Rehab Öst Rapport av utvecklingsprojekt Optimal rehabilitering i hemmiljö INLEDNING..2

Transkript

1 Rehab Öst Rapport av utvecklingsprojekt Optimal rehabilitering i hemmiljö INLEDNING..2 BAKGRUND.3 Definition rehabilitering Vad är hemrehabilitering? Vad kan man åstadkomma med rehabilitering i hemmet? Vårdplanering och rehab.plan SYFTE 5 METOD..5 RESULTAT 5 Vilka patienter bör kunna gå direkt hem efter slutenvårdsvistelse? Hinder för hemgång Hemrehabilitering till alla behovsgrupper Vilken rehabilitering kan göras i hemmet? Hinder? Förberedande och uppföljande hembesök vid hemgång Samverkan slutenvård hemrehabiliteringsverksamhet Medicinsk trygghet ASIH Geriatrikutvecklingen Vårdplanering Rehab.plan Utvecklingsbehov av samarbetet med hemtjänst SAMMANFATTNING UTVECKLINGSFÖRSLAG..10 UPPFÖLJNING 12 REFERENSLISTA

2 Rehab Öst INLEDNING: Under våren 2009 beslutades inom NSÖ att samverkansavtal med Norrköpings kommun ang. korttidsvårdsavd. Granen skulle avslutas. Verksamheten på Granen har bedrivits sedan 2005, initialt i projektform och senare som permanent verksamhet. Syftet med verksamheten har varit att förbättra utslussningsmöjligheterna efter sjukhusvistelse genom att kunna erbjuda tidsbegränsade tränings- och mobiliseringsinsatser, förbättra individens möjlighet att återgå till det egna hemmet samt att möjliggöra kvarboende i det egna hemmet för framförallt äldre personer (Överenskommelse om korttidsvårdsavdelning Granen). Samverkansavtalet har inneburit att Norrköpings kommun har ansvarat för omvårdnadsinsatser till och med sjuksköterskenivå, Primärvården har ansvarat för läkare och NSÖ för paramedicinska insatser samt finansierat lokalhyra. I juni 2009 togs beslut att verksamheten skulle avvecklas helt under hösten Ett beslut som också innebär att totala antalet korttidsplatser inom kommunen under hösten 2009 kommer att minska med 20 stycken, från 154 till 134 platser. Sedan starten av korttidsvårdsavdelning Granen har en utbyggnad av hemrehabiliteringsuppdraget inom NSÖ skett i och med att ansvaret utökats från att enbart gälla Neurologi till att även omfatta ortopediska funktionshinder. Under samma period har de kommunala korttidsplatserna inom Norrköpings kommun varierat i antal. Detta till följd av stor ny- och ombyggnation av kommunens SÄBO och många extra, tillfälliga korttidsplatser har använts. Tillfälliga korttidsplatser har också skapats i perioder då trycket från sjukhuset varit högt på grund av många utskrivningsklara patienter. Under 2009 har antalet medicinskt färdigbehandlade personer som legat kvar inom slutenvården minskat på Vrinnevisjukhuset och trycket på korttidsplatser har sådeles också minskat. I samband med att beslut togs om att säga upp samverkansavtalet angående korttidsvårdsavdelning Granen formulerades under försommaren 2009 inom NSÖ ett utvecklingsprojekt med syfte att arbeta fram modeller för en utvecklad rehabilitering i hemmiljö för patienter med komplexa behov, oavsett diagnos, där den samlade resursen utnyttjas på ett optimalt sätt. Fokus i projektet ligger på hemrehabiliteringsuppdraget. Samtidigt som rehabiliteringsprojektet startats genomför landstinget i östra länsdelen en rad andra utvecklingsområden; utveckling av Avancerad sjukvård i hemmet (ASIH), planer finns på en utveckling av geriatrisk verksamhet på ViN och en översyn av antal vårdplatser pågår inom sjukhuset till följd av det ekonomiska läget inom landstinget. Dessutom pågår en översyn inom Norrköpings kommun med syfte att utreda kriterierna för bistånd av korttidsboende till att bättre följa Socialtjänstlagens riktlinjer. Ovan nämnda utveckling sammantaget stödjer en utveckling av att medicinskt och rehabiliteringsmässigt kunna omhänderta patienter på ett så optimalt sätt som möjligt efter den akuta sjukvårdsvistelsen. 2

3 Rehab Öst BAKGRUND Definition rehabilitering Rehabilitering kan definieras på många olika sätt. Enligt Socialstyrelsen SoS, 2007 innebär rehabilitering insatser som bidrar till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och att aktivt kunna delta i samhällslivet. I Vårdprocessprogram för höftfrakturer 2008 beskrivs syftet med rehabilitering som; Syftet med rehabiliteringen är att genom träning och andra insatser förbättra patientens aktivitets- och funktionsförmåga med målsättning att uppnå den funktionsnivå patienten hade före skadan så långt detta är möjligt. Målet med rehabilitering uttrycks vara att patienten så snart som möjligt, med eller utan hjälpinsatser, ska kunna återgå till sin hemmiljö och återuppta sina vardagssysslor. Viktigt är att all rehabilitering utgår från den enskildes behov och att den enskilde deltar aktivt i rehabiliteringsprocessen. En noggrann bedömning krävs för att se vilka insatser som behövs och vilka yrkesgrupper som behöver involveras. Vad är hemrehabilitering? Enl. Maritha Månssons bok Hemrehabilitering: vad, hur och för vem? är syftet med hemrehabiliteirng att brukaren ska kunna utveckla, återvinna, bibehålla alternativt kunna fördröja försämring av sina funktioner och förmågor. Hemrehabilitering handlar enl. Maritha lika mycket om att utveckla och återvinna funktions- och aktivitetsförmåga efter en sjukhusvistelse som att bibehålla och fördröja försämring av funktioner och förmågor hos brukare/patienter. Hemrehabilitering möjliggör ett kvarboende och en återgång till det egna hemmet. Basen i en fungerande hemrehabilitering är enl. samma bok hemtjänstpersonalen som arbetar med vardagsrehabilitering hos den enskilde, vilket innebär att ge hjälp till självhjälp på ett pedagogiskt och målinriktat sätt för att på så sätt tillvarata den äldres resurser. Vardagsrehabilitering kräver ingen specifik kompetens och kan utföras av undersköterskor och vårdbiträden. Arbetsterapeuten och sjukgymnasten är med sin specifika kompetens de som driver utveckling av ett rehabiliterande arbets- och förhållningssätt och säkerställer att det bibehålls. De fungerar som motor i att driva och utveckla rehabiliteringsarbetet tillsammans med distriktssköterskan/sjuksköterskan, hemtjänstens ledning och hemtjänstpersonalen. Utan ett fungerande samarbete parterna emellan är det enl. Maritha Månsson tveksamt om en verksamhet kan benämnas hemrehabilitering. Vad kan man åstadkomma med rehabilitering i hemmet? Hemrehabilitering behövs för träning i det egna hemmet men även för att följa upp patienterna och upptäcka komplikationer. Tidigt insatta rehabiliteringsinsatser kan vara avgörande för att på längre sikt minska behovet av vård och omsorg och även andra samhällsinsatser hos den enskilde. Väsentligt är att utveckla strategier som syftar till ökad aktivitet och självständighet hos gruppen äldre (Haak et al, 2007). Utöver specifika 3

4 Rehab Öst rehabiliteringsinsatser är det viktigt att också utveckla det rehabiliterande förhållningssättet och utbilda och handleda andra personalgrupper (SoS 2006) En fördel med hemrehabilitering är att man skapar en kontinuitet i vårdkedjan för patient och anhöriga. Detta medför i sin tur en ökad trygghet för alla inblandade med förhöjd livskvalitet som följd. I Revisionsrapporten över granskningen av vårdinsatser för äldre multisjuka patienter/brukare kan läsas att vårdtiderna inom slutenvården har kortats och patienterna kommer hem med ett ökat behov av vård- /rehabiliteringsinsatser. Hemrehabilitering torde underlätta för många individer att bo kvar i sitt eget boende. Behovet av ökade rehabiliteringsinsatser nämns även i Behovsanalys rehabilitering 2005 där man påpekar att det finns en diskrepans mellan resurser och behov av rehabilitering. Särskilt drabbas äldre med nedsatt autonomi där stora omvårdnads- och rehabiliteringsinsatser kan bli aktuella. Allt mer rehabilitering får ske i vårdtagarens boende. Det innebär att rehabiliteringen många gånger behöver understödjas av omvårdnadspersonal. Enligt Vårdprocessprogram för höftfrakturer skall utskrivning ske så snart ortopedisk slutenvård inte längre behövs. Även om patienten inte är i behov av slutenvård kvarstår oftast behovet av rehabilitering. Flertalet av t.ex. höftfrakturpatienterna bör kunna skrivas ut tidigare till hemmet med hjälp av hemrehabilitering. I verkligheten kvarstannar en del patienter för att träna, en träning som många gånger kunde göras i hemmet. Ett scenario som mycket väl kan stämma även inom andra specialiteter inom vården. Hemrehabilitering torde minska behovet av antal vårdplatsdagar på avdelning och minimera risken för överbeläggningar. Andra patienter kvarstannar på avdelningen i väntan på kommunens korttidsplatser. I denna patientgrupp finns även personer som skulle kunna ha skrivits ut med hemrehabilitering och max hemtjänst. En nyligen genomförd översyn av orsaker till beslut om korttidsvård inom Norrköpings kommun ( Uppföljning av boendeanmälningar till korttidsboende av Gunilla Lundberg och Pernilla Thunander) visar att behov av rehabilitering är en av de vanligaste orsakerna till beslut om korttidsboende. Skulle en optimal hemrehabilitering finnas samt en struktur inom kommunen att med kort varsel kunna mobilisera maximal hemtjänst finns det goda skäl att anta att en mindre del patienter skulle vara i behov av korttidsboende. Utifrån kvarboendeprincipen och att många äldre väljer att bo kvar hemma behövs insatser av varierande art till exempel hemtjänst, bostadsanpassning, hjälpmedel och hemsjukvård/hemrehabilitering. Detta ställer högre krav på en bra samverkan mellan kommun och landsting. För att främja den äldres möjligheter att bo kvar hemma krävs en vidare utveckling av och förändrade arbetssätt i rehabiliterings- och hemtjänstarbetet. Ett led i detta är att personalen i hemtjänsten får kunskap om och möjlighet att arbeta med vardagsrehabilitering (SoS, 2006) Kommuner som satsat på hemrehabilitering där specifik rehabilitering (enl. HSL) och vardagsrehabilitering (enl. SoL) fungerar i ett team kan i betydligt större utsträckning möta behoven i hemmet i stället för inom korttidsverksamhet eller andra organisationsformer för rehabilitering (M. Månsson, Hemrehabilitering:vad, hur och för vem?) 4

5 Rehab Öst Vårdplanering och rehabplan Inom landstinget i Östergötland har under en längre period arbete med en kvalitetssäkrad vårdplaneringsprocess pågått. Inom NSÖ har under ett och ett halvt års tid ett projekt genomförts i samverkan med Norrköpings kommun där ett stationärt vårdplaneringsteam på Vrinnevisjukhuset har skapats. Detta projekt har nu permanentats från hösten Under hösten 2009 implementeras också en rehabplan i östra länsdelen som ska användas i rehabiliteringsprocessen inom landsting och samtliga kommuner. Enl. Maritha Månsson är vårdplanering på sjukhuset inför hemgång ett viktigt tillfälle där trygghet och motivation kan skapas. Arbetsterapeut och sjukgymnast kan visa på möjligheter till träning hemma, kontakt skapas och brukaren/patienten får beskriva sina behov och farhågor. Vårdplaneringen hemma och upprättandet av och arbetet med rehabplan skapar struktur och sätter patientens vilja och behov i fokus. Av rehabplanen framgår patientens behov, problem, resurser, vad patienten vill, vad som ska tränas, mål med träningen samt när och vem som ska utvärdera. SYFTE MED PROJEKTET: Arbeta fram modeller för en utvecklad rehabilitering i hemmiljö för patienter med komplexa behov, oavsett diagnos, där den samlade resursen utnyttjas på ett optimalt sätt. METOD: En styrgrupp för projektet bildades i juni 2009 med följande representanter; Martin Strömstedt NSÖ, Margareta Swartz PVÖ, Magnus Roberg sjukhusmedicin, Inger Berg Rehab Öst, Peter Rockborn Ort.klin, Mats Wernersson KGAB, Lars Carlsson Norrköpings kommun och Gunilla Lundberg Norrköpings kommun. Under juni månad genomfördes ett styrgruppsmöte samt enskilda intervjuer med var och en av styrgruppsdeltagarna för att belysa angelägna områden som projektet bör belysa. Ett antal frågeområden arbetades fram utifrån dessa träffar (se bilaga). En arbetsgrupp har under hösten träffats vid fyra tillfällen och bearbetat de frågeområden som styrgruppen tagit fram. Respektive arbetsgruppsrepresentant har tagit med frågorna till sin verksamhet och fått med sig reflektioner till kommande arbetsgruppsmöten, reflektioner som fått bilda underlag till den resultatredovisning som denna slutrapport visar. Arbetsgruppen har bestått av följande deltagare: Maria Jakobsson LAH, Agneta Levin Ort.klin, Ann Tolbacke VC Såpkullen, Pernilla Lundqvist Rehab. Med.klin, Malin Åström strokeenheten ViN, Anna-Carin Velander sjukgymnast Rehab Öst, Malin Zimmerman Rehab Öst, Ann-Sofie Mahrs Norrköpings kommun och Eva Abrahamsson Norrköpings kommun. Under hösten har styrgruppen dessutom träffats vid två tillfällen för att successivt följa upp utvecklingen i projektet. RESULTAT: Vilka patienter bör kunna gå direkt hem efter slutenvårdsvistelse? Personer med neurologiska diagnoser som tidigare fick bistånd för korttidsvårdsavdelning Granen borde till stor del kunna gå direkt hem efter slutenvårdsvistelse istället. Samma gäller för vissa patienter med hjärntumör och eventuellt vissa KOL-patienter. Äldre, multisjuka patienter borde med fördel kunna omhändertas i hemmet i större utsträckning än idag. Dock måste beslut ske efter individuella bedömningar av varje patient. 5

6 Rehab Öst Även ortopedpatienter borde kunna omhändertas i större utsträckning i hemmet. Gäller ffa. äldre, multisjuka patienter med höftproblematik eller efter amputation. Planerade protesoperationer, där man kan förutse behov av insatser i hemmet efter hemgång, borde i större utsträckning kunna följa vårdtiden enl. höftfrakturprocessen, som för nuvarande är 3 vårddygn, om det skulle finnas en struktur för förberedande vårdplanering redan innan operation så att så mycket som möjligt är förberett inför hemgång. I nuvarande fall blir patienten många gånger kvar längre än 3 vårddygn inom slutenvård pga att man måste göra vårdplanering på avd. efter op. När man redan på förhand kan förutse behov av vissa hjälpinsatser borde en vårdplanering i lugn och ro redan innan operation dessutom bidra till en ökad trygghet och säkerhet hos patienten. Nedläggningen av korttidsvårdsavdelning Granen anser arbetsgruppen kommer att få konsekvenser i form av att sämre mobiliserade patienter kommer hem till det egna boendet. Behov av ökade rehab.insatser både direkt gentemot patienten men även gentemot hemtjänstpersonalen i rehabiliteringsfrågor torde ses som en följd av detta. En stor beredskap i öppen-/primärvård kommer troligen att krävas. Förutsättning för tidigare hemgång är att det finns resurser och beredskap inom hemtjänst och primärvård att säkra omvårdnads- och sjukvårdsbehovet i hemmet med kort framförhållning. Arbetsgruppen anser att framgångsfaktor för att kunna säkra en tidig och trygg hemgång för patienten ur rehabiliteringsperspektiv är att rehabiliteringsbehovet på något sätt är bedömt innan övergång sker till primärvård. Huvudansvar för att detta skett borde kunna ligga på vårdplaneringsteamet samt rehabiliteringsaktörer inom Vrinnevisjukhusets slutenvårdskliniker. Hinder för hemgång Arbetsgruppen anser att ett av de största hindren för tidig hemgång eller att gå direkt hem istället för att få bistånd till korttidsboende är motivation och trygghet hos patient och anhörig. Även socialt nätverk och funktionsnivå hos patienten påverkar bedömningen om var rehabiliteringen lämpligast bör ske. Det är av vikt att ett stödsystem byggs ut för patient/anhörig som tydliggör vem som har ansvar samt vart patienten kan vända sig när /om problem uppstår efter hemgång. Rutiner bör kunna skapas inom hemrehabiliteringsorganisationen för att träffa patient och dennes anhörig på vårdavdelning innan hemgång sker. Detta för att ge information om hur den fortsatta rehabiliteringen efter hemgång kommer att se ut samt ge möjlighet till patient /anhörig att ställa frågor. I vissa fall kan behov av snabbare uppföljning av biståndshandläggare i hemmet efter hemgång vara av vikt, eventuellt redan efter ett par dagar. Ett utvecklingsarbete inom vårdplaneringsteamet borde initieras för att arbeta med frågan om hur uppföljningsarbetet i hemmet kan och bör se ut. Ytterligare ett hinder för hemgång är i vissa fall att genomförande av bostadsanpassning tar mycket lång tid. Arbetsgruppen undrar hur handläggningstiden för dessa ärenden skulle kunna snabbas på för att på så sätt snabba på hemgångsprocessen? 6

7 Rehab Öst Ett annat hinder som arbetsgruppen kan se är att primärvårdens rehabilitering många gånger har svårt att sluta upp med insats på mycket kort varsel. I dagsläget är ofta primärvårdens rehab.aktörer uppbokade upp till ett par veckor fram i tiden. Behövs ett annat arbetssätt inom primärvårdsrehabiliteringen för att möta upp patienter vid hemgång från slutenvårdsvistelse och hur får vi då resurserna att räcka? Inom kommunen ses svårigheter vid hemgång när det brister i den förberedande överrapporteringen inför hemgång. T.ex. så kommer patienter hem utan att överrapport skett om behov av arbetstekniska hjälpmedel vilket innebär att kommunen får svårigheter att utföra sitt omvårdnadsuppdrag på ett tryggt och säkert sätt. Arbetsgruppen anser att vårdplaneringsteamet har ett stort ansvar i att en adekvat förberedande överrapport sker samt även att utvecklingen av rehab.plan borde kunna stödja kommunens omvårdnadspersonal / hemtjänstpersonal i det vardagsrehabiliterande arbetet. Det finns även behov av att arbeta fram en bättre och tydligare struktur på de samverkansforum som redan idag finns mellan hemtjänst och primärvården inkl. rehabilitering. Ett tydligt utrymme för att diskutera rehabiliteringsfrågor borde finnas vid dessa träffar. En fråga som arbetsgruppen diskuterat är huruvida patienter/brukare med komplex problematik och stort rehab.behov kan erbjudas likvärdig rehabilitering avseende intensitet och frekvens inom korttidsboende som man kan få via hemrehabilitering i det egna boendet? Kommunens utvecklingsarbete med nivåbestämningar inom rehabiliteringsområdet har berört frågan men har man nått fram till likvärdig vård och intensitet utifrån de behov patienten har? Vilken huvudman äger frågan, kommunen eller landstinget? Kan en utveckling av det samverkansavtal NSÖ har med Norrköpings kommun gällande Resurscenter ge förutsättningar för en likvärdig vård och rehabilitering oberoende av var patienten bor om ansvaret anses vara landstingets? Hemrehab. till alla behovsgrupper För att skapa en likvärdig vård för samtliga medborgare i den östra länsdelen är möjlighet till hemrehabilitering till alla behovsgrupper en självklar utveckling. Dock krävs en kompetenspåfyllnad för medarbetargruppen inom hemrehabiliteringsverksamheten för att på ett säkert sätt, med god kvalitet kunna rehabilitera patienter som vi idag inte möter i hemrehab.uppdraget! Vilken rehabilitering kan göras i hemmet? Hinder? Hinder för att klara att fullgöra ett rehabiliteringsuppdrag i hemmiljö är enl. arbetsgruppen framför allt behov av särskild rehab.utrustning som finns inom slutenvården, t.ex. Kinetec. I övrigt borde patienter med fördel kunna rehabiliteras i hemmiljö under förutsättning att den medicinska säkerheten kan tryggas samt att adekvat kompetens tillförs hemrehabiliteringsverksamheten. Beslut om patienten kan/bör rehabiliteras i hemmet bör ske via individuella ställningstaganden i samverkan mellan slutenvårdsrehab, hemrehab. och patient/närstående. Avgörande för detta beslut blir återigen patientens/anhörigs motivation och känsla av trygghet att komma hem. 7

8 Rehab Öst Förberedande och uppföljande hembesök vid hemgång Vid komplexa patientärenden är arbetsgruppens förslag att ett förberedande hembesök hos patienten inför ställningstagande om hemgång bör ske av rehabiliteringsaktörer från både slutenvården och hemrehabiliteringsverksamheten tillsammans. Detta för att belysa hela patientens situation samt att den kollegiala överrapporten delvis kan ske i samband med detta tillfälle. Gruppen tror dessutom att vi kan skapa en större trygghet för patient/anhörig inför hemgång i och med detta arbetssätt. Arbetssättet ställer dock krav på resurser från framför allt slutenvården, resurser som i nuläget inte finns. Uppföljande hembesök efter hemgång bör kunna ske av hemrehab.aktör alternativt primärvård/distriktsrehab. i det ordinära rehab.uppdraget. Ovan nämnda struktur bör även kunna gälla när patient ska hem från ett korttidsboende, då i samverkan mellan kommunens rehabiliteringsaktör och primärvård/hemrehab. Samverkan slutenvård hemrehabiliteringsverksamhet Det finns idag upparbetade, regelbundna samverkansmöten mellan hemrehabiliteringsaktörerna och rehab. avd vilka fungerar mycket bra! Önskvärt vore en utbyggnad av samma struktur även gentemot rehab. på andra avdelningar på ViN. Dock behöver en bättre kommunikativ rutin skapas för den medicinska överrapporten mellan sjuksköterska. på avd. och sjuksköterska. i hemrehab. Arbetsgruppen tror att en tydlighet i hur man på lättast sätt kan nå varandra framför allt via telefon (telefonlista) är det optimala sättet att arbeta med denna fråga. Medicinsk trygghet Att läkar- till läkarkontakten måste utvecklas är samtliga i arbetsgrupp och styrgrupp överens om! Brist på läkar- till läkarkontakt upplevs som en av de största orsakerna till vårdkonsekvenser inom kommunen. Flertal brukare kommer idag hem med stora kvarstående medicinska behov där läkar- till läkarkontakten är avgörande för att säkra den medicinska säkerheten och tryggheten. Avsaknad av läkar- till läkarkontakt anses vara orsak till att en del patienter återsänds till sjukhus efter att ha kommit hem. Arbetsgruppen har diskuterat ett behov av tydliggörande i t.ex. epikris kring vem som är PAL för patienten efter hemgång. Gruppen har också diskuterat huruvida Cosmic bättre skulle kunna stödja en utveckling av läkar- till läkarkontakten t.ex. genom att bevakningsfunktionen skulle kunna användas. För att få en bättre bild av i vilken omfattning läkar- till läkarkontakten brister och vilka konsekvenser detta leder till borde en satsning göras på att avvikelseregistrera dessa händelser i större omfattning än vad som görs idag. ASIH I nuläget tror inte arbetsgruppen att utveckling av ASIH kommer att generera några direkt nya patientgrupper för hemrehabiliteringsverksamheten. Arbetsgruppen tror inte att aktuell målgrupp för ASIH kommer att vara i behov av ytterligare rehabilitering än den som patienterna eventuellt har redan idag via primärvårdens rehabilitering. De patienter som skulle kunna bli aktuella för ASIH och också ha ett rehab.behov skulle kunna vara vissa lungpatienter, framför allt cancerpatienter och svårt sjuka i KOL. 8

9 Rehab Öst Värt att notera är dock att denna patientgrupp troligen kommer att ha ett stort behov av omvårdnadsinsatser via hemtjänst alternativt har personlig assistent. Rehabiliteringsstödet till dessa personalgrupper bör beaktas i den vidare utvecklingen. Geriatrikutveckling Under vår-vinter 2010 startar ett ettårigt projekt med ortopedisk geriatrik på Vrinnevisjukhuset. Ur rehabiliteringssynpunkt kommer verksamheten att bemannas med 50% arbetsterapeut samt 50% sjukgymnast från ortopedkliniken. Arbetsgruppen anser det viktigt att det samarbete som idag redan finns mellan hemrehab.verksamheten och ort.kliniken fortgår och även inkluderar de patienter som kommer att finnas inom den ortopediska geriatrikverksamheten. Vårdplanering Vid komplexa, svåra patientärenden skulle vårdplaneringsteamet mer aktivt kunna initiera översyn av hemsituation/hembesök från slutenvårdens sida innan beslut om hemgång kan tas. Det är viktigt att varje bedömning vid vårdplanering sker utifrån varje enskilt patientfall och att de kriterier som finns för bistånd av korttidsplats används som ett grundmaterial att utgå ifrån. Arbetsgruppen anser det dessutom som viktigt att en vidareutveckling sker avseende innehåll i vårdplaneringsteamets dokumentation i vårdplanen i Meddix samt att en utveckling av Meddix sker till att även innehålla Rehab.plan. Rehab.plan Rehabiliteringsplan ska, enl. de länsövergripande rutiner som finns, upprättas när en längre rehabiliteringsperiod kan förutses med en eller flera inblandade vårdaktörer och då säkerställa en sammanhållen rehabilitering för patienten. Utifrån detta syfte tror arbetsgruppen att de patienter som kommer att bli aktuella för rehab.plan redan nu är välförsörjda med rehabiliteringsinsatser. Arbetet med rehab.plan borde dock, utöver att ge trygghet åt patienten, kunna tillföra en tydlighet rehabiliteringsaktörer emellan. Det finns ett fortsatt behov av att skapa förutsättningar för en smidig och säker hantering av Rehab.planen. I dagsläget kan endast rehab.planen upprättas manuellt på papper. En önskvärd utveckling vore att rehab.planen kunde införlivas i Meddix-systemet. Utvecklingsbehov av samarbetet med hemtjänst Det finns behov av att utveckla stödet till hemtjänstpersonalen i att understödja det rehabiliterande arbetet i hemmet. En utveckling av vårdplaneringsmötena som idag finns mellan hemtjänst, primärvården och rehab. bör ske! Det finns vidare behov av utbildning i rehabiliterande förhållningssätt inom kommunens hemtjänst. En utbildning som bör ske i samverkan med primärvårdens rehabilitering och utgå från den utbildningsinsats i området som kommunen genomför för medarbetare i SÄBO. Vi bör dessutom tillsammans arbeta med att tydliggöra vad vi i östra länsdelen i Östergötland menar med vardagsrehabilitering respektive specifik rehabilitering inom våra olika ansvarsområden. Detta så vi talar samma språk och kan mötas i samförstånd. Det skulle vara önskvärt med en utvecklad struktur för ett nära samarbete mellan hemtjänst och hemrehab.aktörer vid komplexa patientsituationer som kräver stora omvårdnads- och rehabiliteringsinsatser. Under punkten Utvecklingsförslag nedan presenteras ett förslag på hur denna struktur skulle kunna se ut. 9

10 Rehab Öst SAMMANFATTNING UTVECKLINGSFÖRSLAG Hemrehab till samtliga patienter med behov, oavsett diagnos. Kompetensutveckling inom nya ansvarsområden till medarbetare inom hemrehab.uppdraget. Ansvar: Rehab Öst. Tidplan: genomförs från Utveckla samarbetet mellan hemrehab och slutenvården ViN - tydlig rutin för telefonkontakt ssk. Ansvar: Samverkansrådet. Tidplan: Klart utveckla befintliga samverkansforum inom rehab. att gälla samtliga kliniker Ansvar: Rehab Öst. Tidplan: Klart Utarbeta rutiner inom hemrehabiliteringsverksamheten att träffa patient/anhörig på vårdavdelning innan hemgång. Ansvar: Rehab Öst. Tidplan: våren 2010 Genomföra en informations kampanj på ViN`s kliniker om vad hemrehab. innebär. Ansvar: Rehab Öst Tidplan: våren 2010 Skapa förutsättningar och rutiner för att kunna genomföra gemensamma hembesök slutenvårdsrehab/kommunen hemrehab. inför ställningstagande om hemgång. Ansvar: Arbetsgrupp slutenvårdsrehab, Rehab Öst, Resurscenter Tidplan: Rapport i Samverkansrådet Säkra den medicinska säkerheten genom en utveckling och skärpning av läkar- till läkarkontakten. Arbeta för en bättre avvikelseregistrering när detta brister. Ansvar: Magnus Roberg NSÖ, Peter Rockborn Ort, Margareta Swartz PVÖ Tidplan: Delrapport i Wreta första kvartalet Slutrapport Utveckla möjlighet att genomföra vårdplanering innan planerad operation. Ansvar: Ann Hertzman Ort, Pernilla Thunander Norrk. kommun Tidplan: Delrapport i Wreta första kvartalet Slutrapport Arbeta fram tydlig patientinformation som tydliggör vem som har ansvar efter utskrivning samt vart patienten kan vända sig när/om problem uppstår efter hemgång. Ansvar: Samverkansrådet Tidplan: Klart Arbeta med att påskynda processen med bostadsanpassning. Ansvar: Samverkansarbete bostadsanpassningskontoret + distr.arbetsterapeut. Tidplan: Slutrapport i Wreta

11 Rehab Öst Utveckla samarbetet mellan rehabiliteringsorganisationen och kommunens hemtjänst: - utveckla samverkansmöten hemtjänst - PV rehab. - genomföra utbildning i rehabiliterande förhållningssätt för hemtjänstens medarbetare i samverkan med primärvårdens rehabilitering. (Utgå från motsvarande utbildning som kommunen genomfört gentemot medarbetare inom SÄBO.) Ansvar: Arbetsgrupp med Inga-Lill Felicia, Eva Abrahamsson, Ann-Sofie Mahrs Norrk. kommun samt Malin Zimmerman, distr.arbetsterapeut, Annika Arkevid PVÖ. Tidplan: Arbeta fram en modell under Rapport i Samverkansrådet. Utveckla vårdplaneringsarbetet: - kontroll av att rehab.behov är bedömt innan utskrivning samt skapa rutiner för hur man ska agera när så inte är fallet. - ge vårdplaneringsteamet mandat att initiera hembesök som förutsättning för beslut om ev. hemgång vid komplexa patientärenden. - arbeta upp rutiner för säker överrapport till primärvård /kommun från teamet. - se över och vid behov utveckla uppföljningsarbetet efter hemgång. - utveckla dokumentationen i vårdplanen i Meddix Ansvar: Vårdplaneringsteamet Tidplan: Rapport i Samverkansrådet. Utveckling av Meddix så Rehab.plan kan hanteras inom systemet. Ansvar: systemansvarig för Meddix Tidplan: Rapport till Samverkansrådet. (schematisk bild över utvecklingsförslagen bifogas rapporten som bilaga 1) Under projektarbetets gång har en idé om hur vi ska kunna säkra rehabiliterings- och omvårdnadsbehovet av komplexa patienter som skrivs ut från slutenvården med kvarstående omfattande behov växt fram. Det finns tankar inom Norrköpings kommun att skapa någon form av mobil insatsstyrka för just denna patientgrupp för att kunna möta de snabbt uppkomna och omfattande behov dessa patienter/brukare för med sig när de skrivs hem. Det optimala borde vara att resurs i mobila insatsstyrkan får ansvara för kontaktpersonsuppdraget för dessa patienter och också vara ansvarig för den direkta kontakten med landstingets hemrehabilitering. Önskvärt vore att de som arbetade inom detta uppdrag hade en särskild kompetens inom det rehabiliterande området (t.ex. den kompetens som medarbetare byggt upp inom fd. korttidsvårdsavdelning Granen). Dessa personer skulle då också tjäna som handledare /stöd till hemtjänstgruppens övriga medarbetare inom det rehabiliterande området. Följande bild är ett försök att symbolisera hur idén ser ut. 11

12 Rehab Öst Pat. med omfattande omvårdn. och rehab.behov e. utskrivn. mobil insatsstyrka med Granenresurs + hemrehab. Pat. med ordinärt omvårdn.behov, omfattande rehab.behov e.utskrivn. Ordinär hemtjänst + hemrehab. Pat. med ordinärt omvårdn. och rehab.behov e. utskrivn. Ordinär hemtjänst + distriktsrehabilitering UPPFÖLJNING Följande parametrar föreslår arbetsgruppen att Hemrehabiliteringsverksamheten ska följa under 2010: # Uppföljning av överföringstider, att vi håller de ledtider uppdraget kräver och vi kommit överens om (inskrivning enl. vårdplanering). # Basfakta; diagnoser, antal insatser (totalt + per beh.serie), antal individer, vårdtid, kvalitativa fakta (ADL, gångförmåga, allmäntillstånd, måluppfyllelse), inremittenter # Patientupplevelse av rehab. i hemmet. Livskvalitet via EQ5D. # Uppföljning av avvikelser i Samverkansrådet som berör övergångar i rehab.kedjan. 12

13 Rehab Öst REFERENSLISTA: Haak M. et al Home as a signification of independence autonomy: Experiences among very old Swedish people. Scandinavian journal of occupational therapy. 14 (1), Månsson M Hemrehabilitering : vad, hur och för vem? Fortbildning AB / Tidningen äldreomsorg. Stockholm Socialstyrelsen Lägesrapport; vård och omsorg av äldre. Stockholm. Socialstyrelsen. Uppdragsbeskrivning för korttidsvårdsavdelning Granen Uppföljning av boendeanmälningar till korttidsboende Gunilla Lundberg och Pernilla Thunander /termbank 2007 Vårdprocessprogram för höftfrakturer