Utredning och översyn av dialysvården i Västra Götalandsregionen. Sektorsrådet i njursjukvård

Transkript

1 Utredning och översyn av dialysvården i Västra Götalandsregionen Sektorsrådet i njursjukvård Maj 2013

2 Deltagare i utredningen Uppdragstagare: Ordföranden i sektorsrådet för njurmedicin, Henrik Hadimeri Ansvariga för datainsamling och tolkning av data på respektive enhet: Per Dahlberg, NU-sjukvården Katarina Gisslén, Capio Lundby närsjukhus Inger Holm-Gunnarsson, Södra Älvsborgs sjukhus Gert Jensen, Sahlgrenska universitetssjukhuset Staffan Schön, Diaverum Falköping Deltagande i arbetet: Håkan Hedman, Njurförbundet Jens-Henrik Madsen, Njurförbundet Tina Pajunen, Njurförbundet Jan Carlström, hälso- och sjukvårdsavdelningen Katarina Orrbeck, hälso- och sjukvårdsavdelningen Utredningens gång Ordföranden i sektorsrådet har sammanställt frågor till samtliga berörda enheter utifrån uppdragshandlingen. Möten för diskussion kring frågorna har ägt rum med såväl sektorsrådets permanenta medlemmar som representanter för de privata aktörerna samt med Njurförbundet. Demografisk utredning har erhålltis externt (se bilaga 4) liksom delutredning av nyttan av hemodiafiltration (se bilaga 6). Ordföranden i sektorsrådet ansvarar för sammanfattande synpunkter. 2

3 1. Antal patienter i de olika behandlingsformerna genom åren samt prognos för de närmaste fem åren. Beskrivning av eventuell förväntad ökning av patientvolymerna i de olika behandlingsformerna. Beskrivning av lokal demografi med eventuell ökning eller minskning av patientvolymerna. Redovisning av befintliga satellitcentra samt planering för eventuella nya sådana. Skaraborgs sjukhus (SkaS) Som framgår av diagram i bilaga 3 är antalet patienter i någon form av dialysbehandling tämligen stabilt och har så varit de senaste åren. Någon förväntan om att antalet patienter i dialys de närmaste fem åren ska öka föreligger således inte vid SkaS. I och med samarbetet med Mössebergsdialysen och SkaS program för självständig dialys finns det för närvarande inget uppenbart behov av fler satellitcentra. Behovet av satellitcentra kan till och med vara vikande i och med det ökande antalet patienter i självständiga behandlingsformer. Verksamhetens övergripande mål är att så långt som möjligt bromsa progresstakten vid njursvikt och därmed minimera behovet av aktiv uremivård. Självständiga behandlingsformer prioriteras maximalt med tanke på livskvalitet, kostnader för samhället och framtida ökad risk för sjukhusassocierade infektioner för denna patientkategori NU-sjukvården Utvecklingen av det totala patientantalet förväntas följa utvecklingen i regionen och riket. Målsättningen för enheten är att hemdialys och självdialys ska vara första dialysform för de flesta patienterna, vilket oftast innebär peritonealdialys (PD). Detta baseras på riktlinjer, evidens och beprövad erfarenhet samt kostnadseffektivitetsprincip. För hemhemodialys (HHD) är målet att öka från 5 till 10 % av hemodialyspatienterna. Enheten har en hög andel patienter i PD, 36 % oktober Sammantaget hade vid samma tid 39 % av enhetens dialyspatienter hembehandling. Andelen självdialys i hemmet var 29 % av alla dialyspatienter (alla hemdialyspatienter har inte självdialys, en del har assisterad peritonealdialys). Enligt vårdöverenskommelsen 2012 är målet att 30 % ska ha hembehandling, vilket då inkluderar PD (assisterad- och självpd) samt HHD. Under 2012 beräknas cirka hemodialysbehandlingar utföras på dialysmottagningen och cirka behandlingar i hemmet. En satellitenhet finns i Strömstad och har vanligen haft 5-8 patienter. Patienter boende i eller nära Strömstad har mycket stor vinst i form av insparad restid, medan andra patienter kan ha ungefär lika lång resväg som till NÄL. Läkare besöker satellitenheten kvartalsvis. Nackdelar med en så liten satellitenhet på stort avstånd är att den är relativt resurskrävande personalmässigt och har låg flexibilitet för svängningar i patientantal. Det finns även svårigheter att lägga bra arbetsschema för personalen och att ersätta vid sjukdom och ledighet innebär ineffektivt resursutnyttjande på grund av det stora avståndet som ersättare måste resa på arbetstid. Inga nya satellitenheter planeras för närvarande. Möjligheten att fortsatt driva enheten i Strömstad är beroende av att dialysverksamheten får tillräckliga resurser för att klara hela uppdraget med stor kronisk och akut verksamhet på NÄL och stor andel hembehandling. Aktivt arbete för mer hemdialys är ett sätt att minska långa dialysresor för patienter i hela upptagningsområdet. Sahlgrenska universitetssjukhuset (SU) Njurmedicin, SU HD HHD PD Totalt

4 Under en fyraårsperiod har ökningen av antalet patienter i dialys varit 28,4 % vilket motsvarar 7,1 % per år. Dock föreligger ett övertag av cirka 20 dialyspatienter från Lundbydialysen vid årsskiftet 2011/2012, vilket minskar ökningstakten till 17,9 % på fyra år motsvarande 4,5 % per år. Utgår vi från en ökning med 4,5 % per år torde vi på SU ha 262 patienter vid årsskiftet 2013/2014, 274 stycken vid årsskiftet 2014/2015, 285 årsskiftet 2015/2016, 296 årsskiftet 2016/2017 samt 308 patienter vid årsskiftet 2017/2018. Se figur 1. Figur 1 Prognos beräknat på en årlig tillväxt 4,5 % som baseras på åren Figur 2 4

5 Under 2012 genomfördes hemodialysbehandlingar på klinik och hemodialysbehandlingar i hemmet. Dessutom gjordes 151 plasmafereser och 150 immunoadsorptionsbehandlingar samt 27 LDL-afereser. Prognosen för 2013 är hemodialysbehandlingar på klinik och hemodialysbehandlingar i hemmet (figur 2). Målsättningen är att uppfylla det av regionen uppsatta målet att 30 % av våra dialyspatienter sköter sin behandling själva. Det innebär att vi borde ha 76 patienter i egenterapi. Med tanke på att vi tidigare haft 70 patienter i PD borde målet vara realistiskt satt. Diaverum Falköping (Diaverum) Diaverum Sweden AB ser en förändring av utvecklingen av vården kring njursjukvård i framtiden. Med anledning av att kostnader för sjukvård stiger kontinuerligt måste Sverige se över och strukturera vården bättre i framtiden. Om Sverige inte gör detta kommer det sannolikt att krävas skattehöjningar för att klara av de ökade kostnaderna för vården. Därför tror vi att dagens akutsjukhus i första hand kommer att behandla akut sjuka inneliggande patienter medan polikliniska patientbesök för kroniskt sjuka i större utsträckning kommer att ske utanför akutsjukhusen. Detta är en trend som syns inom de länder där Diaverum verkar. Sverige har ytterst liten del av sin kroniska njurverksamhet utlagd på entreprenad i jämförelse med övriga länder i Europa och världen. I Sverige behandlas endast 11 % av hemodialyspatienterna av annan vårdgivare än de offentliga. Därför ser vi i framtiden för Sveriges del att verksamhet för kroniskt njursjuka patienter kommer att ske utanför akutsjukhusen och inom mindre enheter. Akutsjukhusen kommer enbart att ta hand om ett fåtal inneliggande patienter. En annan trend inom sjukvården är även att patienten ska ha kontinuitet och närhet till sin vårdgivare. Därför tror vi på en njursjukvård som är integrerad med annan vård. Patienten ska tillhöra en enhet där han/hon kan få hjälp både under njursviktsstadiet och under dialysbehandlingen, med antingen peritonealdialys, hemodialys eller självdialys. Patienter med njursvikt ska även kunna få hjälp med sin behandling av diabetes på samma mottagning. Vi skulle gärna se Falköping som en egen enhet för njursjukvård för patienter inom de kommuner som av hävd tillhör Falköpings sjukvårdsområde. Vi skulle kunna ha mottagning, HD med självdialys samt sköta de PD patienter som tillhör området. För de patienter som har diabetes med samtidig njursjukdom skulle vi kunna koppla en diabetessköterska och diabetesfotvård till oss vissa dagar i veckan Södra Älvsborgs sjukhus (SÄS) Upptagningsområdet omfattar kommunerna Borås, Alingsås, Vårgårda, Herrljunga, Lerum, Ulricehamn, Tranemo, Mark, Svenljunga och Bollebygd. Njurverksamheten har del av vårdavdelning, cirka 12 platser, hemodialysavdelning i Borås cirka 55 patienter och i Skene cirka 20 patienter, självdialys Solhem 6 patienter. Transplantationsmottagningen har cirka 120 patienter per år och njurmottagningen har totalt cirka besök per år. År 2003 hade vi i Borås patienter i hemodialys som i genomsnitt låg på 44 patienter (40-50) och i Skene 5 patienter hade antalet gått upp till 15 patienter i Skene och cirka 49 i Borås. Om vi ser en liknande ökning de kommande fem åren skulle vi hamna på 85 HD-patienter. PD: 2011 hade vi det hittills största antalet startade PD-patienter (37 stycken). I år (2012) har vi just nu cirka 40 startade och ytterligare några med vilande katetrar. Av de 40 har 14 stycken APD. 12 av våra PD-patienter har assisterad PD. Eftersom flera av dem som nu tränas upp kommer att behöva assistans, kommer även detta antal att öka inom kort. Om man tittar på historiken så hade vi PD-patienter, stycken, stycken och stycken. Om man räknar med att de patienter som har fått kateter kommer att startas under det närmaste året så bör vi med förväntat bortfall komma upp i 45 patienter relativt snart. Hemodialys erbjuds till de patienter som har kontraindikationer för peritonealdialys eller där peritonealdialys inte är tillräcklig. Det är givetvis också ett 5

6 alternativ för de patienter som, trots att de saknar medicinska kontraindikationer, inte vill ha peritonealdialys. Dialysenheten i Skene öppnade år Ombyggnation skedde våren 2012 med tillbyggnad av ytterligare fyra platser och har nu 14 platser. Vi har endast utökat antalet platser från 17 till 19 men vi har i gengäld nu fler enkelrum vilket gör att platserna kan utnyttjas mer effektivt vid till exempel smitta och svårt sjuka patienter. Vi har således inte några stora ombyggnationer på gång inne på sjukhusdialyserna. Detta betyder att vi med hänsyn till lokalfrågan skulle kunna erbjuda 76 patienter dialys i Borås, 12 patienter självdialys och 56 patienter dialys i Skene. Givetvis skulle detta kräva en betydligt större personalstyrka än vad som nu existerar. Lundby Dialysen, Capio Lundby Närsjukhus (Lundby Dialysen) Capio Lundby Närsjukhus är Hisingens närsjukhus och bedriver dialysvård sedan år Detta är en privat hemodialysavdelning i Capios regi. Det är den enda privata enheten i Göteborg och Capios enda hemodialysenhet i Sverige. Uppdraget från VGR år 2000 var att bereda plats för 40 hemodialyspatienter (HD-patienter) utökades beställningen och hade Lundby Dialysen cirka 80 HD-patienter inleddes en ny avtalsperiod på sex år med möjlighet till tre års förlängning. Det nuvarande uppdraget innebär en årsbeställning på dialysbehandlingar per år, cirka 55 patienter. Möjlighet finns från beställaren (VGR) att vid behov öka åtagandet med 10 %. På enheten finns möjlighet att öka patientantalet med tanke på utrustning, tappställen och lokaler. Avdelningen har således minskat i storlek och december 2011-februari 2012 överflyttades cirka 25 patienter från Lundby Dialysen till SUs olika dialysavdelningar. Upptagningsområde är HSN 11 (Hisingen) och HSN 4 (Tjörn, Öckerö, Kungälv, Stenungsund, Ale). Hisingen har idag invånare och är det område som växer mest i Göteborg. Av dagens 56 patienter är det 10 som inte bor inom dessa områden (se senare punkt). Under perioden 2000-september 2012 har verksamheten bedrivits i en fristående paviljong vid sidan av Lundby Närsjukhus. I september 2012 flyttade dialysavdelningen in i nybyggda lokaler i sjukhusbyggnaden. Funktionsavtal med Baxter upprättades i oktober 2011 med helt ny maskinpark, Nikkiso DBB-07. Ny vattenrening, DWA, installerades i juni HD och online HDF/HF kan ges. Det finns 22 fasta tappställen och tre stycken med mobila WRO. Öppettider är sex dagar per vecka, fördelat på tre pass. Initialt kom dialyspatienter uteslutande från SU. I takt med att vi byggt upp en njurmottagning har vi kunnat starta patienter i dialys från vår egen njurmottagning. Uremivården i Göteborg är numera mer strukturerad och patienter hamnar på rätt njurmottagning, geografiskt sett, redan tidigt i uremiförloppet. Detta leder förhoppningsvis till att de flesta dialyspatienter på Lundby Dialysen kommer från vår egen njurmottagning i framtiden. Tätt samarbete mellan njurmottagning och dialys på enheten bidrar till den goda starten. Njurmedicin på Capio Lundby Närsjukhus har också en njurmottagning med tre läkarmottagningar, njursviktssköterska, dietist och kurator. Njurutredningar, transplantationskontroller och uremipatienter kontrolleras på denna mottagning, cirka 1200 läkarbesök och cirka 850 sköterskebesök per år. I vårt uppdrag ingår inte PD eller inneliggande vård. Redan 2004 startades en träningsenhet på dialysavdelningen och egenvård sattes i fokus. Denna träningsenhet kallas Passagen. Här passerar alla nya dialyspatienter och bedöms de tre första behandlingarna utefter möjligheter till självbehandlingen. Vi har idag 30 % som sköter sin dialysbehandling själv, 4 som tränar, 10 SHD (självhd), 3 HHD (hemhd) samt 39 assisterad HD på klinik 6

7 Sammanfattande synpunkter och kommentarer Antalet dialyscentra möter i stort sett behovet av aktiv uremivård sett till befolkningsunderlag och demografisk spridning. Något behov av planering för nya dialyscentra föreligger således inte. En optimering av omhändertagandet av njursjuka patienter i stadierna innan dialysbehov och intensifiering av satsningarna på självständig dialys torde kunna säkra denna patientkategoris behov åtminstone på kort sikt. Läkarbemanningen är dock en viktig fråga. Ökningen av antalet patienter i aktiv uremivård har över tid varit konstant och legat på drygt 4 % per år. Resursfrågan är därvid inte löst. Vid planeringen av nya dialysenheter ska en avvägning mellan tillgänglighet och kostnadseffektivitet göras. Det bör sannolikt vara minst patienter vid en dylik enhet. 2. Principer för erbjudande av dialys för patienter med kronisk njursvikt SkaS Alla patienter med kronisk njursvikt, med föreliggande dialysbehov, erbjuds i första hand PD eller HHD, som andrahandsalternativ HD om detta passar patienten bättre. NU-sjukvården HD-mottagningen är öppen alla dagar samt tre nätter per vecka. Satelliten i Strömstad är öppen tre dagar per vecka, bemanningen tillåter inte helgöppet och därmed faller även tisdagar och torsdagar bort. Enheten arbetar med målet att hemdialys ska vara första dialysform för de flesta patienterna, huvudsakligen PD. I de fall hemdialys inte är möjligt eller patienten inte önskar det så erbjuds HD på dialysmottagningen (in center HD, IHD). Behandlingen ska individualiseras, bland annat vad gäller dialysfrekvens och dialystid. Patienter i IHD uppmuntras och stöttas att ta aktiv del i sin behandling. Den beprövade erfarenheten är att detta upplevs positivt av patienterna och kan minska upplevelsen av sjukdomsbörda. Samtidigt innebär det en avlastning för personalen, vilket är angeläget för att klara att driva och vidareutveckla hela verksamheten trots begränsade resurser. Många patienter kan bli mer eller mindre självständiga och i några fall kan HHD bli aktuell. Enstaka patienter önskar redan från början HHD och träning för detta startas då från dialysstart. Se även avsnittet om HHD nedan. SÄS Principen är att alla patienter med dialysbehov (och som saknar kontraindikationer) ska informeras om både hemo- och peritonealdialys och att peritonealdialys ska ses som förstahandsval. Patienterna informeras alltid om hemodialys på självdialysenheten just för att tidigt medverka till patientens delaktighet. Eftersom vi ser det som en självklarhet att kunna erbjuda självdialys informeras patienterna även om denna möjlighet på ett tidigt stadium. Vi har också en njurskola dit alla patienter med CKD IV och V inbjuds. SU Dialys är indicerat hos patienter med GFR i intervallet 0-10 ml/min om de uppfyller följande kriterier: a. Uremiska symtom - konstant illamående och/eller dålig aptit och/eller ihållande kräkningar, generell klåda b. Insikt i att behandlingen är kronisk och frivillig c. En förväntad överlevnad i minst 3-6 månader; detta innebär att patienter med spridd malign sjukdom, svår hjärtsvikt och avancerad ateroskleros i allmänhet inte accepteras för kronisk dialysbehandling 7

8 Lundby Dialysen Vid GFR ml/min (beroende av ålder, progresstakt, annan sjuklighet med mera) informeras patient och eventuellt anhöriga om njursjukdom och olika behandlingsalternativ. Teamarbete mellan PAL, njursviktssköterska, dietist, patient och uremivårdsplanering görs. 1. Presumtiv transplantationkandidat? Transplantationsutredning, levande donator? Eftersträva predialystisk transplantation 2. Remiss till njurskola, antingen i Lundby Dialysens eller SUs regi 3. Proteinreducerad kost? Dietist 4. Om ej tydliga kontraindikationer till PD skickas remiss till PD-information, bedömning 5. Om kontraindikation för PD ges HD-information 6. Remiss för venmapping/fistelkirurgi Vid GFR 5-7 ml/min och beroende av uremiska symptom, vätske/elektrolytbalans erbjuds patienten HD-behandling i Passagen (träningsenheten). Sammanfattande synpunkter och kommentarer Självständiga dialysformer framstår som ett förstahandsalternativ i regionen. Inga hållpunkter finns för stora skillnader i indikation för upptag i dialys. Dock skiljer sig enheterna något vad gäller utbud av HHD. 3. Mål för antal behandlingstillfällen per vecka som erbjuds vid den lokala kliniken/- klinikerna vad gäller behandling med hemodialys. Principer för erbjudande av behandling med mindre än tre dagar per vecka respektive fler dagar i veckan än tre. Resultat enligt SNR. SkaS I enlighet med befintliga riktlinjer, till exempel KDOQI, som föreligger erbjuds alla patienter minst tre dialyser i veckan á fyra timmar. Fler dialystillfällen än tre gånger per vecka erbjuds till samtliga patienter som inte når ktv-målen alternativt där den kardiovaskulära situationen hos den enskilde patienten kräver en mer intensiv behandlingsregim i enlighet med den beprövade erfarenhet som föreligger på kliniken. Ökad tillgänglighet till dialysvård och ökad satsning på olika typer av dialys med hög grad av autonomi och närhet utgör angelägna mål. Referens SNR. NU-sjukvården Behandlingen ska individualiseras. En del patienter med hemodialys på dialysmottagningen kan behöva fler dialyser per vecka eller längre dialyser för att nå behandlingsmål. Tillkommande evidens och beprövad erfarenhet kan också leda till utökad behandling. Detta är svårt att klara med nuvarande resurser. Den genomsnittliga ökningen av patientantalet har varit cirka 5 % per år (riket 4,2 % de senaste 20 åren). De flesta patienter dialyseras tre gånger per vecka för att uppnå tillräcklig dialysdos. Två gånger per vecka kan vara möjligt för patienter med betydande restfunktion och då vanligen på patientens önskemål, vilket ofta motiveras av restid och bundenhet. Behandlingen ska vara individualiserad. Fler dialyser än tre gånger per vecka kan erbjudas patienter som har svårt att nå torrvikt trots stort vätskeborttag, har svårt att tåla vätskeborttaget eller inte når mål för dialysdos. 75,9 % av patienterna hade minst 12 timmar per vecka och minst 3 dialyser per vecka 2011 (SNR tvärsnittsundersökning). 8

9 Diaverum Det råder idag stor enighet om att en ökad dialysmängd är gynnsamt för patientens välmående. Få dialystillfällen (färre än tre) ses bland annat av Njurförbundet som en dålig hemodialysvård. I SNR mäts för övrigt StKt/V som tar hänsyn till antalet dialystillfällen per vecka varvid ett ökat antal tillfällen ger ett bra resultat medan i det fall att endast två dialyser ges per vecka det blir närmast omöjligt att nå målet StKt/V >2. Avgörande är dock självfallet patientens egna önskemål och individanpassade mål är det som ska gälla vid behandlingsordination. SÄS Standardbehandlingen vid hemodialys på institution är tre behandlingar vecka. Vid otillräcklig dialyskvalitet kan detta ökas till fler behandlingar per vecka. Om patienten har en förhållandevis god restfunktion kan dialysbehandlingen minskas till två gånger per vecka. Det samma gäller också när patienter går över i en mer palliativ behandlingsform. Det senare kan utgöra ett problem vid tolkning av statistik. Vi har därmed en individualiserad dialysbehandling. Dock förekommer det vissa undantag till exempel under semesterperioder (patienter kan då behöva minska från 5 till 4 gånger per vecka alternativt byta dialysenhet). SU a. 2 gånger per vecka - patienter med en egen restfunktion mätt som renalt ureaclearance > 2 ml/min b. 3 gånger per vecka - samtliga övriga patienter (dvs. med restfunktion < 2 ml/min) c. 4 gånger per vecka - patienter med övervätskningstendens/dålig compliance Se bilaga: Patienter med restfunktion, tvärsnittsundersökningen Källa SNR. Lundby Dialysen Dialysdosen ska individualiseras. Mål: Standard ktv >2,0 Stor kroppsvolym kräver stor dialysdos. Mätning av restfunktion med Iohexolclearance om HD 2 gånger per vecka. Förväntad lång tid i dialysbehandling, ej transplantationskandidat och ung ordineras >12 timmar per vecka, ofta fördelat på fler dialystillfällen än tre per vecka. Patienter med sår ordineras stor dialysdos liksom patienter med dåligt reglerad hypertoni. Sammanfattande synpunkter och kommentarer Skillnader i dialysdos till patienter i institutions-hd föreligger i regionen, här finns klara inslag av ojämlik vård. Restfunktion är en parameter som det tas hänsyn till i olika utsträckning, dock föreligger på samtliga centra en ambition att behandla patienten utifrån individuella förutsättningar. 4. Struktur för arbete kring accessfrågor för patienter i hemodialys vid den egna enheten. Resultat enligt SNR. SkaS Accessrond sker varje måndag tillsammans med HD-sjuksköterska, PD-sjuksköterska, dialysläkare, kirurg och sekreterare. Då aktuell patient tas upp på accessrond och i samband med detta sätts upp direkt på operationsprogram. Uppföljning sker på mottagningen postoperativt av nyopererad fistel alternativt PD-kat. På fistel görs mätning av recirkulation. Därefter sköts kontroller månadsvis av fistel via sjuksköterskemottagning. NU-sjukvården 9

10 Ett mål med arbetet på njursviktsmottagningen är också att planera för dialysaccess i tid och därmed undvika akuta starter. På dialysmottagningen finns en accessgrupp som ansvarar för accessarbetet på avdelningen. En läkare har också i uppgift att ta ett särskilt ansvar för HD och accesser. Regelbundna möten med sköterska, njurläkare, kärlkirurg och radiolog är mål men bristsituation inom kärlkirurgi och radiologi begränsar möjligheten. Bristen på kärlkirurger hotar möjligheten att nå målet att minska andelen centrala dialyskatetrar. Kontinuerligt kvalitetsarbete och uppföljning avseende kateterrelaterade infektioner är viktigt då en stor andel patienter har central dialyskateter. Uppföljning har visat på låg förekomst av bakteremier. Fistel hade 57,1 % av patienterna 2011 (SNR tvärsnittsundersökning). Diaverum Det är mycket viktigt med ett accessteam på varje klinik. Varje patient som saknar AV-fistel och som bör kunna ha det ska följas upp och remitteras till kärlkirurg. Ett förslag från oss är att samla accesskirugin geografiskt i regionen så att kompetensen inte tunnas ut och så att behandling och uppföljning kan bli mer kontinuerlig. Vi exemplifierar med Jönköpings landsting där man lyckats enas om att lägga denna kirurgi vid länsdelssjukhuset i Värnamo med kompetenshöjning som följd. SÄS Alla patienter med kronisk njursvikt som planeras för dialysbehandling ska också planeras för access i tillräckligt god tid. Vi går årligen igenom hur många som är nystartade och vilka av våra kroniska patienter som startas med och utan befintlig access. Ett problem när det gäller accesser är de gamla dialyspatienterna där accessmöjligheterna är förbrukade. Vad gäller kärlkirurgisk tillgänglighet så kan vi ofta få våra AV-fistlar inom två veckor. Däremot har vi för närvarande väntetid till venmapping inför fistelkirurgi. SU 1) Accessrond en gång per vecka. Deltagare: Accesskirurg, invasiv radiolog, klinisk fysiolog alternativt BMA från Klinisk Fysiologi, njurmedicinare från dialysenheten, sektionsledare från slutenvårdsavd. 131 samt dialyssjuksköterska som ingår i avdelningens Accessgrupp. Representanter från alla dialysmottagningar i Stor-Göteborg. 2) Årligt Accessmöte för njursjukvården i regionen Kostnader för accessrelaterade undersökningar och interventioner (röntgen, klinisk fysiologi) från Lundbydialysen läggs på Njurmedicin, SU. Lundby Dialysen Accessgrupp med tre dialyssköterskor, en läkare samt en njursviktssköterska. Inläggning av data i Diad. Tät kontakt med accessteam SU med kirurg, röntgenolog, klinisk fysiologi genom att varje vecka delta i accessboarden SU Utvärdering av egna verksamhetens siffror kontinuerligt SNR oktober 2012: 76 % fistel/graft Accessvård hos dialyspatienter: Remiss omgående för venmapping/fistelkirurgi hos de patienter som startas med CDK. PM finns för omhändertagande av ny access. Snabbt agerande om inte fistel/graft fungerar efter 6-8 veckor. Alla sköterskor ska kunna använda SiteRite (ultraljud). Månatliga mätningar av accessflöde av samtliga AV-fistlar och grafter med Transonic Accessvård hos predialystiska patienter: 10

11 Informera patienten angående att undvika punktion av icke dominant arm Remiss för venmapping/fistelkirurgi om GFR<15 ml/min om PD inte ska ges PM för omhändertagande av ny access Kontroller med ultraljud av predialytiskt anlagda fistlar/grafter Punktion av fistel predialytiskt med kort dialysbehandling vid tveksamma fall så revision kan göras innan dialysbehov uppstår för att undvika onödig anläggning av CDK Sammanfattande synpunkter och kommentarer Klara skillnader vad gäller grad av förekomst av nativ AV-fistel föreligger i regionen. En gemensam strävan om att ha ett accessteam nära den aktuella patientpopulationen finns på samtliga centra. Detta tyder på ojämlik vård även i denna aspekt av patientomhändertagandet. En vidare utveckling av nätverksarbetet i regionen är påkallad i detta område. 5. Mål för KtV, hemoglobinnivå, fosfatnivå, blodtrycksmål vid den lokala enheten för HD samt aktuella resultat enligt SNR SkaS Mål för dialysrelaterade parametrar är i enlighet med KDOQI. Enheten arbetar utifrån de mål som satts upp av sektorsrådet. NU-sjukvården Enheten följer målen som sektorsrådet satt upp. 70 % av patienterna nådde målet för dialysdos StdKt/V > (SNR tvärsnittsundersökning). Målet spkt/v > 1,4 nåddes för 87 % i mars Fosfatvärde 0,8-1,8 mmol/l hade cirka 65 % av patienterna 2011 (SNR tvärsnittsundersökning) och 72 % i mars Hb g/l hade 65 % i mars SU Kt/V > 1,4 om patienten har 3 gånger per vecka och ingen egen restfunktion 1,4 om patienten har 2 gånger per vecka och egen restfunktion mätt som renalt ureaclearance > 2 ml/min. Ju högre restfunktion desto lägre Kt/V accepteras. Hb = g/l S-fosfat < 1,4 mmol/l Blodtryck: Medelvärde av blodtrycksmätningar under behandlingstimmarna 1-4 (5) < 140/90 mm Hg SÄS Följer de mål som satts upp i regionen. Vi försöker analysera de avvikelser som uppkommer. Vid senaste mätningen noterades könsskillnader som inte riktigt kan förklaras både vad gäller accesser och blodtryck. Det ska givetvis granskas närmare. Lundby Dialysen Följer nationella och internationella riktlinjer samt de direktiv som SR utarbetat. Hänvisar till SNR. Sammanfattande kommentarer och synpunkter Enheterna arbetar utifrån nationella och internationella guidelines samt utifrån sektorsådets direktiv. 6. Principer för erbjudande av HDF vid den egna enheten. SNR-resultat SkaS 11

12 HDF erbjuds till alla patienter som har mindre än fem dialyser i veckan (då ytterligare resultatförbättring inte kan förväntas vid fler dialyser än fyra per vecka). Patienter med DM med infektionsproblematik torde vara lämpliga för HDF. Referens Hemostudien. NU-sjukvården Observationella data indikerade nytta med hemodiafiltration (HDF) och motiverade ökad användning vid enheten. Nyligen publicerade randomiserade studier har visat möjlig överlevnadsandel. Aktuell beräkning visar att HDF-behandling är obetydligt billigare vid denna enhet. Vissa data stöder bättre hemodynamisk stabilitet vid HDF-behandling. Fortsatt hög användning av HDF motiveras av att behandlingen bedöms minst lika bra som hemodialys och att kostnaden inte är högre. Cirka 65 % av patienterna på hemodialysmottagningen NÄL får HDF-behandling. Diaverum Principen är att den patient som behöver HDF och mår väl av denna behandling ska ha den. Som generalisering kan det gälla patienter med lång förväntad tid i dialys eller patienter med instabilt blodtryck. SÄS HDF kan erbjudas de patienter där vi ser att det kan innebära en fördel; unga, reumatiker, de med många år framför sig i hemodialys et cetera i Borås. Vid dialysenheten i Skene har vi inte riktigt samma maskinpark och kan därför inte erbjuda HDF till en lika stor andel av patienterna. Eftersom det sker ett successivt utbyte av maskiner kommer skillnaden på sikt att utjämnas. SU Endast patienter som reagerar negativt (huvudvärk et cetera) på konventionell hemodialys (med biokompatibel dialysator) erbjuds behandlingsförsök med HDF. Lundby Dialysen Vi kan idag erbjuda online HDF till patienter med assisterad HD samt i SHD. Patient med HHD kan inte erbjudas HDF. Alla patienter med kronisk HD-behandling på klinik kan därför erbjudas HDF online. Det finns idag inga studier som tydligt kan tala för att HDF förlänger överlevnaden i dialysbehandling men inget som talar för det motsatta heller. Symptom, BT-nivåer, förväntad tid i dialysbehandling och patientens egen önskan får därför avgöra om HDF ges eller inte. Idag får cirka 75 % HDF online på Lundby Dialysen. Sammanfattande kommentarer och synpunkter Förenklat handhavande och liten prisskillnad mellan behandlingsmodaliteterna har på en del centra bidragit till ökad popularitet för metoden. Graden av evidens för HDF är dock liten. Några medicinska nackdelar med metoden är inte kända. Lokala variationer i prisbilden föreligger. 7. Program för inklusion av patienter i hemhemodialys. Aktuella resultat. Incenter, HHD-möjligheter/behov av start av HHD på annan plats än i hemmet. Strategier för att kunna erbjuda detta. SkaS Varje patient som börjar med dialys utreds för eventuell kandidatur till självständig dialys. I samband med start av HD görs en bedömning av sjuksköterska tillsammans med dialysläkare där man tittar på patientens förmåga till självdialys/hemdialys. Utifrån denna bedömning får patienten information om själv-hd/pd. Sex patienter finns på självdialysenheten och tio patienter dialyserar sig själva i hemmet. I dagsläget ingen patient som dialyserar sig på annan mottagning eller annan 12

13 lokal, dock ligger frågan öppen, då man tillsammans med patient söker lokal i Mariestad för att en av patienterna ska kunna ges möjlighet till dialys närmare hemmet, då han inte kan ha dialysmaskinen hemma. Figur 3 10 Skaraborgs Sjukhus Skövde 9 8 Antal patient i HHD År Utveckling av antalet patienter i HHD genom åren. Figur 4 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% N 68% 32% HD mottagningar självdialys Procentsats självständig dialys. NU-sjukvården Möjlighet till HHD (hem-hd) har funnits under en längre tid, men det krävs stora insatser för att hantera detta, stora maskiner som kräver utrymme och särskilda förutsättningar. Det finns nu även maskiner som är betydligt mindre och mer lätthanterliga, även mobila, vilket innebär att patienter kan vara mer motiverade att starta HHD hem-hd. Hem-HD är en behandlingsform för patienter vilka är helt självständiga och inte beroende av någon annan, som anhörig eller hemsjukvård. Självdialys och i synnerhet HHD är kostnadseffektiv. Patienterna kan uppleva ökat välbefinnande och att sjukdomen inkräktar mindre i det vardagliga livet. Dialysmottagningen på NÄL har under våren 2012 genomgått en organisationsförändring för att öka andelen patienter med självdialys, både på mottagningen och hemma. Själv-HD-mottagningen har integrerats både lokalmässigt och personellt med övriga HD-mottagningen. Detta har resulterat i ett fokuserat arbetssätt, där egenvård och hembehandling har mycket hög prioritet. Det finns tydliga mål avseende hembehandling och dessa är väl kända för samtliga medarbetare. Patienten behöver få tid på sig för att känna sig trygg nog att sköta sin behandling i hemmet. För att få patienten motiverad och trygg nog att ta steget att ta hem sin behandling krävs stora pedagogiska och medicinska kunskaper bland omvårdnadspersonalen. Patienten utbildas och tränas under ett par månader på dialysmottagningen för att kunna ta ansvar för sin behandling, men har även efter hemgång regelbunden kontakt med dialyssjuksköterska. Det är en avancerad behandling, där patienten själv måste kunna hantera akuta situationer och avsluta sin dialys snabbt. Även närstående behöver kunna få utbildning, stöd och information inför hembehand- 13

14 lingen. Dialysmottagningen har en särskilt projektplan för HHD. Projektet innebär ingen särskilt projektorganisation. Arbetet med att utveckla arbetssätt och metodik för att öka hembehandlingen görs inom ramen för ordinarie organisation. I nuläget har 5 % av hemodialyspatienterna hem-hd och målet är att nå 10 %. Med dagens antal HD-patienter innebär det en ökning med 4 patienter, från 5 till 9 patienter totalt. Dialysmottagningen har sedan flera år målet att självhemodialyspatienter ska kunna utföra dialys på NÄL oberoende av mottagningens öppettider. Tyvärr har NU-sjukvården, trots påstötningar från dialysverksamheten, inte genomfört nödvändig ombyggnation, vilket hindrat denna utveckling. SÄS Hem-HD saknas helt i SÄS-området. Ett par patienter har hittills tränats upp för hem-hd men tyvärr har det hos bägge dessa patienter inträffat oförutsedda komplikationer som förhindrat dem från att ta hem dialysbehandlingen. Vi har en självdialysenhet som är belägen utanför sjukhuset och där vi i nuläget har möjlighet att dialysera sex patienter. Vi har fått godkänt från områdesledningen att utöka antalet platser men tyvärr har lokalfrågan satt hinder i vägen för detta. Vi har nu även två helt nyinredda rum för självdialys på båda enheterna i Borås respektive Skene. Alla patienter som informeras om hemodialys får sin information på självdialysenheten. Principen är att de som överhuvudtaget kan vara aktuella för självdialys ska börja sin behandling med intentionen att klara behandlingen självständigt. De informeras också om möjligheten till hem-hd. SU I dagsläget har Njurmedicin SU åtta patienter i HHD. Självdialys erbjuds vid SU/Mölndal för eventuell start i HHD. Cirka sju patienter sköter behandlingen själv. Riktad information om egenvård i dialys ges via njursviktskoordinator på Njurmottagningen och möten med patienter i grupp. Lundby Dialysen Utarbetat program för SHD/HHD finns sedan Passagen är träningsenheten med tre platser. Här passerar alla nya dialyspatienter för en bedömning inför SHD/HHD. Målet har varit och är fortfarande SHD. I nuläget har vi tre patienter i HHD och en fjärde på gång. Vi har cirka 30 % som antingen sköter sig själv på klinik eller har HHD. Sammanfattande synpunkter och kommentarer I regionen finns en intention att öka antalet patienter i HHD. Variation i antal patienter föreligger mellan enheterna. 8. Program för erbjudande av nattlig dialys vid enheten. Eventuella resultat. Skövde En enkätundersökning är genomförd där det framgick att intresse inte förelåg i en sådan omfattning att det på ett organisatoriskt plan skulle vara motiverat. PD-patienter erbjuds dock APD-behandling i samband med vistelse inom sjukhuset. NU-sjukvården Nattdialys startade i projektform på NÄL och permanentades sedan. Utvärdering från projekttiden visade påtagligt förbättrad dialysdos, lägre fosfat och lägre erytropoetindos samt att deltagande patienter var nöjda. Nattdialys ger högre utnyttjande av lokaler och maskiner. Patienter i nattdialys på NÄL beskriver ökad fritid och ökat välbefinnande samt avsaknad av onormal trötthet. Antalet patienter som dialyserar på natten är nio stycken, utformningen av lokalerna gör att fler patienter nattetid inte är möjligt. För att en patient ska bli aktuell för nattdialys krävs det att denne är medi- 14

15 cinskt stabil och accepterar en behandlingstid på minst sju timmar. Patienten får själv önska nattbehandling, om denne uppfyller de två kraven erbjuds nattdialys i mån av plats. Ett önskemål är att patienten tar aktiv del i sin behandling. Diaverum Vi önskar att vår service till, och omvårdnad av, patienterna ska vara så bred som möjligt och vi räknar med att kunna erbjuda detta i framtiden. SU Avdelning 130 på SU erbjuder nattdialys, övriga dialysmottagningar gör inte. För närvarande har sju patienter nattdialys. Möjlighet finns att erbjuda fler. SÄS Det finns inga aktuella planer på nattdialys. Vid de enkätundersökningar som har gjorts så har intresset från patienterna för denna dialysform varit svagt. Lundby Dialysen Nattdialys finns inte. Sammanfattande synpunkter och kommentarer Behandlingen är populär på de centra är denna finns tillgänglig. Sektorsrådet uppfattar dock inte att ojämlikheter inom regionen föreligger i detta område. 9. Principer för erbjudande av gästdialys vid enheten SkaS Enheten försöker alltid bereda plats för gästdialyser. Dock kanske inte alltid efter patientens önskemål om tid, utan patienten kan bli erbjuden annan dag/tid, exempelvis eftermiddag istället för förmiddag. NU-sjukvården Dialysmottagningen försöker erbjuda gästdialys till alla som önskar. Varje år utförs cirka 150 gästdialyser. Patienter som själva kan ta ansvar för sin behandling kan alltid få tillgång till gästplats. Alla medarbetare är väl medvetna om betydelsen för en patient att kunna resa på semester, trots sin bundna vardag, och försöker alltid lösa situationen efter patientens önskemål. Diaverum Vi erbjuder alltid gästdialys, vi tackar aldrig nej. SÄS Vi brukar kunna tillgodose önskemål om gästdialys, det har dock varit enstaka problem med önskemål som inkommit mycket sent. SU Egna patienter har möjlighet att åka på gästdialys enligt riktlinjer från regionen. Vi erbjuder gästdialys i mån av plats, men med aktuell platssituation på dialysmottagningarna är utrymmet begränsat. Lundby Dialysen Ta emot gästdialys: Målet är att säga ja till alla. 15

16 Varje dialyspatient har möjlighet till gästdialys på annan ort fyra veckor per år. Endast ett fåtal utnyttjar denna möjlighet medan några har önskemål om mer än fyra veckor per år. Bedömning av dialyskostnaden på det specifika resemålet görs. Överstiger den kostnaden på hemkliniken ställer vi en fråga till beställaren (VGR) enligt avtal. Sammanfattande kommentarer och synpunkter Inom regionen finns goda möjligheter för gästdialys i såväl offentlig som privat regi. 10. Vattenreningsanläggningar respektive dialysapparatur. Beskrivning av utbytesplaner. Eventuella lokalfrågor. SkaS Det pågår för närvarande diskussioner kring den befintliga vattenreningen som är 18 år gammal. Utbytesplan ska läggas vid årsskiftet enligt besked från förvaltningen. Detta ska sedan synkroniseras utifrån de behov som föreligger gällande lokalfrågan. Det förs i nuläget diskussioner kring hur vi i framtiden ska vara placerade inom SkaS Skövde och detta bör tas ställning till i samband med att man tar beslut om att installera ny vattenrening. Intentionen är att strukturen för utbytesplan ska följa regionens principer i övrigt. NU-sjukvården Dialysmottagningen har två separata vattenreningar där den äldsta kommer att behöva bytas ut under Maskinparken består av Fresenius 4008, Fresenius 5008 samt Nxt Stage avsedd för HHD. Utbytesplan finns för de äldsta maskinerna. Om samtliga skift är fullbelagda alla dagar finns plats för 378 behandlingar per vecka på NÄL (22 patienter på dagen, 22 på kvällen samt 10 nattpatienter varje natt). Därutöver 30 behandlingar per vecka i Strömstad. Antalet tappställen per behandlingsplatser räcker till för cirka 135 patienter, men personalresurserna räcker inte till för att ta hand om så många patienter Diaverum Vår vattenanläggning är från 2004 och i gott skick. Vi följer tillverkarens rekommendationer avseende utbytesbehov av delar eller av anläggningen som helhet. SÄS Maskinparken byts successivt ut. Dialysenheten i Borås har byggts om med ny vattenanläggning och öppnade nu Dialysenheten i Skene invigdes 2003 och vattenanläggningen gjordes då så att man nu 2012 kunde byggas ut utan behov av ny vattenanläggning. SU Vattenreningen vid avdelning 305, ÖS, installerades 2006, på avdelning130, SS, i 2009 och på avdelning 254/255, MS, Önskemål om nya lokaler till självdialys och träning för hem-hd vid Mölndals sjukhus har framförts. Nuvarande verksamhet expanderar och konkurrerar om samma utrymme som används för patienter med assisterad HD. Lundby Dialysen Ny maskinpark med Baxters Nikkiso DBB-07 oktober Ny vattenanläggning, DWA, installerades juni Tre mobila WRO (tre på träningsenhet och tre hos HHD). Sammanfattande kommentarer och synpunkter Maskinparken i Västra Götalandsregionen är med vissa undantag i gott skick. Utbytesplaner föreligger på de flesta centra. 16

17 11. Principer för inklusion av patienter i peritonealdialysprogrammet vid enheten. SkaS Vid kliniken praktiseras PD-first-principen, det vill säga patienter där ingen kontraindikation föreligger för PD erbjuds denna behandlingsform i första hand. Prevalens PD-patienter i Sverige är väsentligen oförändrad sedan 1990-talet, medan HD och total dialyspopulation ökar. PD utgör mellan % av dialyspopulationen, medel runt 25 %. Skövde ansluter sig väl med en PDprevalens runt 25 % de senaste åren. Incidensen PD-patienter ökar, men samtidigt blir många av dessa transplanterade eller går över i HD, varför PD-populationen är väsentligen oförändrad. (Jämför år 2011 då 19 patienter startade i PD, totalt under året hade 65 patienter PD, vid årsskiftet 11/12 hade vi 35 patienter med pågående PD-behandling). Det finns beräkningar (referens Bengt Rippe) att incidensen dialyspatienter i PD bör vara cirka 50 % av totala dialysincidensen, för att PD-prevalensen ska bli cirka 30 %. Skövde ansluter sig till denna målsättning och har resultat i nivå med dessa. NU-sjukvården Riktlinjer från Svensk Njurmedicinsk Förening och Njurförbundet har angivit att PD bör vara första behandlingsform för de flesta dialyspatienter. Peritonealdialys bedöms allmänt vara kostnadseffektivt i jämförelse med hemodialys på en dialysmottagning. Fler patienter i hembehandling avlastar hemodialysmottagningen. Lång resväg är ett skäl att välja hembehandling. Omfattande information och stöd är nödvändigt för att patienter ska kunna utveckla motivation att välja och utföra peritonealdialys. Njursviktsmottagning med tillräckliga resurser och patientansvarig sköterska kan vara en framgångsfaktor i detta arbete. Patientansvarig läkare följer patienten och är densamma på njurmottagning, njursviktsmottagning och i dialys. Av de patienter på njursviktsmottagningen som har dialys som behandlingsplan hade 68 % valt peritonealdialys oktober 2012 (det faktiska utfallet vid dialysstart kan bli annorlunda). Vid samma tid var 52 av 146 dialyspatienter i peritonealdialys (36 %). SÄS Vår intention är att alla patienter som inte har kontraindikation för PD ska starta med peritonealdialys. I och med möjligheten till assisterad PD så kan fler patienter erbjudas denna dialysform. Vad gäller inneliggande patienter med PD så har vi inga problem att hjälpa till med PD-byten på den egna enheten. Det som emellanåt blir problematiskt för personalen är när patienter med PD vårdas på andra avdelningar/kliniker. De PD-patienter som kommer in till Alingsås lasarett eller Skene sjukhus måste flyttas till Borås eftersom det inte finns denna kompetens på dessa sjukhus. SU Peritonealdialys är förstahandsalternativ vid dialysbehandling. VGR-målet är att 30 % av dialyspatienterna ska ha en hembehandling (PD eller Hem-HD) startades 39 patienter i PD. Vid årsskiftet 2012/2013 hade 52 patienter PD varav 9 patienter med assisterad PD. Kontraindikationer: Ej åtgärdat bråck (bukvägg, ljumske, ärr). Kan oftast opereras i samband med tenchoffinläggning, också om patienten ska starta akut. Inflammatorisk tarmsjukdom + aktiv/täta besvär av divertikulit (bara ha divertiklar ok) Känt diafragmabråck Kraftig obesiktas, framfrallt bukfetma Kända uttalade sammanväxningar/adherenser i buk efter kirurgi/strålning Lundby Dialysen PD är förstahandsalternativ. PD ingår dock inte i vårt avtal. Remiss för information/bedömningar till SU/Sahlgrenska. 17

18 Sammanfattande kommentarer och synpunkter Västra Götalandsregionen ligger i framkant i Sverige vad gäller prevalens i denna behandlingsform. 12. Kt/V-mål för PD, HB, Blodtryck, fosfatmål, SNRresultat. Principen är förstahands dialysbehandling. VGR-mål att 30 % av dialyspatienterna ska ha en hembehandling (PD eller hem-hd). SkaS Klinikens kvalitetsmål för god peritonealdialys ansluter sig till nationella och internationella riktlinjer. Några mått som är lätta att ange i siffror är dialysdos (i kombination med eventuell egen restnjurfunktion) mätt som sk Kt/V respektive kreatinin-clearance per vecka. Enligt nationella och internationella riktlinjer gäller index Kt/V minimum 1,7 per vecka, kreatinin-clearance minimum 50 l/v. Klinikens resultatsiffror vid de senaste mätningarna är enligt SNR: Andel med Kt/V> 1,7: 91% (2011), 97% (2010), (jämför riket runt %). Andel med krea-cl> 50 l/v: 89 % (2011), (riket 89 %). Figur 5 Samtidigt är förutsättningen att patienten mår bra avseende uremisymptom, vätskebalans, (vid anuri mål ultrafiltration min 750 ml/dygn), nutritionsstatus, infektionskomplikationer och quality of life. Annars blir målen högre siffervärden om totalbilden ändå inte ger adekvat dialys för den enskilde. Terapin måste då omvärderas och leder i många fall förr eller senare till övergång i hemodialys. NU-sjukvården Enheten följer de mål som sektorsrådet satt upp. Kt/V >1,7 nådde cirka 85 % av patienterna 2011 (SNR tvärsnittsunder-sökning). Hb g/l hade 63 % av patienterna (som behandlas med erytropoesstimulerande läkemedel) september Fosfatvärde 0,8-1,8 mmol/l hade cirka 75 % av patienterna 2011 (SNR tvärsnittsundersökning). Drygt 50 % av patienterna hade blodtryck <140/ (SNR tvärsnittsundersökning). SU Kt/V 1.9, kreatininclearence 55 L/vecka/1.73 m 2 (enligt KDOQI minst 1.7, enligt ISPD >1.7, men mycket diskussioner inom professionen som inte är enig i den sänkning från tidigare Kt/V-mål på 18

19 2.1 baserat på bland annat ADEMEX och CANUSA studierna. Många förespråkar omtolkning och återgång till i varje fall Kt/V 2.0) Hb enligt senaste KDOQI (de absoluta gränserna lite vaga) Fosfat 1,1-1,8. Lundby Dialysen PD ingår inte i uppdraget. Sammanfattande synpunkter och kommentarer KTV som används i utredningen är inget idealt mått på dialysdos, vid de flesta enheter uppfylls dock behandlingsmålen enligt denna metod. Vad gäller Hb, Fosfat, BT följs de i enlighet med nationella och internationella mål. 13. Lokala principer för erbjudande av assisterad PD. Aktuell statistik. SkaS I nuläget har cirka 15 % av populationen i peritonealdialys assisterad PD. I första hand erbjuds patienter med fysiska handikapp denna behandlingsform. NU-sjukvården Assisterad PD innebär att fler kan erbjudas hembehandling. En del patienter blir självständiga efter en tid. Kan också möjliggöra hembehandling i livets slutskede, om patienten inte längre klarar självdialys eller inte orkar med hemodialys på dialysmottagningen, men dialysavslut inte är aktuellt än. Tack vare ett gott samarbete med hemsjukvården har assisterad PD fungerat väl. Dialysmottagningen måste erbjuda tillräcklig utbildning och ha hög tillgänglighet. Intrycket är att hemsjukvården känt det mycket motiverande att kunna hjälpa patienterna med en livsuppehållande behandling i hemmet. Ett regionalt avtal anger att kommunerna ansvarar för sjukvård som utförs av sjuksköterska i särskilda boenden och i ordinärt boende. Utan detta avtal hade assisterad PD sannolikt inte varit möjlig. I oktober 2012 hade 15 av 52 PD-patienter assisterad behandling (29 %). Utan denna möjlighet hade dessa patienter inte kunnat få hembehandling utan HD på dialysmottagningen istället, vilket hade varit synnerligen ansträngande med nuvarande bemanning och patientantal. Med assisterad behandling avses här att patienten får hjälp med behandlingen av sjukvårdspersonal. SÄS Vi har förhållandevis många patienter med assisterad PD-behandling. Hur snabbt vi kan få igång assisterad PD hos en patient är givetvis avhängigt hur välfungerande hemsjukvården är i den kommunen/kommundelen, generellt kan man dock säga att detta brukar fungera mycket väl. Vi har den senaste tiden börjat diskutera behovet av reträning även för hemsjukvårdspersonal. Utan möjlighet till assisterad PD kan man förutsätta att det är ett antal patienter som inte skulle kunna klara dialysbehandling överhuvudtaget, både av medicinska och sociala orsaker. Det är alltså av mycket stor vikt att vi kan fortsätta med detta goda samarbete. SU Alla patienter som ska starta med dialys (om medicinskt möjligt) som har en begränsad egenvårdsförmåga på grund av fysiskt handikapp, psykiskt handikapp, hög ålder/åldrad eller sviktande kognitiv förmåga. Eller patienter som tidigare skött sin peritonealdialysbehandling självständigt men som fått en begränsad egenvårdsförmåga på grund av exempelvis en stroke. Statistik: Antal patienter som haft assisterad PD under året: År 2008:16 patienter År 2009: 22 patienter 19

20 År 2010: 22 patienter År 2011: 28 patienter År 2012: 20 patienter Lundby Dialysen PD ingår inte i uppdraget. Sammanfattande synpunkter I Västra Götalandsregionen föreligger goda möjligheter till assisterad PD i och med gott samarbete med kommunal hemsjukvård. 14. Tillgänglighet för akut behandling i PD respektive HD. Beskrivning av joursystem/- kompetenssäkring kring detta. SkaS Akut start i PD/HD möjligheter och resurser finns på enheten. Läkare har under helgen två timmars inställelsetid. Jouruppdraget är dock under pågående utredning. Utanför kontorstid dock har vi 24 timmar om dygnet och sju dagar i veckan möjlighet till akutstart via IVA och prismadialys för icke känd patient med akut njursvikt. Plasmaferesberedskap finns på kliniken. Med kardiologiska kliniken föreligger ett samarbete kring patienter med hjärtsvikt där dessa behandlas på akutbasis med ultrafiltration. Under året har 20 UF-behandlingar genomförts. Fem patienter har erhållit plasmaferesbehandling under senaste året. NU-sjukvården Njurmedicin har jour dygnet runt med beredskap i hemmet (två timmars inställelsetid). På helgdagar rond av njurmedicins vårdplatser samt ett antal medicinplatser. Njurjouren tar interna och externa konsulter och telefonförfrågningar samt bedömer inkommande remisser. Njurjouren är specialist i njurmedicin eller erfaren ST-läkare i njurmedicin. När dialysmottagningen är stängd kan dialyspatienter med akuta problem kontakta vårdavdelningen för rådgivning. Avdelningen kontaktar vid behov njurjour. Vid misstanke om PD-peritonit får patienten jourtid komma direkt till vårdavdelningen så att provtagning och behandling snabbt kan påbörjas. Inskrivning görs på avdelningen av medicinjour, njurjour kontaktas vid behov. När PDmottagningen är öppen kommer patienter med misstänkt peritonit direkt dit, utan att passera akutmottagningen. Akuta hemodialyser kan utföras på dialysmottagningen, intensivvårdsavdelningen (IVA) eller hjärtintensiven (HIA). På IVA utförs antingen kontinuerlig dialys av IVA-personal eller intermittent dialys av dialyspersonal. Helgtid har dialyssköterska beredskap (30 minuters inställelsetid) när dialysmottagningen är stängd, men inte vardagar (får då vid behov ringa runt tills man når sköterska som kan komma in). Endast ett mindre antal av dialyssköterskorna kan utföra plasmaferesbehandling. Vid akut hemodialys på dialysmottagningen läggs vanligtvis dialyskatetern av njurläkare om patienten saknar blodaccess. Akut intermittent hemodialys är resurskrävande eftersom en dialyssköterska måste övervaka hela behandlingen. Akut start i PD förekommer och kärlkirurg lägger då in PD-kateter akut (inom 1-2 dygn). Bristen på kärlkirurger utgör ett hot mot denna möjlighet. Av tradition är det kärlkirurgerna i NU-sjukvården som lägger in PD-katetrar. Ingreppet ska utföras av få och erfarna personer för bästa långsiktiga resultat avseende kateterfunktion. 20