Susanna Larsson Tholén

Transkript

1 Motiverande samtal och Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi: En systematisk litteratursammanställning av metaanalyser avseende vetenskaplig evidens för effekt. Susanna Larsson Tholén

2 Förord Föreliggande rapport är utförd på uppdrag av Norra Västmanlands samordningsförbund inom ramen för projektet Utvärdering av metod Lösningsfokus och motiverande samtal. Norra Västmanlands samordningsförbund var projektägare och Jonas Wells, samordnare på förbundet, projektledare. Uppdraget bestod i att inventera befintliga metaanalyser av forskning kring effekter av Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF), och Motiverande samtal (MI) på organisations, grupp- och individnivå i förhållande till önskvärd utveckling inom rehabilitering mot arbetsliv, och förbättrad hälsa för individer, samt samverkan mellan myndigheter. Rapportens frågeställningar och avgränsningar utarbetades i förhållande till uppdragsbeskrivningen, samt i samarbete med Jonas Wells, Sussan Öster, samt Johanna Gustafsson. Sussan Öster arbetar som metodutvecklare på Landstinget Västmanland och dess enhet Kompetenscenter för Hälsa (KCH), Johanna Gustafsson, MSc Psykologi, är doktorand inom handikappvetenskap på Institutionen för Hälsovetenskap och medicin på Örebro universitet. Jonas Wells och Sussan Öster har gemensamt lång erfarenhet av metoderna Motiverande samtal och Lösningsfokuserad terapi. Johanna Gustafsson har förutom frågeställningar och avgränsningar, medverkat i diskussioner avseende sökstrategi, och resultatrapportering. Undertecknad har, förutom finansiering av föreliggande rapport, ingen koppling till Norra Västmanlands samordningsförbund. Det finns ingen tidigare koppling till de undersökta metoderna, eller metaanalysers och originalartiklarnas författare. Susanna Larsson Tholén Falköping

3 Innehållsförteckning Introduktion 4-5 Mål 6 Syfte 6 Huvudfrågor 6 Delfrågor 6 Metod 6 Systematiska litteraturöversikter 6 Projektupplägg 6 Litteratur 7 Databaser och sökstrategi 7 Söksträngar 7 Omfattning och inklusionskriterier 8 Exklusion 8 Analys 8 Resultat 9 Inklusion/Exklusion 9 Kvalitetsgranskning 9-11 Effekter 11 Motiverande samtal (MI) 11 Övergripande 11 Enskilda effekter 12 Sammanslagna effekter Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF) Slutsatser och diskussion Avgränsning och nytta 19 Sammanfattning 20 Referenslista 21 3

4 Inom hälso- och sjukvård är det viktigt, både för individ, organisation och samhälle, att kunna bedöma om behandlingar eller interventioner har effekt, alternativt vilken behandlingsmetod eller intervention som har störst effekt, för ett specifikt problem. (Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2013b). För att göra välavvägda bedömningar finns kunskap att söka inom det vetenskapliga området (bästa rådande vetenskaplig evidens), från professionellas erfarenheter samt brukares erfarenheter och önskemål. Effektutvärdering syftar således till att, från olika perspektiv, fastställa om en intervention eller behandling fungerar eller inte, och den systematiska litteraturöversikten erbjuder en metod för att sammanställa och syntetisera studieresultat från flera effektutvärderingar (Shlonsky, Noonan, Littell, & Montgomery, 2011; Sundell & Ogden, 2012). Vetenskaplig evidens för att göra uttalanden om effekt kan baseras på olika typer och nivåer av kunskap. Första nivån avser ofta så kallade enkla orsakssamband, där frågan är om en intervention, i relation till ett visst utfall eller problem, har effekt. För att nå djupare förståelse om det enkla orsakssambandet är studier av mekanismer, det vill säga förklaringar till varför ett eventuellt orsakssamband föreligger, nästa steg. Genom att söka kunskap om den kontext, omgivning och förutsättningar, i vilken orsakssamband och mekanismer verkar, fördjupas förståelsen ytterligare då både orsakssamband och dess mekanismer många gånger är kontextberoende. Vetenskaplig evidensbasering kan ske som ett stegvis förfarande där man startar med frågor om det enkla orsakssambandet, för att sedan gå vidare och fördjupa kunskapen till mekanismer och kontext. Metaanalys, där litteraturöversiktens datasyntes sker med statistiska metoder, används oftast när interventioner utvärderats via kvantitativa randomiserade studier (RCT) (Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2013b). Vad gäller design så anses, rätt utförd, en systematisk litteratursammanställning med tillhörande metaanalys av RCT-originalstudier vara det metodologiska upplägg som ger mest tillförlitliga resultat (Wells & Littell, 2009). Den experimentella studiedesignen (RCT) anses vara det bästa sättet att besvara frågor om effekt avseende enkla orsakssamband då studier med sådan design kontrollerar för andra effekter än interventionseffekterna, samt kräver standardiserade interventions- och jämförelseförhållanden (Bergmark, 2006; Sundell & Ogden, 2012), liksom att såväl klienter som personal skall vara ovetande om vad som konstituerar interventionen respektive kontrollinsatsen. (blindning) (sid. 21) (Bergmark, 2006). I effektstudier är man intresserad av skillnad i resultat, antingen mellan två interventions/behandlingsgrupper, eller mellan en grupp som får behandling och en grupp som inte får någon behandling alls. I metaanalysen räknar man, baserat på inkluderade originalstudiers resultat, fram effektstorlek (ES) per studie samt, om de ingående studiernas ES är tillräckligt lika (Socialstyrelsen, 2006), ett sammanvägt medelvärde av de ingående studierna resultat (Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2013b). Metaanalysens fördel är bland annat att den beräknar dessa sammanvägda effekter, då det ger större statistisk teststyrka eftersom effekten beräknas på en sammanlagd större undersökningsgrupp. Om en signifikant effektskillnad kan påvisas till förmån för en intervention, bedöms denna intervention vara överlägsen (Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2013a). Effektstorleken kan uttryckas som medelvärdesdifferenser (MD) mellan resultaten i interventionsoch kontrollgrupp, och de är ofta standardiserade (SMD) eftersom olika studier många gånger mäter resultat på olika sätt (Durlak, 2009). Genom standardiseringen möjliggörs direkta jämförelser mellan studier (Durlak, ibid.). Hedges g och Cohen s d är två typer av SMD-mått som ofta används, men även riskkvot (riskratio, RR) och oddskvot (oddsratio, OR), liksom korrelationsmått används (Durlak). Effektstorlekar bör kompletteras med ett konfidensintervall. Ett 95 % konfidensintervall betyder att det sanna värdet med 95 % säkerhet ligger inom intervallet. Konfidensintervallet anger därmed precisionen i punktestimatet (SMD, RR, OR), det vill säga den variation i effekt man kan förvänta sig i populationen (Durlak). Ett kortare konfidensintervall anger en större precision än ett längre konfidensintervall. Om, vid förväntad positiv effekt, konfidensintervallet omfattar negativa (-) värden betyder det att effektstorleken inte är signifikant. För att en förväntat positiv effektstorlek skall räknas som signifikant skall således både punktestimat och konfidensintervall vara positiva. Då konfidensintervallet, till skillnad från 4

5 punktestimatet, är beroende av undersökningsgruppens storlek är ökad precision att vänta ju större undersökningsgruppen är. När det gäller storlek på eventuell effekt påverkas den av studiedesign, målgrupp för interventionen, hur interventionen genomförs, samt av vilka utfallsvariabler som använts. Den experimentella designen (RCT) genererar generellt lägre effekter än utvärderingar med en mindre kontrollerad design (Sundell & Ogden, 2012). Effektstorlek är också beroende av vad interventionen jämförs med. I allmänhet påvisas större effektstorlekar om jämförelsen intervention ingen/svag intervention görs, jämfört med om jämförelsen avser intervention annan aktiv/stark intervention (Sundell & Ogden, 2012). Vilken storlek på effekt som uppfattas vara av praktisk betydelse är beroende av ett flertal olika variabler. Durlak, som refererar till Cohen (1988, Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.). Hilllsdale, NJ: Erlbaum.), anger tröskelvärden för vad som anses vara låg, medel och hög effektstorlek: d (SMD)< 0.20 indikerar inte någon effekt. d (SMD)= betecknas som låg effekt d (SMD)= betecknas som medeleffekt d (SMD)>0.80 betecknas som hög effekt Tröskelvärden bör inte ensamma användas för att avgöra grad av evidens (Durlak, 2009). Hänsyn måste också tas till tidigare kunskap om hur stora effektstorlekar som vanligtvis brukar identifieras inom området, samt klinisk relevans, studiedesign och studiekvalitet. Med klinisk relevans avses om de personer eller patienter som deltar i en intervention eller behandling uppfattar den som värdefull (Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2012). Professionellas erfarenheter och upplevelse av metoden är också viktigt att förhålla sig till. Vidare, för att kunna fatta beslut om en behandlingsmetod eller intervention är lämplig, bör utvärderingen inkludera analys av om eventuella positiva effekter är större än eventuella biverkningar. Det är dock bara undantagsvis som forskning om psykologiska metoder behandlar eventuella biverkningar (Jonsson, 2012). Resultat som visar en signifikant försämring för behandlingsgruppen bör man därför vara uppmärksam på. Det finns många svårigheter när det gäller att sammanställa vetenskaplig evidens, och sammanvägning av kunskapsunderlagen utgör den största utmaningen (Bergmark, 2006). Vid bedömning av omfattande material skall ett stort antal områden evidens graderas, och en bedömning göras hur motsättning mellan olika områdens evidensgraderingar skall lösas (Socialstyrelsen, 2006), och det är därför viktigt att göra tydliga avgränsningar. Transparans, det vill säga att presentera hur den systematiska litteratursammanställningen är genomförd, är avgörande för att kunna bedöma kvaliteten i sammanställningens resultat (Littell & Shlonsky, 2011). AMSTAR är ett verktyg som används för att bedöma kvalitet avseende metodologisk transparans (Littell & Shlonsky, ibid.; Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2013b). En originalstudie som använt design av typen RCT betyder inte automatiskt god kvalitet. Exempelvis saknas blindning i många RCT-studier (Bergmark, 2006), vilket i studier av psykosociala interventioner beror på att det inte är möjligt att blinda utförarna av interventionen, samt i många fall svårt att blinda mottagarna, särskilt om kontrollinterventionen inte är en annan aktiv intervention (Smedslund et al., 2011). Wells och Littell (2009) hänvisar till att skalor, såsom den av William Miller med kollegor utvecklade The Methodological Quality Rating Scale (MQRS), eller det system som utvecklats av the Cochrane Collaboration, bör användas i metaanalyser för att bedöma originalartiklarnas studiekvalitet. De resultat och de slutsatser som dras i metaanalyser kan också vara behäftade med systematiska fel. Littell (2008) pekar på att systematiska litteratursammanställningar ofta har systematiska fel i form av att de resultat som presenteras bortser från icke signifikanta sådana, samt överdriver positiva resultat. Hur bortfall hanterats i original studien, liksom i metaanalysen där den är inkluderad, påverkar också resultatet. I föreliggande studie är inkluderade metaanalyser är bedömda efter AMSTAR, och de kvalitetsbedömningar som gjorts (av respektive metaanalys författare) avseende originalstudier är översiktligt presenterade i den mån de är gjorda. För att sortera i ett stort material har avgränsning avseende kunskapsnivå och frågeställningar gjorts. 5

6 Mål Sammanställa rådande vetenskapliga evidens avseende enkla orsakssamband, för interventionsmetoderna Motiverande samtal (MI) och Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF). Syfte Utgöra en del i ett bedömningsunderlag för att avgöra om de undersökta interventionsmetoderna Motiverande samtal (MI) och Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF) har effekt. Huvudfrågor Vilken evidens för effekt avseende enkla orsakssamband finns för metoderna Motiverande samtal (MI) och Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF)? För vilka användnings/problem-områden finns evidens för sådan effekt? Delfrågor Finns signifikanta enskilda effekter? Finns sammanvägda enskilda effekter? Hur stora är de? Hur stor andel enskilda signifikanta effekter har konstaterats? Skiljer sig andelen, enskilda och sammanvägda, signifikanta effekter åt med avseende på om jämförelse/kontrollgrupp varit svag eller stark? Metod Systematiska litteraturöversikter Den systematiska litteraturöversikten syftar till att integrera vetenskapliga empiriska fynd och summera evidens inom ett forskningsområde (Higgins & Green, 2011). Det som karaktäriserar den systematiska litteraturöversikten som metod är att mål och syften samt inklusionskriterier i förväg formuleras och bestäms. Metoderna som används skall tydligt beskrivas för att kunna reproduceras. En systematisk sökning efter relevant litteratur genomförs, ett urval görs, relevans och kvalitet bedöms, data extraheras och en syntes/sammanvägning av resultaten presenteras samt en bedömning görs av hur välgrundade resultaten är (Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2013b). En systematiska litteraturstudie kan, men behöver inte innehålla, metaanalyser. Projektupplägg Föreliggande rapport har genomförts enligt följande upplägg: Samtal med uppdragsgivare för att diskutera: frågeställning(ar), indikatorer, målpopulation, inklusionskriterier, hur är relevanta studier indexerade och vilka termer som kan förekomma i titel, abstract och nyckelord/keywords, samt hur stora sökmängder som kan förväntas. Samtal med Örebro samt Göteborgs (samhällsvetenskapliga och biomedicinska) universitetsbibliotek för identifikation av informationskällor och relevanta sökordssträngar. Upprättande av referenshanteringsbibliotek (EndNote). Litteratursökning i enlighet med i förväg bestämda frågeställningar, val av databaser och sök/ämnesordsträngar. 6

7 Litteratur Extraktion utifrån sammanfattningar/abstracts, titel och nyckelord/keywords i enlighet med på förhand bestämda inklusions- och exklusionskriterier. Evidens-, och kvalitetsbedömning av utvalt material Sammanställning av resultat i skriftlig rapport. Litteratursökning gjordes i enlighet med uppdragsgivarens frågeställningar och inkluderade medicinsk, vårdvetenskaplig, psykologisk, sociologisk och pedagogisk forskningslitteratur. En förberedande sökning visade att inom båda områdena, Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF) och Motiverande samtal (MI), fanns ett flertal systematiska litteratursammanställningar. Sökmängderna var större avseende MI, vilket var väntat. Databaser och sökstrategi Ämnesdatabaserna Applied Social Sciences Index and Abstracts (ASSIA), Academic Search Elite, BIOSYS, Cumulative Index to Nursing and Allied Health (CINAHL), Database of Abstracts of Reviews of Effects (Cohrane Library), ERIC (Education Resources Information Center), PsycInfo, PsycArticles, PubMed, Science Citation Index Expanded (SCI), ScienceDirect, Scopus, SweMed+, Social Sciences citation index (SSCI), Social Services Abstract (SSA), Sociological Abstracts (SA), The Cochrane Database of Systematic Reviews, och The International Bibliography of the Social Sciences (IBSS) genomsöktes. ERIC, PsycInfo, PsycArticles, ASSIA, IBSS, SSA, SA samsöktes via metasöktjänsten ProQuest Social Sciences. Via EBSCOHost nåddes var för sig databaserna Academic Search Elite och CINAHL. PubMed söktes via National Library of Medicine (NLM) och SweMed+ via Karolinska institutet. Databaserna ScienceDirect och Scopus söktes var för sig genom Elsevier s sökplattform SciVerse. Thomson Reuters sökplattform, World of Knowledge möjliggör samtidig sökning i Web of Science och BIOSYS. Web of Science innehåller databaserna Social Sciences Citation Index samt Science Citation Index. I ProQuest Social Sciences gjordes särskild sökning på författarna Steve de Shazer, Inso Kim Berg, Wallace J. Gingerich, Cynthia Franklin, Eve Lipchik, Terry S. Miller, Eric E. McCollum och Alasdair J. Macdonald (LF). På författarna William R. Miller och Stephen Rollnick gjordes en liknande sökning avseende MI. Booleanska operatorer som användes var AND, OR. För att identifiera relevanta sökordssträngar identifierades först fria sökord tillsammans med uppdragsgivaren, samt via genomläsning av kärnlitteratur inom varje område (Motiverande samtal respektive Lösningsfokuserat arbetsätt/terapi). Baserat på det söktes respektive ämnesdatabas ordlista efter relevanta ämnesord. Söksträngar sammanställdes därefter. Beroende på vilken ämnesdatabas som söktes bestod söksträngarna av fria sökord samt ämnesord, alternativt enbart fria sökord. Elsevier s Science Direct och Scopus, liksom Google Scholar och Web of Knowledge har inte ämnesordlistor vilket innebar att enbart fria sökord användes. The Cohrane Library liksom PubMed och SweMed+ söktes med hjälp av MeSH-termer. Då Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF) inte finns som MeSH term användes fria sökord. Inga utfallsvariabler har använts som sökord, ämnesord eller i söksträngar då uppdragets övergripande målsättning var att få en bred bild av forskningsläget inom respektive område. Söksträngar Söksträngar utarbetades i relation till den databas som genomsöktes eller sökmotor som användes. De söksträngar som användes hos metasöktjänsten ProQuest Social Sciences presenteras nedan. Söksträngar för övriga databaser och sökmotorer kan erhållas via författaren. ( motivational interviewing OR brief motivational interviewing ) AND ( meta-analysis OR meta analysis ) 7

8 ( motivational interviewing OR brief motivational interviewing ) AND ("meta-synthesis" OR "meta synthesis") ( motivational interviewing OR brief motivational interviewing ) AND ("review*" OR review/reviews OR "systematic review*" OR "literature review*" OR review article* ) ( solution focus* therapy OR solution-focus* therapy OR solution focus* brief therapy OR solution-focus* brief therapy OR solution-focus* OR solution focus* OR focus* solution OR focus*-solution OR solution* base* brief therapy OR solution*-base* brief therapy ) AND ( meta-analysis OR meta analysis ) ( solution focus* therapy OR solution-focus* therapy OR solution focus* brief therapy OR solution-focus* brief therapy OR solution-focus* OR solution focus* OR focus* solution OR focus*-solution OR solution* base* brief therapy OR solution*-base* brief therapy ) AND ("meta-synthesis" OR "meta synthesis") ( solution focus* therapy OR solution-focus* therapy OR solution focus* brief therapy OR solution-focus* brief therapy OR solution-focus* OR solution focus* OR focus* solution OR focus*-solution OR solution* base* brief therapy OR solution*-base* brief therapy ) AND ("review*" OR review/reviews OR "systematic review*" OR "literature review*" OR review article* ) Omfattning och inklusionskriterier Den insamlade litteraturen omfattade systematiska litteratursammanställningar som publicerats i engelskspråkiga vetenskapligt granskade artiklar. Tidsperiod som sökning gjordes för var, för både Motiverande samtal (MI) och Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF), Systematiska litteratursammanställningar, hädanefter kallade metaanalyser, inkluderades enligt följande kriterier: Motiverande samtal (MI) respektive Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF) huvudintervention är Exklusion Metaanalys är genomförd Originalartiklar har en kontrollerad design Effekt av MI/LF har utvärderats Målgruppen är i huvudsak vuxna Vad gäller Motiverande samtal (MI) så har metaanalyser som rapporterat effekter kopplade till indirekta utfallsmått (exv. blodtryck) exkluderats, liksom metaanalyser där det framgått att resultaten huvudsakligen (> 50 % av inkluderade originalartiklar) baserats på undersökningsgruppen ungdomar och/eller barn. En artikel skriven av Burke med kollegor (Burke, Dunn, Atkins, & Phelps, 2004) exkluderades då den till största delen bygger på artikeln som publicerades av Burke med kollegor 2003 (Burke, Arkowitz, & Menchola, 2003), men innehåller mindre information. Artikeln skriven av Lundahl och Burke (Lundahl & Burke, 2009) exkluderades då den utgjorde en sammanställning av metaanalyser avseende Motiverande samtal (MI). Analys Från respektive metaanalys har information om enskilda och sammanvägda effektstorlekar och dess konfidensintervall (95 %) hämtats, liksom information om typ jämförelsegrupp och problemområde. 8

9 Resultat Den sökstrategi som använts i föreliggande studier har följt kriterierna i AMSTAR. Inklusion/Exklusion Genomläsning av abstract, titel och nyckelord/keywords för att avgöra inklusion gjordes av två personer (Larsson Tholén, Gustafsson) oberoende av varandra. Överensstämmelsen var knappt 75 % för MI och 100 % för LF. Där olika resultat erhölls inkluderades alla artiklar för genomläsning av fulltextartikeln. Genomläsning av fulltextartiklar gjordes av en person (Larsson Tholén), vilket kan medföra fel i större utsträckning än om två oberoende avgjort inklusion respektive exklusion. Resultatet av litteratursökningsprocessen avseende Motiverande samtal (MI) samt Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF) presenteras i Figur 1 respektive Figur 2. I bilagorna 1-4 finns referenslistor för inkluderade och exkluderade artiklar efter genomläsning av fulltext. Metaanalyserna varierar sinsemellan i hur de sammanställt och rapporterat information och resultat. Gemensamt för de inkluderade metaanalyserna är att originalartiklarna haft en kontrollerad design där interventionsgrupp jämförts med antingen ingen intervention alls, eller annan aktiv intervention, resultat finns rapporterat per problemområde, målgruppen har i huvudsak varit vuxna personer, och effektstorlekar finns rapporterade. De originalartiklar som inkluderats i respektive metaanalys har haft stor variation vad gäller interventionens genomförande (vem, var, hur, dos, typ), målgruppens karaktäristika, val av utfallsvariabler, samt när uppföljning skett, och till vilken uppföljningstidpunkt (er) beräknade effektmått (ES) är knutna. Kvalitetsgranskning De ingående metaanalysernas metodologiska kvalitet granskades med utgångspunkt från Bilaga 6. Mall för kvalitetsgranskning av systematiska översikter enligt AMSTAR Version 2012:1 (Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU), 2013b). AMSTAR innehåller elva (11) frågeområden. För att kunna göra jämförelser mellan inkluderade metaanalyser har i föreliggande rapport varje frågeområde inom AMSTAR tilldelats antingen 0; 0,5, eller 1 poäng. Elva poäng utgjorde därmed högsta metodologiska kvalitet. Fördelningen när det gällde inkluderade metaanalyser avseende Motiverande samtal (MI) såg ut enligt följande; Burke med kollegor (2003), 7,5 p Hettema med kollegor (2005), 7,5 p Vasilaki med kollegor (2006), 7,5 p Heckman med kollegor (2010), 10 p Hettema och Hendricks (2010), 9,5 p Lai med kollegor (2010), 11 p Lundahl med kollegor (2010), 8 p Armstrong med kollegor (2011), 11 p Berg med kollegor (2011), 8,5 p Smedslund med kollegor (2011), 11 p. 9

10 Figur 1. Resultat litteratursökningsprocess Motiverande samtal (MI) Figur 2. Resultat litteratursökningsprocess Lösningsfokuserat arbetsätt/terapi (LF) Resultaten varierar, men tendensen är att den metodologiska kvaliteten och transparansen ökat med tiden. Artikeln som inkluderades avseende Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF) bedömdes till 6,5 p. enligt AMSTAR. 10

11 Originalartiklarnas kvalitet har skattats av metaanalysernas författare. När det gäller Motiverande samtal (MI) är den skattad med två olika typer mått, The Methodological Quality Rating Scale (MQRS), samt skalor med olika skalsteg från The Cochrane Collaboration, vilket gör att det inte är helt jämförbart metaanalyserna emellan. Den övergripande bilden är dock att metaanalyserna avseende MI innehåller originalartiklar av låg- till medelhög kvalitet. Originalartiklarna som inkluderats av Vasilaki, Hosier och Cox (2006) håller en högre kvalitet än övriga, medan artiklarna som inkluderats av Hettema, Steele och Miller (2005) avseende intima relationer/par håller en mycket låg kvalitet. I metaanalysen av Lundahl med kollegor (2010) framgår originalartiklarnas kvalitet inte klart. I ett antal av metaanalyserna har gjorts bedömning av publikationsbias och resultaten varierar, vilket innebär att det inte går att utesluta sådan bias. Med publikationsbias menas att det i huvudsak publiceras artiklar som visar på positiva effekter till förmån för undersökt intervention. Negativa effekter, eller nollresultat publiceras inte vilket betyder att sammanlagda effektstorlekar kan blåsas upp. Avseende LF så var originalartiklarnas (22 st.) kvalitet graderade av metaanalysens författare på en skala från 0-6, där 6 var högsta kvalitet. Nio (9) av artiklarna skattades av metaanalysens författare ha kvalitet 3, åtta (8) kvalitet 4, fyra (4) kvalitet 5, och en (1) artikel ansågs vara av högsta kvalitet (6). Medelvärdet var 3,86, vilket bör kunna utgöra en medelhög kvalitet. Elva av originalartiklarna hade en experimentell design, och den andra hälften en kvasiexperimentell design. Elva av originalartiklarna bestod av opublicerade avhandlingar, medan de övriga elva var publicerade i vetenskapliga tidskrifter. Det gjordes ingen regelrätt analys av publikationsbias av metaanalysens författare, men eftersom hälften av originalartiklarna bestod av opublicerat material bör det ha minskat risken för uppkomst av sådan bias. I avhandlingar publiceras i större utsträckning alla typer av resultat, positiva som negativa. Effekter Resultaten, andelen signifikanta och inte signifikanta enskilda effekter, enskilda och sammanlagda/vägda signifikanta effekter och dess konfidensintervall (95 %), liksom information om typ jämförelsegrupp, är presenterade i Bilaga 5 samt nedan. De presenteras i relation till problemområde, och detaljnivån följer den nivå som finns presenterad i respektive metaanalys, vilket betyder att den varierar i föreliggande studie. Motiverande samtal (MI) Övergripande De tio metaanalyser som inkluderades var publicerade mellan åren Undersökningsgrupperna var i huvudsak från USA och Europa. Svenska undersökningsgrupper kunde, med viss osäkerhet, identifieras i två originalstudier. Metaanalyserna behandlade sammanlagt 14 problemområden: Alkohol (5 metaanalyser (MA)) Droger (4 MA) Rökning/Tobak (6 MA) HIV riskbeteende (4 MA) Ätstörningar (3 MA) Spelande (2 MA) Matvanor och fysisk aktivitet (4 MA) Behandlingsföljsamhet (3 MA) Vattensäkerhet (2 MA) Intima relationer/par (1 MA) 11

12 Föräldraskap (1 MA) Psykiskt och emotionellt välmående (1MA) Förändringsvillighet (1 MA) Förmåga till förändring (1 MA). Enskilda effekter Inom nedanstående problemområden fanns signifikanta enskilda effekter rapporterade. Effektstorlekarnas (punktestimat) variation står inom parentes. Alkohol ( ) Droger ( ) Rökning/Tobak ( ) HIV riskbeteende - ( ) Spelande (0.30) Matvanor och fysisk aktivitet ( ) Behandlingsföljsamhet ( ) Vattensäkerhet ( ) Inom följande problemområden identifierades inga signifikanta enskilda effekter: Ätstörningar Intima relationer/par Föräldraskap Välmående Förändringsvillighet Förmåga till förändring Sammanslagna/vägda effekter Vad gäller sammanslagna/vägda effekter rapporterades sådana enligt nedan. Antal originalartiklar/studier som var inkluderade inom området, konfidensintervall, samt typ av jämförelsegrupp är angivet inom parentes. Alkohol Burke, Arkowitz, & Menchola, 2003 (15 originalartiklar) 0.25 ( ) (Jämförelse: Ingen behandling, Placebo)(Utfallsmått: frekvens) 0.53 ( ) (Jämförelse: Ingen behandling, Placebo) (Utfallsmått: intox) Hettema, Steele, & Miller, 2005 (31 originalartiklar) 0.38 ( ) (Jämförelse: Ingen jämförelse) 0.11 ( ) (Jämförelse: Annan aktiv behandling) Vasilaki, Hosier, & Cox, 2006 (15 originalstudier) 12

13 0.60 ( ) (Jämförelse: Ingen behandling) (<=3 mån) 0.43 ( ) (Jämförelse: Annan aktiv behandling) (uppfölj-tidpunkt framgår ej) Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson, & Burke, 2010 (68 originalstudier) 0.20 ( ) (Jämförelse: svag jämförelsegrupp) Droger Burke, Arkowitz, & Menchola, 2003 (5 originalartiklar) 0.56 ( ) (Jämförelse: Ingen behandling) Hettema, Steele, & Miller, 2005 (14 originalartiklar) 0.45 ( ) (Jämförelse: Ingen behandling) Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson, & Burke, 2010 (34 originalstudier) 0.30 ( ) (Jämförelse: svag jämförelsegrupp) (Marijuana) 0.16 ( ) (Jämförelse: svag jämförelsegrupp) (Övriga droger) Substansanvändning (sammanslaget effektmått inkluderade både alkohol och droger) Smedslund et al., 2011 (53 originalstudier från 93 originalartiklar 0.79 ( ) (Jämförelse: Ingen behandling) (uppf. direkt efter) 0.17 ( ) (Jämförelse: Ingen behandling) (uppf. kort efter) 0.15 ( ) (Jämförelse: Ingen behandling) (uppf. mellanlångt efter) 0.38 ( ) (Jämförelse: Feedback) (uppf. mellanlångt efter) Rökning/Tobak Burke, Arkowitz, & Menchola, 2003 (2 originalartiklar) Sammanvägda effekter ej signifikanta (Hettema, Steele, & Miller, 2005) (6 originalartiklar) 0.13 ( ) (Jämförelse: Ingen behandling) 0.17 ( ) (Jämförelse: Annan aktiv behandling) (Heckman, Egleston, & Hofmann, 2010) (35 originalstudier från 31 originalartiklar) 1.45 ( ) (Oddskvot, OR) (Jämförelse: svag jämförelsegrupp) (Hettema & Hendricks, 2010) (23 originalstudier, icke gravida; 8 originalstudier, gravida) 0.17 ( ) (icke gravid undersökningsgrupp) (lång uppfölj) (Jämförelse: svag behandlingsgrupp) (Lai, Cahill, Qin, & Tang, 2010) (14 originalstudier från 14 originalartiklar) 13

14 1.27 (1.14 to 1.42) (Riskratio, RR; 1.27=liten till medelstor effekt) (Jämförelse: Kort rådgivning) (Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson, & Burke, 2010) (23 originalstudier) 0.35 ( ) (Jämförelse: svag jämförelsegrupp) HIV riskbeteende (Burke, Arkowitz, & Menchola, 2003) (2 originalartiklar) Sammanvägda effekter ej signifikanta (Hettema, Steele, & Miller, 2005) (5 originalartiklar) 0.94 (( ) (Jämförelse: Annan aktiv behandling) (Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson, & Burke, 2010) (10 originalstudier) 0.15 ( ) (svag jämförelsegrupp) Spelande (Hettema, Steele, & Miller, 2005) (1 originalstudie från 1 originalartikel) 0.46 ( ) (Jämförelse: Ingen behandling) 0.24 ( ) (Jämförelse: Annan aktiv behandling) (Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson, & Burke, 2010) (3 originalstudier) 0.39 ( ) (s) (Jämförelse: svag jämförelsegrupp) Matvanor och fysisk aktivitet (Burke, Arkowitz, & Menchola, 2003) (4 originalartiklar) 0.53 ( ) (Jämförelse: Ingen behandling, standardbehandling) (Hettema, Steele, & Miller, 2005) (4 originalstudier från 4 originalartiklar) 0.78 ( ) (Jämförelse: Annan aktiv behandling) (Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson, & Burke, 2010) (11 originalstudier) 0.19 ( ) (Jämförelse: svag jämförelsegrupp) (Armstrong et al., 2011) (11 originalstudier) 0.51 ( 1.04, 0.01) (ns) (BMI) 1 (Jämförelse: Ingen behandling, standardbehandling eller placebo) 1.47 ( 2.05, 0.88) (s) (kg) (Jämförelse: Ingen behandling, standardbehandling eller placebo) 1 Negativt (-) resultat i Armstrong et al., betydde att MI gav ett bättre resultat än jämförelseinterventionen 14

15 Behandlingsföljsamhet (Burke, Arkowitz, & Menchola, 2003) (1 originalartikel) Sammanslaget/vägt effektmått ej presenterat. (Hettema, Steele, & Miller, 2005) (5 originalartiklar) 0.80 ( ) (otydligt vad som är jämförelsegrupp) (Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson, & Burke, 2010) (34 originalartiklar) 0.35 ( ) (Jämförelse: svag jämförelsegrupp) Vattensäkerhet (Hettema, Steele, & Miller, 2005) (2 originalartiklar) 0.30 ( ) (Jämförelse: Annan aktiv behandling) (Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson, & Burke, 2010) (1 originalstudie) 0.73 ( ) (Jämförelse: svag jämförelsegrupp) Föräldraskap (Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson, & Burke, 2010) (2 originalstudier) 0.29 ( ) (Jämförelse: svag jämförelsegrupp) Förändringsvillighet (Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson, & Burke, 2010) (23 originalstudier) 0.24 ( ) (Jämförelse: svag jämförelsegrupp) Inom nedanstående problemområden rapporterades inga signifikanta sammanslagna/vägda effekter från någon metaanalys: Ätstörningar (Burke, Arkowitz, & Menchola, 2003) (1 originalartikel) (Hettema, Steele, & Miller, 2005) (1 originalstudie från 1 originalartikel) (Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson, & Burke, 2010) (1 originalstudie) Intima relationer/par (Hettema, Steele, & Miller, 2005) (1 originalartikel) - (fanns ej jämförelsegrupp, gick ej att fastställa eventuell effekt av MI) Välmående (Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson, & Burke, 2010) (7 originalstudier) Förmåga till förändring 15

16 (Lundahl, Kunz, Brownell, Tollefson, & Burke, 2010) (11 originalstudier) Resultaten visar följande övergripande mönster: Det finns signifikanta enskilda effekter (ES), men andelen icke-signifikanta sådana är betydligt större än andelen signifikanta. Det gäller alla problemområden. Enskilda signifikanta ES som rapporteras kommer i huvudsak från studier som haft ingen behandling (IB)/svag behandling som jämförelsegrupp. Det är en stor variation i storleken på ES. Andelen sammanslagna/vägda signifikanta effektstorlekar är större än andelen icke-signifikanta sådana. Sammanslagna/vägda signifikanta ES som rapporteras kommer i huvudsak från studier som haft ingen behandling (IB)/svag behandling som jämförelsegrupp. De sammanslagna/vägda effekterna pekar på att det finns stöd för att Motiverande samtal (MI) är en effektiv interventionsmetod inom problemområdena Alkohol, Droger, Rökning/Tobak, HIV riskbeteende, Spelande, Matvanor och fysisk aktivitet, Behandlingsföljsamhet, Vattensäkerhet, samt Föräldraskap och Förändringsvillighet. Detta gäller i huvudsak i jämförelse med att inte behandla kontrollgruppen alls, eller att behandling sker med svaga metoder. Det finns signifikanta sammanslagna/vägda effekter även när jämförelsegruppen deltagit i annan aktiv behandling (Alkohol, Andel: 2/7, ES: 0.11 respektive 0.43; Rökning/Tobak, Andel 1/8: ES: 0.17; HIV riskbeteende, Andel: 1/3, ES: 0.94; Spelande, Andel 1/3, ES: 0.24; Matvanor och fysisk aktivitet, Andel 1/5, ES: 0.78; Vattensäkerhet, Andel ½, ES: 0.30). Vad gäller Ätstörningar, Intima relationer/par, samt Välmående och Förmåga till förändring rapporterades inga statistiskt signifikanta sammanslagna/vägda effekter. Vetenskaplig evidens för att MI skulle vara en effektiv interventionsmetod för dessa problemområden saknas därmed. Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF) En (1), (Kim, 2008), metaanalys uppfyllde kriterierna för inklusion. Originalartiklarna som ingick i metaanalysen var från perioden De avhandlingar som inkluderats vara alla från amerikanska universitet, och avhandlingarna inkluderat, rapporterade 18 av 22 originalartiklar resultat baserat på amerikanska förhållanden. Resultaten i metaanalysen rapporterades i förhållande till tre problemområden; externt uttryckt beteendeproblematik (9 studier), internaliserad beteendeproblematik (12 studier), samt familje- /relationsproblem (8 studier). Med externt uttryckt beteendeproblematik avsågs hyperaktivitet, uppförandeproblem eller aggression. Internaliserad beteendeproblematik handlade om ångestrelaterade problem, depression, självkänsla och upplevelse av egen förmåga och person. Externt uttryckt beteendeproblematik De beräknade enskilda effektstorlekarna (konfidensintervall, 95 %, inom parentes) avseende externt uttryckt beteendeproblematik såg ut enligt följande: 0.47 ( ) ( ) ( ) 0.32 ( ) ( ) 0.74 ( ) 0.22 ( ) 16

17 0.17 ( ) 0.17 ( ) Två av dessa; 0.47 ( ) samt 0.74 ( ), var signifikanta till LF:s förmån. Den sammanslagna/vägda effekten, som baserades på en undersökningsgrupp som omfattade 512 personer, var inte signifikant. Internaliserad beteendeproblematik För internaliserad beteendeproblematik rapporterades följande enskilda effektstorlekar: 0.56 ( ) 0.28 ( ) 0.23 ( ) 0.04 ( ) 0.06 ( ) 0.74 ( ) 0.06 ( ) 0.57 ( ) 1.18 ( ) 0.46 ( ) 0.11 ( ) 0.26 ( ) Även här var två signifikanta till fördel för LF, (0.74 ( ) samt 1.18 ( ). Baserat på en undersökningsgrupp som omfattade 577 personer var det sammanlagda/vägda effektmåttet signifikant (0.26 ( )). Familje- och relationsproblem Avseende familje- och relationsproblem rapporterades två signifikanta enskilda effektstorlekar till förmån för LF; 0.70 ( ) samt 1.23 ( ). Sex stycken var inte signifikanta; 0.52 ( ), 0.25 ( ), 0.0 ( ), ( ), 0.17 ( ), 0.29 ( ). Det sammanslagna/vägda effektmåttet var inte signifikant (undersökningsgrupp 445 personer). Resultaten visar följande övergripande mönster: Det finns signifikanta enskilda effekter (ES), men andelen icke-signifikanta sådana är betydligt större än andelen signifikanta. Det gäller alla problemområden. Det är en stor variation i storleken på ES. Andelen icke-signifikanta sammanslagna/vägda effekter är större än andelen signifikanta sådana. Vilken typ av jämförelsegrupp som använts i de originalstudier som uppvisar signifikanta effektmått framgick inte tydligt. De sammanslagna/vägda effekten pekar på att det finns ett visst stöd för att Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF) är en effektiv interventionsmetod inom problemområdet Internaliserad 17

18 beteendeproblematik. Vetenskaplig evidens för att LF skulle vara en effektiv interventionsmetod för problemområdena Externt uttryckt beteendeproblematik samt Familje- och relationsproblem saknas, då de sammanslagna/vägda effekterna inom dessa områden inte var signifikanta. Diskussion och slutsatser När det gäller rådande vetenskaplig evidens avseende enkla orsakssamband för interventionsmetoden Motiverande samtal (MI) ger resultaten ett relativt omfattande stöd för att MI som interventionsmetod är mer effektiv än andra svaga behandlingsmetoder, eller ingen behandling alls. Detta inom problemområdena Alkohol, Droger, Rökning/Tobak, HIV riskbeteende, Spelande, Matvanor och fysisk aktivitet, Behandlingsföljsamhet, Vattensäkerhet, samt Föräldraskap och Förändringsvillighet. Resultaten stödjer också, om än mer begränsat, att MI som interventionsmetod är mer effektiv än andra aktiva behandlingsmetoder avseende områdena Alkohol, Rökning/Tobak, HIV riskbeteende, Spelande, Matvanor och fysisk aktivitet samt Vattensäkerhet. När det gäller Ätstörningar, Intima relationer/par, samt Välmående och Förmåga till förändring saknas i nuläget resultat som ger vetenskaplig evidens, med avseende på enkla orsakssamband, för att MI skulle vara en mer effektiv interventionsmetod än en jämförelseintervention, eller ingen intervention alls. Resultaten avseende Motiverande samtal (MI) baseras på ett relativt brett underlag. Effektmåtten i de olika metaanalyserna som behandlat MI är dock delvis, och i vissa fall i stora delar, baserade på samma originalartiklar, vilket innebär att resultaten riskerar att överdrivas då samma evidensmaterial används gång på gång. Vidare, när det gäller kvalitet, är den övergripande bilden att metaanalyserna innehåller originalartiklar av låg- till medelhög kvalitet, och att metaanalyserna höll en medelgod till hög kvalitet avseende metod. Då kvalitetsnivån på framförallt inkluderade originalartiklar kunder varit högre betyder det att resultaten kan komma att förändras över tid. Resultaten avseende Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF), vad gäller enkla orsakssamband, ger ett visst stöd för att LF, jämfört med annan eller ingen intervention, är en mer effektiv interventionsmetod för Internaliserad beteendeproblematik, dvs. för ångestrelaterade problem, depression, självkänsla samt upplevelse av egen förmåga och person. Då det inte framgick tydligt vilka jämförelseinterventionerna var är det inte möjligt att var mer precis i detta avseende. Resultaten stödjer inte att LF skulle vara en mer effektiv interventionsmetod, jämfört med andra eller inga behandlingar, för Externt uttryckt beteendeproblematik såsom hyperaktivitet, uppförandeproblem eller aggression. Inte heller ger resultaten stöd till förmån för LF avseende Familje- och relationsproblem. Då endast en metaanalys, vars metodologiska kvalitet var relativt låg (AMSTAR 6,5 av 11 p) och inkluderade originalartiklarnas kvalitet medelhög (medelvärde 3.86 av 6 p), var inkluderad, och storleken på den sammanslagna undersökningsgruppen, i jämförelse med undersökningsgruppernas storlek i metaanalyserna som utvärderade MI, var betydligt mindre, kan nya studier komma att ändra resultaten. Dessa kan ändras både till förmån och till nackdel för LF. Mönstret inom alla problemområden, för både Motiverande samtal (MI) och Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF), visade fler icke-signifikanta enskilda effekter än signifikanta sådana. Det kan betyda att stöd för effekt till förmån för MI respektive LF saknas. Det kan också vara så att undersökningsgruppens storlek i originalstudierna varit för liten för att fastställa signifikans. I en kontrollerad design, med stark jämförelsegrupp, är också lägre effektstorlekar att vänta jämfört med icke kontrollerade designer och svaga jämförelsegrupper. Vad gäller MI är andelen sammanslagna/vägda signifikanta effektstorlekar större än andelen icke-signifikanta, vilket talar för att undersökningsgrupperna varit för små i originalstudierna för att fastställa enskild signifikans. Resultaten avseende MI baserades på undersökningsgrupper som varierade mellan stycken deltagare. När det gäller LF är det statistiska underlaget överlag tunnare. Det bygger på en (1) metaanalys som analyserat sammanlagt 22 originalartiklar, och de sammanslagna undersökningsgrupperna bestod av 512, 577, respektive 445 personer. Nya studier kan därför sannolikt komma att förändra resultaten avseende effekt av LF inom olika problemområden. 18

19 För Motiverande samtal (MI) var både de enskilda och sammanslagna effekterna som uppvisade signifikans i huvudsak ett resultat i förhållande till en jämförelsegrupp som inte fått någon behandling alls, eller en svagare typ av behandling. Det pekar på att MI som intervention ger större effekt inom ett problemområde jämfört med att inte göra något alls, eller jämfört med att genomföra svagare insatser såsom att dela ut skrivet material eller ge kortare information. Dock är högre effektstorlekar att förvänta när designen baseras på en ingen eller svag jämförelseintervention, vilket kan vara en bidragande förklaring till resultaten. Vidare, då antalet originalstudier som använt aktiv jämförelseintervention var betydligt färre till antalet än de originalstudier som använt en svagare jämförelsegrupp, försämrar det sannolikt den statistiska styrkan. Det betyder att ett större statistiskt underlag i form av fler studier med en aktiv jämförelseintervention kan förändra resultaten. Resultaten kan förändras både till förmån och till nackdel för starkare jämförelseinterventioner. Då förekomsten av systematiska fel i form av publikationsbias och rapporteringsbias inte går att utesluta, framförallt gäller det Motiverande samtal (MI), kan det innebära att resultatet som presenterats är behäftat med en systematisk skevhet till förmån för MI. Risken för publikationsbias avseende Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF) är mindre då hälften av inkluderade originalstudier utgjordes av avhandlingar. När det gäller storleken på effekterna varierade dessa både för Motiverande samtal (MI) och Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF). Det talar för att effektstorleken är kontext- och/eller mekanismberoende, det vill säga beroende av karaktäristika hos undersökningsgrupp, samt hur interventionen utförts och vilka förklaringar till sambandet som kan finnas. För att nå djupare kunskap om det enkla orsakssambandet är studier av mekanismer och kontext nästa steg. Avgränsning och nytta Föreliggande systematiska kunskapssammanställning har presenterat rådande vetenskaplig evidens för Motiverande samtal (MI) och Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF). Resultaten har gällt evidens för den första kunskapsnivån, enkla orsakssamband, via analys av effekter, effektstorlekar och dess konfidensintervall. Rapporten analyserar inte mekanismer, kontext, eller klinisk relevans För en fullständig evidensbedömning bör kunskapsnivån omfatta även detta, och professionellas liksom brukares erfarenheter tas till vara. Rapporten bör inte ensam användas för att avgöra grad av evidens, för eller emot, de undersökta interventionsmetoderna. Med en kunskapsfördjupning kan också frågan om resultatens generaliserbarhet till svenska förhållanden förtydligas, vilket är av vikt då resultaten är baserade på en i huvudsak vuxen målgrupp från USA och övriga Europa. Rapportens styrkor är dess metodologiska transparens liksom en omfattande sökstrategi. Det talar för att resultaten avspeglar rådande evidensläge enligt formulerade inklusionskriterier. Resultaten bygger också på metaanalyser som i sin tur inkluderat originalstudier med kontrollerad design, vilket anses vara det metodologiska upplägg som ger mest tillförlitliga resultat. Med dessa kriterier utgör rapportens resultat en tillförlitlig första del i ett bedömningsunderlag för att avgöra grad av evidens för effekt avseende Motiverande samtal (MI) och Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF). 19

20 Sammanfattning Inom hälso- och sjukvård är det viktigt, både för individ, organisation och samhälle, att kunna bedöma om behandlingar eller interventioner har effekt, alternativt vilken behandlingsmetod eller intervention som har störst effekt, för ett specifikt problem. Vetenskaplig evidens för att göra uttalanden om effekt kan baseras på olika typer och nivåer av kunskap. Första nivån avser ofta så kallade enkla orsakssamband, där frågan är om en intervention, i relation till ett visst utfall eller problem, har effekt. Med syfte att utgöra en del i ett bedömningsunderlag för att avgöra om metoderna Motiverande samtal (MI) och Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF) har effekt har föreliggande studie, avseende enkla orsakssamband, sammanställt rådande vetenskapliga evidens. En systematisk litteratursammanställning med tillhörande metaanalys av RCT-originalstudier anses vara det metodologiska upplägg som ger mest tillförlitligt resultat när det gäller att besvara frågor om enkla orsakssambandseffekter. Föreliggande studie baseras på sådan litteratur. Den sökstrategi som använts har följt kriterierna i AMSTAR och nitton (19) ämnesdatabaser har sökts för att identifiera relevant litteratur. Den insamlade litteraturen omfattade systematiska litteratursammanställningar som publicerats i engelskspråkiga vetenskapligt granskade artiklar. mellan De andra kriterierna för inklusion var att Motiverande samtal (MI) respektive Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF) utgjorde huvudintervention, metaanalys var genomförd, originalartiklar hade en kontrollerad design, effekt hade utvärderats, och att målgruppen huvudsakligen var vuxna. Sökstrategin resulterade i att tio (10) metaanalyser som behandlade MI, och en (1) som behandlade LF, inkluderades för analys. Jämfört med andra svaga behandlingsmetoder, eller ingen behandlingsmetod alls, gav resultaten ett relativt omfattande stöd för att Motiverande samtal (MI) är en mer effektiv interventionsmetod inom problemområdena Alkohol, Droger, Rökning/Tobak, HIV riskbeteende, Spelande, Matvanor och fysisk aktivitet, Behandlingsföljsamhet, Vattensäkerhet, samt Föräldraskap och Förändringsvillighet gav än. Resultaten gav också stöd, om än mer begränsat, för att MI är mer effektiv än andra aktiva behandlingsmetoder avseende områdena Alkohol, Rökning/Tobak, HIV riskbeteende, Spelande, Matvanor och fysisk aktivitet samt Vattensäkerhet. När det gäller Ätstörningar, Intima relationer/par, samt Välmående och Förmåga till förändring saknas i nuläget resultat som ger vetenskaplig evidens för att MI skulle vara en mer effektiv interventionsmetod än vare sig svaga, starka eller ingen interventionsmetod alls. Resultaten avseende Lösningsfokuserat arbetssätt/terapi (LF) gav ett visst stöd för att LF, jämfört med annan eller ingen intervention, är en mer effektiv interventionsmetod avseende Internaliserad beteendeproblematik, dvs. ångestrelaterade problem, depression, självkänsla samt upplevelse av egen förmåga och person. Då det inte framgick tydligt vilka jämförelseinterventionerna var är det inte möjligt att var mer precis i detta avseende. Resultaten gav inte stöd för att LF skulle vara en mer effektiv interventionsmetod, jämfört med andra eller inga behandlingar, för Externt uttryckt beteendeproblematik såsom hyperaktivitet, uppförandeproblem eller aggression. Inte heller gav resultaten stöd till förmån för LF avseende Familje- och relationsproblem. Då resultaten är baserade på endast en metaanalys kan nya studier komma att ändra resultaten, både till förmån och nackdel för LF. 20

21 Referenslista Bergmark, A. (2006). Evidensfrågan och kunskapsläget beträffande behandlingsåtgärder för narkotikaproblem Faktaunderlag till Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Socialstyrelsen. Durlak, J. A. (2009). How to Select, Calculate, and Interpret Effect Sizes. Journal of Pediatric Psychology, 34(9), doi: /jpepsy/jsp004 Higgins, J., & Green, S. (Eds.). (2011). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration. Jonsson, U. (2012). Undersök även baksidan av psykologisk behandling. Medicinsk vetenskap & praxis (Statens beredning för medicinsk utvärdering), Littell, J., & Shlonsky, A. (2011). Making Sense of Meta-Analysis: A Critique of Effectiveness of Long- Term Psychodynamic Psychotherapy. Clinical Social Work Journal, 39(4), doi: /s z Littell, J. H. (2008). Evidence-based or biased? The quality of published reviews of evidence-based practices. Children and Youth Services Review, 30(11), doi: Miller, W. R., & Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing: preparing people for change. New York: Guilford Press. Shlonsky, A., Noonan, E., Littell, J., & Montgomery, P. (2011). The Role of Systematic Reviews and the Campbell Collaboration in the Realization of Evidence-Informed Practice. Clinical Social Work Journal, 39(4), doi: /s Smedslund, G., Berg, R. C., Hammerstrøm, K. T., Steiro, A., Leiknes, K. A., Dahl, H. M., & Karlsen, K. (2011). Motivational interviewing for substance abuse. Cochrane database of systematic reviews (Online), 5. Socialstyrelsen. (2006). Faktaunderlag till Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård. Socialstyrelsen. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). (2012). Hur liten får en effekt vara? Medicinsk vetenskap & praxis, Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). (2013a). Internetförmedlad psykologisk behandling vid ångest- och förstämningssyndrom. (sbu alert-rapport nr ). Statens beredning för medicinsk utvärdering. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). (2013b). Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården En handbok. Stockholm: SBU Statens beredning för medicinsk utvärdering, Stockholm. Sundell, K., & Ogden, T. (2012). Introduktion. In K. Sandell (Ed.), Att göra effektutvärderingar. Stockholm: Socialstyrelsen och Gothia Förlag AB. Wells, K., & Littell, J. H. (2009). Study Quality Assessment in Systematic Reviews of Research on Intervention Effects. Research on Social Work Practice, 19(1), doi: /