Tandblekning, bieffekter och påverkan på munhälsorelaterad livskvalité

Transkript

1 Tandblekning, bieffekter och påverkan på munhälsorelaterad livskvalité En litteraturstudie Dental bleaching, side effects and its effect on oral health related quality of life Literature study Linda Björnström Elgemark Amanda Stenstrand Fakulteten för hälsa, natur och teknikvetenskap Tandhygienistprogrammet Oral hälsa, examensarbete 15hp Duangjai Lexomboon Birgitta Jönsson April 2015

2 Sammanfattning Titel: Tandblekning, bieffekter och påverkan på munhälsorelaterad livskvalité En litteraturstudie Dental bleaching, side effects and its effect on oral health related quality of life Literature study Institution: Institutionen för hälsovetenskaper, Karlstads Universitet Kurs: Författare Oral hälsa examensarbete, 15hp Linda Elgemark Björnström Amanda Stenstrand Handledare: Duangjai Lexomboon Sidor: 29 Månad och år för examen: Mars 2015 Nyckelord: Tandblekning, bieffekter, munhälsorelaterad livskvalité Introduktion: Tandblekning är en efterfrågad behandling inom tandvården, mycket på Syfte: Att beskriva om tandblekning påverkar tandens vävnader samt individens upplevelse av munhälsorelaterad livskvalité. Frågeställningar: Vilken/Vilka eventuella biverkningar kan tandblekning ge? På vilket sätt påverkar tandblekning individens upplevelse av munhälsorelaterad livskvalité? Metod: Litteraturstudie Resultat: Efter tandblekning uppstår vanligen bieffekter och påverkar tandens hård- och mjukvävnad. Temperaturen ökar i pulpan, tandkänslighet och gingival sensitivitet är vanligt förekommande, dock ej bestående. Behandlingsmetod som tid, koncentration och ph- värde är faktorer av betydelse vid bieffekter efter behandling. Tandblekning har både positiv och negativ påverkan på munhälsorelaterad livskvalité. Konklusion: Tandblekning ger få bieffekter och har både positiv och negativa inverkan på en individs munhälsorelaterade livskvalitet.

3 Innehållsförteckning 1. Introduktion Historik Oral hårdvävnad Oral mjukvävnad Missfärgning Väteperoxid och karbamidperoxid Tandblekningstekniker-preparat och verkan Läkemedelverkets föreskrifter Oral vävnad och kemisk stimulering Munhälsorelaterad livskvalité Syfte Frågeställningar Material och metod Design Definition av begrepp Databaser Sökord Urval Kvalitetsbedömning Resultat Effekt på oral hårdvävnad Effekt på oral mjukvävnad Påverkan på munhälsorelaterad livskvalité Diskussion Resultatdiskussion Metoddiskussion Konklusion Referenslista Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga Bilaga

4 1. Introduktion Tändernas funktion är av grundläggande betydelse, att kunna tugga och bearbeta föda, men även utseende och tandestetik är av stor vikt i dagens samhälle. Kosmetisk tandblekning är idag en efterfrågad behandling inom tandvården (Joiner 2006) Anledning till behovet om ett vitare leende kan till exempel vara media och den sociala kulturen. I Storbritannien har en undersökning utförts för att få mer inblick över hur nöjd man är över individuell tandnyans. Hälften av 3215 individer ansåg att de hade onormal färg på tänderna, det visade även ett samband med hur nöjda de var över tandestetiken (Alkhatib et al. 2004). Det är främst den yngre generation som är missnöjd angående färgen på tänderna jämfört med de över 55-års ålder (Alkhatib et al. 2005). 1.1 Historik Redan för mer än 150 år sedan dokumenterades den första tandblekningen (Marshall et al. 2010), den skedde på icke vitala tänder, då med hjälp av oxalsyra (Truman 1864). Därefter användes 25,0 % väteperoxid och 75,0 % eter. Ljuskällor användes vid talets början för att påskynda blekningen och tandvårdsinstrument värmdes för att väteperoxiden skulle verka snabbare (Dahl & Pallesen 2003). På talet introducerades tandblekning med hjälp av en bettskena (Marshall 2010). En antiseptisk behandling av gingivit gjordes med 10,0 % karbamidperoxid med hjälp av bettskenor då det upptäcktes att tandfärgen blev ljusare (Dahl & Pallesen 2003). Night Guard Vital Bleaching fick sitt genombrott 1989, detta brukades via en individanpassad bettskena under nattetid med 10 % karbamidperoxid (Haywood & Heyman 1989). Den moderna tandblekningen var född och genom dess relativa låga kostnad, höga säkerhet samt lyckandefrekvens är det den mest använda tandbleknings teknik världen över (Sulieman 2006). 1.2 Oral hårdvävnad Hos en intakt tand är tandkronan ytterst omgiven av emalj, en förkalkad vävnad som är translucent och ljusgenomsläpplig och kroppens hårdaste vävnad. Emaljen består till 96 % oorganiskt material, hydroxyapatit. Apatitkristallerna är ordnade i hexagonala prismor belägna vinkelrätt mot tandytan, omgivna av organiskt matrix (Ten Cate et al. 2008). Under emaljytan finns dentin, det utgör den största delen av tanden och består av mineraliserat kollagen och apatitkristaller. Dentinet skyddas av emaljen och omger tandpulpan. Dentinvävnad är mjukare än emalj men hårdare än kroppsligt ben. I dentin finns längsgående kanaler som går mellan emaljen och rotcement (Ten Cate et al. 2008). 1.3 Oral mjukvävnad Oral mjukvävnad består av gingiva, slemhinna och pulpa. Gingivan är en fibrös mjukvävnad vilket omger och fäster mot tanden. Det yttersta lagret består av keratiniserad epitelvävnad (Eley et al. 2010). Gingivan särskiljs genom dess utseende 1

5 och form, fasta och den fria gingivan (Lindhe et al. 2008). Den orala slemhinnan är en tunn röd hinna som är uppbyggd av epitel och bindväv. Tandpulpan består av mjukvävnad inuti tanden vars funktion främst är sensorisk, skyddande och närande. Den är uppbyggd av blodkärl, nerver, fibrös bindväv, och lymfkärl. Vid den yttre pulpagränsen mot dentinet finns odontoblaster, vilket är dentinbildande celler (Eley et al. 2010). 1.4 Missfärgning Tandfläckar varierar angående etiologi, utseende samt lokalisation och att tandsubstans har olika förmåga att lagra in färgämnen (Dahl & Pallesen 2003) Inre missfärgning Inre missfärgningar beror på olika orsaksfaktorer. Färgämnen tränger in i den oorganiska delen av emalj och dentin under mineraliseringsprocessen av permanenta tänder (Watts & Addy 2001). Vissa metaboliska sjukdomar, porfyri, och tidig gulsot kan ge missfärgningar då nedbrytningsbara produkter, färgämnen, lagras in i tanden. Genetiska sjukdomar kan leda till mineraliseringsstörningar så som amelogenesis, dentinogenesis och osteogenesis imperfecta (Watts & Addy 2001). Ett högt intag av fluor under mineraliseringsperioden kan orsaka färgförändringar som emaljfluoros (Watts & Addy 2001). Tidig medicinering med tetracykliner kan förorsaka missfärgad tandsubstans. Tetracyklinderivat är ett antibiotikum och används emot infektioner. Det är ett så kallat bredspektrumantibiotika och inverkar på många olika sorters bakterier. Läkemedel innehållande tetracyclin används till exempel mot acne och kan hos vissa individer ge inre missfärgningar vid långtidsexponering (Munther et al. 2008). Trauma på tänder under utveckling kan orsaka tandfläckar. Huvudsakliga orsaker till inre missfärgning efter tanderuption är pulpanekros och iatrogenesis (orsakade av vårdgivare eller medicinska orsaksfaktorer) (Dahl & Pallesen 2003). Emaljen slits och blir tunnare i och med åldrandet, dentinet blir då mer framträdande och tanden får en mörkare nyans (Marshall et al. 2010) Yttre missfärgning Yttre missfärgningar kan ha två förklaringar; direkt verkan då organiska ämnen lagras in i pellikeln eller indirekt verkan, då en kemisk interaktion uppstår i kontakt med tandytan (Watts & Addy 2001). Tobak samt livsmedel med starka färgämnen som kaffe, te, rödvin, morötter, apelsiner kan ge upphov till yttre fläckar. Det sker när färgämnen inlagras under en längre tid i tandens organiska delar (Dahl & Pallesen 2003). Munsköljning med klorhexidin kan indirekt orsaka missfärgningar via en kemisk 2

6 process (Flotra 1971). Individer som har vistats i arbetsmiljöer med förekomst av metallsalter har uppvisat missfärgningar och där miljöpåverkan pågått under en längre tid. (Addy & Robert 1981). I vissa industriella arbetsmiljöer där individen utsätts för exponering av koppar, järn och nickel kan tandmissfärgningar uppstå (Manuel et al. 2010). 1.5 Väteperoxid och karbamidperoxid Väteperoxid och karbamidperoxid, ett ämne vilket frisätter väteperoxid, är de mest förekommande substanserna som temporärt bleker tandsubstans (Joiner 2007). Ljus eller värme används ofta för aktivering av ämnena. I blekmedel finns ämnen som vatten, förtjockningsmedel, glycerin (ökad viskositet) kaliumnitrat och fluor för minskad hypersensibilitet. Vid hög koncentration av väteperoxid desto lägre ph-värde har blekmedlet (Socialstyrelsen 2008). Väteperoxid har en låg molekylvikt och kan genom emaljens organiska struktur tränga in i tandens hårdvävnad (Pleffken et al. 2012). Genom oxidationsprocessen bryts väteperoxid ner till fria syreradikaler och vatten. Den kemiska processen klyver pigmentets dubbelbindningar och de förminskade molekylerna diffunderas ut ur tanden på grund av dess storlek (Sulieman 2008). De små pigmenten som är kvar i tanden absorberar mindre ljus och tanden upplevs ljusare (Pleffken et al. 2012). Kroppens försvarssystem mot fria syreradikaler finns i ett enzym i saliven. Enzymer är proteiner som ökar eller minskar hastigheten på kemiska reaktioner. Koncentrationen av väteperoxid kan minskas genom att enzymet katalas, påskyndar den kemiska processen, sönderfallet som blir till vatten och syre. Kroppens egna celler kan bilda väteperoxid, vilket är en del av det försvar som bildas mot olika patogener (Dahl & Pallesen 2003). 1.6 Tandblekningstekniker-preparat och verkan Blekningsprocessen kan ske på olika sätt. Externt på vitala tänder samt blekning av pulpa på icke-vitala tänder så kallad intern blekning (Sulieman 2008). Olika tillvägagångsätt för extern tandblekning finns; klinikbehandling, övervakad hemmabehandling eller produkter som skaffas över disk. Val av blekningsagent, appliceringssätt samt peroxidkoncentrationer varierar (Marshall et al 2010). Socialstyrelsen (2008) klassificerar blekningsmedel i fem grupper: 1. Vid klinikbehandlingar används 15,0-38,0 % väteperoxid, eller 45,0 % karbamidperoxid (Socialstyrelsen 2008). 2. Blekgeler med väteperoxid 4,70-5,0 % eller 10,0-20,0 % karbamidperoxid (tillhandahållen av tandläkare) används vid behandling som utförs hemma och övervakas av tandvårdspersonal. Individuellt framställda blekskenor brukas dag eller nattetid vilket beror på patientens önskan, val av preparat samt missfärgningsproblematik och omfattning (Socialstyrelsen 2008). 3. Varnish, är ett lack som appliceras på tänderna och när det stelnar avges ca 10,0 % väteperoxid. 3

7 4. Engångsskedar med 10,0 % väteperoxidgel kan användas vid blekning (Socialstyrelsen 2008). 5. Blekmedlen definieras som kosmetika, säljs på varuhus, internet eller postorder (Joiner 2007) och brukas med bettskena (Marshall et al. 2010). Produkterna innehåller kemikalier som avger väteperoxid eller andra blekande ämnen, vilket inte alltid anges i mängd. Medlen kan innehålla organisk syra med lågt ph, till exempel citronsyra (Socialstyrelsen 2008). Produkter som skaffas över disk och används för hemmabruk blir vanligare (Goldberg & Grootveld 2010). 1.7 Läkemedelverkets föreskrifter Nya bestämmelser angående tandblekningsmedel trädde i kraft oktober Reglerna grundar sig på en ändring i EU:s direktiv 2011/84/EU, och användningen av dessa medel har begränsats. Tandblekningsmedel som innehåller mer än 0,1-6,0 % väteperoxid eller produkter som frigör samma mängd får enbart säljas hos tandläkare. Vid första behandlingstillfället ska produkterna användas av tandläkare, eller övervakas av tandläkare om patientsäkerheten kan garanteras. Blekningen kan sedan fortgå hemma av patienten. Individen ska vara 18 år fyllda för att använda dessa produkter. Legitimerad tandhygienist kan således utföra tandblekning under reell kompetens men enbart om blekmedlet tillhandahålls av tandläkare (LVFS 2012:20). Kontraindikationer för tandblekning är allergi mot ingående komponenter i blekmedlet, blottlagda rotytor, ilande tandhalsar, förtunnad emalj och tandborstskador, eftersom tandens känslighet då ökar. Även graviditet samt amning där forskning inom området saknas. Frekventa alkoholanvändare och hög konsumtion av cigaretter bör avrådas från tandblekning, då risk föreligger att den toxiska effekten av väteperoxid ökar (Socialstyrelsen 2008). 1.8 Oral vävnad och kemisk stimulering Tandkänslighet har dokumenterats som en snabbt uppkommen och skarp smärta. Tänder som är intakta är relativt okänsliga mot kall eller varm stimuli, vilket vanligen framkallar smärta (Cartwright 2014). Smärta uppstår oftast i samband med termal retning, men i vissa fall enbart vid munandning (Bekes & Hirsch 2012). Patientens upplevda obehag kan graderas genom användning av Visuell analog skala (VAS skalan) där smärtintensiteten mäts mellan noll (ingen smärta) och tio (outhärdlig smärta). Tandkänslighet kan bero på ytliga sprickor i tandens emalj (Browning et al 2012). Flera teorier existerar vad ilningar egentligen beror på. Den mest accepterade är Brännströms hydrodynamiska teori (Shiau & Harlan 2012). Dentinkanalerna innehåller vätska. Vid till exempel intag av varm eller kall dryck eller vid kemisk stimulering sker en förändring i kanalerna varvid vätskan hamnar i rörelse. Rörelsen i sin tur stimulerar en baroreseceptor (mottagare) vilken medför nervsignaler som leder till ilningar i tanden (Brännström 1965). Markowitz (2010) beskriver dentintubuli, som parallella kanaler som löper mellan emalj-dentingränsen samt inåt mot pulpan. Tubuli korsar vävnaden i dentin och ökar dess genomsläpplighet, en egenskap som emalj saknar. Emaljens interkristallina mellanrum är som slingriga, genomsläppliga gångar (Markowitz 2010). 4

8 Vid nedbrytning av blekande ämnen som karbamidperoxid och väteperoxid bildas fria syraradikaler vilka är instabila. De kan reagera med olika organiska ämnen som finns i gingivan och munslemhinna samt orsaka en syrelesion. Dubbelbindningar hos de omättade fettsyror i cellmembranens lipider brytes upp och en vävnadsskada, celldöd, kan uppstå (de Lima et al. 2009). 1.9 Munhälsorelaterad livskvalité Tandhälsa definieras som en väsentlig del av den allmänna hälsan och är bidragande till individens livskvalité. Oral hälsa är ett tillstånd som innebär frihet från smärta vad gäller mun samt ansikte, olika tandsjukdomar som karies och parodontit, men även tillstånd som kan komma att begränsa en individs förmåga att bita, tugga, skratta, le, och tala samt påverkar individens psykosociala välmående (WHO 2012). Oral health-related quality of life (OHRQoL), munhälsorelaterad livkvalité, fokuserar inte enbart på sjukdom utan på individen som helhet. OHRQoL har människan i fokus och studerar sambandet mellan den orala hälsan och en persons förmåga att fungera, psykiska välbefinnande, sociala faktorer samt smärta och obehag (Bekes & Hirsch, 2013). Det existerar olika metoder vid mätning av individens OHRQoL (Bennedy & Reddy 2013). Allen (2003) nämner olika metoder varav The Oral Health Impact Profile (OHIP) är en av de mest använda som ser till både det fysiska och psykosociala tillståndet. Dental Impact on Daily Living (DIDL) bygger på fem skalor som berör frågor inkluderande komfort, utseende, smärta, verkställande och svårigheter att äta. Individen får gradera vardera fråga från plus ett till minus ett, därefter sker en specifik kalkylering som resulterar individens DIDL. Oral Impacts on Daily Living (OIDP) ser över en individs åtta olika vardagliga utföranden som äta och njuta av mat, prata med tydlig artikulation, egenvård, sova och slappna av, le och skratta utan att känna obehag, samt vara bekväm i sociala sammanhang. Individen får sedan gradera dessa vardagliga situationer från noll till fem, där noll motsvarar inte påverkad och fem påverkas väldigt mycket (Allen 2003). Blekning ska ske efter en adekvat undersökning, diagnos av missfärgningar samt omfattning av dessa. Hänsynstagande ska ske till individens livsstil och levnadsvanor. Tandblekning kan ha en positiv samt negativ påverkan för patienten på grund av de kemiska komponenterna i blekningsmedel som är kapabel att påverka både oral hård och mjukvävnad. Hur den orala hälsan påverkas av tandblekning och vilka eventuella biverkningar i samband med tandblekning är därför av betydande intresse för tandhygienisten. 5

9 2. Syfte Syftet med studien är att beskriva om tandblekning påverkar tandvävnad samt individens upplevelse av munhälsorelaterad livskvalité. 2.1 Frågeställningar Vilken/Vilka eventuella bieffekter kan tandblekning ge? På vilket sätt påverkar tandblekning individens upplevelse av munhälsorelaterad livskvalité? 3. Material och metod 3.1 Design Litteraturstudie 3.2 Definition av begrepp Bieffekt eller biverkan definieras som en icke önskad verkan av ett läkemedel, men även som en negativ verkan efter behandling med patogena effekter (LVFS 2013). 3.3 Databaser För att hitta relevant och aktuell vetenskaplig litteratur användes databaserna PubMed och Cinahl. 3.4 Sökord Sökning utfördes i PubMed med sökord tooth bleaching [MeSH Terms], adverse effects [Subheading], dental enamel [MeSH Terms], dental pulp [MeSH Terms], dentin [MeSH Terms], gingiva [MeSH Terms], mouth mucosa [MeSH Terms], oral health related quality of life [All Fields] och oral health [MeSH Terms]. Sökningen avgränsades genom kombination av sökorden. Sökning utfördes i Cinahl med sökord tooth bleaching [Cinahl Heading], adverse effects [Key Word], dental enamel [Cinahl Heading], dental pulp [Cinahl Heading], dentin [Cinahl Heading], gingiva [Cinahl Heading], mouth mucosa [Cinahl Heading] och oral health related quality of life [Key Word]. Sökningen snävades in genom kombination av sökord. 6

10 3.5 Urval För att begränsa antalet artiklar användes inklusionskriterier. Artiklarna var engelskspråkiga och studierna var utförda på människor. För att få fram aktuella artiklar, begränsades sökningarna till de fem senaste åren med undantag, för några artiklar som sträckte sig längre bak i tiden. Sökordskombinationen ( tooth bleaching [Mesh Terms] AND oral health related quality of life [All Fields]) filtrerades ej med år på grund av att träffarna var få vid begränsningen 5 år. Sökningar som utfördes i CINAHL begränsades med Exclude Medline records för att exkludera redan existerande artiklar i PubMed. Inkluderade artiklar har publicerats från år och dubbletter har redovisats inom parentes i urval 3 (Tabell 1) Urval 1 Första delen i urvalsprocessen utfördes enskilt av författarna vilket var att ta del av artiklarnas titel. Antalet titlar som lästes var 114 från PubMed och 5 från Cinahl. Från PubMed ansågs 55 samt 0 artiklar från Cinahl vara relevanta till studiens syfte och frågeställningar (Tabell 1) Urval 2 Urval två utfördes genom att ta del av artiklarnas abstrakt och deras relevans till studiens syfte. Denna process utförde författarna enskilt och antalet abstrakt som lästes var 55 varav 22 ansågs vara relevanta från PubMed men ingen från Cinahl (Tabell 1) Urval 3 Urval tre utfördes av båda författarna ihop och antalet artiklar som lästes i fulltext var 22 och av dem bedömdes 21 relevanta till studiens syfte och frågeställningar (Tabell 1). Antal artiklar som exkluderades var 3, på grund av att de inte godkändes efter kvalitetsgranskning Manuell sökning Våren 2014 gjordes en sökordskombination som resulterade i 2 artiklar varav 1 besvarade syfte och frågeställning. Denna artikel söktes via en manuell sökning och är markerad i referenslistan med **. 3.6 Kvalitetsbedömning Litteraturstudien består av 18 artiklar som berör formulerade frågeställningar. Artiklarna har kvalitetsgranskats via en bedömningsmall med kvantitativ inriktning, med ett antal krav som vardera artikel bör uppnå för att uppvisa god kvalité (Forsberg & 7

11 Wengström 2013). I denna litteraturstudie ingår det artiklar som uppnår medelgod till god kvalité. Av de kvalitetsgranskade artiklarna ansågs tre vara av dålig kvalité och exkluderades därmed från litteraturstudiens resultat. Tabell 1. Databaser, sökord, sökordskombinationer och antal träffar samt urvalsprocessen. Databas Sökord Antal Urval Urval 2 Urval 3 Kvalitetsgranskade träffar 1 Abstrakt Fulltext Datum MeSH Term Titel artiklar PubMed 1. Tooth Bleaching Adverse effects [Subheading] Dental enamel Dental pulp Dentin Gingiva Mouth mucosa Oral health related quality of life All Fields] Sökords- Kombinationer Human + 5yrs 1 AND AND (2 dublett) (1 dublett) AND AND (2 dublett) 1 AND

12 1 AND Inget års filter 1 AND Etiska övervägande Denna litteraturstudie bygger på vetenskapliga artiklar där etiska övervägande har gjorts eller är godkänd från etisk kommitté. Författarna kommer att bearbeta litteraturen och presentera alla resultat, utan värderingar och åsikter som kan förvränga uppsatsens resultat. 5. Resultat I studiens resultat redovisas 18 vetenskapliga artiklar vilka besvarar syfte samt frågeställningar. Flertal av dessa vetenskapliga studier uppger att tandblekning ger en färgförändring och tanden blir ljusare. Resultatet i denna studie visar även på de oönskade effekter som kan uppstå av tandblekning, dess påverkan på hård- och mjukvävnad samt om tandblekning kan resultera i en förändring av individens upplevelse av munhälsorelaterad livskvalité. 5.1 Effekt på oral hårdvävnad Emalj och dentin Ubaldini et al. (2013) undersökte hur 25,0 % väteperoxid sprider sig genom emalj och dentin, samt hur det påverkar dentinets struktur (Bilaga 2). Studien utfördes på 18 premolarer. Varje tandexemplar utsattes för blekning i 60 minuter, vilket resulterade i att väteperoxid penetrerar emalj fram till emalj-dentin gränsen. Resultatet visade att 63,0 % väteperoxid lagrades 2 millimeter in i dentinet, som i samspel med de oorganiska komponenterna orsakade en demineralisering. Fem in-vitro studier undersökte påverkan av olika blekningssubstanser och metoder på emalj och dentin (Sun et al. 2011, Azrak et al. 2010, Zimmerman et al. 2010, Coelho et al. 2011, Barros-Matoso et al. 2011). Sun et al. (2011) undersökte hur emaljens kemiska struktur, mikrohårdhet och mekaniska motståndskraft påverkades beroende på ph-värdet hos 30,0 % väteperoxid. Studien omfattade 27 premolarer som delades in i tre grupper och sedan blektes med 30,0 % väteperoxid med ph-värde 3,60, ph-värde 7,0 eller destillerat vatten under fyra timmar. Undersökningen resulterade i att 30,0 % väteperoxid med ph 7,0 respektive ph 3,60 gav samma förändring gällande tandens nyans. Resultatet visade att i gruppen som blekte med 30,0 % väteperoxid, ph 3,60, skedde en förlust av mikrohårdhet och kristallisering jämfört med neutralt ph och destillerat vatten. 9

13 I en studie av Azrak et al. (2010) undersöktes om blekningssubstanser påverkade intakt emalj och erosionsdrabbad emalj. Blekningsprodukter med 7,50 % väteperoxid ph 10,80, 13,50 % väteperoxid ph 6,50 och 35,0 % karbamidperoxid ph 4,90 användes. Antalet inkluderade tänder var 20 extraherade permanenta framtänder, där vardera tand delades i fyra delar. Studiens resultat visade att blekmedel med ph 4,90 påverkade ytråheten hos emaljen mer än blekmedel med hög peroxidkoncentration av en neutralare karaktär, ph 6,50. Studien påvisade även att påverkan av 13,50 % väteperoxid på ytråheten hos intakt samt erosiondrabbad emalj var av icke signifikant skillnad I en annan in-vitro studie utfördes tandblekning med 10,0 % väteperoxid samt 20,0 % karbamidperoxid (Zimmerman et al. 2010). I studien användes tolv tänder. Vid blekning med 20,0 % karbamidperoxid påverkades inte strukturen i emaljen medan 10,0 % väteperoxid förändrade proteinhalten i emaljen. Vid blekning med 20,0 % karbamidperoxid ökade ytråheten hos dentin och vid användning av 10,0 % väteperoxid påvisades en förlust av kollagen i dentinet. En studie jämförde blekningseffekt med 35,0 % karbamidperoxid eller 38,0 % väteperoxid med eller utan aktivering av LED- och halogen lampa (Coelho et al. 2011). Resultatet påvisade ingen statistisk signifikans i förändring av frakturstyrka hos de tänder som applicerats med 35,0 % karbamidperoxid eller 38,0 % väteperoxid, med eller utan aktivering av LED- och Halogen lampa jämfört med kontrollgruppen. Barros-Matoso et al. (2011) undersökte hur tandblekning med 38,0 % väteperoxid, med eller utan ljusaktivering, påverkade mikrohårdheten hos intracoronalt dentin. Studien undersökte även hur närvaro av fluor, 2,0 % eller 5,0 %, har för effekt vid blekning. Fyrtiofem extraherade tänder delades in i en studie- och en kontrollgrupp. Resultatet visade på att dentin som har behandlats med 38 % väteperoxid, med eller utan ljus, hade lägre mikrohårdhet än oblekta tänder. Mikroskopisk analys visade blottlagda dentinkanaler till skillnad mot oblekt tandsubstans där kanalerna inte var vidgade Tandkänslighet Sex kliniska prövningar studerade tandkänslighet vid olika tandblekningsmetoder (Bilaga 3). En studie med randomiserad split-mouth design jämförde blekning på klinik med 25,0 % väteperoxid i 60 minuter med hemma-blekning där 10,0 % karbamidperoxid applicerades nattetid (åtta timmar), under fem dagar. Metoderna resulterade i samma tandnyans, dock skildes sig tiden åt, då fem dagars hemmablekning hade lika effekt som vid ett behandlingstillfälle på klinik. Sensitivitet i oral mjuk- och hårdvävnad graderades med hjälp av VAS-skalan. Lätt tandsensitivitet, 2-5 på VAS-skalan, upplevde 7 av 20 vid klinikbehandling. Vid hemmablekning upplevde 5 av 20 mild tandsensitivitet, vid dag 20 hade obehaget försvunnit (da Costa et al. 2010) Bonafé et al. (2013) undersökte effekten av tandblekning med 35,0 % väteperoxid på restaurerade tänder jämfört med icke-restaurerade samt upplevelse av tandkänslighet under -och efter behandling. I studien ingick 30 deltagare. Alla deltagare upplevde ilningar minst en gång under behandling. Högre intensitet av ilningar uppgavs hos deltagarna med restaurationer jämfört med icke-restaurerade tänder. 10

14 I en in- vivo studie av de Almeida et al. (2012) var syftet att undersöka effekten av tandblekning och påverkan på tandkänslighet, omfattning, varaktighet, intensitet och lokalisering. Vi behandlingen användes 10,0 % karbamid peroxid eller 35,0 % väteperoxid, med eller utan exponering av Halogen lampa eller LED/infrarött ljus. Deltagarna var 40 individer, de delades in i fyra grupper där varierande behandling utfördes vad gäller olika preparat och ljusaktivering vid tre tillfällen. Resultatet påvisade att 12,5 % upplevde tandsensitivitet vid behandling med 10,0 % karbamidperoxid. Vid uppföljning efter en vecka, 30 och 180 dagar senare upplevde ingen tandsensitivitet. Dock upplevdes tandkänslighet bland alla väteperoxidgrupper och mer frekvent vid incisiver. Väteperoxid, 35,0 %, hade högre signifikans än karbamidperoxid av tandkänslighet, intensitet och varaktighet, oberoende ljusaktivering. Antalet som rapporterade generell tandkänslighet var 25,70 % och 74,30 % upplevde ilningar enbart i den incisala tandregionen. Tandkänslighet minskade i styrka i alla testgrupper från första till sista behandlingstillfället. Türkün et al. (2010) utförde en studie på 20 individer, där två olika tandblekningsmetoder jämfördes med varandra. Hemma-behandling där karbamidperoxid-gel 28,0 % användes under 20 minuter varje dag med ickeindividanpassad skena jämfördes med en individuellt anpassad bettskena med 10 % karbamidperoxid som brukades sex till åtta timmar per natt. Behandlingarna pågick under tio dagar och tandfärg, effektivitet och biverkningar undersöktes direkt efter behandling samt ett år senare. Resultatet visade att 10,0 % karbamidperoxid i skena nattetid var effektivare vad gäller påverkan på tandfärg än 28,0 % karbamidperoxid i skena dagtid. Tandkänslighet upplevdes i mindre grad hos testgruppen med 10,0 % karbamidperoxidstyrka. Ingen signifikant skillnad i tandkänslighet upplevdes hos deltagarna efter ett år. Gurgan et al. (2010) undersökte effekten hos olika tandblekningssystem med varierande ljuskällor och hur det påverkade tandfärg och upplevelsen av bieffekter som tandkänslighet och gingival inflammation. Materialet bestod av 40 patienter som slumpmässigt delades in i fyra grupper. Vid behandling användes i grupp ett 38,0 % väteperoxid i 15 minuter och grupp två 37,0 % väteperoxid, under 7 minuter, i kombination med diodlampa i 15 sekunder, 7 gånger i hela bettet. Väteperoxid, 35,0 % i kombination med plasmaljus användes på grupp tre. I grupp fyra används 35,0 % väteperoxid och LED-lampa under två tillfällen i 20 minuter. VAS-skalan användes för att gradera upplevelsen av bieffekter. Resultatet påvisade att användning av 37,0 % väteperoxid med diodlampa ger lägst upplevelse av tandsensitivitet. Da Costa et al. (2011) undersökte i en in -vivo studie med 25 deltagare, effekten av tandblekning med 38,0 % väteperoxid, med eller utan applicering av primer, samt påverkan på oral mjuk och hårdvävnad. Primen påstods öka effekten samt minska sensitiviteten, då den innehöll kalciumfosfat och fluor. Efter att primer applicerats, 30 sekunder, utfördes blekning med 38,0 % väteperoxid under 15 minuter, vilket upprepades fyra gånger. Ingen signifikant skillnad upptäcktes vid bleking med eller utan primer. Tandkänslighet upplevdes av åtta deltagare som fick primer och tolv av de som inte applicerades med primer, efter 15 dagar upplevde ingen individ besvär. 11

15 5.2 Effekt på oral mjukvävnad Gingiva och oral slemhinna Studien som undersökte effekten av olika tandblekningssystem med varierande ljuskällor påvisade följande resultat (Bilaga 4). Användning av 37,0 % väteperoxid med diodlampa gav lägst upplevelse av gingivala irritationer jämfört med 35,0 % väteperoxid i kombination med LED- eller plasma lampa (Gurgan et al. 2010). När bieffekter vid hemma-blekning med 10,0 % karbamidperoxid jämfördes med 25,0 % väteperoxid på klinik, påvisades att 2 individer av 20 upplevde mild gingival sensitivitet grad 2 på VAS-skalan vid blekningstillfället på klinik. En mild sensitivitet i gingivan upplevdes av 1 individ efter 5 dagars hemma-blekning. Det påvisades ingen signifikant skillnad mellan hemma -och klinikblekning vad gäller gingival känslighet och ingen av deltagarna upplevde känslighet efter 20 dagar, (da Costa et al. 2010). I studien av Türkün et al jämfördes hemma-blekning med 28,0 % karbamidperoxidgel i en icke-individanpassad skena med 10,0 % karbamidperoxid nattetid med individanpassad skena. Resultat påvisade att behandling med 10,0 % karbamidperoxid i skena nattetid var mer effektiv mot tandfärg. Dock upplevdes en större gingival känslighet med 10,0 % karbamidperoxid i icke-individanpassad skena. Ingen signifikant skillnad noterades gällande effekt av tandfärg eller gingival känslighet ett år efter behandling Da Costa et al. (2011) undersökte i in- vivo studien effekten av tandblekning samt påverkan av oral hård- och mjukvävnad, både med eller utan primer innehållande kalciumfosfat och fluor. Tänderna blektes med 38,0 % väteperoxid. Av 25 deltagare upplevde ingen sensitivitet i den orala mjukvävnaden Pulpa Kina et al. (2010) undersökte i in- vivo studien pulpans reaktion och påverkan vid blekning med 38,0 % väteperoxidgel. Premolarer användes, 24 exemplar, som delades in i tre grupper. Tänderna i första gruppen applicerades med blekningsgel och exponerades med en halogenlampa, grupp två endast blekningsgel och grupp tre fungerade som kontrollgrupp. Pulpan påverkades ej av 38,0 % väteperoxid, varken med eller utan aktivering av halogenlampa. Kivanc et al. (2012) jämförde i in vitro-studien om pulpans temperatur ändrades vid applikation av tandblekningsmedel med eller utan aktivering av olika ljuskällor. Tänderna delades in i fyra grupper med vardera ljuskälla; halogenlampa, LED-ljus, diodlaser 3 watt och 1,5 watt. Varje grupp innehöll 36 tänder, 12 tänder i varje grupp blev obehandlade, 24 applicerades med 35,0 % väteperoxid. Användning av 3 watt diodlaser gav den högsta temperaturen i pulpan vilket var statistiskt signifikant. Blekmedel reducerade temperaturen i pulpan vid användning av diodlaser, 3 watt, 1,5 watt och tandblekning med halogen- eller LED- ljus hade ingen signifikant effekt på temperaturförändringar i pulpan. 12

16 Hahn et al. (2013) undersökte hur tandblekning med 38,0 % väteperoxid med exponering av halogen lampa, laser och LED -ljus påverkade tandfärg samt dess effekt på pulpan under en tre-månaders period. Tänder som ingick var 80 molarer, vilka delades in i fyra grupper. Aktivering av blekmedel med halogenlampa visade på den högsta temperaturhöjningen i pulpan, följt av laser och LED-ljus. Enbart den kemiska aktiveringen av blekmedel påvisade ingen effekt av temperaturförändring i pulpan. Coelho et al. (2011) undersökte hur tandblekning påverkade temperaturen i inre pulpan. Totalt inkluderades 90 incisiver som delades in i nio grupper. Processen omfattade åtta blekningsmetoder varav en kontrollgrupp utan behandling. Blekning skedde med aktivering med LED ljus eller halogenlampa enbart, eller i kombination av 35,0 % karbamidperoxid eller 38,0 % väteperoxid. Studien påvisade att halogenlampa enbart eller kombinerat med 38,0 % väteperoxid gav högst temperaturhöjning i pulpan och skillnaden var signifikant jämfört med övriga grupper. Karbamidperoxid 35,0 % och väteperoxid 38,0 % gav lägst temperaturhöjning jämfört med 35,0 % karbamidperoxid och halogenlampa. Blekmedlen ökade pulpatemperaturen, men ingen av ökningarna uppmätte 5,60 grader Celsius som är det kritiska värdet för vävnadsskada i pulpan. 5.3 Påverkan på munhälsorelaterad livskvalité Bruhn et al. (2012) undersökte hur vital tandblekning påverkade munhälsorelaterad livskvalité (OHRQoL) hos individer 50 år och äldre (Bilaga 5), samt om det ökade deltagande i social aktivitet. Studien omfattade 53 deltagare, vilka slumpmässigt delades in i två grupper, en experimentell grupp som använde tandblekningsprodukt två gånger dagligen i tre veckor och en kontrollgrupp utan tandblekning. De kategorier man undersökte var; funktionell begränsning (tandestetik vilket berör individens utseende och helhetsintryck), fysisk smärta (huvudvärk eller tandkänslighet) psykologiskt obehag (känsla av oro, lägre självkänsla relaterat till tänderna), fysisk funktionsnedsättning (svårighet att äta, tugga), psykologisk funktionsnedsättning (depression i samband med dentala problem) social dysfunktion (undvikande av sociala situationer i och med problem med tänder) och funktionsnedsättning (reducerad förmåga att arbeta). Frekvensen av dentala problem som påverkade individens OHRQoL registrerades under en månad med hjälp av en skala graderad ett till fem. Resultatet påvisade att de individer som gjort tandblekning är mer tillfredsställda med den nya tandfärgen än kontrollgruppen, dock upplevdes en ökning av smärta på grund av tandsensitivitet i den grupp som blekte, vilket gav lägre munhälsorelaterad livskvalité. Individer som blekte tänderna blev mer aktiva och arbetsvilliga jämfört med kontrollgruppen vilket även visade på ökat välmående. Däremot påvisades ett lägre deltagande av sociala aktiviteter tre månader efter tandblekning. Ingen signifikant skillnad observerades mellan grupperna gällande psykisk funktionsnedsättning eller obehag samt fysiska svårigheter (handikapp) Meireles et al. (2014) undersökte förändringar av den munhälsorelaterade livskvalitén efter tandblekning med karbamidperoxid 10 och 16 %. Deltagarna, 92 individer, delades slumpmässigt in i två grupper vilka sedan utförde hemma-blekning med hjälp av bettskena. För att undersöka förändringar i OHRQoL fick varje deltagare utföra en enkät angående Oral Impact on Daily Performance (OIDP) innan behandling och fyra 13

17 veckor efter. Frågor ställdes angående upplevda besvär kring den orala hälsan vad gäller funktion och även psykologiskt/socialt. Vid upplevda besvär fick individen gradera symptomen efter: smärta, obehag, begränsning i arbetslivet och missnöje. Resultatet visade att blekning ökade besvären vid rengöring från 9,80 % innan behandling till 22,80 % efter behandling, dock visades en signifikant minskning av psykologiskt obehag i sociala situationer som att le eller visa tänderna. Efter behandling rapporterade ett högre antal individer symptom av smärta vilket påverkade OHRQoL. Däremot uppgav färre deltagare att de var missnöjda med utseende och tandfärg efter behandlingen. McGrath och kollegor (2005) undersökte Oral Health Impact Profil (OHIP), ett mätinstrument för munhälsorelaterad livskvalité, och dess samband efter tandblekning. I studien ingick 63 individer som fick tandblekningsprodukter för hemmabruk. Direkt efter behandling, samt åtta veckor senare, besvarades ett frågeformulär, OHIP, bestående av 49 frågor. Frågorna omfattade psykiska, fysiska, sociala effekter, där lägre OHIP poäng gav högre munhälsorelaterad livskvalité. Resultat visade att tandblekning påverkar OHRQoL positivt. Av de sju variabler som undersöktes var funktionell begränsning mest signifikant. Individerna uppgav att de upplevde en funktionell förbättring efter tandblekning (visa tänderna, skratta, le) och fick ett fördelaktigare utseende på tänderna överlag. 6. Diskussion Litteraturstudiens syfte är att påvisa eventuella bieffekter av tandblekning samt hur det påverkar individens orala livskvalité. Resultatet visar att emalj och dentin, dess mikrohårdhet och struktur påverkas. Känslighet förekommer i tandens hård- och mjukvävnad samt en temperaturökning i pulpan sker. Koncentration av de blekande ämnena samt exponeringstid har betydelse för graden av bieffekter. Den orala livskvalitén påverkas, vilket kan ha både negativ samt positiv effekt på munhälsorelaterad livskvalité. 6.1 Resultatdiskussion Effekt på oral hårdvävnad. Motstridiga åsikter förekommer gällande tandblekning och dess effekt på hårdvävnad. Några studier påvisade en förlust av hårdvävnad samt en minskning av proteinkoncentration. Blekmedel innehållande karbamidperoxid gav inte lika stora konsekvenser på emaljmorfologin som väteperoxid (Sun et al.; 2011, Zimmerman et al. 2010). Resultatet från Coelho et al. (2011) visade ingen förändring av frakturstyrkan vid blekning vare sig med karbamidperoxid eller väteperoxid, däremot kan blekmedlets koncentration möjligtvis ha varit avgörande. Hur tandblekning påverkar emaljens morfologi gav således olika resultat där påverkan på hårdvävnad efter tandblekning är en följd av val av behandlingsmetod, där koncentration, tid och exponering kan ha betydelse. Detta resonemang styrks av en tidigare studie av Dudea et al. (2009) då 14

18 formförändringar i emaljen upptäcktes efter en till två veckors behandling med 15,0 % karbamidperoxid, däremot enbart vid ett blekningstillfälle påvisades ingen förändring. Vad beträffar ph-värdet i det blekande ämnet, visade det sig ha betydelse vad gäller påverkan på emalj. Väteperoxid med surt ph-värde förändrade den mekaniska motståndskraften i emalj samt mikrohårdhet och kemisk struktur (Sun et al. 2010; Azrak et al. 2010). Den önskade effekten av tandblekning är en ljusare tandnyans. Sun et al. (2010) påvisar att samma effekt gällande tandnyans uppnås oavsett användning av blekmedel med neutralt eller surt ph-värde. Dentin kan påverkas vid tandblekning och ge vidgade dentintubuli, lägre mikrohårdhet samt blottlagda dentinkanaler (Barros-Matoso et al. 2011; Azral et al. 2010). Olika preparat vid blekning kan ha varierad förmåga att lagras i dentin. vilket även kan orsaka en demineralisering, förlust av kollagen samt en ökad ytråhet (Ubaldini et al. 2013; Zimmerman et al. 2010). Detta kan styrkas av en tidigare studie där påvisades att väteperoxid gav en demineraliserande effekt på dentin vid tandblekning (Jiang et al. 2007) Praktiska implikationer inför och efter tandblekning för att minimera bieffekter kan innebära att ge individbaserade instruktioner kring egenvårdsrutiner, även information till patienten angående tillförsel av fluor. Tillförsel av 5 % fluor ökar mikrohårdheten i emalj vilket Barros-Matoso (2011) rapporterade, vilket också av Borges et al. (2009) upptäckte i en tidigare studie där tillförsel av fluor och kalcium ökade mikrohårdheten Tandkänslighet Tandkänslighet uppkommer i olika grad och intensitet efter blekning (De Almeida et al. 2012; Türkün et al. 2010; da Costa et al. 2010; Gurgan et al. 2010; Azrak et al. 2010; Bonafe et al. 2013). Koncentration och exponering av blekmedel har avgörande betydelse angående grad, duration och intensitet. Flertal studier påvisar att högre koncentration av det blekande ämnet men kortare exponering gav högre tandkänslighet. Däremot individer som behandlades under fler behandlingstillfällen och kortare tid upplevde mindre tandkänslighet (Gurgan et al. 2009, da Costa et al 2010; De Almeida et al. 2012; Türkün et al. 2010). Tillförsel av fluor till blekningsagenten har betydelse för tandkänslighet vilket Narrava et al. (2014) upptäckte, där en tydlig skillnad märktes vid jämförelse mellan individer som använt blekmedel med fluor eller utan. Deltagare som applicerats med fluor upplevde mindre tandkänslighet. I en tidigare studie av Kossatz et al. (2012) påvisades även att blek-gel innehållande kalcium reducerar graden av tandkänslighet, utan att försämra den uppljusande effekten. Tandkänslighet varierar i lokalisation samt utbredning (de Almeida et al. 2012). Tänder som genomgått reparativa åtgärder uppvisade högre intensitet av tandkänslighet än tänder med intakt emalj (Bonafé et al. 2013; Azrak et al. 2010). Vad beträffar ilningars varaktighet visade flertal studier att deltagare upplever intensivare ilningar i början av behandlingen, men detta avtar sedan efter 15 till 20 15

19 dagar för att till slut avklinga helt (da Costa et al. 2010, Da Costa et al. 2011; de Almeida et al. 2012; Gurgan et al. 2009; Türkün et al. 2010). För att undvika eventuella bieffekter och komplikationer är det viktigt att utföra noggrann anamnes samt klinisk undersökning. En individuell bedömning bör göras inför varje behandling vilket också sker i samråd med patienten där hänsyn tages till livssituation och individuella behov. Praktiska implikationer för tandhygienister kan innebära att ge råd kring egenvårdsrutiner och hjälpmedel (desentiserande tandkräm, mjuk tandborste) efter behandling samt rekommendera tillförsel av fluor inför och i samband med tandblekning Effekt på gingiva och oral slemhinna Tandblekning, dess påverkan på gingiva och oral slemhinna kan möjligen ha ett samband med blekningsmetoden. Türkün et al. (2010) jämförde blekning med individoch icke individ anpassad skena vilket resulterade i att förekomsten av gingival sensitivitet var lägre hos de med individ anpassade skena. I Da Costa et al. (2011) påvisades dock att ingen av de 25 deltagande upplevde gingival sensitivitet, då man under behandlingen skyddade gingivan väl. Gurgan et al. (2010) utförde en studie där olika blekningsmetoder i kombination med ljuskällor jämfördes, resultat visade att 37,0 % väteperoxid i kombination med diodlampa gav minst gingival sensitivitet. Studierna visar att gingival sensitivitet förekommer, men detta är något som upphör med tiden. Risken för gingival sensitivitet går dock att minimera genom val av behandlingsmetod och skydda den väl (Da Costa et al. 2011; da Costa et al. 2010; Gurgan et al. 2010; Türkün et al. 2010) Effekt på tandpulpa Hur tandblekning påverkade pulpan resulterade i ett samband med den blekningsmetod som involverar ljusaktivering samt val av ljuskälla. Hahn et al. (2013) undersökte hur pulpan påverkades vid blekning i kombination med olika ljuskällor. Halogenlampa visade sig ge den högsta temperaturhöjningen i pulpan vilket också Coelho et al. (2011) påvisade i sin studie. Dock i in-vivo studien av Kina et al. (2010) exponerades åtta tänder med halogenljus. Studiens resultat påvisade att pulpan förblev opåverkad med eller utan ljusexponering. Samma resultat fick Kivanc et al. (2012) i en studie där jämförelse mellan olika ljuskällor i kombination med 35,0 % väteperoxid gjordes. Dock var det statistiskt signifikant vid exponering av 3 Watt diodlaser, då det skedde en temperaturförändring i pulparummet. I en tidigare studie av Torres et al. (2008) studerades hur pulpan påverkades beroende på val av ljuskälla samt om valet av tandområde kunde spela roll. Studien resulterade i att den högsta temperaturen uppnåddes hos centrala incisiver i överkäken och lägst temperatur var på caninerna i underkäken. Detta kan förklara varför det ger olika studieresultat när man studerar pulpans reaktion i kombination med ljuskälla, då det kan bero på i vilket tandområde blekning utförs. Likaså som Hahn et al. (2013) och Coelho et al. (2011) visade sig 16

20 halogenlampa orsaka den högsta temperaturhöjningen i pulpan. Costa et al. (2010) påvisades också att 38,0 % väteperoxid kan orsaka en irreversibel skada i pulpan Påverkan på munhälsorelaterad livskvalité En ökad tillfredställelse i och med en ljusare tandnyans kan stärka individen. Att våga le och skratta samt fungera i sociala sammanhang är betydande för allmänt välmående och kan öka den sociala aktiviteten och arbetsförmågan (Bruhn et al. 2011; Meireles et al. 2014, McGrath 2005). Däremot hur bestående detta fenomen är kan diskuteras, då det framkom av Bruhn et al. (2012) att den sociala aktiviteten minskade tre månader efter avslutad behandling. Tandblekning kan även ge negativ påverkan på munhälsorelaterad livskvalite och samband mellan smärta och ilningar kan leda till en försämrad oral funktion, som att äta och tugga (Bruhn et al. 2012). I en annan studie gav ökad tandkänslighet besvär vid utförandet av den orala egenvården (Meireles et al. 2014). För att minimera riskerna av de bieffekter som kan påverka patientens munhälsorelaterade livskvalité bör tandvårdspersonal därför ha aktuell kunskap om behandlingsmetoder samt blekande medel enligt riktlinjerna samt vara uppmärksam på de rekommendationer som tillverkaren anger för den blekande produkten. 6.2 Metoddiskussion I sökandet efter relevanta vetenskapliga artiklar, valdes sökord utifrån litteraturstudiens syfte och frågeställningar. Databaserna PubMed och Cinahl användes, vilket omfattar ämnen inom odontologi, medicin, biomedicin samt hälsa. I studien ingår 18 vetenskapliga artiklar vilka ligger till grund för resultatet, samtliga har granskats utifrån en kvalitetsmall för att uppnå medelgod- till hög kvalité. Första delen i urvalsprocessen utfördes enskilt av författarna, därefter lästes samtliga artiklar i fulltext av båda författarna. Litteraturstudiens uppnådda reliabilitetsgrad kunde öka om hela urvalsprocessen utfördes tillsammans, däremot kvalitetsgranskades alla artiklar i resultatet av båda författarna vilket styrker studiens trovärdighet. Flertalet artiklar exkluderades på grund av att open access saknades vilket är en svaghet för litteraturstudiens resultat och reliabilitet. I och med att syfte och frågeställning berör mänsklig oral hård- och mjukvävnad, beslutades att exkludera artiklar som berör bovintänder. Detta ökar studiens validitet i och med att denna studie berör effekten av tandblekning på mänsklig hårdvävnad Antalet artiklar som berör frågeställningen om hur munhälsorelaterad livskvalité påverkas av tandblekning är tre, varav en förekom via manuell sökning. Trovärdigheten kunde ökat om fler relevanta studier kunde inkluderas, men på grund av begränsad forskning inom ämnet ger detta studien ett svagare resultat. Resultatstudierna bygger på varierande metoder och material och deltagarna i in-vivo studierna består av blandade ålderskategorier, vilket ger resultatet en bredd och styrka. 17

21 Däremot kan studiens resultat påverkas genom de varierande undersökningsmetoder som forskningen bygger på. Förbehandling som autoklavering kan ge förändrad proteinkoncentration och leda till ändrade egenskaper hos hårdvävnad och således påverka resultatet. Beroende av den begränsade tillgången av relevanta artiklar innehåller resultatet flertal studier vilka har använt blekmedel med högre koncentration än vad som är gällande enligt EU;s direktiv från Studiens trovärdighet påverkas ej av detta, men för framtida kunskap önskar författarna att fler studier bör genomföras i enlighet med de nya direktiven och därmed söka ny relevant kunskap kring detta ämne 7. Konklusion Tandblekning ger få bieffekter och har både positiv och negativa inverkan på en individs munhälsorelaterade livskvalitet. 18

22 8. Referenslista * Resultatartiklar ** Resultatartiklar via manuell sökning. Addy, M. & Roberts, W R. (1981). The use of polymethylmethacrylate to compare the adsoprtion of staining reactions of some cationic antiseptics. Journal of Periodontology. 52: Alkhatib, M.N., Holt, R. & Bedi, R. (2004). Prevalence of self-assessed tooth discolouration in the United Kingdom. Journal of Dentistry. 32(7): Alkhatib, M.N., Holt, R. & Bedi, R. (2005). Age and perception of dental appearance and tooth colour. Gerodontoy. 22(1):32-6. Allen, PF. (2003). Assessment of oral health related quality of life. Health and Quality of Life Outcomes. 8;1:40. *Azrak, B., Callaway, A., Kurth, P. & Willershausen, B. (2010). Influence of Bleaching agents on Surface Roughness of Sound or Eroded Dental Enamel Speciemens. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry. 22(6): *Barros-Matoso F., de Souza-Gabriel AE, Furtado-Messias DC, de Sousa-Neto MD, Alfredo E. (2011) Microhardness of intracoronal dentin exposed to bleaching and fluoride treatment. Oral Surgery, Oral Medicin, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontics.112(5):1-5. Bekes, K. & Hirsch, C. (2013). What is known about the influence of dentine hypersenistivity on oral health-related quality of life. Clinical Oral Investigations. 17 Suppl 1: S Bennadi, D. & Reddy, CV. (2013). Oral health related quality of life. Journal of International Society of Preventive & Community Dentistry. 3(1):1-6. *Bonafé, E., Bacovis, CL., lensen, S., Loguercio, AD., Reis, A. & Kossatz, S. (2013). Tooth sensitivity and efficacy of in-office bleaching in restored teeth. Journal of Dentistry. 41(4): Borges, AB, Samezina, LY, Fonseca, LP, Yui, KC, Borges AL, Torres, CR. (2009). Influence of potentially remineralizing agents on bleached enamel microhardness. Operative Dentistry. 34(5): Browning, W.D., Cho, S.D. & Deschepper, E.J. (2012). Effect of a Nano- Hydroxyapatite Paste on Bleaching-Related Tooth Sensitivity. Journal of Esthetic Restorative Dentistry. 24(4): *Bruhn, AM., Darby, ML., McCombs, GB. & Lynch, CM. (2012). Vital tooth whitening effects on oral health-related quality of life in older adults. Journal of Dental Hygiene. 86(3):