Informationsblad från Smittskydd/Vårdhygien och STRAMA

Transkript

1 April 2017 Nr 1 Informationsblad från Smittskydd/Vårdhygien och STRAMA Innehåll Inledning Statistik 2016 med kommentarer Vaccination STRAMA Vårdhygien och STRAMA Statsbidraget hiv/sti I årets första SmittNytt bjuder vi på kortare reflektioner över och kommentarer kring årsstatistiken för anmälningspliktiga sjukdomar 2016, samt senaste nytt inom både Vårdhygien och Strama. Därutöver finns det några nedslag i vaccinvärlden, som kan vara av värde att känna till. Jag som skriver dessa rader tillträdde som Smittskyddsläkare i Sörmland den 1:a februari i år. Jag är infektionsläkare och kommer närmast från sex år som biträdande Smittskyddsläkare i Stockholm och dessförinnan Infektionskliniken Karolinska Universitetssjukhuset. Nu jobbar jag för fullt med att lära känna landstinget och hitta kontaktvägar inom det breda område som smittskydd, vårdhygien och strama utgör. Ta gärna kontakt med oss med frågor, synpunkter och utbildningsbehov via mail smittskydd.vardhygien.sorml@dll.se, eller via telefon, Du hittar smittskyddsbladen (patient-och läkarinformation för anmälningspliktiga sjukdomar) samt PM och riktlinjer på Tack för hjälpen med all värdefull information som ni skickar in via SmiNetanmälningarna- jag hoppas vi hörs! Helena Hervius Askling Smittskyddsläkare Ny medarbetare: Förutom smittskyddsläkaren så har vi även ny medarbetare lokaliserad på Nyköpings lasarett, Caroline Östlund, hygiensjuksköterska mot landstinget (södra länsdelen). Caroline började i september Besök gärna vår hemsida, aktuella notiser hittar du under Aktuellt för Smittskydd/Vårdhygien SmittNytt nr Sida 1 av 11

2 FALLANMÄLNINGAR ENLIGT SMITTSKYDDSLAGEN SÖRMLAND 2016 Allmänfarliga sjukdomar Genomsnitt Campylobacter varav inhemsk smitta Difteri EHEC ESBL CARBA * * Giardia varav inhemsk smitta Gonorré Hepatit A Hepatit B varav sjukdomsfall Hepatit C Hepatit D <1 Hepatit E <1 HIV HTLV I eller II Klamydia Kolera MRSA Mjältbrand Paratyfoidfeber Pest Infektion med pneumokocker med nedsatt känslighet för penicillin G** Polio Rabies Salmonella varav inhemsk smitta Shigella varav inhemsk smitta SARS Syfilis Tuberkulos Tyfoidfeber Virala hemorragiska febrar Smittspårningspliktiga sjukdomar *=Anmälningspliktig sedan mars 2012 **=Endast laboratorieanmälningspliktig SmittNytt nr Sida 2 av 11

3 Övriga anmälningspliktiga sjukdomar Genomsnitt Atypiska mykobakterier Botulism Brucellos Cryptosporidium <1 Denguefeber Echinokockinfektion Entamöba histolytica ESBL** Gula febern hemolyserande grupp A-streptokocker, invasiv infektion Haemophilus influenzae invasiv infektion Harpest Influensa A+B ** (fr o m 1/12-15) 419 Kikhosta Legionellainfektion Leptospirainfektion Listeriainfektion Malaria Meningokockinfektion invasiv infektion Mässling <1 Papegojsjuka Pneumokockinf invasiv (MIC >1,0) Påssjuka Röda hund Sorkfeber <1 Stelkramp <1 Trikinos Q-feber VRE <1 Vibrioinfektion exkl kolera <1 Viral meningoencefalit (t ex TBE) TBE Yersiniainfektion Smittspårningspliktiga sjukdomar *=Anmälningspliktig sedan mars 2012 **=Endast laboratorieanmälningspliktig SmittNytt nr Sida 3 av 11

4 Kommentarer Årsstatstiken 2016 (se bifogad tabell) kommentarer Vad gör vi med informationen i SmiNet-anmälningarna? Statistiken för anmälningspliktiga sjukdomar utgörs av de anmälningar som 1) kommer in via laboratoriet 2) skickas in via behandlande läkare. Den information som finns i de kliniska anmälningarna gås igenom noggrant samma dag och våra åtgärder är beroende på vad som skrivs där t.ex. angående insjukningsdatum, vaccinationsstatus, andra sjuka i omgivningen, datum och typ av resa (i andra delar av landet eller andra länder), förskolebarn, hantering av färska råvaror m.m. Tack vare den informationen ni bidrar med kan vi vidta åtgärder och förhindra smittspridning, både i samhället och i vården. Campylobacter År 2016 gjordes en ny toppnotering för antalet anmälda fall av campylobacter. Detta bekräftar en nationell trend med ökat antal fall som har smittats i Sverige. Antalet anmälda fall är sannolikt bara en liten del av de som verkligen har insjuknat eftersom de endast representerar de som har sökt vård och där avföringsprov är taget. En pågående utredning, av ansvariga nationella myndigheter, har påvisat samma stammar av bakterien hos sjuka människor som i kycklingflockar som ska slaktas. Det är oroande att det, trots vissa insatser hos producenterna, fortfarande inte ses någon tydlig nedgång i antalet fall. Med anledning av detta gick många av Sveriges smittskyddsläkare nyligen ut med en uppmaning till allmänheten att undvika färsk kyckling tillsvidare. För att minska halten av campylobacter på färsk fågel så rekommenderas att frysa ner den före tillagning. Det är också fortsatt mycket viktigt med hygienen och separata redskap vid tillagning av kycklingprodukter. Campylobacterinfektion orsakar i första hand diarréer och influensaliknande symptom men allvarligare symptom med blodiga diarréer och kraftig tjocktarmsinflammation kan förekomma. Efter genomgången infektion är postinfektiös artrit (ledinflammation) och Guillan-Barrés syndrom sällsynta komplikationer. Klamydia Antalet fall av klamydia har glädjande nog inte ökat utan det är faktiskt mer än 100 färre anmälda fall än föregående år. Vi hoppas att trenden håller i sig, men fortsätter med det viktiga preventiva arbetet mot skolorna och i samarbete med ungdomsmottagningarna. Kikhosta Antalet fall av kikhosta påvisar en tydlig ökning jämfört med föregående år och följer därmed trenden i övriga landet. Endast två fall anmäldes i riskgruppen för kikhosta, barn under 1 år, och båda var ovaccinerade. Fyra barn var mellan 1-6 år, varav en var helt ovaccinerad men övriga fullt vaccinerade. Det äldsta fallet var 70 år. En skola i Gnesta drabbades av ett utbrott med 15 anmälda fall. Ökningen av anmäld kikhosta kan delvis vara ett uttryck för att uppmärksamhet på sjukdomen leder till ökad provtagning. Detta är positivt så länge antalet fall bland spädbarn inte ökar utan tvärtom leder till möjlighet att medvetandegöra kikhosta och direkt vid misstanke kunna ge profylax till spädbarn i den nära omgivningen. SmittNytt nr Sida 4 av 11

5 Vaccination av spädbarn är avgörande för att förhindra fall i denna åldersgrupp, där inneliggande vård ofta krävs och andningsuppehåll är en fruktad komplikation. Redan efter den första vaccindosen vid 3 månader har barnet ett visst skydd men de två första doserna behövs för ett bra skydd. Det är viktigt att doserna inte försenas. Vaccinationen vid 12- månaders ålder ger ett längre skydd men immuniteten efter Kikhosta är mycket smittsamt vid familjekontakt och profylax ska erbjudas höggravida kvinnor inför förlossningen samt spädbarn under ett år. Dessa typer av kontakter ska därför alltid efterfrågas när man misstänkter kikhosta. vaccination är maximalt cirka 5-7 år. Vaccinationen i äldre åldersgrupper syftar till att förhindra fall hos spädbarn genom att minska smittrisken i samhället. Immuniteten vid genomgången sjukdom är ca år. Influensa I årsstatstiken ses en ökning av antalet rapporterade fall av influensa. Detta beror på att alla influensatyper blev anmälningspliktiga från laboratorierna först i december 2015 och det saknas således jämförelseår. Nu vet vi att det framför allt var H3N2 som grasserade under säsongen 2016/17 och att influensavaccinet tyvärr var mindre effektivt för att förhindra svår sjukdom hos de allra äldsta. Tuberkulos Antal fall av aktiv tuberkulos var i nivå med föregående år, som dock var högre än tidigare år. Detta speglar att ett ökat antal människor flyttar till Sverige från länder där tuberkulos är lika vanligt som det var i Sverige för 100 år sedan. Vi har dock inte sett någon smittspridning i samhället till följd av ett ökat antal fall och det viktigaste för att undvika detta är att säkerställa snabbt omhändertagande och adekvat diagnostik vid hosta och feber hos människor som kommer från högendemiska områden. MRSA En fortsatt ökande trend av antalet anmälda fall av MRSA. MRSA står för Meticillin Resistenta Stafylococcus Aureus, det vill säga vanliga gula stafylokocker som vi brukar ha på huden men som också kan ge upphov till infektioner. MRSA är resistenta mot vanligt SmittNytt nr Sida 5 av 11

6 isoxacylpenicillin. De allra flesta har smittats i familjen eller på andra ställen i samhället och det bekräftar att antibiotikaresistens finns och vi måste förhålla oss till det och förhindra spridning till de som drabbas hårdast av infektioner, på sjukhus och kommunala vårdinrättningar. Basala hygien- och klädrutiner är avgörande och våra vårdhygienkollegor utbildar och bistår med råd och rekommendationer till alla typer av vård och vårdnära verksamhet. Tillsammans kan vi förhindra spridning av resistenta bakterier i vården. På vår hemsida finns utbildning Basala hygien- och klädregler ation_flash.html ESBL Även ESBL-bildande tarmbakterier ökar år från år och är snarare en effekt av att detta är alltmer vanligt förekommande och tyvärr något vi måste räkna med. Det viktigaste är att undvika spridning inom vården och på samma sätt som med MRSA är det basala hygien- och klädrutiner som är centralt för att undvika detta. ESBL-bärarskap hos i övrigt friska personer utan riskfaktorer är inte en risk i vården. Istället bör fokus vara på alla patienter med riskfaktorer som diarré, infarter, stomi eller katetrar och oavsett känt bärarskap av resistenta bakterier. Enkelrum och egen toalett borde vara en självklarhet hos åtminstone dessa, om inte alla patienter, men i brist på detta är fortsättningsvis lika viktigt med personalens rutiner och hygien. Hepatit E Fem fall av hepatit E, med förmodad smitta i Sverige, anmäldes under 2016 och så många fall har inte konstaterats tidigare i Sörmland. Trots en omfattande kartläggning så har inget samband mellan fallen eller säkerställd smittkälla kunnat hittas. Bland svenska blodgivare har omkring 17 % antikroppar mot HEV. Omkring 25 % av våra griskultingar, vildsvin, hjortar och älgar har markörer för aktuell eller tidigare hepatit E-infektion och smitta via slakt eller otillräckligt tillagat viltkött förekommer. Inkubationstiden är cirka tre veckor och symptomen är ofta milda till måttliga och förenliga med hepatit men även feber och huvudvärk med bild som vid serös meningit har beskrivits. Stelkramp Ett fall av stelkramp anmäldes under Det rörde sig om en äldre man som fick intensivvård och överlevde. Han hade troligen endast fått en dos tetanusvaccin under militärtjänsten i unga år. Fallet illustrerar att diagnosen och de initiala ospecifika symptomen är viktiga att tänka på hos ovaccinerade eller tveksamt vaccinerade individer. Diagnosen är klinisk och patienterna behöver intensivvård så snart som möjligt, samt även specifikt immunoglobulin, antibiotika och påbörjande av vaccinering. Personer över år, och framför allt kvinnor som inte har gjort militärtjänstgöring, kan vara ovaccinerade eller ha fått endast enstaka doser. Även vuxna personer från instabila, fattiga länder kan vara ovaccinerade liksom barn i Sverige där föräldrarna har valt att inte vaccinera enligt det nationella vaccinationsprogrammet. Vid sårskada och exposition för jord/gödsel hos dessa individer måste, förutom noggrann sårrengöring, specifikt immunoglobulin och vaccinering påbörjas snarast för att förhindra stelkramp. Bakterien Clostridium tetani finns i jord och gödsel över hela världen. Se också nedan angående grundvaccination av vuxna med anledning av vaccinbristen. TBE Antalet anmälda TBE-fall under 2016 var lägre än tidigare år, vilket är glädjande och förmodligen en effekt av att fler sörmlänningar är vaccinerade. Tyvärr saknas i nuläget möjlighet för oss att ta reda på hur många som är skyddade genom vaccinering men det finns SmittNytt nr Sida 6 av 11

7 inget som talar för att smittan i naturen, bland fästingarna, skulle ha minskat. Så våra vaccinationsrekommendationer är desamma som tidigare år och vi vill påminna om att det redan nu är hög tid att ta påfyllnadsdosen eller påbörja vaccinering, för att säkerställa ett skydd inför säsongen som börjar redan i april. Aktuellt på vaccinationsfronten Vaccinbristen Det är fortsatt brist på monovalent difterivaccin som används vid grundvaccination av vuxna. Bristen beror i första hand på upphörd produktion på danska seruminstitutet (SSI) i och med ägarbyte. I nuläget är det svårt att veta om vaccinet kommer att börja tillverkas igen men vi kan inte räkna med det. Även monovalent tetanusvaccin är en bristvara, även om varianter på licenspreparat har kommit och gått. Med detta som bakgrund, samt en aktuell sammanställning av WHO, har Folkhälsomyndigheten nyligen publicerat nya rekommendationer för grundvaccination av vuxna. I brist på alternativ rekommenderar Folkhälsomyndigheten att grundvaccinering av vuxna > 18 år kan ske med påfyllnadsdoser som innehåller lägre antigenhalter, tex DiTeKi booster och Boostrix. Hepatit A vaccin är också en bristvara, och det har varit leveransproblem för både barn- och vuxendoseringen av både Vaqta och Havrix. Som preexpositionsprofylax inför resa kan kombinationsvaccin hepatit A +B användas men då bör två doser ges med minst fyra veckors mellanrum för bra vaccinationsskydd på sikt. Dessutom är det ju onödigt att ge hepatit B delen om personen redan är vaccinerad. För postexpostionsprofylax, vid fall av hepatit A i samma hushåll, så finns hepatit A vaccin avsett för detta på infektionsmottagningen och i samråd med smittskydd, Kombinationsvaccin är otillräckligt som postexpositionsprofylax på grund av lägre dos hepatit A-antigen. Vägledning för utökad ordinationsrätt för sjuksköterskor Folkhälsomyndigheten har gett ut en vägledning som ska underlätta kompletteringsvaccination i barn- och skolhälsovården genom att möjliggöra för sjuksköterskor att ordinera kompletterande vaccinationer utanför tidigare givna tidsintervall. Vägledningen rekommenderas till alla som vaccinerar barn och ungdomar. Nationella vaccinationsprogram i väntan på regeringsbeslut Folkhälsomyndigheten har tagit fram underlag för följande vaccinationer, som nu väntar på ett regeringsbeslut: Hepatit B till alla barn och/eller riskgrupper, Influensa till riskgrupper, Pneumokockvaccin till riskgrupper, Tuberkulos/BCG-vaccin till riskgrupper och nu senast Rotavirusvaccin till alla barn. I nuläget vet vi inte när besked kommer från regeringen angående detta. STRAMA Antibiotika på recept Antibiotikaförskrivning på recept fortsätter att minska under 2016, dock inte i samma omfattning som året innan skrevs 305 recept/1000 invånare ut i Sörmland. Jämfört med övriga Sverige är det under riksgenomsnittet. Målet är 250 recept/1000 invånare och år och där räknas hela öppenvårdens recept in, dvs. primärvård, sjukhusens öppenvårdsmottagningar och recept som skrivs ut i anslutning till inneliggande sjukhusvård, tandvård mm. SmittNytt nr Sida 7 av 11

8 Antibiotikaribbor Skillnaderna i förskrivning mellan vårdcentraler är fortfarande stor: mellan recept/1000 listade patienter för 2016 enligt Läkemedelskommitténs (LMK) antibiotikaribba. (Median är 163). Av 27 vårdcentraler i Sörmland klarade 13 st LMK s antibiotikaribba och hade en förskrivning under 175 recept/1000 listade patienter, vilket är samma antal som De vårdcentraler som startade sin verksamhet 2016 räknas inte med. Stramas kvalitetsmått för primärvården: >80% av antibiotika mot luftvägsinfektion till barn 0-6 år bör vara penicillin V: 69 % av recepten utgörs av PcV, för 2015 var siffran 70 %. <10 % av urinvägsantibiotika till kvinnor ska vara kinolon: 8 % av recepten på urinvägsantibiotikum utgörs av kinolon. Andel kinolon som förskrivs till män vid afebril UVI ska minska: Kinolonrecepten till män har minskat med 4 % jämfört med Användningen av mecillinam och furadantin till män har ökat, i linje med aktuella behandlingsrekommendationer för urinvägsinfektion utan feber hos män. Resultat för kvalitetsmått rörande diagnostik och behandling av tonsillit kan inte redovisas pga. svårigheter att ta fram diagnoskopplade data. Kommer förhoppningsvis vara möjligt för 2017 i och med införandet av Primärvårdskvalitet. Följsamheten till behandlingsrekommendationer kan bli bättre. Det går långsamt att införa de nya behandlingsrekommendationerna för behandling av cystit hos män. Stramagruppen och Läkemedelskommittén arbetar gemensamt för att nå ut till förskrivare med utbildning och information. Genom en s.k. favorit i läkemedelsmodulen ska det bli lättare att göra rätt när läkaren skriver recept. Antibiotika slutenvård Antibiotikaförskrivningen i slutenvård ligger på samma nivå som I hela Sverige har antibiotikaanvändningen i slutenvård varit i stort sett oförändrad. Antibiotikaronder är en effektiv metod för att förbättra antibiotikaanvändningen på sjukhus. En infektionsläkare går tillsammans med avdelningsläkare igenom alla patienter som behandlas med antibiotika. I en studie från Skåne minskade antibiotikaanvändningen med 25 % under tiden med antibiotikaronder jämfört med en kontrollperiod. Detta utan att medföra någon ökad risk för patient. Strama Sörmland och Infektionskliniken undersöker möjligheterna att genomföra antibiotikaronder i Sörmland. SmittNytt nr Sida 8 av 11

9 Stramas kvalitetsmått för slutenvården Andel patienter med samhällsförvärvad pneumoni där initial behandling är penicillin eller ampicillin. Mål > 70 %. Data om första och efterföljande infektion går i dagsläget inte att få fram ur rapportverktyget i Sörmland. Utredning pågår. Ingen antibiotikaprofylax vid kirurgi ska överstiga 1 dygn: Vid granskning av 289 journaler vid opererande specialiteter (kirurgi och urologi, gynekologi, ortopedi och öron/näsa hals) fick 3 % av patienterna antibiotikaprofylax > 1 dygn under Andel patienter som initialt behandlas med kinolon vid afebril UVI < 10 %. Enligt Infektionsverktyget utgör kinoloner 22 % av ordinationerna vid urinvägsinfektion utan feber (kvinnor 11 %, män 46 %). En större andel kvinnor i slutenvård får ciprofloxacin vid urinvägsinfektion utan feber jämfört med i primärvård. Slutenvårdsklinikerna har i mindre utsträckning än primärvården tagit till sig kunskapen att en cystit hos en man i första hand ska behandlas med pivmecillinam eller nitrofurantoin. Strama planerar tillsammans med vårdhygien och Läkemedelskomitten utbildningsinsatser kring urinvägsinfektioner även i slutenvården. Vårdhygien och STRAMA Ordinerar du antibiotika ibland? Om du ordinerar antibiotika i NCS Cross läkemedelsmodul och arbetar på sjukhus i Landstinget Sörmland, får du ju ta ställning till om du behandlar en vårdrelaterad infektion, en samhällsförvärvad infektion eller om antibiotika ges som profylax. Din klinik kan sedan ta ut den samlade informationen från alla antibiotikaordinationer genom Infektionsverktyget. På så sätt kan kliniken följa vilka infektioner som diagnosticeras och hur antibiotika används i verksamheten. Men vad är då en vårdrelaterad infektion? Nu finns Infektionsverktygets fullständiga falldefinition för vad som utgör en vårdrelaterad infektion, tillgänglig som beslutsstöd när du ordinerar antibiotika. Du hittar texten under Hjälp-knappen längst upp till höger i Rapport till Infektionsverktyget (se faktaruta till höger). En infektion definieras som vårdrelaterad när den är relaterad till ingrepp/behandling enligt punkt 1 i faktarutan nedan. Varje infektion som den debuterar hos en slutenvårdspatient någon gång mellan 48 timmar efter inskrivning och 48 timmar efter utskrivning är också en vårdrelaterad infektion (punkt 2). Det är förstås viktigt att man är noggrann i sin tillämpning av falldefinitionen, så att de data man ger till Infektionsverktyget speglar verkligheten. Det gäller såväl samhällsförvärvade infektioner, vårdrelaterade infektion som profylax.. Vid eventuella frågor om tillämpningen av definitionen är du välkommen att ta kontakt med Maria Remén eller Mikael Stenhem, kontaktuppgifter finns på sista sidan. SmittNytt nr Sida 9 av 11

10 Definition av vårdrelaterad infektion (VRI): 1. Varje infektion som bedöms ha samband med ett tidigare ingrepp eller en behandling, oberoende av i vilken vårdform ingreppet/behandlingen utförts eller ordinerats. Tre huvudtyper kan särskiljas: a. Postoperativ infektion: ytlig eller djup infektion i operationsområdet som debuterar <30 dagar efter kirurgi utan implantat eller <1 år efter kirurgi med implantat. b. Övrig ingreppsrelaterad infektion: infektion som kan relateras till tidigare eller pågående användning av kateter, kärlinfart, dränage, intubation, punktion, injektion m.fl. åtgärder som bryter eller försvagar kroppens naturliga infektionsbarriärer. c. Läkemedelsrelaterad infektion: infektion som uppkommer till följd av direkt läkemedelsverkan; t.ex. Clostridium difficile-enterit i samband med antibiotikaanvändning, eller som en följd av läkemedels effekt på infektionsförsvaret; t.ex. vid behandling med cytostatika, immunhämmare eller kortison. 2. Varje infektion som debuterar två dygn eller mer ( 48 timmar) efter inskrivning inom slutenvården oberoende av tidigare vård eller behandling. 3. Varje infektion som debuterar inom två dygn efter utskrivning från slutenvård. Bärarskap av olika typer av smittämnen (MRSA, VRE, ESBL) utan infektionstecken skall inte betraktas som vårdrelaterad infektion. Statsbidrag för hiv/sti-prevention Förändring av bidraget Statsbidraget för hiv/sti-prevention kan sökas för att genomföra olika insatser, projekt och kampanjer att förebygga hiv/sti. Både landstingsinterna verksamheter/enheter och ideella organisationer i Sörmland har genom åren sökt statsbidrag för hiv/sti-prevention i en gemensam ansökan genom Landstinget Sörmland. Folkhälsomyndigheten har beslutat att beviljade medel för 2017 ska fördelas till ideella organisationer på lokal och regional nivå med syfte att förstärka och komplettera insatser som landsting och kommuner vidtar för att förebygga spridning eller minimera konsekvenser av hivinfektion. Detta innebär att landsting/regioner numera bara får medel för hantering av bidraget. Enligt beslut från Folkhälsomyndigheten beviljades Landstinget Sörmland kr Beslutet innebär att kronor fördelas mellan - Kärleksambassadörerna (Mälardalens högskola) - RFSL Nyköping att kr går till - Landstingets insatser för hantering och samordning av bidraget. Vad som gäller inför ansökan 2018 är ännu oklart. Mer information ska komma från Folkhälsmyndigheten längre fram. Har du frågor om statsbidraget för hiv/sti-prevention kontakta Caroline Lundh, Samordnare för sexualitet och hälsa, caroline.lundh@dll.se SmittNytt nr Sida 10 av 11

11 Smittskydd/Vårdhygien Hemsida e-post: Helena Hervius Askling Smittskyddsläkare, verksamhetschef Maria Remén Bitr smittskyddsläkare, ordf STRAMA Mikael Stenhem Hygienöverläkare, bitr smittskyddsläkare Marita Graff Smittskyddssjuksköterska Pernilla Lerkéus Caroline Östlund Sandra Khouri Hygiensjuksköterska Mälarsjukhuset, t o m 31/5 Hygiensjuksköterska Nyköpings lasarett och Kullbergska sjukhuset Hygiensjuksköterska mot kommunerna, börjar 29/ Karolina Nilsson Hygiensjuksköterska mot kommunerna Caroline Lundh Samordnare för sexualitet och hälsa Inger Döckner Smittskyddsassistent Besök gärna vår hemsida, aktuella notiser hittar du under Aktuellt för Smittskydd/Vårdhygien SmittNytt nr Sida 11 av 11