Regionalt vårdprogram

Transkript

1 Medicinskt programarbete Q Regionalt vårdprogram Trycksår Prevention och behandling 2010

2

3 Q Regionalt vårdprogram Trycksår Prevention och behandling Rapporten har tagits fram av Eila Sterner ISBN

4 2010 (reviderat) Om det medicinska programarbetet i Det medicinska programarbetet i Stockholm syftar till att vårdgivare, beställare och patienter ska mötas för att forma en god och jämlik vård för länets 1,9 miljoner invånare. Kunskapen om den goda vården ska vara gemensam, tillgänglig och genomlysbar och bilda grund för bättre beslut i vården. Arbetet bedrivs inom avdelningen för stöd till kunskapsstyrning i samverkan med såväl sakkunnigorganisation som leverantörer och beställare. Patientorganisationerna medverkar också i arbetet. Programarbetet bildar en gemensam arena för vårdens parter. De regionala vårdprogrammen ska vara till stöd för hälso- och sjukvårdspersonal i det praktiska vardagsarbetet och ett kunskapsunderlag för att utveckla och följa upp vårdens innehåll och kvalitet

5 Förord Vårdprogrammet för trycksår har tagits fram inom Omvårdnadsrådet i Stockholm läns landsting och antogs av Stockholms Medicinska råd i februari Vårdprogrammet har till syfte att färre patienter ska drabbas av trycksår samt att belysa åtgärder som kan förebygga uppkomst av trycksår. Vårdprogrammet är uppdelat i två delar, vilket förenar behovet av ett samlat och gediget kunskapsunderlag med enkla lättillgängliga riktlinjer för trycksårsförebyggande åtgärder för patienter inom primärvård, akutsjukhusvård, geriatrik samt särskilt boende. Del I omfattar riktlinjer för prevention av trycksår och riktas främst till vårdpersonal, del II är ett kunskapsunderlag, som främst riktas till beslutsfattare, tjänstemän och vårdpersonal som önskar fördjupning. En lathund med bedömningsinstrument är framtagen för att underlätta bedömning och identifiering av patienter som är i riskzonen för att drabbas av trycksår. Bedömning med instrument kan öka personalens medvetenhet om riskpatienter och vilka riskområden som kan behöva åtgärdas för att undvika trycksår. Resultatet kan även bidra till att öka patienters och närståendes medvetenhet om risker och vad de kan göra för att förebygga trycksår. Vi tackar huvudförfattaren Eila Sterner, leg. sjuksköterska, doktorand, och arbetsgruppen för ett gediget arbete. Vår ambition är att detta reviderade vårdprogram ska vara ett underlag för God vård och vara till hjälp i den dagliga vården. Stockholm, december 2009 Mona Boström Landstingsdirektör Catarina Andersson Forsman Hälso- och sjukvårdsdirektör - 3 -

6 Innehåll Förord...3 Innehåll...4 Figurförklaring...7 Sammanfattning...8 Del I. Klinisk del. Preventiva åtgärder...8 Del II. Allmän del. Prevention och behandling...9 Inledning...11 Målgrupp...12 Syfte...12 Vision...12 Framtagning av vårdprogrammet...13 Etiska övervägande...15 Patientens integritet...15 Vårdkostnader...15 Sammanfattning...16 Trycksår måste förebyggas...19 Teamarbete för att förebygga trycksår...20 Ansvarsområden i teamet...21 Förekomst av trycksår...22 Kategorisering av trycksår...24 Trycksår eller fuktskada...25 Tryck...27 Tumtest...27 Reaktiv hyperemi eller kvarstående rodnad...27 Skjuv...28 Friktion...28 Att förebygga trycksår...28 Den onda cirkeln...29 De vanligaste riskfaktorerna...30 Flödesschema för beslut om förebyggande åtgärder...34 Riskbedömning...35 Riskbedömningsinstrument...35 Den modifierade Nortonskalan...36 Patientrelaterade omvårdnadsåtgärder...37 Uppmuntra aktiv medverkan...37 Huden...37 Nutrition...38 Smärta...39 Miljörelaterade omvårdnadsåtgärder...41 Förflyttningsteknik...44 Riskområden och åtgärder för liggande patienter...46 Tryckavlastande åtgärder vid sängläge...48 Riskområden och åtgärder för sittande patienter...51 Tryckavlastning vid sittande i stol och rullstol

7 Patientperspektivet...54 Livskvalitet...55 Sammanfattning...56 Åtgärder för att förebygga trycksår...59 Utbildning...59 Informationsmaterial...60 Avvikelserapportering...60 Prehospital vård och persontransporter inom vårdenhet...61 Roller och ansvar...61 Åtgärder för att förebygga trycksår vid persontransporter...63 Primärvård...67 Roller och ansvar...67 Åtgärder på vårdcentral...69 Att förebygga trycksår i hemmet...73 Att förebygga trycksår i särskilt boende...79 Roller och ansvar...79 Åtgärder inom särskild boende...81 Att förebygga trycksår på sjukhus och inom geriatrisk vård...86 Roller och ansvar...86 Åtgärder på akutmottagning...89 Åtgärder på operationsavdelningar...95 Åtgärder på intensivvårdsenhet...99 Åtgärder på vårdavdelning på akutsjukhus och geriatrik Åtgärder på öppenvårdsmottagning Hygienrutiner och sårrengöring Sårförband utifrån trycksårsperspektivet Dokumentation av trycksår Avvikelserapportering Sammanfattning Bilaga Förslag på val av förband Referenser Innehåll Förord, del II Mer om trycksår Vårdskada Kunskap om evidens Att förebygga istället för att behandla Använd kunskap inför upphandling Förekomst och kostnader Mortalitet och morbiditet Kostnader Riskbedömning Sammanfattning Svårigheter vid klassificeringen Tryck, skjuv och tidsaspekter Patientrelaterade riskfaktorer Trauma och akut sjukdom

8 Ryggmärgsskada Ryggmärgsbråck Neurologiska sjukdomar Diabetes Hög ålder Perifer kärlsjukdom Smärttillstånd Nutrition Vård vid livets slutskede Sammanfattning Principer för val av madrass Olika madrassalternativ Hygienmadrasser Tryckavlastande madrasser Alternerande luftväxlande madrasser Madrasser med statiskt och konstant lågt tryck Att tänka på vid användande av luftväxlande madrasser Sammanfattning Sårläkningsprocessen Behandling av trycksår Den lokala sårbehandlingens fyra steg Sårrengöring Kirurgisk behandling vid trycksår Autolytisk behandling Larvterapi Enzymatisk debridering Undertrycksbehandling Infektion Att tänka på vid infektion Plastikkirurgi Faktorer som kan påverka sårläkningen Sammanfattning Val av lokalförband vid trycksår Produkter och målsättning med sårbehandling Andra behandlingsformer vid trycksår Sammanfattning Dokumentation Standardvårdplan Sammanfattning Kvalitetsarbete Uppföljningar Generella vårdprogram Målsättning för det trycksårspreventiva kvalitetsarbetet Förslag på fortsatt kvalitetsarbete Bilaga Bilaga Referenser

9 Figurförklaring För att göra innehållet mer lättillgängligt finns olika figurer i marginalen. Bakgrund Att tänka på Lästips Lärande exempel Läs mer Fakta i korthet Teamet Roller & ansvar Riktlinjer För den som vill veta lite mer finns bakgrundsfakta under rubriken Bakgrund. Under Att tänka på ges tips på viktiga aspekter att beakta i arbetet med att förebygga trycksår. Under rubriken Lästips presenteras tips för den som vill läsa mer. I slutet av vårdprogrammet finns också en komplett referenslista. Lärande exempel är goda exempel från olika verksamheter där man arbetat med att förebygga trycksår. Exemplen är tänkta som inspirationskälla och möjlighet att ta direktkontakt med de som drivit projektet. Vårdprogrammet är uppdelat i två delar. Del I är en klinisk del och del II är ett kunskapsunderlag. Denna ikon hänvisar till kunskapsunderlaget. Efter vissa avsnitt sammanfattas innehållet i punktform under rubriken Fakta i korthet. Under rubriken Teamet. Roller och ansvar lyfts teamarbete fram samt de olika yrkesgruppernas ansvar. I vårdprogrammet finns riktlinjer för primärvård, akutsjukvård, geriatrik och särskilt boende

10 Fakta i korthet Sammanfattning Del I. Klinisk del. Preventiva åtgärder Länge har trycksårsproblemet beskrivits som enbart ett sjuksköterskeproblem, eftersom kunskapen om förebyggande åtgärder är kopplad till omvårdnad. Trycksår anses av olika forskare möjliga att förebygga och har med det ökade intresset för patientsäkerhet uppmärksammats allt mer. Trycksår kan ses som en vårdskada pga. det fysiska lidande som drabbar patienten, risken till förlängd vårdtid och ökat behandlingsbehov, vilket leder till dyrare vård (SOSFS 2005:12). En vårdskada ska rapporteras i landstingets gemensamma avvikelserapporteringssystem, HändelseVis. Avvikelserapporten kan ligga till grund för en orsaksanalys, som i sin tur kan leda fram till ytterligare förebyggande åtgärder och att risken att drabbas av trycksår minimeras. Trycksår definieras som en lokaliserad skada av huden och underliggande vävnad, orsakad av tryck eller skjuv (skjuv är förskjutning av vävnadslagren i förhållande till varandra), eller en kombination av dessa. Svårighetsgraden på ett trycksår varierar från kvarstående rodnad (grad 1 1) till djup sårhåla som når ner till muskler och ben (grad 4). Den vanligaste orsaken till trycksår är försämrad möjlighet att ändra läge i sittande och liggande ställning, speciellt i kombination med att underlaget har sämre tryckavlastande funktion. Hudområden där risken att drabbas av trycksår är störst, är där hud ligger nära benutskott t.ex. korsben, höfter, hälar och ryggrad. Trycksår kan även uppkomma i mjuk vävnad vid behandling med katetrar av olika slag. Fukt och olika ämnen kan irritera huden och denna påverkan kan påskynda trycksårsutvecklingen. De flesta trycksår är av grad 1, men får inte förbises, eftersom de snabbt kan utvecklas till trycksår av svårare grad. Ett enkelt sätt att identifiera patienter med ökad risk för trycksår är att som vårdpersonal ställa sig två frågor: - Löper patienten risk för att få trycksår om inga förebyggande åtgärder sätts in? - Finns risk att patienten blir liggandes eller sittandes i samma position större delen av dygnet t.ex. pga. försämrat hälsotillstånd eller kirurgiskt ingrepp? Om svaret blir ja på någon av frågorna sätt in tryckförebyggande eller avlastande åtgärder. 1 Termen grad kommer att bytas ut mot kategori när de nya internationella riktlinjerna släpps avseende förebyggande och behandling av trycksår. I detta arbete står ordet grad kvar eftersom riktlinjerna inte är publicerade ännnu

11 Det är angeläget att tidigt bedöma om patienten har en ökad risk för trycksår. Förutom ovan nämnda förenklade screening ska risken att drabbas av trycksår bedömas med hjälp av riskbedömningsinstrument. Det finns flera olika riskbedömningsinstrument: Det mest använda i Sverige och är den modifierade Norton-skalan. Riskbedömningsinstrumentet ska användas som ett komplement till den kliniska bedömningen. Bedömningen med instrumentet ökar medvetenheten hos vårdpersonal och visar på inom vilka områden som åtgärder bör sättas in. I de förebyggande åtgärderna ingår att ta reda på hur de olika tryckpunkterna (t.ex. områden över benutskott) utsätts för tryck, skjuv och friktion, när patienten sitter i stol eller ligger till sängs. Det är viktig att bedöma underlagets tryckavlastande förmåga. Om patienten inte själv kan göra lägesförändringar ska vårdpersonalen bistå med detta. I en individuell vårdplan ska det tydligt framgå om och hur ofta lägesändringar ska ske. Rätt använd förflyttningsteknik och förflyttningshjälpmedel är av betydelse för att undvika skador som kan framkallas av friktion och skjuv. Det är av största vikt att följa upp patientens nutritionsstatus. Orsaker till sämre kalori- och vätskeintag ska identifieras likaväl som anledningen till ofrivillig viktnedgång och ätstörning. Med rätt näringsintag minskar risken att patienten drabbas av trycksår pga. att underhudsfettet, den naturliga polstringen, är för tunt. Tillräckligt näringsintag underlättar även läkning av befintliga trycksår. Det absolut viktigaste är att de mest sårbara patienterna ska får tillgång till de mest tryckavlastande madrasserna och stolsdynorna samt att rätt förflyttningshjälpmedel används vid förflyttning. Del II. Allmän del. Prevention och behandling Alla kan drabbas av trycksår oavsett ålder, t.ex. efter trauma. Men risken att drabbas av trycksår ökar med stigande ålder i kombination med sjukdomar och trauma. Vissa diagnosgrupper löper större risk att få trycksår än andra. Den vanligaste orsaken till trycksår är försämrad möjlighet att ändra läge i kombination med sjukdomstillstånd som ger försämrad cirkulation i hud och vävnad. Flera studier i Sverige och Europa visar att många som vårdas på sjukhus drabbas av trycksår. Kostnaden för behandling av trycksår är stor. Landstinget i Jönköpings län har gjort en kostnadsberäkning och uppskattar att behandlingen under ett år kostade 53 miljoner kronor. I Holland rapporteras att behandlingen av trycksår är den tredje största utgiftsposten i sjukvården och att den närmar sig kostnaden för vård av patienter med hjärtsjukdom eller cancer

12 Avlastning av tryckutsatta kroppsdelar är A och O. Trycksår får inte ses som en oundviklig komplikation till sjukdom och hög ålder. Det är viktigt att använda sig av den kunskap som finns idag och att fortsätta leta efter ny kunskap som kan leda till att trycksårsförekomsten minskar ytterligare. Förebyggande åtgärder kostar mindre än behandling av trycksår. Det är viktigt att kontinuerligt bedöma patientens risk att drabbas av trycksår. Den enklaste trycksårsförebyggande åtgärden är att använda sig av tryckavlastande material i sängar och stolar. Det finns flera olika madrasser och det mest optimala underlaget ska väljas utifrån patientens behov, utan att vård och behandling försvåras. Skummadrassen är en färskvara och håller inte hur länge som helst, eftersom den ständigt blir belastad. En grundregel är att madrasser med mer bearbetat skum har bättre förmåga att ge avlastning, eftersom skummet möjliggör att patienten sjunker ner i madrassen. Målet är att trycket fördelas över en större yta och att känsliga benutskott skonas, utan att madrassen förhindrar patienten att själv göra lägesändringar. När patienten är skör och riskerar att drabbas av trycksår eller redan har trycksår behövs oftast en luftväxlande madrass alternativt en luftmadrass med konstant lågt tryck. Madrassöverdrag ska skydda madrassen mot nedsmutsning och kan förhindra skjuv och friktion. Överdragen ska transportera bort värme och fukt. Vårdprogrammet är en riktlinje som ska följas av alla som arbetar med patienter oavsett vårdform. Det är angeläget att följa upp hur verksamheterna använder sig av dessa riktlinjer i sitt dagliga arbete genom kontinuerliga kvalitetsuppföljningar. Till hjälp finns kvalitetsindikatorer. Förekomsten av trycksår och deras svårighetsgrad behöver följas för att vi ska få underlag för förbättringsarbeten med målet att minska andelen trycksår inom vården. Det gäller att arbeta förebyggande, eftersom ett uppkommet trycksår är svårläkt och snabbt kan försämras. När det gäller trycksår bör vi eftersträva en nollvision. Med kunskap, ett snabbt identifierande av patienter med ökad risk för trycksår, aktivt förebyggande arbete, tydligare dokumentation och allas delaktighet kan kan vi nå målet

13 Inledning Det är viktigt att identifiera orsakerna till trycksår och hur de ska förebyggas. Den ökade kunskapen om riskfaktorer och vikten av förebyggande åtgärder ger idag goda förutsättningar för att minska förekomsten av trycksår. Fortfarande är inte alla orsakssamband helt klarlagda och mer forskning inom trycksårsområdet behövs. Regionalt vårdprogram för trycksår, prevemtion och behandling publicerades 2002 (1) och var då det första regionala vårdprogrammet i Stockholms läns landsting (SLL). Professor Christina Lindholm är författare till detta vårdprogrammet från Detta vårdprogram har nu reviderats utifrån ny kunskap och nya kliniska riktlinjer har lagts till. Strukturen i vårdprogrammet är densamma som i det Regionala vårdprogrammet för fallprevention (2). Regionalt vårdprogram för trycksår har kopplingar till andra projekt och verksamheter. Socialstyrelsen lyfter fram trycksår som en möjlig vårdskada och pekar på sambandet mellan brister i det förebyggande omvårdnadsarbete och trycksår (5). Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) driver den nationella satsningen för att minska vårdskador. Förebyggandet av trycksår i samband med vård är ett av de sex satsningsområdena. ( 2008). Regionalt vårdprogram Målet med regionala vårdprogram är att belysa vad som menas med God vård. Ett regionalt vårdprogram baseras på en sammanställning av aktuella forskningsresultat, kliniskt beprövad erfarenhet samt andra faktaunderlag t.ex. från Socialstyrelsen och SKL. I ett regionalt vårdprogram bör hela vårdkedjan belysas. Genom att kombinera samråd med patienten med beprövad erfarenhet och aktuell vetenskap kan vi få en samsyn om evidensbaserade rekommendationer, för förebyggande åtgärder, vård och behandling. Målet med evidensbaserad medicin är att vården använder de metoder som gör störst nytta ( Läs mer om evidensbaserad medicin på s.151 i del II. Lästips Vårdprogrammet har två delar I del I. Klinisk del. Preventiva åtgärder finns förslag på förebyggande åtgärder, lärande exempel, förslag på vad vårdpersonal bör tänka på samt lästips

14 I del II. Allmän del. Orsaker till trycksår ges en kunskapsöversikt inom området. Aktuell forskning och praxis redovisas samt förslag på kvalitetsindikatorer. Målgrupp Vårdprogrammet innehåller riktlinjer för att förebygga trycksår inom alla vårdformer inom hälso- och sjukvården. Dit hör sluten akutsjukvård (akutmottagning, mottagning, vårdavdelningar samt operations- och intensivvårdsenheter), primärvård (vårdcentraler och eget boende), geriatrik och särskilt boende samt vid persontransporter. Det finns inte ett enkelt koncept för alla olika områden inom hälso- och sjukvården. Vårdprogrammet ger förslag på vad som kan användas som bas i en individuell vårdplan för att förebygga trycksår. Politiker och andra beslutsfattare kan använda vårdprogrammet som underlag för beslut och satsningar i vården. Syfte Syftet med det regionala vårdprogrammet är att förbättra omhändertagandet av patienter med risk för att drabbas av trycksår och för dem som redan har trycksår. Patientperspektivet Att förhindra lidande till följd av trycksår Att minska förekomsten av trycksår i olika svårighetsgrader Att öka kunskaperna och medvetenheten om trycksår och hur trycksår kan förebyggas. Medicinskt perspektiv Att förebygga trycksår genom att tidigt identifiera riskfaktorer Att uppkomna trycksår behandlas enligt vetenskaplig praxis och inte försämras Att förhindra att uppkomna sår invaderas av bakterier som hämmar sårläkningen. Samhällsperspektiv Att minska kostnaderna för onödiga trycksår Att bedriva en kostnadseffektiv vård med hjälp av förebyggande åtgärder Att öka kunskapen och medvetenheten om risken att drabbas av trycksår och vad alla kan göra för att förebygga på alla nivåer. Vision Det är önskvärt med en nollvision för trycksår som uppstår inom hälso- och sjukvården. Det kanske inte alltid är möjligt beroende på patientens situation. Genom att tidigt identifiera riskfaktorer och öka medvetenheten om behovet

15 av tidigt insatta förebyggande åtgärder bör däremot antalet trycksår kunna minskas väsentligt, liksom trycksårens svårighetsgrad. Detta minskar i sin tur patientens lidande och kostnaderna för hälso- och sjukvården. Benämningen patient kommer att användas i hela dokumentet oavsett om personen befinner sig i det egna boendet, på sjukhus eller i särskilt boende. Framtagning av vårdprogrammet Uppdragsägare Projektledare Inger Rising, fil. mag., distriktssköterska, chefsjuksköterska, Landstingstyrelsens förvaltning, Produktionssamordning. Huvudförfattare Eila Sterner, doktorand, leg. sjuksköterska, Karolinska Universitetssjukhuset, Ortopedkliniken, Stockholm. Projektgrupp Margareta Skog, med. dr. i omvårdnad, fil. mag. i vårdpedagogik, leg. sjuksköterska, Karolinska Universitetssjukhuset, Huvuddivisionen, rektor Silviahemmet. Vårdsak i geriatrik. Gunnel Liif, leg. sjuksköterska, Spinalis, Karolinska Universitetssjukhuset, Eva Göthson, leg. sjuksköterska, vårdutvecklingsledare, Karolinska Universitetssjukhuset, Geriatriska kliniken. Expertgrupp Monica von Hejine, specialsakkunnig (spesak) i rehabiliteringsmedicin, överläkare, enhetschef, Rehabiliteringsmedicinska Universitetskliniken, Danderyds sjukhus AB. Christian Giske, med. dr., specialistläkare, Mikrobiologen, Karolinska Universitetssjukhuset. Malin Wiklund, leg. dietist, Dietistkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset. Referensgrupp Helen Fredricsson, undersköterska, Danderyds sjukhus AB Sture Norman, undersköterska, Karolinska Universitetssjukhuset Susanne Fred, undersköterska, Karolinska Universitetssjukhuset

16 Aster Hadgue, undersköterska, Södersjukhuset AB. Birgitta Ahlström, undersköterska, Södersjukhuset AB. Madeleine Stenius, undersköterska, Rehab Station Stockholm. Lena Rosengren,undersköterska, Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO). Eva Lätt, PRIV. Ann Wesslau, sjukgymnast, Danderyds sjukhus AB. Matilda Swärdling, arbetsterapeut, Danderyds sjukhus AB. Illustrationer Kamilla Andersson Förankring och beslut Vårdprogrammet är framtaget inom ramen för programområdet för Omvårdnad och har därigenom förankrats i gruppen av vårdsakkunniga och i deras respektive nätverk. Vårdprogrammet har förankrats i Patientsäkerhetskommittén, Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning och Stockholms medicinska råd. Vårdprogrammet är antaget av SLL:s Sakkunnigkommitté. Vårdprogrammet för trycksår, prevention och behandling finns även på

17 Etiska övervägande Patientens integritet I de förebyggande åtgärderna ingår även att inspektera huden och kontrollera att inte tryckskada förekommer. När huden ska inspekteras, ska det ske på ett integritetsbevarande sätt. Det är viktigt att tänka på bemötandet och hur patienten önskar bli bemött utifrån sin kulturella bakgrund (HSL, 1982:763) (4). Integritet är ett komplext begrepp förknippat med människovärde, stolthet och självkänsla. Integritet återspeglar både en egenskap och en rättighet där rättigheten handlar om respekt till person och den personliga sfären samt rätten att inte drabbas av en vårdskada. Ibland kan dessa hänsyn innebära en konflikt för vårdpersonalen. För vårdpersonalen kan det vara enklare att föreslå tryckavlastande madrasser och förflyttningshjälpmedel, än att uppmana patienten själv att inspektera huden t.ex. över sittbenskammarna med hjälp av en spegel. Det kan också vara svårt att på ett respektfullt sätt påtala vikten av att duscha ofta och att hålla huden ren. Förebyggande information Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (2 HSL, 1982:763) har alla patienter rätt till individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och de metoder som finns avseende undersökning, vård och behandling (4). I detta fall handlar det om vilka förebyggande åtgärder som patienten själv och närstående kan vidta och vad vårdpersonalen kan göra för att förhindra uppkomsten av trycksår. Om ett trycksår har uppkommit och ska behandlas, t.ex. med stora kirurgiska ingrepp, kan annan information behövas eftersom det dagliga livet kan påverkas på ett annat sätt. Vårdkostnader Kostnaden för att förebygga trycksår är lägre än kostnaderna för behandling av trycksår, som hade kunnat förebyggas. Insatser som på kort sikt ökar vårdkostnaderna bör ställas mot långsiktiga vinster och minskat lidande om trycksår undviks. Ur ett samhällsperspektiv måste kostnadseffektivitet beaktas. Det är därför angeläget att det finns rutiner för hur kostnader mellan olika vårdformer och huvudmän fördelas. Exempelvis är det idag oklart vem som står för kostnaderna för förebyggande respektive behandlande madrasser, avancerade sårbehandlingar och sårbehandlingsprodukter Det är alltså inte självklart att en ordination, som har utfärdats inom en vårdform fullföljs när patienten flyttas över till en annan. Därmed finns en risk att principen om lika vård inte uppfylls

18 Lästips Läs mer om vårdkostnader i del II på sidan 154. Fakta i korthet Sammanfattning Trycksår är möjliga att förebygga. Trycksår kan ses som en vårdskada pga. det fysiska lidande som drabbar patienten, risk för förlängd vårdtid och ökat behandlingsbehov vilket leder till dyrare vård. Syftet med det regionala vårdprogrammet är att förbättra omhändertagandet av patienter med risk för att drabbas av trycksår. Genom att tidigt identifiera riskfaktorer och öka medvetenheten om behovet av tidigt insatta förebyggande åtgärder bör antalet trycksår minska. Det är viktigt att tänka på bemötandet och hur patienten önskar sig bli bemött utifrån sin kulturella bakgrund. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (2 HSL, 1982:763) har alla rätt till individuellt anpassad information om patientens hälsotillstånd och de metoder som finns avseende undersökning, vård och behandling. Insatser som på kort sikt ökar vårdkostnaderna bör ställas mot långsiktiga vinster och minskat lidande om trycksår undviks

19 - 17 -

20 Del I Klinisk del Åtgärder för att förebygga trycksår

21 Trycksår måste förebyggas Trycksår, även kallat decubitus eller liggsår, finns beskrivet så tidigt som i papyri 2000 f.kr och följer därefter genom hela den medicinska historien (6, 7). Trycksår är en komplikation till vården som får fysiska och psykosociala konsekvenser för patienterna (8-10). Såren oroar närstående och deras skötsel upptar mycket av sjukvårdspersonalens tid (11). Vården av patienter med trycksår innebär betydande ekonomiska påfrestningar för hälso- och sjukvården (12-17). De flesta trycksår kan förebyggas genom att patienter i riskzonen identifieras tidigt och förebyggande riktade omvårdnadsåtgärder snabbt sätts in. En del av sjuksköterskans uppgifter är att assistera patienten med t.ex. aktiviteter, hygien och nutrition, dvs. åtgärder som förebygger trycksår (18). I vissa fall finns även behov av medicinsk behandling. Trycksår är en kvalitetsindikator för det kliniska omvårdnadsarbetet. Kvalitetsindikatorer kan vara en hjälp vid uppföljning av vårdkvalitet (19). Vad som ska följas upp och presenteras styr datainsamlingen. Andra kvalitetsindikatorer som kan kopplas till trycksårsområdet är nutrition, fall och dokumentation. Det finns inte en enda lösning att ta till för att förhindra trycksår, eftersom risken för trycksår beror på individuella förutsättningar att få trycksår. Det innebär också att olika förebyggande åtgärder måste kombineras för att förhindra att trycksår uppkommer. Definitioner Trycksår Ett trycksår är en lokaliserad skada av huden och underliggande vävnad orsakad av tryck eller skjuv, eller en kombination av dessa. ( Skjuv En förskjutning av vävnadslager i förhållande till överhuden. Vid skjuv kan knickbildning på hudens kapillärer uppkomma, vilket leder det till att kapillärerna blir helt eller delvis hoptryckta och att cirkulationen försämras. Vårdskada Lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso- och sjukvården och som inte är en oundviklig konsekvens av patientens tillstånd (SOSFS 2005:12)

22 Teamet Roller & ansvar Regionalt vårdprogram Trycksår, prevention och behandling Teamarbete för att förebygga trycksår Att förebygga trycksår är ingen enmansuppgift. För att lyckas krävs vårdteamets samlade kompetens där patient och närstående ska ingå som självklara medlemmar, där så är möjligt. Det är viktigt med skriftliga riktlinjer och en organisatorisk plattform för att förebygga trycksår. Patientsäkerheten ska värdesättas högt och det ska finnas en tydlig samsyn i hela arbetsgruppen och en strävan åt samma håll. Tydliga riktlinjer kan ge tydligare intern organisation och bidrar till att minimera stress för vårdpersonal (20). Identifiera Team Åtgärda Följa upp Teamet har olika sammansättningar beroende på var patienten befinner sig, inom sluten- eller öppenvård eller inom offentlig eller privat. Alla i teamet har ansvar för att initiera att riskbedömningar genomförs för att identifiera hur stor risken är att patienten kan drabbas av trycksår under vårdperioden (20). Även närstående och anhöriga har en viktig del i arbetet, samtidigt som kulturella skillnader kan försvåra samarbetet. Tydliga ansvarsområden inom teamet ökar förutsättningarna för att patientens behov av förebyggande åtgärder tillgodoses. Det finns dock en viss otydlighet inom hälso- och sjukvården, eftersom flera yrkeskategorier kan göra samma uppgifter. Beslutsvägarna, kostnadsfördelning och tillgång på material kan skilja sig beroende på om vårdpersonalen arbetar inom offentlig eller privat sektor, kommun eller landsting, öppen- eller slutenvård. Teamets gemensamma ansvar Alla i teamet har ett ansvar att identifiera de patienter som har en ökad risk för att drabbas av trycksår och att vidta åtgärder för att förhindra uppkomst av trycksår. De identifierade trycksåren ska behandlas efter bästa evidens och väl beprövad erfarenhet. Vem som ska genomföra åtgärderna i det patientnära arbetet ska framgå tydligt av organisationen. Vem som ansvarar för vad kan variera mellan olika vårdenheter. Även patienter och närstående ska vara delaktiga

23 i den mån det är möjligt. Det är viktigt att informera dem om aktuella åtgärder på ett sådant sätt att de förstår vad som är målet. Ansvarsområden i teamet Verksamhetschef och Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) har ett övergripande ansvar för att lagar och förordningar följs. De ska även säkerställa och bevaka att verksamheten håller hög kvalitet och är patientsäker. Rutiner för avvikelserapportering och återkoppling samt tillhandahållandet av resurser för att genomföra åtgärder bör ingå i deras arbete. Enhetschef, 1:e linjens chef har ett övergripande ansvar för att rutiner finns som stödjer att lagar och förordningar följs. De har ett personal- och verksamhetsansvar vilket innefattar att tillhandahålla tillräckliga personella och materiella resurser för en patientsäker vård och behandling. De ska även säkerställa och bevaka att verksamheten håller hög kvalitet och är patientsäker. Rutiner för avvikelserapportering och återkoppling samt tillhandahållandet av resurser för att genomföra åtgärder ingår i deras arbete. Läkaren ska ha en helhetssyn och i samråd med sjuksköterska identifiera de medicinska riskfaktorer för utveckling av trycksår och hur de kan åtgärdas. Läkarens roll är att se över det medicinska t.ex. om pågående medicinering påverkar vakenhetsgraden och kan påverka mobiliseringsförmågan. Läkaren ska även identifiera om det finns bakomliggande sjukdomsorsaker som kan öka risken för trycksår, t.ex. cortisonbehandling, en riskfaktor som ger extra skör hud. Sjuksköterskan har till uppgift att identifiera och ordinera omvårdnadsåtgärder samt handleda och informera personal och patient och närstående. Sjuksköterskan identifierar hur behovet av förebyggande trycksårsåtgärder kan tillgodoses och ansvarar för att instruktionerna blir framförda till dem som ska genomföra dem. Hon/han beställer i vissa fall tryckavlastande och behandlande madrasser och sittdynor. I vissa fall sker det via arbetsterapeut. I öppenvården är det distriktssjuksköterskan/sjuksköterskan som bedömer behovet av tryckavlastande och behandlade madrasser samt beställer den från olika hjälpmedelsförråd/-centraler. Vid sår ska sjuksköterskan följa upp omvårdnadsåtgärder, utvärdera och dokumentera resultatet. Hon/han ska koppla in de yrkeskategorier som patienten har behov av, t.ex. dietisten för att optimera nutritionen, sjukgymnast eller arbetsterapeut för att underlätta förflyttning osv. Om patientens förutsättningar förändras, om patienten blir bättre eller sämre, ska det automatiskt leda till att ny riskbedömning genomförs. I bedömningen ingår även att utvärdera vidtagna åtgärder för att fatta beslut om de är tillräckliga eller måste kompletteras. En ytterligare aspekt för sjuksköterskan är bedömning av personalbemanning. Hon/han bedömer om det finns tillräckligt med personal med adekvat kompetens för att tillgodose behovet av omvårdnad. Hon/han ansvarar också för att

24 organisera arbetet så att patienterna får den hjälp som behövs under dygnets 24 timmar. Undersköterskan/vårdbiträdet är en nyckelperson i att identifiera och rapportera vidare förändringar hos patienten som kan medföra ökad risk för trycksår. Hon/han ska identifiera både patient- och miljörelaterade problem. Hon/han har en viktig uppgift i att identifiera behov av avlastande madrass eller sittdyna samt förflyttningshjälpmedel. Hon/han ska bidra till att de förebyggande hjälpmedlen används på rätt sätt för att tillgodose grundläggande omvårdnadsbehov. Hon/han genomför ordinerade förebyggande åtgärder. Vid förekomst av sår genomför hon/han oftast såromläggningarna och utvärderar sårbehandlingen i samarbete med sjuksköterska och läkare. Arbetsterapeuten (öppen- och slutenvård) identifierar och genomför miljöinriktade åtgärder och ger t.ex. förslag på åtgärder som kan motverka att tryck och skjuv påverkar utsatta kroppsdelar. Vid utskrivning från akutsjukhuset kan de informera om vikten av att beställa behandlade madrasser och dynor från hjälpmedelsförråd och -centraler. Arbetsterapeuten kan också förskriva hjälpmedel som underlättar aktivitetsutförande och ökar patientens självständighet. Arbetsterapeuten utvärderar även effekten av förskrivna hjälpmedel. Sjukgymnasten (öppen- och slutenvård) spelar en viktig roll för att stödja annan vårdpersonal i ett rehabiliterande och resursbevarande arbetssätt. Vardagsrehabilitering är ett viktigt inslag och för att lyckas med detta måste patienten motiveras på lämpligt sätt. Sjukgymnastens kompetens är viktig i den specifika rehabiliteringen för att individanpassa träning och behandling. Hon/han har också stor del i undervisning av förflyttningsteknik för personal och närstående. Med rätt förflyttningsteknik kan skjuv och friktionsrelaterade skador på patientens hud förhidras. Sjuktransportpersonal. Patienten kan behöva transporteras mellan olika vårdinrättningar och hemmet. Viktigt är att de som sköter denna transport har kunskap om vad som ska göras för att undvika tryckskada på huden under både långa och korta transporter. Förekomst av trycksår Mer än 80 procent av alla trycksår uppstår över de klassiska trycksårspunkterna: korsben, sittbensknölar, höftbenskammar, hälar och fotknölar (1, 24-29). I en svensk prevalensstudie, där äldreboende och slutenvård deltagit, redovisas en förekomst på trycksår mellan 20 och 24 procent (30). Inom slutenvården i drabbas drygt 10 procent av alla patienter av trycksår under vårdtiden. Förekomsten av trycksår har i princip varit oförändrad under de år som mätningarna har genomförts. Skillnader finns både mellan sjukhus och år, liksom mellan enheter/avdelningar och år. Det senaste årets mätning har visat på en spridning från ca 3 procent till 17 procent (SLL data 2008). Det är viktigt att komma ihåg att punktprevalensmätningar ger en ögon

25 blicksbild och att mixen av patienter kan variera mellan de olika mätperioderna. Målet är att minska förekomsten av trycksår genom att tidigt identifiera alla individer som riskerar att få trycksår samt att uppmärksamma vilka specifika faktorer som skapar en risksituation för dessa personer. I flera nationella och internationella studier redovisas skiftande siffror på andelen patienter som drabbas av trycksår under vårdtiden. Förekomsten växlar mellan 5 och 18 procent (14, 31, 28) och upp till procent (32, 33-35). Inom äldrevården rapporteras att drygt 20 procent drabbas av trycksår (36-38). När det gäller de ryggmärgsskadade patienter riskerar en tredjedel av alla nyskadade att drabbas av trycksår. Under första och andra året efter skadan ligger förekomsten på ca 10 procent per år (32). Av de spinalskadade riskerar 40 procent, att någon gång under sin livstid drabbas av trycksår (39). När det gäller trycksår och barn har rapporteras en förekomst från 6,5 procent upp till 27 procent (40-42). Den stora spridningen beror oftast på olika undersökningsmetoder och vilka diagnosgrupper som undersöks. Det förekommer även en viss undereller överrapportering av trycksår, vilket ska beaktas när jämförelser görs mellan olika vårdområden (19). Risken att drabbas av trycksår är störst de första dagarna efter ett akut insjuknande och efter operation pga. försämrad rörelseförmåga (43-48). När det gäller operation är det tiden under vilken operationen pågår som är mest avgörande. Risken ökar om operationens längd är mer än fyra timmar (43). Risken för trycksår ökar även vid vård på intensivvårdsavdelningar (49, 50). De flesta av trycksåren är av lindrigare grad och det finns stor risk att det lindrigare trycksåret av grad 1 försämras om inte adekvata åtgärder vidtas tidigt (51). Samma patient kan ha flera trycksår. Graden av trycksår kopplas ofta ihop med vårdtidens längd, oavsett vård inom akutsjukvård, t.ex. intensivvård (52) eller inom äldrevård (51). Har patienten redan trycksår vid inskrivningen ökar risken att de förvärras under vårdtiden (53, 54)

26 Kategorisering av trycksår Det primära är att förebygga trycksår innan det blir en skada på huden. Därför är det viktigt att identifiera reaktiv hyperemi och redan där initiera tryckavlastning eftersom huden och vävnaden har blivit påverkad av någon form av tryck. Reaktiv hyperemi är kroppens normala svar på en viss tids avstängning av cirkulationen till ett område. Tecken på reaktiv hyperemi är att området blir rött och sedan snabbt återgår till normal hudfärg. Detta tillstånd kan observeras när patienten vänds. Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Hel hud med rodnad som inte bleknar vid tryck. Missfärgad hud, värme/kyla, ödem, hårdhet kan också användas som indikatorer, särskilt hos individer med mörkare hud. Delhudskada av epidermis och/eller dermis. Såret är ytligt och ses kliniskt som avskavd hud eller blåsa Fullhudskada av subkutan vävnad som kan gå ned till, men inte genom, underliggande fascia. Djup sårhåla med omfattande skada, vävnadsnekros eller skada av muskler, ben eller stödjande strukturer med eller utan fullhudsskada. ( *I de interantionella riktlinjerna som introducerades i september 2009, har grad ersätts av kategori. Men i detta arbete används genomgående grad när olika svårighetsgrader av trycksår beskrivs ( För att få ett enhetligt bedömningssystem av trycksåren och för att kunna dokumentera resultaten av insatta åtgärder måste ett standardiserat kommunikationssystem finnas

27 Bedömning och kategorisering Bilden nedan visar olika grader/kategorier av trycksår. Bildserien ingår i Bedömningsinstrumentet för trycksår, undernäring och fall som kan laddas ner eller beställas på

28 Trycksår eller fuktskada Det finns en skillnad mellan trycksår och fuktskadad hud, speciellt när det gäller behandlingsalternativen. Därför är det viktigt att identifiera skadan på huden på ett korrekt sätt. Trycksår orsakas alltid av tryck och fuktskada av fukt, men beroende på var på kroppen hudskadan finns, kan det vara en kombination av både fuktskada och trycksår. Vid kombinationsskador ska naturligtvis både fukt- och tryckproblemet åtgärdas. Trycksår Fuktskada Placering Benutskott Hudveck Form Runda Diffusa, utspridda Djup Grad 1-4 Ytlig Nekros Kan förekomma Förekommer aldrig Sårkanter Väl avgränsade Oregelbundna Färg Från rodnad - svart Från blek rodnad Behandlingsstrategi Alltid avlasta och använda lämpligt förband Alltid skydda mot fukt Är skadans placering i sacrum kan det ofta vara en kombinationsskada och då ska naturligtvis avlastning vidtas, lika väl som att huden ska skyddas mot ytterligare fuktpåverkan. Lästips Läs gärna mer på Bedömningsinstrumentet för trycksår, undernäring och fall, kan laddas ner eller beställas på

29 Tryck Tryck orsakas av att patientens kroppstyngd pressar ihop blodkärlen mot underlaget. Cirkulationen försämras till området eller upphör helt (ischemi). Litet eller inget utbyte av syre och näringsämnen sker mellan kapillärerna och cellerna i vävnaden. Olika patienter tål olika lång tid av tryck, på olika delar av kroppen, innan en cirkulationsstörning resulterar i ett trycksår (43, 55-58). Inte bara tiden utan även tryckets kraft och var på kroppen trycket är påverkar vävnaderna olika (59). Oftast är det inte bara en orsak utan en kombination av patientens hälsotillstånd och miljörelaterade riskfaktorer som bidrar till ökad känslighet för tryck och risk för trycksårsutveckling. Tumtest Känsligheten för tryck varierar. Ett tryckutsatt område kompenserar cirkulationsförsämringen när trycket släpper genom att öka cirkulationen till det aktuella området. Denna reaktion kan man se vid en lägesändring. Genom tumtest, kan trycksår av grad 1 skiljas från reaktiv hyperemi. Färgskiftningen som uppstår vid reaktiv hyperemi är kroppens normala svar på att ett område har haft sämre cirkulation (60, 61). Det kan vara svårt att skilja grad 1, kvarstående rodnad, från reaktiv hyperemi bl.a. för att tryckkänsligheten varierar mellan olika ställen på kroppen. Med tumtest försöker man kontrollera om det blir ett synligt återflöde av blod till det område som tummen försöker att strypa cirkulationen till. 1. Tryck lätt med tummen på det rodnade området 2. Lyft tummen och titta på huden en färgskiftning från vitt till åter rodnat betyder att cirkulation finns till området 3. Om ingen färgskiftning syns är det ett trycksår av grad 1, minst. Tumtestet är inte helt tillförlitligt. Det är därför bäst att alltid avlasta rodnader och hålla dessa under uppsikt. Gör en ny bedömning efter två timmar. Det är inte helt säkert att vävnad som har bleknat är oskadad vävnad (62). Skadan kan vara djupt belägen och blir synlig först efter flera dagar (63). Reaktiv hyperemi eller kvarstående rodnad Tryck lätt med tummen på det rodnade området enligt tidigare beskrivning. Om det rodnade området skiftar i färg, som beskrivits ovan, finns cirkulation till området. Det går även att använda en genomskinlig tryckskiva i hårdplast som tumme. Huden inspekteras då genom tryckskivan när den trycks på huden. Uppkommer då ett ljust tumtryck i det rodnade området, är rodnaden en reaktiv hyperemi (60, 61). Åtgärden blir avlastning och ny inspektion om några timmar, som beskrivits tidigare. Även om ingen färgskiftning syns bör en ny bedömning göras om t.ex. två timmar

30 Andra tecken på skada är om tryckområdet är varmare (ny skada) eller kallare (äldre skada) eller känns hårdare eller svampigare finns risk att det är ett begynnande trycksår. Om patienten uppger att det svider, sticker och bränner ska området avlastas (64) ( Dessa tecken kan vara de enda tecknen hos personer med mörk hud, då färgskiftningar inte syns. Trycksårsutveckling kan äga rum under några timmar (24, 57, 65, 66). Men det kan också dröja från 3-5 dagar upp till några veckor innan ett trycksår blir synligt (43, 58, 67-69). Skjuv Skjuv innebär en förskjutning av vävnadslager i förhållande till överhuden. Vid skjuv kan knickbildning på hudens kapillärer uppkomma, vilket kan leda till att kapillärerna blir helt hoptryckta och cirkulationen stoppas. Skjuvkrafter kan exempelvis uppkomma när patienten sitter med uppfälld huvudände och hasar ner i sängen. Risken för skjuvskador ökar om patientens hud har påverkats av fukt och om patienten har ett överskott av hud pga. viktminskning. Friktion Friktion innebär att överhuden skrapas av mot underlaget, vilket kan leda till att huden blir torr och fnasig. Friktion är motståndet mellan en fast yta och en yta som rör sig, t.ex. när en häl eller armbåge gnids mot underlaget. Skjuv och friktion förekommer ofta samtidigt. Risken för friktionsskador ökar mer om patienten är inkontinent och huden är påverkad av fukt än om huden är torr. Att förebygga trycksår Människans kropp är byggd för rörelse och så länge som vi är friska och inte får försämrad rörelseförmåga påverkas inte kroppen av trycket utifrån. När ett område på kroppen har utsatts för tryck under en längre tid ändrar vi automatiskt läge, till och med när vi sover. Det behövs bara små lägesändringar, som genomförs ofta, för att cirkulationen ska fungera. Uppkomst av trycksår har alltsedan Florence Nightingales dagar ansetts bero på bristande omvårdnad. Detta har ibland skapat skuldkänslor hos generationer av sjuksköterskor, vilket lett till att man har sopat problemet under mattan och inte velat tillstå att man har några trycksår på sin enhet. Tendensen att bortförklara, genom att skylla på att patienten redan hade trycksår vid inskrivningen (oavsett om det är inom akutsjukvården eller äldreboende) underlättar inte förebyggandet av trycksår (70). Ofta skyller man förekomsten av trycksår på avsaknad av förebyggande material (71), brist på kunskap (72, 73) och brist på personal (74). I sjuksköterskans uppgifter ingår att bidra till att patientens livskvalitet bibehålls, genom att förbygga trycksår (18). Trycksår kan förebyggas genom att

31 adekvata åtgärder vidtas, oavsett var i vårdkedjan patienten befinner sig. Genom utbildning, kunskap och genom att använda vårdprogram förbättras förutsättningarna. (75). Frånvaro av trycksår är idag en kvalitetsparameter inom vården (19, 76). Den onda cirkeln Trycksår uppkommer som en allvarlig och onödig komplikation till vården. När ett trycksår har uppstått begränsas rörelsefriheten eftersom patienten inte kan sitta, ligga eller röra på sig som tidigare. Det kan bidra sämre fysisk aktivitet och isolering. Smärtan lika väl som smärtlindrande läkemedel kan bidra till att patienten känner sig trött och inaktiv. Även läkemedel som används under en operation kan ha kvarstående effekter som påverkar rörelseförmågan (43, 77). Figur 1. Den onda cirkeln Bild av Eila Sterner Försämrad möjlighet att röra sig, oavsett grundorsak, innebär att andra områden påverkas mer eller mindre. Minskad matlust ökar risken för undernäring som i sin tur ger minskad muskelmassa och muskelkraft. Detta försämrar aktivitetsnivån ytterligare. Ökad tid i säng påverkar andningen, som blir ytlig och cirkulationen försämras. Den försämrade cirkulationen påverkar även cirkulationen till huden som blir mer känslig för tryck osv

32 Många faktorer, som beror på hög ålder, kan öka risken för trycksår. Med hög ålder följer: Försämrad elasticitet i huden, ökad risk för skjuvkrafter pga. för stor hudkostym. Försämrad rörelseförmåga,vilket leder till minskad aktivitet (78). Minskade aktivitet, vilket leder till minskad muskelmassa. Muskeln blir både mindre i omfång och i styrka, vilket kan leda till mindre ork och mer tid i sängläge och sittande i stol. Försämrade möjligheter att ta hand om värmeökning. För att leda bort värmen från huden krävs ökad perifer cirkulation, en förmåga som minskar med hög ålder (79-81). Värme närmast patienten kan uppstå vid feber eller användning av material som värmer och inte leder bort fukt. Material som lagrar värme närmast kroppen t.ex. akrylfiltar och plast, kan innebära en risk. Det är viktigt att underlaget, som patienten ligger på, släpper igenom både överskottsvärme och fukt (79). Riskgrupper Antalet äldre patienter, som ofta är multisjuka, ökar (82). Med stigande ålder ökar bl.a. risken för höftfraktur. Personer som har drabbats av höftfraktur tillhör den grupp som har högst trycksårsförekomst (83, 84). Även barn kan få trycksår (42, 85). Framförallt gäller detta för tidigt födda barn och barn med sjukdom eller handikapp som gör att de belastar vissa kroppsytor extra. Ett område som är extra utsatt är bakhuvudet (86). Detta har delvis att göra med att fettpolstring ännu inte hunnit bildats, samt att huden kan vara omogen och outvecklad. Underlagets avlastande förmåga är viktigt för dessa barn. Även hos barn finns riskfaktorer kopplade till nedsatt näringstillstånd, nedsatt rörlighet i förhållande till ålder, medvetandestörning och vård på intensivvårdsavdelning (41, 87, 88). Även olika infarter, slangar och övervakningselektroder etc. kan ge tryckskador hos små barn. Olika sjukdomar och sjukdomstillstånd kan medföra försämringar av den perifera cirkulationen som styrs av blodtrycket (89, 90). Medvetandestörningar pga. sjukdom eller mediciner förändrar även möjligheten att känna smärta, obehag och förmågan att ändra läge. De vanligaste riskfaktorerna Riskfaktorer för trycksår kan delas in i orsaker som hör till patientens tillstånd s.k. patientrelaterade riskfaktorer, och yttre orsaker s.k. miljörelaterade riskfaktorer. Till de yttre faktorerna hör även inverkan av tryck, skjuv och friktion

33 Patientrelaterade riskfaktorer Sjukdomtillstånd med högre risk Ökade risk på grund av Akut sjukdom (medvetslöshet) Lågt systoliskt blodtryck (under 130 mm Hg) (91-96) Försämrad känsla för obehag och smärta Akut skada, ex. höftfraktur, stroke) (97) Smärtor Påverkan av smärtstillande läkemedel Försämrad rörlighet Akuta virussjukdomar, ex. influensa och magsjuka) Feber (81, ) Påverkan på huden av faeces Ryggmärgsskada, medfödd eller efter trauma Svårigheter att ändra läge Hög och låg ålder Förändrad vävnads- och muskelstruktur, förändrad hållning (rel till ålder) (98, 102, 103) Ofrivillig viktnedgång, BMI under 20 (96,102, , 108) Malnutrition, försämrat vätske- och näringsintag (97) Försämrat vätske- och näringsintag Neurologiska sjukdomar (ex. MS, Parkinson och Alzheimers) (97) Svårigheter att själv ändra läge Hjärt- och kärlsjukdomar (109) Lågt albumin- och Hb-värde (79, 110) Lungsjukdomar (97, 111) Sämre syresättning ut i vävnaderna Omfattande brännskada Vätskeförluster pga. vävnadsskador Tryckkänslighet pga. defekt vävnadsstruktur Diabetes (97, 109, 111) Sämre sockerkontroll Risk för obesitas (112) Nedsatt känsel Demens (113) Försämrat vätske- och näringsintag Bristande hygien (56) (114) Depression ( ) Fukt, inkontinens (urin/faeces) och svettning (117, 118) Tidigare trycksår Ett läkt trycksårsområde blir aldrig helt återställt Terminalt stadium Inte tillräckligt med perifer cirkulation Inte tillräckligt intag av vätska och näring Sämre rörlighet och försämrad lägesförändringsförmåga Till de patientrelaterade riskfaktorerna hör olika sjukdomstillstånd bl.a. förlamningar som ger svårigheter att ändra läge utan assistans. Men ett förlamningstillstånd är inte det andra likt. Till exempel har de spinalskadade ofta en viss muskelaktivitet som yttrar sig som spasticitet. Denna ökade aktivitet i