 31 artiklar gick vidare till sekundärgranskning. Sekundärgranskning I sekundärgranskningen bedömdes artiklarnas kvalitet. En granskningsmall inspirerad av Willman & Stoltz (2002) och Forsberg & Wengström (2008) användes. Mallen bestod av 20 frågor som besvarades med ja eller nej (Bilaga 1). Artiklarna bedömdes efter deras syfte, frågeställningar, design, urval, inklusions- och exklusionskriterier, kontrollgrupp, randomisering, bortfall, etiskt resonemang, mätinstrument, reliabilitet, validitet, statistisk metod, resultat samt slutsatser. Varje svar bedömdes med 1 (ja) respektive 0 poäng (nej). En procentsats räknades ut för att få fram en gradering av artikeln som kunde vara, god (80-100%), medel (70-79%) eller dålig ( 69%). Artiklarna som bedömdes ha dålig kvalitet exkluderades. 8

13 Tabell 1 Presentation av databassökning Databas Datum Sökord/ Sökordskombinationer Antal träffar Urval 1 Urval 2 Urval 3 Sekundärgranskning Utvalda artiklar PubMed Dental caries Socioeconomic factors AND Dental caries/etiology AND (*8) PubMed Dental caries Social class AND Adult AND 4 AND (*2) CINAHL Dental caries Socioeconomic factors AND CINAHL Dental caries Social class Adult Adolescence AND 4 AND 5 8 8(*8) AND 4 AND (*6) CINAHL Dental caries/etiology Socioeconomic factors AND 3 5 5(*5) *dubbletter Databearbetning Efter att författarna sökt och valt ut artiklar till det kommande resultatet, sekundärgranskades de som steg ett på enskilda håll. För att kvalitetssäkra urvalet granskade sedan båda författarna samtliga artiklar. Efter det gjordes en gemensam kalibrering där författarna tillsammans gick igenom poängsättningen av samtliga granskade artiklar, och diskuterade om eventuellt olika bedömningar gjorts på någon punkt. Artiklar som inte höll god kvalitet plockades bort. Av 31 artiklar återstod 28 artiklar till det kommande resultatet. ETISKA ÖVERVÄGANDEN Samtliga resultat av de artiklar som ingår i litteraturstudiens resultatdel har presenterats och resultatet har återgetts på ett så sanningsenligt sätt som möjligt. De flesta studier som ingår i litteraturstudiens resultat har fått tillstånd av etisk kommitté eller blivit föremål för noggranna etiska överväganden. I två av studierna fanns inget etiskt 9

14 resonemang, varpå författarna gjorde noggranna överväganden innan dessa slutligen bedömdes få ingå i litteraturstudien. RESULTAT Sambandet mellan socioekonomiska faktorer och karies bland barn och ungdomar Tabell 2 Studier som redovisar sambandet mellan socioekonomiska faktorer och karies bland barn och ungdomar Författare, år, land, kvalitet Abiola Adeniyi et al. (2009) Nigeria God kvalitet, 80 % Aida et al. (2008) Japan God kvalitet, 80 % Bankel et al. (2006) Sverige God kvalitet, 80 % Bastos et al. (2007) Södra Brasilien God kvalitet, 80 % Campus et al. (2007) Sardinien Medel kvalitet, 70 % Conway et al. (2007) Skottland God kvalitet, 85 % Cortellazzi et al (2008) Brasilien God kvalitet, 80 % Declerck et al. (2008) Belgien God kvalitet, 80 % Urval & ålder 404 mammor och deras mån gamla barn åriga barn och 3-åriga barn åriga män. 55 2,5-4,5 åriga barn åriga barn åriga barn åringar och åringar. Design & instrument Syfte Resultat Tvärsnittsstudie. Enkäter och kliniska undersökningar. Tvärsnittsstudie. Enkäter och kliniska undersökningar. Tvärsnittsstudie. Frågeformulär och en klinisk undersökning av karies och synlig plack. Saliv- och bakterieprover togs. Tvärsnittsstudie. Resultatet jämfördes med en likadan studie som gjorts vid ett tidigare tillfälle. Kliniska undersökning samt ett frågeformulär för icke kliniska frågor. Fall-kontrollstudie. Enkäter och kliniska undersökningar där de med minst en kariesskada buckalt eller lingualt på en primär incisiv i överkäken räknades som fall. Tvärsnittsstudie. Kliniska undersökningar där endast manifesta skador räknades som karies. Tvärsnittsstudie. Enkäter och kliniska undersökningar. Både initiala och manifesta kariesskador registrerades. Tvärsnittsstudie. Enkäter och kliniska undersökningar där kaviteter räknades som karies. Att undersöka sambandet mellan olika sociala faktorer hos modern med barnets tandhälsa. Att undersöka omgivningens samband med kariesförekomsten hos 3-åringar. Att undersöka kariesförekomst och riskfaktorer för karies hos svenska förskolebarn. Att bedöma faktorer som påverkar förekomst och svårighetsgrad av karies. Att undersöka olika faktorers påverkan på kariesförekomst hos förskolebarn. Att undersöka sambandet mellan kariesförekomst och att ha missgynnad bakgrund. Att identifiera riskindikatorer, prevalens och svårighetsgrad av karies. Att undersöka prevalens och svårighetsgrad av karies samt faktorer som påverkar detta. Faktorer hos modern som visade ett samband med kariesförekomst hos barnet var attityd till barnets tandvårdsbehov, samt moderns generella attityd. Moderns ålder visade ett samband med kariesförekomst hos barnet. Föräldrarnas yrke hade samband med kariesförekomsten på individnivå. På samhällsnivå hade högre medelinkomst samband med lägre kariesförekomst. Socioekonomiska faktorer hos mamman och invandrarbakgrund visade sig ha ett samband med kariesförekomst. Låg utbildning hos modern hade ett samband med högre kariesförekomst. Moderns utbildning och familjens inkomst påverkade kariesförekomsten. Det var vanligare bland fallen än bland kontrollerna att komma från en familj med lågt socioekonomiskt status. Barn från Pakistan hade högre karieserfarenhet än de vita barnen. Att komma från Pakistan hade ett signifikant samband med högre kariesförekomst även efter att ha justerat för socioekonomiska faktorer. Ofullständig universitetsutbildning hos fadern var en riskindikator för karies. Lägre utbildningsnivå hos modern hade samband med karieserfarenhet hos 3-åringar. Låg utbildningsnivå hos både modern och fadern hade samband med karieserfarenhet hos 5- åringar. 10

15 Du et al. (2007) Kina God kvalitet, 80 % Ersin et al. (2006) Turkiet Medel kvalitet, 70 % Gao et al. (2009) Singapore Medel kvalitet, 75% Hallett et al.(2006) Australien Medel kvalitet, 75 % Mello et al. (2008) Portugal Medel kvalitet, 75 % Namal et al. (2009) Turkiet Medel kvalitet, 70 % Oliveira et al. (2008) Brasilien God kvalitet, 80 % Peres et al. (2005a) Brasilien Medel kvalitet, 70 % Peres et al. (2005b) Brasilien God kvalitet, 80 % Peres et al. (2007) Brasilien Medel kvalitet, 75 % 2014 barn mellan 3 och 5 år mån gamla barn barn mellan 3 och 6 år barn mellan 4 och 5 år åringar. 542 barn mellan 5 och 6 år barn mellan 12 och 59 mån åriga barn åriga män åringar. Tvärsnittsstudie. Enkäter och kliniska undersökningar. Tvärsnittsstudie. Intervjuer baserat på ett frågeformulär, kariesregistrering samt salivprov. Tvärsnittsstudie. Enkäter och kliniska undersökningar. Tvärsnittsstudie. Enkäter och kliniska undersökningar. ECC* ansågs föreligga om dmfs var 1-5. Tvärsnittsstudie. Två enkäter samt kliniska undersökningar. Tvärsnittsstudie. Enkäter och kliniska undersökningar. Tvärsnittsstudie. Enkäter och kliniska undersökningar. Tvärsnittsstudie. Enkäter och intervjuer samt kliniska undersökningar. Tvärsnittsstudie. Enkäter och kliniska undersökningar. Kohortstudie. Enkäter vid födseln, intervjuer och kliniska undersökningar vid 15 års ålder. Kartlägga prevalens och svårighetsgrad samt olika faktorers betydelse för uppkomst av karies. Studera sambandet mellan kariesbakterier vid ECC*, moderns egenskaper, socioekonomiska faktorer och matvanor. Att beskriva prevalens, svårighetsgrad och utbredning av karies. Undersöka sambandet mellan sociala och beteendemässiga faktorer och ECC*. Undersöka prevalens och svårighetsgrad av karies samt sambandet mellan olika faktorer och erfarenhet av karies. Utvärdera faktorer som har samband med karies. Bedöma sambandet mellan karies och nutritionsstatus/ vanor. Undersöka sambandet mellan sociala och biologiska tillstånd tidigt i livet och kariesförekomst vid 6-års ålder. Att kartlägga prevalens och svårighetsgrad av karies och att undersöka sambandet mellan karies och socioekonomiska faktorer. Att undersöka vilken påverkan den socioekonomiska levnadsbanan har på kariesförekomst och beteenden. Barn från landsbygden hade högre kariesförekomst än barn i städerna. Bostadsområde och moderns utbildningsnivå hade samband med karieserfarenhet. Ett samband fanns mellan moderns utbildning och ECC*. Högre svårighetsgrad och behandlingsbehov av karies fanns hos malajer och barn med lågt socioekonomiskt status. Faktorer som hade samband med ECC* var att barnet fick tillgång till nappflaska dag och natt. Detta fenomen var kopplat till unga mödrar, ensamstående föräldrar, låg familjeinkomst, moderns utbildning och etnicitet. Att ha föräldrar med låg utbildning var en riskfaktor för högre kariesförekomst. Låg familjeinkomst och att ha en lågutbildad moder visade en signifikant högre kariesförekomst hos barnen. Ett signifikant samband mellan karies och låg inkomst och låg utbildning hos modern kunde ses. Att ha en fader med mindre än 8 års utbildning utgjorde en riskfaktor för hög kariesförekomst. Högt DMFT ( 8) hade samband med lägre familjeinkomst, lägre utbildning hos modern samt lägre utbildning hos den värnpliktige. Ungdomar som alltid varit fattiga hade mer obehandlad karies och karieserfarenhet jämfört med ungdomarna som aldrig varit fattiga. Ungdomarna som gått från fattigdom till att ha det bättre ställt och vice versa hade liknande värden som de som alltid varit fattiga gällande obehandlad karies och karieserfarenhet. 11

16 Skeie et al. (2006) Norge God kvalitet, 85 % Slade et al. (2006) Australien God kvalitet, 90 % Tagliaferro et al. (2008) Brasilien God kvalitet, 80 % Willems et al. (2005) Belgien Medel kvalitet, 75 % Zukanović et al. (2007) Bosnien Herzigovina God kvalitet, 80 % Zukanović et al. (2008) Bosnien Herzigovina God kvalitet, 80 % åriga och åriga barn åriga barn åriga barn mån gamla barn åringar åringar. *ECC = Early Childhood Caries Tvärsnittsstudie. Enkäter och kliniska undersökningar. Fall-kontrollstudie. Frågeformulär till föräldrarna. Kariesregistrering med hjälp av röntgen samt klinisk undersökning. Tvärsnittsstudie. Enkäter samt två kliniska undersökningar med 7 års mellanrum. Även initiala kariesskador registrerades. Tvärsnittsstudie. Intervjuer och kliniska undersökningar där även initiala skador räknas. Fall-kontrollstudie. Gruppering av barnen enligt socioekonomisk bakgrund. Klinisk undersökning och bakterieprover av saliven. Tvärsnittsstudie. Intervjuer, enkäter samt kliniska undersökningar. Kartlägga skillnader i oral hälsa mellan barn födda i västvärlden och invandrare. Identifiera beteendemässiga och sociodemografiska riskfaktorer för karies hos barn i förskoleåldern. Att identifiera riskindikatorer för hög kariesförekomst samt ökning av hög kariesförekomst hos 6-8- åriga skolbarn. Att undersöka prevalensen av ECC* och sambandet mellan ECC* och socioekonomiska faktorer. Presentera förekomst av karies och salivens bakterienivå i olika socioekonomiska grupper genom att använda Cariogram. Kartlägga kariesförekomst och halter av mutans och laktobaciller i olika socioekonomiska grupper. Invandrarbakgrund och socialt status var riskfaktorer för karies hos 3-åringar. Socialt status (vilket karakteriseras av båda föräldrarnas utbildningsnivå) och invandrarbakgrund var riskfaktorer för karies hos 5- åringar. Skillnader i riskfaktorer mellan familjer med låg respektive hög inkomst kunde hittas. Barn som kom från familjer med låg inkomst hade en 2,7 gånger ökad risk att få karies. Moderns utbildningslängd hade samband med ökad kariesförekomst hos barnet. Att ha föräldrar med lägre utbildning, lägre klassade jobb, lägre inkomst, att bo i sämre gynnade områden, samt att ha en mor född i Östeuropa hade samband med ECC*. De flesta 12 åringar hade en medelhög kariesrisk. Men det fanns stora skillnader i kariesrisk och karieserfarenhet hos olika socioekonomiska grupper. Barn med högt socioekonomisk status hade en bättre oral hälsa. Skillnader i prevalens av karies kunde ses mellan olika socioekonomiska grupper där barn med lågt socioekonomiskt status hade sämre oral hälsa. Föräldrarnas utbildning Andelen av de studerade artiklarna som visat ett samband mellan låg utbildningsnivå hos föräldrarna och kariesförekomst hos deras barn är hög. Femton artiklar av tjugoåtta styrker detta resultat. Elva studier visar att om modern har en låg utbildningsnivå har barnet större risk att drabbas av hög kariesförekomst. Detta påvisades i en studie av Du, Luo, Zeng, Alkhatib och Bedi (2007) studie vars syfte var att kartlägga prevalens och svårighetsgrad samt olika faktorers betydelse för uppkomst av karies bland förskolebarn i två olika provinser i Kina. Medelvärdet på dmft var 2,57 och medelvärdet på dmfs var 4,25. Moderns utbildningsnivå hade ett signifikant samband med karieserfarenhet hos barnet. Den högsta andelen snabbt förlöpande karies och dmft fanns hos de barn vars moder endast hade grundskoleutbildning eller ingen utbildning alls. Resultatet av flera av de granskade studierna visar ett signifikant samband eller en tendens till samband mellan just moderns utbildningsnivå och kariesförekomst hos barnet (Eriksson, Robertson & Köhler, 2006; Bastos, Nomura & Pears, 2005; Ersin, Eronat, Cogulu, Uzel & Aksit, 2006; Hallett & O Rourke, 2006; Mello et al., 2008; Namal, Yüceokur & Can, 2009; Peres et al., 2005a; Peres et al., 2005b; Sheiham & Bönecker, 2008; Tagliaferro, Ambrosano, Meneghim & Pereira, 2008). 12

17 Flera studier påvisar att ju lägre utbildning modern har, desto större synes risken vara att barnet ska få en högre kariesförekomst både i de primära och de permanenta tänderna. Sambandet mellan hög kariesförekomst och låg utbildningsnivå verkar dock plana ut om modern har en utbildningslängd på över 9-10 år. Studier har också påvisat att båda föräldrarnas utbildningsnivå har betydelse för kariesförekomst hos barnet (Declerck et al., 2008) och Skeie, Riordan, Klock och Espelid (2006) som utförde en studie på 3- och 5-åringar i Norge. Studien visade att en av de viktigaste riskfaktorerna för utvecklandet av karies bland både 3- och 5-åringar var låg social status, vilket karakteriserades av båda föräldrarnas utbildningsnivå. Även Willems, Vanobbergen, Martens och de Maeseneer (2005) visade att båda föräldrarnas utbildningsnivå påverkade förekomsten av ECC hos barnen. En studie av Cortellazzi et al. (2008) visade till skillnad mot de övriga studierna att endast faderns utbildning påverkar kariesförekomsten hos barnet och att moderns utbildningsnivå inte hade något signifikant samband. Även Peres et al. (2005a) visade att faderns utbildningsnivå påverkar kariesförekomsten hos barnet. Detta resultat styrks dock inte av Bankel, Eriksson, Robertson och Köhler (2006) som visade i en studie att det inte fanns något samband mellan faderns utbildningslängd och barnets kariesförekomst. Ekonomiska faktorer Beträffande föräldrarnas inkomst kopplat till barnets karieserfarenhet har olika resultat påträffats. Peres et al. (2005a) och Cortellazzi et al. (2008) undersökte sambandet mellan inkomst i familjen och karies. Inget signifikant samband kunde hittas angående detta i dessa två studier. Övervägande artiklar som undersökt sambandet mellan inkomst och karies, och som ingår i denna litteraturstudies resultat, tyder dock på att låg inkomst är en faktor som har en påverkan på kariesförekomsten både vid ECC, Anterior Early Childhood Caries (A-ECC), Severe Early Childhood Caries (S-ECC) samt karies hos ungdomar. Dessa signifikanta samband ses i 5 av 7 artiklar (Bastos et al., 2005; Hallett och O Rourke, 2006; Oliveria et al., 2008; Slade, Sanders, Bill och Do, 2006; Willems et al., 2005). Slade et al. (2006) fann i en studie att personer med hög inkomst hade en mindre ökning av karies jämfört med personer med låg inkomst vid de tillfällen där båda grupperna kom igång sent med att borsta sina barns tänder efter att tänderna erupterat. Resultatet i kariesförekomst såg dock olika ut mellan familjer med låg respektive hög inkomst. Peres et al. (2007) fann att de ungdomar som alltid varit fattiga hade mer obehandlad karies och karieserfarenhet jämfört med ungdomar som aldrig varit fattiga. Ungdomar som gått från fattigdom i barndomen till att ha en bättre ekonomi i ungdomen och vice versa hade liknande värden som de som alltid varit fattiga gällande obehandlad karies och karieserfarenhet. Föräldrarnas yrke Beträffande föräldrarnas yrkesstatus som ett socioekonomiskt mått och dess samband med kariesförekomst hos barnen, har olika resultat påträffats. En av fem studier som undersökte sambandet mellan föräldrarnas yrke och kariesförekomst hos barnet visade att yrkesstatus inte påverkade karieserfarenheten (Du et al., 2007). En studie av dessa fem visade att det fanns en tendens som dock inte var signifikant (Peres et al., 2005a). I de övriga tre studierna påvisades ett samband mellan lågt klassade jobb och kariesförekomst hos barnen (Aida, Ando, Oosaka, Niimi & Morita, 2008; Campus, Solinas, Sanna, Maida och Castiglia, 2007; Willems et al., 2005). 13

18 Levnadsstandard I en studie av Zukanović, Kobaslija och Ganibegović (2007) studie undersöktes 12- åriga barn från Boznien Herzegovina. Barn från Bosnien Herzegovina tillhör en högriskgrupp för att utveckla karies, detta anses bland annat bero på avsaknaden av preventionsprogram, överlag dåliga socioekonomiska förhållanden och ändrade levnadsvanor efter kriget som pågick mellan Forskarna studerade om kariesrisken påverkades av de socioekonomiska förutsättningarna barnen hade. I studien jämfördes barnen med hjälp av ett dataprogram, Cariogram där delar som kost, intagningsfrekvens, plackindex, salivflöde, buffring, bakterieförekomst, närvaro av fluorider, allmän sjukdomshistoria/medicinering och karieserfarenhet registrerades. Barnen härstammade från tre olika sociala grupper. En grupp kom från hög social bakgrund dessa barn gick i privata skolor och föräldrarna betalade för skolgången. Den andra gruppen kom från en medelhög social bakgrund och gick i vanlig offentlig skola, den tredje gruppen kom från en mycket låg social bakgrund och gick i en skola för föräldralösa barn eller om föräldrarna hade en mycket låg inkomst. Barnen med hög socioekonomiskt status hade 2,8 % risk att utveckla mycket karies, medan barnen med låg socioekonomisk status hade en risk på 13,1% att utveckla mycket karies. Zukanović et al. (2008) har gjort ytterligare en likvärdig studie bland 12-åriga barn i Bosnien Herzigovina. Barnen delades även här in i tre olika socioekonomiska grupper med hög, medel respektive låg social status. Sambandet mellan karies och socioekonomiskt status visade betydande skillnader i kariesprevalens hos barnen med de olika förutsättningarna. Barnen med högt socioekonomiskt status hade bättre oral hälsa och färre karieslesioner samt färre extraherade tänder än de andra två grupperna. Etnicitet och kulturella skillnader I de 6 resultatartiklar där författarna har studerat sambandet mellan etnicitet och kulturella skillnader och karies, framkom det att kariesförekomsten tycks påverkas av faktorer som etnisk härkomst och invandrarbakgrund. Skeie et al. (2006) fann i en studie ett samband mellan kariesförekomst och invandrarbakgrund hos både 3- och 5- åringar. Att ha invandrarbakgrund i Norge innebar enligt författarna att ha en moder som kom från Östeuropa, Asien, Afrika, Turkiet samt Syd- och Centralamerika. Att ha ett västerländskt ursprung innebar att ha en moder som kom från ett nordiskt land, Västeuropa, Nordamerika, Australien och Nya Zeeland. Barn med invandrarbakgrund hade högre kariesförekomst än barn med västerländskt ursprung, 3-åringarna hade tre gånger så stor risk och 5-åringarna två gånger så stor risk att få karies jämfört med barn med västerländskt ursprung. Detta har också påvisats i en studie från Belgien av Willems et al. (2005). I en studie från Skottland fann Conway et al. (2007) att kariesförekomsten var högre bland svarta barn och minoriteter jämfört med vita barn. Barn från Pakistan hade högre karieserfarenhet än vita barn. I en studie från Singapore av Gao et al. (2009) påvisades att malajer (Befolkning från Malaysia, Indonesien, Brunei, Filippinerna och Östtimor) hade en större andel snabbt förlöpande kariesutveckling samt högre andel karies och mindre andel fyllda tänder i jämförelse med barn från Kina och Indien. Två studier visade att barn i icke kaukasiska familjer har högre kariesförekomst än barn från kaukasiska familjer (Hallett & O Rourke, 2006; Bankel et al., 2006). Kontextuella faktorer Att bo i sämre gynnade områden hade enligt studien av Willems et al. (2005) ett samband med ECC. En av de riskfaktorer för karies Du et al. (2007) fann i sin studie var bostadsområde. Barn från landsbygden hade högre kariesförekomst än barn i städerna. 14

19 Abiola et al. (2009) påvisade i en studie från Nigeria att det fanns ett svagt samband mellan kariesförekomsten hos de 1½ - 5 år gamla barnen och deras bostadsort. Gao et al. (2009) fann att kariesförekomsten var högre bland barn som bodde i lägenheter med 1-3 rum jämfört med barn som bodde i lägenheter med 4-5 rum. Kariesförekomsten var lägre bland de barn som bodde i privata lägenheter och hus. Dessa barn hade även fler fyllda tänder än de barn som bodde i hyrda lägenheter. Men enligt Cortellazzi et al. (2008) har faktorer som att äga sin bostad inget signifikant samband med kariesförekomst hos barn. Aida et al. (2008) visade i en studie på 3-åringar i Japan att signifikanta skillnader i dmft kunde påvisas både på individ- och samhällsnivå. Skillnaderna mellan kommuner var mindre (9,2 %) än skillnaderna på individnivå (90,8 %). På samhällsnivå hade högre medelinkomst och högre antal kommunala samlingslokaler per invånare samband med lägre dmft. Högre kommunala omkostnader för folkhälsoaktiviteter per barn samt högre antal livsmedelsbutiker per invånare hade samband med högre dmft. Sambandet mellan socioekonomiska faktorer och karies bland vuxna och äldre Tabell 3 Studier som redovisar sambandet mellan socioekonomiska faktorer och karies bland vuxna och äldre Författare, år, land, kvalitet Avlund et al. (2005) Sverige Medel kvalitet, 75 % Brennan et al. (2007) Australien Medel kvalitet, 75 % Krustrup et al. (2008) Sverige Medel kvalitet, 75 % Krustrup et al. (2007) Danmark God kvalitet, 80 % Urval & ålder åringar och äldre åringar. 734 personer födda åringar och åringar. Design & instrument Syfte Resultat Longitudinell. Intervjuer och kliniska undersökningar. Såväl initiala som manifesta kariesskador registrerades. Tvärsnittsstudie. Enkäter och kliniska undersökningar. Longitudinell studie. Intervjuer samt kliniska undersökningar. Tvärsnittsstudie. Intervjuer och kliniska undersökningar. Endast manifesta kariesskador registrerades. Att undersöka vilket samband utbildning och social klass har med den orala hälsan hos friska personer 80 år och äldre som har eget boende. Att beskriva kariesförekomsten och analysera sambandet mellan kariesförekomst och användandet av tandvård, tandvårdsrelaterat beteende samt sociodemografiska faktorer och SES. Att analysera livssituationens påverkan på karieserfarenhet vid 85 års ålder. Att kartlägga prevalensen av karies samt undersöka hur riskfaktorerna för karies påverkas av ålder, kön, region, område och socioekonomiska faktorer. Personer med endast grundskoleutbildning hade större risk att ha förlorat alla sina tänder jämfört med de som hade högre utbildning. Personer som hörde till medel eller låg social klass hade större risk att utveckla karies på tandkronor än personer med hög social klass. Att ha en examen på universitetsnivå var relaterat till lägre kariesförekomst. Innehavare av ett förmånskort för t.ex. arbetslösa hade fler antal saknade tänder. Att bo i ett hushåll med höga inkomster hade ett samband med ett mindre antal saknade tänder och ett lägre DMFT. Karies var vanligt hos äldre, mest hos de med låg utbildning, inkomst och yrkesstatus. Obehandlad karies fanns till större del hos män, de som bodde på landsbygden samt hos personer med låg inkomst. Äldre människor och de med längre utbildning hade signifikant fler fyllda (F) ytor medan antal fyllda ytor var lågt hos personer med låg inkomst. Äldre personer, de som bodde på landsbyggd och de med kortare utbildning hade högre DMFS. 15

20 Utbildning och yrke Längden på en människas utbildning tycks kunna påverka kariesförekomsten till viss del. I en dansk studie undersöktes hur riskfaktorerna för karies påverkas av ålder, kön, region, område och socioekonomiska faktorer. Studien visade att medelvärdet på DMFS hos åringar var 46,6 medan samma medelvärde hos åringar var 104,1. Personer med längre utbildning (12-13 år) hade signifikant fler fyllda ytor medan antal fyllda ytor var lågt hos personer med låg utbildning. Personer med kortare utbildning hade signifikant högre DMFS och tenderade att ha ett högt antal karierade tandytor. Karieserfarenheten var totalt sett högre för personer med begränsad utbildning (Krustrup & Petersen, 2007). Detta påvisades även av Brennan, Spencer och Roberts- Thomson (2007). Krustrup, Holm-Pedersen, Petersen, Lund och Avlund (2008) undersökte skillnader i kariesförekomst hos svenska 85-åringar beroende på den sociala position en individ haft under sin livstid. Data samlades in om hur individens sociala position såg ut vid åldrarna 70, 75, 80 och 85 år. Av deltagarna hade 80 % minst en aktiv skada på krona eller rot. Låg utbildning hade samband med högre kariesförekomst. Kariesförekomsten påverkades om personen haft en låg yrkesstatus, och personer med hög utbildning hade fler lagade tandytor än de lågutbildade. I en liknande studie av Avlund, Holm-Pedersen, Morse, Viitanen och Winblads (2005) undersöktes hur den sociala ställningen under tidigare delar av livet samt den nuvarande sociala ställningen kunde påverka den orala hälsan hos friska äldre personer i Sverige. Sociala egenskaper mättes genom deltagarnas skolutbildning i antal år, tidigare yrke och arbetsuppgifter. Resultatet visade att högutbildade personer hade högre risk att få kronkaries, men lägre risk att bli tandlösa. Vad gäller aktiv rotkaries fanns ett svagt signifikant samband till låg- och medelklassen. De lågutbildade och de med låg social klass hade även större risk att vara helt tandlösa. Inkomst Krustrup et al. (2008) visade i en studie att personens inkomst under dess livstid påverkade dennes kariessituation. Personer med låg inkomst hade färre fyllda tänder än de med hög inkomst. I studien av Brennan et al. (2007) undersöktes skillnader i karieserfarenhet kopplat till sociodemografiska faktorer och socioekonomiskt status. Personer med hög inkomst hade färre saknade tänder och ett lägre DMFT. Inkomst har enligt Krustrup och Petersen (2007) ett samband med kariesförekomst dels genom att de som har högre inkomst har ett högre antal fyllda tandytor, medan det är vanligare med obehandlad karies hos personer med lägre utbildning. Kontextuella faktorer Bostadsområde, huruvida en person bor på landsbygd eller i en stad, har också ett samband med kariesförekomst. Krustrup och Petersen (2007) påvisade i en studie att DMFS var högre bland personer som bodde på landsbygden jämfört med personer som bodde i städerna, men sambandet var inte signifikant. Obehandlad karies fanns dock till större del hos personer som bodde på landsbygden och totalt sett var karieserfarenheten högre för personer som bodde på landsbygd jämfört med stadsbor. DISKUSSION Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka socioekonomiska faktorers samband med kariesförekomst. Resultatet visar att lågt socioekonomiskt status är en riskfaktor för utvecklandet av karies. Antalet karierade och saknade tänder är mer vanligt förekommande hos personer med lågt socioekonomiskt status, medan antalet fyllda ytor 16