MUSKELFUNKTION OCH TRÄNING

Transkript

1 MUSKELFUNKTION OCH TRÄNING Anna Danielsson, leg. sjukgymnast, Med dr Katharina Stibrant Sunnerhagen, professor rehabiliteringsmedicin Institutionen för Neurovetenskap och fysiologi, forskargruppen för Rehabiliteringsmedicin, Göteborgs universitet [ , Rev. version ]

2 1 INTRODUKTION Motoriken (muskelfunktionen) styrs från hjärnan som skickar signaler till de olika motoriska enheterna (nervceller och muskler) (1,2). Vid stroke påverkas ofta motorik och sensorik (känsel). Vanligt är en skada i hjärnbarken som har avgörande betydelse för viljemässiga rörelser särskilt för den finmotoriska aktiviteten i händer och fingrar och dessutom för rörelser som kräver mycket uppmärksamhet. Områden som har huvudansvar för rörelse och känsel ligger i hjärnbarken, men information där ifrån transporteras i banor ned mot ryggmärgen. Även dessa banor kan drabbas av stroke, och det kan också ge påverkan på kraft och känsel. Beroende på vilken del av hjärnan som är skadad får det olika konsekvenser. Negativa symptom (det vill säga något man förlorar) efter en hjärnskada är dels nedsatt förmåga till selektiv muskelaktivering och koordination (balans), sämre förmåga att växla mellan rörelser och nedsatt rörelsehastighet samt nedsatt förmåga att prestera grov kraft och uthållighet. HUR BRUKAR DET GÅ EFTER STROKE? Återkomst av motorik Nedsatt rörlighet eller förmåga att röra på en kroppsdel drabbar ca 80 % av personerna efter stroke i akutskedet och i regel är problematiken halvsidig. För att veta hur det går för en person efter ett stroke insjuknande är det viktigt att ha en uppfattning om normalförloppet; dvs.. hur det går för en genomsnittlig person. I verkligheten är det stor variation i hur mycket motoriken påverkas efter en stroke. I Köpenhamn har man gjort många uppföljningsstudier (3). Där har man visat att ca 80 % av dem som har fått stroke och överlevt har återfått gångförmåga inom 3 månader, även om gången ofta är långsam och rörelsemönstret är förändrat. De 20 % som inte hade återfått gångförmåga inom 3 månader hade ett förlopp med mycket långsam (om någon) förbättring av denna. Nästan alla som använder gången som huvudsakligt förflyttningssätt vid 1 år, gör det redan vid 3 månader. Detta innebär att största förbättringen sker i början efter insjuknandet. De andra personerna kan i många fall använda sina ben för att gå kortare sträckor inomhus eller i förflyttning mellan exempelvis rullstol och toalett. De senare kanske inte kan göra hela förflyttningen själv men kan med hjälp ta viss tyngd på benen. När det gäller arm-handfunktion är tidsförloppet än kortare och förbättring sker framförallt inom de första 3 veckorna och efter 11 veckor är förbättringen begränsad (4). Dock är det så att det som är mest begränsande för användandet av arm-hand är förmågan att känna (sensorik). Känseln är ofta drabbad vid stroke. Att helt sakna känsel i arm-hand innebär t.ex. att när väckarklockan ringer, måste man sätta sig upp, tända lampan och vrida på huvudet för att lokalisera klockan och med synens hjälp föra handen rätt för att stänga av. Det finns inte några bra studier som har följt återkomsten av sensorik i arm-hand på ett systematiskt sätt. ALLMÄNT OM TRÄNING AV MOTORIK EFTER STROKE Hur ska man då träna på bästa sätt? Det finns olika träningsmetoder för strokepatienter och alla har sina förespråkare (5,6,7) De olika skolorna är olika etablerade, olika gamla och har olika teoretisk bakgrund och är som helhet inte särskilt väl vetenskapligt utvärderade. Före andra världskriget gällde ortopediska principer och fokus på kompensationsträning av den icke drabbade sidan. Under talet utvecklades träningsmetoder som byggde på den neurofysiologiska kunskap man då hade.

3 2 Bobath-metoden, som utvecklades i slutet av 50-talet och början på 60-talet är en inriktning som bygger på neurofysiologiska principer (utifrån dåtidens kunskapsnivå om hierarkisk organisation och reflexstyrning inom nervsystemet) och är fortfarande mycket spridd i Sverige. Senare poängterades förekomsten av centralt drivna motoriska program för basala rörelser, t ex gång, och hur dessa kan tränas. Under 1980-talet lyftes betydelsen av neuropsykologi och teorier om motorisk inlärning fram. Denna inriktning, motor relearning programme (återinlärning av motoriska program) (8), betonar betydelsen av aktiv medverkan från patienten, vilket avspeglar den tidens kunskapsläge inom psykologi och pedagogik. Omgivningen ställer varierande krav och ger olika förutsättningar för muskelarbete och information från känselsystemet anses betydelsefulla för rörelsekontroll. Sammanhanget anses viktigt för den motoriska inlärningen i den uppgiftsorienterade teorin där man poängterar vikten av att träna funktionellt i meningsfulla situationer. Det finns få studier som på ett bra sätt jämför olika metoder eller inriktningar mot varandra och ingen metod har säkert visat sig vara bättre än någon annan. Det tycks dock som om så kallad uppgiftsspecifik träning, dvs.. man tränar det man ska bli bra på, kan resultera i bättre förmåga i den aktiviteten. Exempel är träning på att öka maximal räckvidd, att träna gång för att öka gånghastigheten och styrketräna för att öka muskelstyrkan. På många enheter använder terapeuterna i huvudsak träningsidéer från den nyare motor relearning metoden, men ofta kompletteras den med inslag från andra metoder för att hitta det som fungerar bra för just den patient man arbetar med. Bedömning av förmåga I motorisk bedömning ingår bedömning av förflyttningsförmåga, balans, gångförmåga, muskelfunktion, känsel, ledrörlighet och kondition. I vissa fall används skattningsskalor för att gradera olika grader av utförande eller behov av hjälp och i andra fall mäts tid eller distans för att få objektiva mått på utförande (9). o Förmågan att klara förflyttning i sängen, till och från sittande, till och från eventuell rullstol, till och från toalett, att resa sig till stående och att gå ingår i den grundläggande bedömningen. o Balansen undersöks i sittande, stående och gående eventuellt med hjälp av skattningsskalor bl a för att bedöma om fallrisk föreligger. o Gångförmåga bedöms avseende symmetri i rörelser och hållning, säkerhet och förmåga att gå på olika typer av underlag, över hinder, i trappor och inom- respektive utomhus. Gångsträcka och gånghastighet mäts. Behov av gånghjälpmedel och eventuella fotleds- eller knäbandage bedöms. o Muskelfunktionen undersöks avseende förmåga att aktivera musklerna på ett ändamålsenligt sätt, koordination, muskelstyrka och uthållighet. Rörelsemönstret observeras och kan skattas utifrån skalor med standardiserade rörelser. Muskelstyrka kan värderas genom tester med standardiserade funktionella rörelser, med hjälp av vikter eller med speciell mätutrustning. o Koordinationsförmåga kan testas genom olika tester med tidtagning. o Ledrörlighet, det passiva rörelseomfånget i lederna och muskellängden undersöks och mäts.

4 3 o Muskulaturens spänningstillstånd (muskeltonus) bedöms dels genom att observera och analysera rörelsemönstret, dels genom att känna på muskelmotståndet genom att utföra passiva rörelser i olika hastigheter. Muskelmotståndet kan graderas med skattningsskalor. o Känsel (sensorik) undersöks avseende beröring, smärta, temperatur och förmåga att känna rörelseriktning. Vidare observeras om patienten har svårt att komma ihåg sin svaga kroppshalva t ex vid förflyttningar. Detta kan i vissa fall tyda på nedsatt kroppsuppfattning eller neglekt (se avsnitt Att leva i en halv värld i Vårdalinstitutets tematiska rum om stroke). o Kondition bedöms till en början genom att observera hur länge patienten orkar vara fysiskt aktiv eller utifrån gångsträckan. I senare skede kan konditionstest bli aktuellt. Balans Förmågan att hålla balansen styrs från flera delar av nervsystemet. Efter stroke kan det vara svårt att bibehålla eller ändra kroppsställningen i både liggande, sittande och stående. Känselfeedback (återkoppling av sensorisk information till hjärnan från kroppen och omgivningen) påverkar kroppsuppfattning, balans och muskelspänning. Många som drabbats av stroke belastar den svaga sidan mindre än den starka i både sittande och stående. Nedsatt muskelaktivering eller styrka förklarar en del av asymmetrin. Ibland ser man vid neglekt (se avsnitt Att leva i en halv värld i Vårdalinstitutets tematiska rum om stroke) en påtaglig asymmetrisk muskelaktivitet med falltendens, överlutning och nack-huvudvridning åt ena sidan. En månad efter stroke klarar 80 % att sitta självständigt, 40 % att stå själv i en minut, 20 % kan stå med hjälp medan 40 % inte alls kan stå. Nedsatt balans innebär ökad fallrisk och leder till hjälpberoende. Balansträning är därför viktigt. Balansen tränas beroende på orsaken till problemet med olika metoder. Man strävar efter att minska på yttre stöd och öka svårighetsgraden. För att stimulera balansreaktioner kan man variera underlag och lägga till rörelser som förändrar jämviktsläget. När man har nedsatt känsel brukar man försöka stimulera känsel med olika tekniker (t ex beröring, synintryck, tyngdöverföring framför spegel, samtal om vad som händer med kroppen). Uppgiftsspecifik träning, t ex uppresning från sittande till stående har i studier visats kunna förbättra såväl balans som gång. Träning av gångförmåga Svårighet med att gå eller oförmåga att gå är en viktig bidragande orsak till aktivitetsbegränsningar efter stroke, och har en stor betydelse för hur omfattande hjälp- och stödinsatserna behöver vara. Gångträning är därför viktigt och utförs så tidigt det är möjligt. I vissa fall behövs hjälp av en till tre personer och ibland används gånghjälpmedel för att underlätta och öka säkerheten. Ett så liksidigt gångmönster som möjligt eftersträvas där en betydelsefull del är att kunna ta tyngd på det svaga benet. Gången tränas i olika situationer och på olika underlag, inom- och utomhus samt i trappa. En metod som prövats är att gångträna på ett rullband med kroppsvikten delvis avlastad (30-40%) via en sele kopplad till ett upphängningssystem ovanför huvudet. Hastigheten på gångbanan, graden av avlastning av kroppsvikten samt stöd från sjukgymnasten kan anpassas för att få bästa rörelsemönster och träningsintensitet. Att gå med avlastning innebär också att det går åt något mindre energi när man går, vilket kan vara till fördel om personen är uttröttbar på grund av andra sjukdomar, t.ex. i hjärta eller

5 4 lungor. Denna metod är kostsam och finns vanligen inte tillgänglig och har inte visat sig vara bättre än traditionell gångträning på golvet under de första veckorna efter stroke, men kan vara ett behandlingsalternativ. Utomlands finns enheter där apparaturen nyttjas för gångträning utomhus på olika underlag eller i korridorer för att få höga träningsdoser. Nya studier visar att sjukgymnastisk gångträning som kompletteras med extra träning med en elektromekanisk apparat som hjälper personen att föra benet framåt under gången gör att personen kan gå längre (10). Detta har uppmärksammats i de nya riktlinjerna för Stroke vård från Socialstyrelsen men såvitt vi känner till, finns inte denna träningsmöjlighet i Sverige ännu. Rörlighet En förutsättning för att kunna utföra rörelser är att lederna fungerar. Strukturer i och kring en led liksom musklerna som arbetar runt leden måste bibehålla sin längd och smidighet. Detta tränas genom aktiva eller passiva rörelser och muskeltöjningar (t ex stretching). Problem med ökad muskelspänning och behandling av denna En muskelspänning (muskeltonus) som är högre än normalt brukar kallas för spasticitet. Spasticitet definieras som ett ökat motstånd i muskulaturen vid en passiv muskelsträckning. Spasticiteten ökar dessutom när man sträcker ut muskeln snabbare. I det förlamade benet är muskelspänningen vanligen ökad framförallt på insidan och baksidan av låret, i knästräckare, och i vadmuskulaturen ofta så att foten hamnar i så kallad spetsfot med tårna nedåt och fotryggen utåtvriden. Ofta ser man en ökad muskelspänning i den övre extremiteten, framförallt i den muskulatur som drar axeln och överarmen in mot bålen, muskulaturen som böjer i armbågsleden samt liksom muskulaturen som böjer i handled, fingrar och tumme. Då man anstränger sig eller blir stressad och den generella muskelspänningen ökar, ses ofta tillfälligt ökad spasticitet. Spasticitet är inte alltid till hinder utan kan i vissa fall utnyttjas, t ex för att belasta det svaga benet, men kan i det enskilda fallet kräva åtgärder om det hindrar rörelser, träning, påklädning eller skötsel av hygien. Exempelvis kan svår böjspasticitet i handled och fingrar motverka handfunktion och även medföra för patienten störande felställning och risk för hudskador. Om man har uttalad spasticitet kan den ibland leda till komplikationer såsom muskel- och ledkontrakturer (felställningar) vilket i sin tur kan ge smärta (se särskilt avsnitt om smärta efter stroke i Vårdalinstitutets tematiska rum om stroke). Det finns ingen konsensus om hur många patienter som utvecklar spasticitet, men man rapporterar att ca 20 % har kliniska tecken på spasticitet. Samband mellan spasticitet och motorisk funktionsnedsättning eller aktivitetshinder är inte heller klarlagt; i vissa fall rapporteras att ca 5 % har funktionshinder på grund av sin spasticitet. Personer som har en s.k. sträckspasticitet i knät vilken möjliggör stående kan försämras i funktionen att stå om spasticiteten behandlas så att den försvinner. Det finns få studier som har utvärderat olika åtgärder (t.ex. rörelseövningar, skenor, elstimulering) för att behandla spasticitet. Det är svårt att dra slutsatser från studierna bl.a. för att antalet patienter som ingår i studierna är få. Rekommendationen är att spasticitet i arm och ben bör behandlas med sjukgymnastik och/eller arbetsterapi i första hand, även om den funktionella nyttan på längre sikt är osäker. Fysikalisk behandling kan vara rörelseträning, ståträning, värme, kyla eller töjning (exempelvis med s.k. splint eller skena för arm eller fot). Behandling med läkemedel mot spasticitet prövas ibland,

6 5 men kan vara svårstyrd och vid högre doser förenad med biverkningar som trötthet och rekommenderas inte som behandling i första hand efter stroke. Injektioner med botulinumtoxin direkt i den spända muskulaturen används alltmer för att behandla enskilda muskler. Botulinumtoxin ger en muskelförsvagning och har därmed en avslappnande effekt på den spastiska muskeln. För att få maximal effekt av den avslappning i muskulaturen som injektionen ger, bör patienten innan också ha träffat sjukgymnast/arbetsterapeut och en träningsperiod bör vara inplanerad i direkt anslutning till injektionen. Vid behov av långvarig töjning bör tillverkning av skenor vara planerad innan behandling med botulinumtoxin-injektioner påbörjas för inte förlora tid utan få optimal effekt av läkemedlet. Ortoser Stå- och gångträning kan ibland underlättas med ortoser (skenor eller bandage), oftast för att stabilisera fot- eller knäled. Stöd för fotleden är vanligast och kan behövas för personer med svaghet i musklerna som lyfter upp foten i fotleden. Syftet med ett stöd är att hålla foten upplyft då benet förs framåt, minska spasticitet och förbättra gångmönster och säkerhet vid gång. Personen kan då koncentrera sig på kontroll av höft- och knäleder utan att vara rädd för att fotleden viker sig. Utprovning görs av sjukgymnast, ofta i samarbete med en ortopedtekniker. Det kan finnas kliniska fördelar med ortosen eftersom den underlättar tidig gångträning för patienter med omfattande funktionsnedsättningar. Möjlighet finns att använda ytlig elektrisk stimulering för att åstadkomma effekten att lyfta upp foten, men det är ofta svårt för personer med nedsatt handfunktion att sätta elektroder och stimulator på rätt plats. Det pågår utveckling av nya system där man opererar in en elektrod vid nerven och har en kännare i skon samt en liten sändare i ett bälte. Den modellen tycks vara enklare att använda och kan ställas in individuellt men kostnaderna är dock ännu relativt stora jämfört med en vanlig ortos och långtidseffekterna inte kända. Framtiden får visa vilka personer som är hjälpta av denna teknik. Allmän fysisk träning Konditionsträning och styrketräning anpassad till individens förutsättningar går mycket bra att utföra om man har haft stroke (11). Principerna för konditionsträning är desamma som vid hjärtsjukdom. Studier har visat att många personer med stroke i efterförloppet får mycket nedsatt kondition och styrka. I det längre perspektivet är det viktigt att stimulera till fortsatt fysisk aktivitet och träning, vilket i sig kan ha en sekundär preventiv effekt, det vill säga minska risken för ny stroke eller andra kärlsjukdomar. Träning av kondition förbättrar gångförmågan. Studier har visat förbättringar av uppgiftsspecifik träning. Konditionsträning tycks ge förbättrad syreupptagningsförmåga och förbättrad gångförmåga (12). Styrketräning kan ge förbättrad styrka, minska upplevda begräsningar och har inte visat sig ge problematisk tonusökning. Vid samtidig hjärtsjukdom rekommenderas läkarbedömning innan specifik konditionsträning påbörjas. NYA METODER Kunskap om hjärnans förmåga att re-organisera efter en hjärnskada och betydelse av att träna med hög intensitet har lett till utveckling av flera nya träningsmetoder. Constraint Induced Movement Therapy (CI-terapi) är en behandlingsform där den förlamade armen tränas intensivt och den icke förlamade armen inte får hjälpa till att lösa uppgiften. Utgångspunkten för denna modell är att en akut skada med ensidigt bortfall kan medföra att personen börjar med kompensatorisk användning av den

7 6 friska sidan och den svagare sidan glöms bort så att den funktion som finns kvar inte utnyttjas (sk learned non-use ). Avsikten med träningen är att undvika ett kompensatoriskt beteende och istället aktivera den paretiska armen och handen. För att träningen ska bli maximal behövs övervakning och stegring av övningarna av en närvarande terapeut. Kravet på de personer som har erbjudits denna behandling har varit att kunna sträcka något i handled och fingrar, god balans, viss poängsumma i olika tester, uppvisat inga eller minimala kognitiva och perceptuella störningar samt varit motiverade till behandlingen. Ungefär 20-25% av patienter med kronisk stroke har den motoriska funktion som krävs för att träningsformen ska kunna fungera. Träningen är krävande och pågår flera timmar per dag, det ursprungliga konceptet innebär daglig träning under 14 dagar. Nyligen publicerades en stor studie i USA (13) där CI terapi hade utvärderats hos personer med stroke 3-9 månader tidigare. Man rapporterade förbättring i motorik samt i aktivitet (dokumenterad av försökspersonerna själva i en logg-bok) och att dessa förbättringar kvarstod efter 1 år. CI-terapi enligt det ursprungliga konceptet har visat sig ha effekt och finns nu på prioriteringslistan i Socialstyrelsens uppdaterade riktlinjer (nov 2009). Metoden förekommer också i modifierade former med längre tidsintervall och lägre intensitet vilket också kan ha positiva effekter. Modifierade former av CI terapi bör bedrivas i form av FoU-projekt så att resultaten kan utvärderas och kunskapen öka. De grundläggande principerna med funktionella övningar och hög träningsintensitet har visat sig vara verksamma och tillämpas utifrån befintliga resurser. En annan typ av träning är i virtuell miljö (sk virtual reality) där personen tränar med hjälp av en dator och i denna uppleva världar eller kanske spela spel. I datorn kan personen se föremål och uppleva att man tar på föremål (haptik) via en litet handtag. Simulerad miljö ger möjlighet dels att komplettera den vanliga träningen med detta, dels att låta personen träna hemma och följas via Internet av terapeuten. Man kan också modifiera programmen, så att en mycket liten rörelse ändras, så att det visuellt i datorn verkar som en stor rörelse, positiv visuell feedback. Detta kan göra personen mer motiverad att träna, då man upplever att man gör framsteg. Även med denna typ av träning finns redovisat förbättrad motorik och ökad aktivitetsnivå hos personer som har haft stroke för mer än 6 månader sedan, dvs. då man inte längre förväntar sig någon spontan förbättring. Träning med ridterapi används vid en del enheter. Det vetenskapliga underlaget för effekter av detta är bristfälligt. Man kan dock tänka sig positiv påverkan på motorik, balans, koordination samt självförtroende och livskvalitet då man klarar av aktiviteter tillsammans med hästen. Akupunktur för stimulering av motorik I delar av Asien, bland annat på Sri Lanka och i Kina, används ibland akupunktur för att stimulera motoriken. Effekt av akupunkturbehandling som komplement till rehabilitering av strokepatienter har undersökts i en systematisk översikt men de flesta studierna har varit av låg kvalitet. Sammantagen analys av gjorda studier visar att akupunktur inte hade ökad effekt på den motoriska återhämtningen, eventuellt fanns en liten positiv effekt för förbättrad aktivitetsförmåga. Man är inte säker på att den positiva effekten på aktivitetsförmågan beror på akupunkturbehandlingen, utan eventuellt berodde den på placeboeffekt (förväntningseffekt) och/eller varierande studiekvalitet

8 7 FRISKVÅRD I det långa perspektivet är det viktigt att man efter stroke som alla andra personer försöker vara fysiskt aktiv minst 30 minuter per dag. Fysiskt aktiva personer har lägre risk för död i hjärt-kärlsjukdom jämfört med stillasittande jämnåriga. Fysisk aktivitet minskar också risken för högt blodtryck och åldersdiabetes samt ger en bättre nivå av blodfetter. För den som redan har högt blodtryck, åldersdiabetes eller förhöjda blodfetter kan fysisk aktivitet medföra en normalisering. I rekommendationerna från FYSS (14) talar man om fysisk aktivitet i naturliga och lustbetonade aktiviteter såväl enskilt som i grupp. Gruppaktiviteter ger förutom den allmänna träningen social och psykologisk stimulans. Träningsintensiteten bör vara individanpassad och symtombegränsad. Man kan träna såväl kondition, som styrketräning och muskulär uthållighetsträning. I FYSS finns det riktlinjer för ordination av fysisk träning för personer med stroke (11). Fysiskt aktiva individer löper hälften så stor risk att dö av hjärt-kärlsjukdom som sina stillasittande jämnåriga. Fysisk aktivitet minskar också risken att få högt blodtryck, åldersdiabetes och tjocktarmscancer. Också livskvaliteten förbättras av fysisk aktivitet på grund av ökat psykiskt välbefinnande och bättre hälsa. Det finns även starka belägg för att fysiskt aktiva individer löper lägre risk att drabbas av benskörhet, benbrott framkallade genom fall, blodpropp, fetma och psykisk ohälsa. Mot denna bakgrund bör alla kliniskt verksamma läkare ge patienterna råd angående fysisk aktivitet anpassad till hälsotillstånd och personlig livsstil. SAMMANFATTNING o Träning av muskelfunktion, balans och förflyttningar påbörjas tidigt o Träna vardagliga, funktionella aktiviteter o Träning kan leda till att hjärnans funktion förändras och att aktiviteterna blir lättare att göra o Träna det som du vill bli bra på o Träna i aktiviteter som känns roliga och stimulerande o Alla aktiviteter kan innebära träning, inte bara sjukgymnastik eller arbetsterapi o Träning bör fortsätta hela livet o Det är aldrig för sent att börja träna o Man är aldrig för gammal för att ha nytta av träning REFERENSER 1. Shumway-Cook A, Woollacott M. Motor Control. Lippincott Williams and Wilkins, UK, 2000 (ISBN X). 2. Barnes MP, Dobkin BH, Bogousslavsky: Recovery after stroke. Cambridge University Press, Cambridge, USA, 2005 (ISBN X) 3. Jorgensen HS, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. Recovery of walking function in stroke patients: the Copenhagen Stroke Study. Arch Phys Med Rehabil 1995;76(1): Nakayama, H., H. S. Jorgensen, et al. (1994). "Recovery of upper extremity function in stroke patients: the Copenhagen Stroke Study." Arch Phys Med Rehabil 75(4): Scottish intercolligiate guidelines network: Management of patients with stroke: rehabilitation, preventions and management of complications, and discharge planning. Tillgänglig från:

9 8 6. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2009 : stöd för styrning och ledning Tillgänglig från: 7. Pollock A, Baer G, Pomeroy V, Langhorne P. Physiotherapy treatment approaches for the recovery of postural control and lower limb function following stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD DOI: / CD pub2. 8. Carr JH, Shepherd RB..A motor relearning programme for stroke. 2. ed. Rockville, Md. London: Aspen Publishers ; Heinemann; Borg J, Gerdle B, Grimby G, Sunnerhagen KS: Rehabiliteringsmedicin. Teori och praktik. Studenlitteratur, Lund, Sverige, (ISBN ) 10. Mehrholz J, Werner C, Kugler J, Pohl M. Electromechanical-assisted training for walking after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub FYSS Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Statens folkhälsoinstitut, rapport 2008;. Kapitel Saunders DH, Greig CA, Mead GE, Young A. Physical fitness training for stroke patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD DOI: / CD pub Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Taub E, Uswatte G, Morris D et al. Effect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: the EXCITE randomized clinical trial. Jama 2006;296(17): FYSS Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Statens folkhälsoinstitut, rapport 2008;. Tillgänglig från: Allt material på dessa sidor är upphovsrättsligt skyddat och får inte användas i kommersiellt syfte. Använd gärna texten för eget bruk men ange var materialet har hämtats. Ange referensen på följande sätt: Danielsson, A. & Stibrant Sunnerhagen, K. (2010). Muskelfunktion och träning. [Elektronisk]. Vårdalinstitutets Tematiska rum : Stroke vård, omsorg och rehabilitering. Tillgänglig: Tematiska rum.