Basal terminologi och dokumentation vid Gastrointestinal Endoskopi

Transkript

1 Sid 1 Basal terminologi och dokumentation vid Gastrointestinal Endoskopi Termgruppen SGF Jan Hedenbro Anders Kilander Rein Seensalu Kennet Smedh Kjell Furugård Våren 1999 Kommentarer och synpunkter emotses tacksamt. Kan lämnas till Kjell Furugård, Medicinkliniken, Falu Lasarett, FALUN tfn , fax , kjell.furugard@ltdalarna.se eller till deltagare i termgruppen.

2 Sid 2 EGD Förklaring Innehåll Förord 3 INTRODUKTION 4 Om struktur och termval 5 Rapportens struktur 5 Termförteckningen 6 Endoskopisk Diagnos och Relation till andra Klassifikationer 6 ENDOSKOPIRAPPORTENS STRUKTUR. 7 ÖVRE GASTROINTESTINAL ENDOSKOPI 9 Indikationer 9 Orsak 9 Avsikt 9 Huvudlokaler för lokalisation av fynd vid övre gastrointestinal endoskopi 10 Esofagus: 10 Ventrikel 10 Duodenum 11 Jejunum 11 Termförteckning 12 Esofagus 12 Ventrikeln 22 Duodenum 34 Endoskopisk diagnos 46 Esofagus 46 Ventrikel 47 Duodenum 49 Förklaringar till term/klassifikationsval 53

3 Sid 3 Förord Information inom egen organisation skall kunna användas på ett meningsfullt sätt i utdatarapporter. Information som kommuniceras mellan olika organisatoriska enheter skall kunna sändas, tagas emot och tolkas på ett entydigt sätt. Den term eller den klassifikation vi använder för att karakterisera ett fynd vid en endoskopi måste uppfylla några basala krav: Entydig och kontrollerad - varje term ska otvetydigt peka ut ett visst unikt begrepp i terminologin, samt vara kontrollerad mot ett antal specificerade kriterier. Kommunicerbar - varje term ska kunna sändas, tas emot och tolka på ett entydigt sätt. Accepterad och förankrad - för användning inom en profession (här = endoskopister) Enhetlig användning - samtliga endoskopister bör använda samma terminologi. Kliniskt användbar - vi ska kunna registrera och beskriva allt det vi anser vara viktigt. Internationellt harmoniserad - terminologin bör vara anpassad till internationell standard. Vilka motiv kan nu finnas för att samla, uppdatera och specificera termer och klassifikationer? nya insikter och förbättrade diagnostiska möjligheter medför förskjutningar i begreppens användbarhet och betydelse. Det kan ibland vara bättre att mynta ett nytt uttryck som ersättning för ett äldre begrepp som inte längre är relevant - jfr diskussionen runt den endoskopiska gastriten, kring Barrett, etc - för att undvika ordets makt över tanken. subkulturella problem: Majoriteten av endoskopister är om inte autodidakter så ändå vanligen ensamma i bedömningen av undersökningens kvalitet och i beskrivningen av gjorda fynd - i motsats till t.ex. radiologen. Det är ännu otympligt långt till enkel objektiv kvalitetskontroll av egen endoskopisk aktivitet. Det är lätt att glida mot olika orts- eller personspecifika ofta målande men för den oinvigde svårtolkade uttryck. Förutom den rent personliga tillfredsställelsen i att med sådana termer karakterisera ett fynd, att envar som läser endoskopiutlåtande tveklöst förstår betydelsen därav, så måste det ur patientperspektivet vara ett krav att envar endoskopist skulle göra samma bedömning, med samma termer. En gemensam och entydig terminologi är självklart förutsättningen för varje form av meningsfull jämförande studie mellan två - flera endoskopienheter. Ska det vara någon mening med att introducera datorstödd (endoskopi-)journal krävs en distinkt terminologi. Det finns säkert fler bra argument; för oss är dessa inledande synpunkter fullt tillräckliga för mödan bakom detta arbete. För terminologigruppen Kjell Furugård

4 Sid 4 Introduktion Introduktion Rutinerna vid och utlåtandet efter en gastrointestinal endoskopi är relativt enahanda: ungefär samma formuleringar återkommer om igen i beskrivningen av vad som gjorts eller iakttagits, och det antal olika förändringar som behöver rapporteras är vanligen relativt begränsat. En situation som borde vara idealisk för datorstödd rapportgenerering samt för dataregistrering för statisk analys. Naturligtvis har således nättopp varje endoskopienhet med självaktning ett eget registreringssystem, och att antal dataprogram för rapportgenerering har lanserats senaste 20 åren. Problemet med varje datorisering av en verksamhet är att om där inte finns konsensus om vad som ska registreras samt om definitionerna av registrerade begrepp och storheter, så kan databasen endast - i bästa fall - användas för att belysa den lokala enhetens resultat. Utan strikt standardisering är det närmast meningslöst att samla och jämföra data från och mellan olika enheter. Målet med det arbete Du nu läser är att försöka skapa en för Sverige gemensam struktur för databaser vid gastrointestinal endoskopi, d.v.s. att ange vad som minst bör registreras och med vilka termer. Struktur- och terminologiproblemen är naturligtvis inte unika för vårt land. Terminologiproblemet har sedan 1976 bearbetats inom OMED - med Zednek Maratka som drivande kraft - varifrån mödorna i flera uppdaterade versioner publicerats i: Terminology, Definitions and Diagnostic Criterias in Digestive Endoscopy [ISBN ]. Denna kompletta termförteckning blev dock alltför omfattande och därför helt ohanterlig för vardagligt bruk. Efter ett möte i München under prof Meinard Classen - Computers in Endoscopy tillsattes inom ESGE en kommitté med mål att inom Europa och i samarbete med ASGE åstadkomma gemensamma riktlinjer för vad som bör ingå, samt en enkel grundläggande terminologi. Kravet på den term som accepterades, för att hålla termlistan rimligt stor, var att den måste förekomma i minst 1 av100 endoskopier. Resultat publicerades i Minimal Standard Terminology for Databases in Digestive Endoscopy [ISBN ] (i föreliggande verk kallat MST/ESGE), i vilken anges dels önskvärd struktur på en endoskopirapport samt dels det minimum av termer som bör finnas tillgängliga. MST följer i stort OMED s termdatabas; för detaljer se förordet i MST samt Working Party Report... Am J Gastroenterol 1996; 91: Terminologi- och strukturproblemen vid datainsamling har generellt tyvärr tidigare inte rönt tillräcklig uppmärksamhet i Sverige, med några undantag, men senaste åren har dock SPRI och EpC SOS insett dimensionen, och startat arbetet med att åtminstone strukturera en gemensam svensk termdatabas. Behövs det? Se Entydigt termsystem nödvändigt i vården HC Lennér. LT 1996; 93:3107, samt t.ex. Gastroskopi - vid utredning av ont i magen SBU 2/1990 kap 5! En förutsättning för acceptans och följsamhet är självklart att användaren känner igen sig bland termerna. Därför kan ett praktiskt ett termarbete bara drivas av och inom en specialitet. Svensk Gastroenterologisk Förening tog senhösten 1996 initiativet till det terminologiarbete som här presenteras i sin första upplaga, omfattande övre gastrointestinal endoskopi. Den följer i stort uppläggningen MST. Efter termförteckningen finns en del kommentarer till term- och klassifikationsval, i all

5 Sid 5 Introduktion synnerhet i de (ganska många) fall där anpassningen till svenska förhållanden erbjudit största problemen. Förhoppningsvis ska - därav kapitelindelningen - arbetet småningom kunna kompletteras med delarna Koloskopi samt ERCP. Minimal Standard Terminology... och rapporten från ESGE s kommitté innehåller En diskussion angående vad som bör ingå i en endoskopirapport. Dels den allmänna strukturen, dels speciella punkter såsom Orsaker till undersökningen, samt Endoskopisk diagnos. Termförteckning med attribut. Som framgår av innehållsförteckningen följer denna förteckning samma indelning. Om struktur och termval Rapportens struktur Det förslag till allmän struktur som presenteras följer i princip rekommendationen i MST, vilka i sin tur grovt följer de som utarbetats av the ASGE Committee for Informatics. Vi förslag har något förändrad ordning på punkterna som en anpassning till logik och svenska förhållanden. Synpunkter: ad 1: För identifikation krävs i Sverige enbart personnummer. Kommunikationen underlättas om namn, adress och telefon anges. Orten är av statitiskt intresse. ad 3: (vår punkt 6) Endoskopist obligat; gärna även ansvarig (om annan än endoskopisten), assisterande kollega samt assisterande personal. 1. Patient demographic data 2. Date of procedure 3. Endoscopist 4. Type of endoscopic examination proposed 5. Instruments used 6. Reasons for examination 7. Medication details 7bis. Anaestesiologist, if necessary 8. Anatomical extent of examination 9. Limitation(s) of examination 10. Findings and specimens obtained 11. Endoscopic Diagnosis 12. Therapeutic interventions and results 13. Notations of images captured 14. Complications 15. Discharge arrangements 16. Comments 17. Results of biopsies and other late tests 18. Final diagosis ad 6: (vår punkt 3, orsak, och 5, avsikt). Indikationen kan vara ett symtom eller en känd/misstänkt sjukdom; statistik förenklas om kod enligt KSH97 anges. Under denna punkt kan lämpligen även observanda av typ koagulationsrubbning anges. Inremitterande (vår punkt 4) anser vi ska registreras, såväl för kommunikation som statistik. ad 7: (vår punkt 8) Medicinering given före, under resp. efter undersökningen ska kunna registreras. Däremot behövs inte punkt 7bis. ad 11: (vår punkt 15) Här bör anges först den diagnos som endoskopin ger, vilket givetvis långt från alltid är slutdiagnosen eller patientens huvuddiagnos. Tyvärr saknas ett enkelt och allmänt accepterat sätt att ange normal endoskopi utgående från KSH97. ad 12: (våra punkter 11 och 13) Under Fynd registreras för varje undersökt organ respektive varje funnen patologi dels ev. px, etc, dels teraputiska ingrepp. Resultaten av ingreppen anges under Bedömning. ad 16: Kommentarer anges under Bedömning (vår punkt 13).

6 Sid 6 Introduktion ad 14, 17, 18: Det torde tyvärr vara få endoskopirapporter som idag kompletteras med senare gjorda observationer samt slutbedömning. Komplikationer under eller i omedelbar anslutning till endoskopin kan anges under (vår pkt 13) Bedömning. Ur kvalitetssynpunkt är det dock angeläget att på sikt försöka finna en modell för registrering av samtliga - vanligtvis anges tidsgränsen 1 månad - till endoskopin rimligen hänförbara komplikationer. Termförteckningen Termförteckningen följer i stort MST. Underlaget för MST var OMED s Terminology... där termerna grupperades i 9 huvudgrupper. Under ESGE s och ASGE s arbete med Minimal Standard Terminology... ansåg man att vissa av OMED s termnivåer erbjöd alltför mycken subjektivitet i Termgrupper enligt MST 1. (Normal) 2. Lumen 3. Innehåll 4. Slemhinnan 5. Flack lesion 6. Upphöjd lesion 7. Nedsänkt lesion bedömningen. Så ansågs termer som rörde t.ex. bedömning av väggens elasticitet/kontraktilitet eller ökad/minskad peristaltik svåra att standardisera och omöjliga i multicenterstudier. I MST - liksom i denna termförteckning - är termerna således grupperade i 7 huvudgrupper. I MST finns med hänsyn till spridningen en del för europeiska förhållanden ovanliga termer - typ Maskar - vilka utgått ur svenska versionen. Som torde framgå i kommentarerna till termdelen, har dock det största problemet med MST varit att vi uppfattat en viss svikt i stringens däri att fr.a. klassifikationer understundom synts ha valts mer med hänsyn till subjektiv uppfattning än med hänsyn till objektiv reproducerbarhet etc. I termdelen använda teckensnitt: Times New Roman 16 fet kursiv: termgrupp Arial 10 fet kursiv: termen Arial 10: Attribut, Attributvärde, Huvudlokaler, Textuell definition Arial 10 kursiv: kommentarer Arial 8: Referens till OMED s Terminology... Times New Roman 10 kursiv: Litteraturhänvisning Monotype Corsiva 10: Hänvisning till MST/ESGE Termgrupper enligt OMED 1. Lumen 2. Innehåll 3. Väggen 4. Peristaltiken 5. Mukosan 6. Blödning 7. Flack lesion 8. Upphöjd lesion 9. Nedsänkt lesion och defekter Endoskopisk Diagnos och Relation till andra Klassifikationer Enligt MST avslutas en skopi med en diagnos enbart baserad på endoskopifynden, vilket ur uppföljningssynpunkt kunde te sig idealiskt; MST s förslag till vanligare diagnoser redovisas. Idén, urvalet samt de praktiska konsekvenserna förtjänar en diskussion: ska t.ex. diagnosen redovisas kodad är KSH97 (ICD-10) föga lämpad. (Detsamma gäller f.ö. åtgärdskodning enligt KKÅ97). Förslag till fördjupningsdiagnoser och korrektioner i KSH97 bifogas.

7 Sid 7 Endoskopirapportens struktur Endoskopirapportens struktur. Rubrik Krav Tillägg 1. Patient Personnummer, För- och Efternamn Adress; Telefon hem, arbete; Försäkringskassa; Husläkare 2. Skopidatum 3. Indikation Symtom eller sjukdom + KSH97-kod; Plats för observanda: allergier, koagulationsproblem etc 4. Inremitterande Namn, instans Adress, telefon, fax, Remissdatum 5. Avsikt Planerad undersökning och åtgärd 6. Endoskopist Namn Arbetande / Ansvarig / Assisterande endoskopist Sköterska och assistent. 7. Instrument Typ Flera kan anges. 8. Medicinering Före, under och efter undersökningen Signatur. Ev anestesihjälp 9. Omfattning Undersökta organ 10. Begränsningar Överblick, kvalitet Ex: bra, acceptabel, gör om 11. Fynd, åtgärder För varje organ resp. varje patologi anges åtgärd (px, dilatation, etc) 12. Dokumentation Foto, video, etc 13 Bedömning Klinisk relevans av fynd. För terapeutiskt ingrepp: resultat. 14. Ordination Uppföljning, rekommenderad medicinering, etc. Samt vem som arrangerar, förskriver, resp. följer upp ev. PAD etc. 15. Administrativt Diagnos(er) + KSH97 Åtgärd(er) + KKÅ97 Vid fristående skopirapport kan tilläggas: 16 Komplikationer Omedelbara anges alltid Inom en månad 17 Laborationer Svar på PAD, PCD, etc 18 Slutdiagnos Som 15, om ej PAD etc ändrar.

8 Sid 8 Endoskopirapportens struktur Basala krav på remiss till endoskopi: Ur remissen ska framgå Var och hur kan patienten kallas till undersökningen Adekvat anamnes, samt ev. Alarmsymtom (dysfagi, hämatemes, melena, hämatochezi, avmagring). Riskfaktorer (koagulationsrubbningar, antikoagulantiabehandling, diabetes, överkänslighet, etc) Vid övre skopi: NSAID, nikotinbruk, ev. HP-status, ev. pågående behandling med syrareducerande mediciner. Basala krav på endoskopiutlåtande som remissvar: Utlåtandet ska innehålla: en beskrivning av fynden, en tolkning av fynden i relation till patientens problem, en terapirekommendation med klartext om vem som förskriver ev. mediciner, samt en bedömning av om det behövs skopikontroll eller annan uppföljning och då skall även tydligt anges vem som bär ansvaret för att detta genomförs.

9 Sid 9 EGD Indikationer Övre Gastrointestinal Endoskopi Indikationer Orsak Term Attribut KSH97 MST-kod Symtom Dyspepsi K30.9 Dysfagi R13.9 Hämatemes K92.0 Melena K92.1 Halsbränna R12.9 Illamående/Kräkning R11.9 Onormal Viktförlust R63.4 Anemi D64.9 Diarré K52.9 Bröstsmärta R07.2 Astma J45.9 Sjukdom Misstanke på; Känd; För att utesluta; Uppföljning av; För terapi av Tumör (NUD, ange annars) C26.0 Refluxsjukdom K21.0 Ulcus (resp ventr., duod., K25.9, resektion) K26.9, Stenos (resp esofagus, pylorus, ventrikel, duodenum) K28.9 K22.2, K31.1/2, K GI blödning K92.2 Varicer I85.0/9 Precancerösa förändringar, specificeras Malabsorption K Avsikt Diagnostisk skopi Esofago-, Esofagogastro-, Esofagogastroduodenoskopi Bedömning Preoperativ Postoperativ Annan Planerad terapi Provtagning för diagnos Specificera Specificera 1.1.4

10 Sid 10 EGD Huvudlokaler Huvudlokaler för lokalisation av fynd vid övre gastrointestinal endoskopi Esofagus: Term Definition Kommentar Kriko-faryngealt Övre, Mellersta, Nedre tredjedelen Hela esofagus Z-linjen Övergången mellan esofagus och ventrikeln Kardia Anastomos övergången mellan skivoch cylinderepitelklädd slemhinna Det område där tubulära esofagus bedöms gå över i ventrikeln Sammanfattande term för övergången mellan esofagus och ventrikel, Z-linjen och hiatusförsnävringen Ungefärlig bedömning; Avstånd till ev fynd anges i cm från framtänderna Avstånd från framtänderna anges, i cm Avstånd från framtänderna anges, i cm Användbar term endast om alla tre delarna ungefär sammanfaller; Avstånd från framtänderna bör anges, i cm. Resultat av operativt ingrepp; Avstånd från framtänderna anges, i cm Ventrikel För alla delar anges framvägg, bakvägg, minorsidan, majorsidan. Term Definition Kommentar Kardia Se esofagus Se esofagus. Hiatusförsnävring Den ring som bedöms bero på hiatusslitsen Anges vid bråck. Avstånd från framtänderna anges, i cm Fundus Korpus Angulus Antrum Prepyloralt Pylorus Hela ventrikeln Inom 3 cm från pylorus Fornix alternativ term ett minorfenomen; svårt att precisera majorsidans område

11 Sid 11 EGD Huvudlokaler Duodenum Term Definition Kommentar Bulben Ange: framvägg bakvägg proximalt distalt Pars descendens (duodeni) Plica longitudinalis Anastomos I bulben bör om möjligt fram- och bakvägg, samt proximalt-distalt anges Ofta möjlig att identifiera. Lämpligt landmärke: biopsier för coeliaci bör tagas distalt om denna Typ anges. Jejunum Term Definition Kommentar Anastomos Tillförande slynga Avförande slynga/tarm Åsen mellan till och avförande slynga Vid BII-resektion Enteroanastomos

12 Sid 12 EGD Term Esofagus Termförteckning Esofagus Avsnitt Term Ref. Attribut Attr. värde Lokal Normal Normal Huvudlokaler Lumen Normalt Dilaterat Huvudlokaler Stenos Utseende cm från tandraden Längd (cm) Passerbar Ja Nej Yttre kompression Storlek Liten Huvudlokaler Stor Ring Huvudlokaler Membran Huvudlokaler Nedre esophageal sfincter (LES) Sluten cm från tandraden

13 Term Textuell definition Kommentar Normal Normal Esofagus i hela sin utsträckning utan anmärkning. Som normalt räknas: impression av aortabågen och hjärta, ljusa upphöjningar 1-3 mm stora, vinklad entré mot ventrikeln, regelbunden flikighet av Z- linjen. Vanligt är välavgränsat rött område där tubulära esofagus börjar. Sid 13 EGD Term Esofagus Ljus impression vanligen s.k. glykogenakantos. Kan vara ektopisk ventrikelslemhinna, histologisk diagnos (eng: inlet patch ) Lumen Normalt Dilaterat Diameter som med hänsyn till ålder och storlek bedöms normal, lumenreduktion i höjd med aortabågen Ökad diameter, som ej kollapsar vid exsufflation OBS! Termen saknas i MST/ESGE Stenos Förträngning av lumen som bedöms bero på process i esofagusväggen OBS! skillnaden mot MST/ESGE som här har stenosindelningen extern, benign inre, malign inre Yttre kompression Förträngning eller dislokation av esofagus som bedöms bero på process utanför esofagusväggen. liten/stor: Mjukdata? Ring Cirkulär eller semicirkulär ringbildning Schatzki s ring kallas det om ringen är i höjd med Z-linjen Membran Tunn ring Nedre esophageal sfincter (LES) Endoskopiskt: det smalare område som utgör övergången mellan den släta esofagus- och den veckade ventrikelslemhinnan. Kan vara öppenstående eller sluten OBS! skillnaden mot MST/ESGE: I denna version är hiatusbråck placerat under avsnitt VENTRIKELN OBS! skillnaden mot MST/ESGE MST/ESGE s term Hiatusförträngning: Utgår i denna version ( = stenos/yttre kompression)

14 Sid 14 EGD Term Esofagus Avsnitt Term Ref. Attribut Attr. värde Lokal Fynd efter tidigare ingrepp Innehåll Normalt Främmande kropp Typ Stent Huvudlokaler Annan Blod Typ Rött Huvudlokaler Koagel Hämatin Födoämnen Huvudlokaler Vätska Huvudlokaler Slemhinna Z-linjen Lokalisation cm från tandraden Rodnad Utbredning Lokaliserad Huvudlokaler Fläckig Diffus Esofagit Övre och nedre kant i cm från tandraden refluxesofagit

15 Sid 15 EGD Term Esofagus Term Textuell definition Kommentar Fynd efter tidigare ingrepp Anges! Antingen som operationstyp, eller specificerat i relation till frågeställningen OBS! skillnaden mot MST/ESGE Innehåll Normalt Främmande kropp Främmande kropp, avsiktligt placerad eller nedsvald OBS! Termen saknas i MST/ESGE Blod Blod; färskt, koagel, eller gammalt (svart, flytande). Födoämnen Födoämnen. Vätska Färg och mängd anges OBS! skillnaden mot MST/ESGE Slemhinna Normal Blek, accepteras ha anterior sentinel vein. OBS! Termen saknas i MST/ESGE Z-linjen Övergången mellan skiv- och cylinderepitel, kan vara jämn eller regelbundet flikig. Rodnad Kulören avviker från den normalt bleka med klar skiftning i rött; kan vara lokaliserat, fläckigt eller diffust. Esofagit refluxesofagit (Egentligen en histologisk term, som) kan förutses föreligga om skivepitelslemhinnan visar fibrinbeläggningar omgivna av rodnad, slemhinnedefekter med rodnad, eller ulcera. OBS! skillnaden mot MST/ESGE Något oegentligt att ha refluxesofagit - en term som även inbegriper etiologin - i deskriptiv termkatalog. Dock så typiska och vanliga fynd att möjlighet till gradindelning rimligen måste ingå.

16 Sid 16 EGD Term Esofagus Avsnitt Term Ref. Attribut Attr. värde Lokal refluxesofagit Grad LA A LA B LA C LA D Blödande Ja Nej Cylinderepitelklätt esofagussegment Övre kant i cm från tandraden + LES i cm från tandraden Candidiasis Huvudlokaler Herpeslik esofagit Ärr Utbredning Lokaliserat Huvudlokaler Fläckvis Diffust Huvudlokaler

17 Sid 17 EGD Term Esofagus Term Textuell definition Kommentar Grad A Grad B Grad C Grad D Slemhinnedefekt(er) ej överstigande 5 mm, vanligen på åsen av ett-flera veck Slemhinnedefekt(er) (åtminstone en) längre än 5 mm, vanligen på åsen av ett-flera veck, men som på ingen plats är kontinuerlig mellan två åsar För svenskt bruk rekommenderas LosAngeles-klassifikationen 1 Slemhinnedefekt(er) (åtminstone en) som även omfattar dalen mellan två åsar, men ej cirkumferent Cirkumferenta slemhinnedefekter Komplikationer såsom Barrett, stenos, ulcus, angives separat vid gradangivelse enl LA. Cylinderepitelklätt esofagussegment a) Där normala esofagusslemhinnan på en 1) Av störst intresse vid Barrett s sjd. sträcka av > 3 cm ovan LES är ersatt av 2) Diagnosen Barrett, kräver histologi, får slemhinna av ventrikeltyp. ställas vid påvisad intestinal metaplasi, b) Förekommer även vid kraftigt uppsplittrad även om < 3 cm ( kortsegmentbarrett ) 2 Z-linje eller välavgränsade röda öar. 3) Kortare sträcka än 3 cm kan ej påvisas utan alltför stor observationsvariabilitet. Candidiasis Vita till gulvita fläckar - membran som med svårighet kan spolas bort. Skrapas de bort blottas ofta en röd lättblödande yta. OBS! skillnaden mot MST/ESGE: Frätskadad esofagus ( ) är där infogad på denna position. I denna version utgår termen - etiologisk - och fyndet beskrivs utifrån utseendet. PAD / CYT / odling kan vara bra komplement. I MST/ESGE kallad monilia Herpeslik esofagit Initialt (vanligen multipla) välavgränsade PAD / CYT / PCR kan ge genes vesikler på rodnad botten, följs inom någon dag av cirkulära halv-cmstora ilsket rodnade epiteldefekter med mjuk något upphöjd kant. Ärr Ljus förändring av slemhinnans konfiguration MST/ESGE kallad "Mucosal sclerosis" Px vid minsta osäkerhet 1 Armstrong D et al. The Endoscopic Assessment of Esophagitis: A Progress Report on Observer Agreement. Gastroenterology 1996;111: Sampliner R, and The Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Practice Guidelines on the Diagnosis, Surveillance, and Therapy of Barrett s Esophagus. Am J Gastroenterol 1998;93:

18 Sid 18 EGD Term Esofagus Avsnitt Term Ref. Attribut Attr. värde Lokal Flata lesioner Fläck Antal Enstaka Huvudlokaler Multipla Upphöjda lesioner Polyp Storlek (mm) Lokal (cm fr tandrad) Blödande ja nej Tumör (annan än polyp) Storlek Liten Huvudlokaler medel stor Typ submucös exofytisk ulcererad circumferent ja nej obstruerande partiellt totalt blödande ja nej Varicer Grad små Huvudlokaler medelstora stora

19 Sid 19 EGD Term Esofagus Term Textuell definition Kommentar Flata lesioner Fläck Välavgränsade öar med slemhinna som Ett otal orsaker till röda fläckar finns; utan att ge intryck av inflammation är klart orsakerna kan bara skiljas åt med histologi. färgförändrad jfrt med esofagus-slemhinnan. OBS! skillnaden mot MST/ESGE: MST/ESGE s Plack Utgår!!: Avgränsad något upphöjd fläck med avvikande slemhinneutseende. Upphöjda lesioner Polyp Protrusion av mucosan, stjälkad eller bredbasig med klart markerad bas. Ange storlek, utseende, bredbasig/ stjälkad, lokal. Tumör (annan än polyp) Som med polyp: ange storlek, typ, cirkumferent, obstruerande, blödande, antal, avgränsning, omgivning, yta, lokal submukös exofytisk ulcererad Varicer Varicer 1. Anterior sentinel vein tillåten. Små Upp till 30% av möjlig storlek Alla bedömningar med maximalt insufflerad esofagus utan aktuell kontraktion. Medelstora 30-60% av möjlig storlek Värderingen kan underlättas genom bedömning av grad av lumeninskränkning Stora > 60 % av möjlig storlek Vid 100% når varicerna varandra mitt i lumen 1 Klassifikation: Yasuo Idezuki and Japanese Research Society for Portal Hypertension. General Rules for Recording Endoscopic Findings of Esophagogastric Varices (1991) World J Surg. 1995; 19:420-3.

20 Sid 20 EGD Term Esofagus Avsnitt Term Ref. Attribut Attr. värde Lokal Varicer (forts) Riskfynd ja nej Blödande ja Tecken till nylig blödning nej ja nej Nedsänkta lesioner Erosion Antal Enstaka Huvudlokaler Få Många Ulceration Antal Huvudlokaler Storlek (mm) (lokal:) cm fr tandraden Blödande Tecken till nylig blödning ja nej ja Ärr Huvudlokaler nej Divertikel Huvudlokaler Fistel Huvudlokaler Huvudlokaler

21 Sid 21 EGD Term Esofagus Term Textuell definition Kommentar Varicer (forts) Riskfynd 2-3 mm djupröda fläckar; dilaterade longitudinella venoler; djupröda sfäriska upphöjningar c:a 3mm stora cherry spots ; red weal markings ; haematocystic spot (dvs ser ut som en liten blodblåsa). Blödande Tecken till nylig blödning Samtidig förekomst av varicer och färskt blod Koagler och/eller fibrin Nedsänkta lesioner OBS! skillnaden mot MST/ESGE: Mallory-Weiss är i denna version placerad under kapitlet ventrikel Erosion Till ytepitelet begränsad defekt. Ulceration Epiteldefekt uppenbart djupare än ytepitelets tjocklek. OBS! skillnaden mot MST/ESGE Utan specifikation anger termen inte ev. malign potential Ärr Ljus förändring av slemhinnans konfiguration Px vid minsta osäkerhet Divertikel Ange djup och öppningens vidd Ev. indelning i resp traktions och pulsionsdivertikel tolkar etiologin och kan behandlas i skopi-rapportens sammanfattning Fistel Fistel

22 Sid 22 EGD Term Ventrikeln Ventrikeln Avsnitt Term Ref. Attribut Attr. värde Lokal Normal Normal Huvudlokaler Lumen Normalt Hiatusbråck Stenos Utseende Huvudlokaler Passerbar Ja Nej Deformitet Huvudlokaler Yttre kompression Huvudlokaler Fynd efter tidigare ingrepp Anastomos Huvudlokaler Innehåll Normalt Blod Typ av blod Rött Huvudlokaler Koagel Hämatin

23 Sid 23 EGD Term Ventrikeln Term Textuell definition Kommentar Normal Normal Får innehålla måttlig mängd klar, opak eller gul/grön vätska. Slemhinnan ljusröd, hos äldre med synliga kärl i fornix. Impression (från omgivande organ) vanlig. Lumen Normalt Hiatusbråck Stenos Se ovan Förekomst av ventrikel ovan hiatus. Glidbråck: LES bedöms ligga > 2 cm oralt om hiatus. Paraesofagealt bråck: LES i hiatushöjd, men ventrikeldel oralt hiatus. Kombinerade bråck förekommer. Förträngning av lumen som bedöms bero på process i ventrikelväggen Korrekt bedömning av litet bråck kräver avslappnad patient Obs att i denna version har hiatusbråck placerats i ventrikeln; i MST/ESGE i esofagus Kan bero på infiltrerande cancer, timglasformad mage efter ulcussjukdom, eller extern kompression vilket klassas som yttre kompression nedan. Pylorostenos framgår av lokalangivelsen Deformitet Yttre kompression Fynd efter tidigare ingrepp Deformerat lumen Lumenförändring som bedöms bero på att något från omgivningen deformerar eller förtränger lumen. Anges! Antingen som operationstyp, eller specificerat i relation till frågeställningen OBS! Skillnaden mot MST/ESGE Innehåll Normalt Blod Se första termen för ventrikeln Blod; färskt, koagel, eller gammalt (svart, flytande). Renspola gärna, kan täcka en blödningskälla

24 Sid 24 EGD Term Duodenum Avsnitt Term Ref. Attribut Attr. värde Lokal Föda (rester) Huvudlokaler Vätska Utseende Klar Huvudlokaler Excessiv (3.2.3) (Galla) Främmande kropp Huvudlokaler Slemhinna Normal Röd Utbredning Lokaliserad Huvudlokaler Fläckformigt Strimmformigt Diffust Blödande Ja Nej Blödnings-stigmata Förtjockad Utbredning Lokaliserad Huvudlokaler Fläckformigt Diffust Nodulerad Utbredning Lokaliserad Huvudlokaler Diffust

25 Sid 25 EGD Term Ventrikeln Term Textuell definition Kommentar Föda (rester) Födorester Vätska En klar - opak vätska är fysiologiskt / dimetikon och bör ej omnämnas som avvikande excessiv Uppenbart abnorm mängd vätska av normalt utseende i ventrikel. I MST/ESGE anges Galla. Utgår i denna version, ty måttlig mängd gul/gulgrön vätska mycket vanligt. Undantag: efter operation enl Roux skall galla ej finnas, och anges då. Främmande kropp Nedförd främmande kropp eller bezoar. Slemhinna Normal Se första termen för ventrikeln Termen saknas i MST/ESGE Röd Fläck (=avgränsad yta) av röd mucosa Kräver referensslemhinna. Alternativa benämningar: röd, rodnad, erytematös OBS! Skillnaden mot MST/ESGE Omväxlande normal och röd slemhinna Strimformigt utbredd rodnad Diffust utbredd rodnad Förtjockad Nodulerad a) med normal vätskehalt, t.ex. vid hyperplasi b) ödematös, ofta med fläckig rodnad, skörhet och ökad slem-sekretion Fläckvis (=avgränsad yta) förtjockad slemhinna Diffust förtjockad slemhinna Spritt över slemhinnan: små upphöjningar, utan färgförändring, diffust eller inom begränsat område. Bedöms på veckens tjocklek; bedömningen kan underlättas om man lyfter den med biopsitång! a) och b) kan endoskopiskt ej särskiljas Uttryck som hypertrofisk gastrit skall ej användas OBS! Skillnaden mot MST/ESGE s ödemtös Den nodulära slemhinnan hos barn kan vara ett tecken på Hp-infektion.

26 Sid 26 EGD Term Duodenum Avsnitt Term Ref. Attribut Attr. värde Lokal Atrofisk Utbredning Lokaliserad Huvudlokaler Fläckformigt Diffust Hämorrhagisk Utbredning Lokaliserad Huvudlokaler Fläckformigt Diffust Blödande Ja Nej Blödningsstigmata Petekier Antal Enstaka Huvudlokaler Några Multipla Huvudlokaler Flata lesioner Exulceratio simplex (Dieulafoy) Blödande Ja Huvudlokaler Nej Angioektasier Antal Enstaka Huvudlokaler Några Multipla

27 Sid 27 EGD Term Ventrikeln Term Textuell definition Kommentar Atrofisk Slemhinnan ter sig tunn med lätt synlig kärlteckning. Kan vara lokaliserat, fläckvist eller diffust. Endoskopiska fyndet har låg specificitet och sensitivitet! Atrofisk gastrit? Möjligen kan atrofi ses, men såväl atrofi som gastrit är histologiska diagnoser. Intrycket kan bl a. bero på alltför kraftig luftinsufflation i antrum och fundus Hämorrhagisk Punkt-/fläckvis eller diffust ses: a) med små koagel täckta punkter b) hematin som ej går att spola bort c) vitgula fibrininlagringar Flera av dessa former kan finnas samtidigt. Undvik uttrycket hämorrhagisk gastrit, använd hämorrhagisk slemhinna / gastropati. I lumen ofta kaffesump Petekier Röda punkter - fläckar i slemhinnan, utan aktiv blödning, Som följd av subepitelial kapillärvidgning eller blödning. Flata lesioner Exulceratio simplex (Dieulafoy) En fokal kärlmissbildning utan omgivande reaktion (förtjockning/ rodnad). MST/ESGE har hör termen Fläck. Utgår i denna version! Tendens till profus gastrisk blödning., Ofta svår att se, vanligen i övre delen av ventrikeln Angioektasier a) kärlektasier med punktformiga rodnader som konfluerar och kan finnas stråkformigt på slemhinnevecken i antrum, alt diffust b) ofta 2-5 mm, avgränsad röd fläck, med blekare randzon och med tydliga små kärl vid noggrann inspektion) telangiectasilika Angioektasi är en samlingsbeteckning för alla typer av kärlförändringar a) histologi avgör om detta är kärlförändring som del i WaterMelonStomach eller del i kongestiv gastropati b) angiodysplasier

28 Sid 28 EGD Term Duodenum Avsnitt Term Ref. Attribut Attr. värde Lokal Angioectaser (forts) Blödande Ja Nej Blödningsstigmata Huvudlokaler Framskjutande lesioner Jätteveck Utbredning Lokaliserade Huvudlokaler Diffusa Papler / Protrusion Antal Enstaka Huvudlokaler Blödande Några Multipla Ja Nej Polyp Antal Enstaka Huvudlokaler Skaft Storlek Blödande Några Multipla Bredbasig Skaftad Liten (< 5 mm) Medel (5-20 mm) Stor (> 20 mm) Ja Nej Tumor Storlek Liten Huvudlokaler Medel Stor mm i diameter

29 Sid 29 EGD Term Ventrikeln Term Textuell definition Kommentar Framskjutande lesioner Jätteveck Stora slemhinneveck, > 1 cm på höjd, vanligen i corpus, vilka ej låter sig utslätas ens av maximal luftinsufflation.. Förekommer vid Ménétrier, Zollinger- Ellison, carcinom; kan förväxlas med gastriska varicer Papler / Protrusion Konisk-halvsfärisk upphöjning, 2-5 mm stor, ofta multipla, oftast rodnade, ibland med navlad topp. ibland med erosion på toppen Histologiskt ofta leucocytinfiltrerad, Polyp En vid basen väl avgränsad upphöjning från mucosan skaftad eller bredbredbasig, av varierande storlek Histologi avgör typ. Ange storlek, utseende, bredbasig/ stjälkad, lokal Tumor Protrusion av variabel form och storlek Som med polyp: ange storlek, form, antal, avgränsning, omgivning, yta. Används ofta då malignitet misstänks, men beskriver volymtillskott i vävnaden

30 Sid 30 EGD Term Duodenum Avsnitt Term Ref. Attribut Attr. värde Lokal Tumör(forts) Typ Submukös Exofytisk Ulcererad Infiltrativ Cirkumferent Blödande Ja Nej Ja Nej Blödnings-stigmata Varicer Blödande Ja Huvudlokaler Nej Blödnings-stigmata Huvudlokaler Nedsänkta lesioner Erosion Antal Enstaka Huvudlokaler Utbredning Blödande Några Multipla Lokaliserade Utspridda Ja Nej Blödningsstigmata

31 Sid 31 EGD Term Ventrikeln Term Textuell definition Kommentar Submukös Bred protrusion mot lumen, som är täckt av normal slemhinna. Karakteristiska överbryggande slemhinneveck mot normal ventrikelvägg. Kan vara navlade med central ulceration Täckande slemhinna kan oftast lyftas med pxtång Exofytisk In mot lumen växande tumor ulcererad exofytisk tumör med ulceration Kan också förekomma som nedsänkt lesion infiltrativ Tumör med stel och förtjockad ventrikelvägg. Ibland flack lesion. Ger misstanke på scirr Varicer Slingriga kärl > 5 mm vida Varicer i ventrikeln förekommer oftast runt cardia och i fornix. I MSG/ESGE finns här Suturgranulom; utgår i denna version Nedsänkta lesioner Erosion Vit (fibrin-) / svart (hämatin-) fläck adherent mot slemhinnan, ibland med rodnad randzon, ibland med upphöjd bas (papel).. Tidigare har skiljts mellan komplett (vit fläck på upphöjning) och inkomplett (vit fläck utan upphöjd botten). Undvik erosiv gastrit, använd erosiv gastropati. Histologiskt: epiteldefekt

32 Sid 32 EGD Term Duodenum Avsnitt Term Ref. Attribut Attr. värde Lokal Ulcus Antal Ange Huvudlokaler Storlek Form Blödande Största diameter mm Ytlig Djup Linjär Ja/Nej IA: aktivt pulserande IB: Aktivt strömmande IIA; synligt kärl IIB: koagel / svart botten III: ej blödnings-tecken Mallory-Weiss lesion Blödande ja nej Ärr Antal Enstaka Huvudlokaler Multipla Divertikel Huvudlokaler Fistel Huvudlokaler Gastrostomi Huvudlokaler Huvudlokaler

33 Sid 33 EGD Term Ventrikeln Term Textuell definition Kommentar Ulcus Substansförlust i slemhinnan, av varierande storlek, djup och utseende Slemhinnedefekt nedom / i muscularis mucosae. Lokalisationen, samt studiet av omgivningen, kanterna och botten kan hjälpa i bedömningen av ulcerationens art och blödningsrisk Aktiv pulserande blödning (Forrest 1A) Sivande blödning (Forrest 1B) Synlig kärlpipa, ej pågående blödning. (Forrest 2A) Koagel fast i sårkrater, svart sårkraterbotten. Ej pågående blödning. (Forrest 2B) Ulcus utan synlig blödningskälla. (Ej pågående blödning, Forrest 3) Mallory-Weiss lesion (Vanligen) längsgående rift i slemhinnan i cardiaregionen, ibland övergående mot esofagusslemhinnan. I MSG/ESGE placerad som esofageal lesion. Skall klassas avseende blödning: om blöder kallad Mallory-Weiss syndrom. Ärr Ljus förändring av slemhinnans Karaktären bör bedömas, eftersom fyndet konfiguration som tecken till tidigare djupare kan förväxlas med malignitet. slemhinnedefekt. Px vid minsta osäkerhet Divertikel Fistel Divertikel Fistel Gastrostomi Kirurgiskt konstruerad anastomos till annat tarmparti, cysta eller liknande. Anges! Antingen som operationstyp, eller specificerat i relation till frågeställningen

34 Sid 34 EGD Term Duodenum Duodenum Avsnitt Term Ref Attribut Attr. värde Lokal Normal Normal Huvudlokaler Lumen Normalt Stenos Utseende Huvudlokaler Passerbar Ja Nej Yttre kompression Passerbar Ja Nej Deformitet Utseende Huvudlokaler Postulcerös Fynd efter tidigare ingrepp Anastomos Huvudlokaler Huvudlokaler

35 Sid 35 EGD Term Duodenum Term Textuell definition Kommentar Normal Normal Bulben och duodenum pars descendens inspekterat till väl distalt om plica longitudinalis. Lumen symmetriskt med distalt bulben väl framträdande Kerkringska veck, slemhinnan blek och vid närbild villös yta. Plicaregionen ofta översiktligt bedömbar i frontoptik, men för noggrann bedömning krävs sidoptik. Lumen Normalt Stenos Lumen symmetriskt med distalt bulben väl framträdande Kerkringska veck Förträngning av lumen som bedöms bero på process i duodenalväggen Stenos i bulben beror ofta på sår eller ärrskrumpning, längre distalt ofta på inflammation, yttre tryck och neoplasm. En skarp krök mellan bulb och pars descendens ska ej misstolkas som stenos. Yttre kompression Förträngning av lumen som bedöms bero på tryck från något i duodenums omgivning OBS! skillnaden mot MST/ESGE som här har stenosindelningen extern, benign inre, malign inre Deformitet Deformering av lumen Deformering p.g.a. yttre tryck ses oftast distalt om bulben (Post-)ulcerös deformering av bulben. Ärrstråk kan avdela bulben i en - flera utbuktningar ( klöverblad ) vilket kan försvåra överblicken. Om man trots goda undersökningsbetingelser med luftinsufflation i bulben ej får överblick över området kan detta tala för stenos. OBS! Skillnaden mot MST/ESGE Fynd efter tidigare ingrepp Anges! Antingen som operationstyp, eller specificerat i relation till frågeställningen OBS! Skillnaden mot MST/ESGE

36 Sid 36 EGD Endoskopisk diagnos Avsnitt Term Ref Attribut Attr. värde Lokal Innehåll Normalt Blod Typ av blod Huvudlokaler Färskt Koagel Hämatin Främmande kropp Huvudlokaler Slemhinna Normal Erytematös (Hyperämisk) Utbredning Huvudlokaler Lokaliserad Fläckformigt Diffust Blödande Ja Nej Blödningsstigmata Förtjockad Utbredning Huvudlokaler Lokalt Fläckformigt Diffust Blödande Ja Nej Blödningsstigmata Nodulär Utbredning Huvudlokaler Lokaliserad Diffust

37 Sid 37 EGD Term Duodenum Term Textuell definition Kommentar Innehåll Normalt Duodenum är vanligen tom. Måttlig mängd gul/gulgrön vätska kan ses komma från papillen. Om större mängder innehåll finns i duodenum, så att sug måste användas, bör passageproblem längre ner i tarmen misstänkas Blod färskt Färskt blod OBS! Skillnaden mot MST/ESGE koagel Koagler hämatin Gamla flytande svarta blodrester MST/ESGE har här Parasiter, typ Ascaris etc. Främmande kropp Främmande föremål i duodenum, avsiktligt eller oavsiktligt placerat där. Anges! OBS!Skillnaden mot MST/ESGE Slemhinna Normal Blekt rosa, glänsande, med i pars descendens fin granulering som låter endoskopikern ana villösa strukturen. Att ana villösa strukturen : kräver ofta vätska! Termen saknas i MST/ESGE! Röd Fläck (=avgränsad yta) av röd mucosa Kräver referensslemhinna. Alternativa benämningar: röd, rodnad, erytematös OBS!Skillnaden mot MST/ESGE lokaliserat fläckigt diffus Omväxlande normal och röd slemhinna Diffust utbredd rodnad Förtjockad En slemhinna som ter sig ödematös, ofta med benägenhet till kontaktblödning lokalt Inom ett begränsat område, t.ex. bulben. Fläckformat Fläckigt utbredd svullnad Diffust Diffust utbrett ödem i duodenum OBS! Skillnaden motmst/esge Nodulär Spritt över slemhinnan: små (= upp till några mm) ofta multipla upphöjningar, utan färgförändring, diffust eller inom begränsat område Lokaliserad Nodulerad slemhinna inom ett begränsat område Diffust Nodulerad slemhinna diffust i duodenum Nodulär slemhinna ovanlig i bulben - en orsak kan vara hyperplasi av Brunners körtlar (kan vara allt från nodulär till småpolypös), en ovanligare är lymfvävnad. Histologi avgör

38 Sid 38 EGD Endoskopisk diagnos Avsnitt Term Ref Attribut Attr. värde Lokal Villusatrofi Utbredning Huvudlokaler Hämorrhagisk Utbredning Huvudlokaler Lokalt Fläckformigt Diffust Blödande Ja Nej Blödningsstigmata Flata lesioner Fläck Antal Enstaka Huvudlokaler Blödande Några Multipla Ja Nej Subepitelial Hämatinfläckig Angioectasi Antal Huvudlokaler Enstaka Några Multipla

39 Sid 39 EGD Term Duodenum Term Textuell definition Kommentar Villusatrofi Vid glutenenteropati ses ofta glesa Kerkringska veck med reducerad höjd. Ej sällan är vecken naggade. Villusstruktur kan inte anas OBS! Skillnaden mot MST/ESGE s Atrofi : Atrofi är en histologisk diagnos. Mucosan vid obehandlad celiaki saknar förvisso villi, men är som regel föga atrofisk vad gäller mucosatjockleken MST/ESGE har här indelning i lokaliserad, fläckvis, eller diffus atrofi. Hämorrhagisk Lokalt Fläckvis Diffust Hämorrhagisk slemhinna, vanligen proximalt i duodenum, ofta förenat med hemorrhagisk gastropati. Hämorrhagisk slemhinna inom ett begränsat område Fläckvis utbredning av hämorrhagisk slemhinna Diffust utbredd hämorrhagisk slemhinna Se motsvarande term i ventrikeln! OBS! Skillnaden mot MST/ESGE Flata lesioner Fläck Ett litet (> 1 mm, < 5 mm) område med till kulör eller/och ytstruktur förändrad slemhinna. Angioectasi a) kärlektasier med punktformiga rodnader som konfluerar och kan finnas stråkformigt på slemhinnevecken i antrum, alt diffust b) ofta 2-5 mm, avgränsad röd fläck, med blekare randzon och med tydliga små kärl vid noggrann inspektion) telangiectasi-lika Angioektasi är en samlingsbeteckning för alla typer av kärlförändringar a) histologi avgör typ b) angiodysplasier OBS! Skillnaden mot MST/ESGE

40 Sid 40 EGD Endoskopisk diagnos Avsnitt Term Ref Attribut Attr. värde Lokal Angioectasi (forts.) Blödande Ja Nej Blödningsstigmata Framskjutande lesioner Polyp Antal Enstaka Huvudlokaler Skaft Storlek Blödande Några Multipla Bredbasig Skaftad Liten (< 5 mm) Medel (5-20 mm) Stor (> 20 mm) Ja Nej Tumor Storlek Liten Huvudlokaler Medel Stor mm i diameter Typ Submukös Exofytisk Ulcererad Infiltrativ Villös Cirkumferent Blödande Ja Nej Ja Nej Blödningsstigmata

41 Sid 41 EGD Term Duodenum Term Textuell definition Kommentar Angioectasi (forts.) Framskjutande lesioner Polyp En vid basen väl avgränsad upphöjning från mucosan skaftad eller bredbredbasig, av varierande storlek Histologi avgör typ Ange storlek, utseende, bredbasig/ stjälkad, lokal Tumor Protrusion av variabel form och storlek Används ofta då malignitet misstänkes, men beskriver volymtillskott i vävnaden Ange storlek, form, yta, avgränsning, omgivning, antal, lokal submukös Submukös tumor. Utseendet kan ge fingervisning angående typen. Exofytisk Exofytiskt oregelbundet blomkålsartat växande tumor Ulcererad Tumor vars utseende fr. a. kännetecknas av (vanligen oregelbunden) ulceration Infiltrativ Tumör vars växtsätt fr.a. framträder som infiltrativt. Villös Villös tumor. Egentligen en histologisk diagnos; villösa adenom i duodenum har dock en relativt karakteristisk bild

42 Sid 42 EGD Endoskopisk diagnos Avsnitt Term Ref Attribut Attr. värde Lokal Nedsänkta lesioner Erosion (Afta) Antal Enstaka Huvudlokaler Utbredning Blödande Några Multipla Lokaliserade Utspridda Ja Nej Blödningsstigmata Ulcus Antal Ange Huvudlokaler Storlek Form Blödande Största diameter i mm Ytlig Djup Linjär Ja Nej IA: aktivt pulserande IB: Aktivt strömmande IIA; synligt kärl IIB: koagel/svart botten III: ej blödnings-tecken

43 Sid 43 EGD Term Duodenum Term Textuell definition Kommentar Nedsänkta lesioner Erosion Defekt i ytepitelet där djupet av lesionen ej bedöms penetrera detta.. Observera svårigheterna att korrekt bedöma erosioner endoskopiskt Ulcus Mucosadefekt uppenbart djupare än ytepitelets tjocklek. Förutom attributen antal, form, storlek, bas, kant och omgivning, skall även utvecklingsstadium - blödande, färskt eller i läkningsfas bedömas. Aktiv pulserande blödning. (Forrest typ 1A) Sivande blödning (Forrest typ 1B) Synlig kärlpipa, ej pågående blödning. (Forrest typ 2A) Koagel fast i sårkrater, svart sårkraterbotten. Ej pågående blödning. (Forrest typ 2B) Blek protuberans från (och med samma färg som) ulcusbotten, glänsande, pärllik eller genomskinlig; är ett tecken på stor risk för förnyad blödning "Portvaktskoagel" (Sentinel clot); förändringar med tiden gör distinktionen mellan färskt koagel och organiserat fibrin svårt att bedöma: Pigmenterad plugg som kan ha varjehanda färg fastsittande på en flack ulcusbotten o kan imitera synlig kärlpipa Ulcus utan synlig blödningskälla. (Ej pågående blödning, Forrest typ 3)

44 Sid 44 EGD Endoskopisk diagnos Avsnitt Term Ref Attribut Attr. värde Lokal Ulcusärr Antal Enstaka Huvudlokaler Multipla Divertikel Antal Enstaka Huvudlokaler Multipla Fistel Huvudlokaler

45 Sid 45 EGD Term Duodenum Term Textuell definition Kommentar Ulcusärr Ulcusärr, ofta linjärt, ibland med radierande veck, vanligen med av tidigare ulcerationen framkallad deformering av omgivningen. Divertikel Divertikel. Finns oftast i duodenum descendens. Divertiklar ses ofta intill papillen. Denna kan vara belägen på åsen mellan två sådana eller inne i en divertikel. Divertiklar Röntgen kan oftast bättre. visualisera divertiklar än endoskopi Fistel Fistel. Specificeras om möjligt, t.ex. som Cholecysto- eller choledochoduodenostomi

46 Sid 46 EGD Endoskopisk diagnos Endoskopisk diagnos Kommentar: Detta avsnitt kan i förstone synas udda. Dock ingår onekligen diagnosangivelse i dokumentationen av en endoskopi. I MST/ESGE anges således det minsta antal diagnoser som ska finnas tillgängliga vid datorstödd rapportgenerering; diagnoserna har där delats upp i vanliga (Main diagnosis) och övriga, i alfabetisk ordning. Ur uppföljningssynpunkt och för produktionskontroll kan det också tänkas vara motiverat att ange en specifik resultatdiagnos. Denna kan givetvis ibland sammanfalla med den för remittenten väsentliga diagnosen, men gör så långt från alltid. Ur praktisk synpunkt kan uppräkningen användas för att belysa problemen med relationen mellan KSH97 och kliniska verkligheten, och alltså utgöra underlag för förslag till fördjupningskoder. I MST/ESGE föreslås diagnoserna kunna förses med attributen Misstanke på, Verifierat, Uteslutet, Uppföljning av, samt Behandling av. Där nedanstående förteckning avviker från MST/ESGE har detta kommenterats; ordningsföljden mellan diagnoserna har i några fall justerats. Esofagus Kommentarer KSH97 Vanligaste diagnoserna Normal Se nedan Refluxesofagit K21.0 Varicer Ur KSH97: I85.0 Esofagusvaricer med blödning I85.9 Esofagusvaricer utan blödning, Esofagusvaricer UNS I85.0/9 Striktur, benign Tumor, malign Cylinderepitelklädd esofagus Ulcus Ur KSH97: K22.2 Obstruktion av esofagus. Kompression, konstriktion, stenos och striktur av esofagus. Utesluter: Medfödd stenos eller striktur i esofagus (Q39.3) Ur KSH97 C15.3 Malign tumör i övre tredjedelen av esofagus C15.4 Malign tumör i mellersta tredjedelen av esofagus C15.5 Malign tumör i nedre tredjedelen av esofagus C16.0 Malign tumör i kardia, Gastroesofagala gränszonen, Kardioesofagala gränszonen, Övre magmunnen OBS! Skillnaden mot MST/ESGE: Diagnosen Barrett s esofagus kräver histologi Ur KSH97 K22.1 Sår i esofagus, Peptiskt sår, Svamputlöst sår, Sår i esofagus (orsakat av): kemikalier, läkemedel, UNS. Tilläggskod kan användas för att ange yttre orsak (kapitel XX) K22.2 C se nedan K22.1

47 Sid 47 EGD Endoskopisk diagnos Övriga Achalasi Tumor, benign Tumor, submukös Divertikel Kommentarer Ur KSH97 K22.0 Achalasia cardiae, Achalasia UNS, Kardiospasm. Utesluter: Medfödd kardiospasm (Q39.5) Ur KSH97 D13.0 Benign tumör i esofagus Histologi krävs Ur KSH97 K22.5 Esofagusdivertikel, förvärvad. Utesluter: Medfödd divertikel i esofagus (Q39.6) Kan medfödd / förvärvad avgöras? KSH97 K22.0 D13.0?? K22.5 Fistel?? Främmande T18.1 kropp Ur KSH97 T18.1 Främmande kropp i esofagus + orsak till det hela. Behov av fördjupning för stent? OBS! Skillnaden mot MST/ESGE: Hiatusbråck och Mallory-Weiss placerat under ventrikel Candidaesofagit Annan esofagit exkluderar refluxesofagit K20 Polyp D13.0 (?) Fynd efter tidigare op. Utseende som efter sklerosering typ anges. Minst dåliga KSH97-kod: Z09.0 Kontrollundersökning efter kirurgi för andra tillstånd som ovan med fördjupningskod??? Z09.0 Ärr?? se nedan Schatzki s ring K22.2?? Ventrikel Vanligaste diagnoserna Normal Gastropati erosiv erytematös med förtjockad slemhinna hämorrhagisk Obs! skiljer från MST/ESGE: hypertrofisk ev. hypertrofisk är histologisk diagnos se nedan se nedan

48 Sid 48 EGD Endoskopisk diagnos Ulcus som vid portal hypertensio n papulös med blödning stomalt Kommentarer Obs! skiljer från MST/ESGE:som här har Atrofi och Gastritmisstanke ; utgår I KSH97: Innefattar: Erosion (akut) i ventrikeln. Sår i pylorus. Sår i kardia. Utesluter: Akut hemorragisk erosiv gastrit (K29.0). Peptiskt sår UNS (K27.-) Hur värderar endoskopikern akut? I KSH97: Innefattar: Ulcus (eller erosion): anastomotiskt, gastrointestinalt, gastrojejunalt, gastrokoliskt, jejunalt, stomalt. Utesluter: Primärt ulcus i tunntarmen (K63.3) ulcusärr?? Polyp Tumor av malignt utseende I KSH97: K31.7 Polyp i magsäcken och tolvfingertarmen Utesluter: Adenomatös polyp i magsäcken (D13.1) Diagnosen adenom kräver histologi KSH97 K25.9 K25.4 K28.4/9 K31.7 MST/ESGE:som har här carcinom / lymfom; får histologi avslöja. Obs! skiljer från MST/ESGE:som här har early castric cancer utgår- kräver resektion submucös?? Angioectasier Exulceratio simplex Blödning av okänt ursprung Yttre kompression Divertikel I KSH97: I78.8 Andra specificerade sjukdomar i kapillärerna varav specificerat I78.0 Hereditär hemorragisk telangiektasi, Rendu- Osler-Webers sjukdom OBS! Skillnaden mot MST/ESGE: Dieulafoy I KSH97: I77.2 Artärruptur. Erosion, fistel eller sår i artär ligger väl närmast I KSH97: K92.2 Gastrointestinal blödning, ospecificerad. Magsäcksblödning UNS, Intestinal blödning UNS. Utesluter: Akut hemorragisk gastrit (K29.0), Blödning i anus och rektum (K62.5), Gastrointestinal blödning vid ulcus (K25-K28) I KSH97: (närmast) K31.8 Andra specificerade sjukdomar i magsäcken och tolvfingertarmen. Aklorhydri, Gastroptos, Timglaskontraktion av magsäcken. I KSH97: K31.4 Divertikel i magsäcken. Utesluter: Medfödd divertikel i magsäcken (Q40.2) Förvärvad/medfödd: tveksamt endoskopiskt C I78.8(A?) I77.2(V?) K92.2 K31.8(Y?) K31.4 Fistel I KSH97: K31.6