KURSEN INVÄRTESMEDICIN

Transkript

1 KURSEN INVÄRTESMEDICIN Läkarutbildningen i miniatyr Rapport från dialoggruppen för invärtesmedicin Kollegial kursdialog 2008 DIALOGGRUPP Marianne Jertborn, ordförande lärare under kursen i Infektion, mikrobiologi och immunförsvar Mats Wahlqvist Birgitta Wahlström Ellen Johansson Jonas Klang Rebecka Bramsved lärare under kursen i Tidig yrkeskontakt, medlem av arbetsgruppen för medicinsk pedagogik lärare under öronkursen, deltagare till och med medicine student termin 8 medicine student termin 9 medicine student termin 10

2 Rapport från dialoggruppen för invärtesmedicin 2 (16) BAKGRUND Efter Högskoleverkets granskning av läkarutbildningarna i Sverige 2006 (rapport maj 2007) beslutade programkommittén för medicinsk utbildning vid Sahlgrenska akademin om ett åtgärdsprogram. En intern kollegial utvärdering av läkarprogrammets kurser skulle genomföras under Utvärderingsarbetet fick namnet Kollegial kursdialog. (bilaga 1). Övergripande syfte Kollegial kursdialog Läkarutbildningens olika delar skall bilda en sammanhållen helhet såsom den beskrivs i utbildningsplanen. Bolognaprocessens intentioner skall implementeras i utbildningen. Högskoleverkets synpunkter skall bli tillgodosedda. Professionell utveckling skall bli synlig under utbildningen. En aktivitet skall initieras som leder till att fler personer blir engagerade i undervisningen, att pedagogiken blir genomtänkt och att institutionernas intresse för undervisningen ökar. SYFTE Syftet med den kollegiala kursdialogen var att kartlägga och studera betydelsefulla faktorer för studenters lärande under kursen i invärtesmedicin, samt att diskutera dem i relation till frågeområdena i manualen för kollegial kursdialog: METOD Datainsamling Frågeområden Aktivt lärande och förståelse Integration preklinik och klinik, samt progression Studentens relation till programmet: curriculum overload, fragmentering, dubbelundervisning Medicinsk professionell utveckling. Kursdokumentation Kursmaterial på kursportalen inklusive målbeskrivningar och scheman, kursutvärderingar, kursnämndsprotokoll och dokumentet Självvärdering/Kvalitetsbedömning inför Kvalitetsrelaterad budget 2007 studerades. Förberedande möten Det tog tid att få grepp om vad en student förväntas lära sig under kursen. Gruppen valde att komplettera och konkretisera de frågeområden som är angivna i manualen med ytterligare frågor (bilaga 2 och 3). I ett orienterande möte med kursamanuens dr Katarina Eeg-Olofsson och kurskoordinator dr Lars-Einar Bresäter, fick vi hjälp med att förstå

3 Rapport från dialoggruppen för invärtesmedicin 3 (16) kursens uppläggning, rotationsschemat som utgår från veckovisa placeringar och hur ledningen av kursen är organiserad. Möte med kursledningen Lilla grundutbildningskommittén (mini GUK) 16 maj hade dialoggruppen ett drygt två timmar långt samtal med studierektor Ove Andersson och tre lärare ur mini-guk. Lärarna hade, till skillnad från studenterna, inte fått dialoggruppens frågor i förväg utan svarade på dem vid sittande bord. De generella frågeområdena i kursdialogens manual var dock kända. Fältanteckningar från mötet fördes. Gruppintervjuer med studenter 16 maj och 1 september träffade dialoggruppen tre grupper om vardera fyra studenter. Varje studentgrupp intervjuades i ca 50 minuter. Studenterna hade före intervjuerna fått flera frågor via mail. Flertalet av frågorna var ställda öppet och inbjöd studenten att uttrycka egna kurserfarenheter. Intervjuerna var således semistrukturerade och utformades som ett samtal i grupp. Samtalen och studenternas svar noterades för hand. Möte med grundutbildningskommittén för invärtesmedicin, GUK, bestående av ansvariga för specialveckorna 3 oktober träffade dialoggruppen 12 lärare från GUK under ett tre och en halv timme långt möte. Två grupparbeten genomfördes där lärarna fick redogöra för den invärtesmedicinska kursens styrkor respektive svagheter samt besvara frågan Vad skall en student ha lärt sig under kursen i invärtesmedicin. Fältanteckningar från mötet fördes. Återkopplingsmöte 20 oktober träffade dialoggruppen kurskoordinator Lars-Einar Bresäter under drygt två timmar. Faktainnehållet i rapporten stämdes av och synpunkter från studierektor Ove Andersson (som läst rapporten men inte kunde närvara vid mötet på grund av sjukdom) framfördes. Analysarbete Kursdokumentation och inhämtat material från lärare och studenter har studerats med utgångspunkt i kursdialogens frågeområden. Fältanteckningar från möten med studenter och lärare har lästs igenom och en grov sammanställning är gjord för att kondensera de synpunkter som framkommit. Typiska, återkommande svar har lyfts fram i sammanställningen. Innehållet i studentintervjuer och synpunkter från lärare och kursledning har diskuterats fortlöpande i dialogarbetet. KURSEN I INVÄRTESMEDICIN Upplägget av kursen Kursen i invärtesmedicin är placerad under termin 6 och 7. Den består av den traditionella internmedicinska kursen med tillhörande grenspecialiteter samt klinisk farmakologi, klinisk kemi, klinisk fysiologi, radiologi, geriatrik och klinisk nutrition. Kursblocket är ett av de längsta under läkarutbildningen, 28 veckor, och lärostoffet är mycket omfattande. Kursen genomförs vid SU:s tre sjukhus. Den sex veckor långa basala utbildningen i allmän internmedicin på vårdavdelning (AIM) sker också på sjukhusen i Skövde, Borås, Alingsås och Skene (hälften av placeringarna). Den kliniska undervisningen inom invärtesmedicinens grenspecialiteter (specialveckorna) är förlagd till SU/S, SU/Ö och SU/M. Undervisningen bedrivs dels i grupper om 6-7 studenter (ca 90 % av tiden), dels i halvklass om personer (ca 10 %).

4 Rapport från dialoggruppen för invärtesmedicin 4 (16) Kursens ledning och organisation Professor Ove Andersson är studierektor för kursen. Kursens ledning utgörs av den lilla grundutbildningskommittén (mini-guk) som består av studierektorn, tre professorer, en universitetslektor, kurskoordinatorn och kursamanuensen. Mini-GUK är ansvarigt för kursens genomförande och examination samt det pedagogiska utvecklingsarbetet. Det exekutiva kursledaransvaret cirkulerar mellan professorerna och universitetslektorn. Medlemmarna i mini-guk och huvudansvariga lärare för de 12 delkurserna bildar institutionens grundutbildningskommitté (GUK) som är kommunikationsorgan till kursens alla övriga lärare samt diskussionsforum när det gäller undervisningen. Lärandemål Kursen invärtesmedicin har en övergripande målbeskrivning som återfinns i dokumentet Självvärdering/ Kvalitetsbedömning (december 2007). Vi har inte funnit denna målbeskrivning på kursportalen. Lärandemålen för kursens delmoment allmän internmedicin (AIM) utgår från huvudrubrikerna klinisk kompetens, fortlöpande kompetensutveckling, praktiska färdigheter, tekniska färdigheter och utredningskompetens. På kursportalen finns också 12 målbeskrivningar som är knutna till kursens särskilda avsnitt med internmedicinska grenspecialiteter, klinisk farmakologi samt klinisk kemi. Utgångspunkten i dessa målbeskrivningar är oftast sjukdomarna inom respektive grenspecialitet. Lärandemålen är inte bolognaanpassade. Kursaktiviteter, arbetsformer AIM-delen är uppdelad i två delar (4 + 2 veckor). Studenterna är placerade på en medicinsk vårdavdelning. Avsikten är att AIM I skall ägnas åt konsultationen, och att studenten under AIM II skall tränas i mer kvalificerade arbetsuppgifter och ökat ansvarstagande. Avsikten är att studentaktiverande undervisning i smågrupper (after clinic, patientdemonstrationer, lektorsundervisning) skall äga rum under AIM. Varje måndag är en temadag inlagd i schemat. Då sker undervisningen i halvklass (40-45 studenter). Under specialveckorna sker undervisningen i smågrupper med varierande inslag av föreläsningar, tutor/gruppundervisning, undervisningsronder, avdelnings- och polikliniktjänstgöring (Tabell 1). Studenterna går med medicinjouren på akuten vid sju tillfällen under kursen. Examinerande moment Under AIM-placeringen är tanken att varje student skall göra två sit-ins. Varje specialvecka avslutas med en examination i form av dugga/seminarium/diskussion. Examinationen efter kursen i invärtesmedicinen består av ett praktiskt prov samt en skrivning med 50 korta svarsfrågor. Det praktiska provet är tänkt att vara ett färdighetsprov där studentens förmåga att ta upp anamnes och utföra status bedöms. RESULTAT Synpunkter från studenterna Nedanstående utsagor är ett kondensat av innehållet i gruppintervjuerna med studenter. Invärtesmedicin är ett intressant och viktigt ämne.

5 Rapport från dialoggruppen för invärtesmedicin 5 (16) Moment som särskilt lyfts fram som bra är kandidatmottagningar, falldiskussioner, instuderingsfrågor och fredagsexaminationer, särskilt när de kräver en del av studenterna Det finns många duktiga och engagerade handledare, som dock inte alltid har tid avsatt för handledning. Målbeskrivningarna är alltför detaljerade och omfattande för att det ska finnas en chans att leva upp till dem. Betoningen på specialistkunskaper är stor. Kurskoordinatorn och kursamanuensen uppfattas som bra personer att vända sig till med frågor eller problem. I övrigt upplevs kursledningen som osynlig och kursnämnderna är för få. När AIM fungerar bra kan man som student lära sig väldigt mycket och verkligen komma in i avdelningsarbetet, men placeringen av AIM under kursen kan diskuteras. Praktiska moment som att ta blodgas, venprov, träna undersökningsteknik mm, är uppskattade Arbetet i små grupper är bra, men studenterna saknar träffar i helklass och vill även ha fler träffar i halvklass, gärna med möjlighet till återkoppling med kursledningen. Schemat och klassen är splittrade med små möjligheter till kontinuitet. Mycket kraft går åt till att överhuvudtaget orientera sig i kursen och bland all personal studenterna träffar. Specialveckorna blir enskilda kurser utan koppling till någon helhet. Många praktiska problem: handledare som inte dyker upp, administrativa problem mm. Kvaliteten på AIM, specialveckor och handledning varierar kraftigt. Primärvårdsanknytningen är för dålig, trots att kunskap om primärvårdens roll ofta förutsätts vid examinationer. Jourer är bra som komplement till den övriga undervisningen. Tentans upplägg med korta svars frågor motsvarar inte kursen. Det praktiska provet gör det tydligt att man har lärt sig mycket sedan konsultationskunskapskursen. Synpunkter från lärarna Kursens styrkor De goda allmänna förutsättningarna för kursen är framträdande i de styrkor som lärarna tog upp: Bredden i ämnet och kursen i internmedicin intellektuellt stimulerande Möjlighet att se många olika sorters patienter Bra lärar och klinikermaterial Kursen ger möjlighet till dialog i grupp, vilket passar ämnet Kursen kan erbjuda en bra miljö för att förbereda läkarrollen och koppla bakåt till preklin Högmotiverade studenter Duggorna kan fungera som kvitton efter avslutade moment

6 Rapport från dialoggruppen för invärtesmedicin 6 (16) Det finns goda fördjupningsmöjligheter. Kursens svagheter Här framkommer mer kärva erfarenheter i arbetet som lärare. En strävan att förbättra villkoren samt den egna lärar- och handledarkompetensen ligger implicit i flera inlägg: Dålig överblick som lärare, man vet ej vad de andra gör Att vara duktig på undervisning är en svag merit, det är en varierande delaktighet Saknas forum för lärarna att bli bättre Inte tillräcklig klinisk handledning hur organisera undervisningen? Dålig undervisningsmiljö/lokaler Högt kliniskt tempo/pressad situation i slutenvården Svårt att få gehör för utbildningsaspekterna från sjukhusledningen Splittrat schema med olika miljöer, olika lärare, bristande kontakt Undervisningen ej knuten till individ, finns ej plats för eldsjälarna Specialveckorna blir mer kunskapsinriktade än inriktade på professionell utveckling Kandidaterna känner sig rotlösa Studenterna är oförberedda på att inhämta kunskap själva Vad skall en student lära sig under kursen i internmedicin? Delkursansvariga lärare fick också i gruppdiskussioner resonera kring kursens övergripande lärandemål. Hantera en invärtesmedicinsk patient Skilja vanligt från farligt och ge studenterna kunskapen att hantera typiska allvarliga och akuta situationer Kunna bedöma en patients allmäntillstånd och veta att man ibland måste behandla innan man vet vad det är som är fel Sammanfoga mängder av information till ett intellektuellt destillat Integration: få ihop kartan med verkligheten Prioritering: kunna avgöra vårdnivå Sunt förnuft kliniskt omdöme Få möjlighet att hitta förebilder; då krävs att man får mer tid med sin handledare Praktiska färdigheter Synpunkter från kursledningen Viktiga principer i kursen är kompetensbaserad kunskapsutveckling, studentaktivering, en naturvetenskaplig kärna och tydliga mål. Den ram som är lagd i kursen innebär en balans mellan a) vad en färdig doktor behöver kunna för AT ca 50% och b) akademisk internmedicin ca 50% Studenterna skall kunna träffa exempelpatienter på olika internmedicinska tillstånd och se hela verksamheten inom internmedicin trots att nästan ingen undervisning sker i helklass.

7 Rapport från dialoggruppen för invärtesmedicin 7 (16) Jourerna och undervisningen i akutmedicin är uppskattade. Det är en mycket stor kurs och man behöver därför alltmer hjälp från sjukhusen i regionen med AIMmomenten. Bemötande av anhöriga till patienter och hur man som läkare arbetar med andra yrkesgrupper i vården skall också ingå i kursen. Nyhet våren 2008 är att moment med EKG koppling och sjukvårdsteknik införts på akuten med anställda sjuksköterskor. En önskan för framtiden är fler amanuenser, handledarutbildning och att få till stånd en ökad tjänstgöring i primärvården. DISKUSSION OCH FRAMTIDA MÖJLIGHETER I vår funktion som utvärderande dialoggrupp har vi under ett halvårs tid försökt att skaffa oss en representativ bild av kursen i invärtesmedicin. Följande redogörelse och diskussion baserar sig på våra intryck, resonemang och slutsatser, och givetvis våra egna erfarenheter som kursledare, lärare, läkare och studenter. Vi har för tillgänglighetens skull samlat vår diskussion under de fyra frågeområden som vårt uppdrag skulle kretsa kring. Utöver dessa områden har vi under arbetets gång även stött på aspekter av kursen av mer övergripande karaktär, vilka vi har samlat under två egna stycken, dels kring målbeskrivningar och examination, dels kring primärvårdens plats i kursen. Till sist avslutar vi med våra övergripande slutsatser och förslag. Aktivt lärande och förståelse Målbeskrivningar I nuläget har de programgemensamma lärandemålen i läkarprogrammets utbildningsplan endast delvis kommit till uttryck i invärtesmedicinkursens lärandemål och hur kursen är organiserad. En tydligare länk mellan utbildningens programmål, de övergripande kursmålen och delkursernas målbeskrivningar är klart önskvärd [1-3]. En övergripande målbeskrivning för hela kursen har utarbetats och finns i kursens självvärdering. Denna målbeskrivning behöver bolognaanpassas. I sin nuvarande utformning framstår målbeskrivningarna för specialveckorna som sjukdomsinriktade och detaljerade i relation till den tid som står till förfogande (Bilaga 4). De upplevs av flera studenter som alltför extensiva, ibland svårgenomträngliga. Lärandemålen är talrika och framför allt inriktade på medicinska faktakunskaper för respektive sjukdomsgrupp; mer veta att än att veta hur /ha kompetens eller kunna visa /performance [4]. Lärarna i vårt material uttrycker att färdigheter och ännu mer komplexa kunskapsformer, som t ex kliniskt omdöme och en förmåga att integrera, bör ingå i lärandemålen. Dessutom framhåller de att undervisningen bör fokuseras på att kunna hantera det som är vanligt och det som kan vara livshotande. Detta bör uppmärksammas i den förestående omarbetningen av lärandemålen enligt bolognaprinciperna.

8 Rapport från dialoggruppen för invärtesmedicin 8 (16) Pedagogisk metod: smågruppsundervisning och veckobaserat schema Det lilla formatet av smågruppsundervisning under specialveckorna och AIM uppfattas som mycket positivt av såväl studenter som lärare, då möjligheterna till studentaktivering och interaktion är mycket större än vid traditionella, katedrala moment. Miniföreläsningar för smågrupper bör dock undvikas. Specialveckorna avslutas med någon form av seminarium/dugga/diskussion som ofta har sin utgångspunkt i fall. Detta moment uppskattas av studenterna då utrymme finns för återkoppling samtidigt som de upplever att de får ett kvitto på att de inhämtat rätt kunskaper under placeringen. AIM Det framhålls att det är viktigt att studenterna ser så många patienter som möjligt under kursen. Men vad innebär seendet? Är studenten själv aktiv i handläggningen? Med alltför många och korta placeringar riskerar seendet att bli ett slags skyltfönsterseende där framför allt medicinska fakta exponeras. Studenten stimuleras då att fokusera på faktakunskaper och en förskjutning mot ytinriktning i studentens studiestrategi kan äga rum [5]. Utveckling av komplexa kliniska kompetenser gynnas däremot av läroprocesser med egenaktivitet, handledning och reflektion över tid i den kliniska miljön. Om studentens lärande av dessa kompetenser anses viktiga kan man således ifrågasätta den nuvarande schemamatrisen med specialveckor [4]. Se också stycket Studenternas relation till programmet om sociala och psykologiska aspekter på lärandet i den kliniska praktiken. AIM-perioden lämpar sig väl som studentaktiverande arbetsform. Dess roll bör förstärkas, med en tydlig struktur, progression och avslutning i form av det praktiska provet. Att AIM I och AIM II är fyra respektive två veckor långa verkar i dialoggruppens ögon bakvänt. Om praktiken är uppdelad i två perioder av pedagogiska skäl, så vore det lämpligare att ha en kortare introduktion tidigt, och sedan en längre sammanhållen period mot slutet av kursen, när man kan göra mer. Även att inleda kursen med en AIM-period bör undvikas. Se också stycket Medicinsk professionell utveckling för mer tankar kring AIM. Integration av biomedicin klinik och progression Preklinisk integrering Idag förekommer den mer prekliniskt inriktade undervisningen i två sammanhang: på temadagarna under AIM-veckorna, och på tema/lab-veckan. Därutöver har studenterna även en veckas farmakologi, med kliniskt anslag. Från studenthåll är kritiken skarp kring AIM-periodens temadagar långa dagar av tung, detaljerad teori. Att dessa dessutom körs i

9 Rapport från dialoggruppen för invärtesmedicin 9 (16) halvklass innebär ingen pedagogisk vinst; de lämpar sig lika bra för helklass. Här finns således utrymme för stor förbättring och ett behov av kvalitetssäkring från kursledningens sida. Tidig yrkeskontakt och konsultationskunskapskursen Studenterna kommer tidigt ut på sjukhusen i regionen inom ramen för kursen Tidig yrkeskontakt (TYK, sju dagar per år under de första två åren). Före kursen i invärtesmedicin har studenterna också passerat infektionskursen och upplevt både rondarbete och patientmöten. Dessutom har en hel kurs ägnats åt att öva konsultation och status under Konsultationskunskapskursen (KKK). Det innebär att studenterna är väl rustade för en tydlig progression i mötet med patienterna. Prekliniken i kliniken Många kliniska handledare känner dock inte till denna ökade grad av förkunskap hos studenterna, och bygger därmed inte vidare på den. Möjligheten till progression tas alltså inte tillvara fullt ut. Vissa moment framstår snarare som en upprepning (exempelvis det praktiska provet, som påminner mycket om examinationen under KKK). Fler utmanande, studentaktiverande moment (exempelvis de på andra kurser så uppskattade kandidatmottagningarna) efterfrågas Många specialveckor inleds med att den kliniskt aktiva tutorn repeterar relevanta delar av de mer prekliniska förkunskaperna, och sätter dessa i sitt sammanhang. Detta är uppskattat av studenterna, och bidrar i hög grad till att den kliniska undervisningen kopplas ihop med prekliniska kunskaper. Studenternas relation till programmet: Curriculum overload, fragmentering och dubbelundervisning Curriculum overload Strukturen med ämnesbaserade specialveckor/delkurser innebär en ökad risk för curriculum overload. Delkursernas målbeskrivningar bedömer vi som sjukdoms- och ej kompetensinriktade. Dessutom är de omfattande i relation till den tid studenten har avsatt till verksamhetsförlagd utbildning och inläsning. Fragmenterade läroprocesser Från studenthåll framhålls att det relativt konsekventa upplägget av specialveckorna ger viss igenkänning och struktur i en tillvaro där man ständigt möter nya lärare och miljöer. Samtidigt upplever många studenter att varje specialvecka har sin egen agenda och att det saknas kommunikation mellan delkurserna. Delkurserna blir därmed alltför fristående i relation till kursen som helhet. De upplever kursupplägget mer som ett pussel än som en klar, stegvis uppbyggnad av kunskaper, färdigheter och förhållningssätt.

10 Rapport från dialoggruppen för invärtesmedicin 10 (16) Lärande av komplexa lärandemål (som värderingsförmåga och förhållningssätt, samarbete med patient, personal och anhöriga) underlättas av att studenten, under handledning och i ett kliniskt sammanhang, kan följa egna patienter genom ett vårdförlopp, få återkoppling av utbildade handledare och möjlighet att reflektera [8-11]. Relation student lärare Vårt material pekar mot att den stora ambitionen att kunskapsmässigt täcka alla grenspecialiteter bidrar till att studenten upplever bristande kontinuitet och många kortvariga kontakter med kursens lärare. Det är ett vanligt fenomen i internationell klinisk läkarutbildning [6,7]. Det finns dock exempel på fungerande läroprocesser mellan lärare och studenter i kursen, framför allt under AIM. Mer klinisk handledning och återkoppling under kursens gång efterlyses också av studenterna. Några lärare pekar även på att det splittrade schemat med olika miljöer, olika lärare och bristande kontakt med kursledning leder till att kandidaterna känner sig rotlösa Relation student kursledning Flera av de intervjuade studenterna uppfattar avståndet till kursledningen som stort. Detta kan vara en konsekvens av det uppsplittrade schemat, men det kan också bero på att studenterna inte träffar lärarkollegiet som en definierad, arbetande grupp. Däremot uttrycker man stor uppskattning av det stöd som ges av kurskoordinator och kursamanuens. Praktiska problem En samling av delkursansvariga lärare vid kursintroduktion och examination tror vi skulle kunna bidra till att studenten får en känsla av att det är en sammanhållen kurs. Så som medicinkursen är upplagd idag, möts i stort sett aldrig hela kursen/klassen under 28 veckor, mer än på upprop och skriftlig tentamen. Detta bidrar till en upplevelse av splittring och omöjliggör att klassen som helhet kan komma med synpunkter på den pågående kursen. Dialoggruppen anser det eftersträvansvärt att skapa utrymme för detta, dels för att motverka fragmentering, dels för att skapa tillfällen för kursen/klassen att möta kursledningen. Temadagarna under AIM är innehållsmässigt mycket lämpliga att bedriva i helklass, även om detta givetvis ställer krav på ett omarbetat schema. Det finns ett gemensamt problem på alla de tre enheterna inom SU där undervisning bedrivs, och det är bristen på skåp, arbetskläder och omklädningsutrymmen. För studenterna är detta en undermålig arbetsmiljö. Basala hygienföreskrifter kan ej upprätthållas om man tvingas byta om hemma eller släpa runt på arbetskläder i väskan.

11 Rapport från dialoggruppen för invärtesmedicin 11 (16) Utvecklingsarbete Kursledningen har här ett ansvar att driva frågan gentemot SU:s enheter och samordningsorgan mellan akademin och SU. I takt med att Göteborg tar in fler studenter per kurs, kommer dessutom problemet att bli ännu större Med ett roterande, exekutivt kursledarskap från kursledningens sida, bör särskild vikt läggas på att skapa kontinutet i utvecklingsoch kvalitetsäkringsarbetet. Exempelvis kan både den avgående och tillträdande kursledaren delta i kursnämnderna, för att säkra en naturlig överlämning och hantering av problem inför kommande kurs. Vikten av studierektorns delaktighet vid dessa tillfällen är stor. Lärarkollegiet har en självklar roll i det kontinuerliga utvecklingsarbetet, vilket kan ske naturligt genom delaktighet i examinationer, återkoppling kring enkätresultat från genomförda kurser i samband med GUK-möten, samt givetvis i formulerandet och justerandet av kursens målbeskrivningar Medicinsk professionell utveckling Professionell utveckling Den långa kursen i invärtesmedicin bjuder på unika möjligheter att integrera professionell utveckling i det kliniska sammanhanget, learning in context, i synnerhet under AIM. Med sammanlagt sex veckors praktik (i idealfallet på samma avdelning, med samma handledare), utgör AIM den längsta kliniska placeringen studenterna har under hela läkarutbildningen. Medicinkursens längd innebär en unik möjlighet att åstadkomma kontinuitet i klinisk patientnära handledning med återkoppling och reflektion. Dessa faktorer underlättar studentens utveckling av en yrkesidentitet och ett professionellt förhållningssätt [8-11]. Mentors och handledningsgrupper Med en så lång kurs, och den utveckling som man som student går igenom när man börjar delta på allvar i det kliniska arbetet, finns ett uttalat behov att skapa ett sammanhållet, kursövergripande forum för reflektion kring upplevelser och erfarenheter. AIM Även om hela läkarutbildningen säkerligen skulle tjäna på någon form av kontinuerliga mentors- och handledningsgrupper, så skulle en sådan lösning också kunna arrangeras inom ramen för medicinkursen. Detta verkar också vara något som kursledningen funderat kring, och som dialoggruppen är mycket positiv till, då det skulle fungera som en motvikt mot kortvariga läroprocesser och tillfälliga relationer mellan student och handledare. AIM är idag den längsta placering studenterna har på ett och samma ställe under hela läkarutbildningen.

12 Rapport från dialoggruppen för invärtesmedicin 12 (16) Handledning Handledarutbildning I studentintervjuer och kursenkäter framkommer att kvaliteten i undervisningen varierar beroende på var studenten gör sin AIMplacering, något som också kursledningen är medveten om. Brister i handledning, progression, kontinuitet och dålig återkoppling påtalas. En av anledningarna verkar vara att handledarfunktionen för studenten inte är tydligt definierad och knuten till en specifik utbildad handledare på de olika enheterna. Förutom en central samordning av AIM-sjukhusen från kursledningens sida, skulle upprättandet av en handledarmanual troligtvis åtminstone höja lägstanivån på handledningen. Detta kan även kombineras med exempelvis checklistor för studenterna, för att tydliggöra vilka moment och färdigheter som AIM ska innehålla. En tanke för att knyta AIM tydligare till hela avdelningen, och inte bara till handledaren, kan vara att utforma en AIM-certifiering, där hela personalstyrkan involveras. På så sätt blir handledarfunktionen inte lika sårbar med enskilda personers frånvaro eller närvaro och all personal görs medvetande om vad det innebär att vara en undervisande avdelning Utrymme behöver frigöras i den kliniska vardagen så att handledare och studenter får tid för handledning, återkoppling och reflektion. Idag följer studenterna ofta läkare som har krav på att producera vård, både under specialveckorna och på AIM. Organisationen av den kliniska handledningen fungerar fortfarande ad hoc på många ställen i den verksamhetsförlagda utbildningen. På vårdavdelningen är undervisningsansvaret delegerat från verksamhetschefen till överläkaren som ofta i sin tur delegerat ansvaret vidare till avdelningsläkare och ST-läkare som möter studenterna varje dag. Handledningen till studenterna är således kopplad till den som är i tjänst funktionen och är inte bunden till en person. Kursledningen har signalerat att den har ambitionen att tillsätta särskilda handledare på akutmottagningarna, som ska ta hand om kandidater som går jour. Finessen med denna idé är att dessa handledande läkare ska arbeta utöver den ordinarie bemanningen, och tydliggöras med en egen schemarad/position. Detta kommer förhoppningsvis skapa en situation där det plötsligt är en lättnad istället för en belastning att ha kandidater på plats. Detta är en modell som även kan tillämpas i avdelningsarbete, och i form av kandidatmottagningar Utbildning i klinisk handledning behöver erbjudas alla aktiva handledare. Studierektorn uppskattar att det i nuläget är cirka 20 % av lärarna som har genomgått handledarutbildning

13 Rapport från dialoggruppen för invärtesmedicin 13 (16) Kursens kärna målbeskrivningar och examination Studenterna vittnar ofta om att det är en utmaning att sålla i all information som presenteras under läkarutbildningens kurser, och hitta det som utgör kärnan av den kunskap och kompetens man behöver ha med sig in i AT och i det fortsatta arbetet som läkare. Inom läkarutbildningen råder det sällan brist på information, kursmaterial, böcker eller detaljerade beskrivningar av komplicerade förlopp tvärtom. Lärarna behövs för att hjälpa studenterna att hitta essensen inom ett kunskapsområde, och lära dem att sålla och prioritera. Denna sållning, i formaliserad form, bör vara grunden för kursens målbeskrivningar. Om dessa skall vara användbara för studenten, behöver de refereras till och vara en praktisk hjälp vid inläsning. Annars är det gamla tentafrågor som avgör vad studenterna lägger fokus på - tentan blir målbeskrivningen. Tentamen som pedagogiskt verktyg Drivkraften att klara tentan är dock en hävstång att ta vara på. Att använda tentamen som ett pedagogiskt verktyg i sig, och inte bara en checkpoint för uppnådd kunskapsmängd/- nivå kan ge ännu mer. Flera goda exempel på sådana examinationsformer återfinns i kursen i invärtesmedicin. Det praktiska provet, där resonerande med och feedback från en kliniker ger mer än bara en kontroll av förmågan att ta relevant anamnes och status, är ett exempel; det tydliga kunskapskvittot som examinationen (duggan/seminariet/fallövningen) utgör i slutet av varje specialvecka är ett annat. Båda dessa moment bör tas tillvara, stärkas och utvecklas. Det praktiska provet kan exempelvis knytas tydligare till sit-in under AIM. Däremot anser dialoggruppen att det finns anledning att tänka över hur form och innehåll för de olika examinationsmomenten, särskilt den skriftliga avslutande tentamen, överensstämmer med vad som sägs i lärandemålen [2,5]. Man ska inte heller underskatta effekten av en väl genomförd och smart schemalagd tentamensgenomgång (bäst är att lägga den innan resultaten kommit upp, insprängt i introduktionsdagen för nästa kurs, aldrig direkt efter tentan). Sedan länge har det funnits beslut från läkarprogrammets programkommitté att tentamensgenomgång alltid ska genomföras, men den lyser med sin frånvaro på medicinkursen. Vinsten är stor: en naturlig repetition av kursens kärna och en möjlighet för kursledningen att få direkt feedback på frågorna. Dialoggruppen anser också att all form av examination är en möjlighet att engagera lärarkollegiet, och medför en naturlig avstämning kring att målbeskrivningar och examination är rimliga och fångar kursens kärna. Primärvården och invärtesmedicinen Kursen i invärtesmedicin leds och undervisas i stort sett uteslutande av specialister i invärtesmedicin och representanter för de integrerade prekliniska vetenskaperna. All praktik är förlagd till specialistavdelningar inom slutenvården. Den stora patientgrupp som studenterna möter är per definition de som kräver specialistvård, med undantag för akutintaget. Emellertid hanteras majoriteten av de invärtesmedicinska patienterna i primärvården. Detta är också något som Högskoleverket tagit upp i sin granskning, där de efterlyser en tydligare roll i undervisningen för primärvården inom läkarutbildningen. Dialoggruppen bedömer det som naturligt att ta upp detta inom kursen i invärtesmedicin, vilket också kursledningen har uppmärksammat. Följande uppslag får ses som dialoggruppens bidrag till den pågående diskussionen.

14 Rapport från dialoggruppen för invärtesmedicin 14 (16) Exempelvis kan tid för praktik på vårdcentral frigöras i kursen, antingen som hela veckor eller som enstaka dagar utspridda under en större del av kursen, då studenten har möjlighet att följa handläggningen av en och samma patient. Då ökar givetvis komplexitetsnivån. Det kräver omarbetning av schemat, exempelvis genom att komprimera två specialveckor till en, ta bort någon av specialveckorna eller mer generellt korta ner specialveckorna till fyra dagar (och därmed öppna upp för att genom hela kursen ha andra aktiviteter på fredagar temadagar eller primärvårdspraktik). En annan förändring skulle kunna vara att knyta allmänläkare till kursen och undervisningen. Att slutenvårdsspecialister ska ikläda sig rollen av allmänläkare och undervisa primärvårdsaspekterna av sjukdomspanoramat kan upplevas onaturligt. För att primärvårdsperspektivet ska finnas med och på allvar hitta en naturlig plats i kursen, kan det även vara en god idé att knyta en allmänläkare till kursutveckling och kursledning. Det är också en rimlig följd om kursens övergripande målsättning breddas till att inkludera handläggning av invärtesmedicinska patienter i primärvården. KURSEN INVÄRTESMEDICIN SLUTSATSER OCH FRAMTIDA MÖJLIGHETER Kursen i invärtesmedicin är en av läkarutbildningens mest centrala kurser. Innehållet är omfattande kunskaperna, färdigheterna och förhållningssätten studenterna ska få med sig från kursen är grundläggande och nödvändiga, var man än hamnar i sjukvården. Dessutom förväntas studenterna vara förberedda på att kunna fungera som AT-läkare inom invärtesmedicin, vilket ställer höga krav både på den rent medicinska kunskapen och på förmågan att hantera rollen som läkare. Förutsättningarna för att kursen ska hålla hög kvalitet är goda: kursen är relativt lång, ekonomiskt kompenseras sjukvården för sin viktiga roll i undervisningen, patientunderlaget är stort, lärarna håller generellt hög kvalitet och studenterna är motiverade att komma ut i kliniken och lära sig hur man arbetar som läkare. Samtidigt är kursen också den mest decentraliserade kursen i hela utbildningen, med undervisning inom 12 olika invärtesmedicinska specialiteter, på tre olika enheter inom SU; AIM-placeringar ute i regionen; undervisning i smågrupper, med många involverade lärare samt ett ansvar för integrering av prekliniska moment. På grund av de naturliga begränsningarna för hur många studenter som avdelningarna kan ta emot, har kursen också ett modulbaserat veckoschema, där innehållet i kursen kommer i olika ordning för studenterna. På många sätt möter kursen i invärtesmedicin samma utmaningar som hela läkarutbildningen, fast i miniatyr: att hålla samman många olika delar, harmonisera många olika viljor och intressen, garantera att varje enskilt moment håller hög kvalitet, men samtidigt formulera och nå övergripande mål som handlar om mer än bara ren faktakunskap. Dessa inbyggda utmaningar till trots håller många av kursens olika delar hög kvalitet. Däremot tror vi att det fortfarande finns en potential att ta tillvara, som kan sammanfattas i ett enda ord: samordning. Just på grund av ämnets och kursens decentraliserade natur, är allt som kan motverka splittring och istället betonar sammanhanget och kursens röda tråd desto viktigare. Mot bakgrund av detta ser dialoggruppen sammanfattningsvis följande övergripande behov och framtida möjligheter för kursen i invärtesmedicin:

15 Rapport från dialoggruppen för invärtesmedicin 15 (16) Behov och framtida möjligheter En gemensam målbild hos lärarna kring hela kursens kärna Väl kommunicerade mål för vad studenterna förväntas lära sig under kursen En tydlig och synlig kursledning, och en klar ansvarsfördelning sinsemellan Tillfällen för uppföljande och fortbildande aktiviteter för undervisande lärare Kraftigt utökat administrativt stöd för att bistå kursledning och lärarkollegium En genomarbetad plan för att skapa upplevelsen hos studenterna att de har nått de uppsatta målen i slutet av kursen. Dagens målbeskrivningar är som bekant i behov av omarbetning, dels enligt bolognadirektiven, dels för att bättre kunna användas direkt i undervisningen. Kursledningen har i samtal med dialoggruppen vittnat om att processen kring framtagandet av de nuvarande målbeskrivningarna skapade ett gemensamt engagemang i lärargruppen som smittade av sig på kursen i stort. Vad dialoggruppen kan förstå, är en liknande process på gång igen, vilket vi välkomnar och ser som en stor möjlighet för att ta tillvara lärarnas erfarenhet, idéer och engagemang och därmed utveckla och stärka kursen i invärtesmedicin Göteborg, fredagen den 31 oktober 2008 Marianne Jertborn Mats Wahlqvist Ellen Johanssson Rebecka Bramsved Jonas Klang

16 Rapport från dialoggruppen för invärtesmedicin 16 (16) Referenser [1] Utbildningsplan för Läkarprogrammet i Göteborg 330 hp. Sahlgrenska akademin [2] Biggs JB. Constructive learning by aligning teaching: constructive alignment. In : Teaching for quality learning at university. What the student does. 2nd ed. pp Buckingham: Open University Press; [3] [4] Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance. Acad Med 1990;65:S63-S67. (ref. i LT temanummer Medicinskt Lärande 38/2007) [5] Aspegren K. Vägen till läkarkompetens kan bli bredare och rakare. Aspegren K. Om den svåra konsten att skriva bra målbeskrivningar. Båda i: temanumret Medicinskt Lärande. Läkartidningen 2007;38: , [6] HirshDA, Ogur B, Thibault GE, Cox M. Continuity as an organizing principle for clinical education reform. N Engl J Med 2007;356: [7] Christakis DA, Feudtner C. Temporary matters. The ethical consequences of transient social relationships in medical training. JAMA 1997; 278: [8] Wahlqvist M. Medical students learning of the consultation and the patient-doctor relationship. Ramberättelse, Discussion, pp [9] Howe A. Professional development in undergraduate medical curricula the key to the door of a new culture? Medical Educ 2002; 36: [10] Epstein R, Hundert EM. Defining and assessing professional competence. JAMA 2002;287: [11] Hellquist G, Rödjer S, Rödström K. Om professionell utveckling i läkarutbildningen vid Sahlgrenska akademin. Rapport. Sahlgrenska akademin, April 2008.