En guide om implantatbehandling för allmäntandläkaren Från terapiplanering till läkdistans

Transkript

1 En guide om implantatbehandling för allmäntandläkaren Från terapiplanering till läkdistans Shadi Ghassemloo, Anna Julin Nygren Institutionen för odontologi Karolinska Institutet Huddinge Sammanfattning Ökat medialt intresse, fantastiska forskningsresultat och möjligheten för gemene man att ta del av utvecklingen har lett till ett enormt intresse för dentala implantat. Samtidigt är implantatmarknaden en riktig djungel med snabb utveckling och enorm konkurrens. På senare tid har de stora implantatföretagen börjat rikta sig till allmäntandläkaren. Det är en fantastisk möjlighet att rehabilitera en patient från en protes till fasta tänder med den frihet det innebär för patienten. Förväntningarna är väldigt höga på tandläkaren och på implantaten. Målsättningen med det här arbetet är att för den nyutbildade tandläkaren eller den av ämnet intresserade ge en ökad förståelse för beninläkningsprocessen, förutsättningarna för en lyckad implantatbehandling och de faktorer som spelar in vid denna. För att få svar på alla frågor läste vi böcker, artiklar CD-ROM om ämnet. Idag finns det väldigt få studier som jämför olika implantatmärken och heller inga register över dessa. Det ställs därför väldigt stora krav på den enskilde tandläkare som vill arbeta med implantat - det är svårt att ta reda på vetenskapliga fakta när de inte finns tillgängliga! Valet av system står fritt, men för den enskilde tandläkaren gäller framför allt att välja ett implantatsystem med god vetenskaplig dokumentation. Inledning Vem har inte hört talas om tandimplantat? Sedan länge har man försökt att reparera tänder som av sjukdom, olyckshändelse eller av annan orsak blivit obrukbara. Drömmen om fastsittande hela tänder har funnits i många tusen år och åtskilliga försökt har gjorts att transplantera djur- eller människotänder i hopp om att ersätta det som förlorats. Genombrottet kom 1952 då professor Per-Ingvar Brånemark forskade om mikrocirkulation, läkning och regeneration av benvävnad. Professor Brånemark var den som myntade och först definierade begreppet osseointegration. Med sin forskning kunde han visa på en direkt kontakt mellan ben och implantat utan någon som helst annan vävnad däremellan. Forskningen resulterade tio år senare i utvecklingen av skruvformade, endossösa implantat av rent titan som integrerades i käkbenet. Efter flera års djurförsök testades den första implantatbehandlingen på en patient i Göteborg 1965 och som hade sin implantatförankrade bro kvar till sin bortgång i år. I relativt liten skala fortsatte sedan försöken och under senare delen av 1970-talet tog sig fler företag an uppgiften att utveckla sina egna tandimplantatsystem. Tekniken godkändes av Socialstyrelsen i Sverige 1977 men behandlingar utfördes fortfarande i relativt liten skala. Under 1980-talet ökade markanden på kontinenten, USA och Japan och fler märken och produkter började dyka upp. I början av nittiotalet var de första långtidsstudierna av Brånemarksystemet klara och visade alla på oerhört goda behandlingsresultat(1), så goda att implantatbehandling blev fullständigt accepterat och ett fullgott alternativ till konventionella broar och plattproteser. Tekniken och kunskapen har under de nästan femtio år som vi känt till att titanskruvar kan föras ner i käkbenet och ersätta förlorade tänder utvecklats avsevärt, inte 649

2 minst under de senaste femton åren. Idag finns över 140 olika implantatsystem till förfogande på världsmarknaden. Ökat medialt intresse, fantastiska forskningsresultat och möjligheten för gemene man att ta del av utvecklingen har lett till ett enormt intresse för dentala implantat. Idag saknar bara fem procent av den svenska befolkningen fasta ersättningar för sina tänder jämför med femton procent i början av åttiotalet. (2)I takt med en allt äldre befolkning följer ett allt större odontologiskt vårdbehov. Försäkringskassan har nu fastställt att statlig ersättning utgår för att ersätta upp till tjugo tänder. I en schweizisk studie har man sett att större delen av befolkningen över femtio år hade tandlossning och att sjukdomen framskred snabbare efter femtioårsdagen. (3) Tänk - nästan alla människor kommer någon gång att överväga tanken att sätta in ett käkbensimplantat! Det har också hänt att kommuner betalat för invånarnas dentalimplantat. Är rentav dentala implantat en mänsklig rättighet? För tandläkaren är implantatet en möjlighet till tandsubstansbevarande behandling, att exempelvis göra ett singelimplantat istället för en brokonstruktion. Det är också en fantastisk möjlighet att rehabilitera en patient från en protes till fasta tänder med den frihet det innebär för patienten. Kanske också ytterligare ett specialintresse inom odontologin att förkovra sig i eller förledas. Förväntningarna är höga på tandläkaren och på implantaten. De fantastiska implantaten ska leva upp till samhällets mycket högt satta förväntningar också. De nya tänderna ska inte bara kännas som de gamla, de ska helst vara vackrare också. Inte minst ska de motsvara patientens ekonomiska förväntningar också genom att de kan kosta upp till en halv årslön. Samtidigt är implantatmarknaden en riktig djungel med snabb utveckling och enorm konkurrens. På senare tid har de stora implantatföretagen börjat rikta sig till allmäntandläkaren i takt med att det inte längre bara är käkkirurger och parodontologer som tillåts utföra fixturoperationer. Företagen lockar med kurser för att lära sig använda just deras system. Det är lätt att känna sig rådvill och bli ett offer för patienternas krav och kommersiella krafter. Beror resultatet på patienten, fixturen eller terapeuten? Syfte Trots den uppmärksamhet som behandlingsmetoden får i dagspress och den omfattning av implantatbehandlingar som görs i Sverige idag får inte ämnet mer utrymme än en högskolepoäng i tandläkarutbildningen. Hur pass väl rustad för den kliniska verkligheten är då den nyutexaminerade tandläkaren? Målsättningen med det här arbetet är att för den nyutbildade tandläkaren eller den av ämnet intresserade ge en ökad förståelse för beninläkningsprocessen och de faktorer som spelar in vid denna. Vad behöver man veta innan man funderar på att lära sig sätta implantat själv? Det här arbetet ska öka kunnandet om hur implantatbehandlingen går till redan från första dagen tills man fått en bra inläkning i käkbenet. Här kan man även läsa om vilka faktorer som leder till en lyckad respektive misslyckad beninläkning. Material och metod För att få svar på alla frågor vi hade om osseointegrering och fixtursättning började vi med att läsa in oss på ämnet med hjälp av översiktsböcker om ämnet. (4-7) Därefter läste vi artiklar om beninläkning och i fackböcker om ämnet. På implantatföretagens hemsidor och produktkataloger fann vi information om de olika fixturerna och mera nyttig information på deras CD-ROM-skivor vi fick tillsända. Vi gick igenom åtskilliga artiklar om olika egenskaper hos olika fixturer som berörde alltifrån diametrar till ytbehandling till inläkning och misslyckandefrekvens. Personal vid Käkkirurgiska kliniken på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge gav oss många svar på frågor om terapiplanering, operationsfällor, komplikationer och operationsplanering. Vi behövde också veta mera om implantatens överlevnad och vad som ur protetisk synpunkt är viktigt och för detta tog vi 650

3 hjälp av en erfaren specialist i protetik som sett och följt åtskilliga implantat. För att ta reda på mer om den senaste datatekniken och nyaste teknologin för terapiplanering gick vi en kurs hos ett av de mest uppmärksammade företagen i implantatindustrin. Resultat Förarbete Inför en implantatbehandling ska patienten noggrant informeras om resultatet av den preoperativa undersökningen. Om patienten bedöms som lämplig, genomförs en mer noggrann undersökning av de områden som ska behandlas. Den preoperativa undersökningen omfattar en generell bedömning av patientens allmänna hälsotillstånd, en klinisk undersökning samt en röntgenundersökning. I denna fas tar behandlaren även ställning beträffande tvåstegs eller enstegs kirurgi, som vi berättar mer om senare, samt förväntad inläkningstid innan belastning. Syftet med informationen är att patienten ska ha en full förståelse för den planerade behandlingen och eventuella risker som behandlingen kan medföra. Patienten informeras också om den ungefärliga behandlingskostnaden, förväntad prognos samt eventuella komplikationsrisker. Beslut om detta grundas på den aktuella kliniska situationen utifrån benkvaliteten, bennivån och patientens allmänna hälsotillstånd. En röntgenundersökning inför en implantatbehandling är ett måste. Med hjälp av den röntgenologiska undersökningen kan man bland annat bedöma benets kvalitet, struktur, volym och viktiga anatomiska begränsningar som exempelvis mandibularkanalen och sinus. Röntgenundersökningen ska bland annat omfatta potentiella implantatsäten för att utesluta patologier, rotrester, cystor, främmande material eller annat som kan behöva åtgärdas innan implantatbehandling kan utfärdas. Den ska även ge vägledning om placering, dimensionering samt orientering av implantaten. Den nödvändiga informationen ska inhämtas med en teknik som ger lägsta möjliga stråldos. Kliniska undersökningar har visat att goda röntgenundersökningar ökar lyckandefrekvensen vid implantatbehandling (8). De röntgenundersökningar som används vid utredning inför implantatbehandling är: Intraorala bilder Panorama Tomografi Intraorala bilder Syftet med intraorala bilder är att upptäcka eventuella patologiska förändringar vilket är svåra att upptäcka genom andra metoder. Tack vare dessa bilder kan man uppskatta kvaliteten på det trabekulära benet. På dessa intraorala bilder kan potentiell benhöjd, mesiodistal bentillgång samt benkvalitet bedömas. Innan fixturinstallation är det viktigt att ta hänsyn till följande anatomiska strukturer: 1. Septum nasi 10. Nervus mandibulare 2. Apertura piriformis 3. Spina nasalis anterior 4. Sinus maxillaris 5. Hårda gommen 6. Tuber maxillae 7. Foramen mandibulae 8. Foramen mentale 9. Mandibelbasen 651

4 Panorama De intraorala bilderna brukar vanligtvis kompletteras med en panoramabild. En vanlig panoramabild har en förstoringsfaktor på 1,2-1,3. Tillförlitlig bedömning av tillgänglig benhöjd och bredd i bucco-lingual led kan endast göras med tomografi medan mätningar i vertikalled är helt tillförlitliga och kan användas som underlag att bestämma benhöjden. Tomografi En tomografiundersökning kan antingen utföras som konventionell tomografi, där man utgår från panoramabilden, eller som datortomografi. Scanora kan man kalla en vidareutvecklad panoramautrustning där man med utgång från panoramabilden bestämmer vilka områden som skall tomograferas. Vid bildtagningen får sedan patienten ha en akrylplatta med metallindikatorer i munnen som visar var man tänkt placera implantaten. Man kan sedan även snitta underkäken i mesio-distalled och avgöra tjocklek och kvaliet på benet. Flera av de ledande implantatmärkena har utvecklat ett mycket enkelt hjälpmedel, Radiographic guide, där fixturerna är uppförstorade i samma skala som Scanoras bilder eller efter panoramabilden, där röntgenbilden läggs över bilden på den förstorade distansen. Nackdelen med Scanora-tomografin är att bildkvalitén är mycket varierande. Anatomiska strukturer som ligger utanför det tomograferade området finns kvar i bilden som släpstrukturer. Exempelvis kan metallkronor på intilliggande tänder eka kvar i bilden och omöjliggöra en utvärdering av käkbenet. Problemet från användandet av skärmfilm visar sig också genom att de yttre begränsningarna av bilden ofta blir suddiga och tolkningen försvåras betydligt. Största problemet med Scanoratomografering visar sig vid fall där mandibularkanalens väggar har lite lägre mineralinnehåll än normalt och alltså sämre röntgenkontrast. Vid en oskarp bild med liten kontrast i svärtningsgrad kan man ibland inte urskilja kanalens läge.(9) Vid dessa knepiga gränsfall där man har svårighet att bedöma bentjockleken eller där risken för perforation av sinus maxillaris är stor kan man nu använda sig av datortomografi. Man utgår från många små axiala snitt som läggs parallellt med hårda gommen och parallellt med mandibelbasen. Snitten kan göras upp till ett par millimeter tjocka. Datorn gör sedan en rekonstruktion av patienten i skala 1:1 och det går enkelt att göra avståndsmätningar i bilden. Den ger inte bara möjlighet att utröna huruvida det finns tillräckligt med ben i buccolingual bredd utan de tvådimensionella bilderna kan datorbehandlas och ge en tredimensionella bild av patienten. Detta har förstås öppnat dörrar för helt ny teknik. Två nya och mycket uppmärksammade datasystem, Simplant och Nobel Guide har kommit ut på marknaden och är under hård lansering till just allmäntandläkare varför det är bra att känna till något om dessa. Det är lätt att glömma att problemen med artefakter från metallkronor och amalgamfyllningar finns kvar och kan göra även den datortomograferade bilden svårtolkad. Undersökningen är också betydligt dyrare än Scanoratomograferingen och kräver att patienten kan ligga absolut stilla under de cirka tio minuter undersökningen tar, så att inte rörelseartefakter uppstår. Det kan vara ett stort problem vid viss typ av medicinering eller vid vissa sjukdomstillstånd. Simplant av Materialise Det här systemets främsta fördel är att det kan kombineras med alla implantatsystem som finns ute på den europeiska marknaden. De finns inlagde i dataprogrammet och på så sätt kan beräkningar utföras med samtliga modeller, diametrar och längder för alla märken. Bilderna från CT-undersökningen sänds till företaget där de datorbehandlas och man får en tredimensionell bild av patienten som sedan kan manipuleras och användas för terapiplanering. Finessen med datamodellen är att man i gråskalan kan se på benkvaliteten och mäta bentjockleken mycket noggrant i bilden. Det går också att manipulera bilden genom 652

5 att exempelvis simulera bentransplantat och ändra längd och diameter på implantaten och prova ut rätt fixtur innan operation. I tvärsnitt kan man också klargöra hur mycket omkringliggande ben som kommer att finnas kring en viss fixtur. Anatomiska begränsande strukturer synliggörs också och programmet utfärdar en varning om den simulerade fixturen hamnar för nära exempelvis mandibularkanalen. Den dataanimerade bilden är sedan färdig att användas för terapiplanering. Därefter sänds mallen tillsammans med ett vanligt avtryck av patientens käke till företaget som då tillverkar en guideskena av plast. I skenan finns färdiga hål som visar var man skall trepanera och sätta fixturerna. I plastskenan finns också borrstopp så att fixturerna inte kan sättas ner för långt. Metoden marknadsförs främst med att man inte behöver lägga upp någon lambå innan fixturtrepaneringen, vilket tillverkarna menar ger mindre benresorbtion då periostet inte skadas. En annan fördel enligt tillverkarna är att det ger mindre postoperativa besvär. Både en-eller tvåstegsmetoden kan användas, men vanligast är enstegsmetoden. Programmet kan också beräkna måtten för en temporär protes under läkningstiden. Datasystemet finns i flera olika varianter med olika tillämpningsområden och svårighetsgrad, men företagets främsta tanke är att nå ut till alla allmäntandläkare genom en enklare metod att sätta fixturer. Med tillstånd tandläkare Rasmy Shahnavaz Nobel guide Denna dataplattform är utvecklad parallellt med Simplantsystemet av två belgiska forskare som var för sig utvecklade sin egen linje. Principen är densamma som för Simplant men fungerar endast på Nobel Biocares implantat. Metoden har inte fått någon större genomslagskraft bland tandläkarna eftersom det är en mycket dyr teknik, även dyrare än Simplant. 653

6 Bentransplantat och sinuslyft Normalt krävs det minst 10 mm ben för att få ett stabilt implantat(10). Då benkvalieten är låg i överkäkens molarpartier kan man överväga att transplantera ben från en annan del av kroppen, vanligtvis underkäkens ramusparti eller från höftbenskammen, till sinus maxillaris. Höftbenet korrigeras och omformas för att exakt passa i käken. Sinuslyft kan göras på två sätt, i antingen ett eller två steg. Om benet är tjockare än 5 mm innan transplantation och slemhinnan i sinus inte är skadad eller infekterad kan man lägga över ben direkt under slemhinnan i samband med fixturoperationen. Långtidsstudier saknas dock för detta(11). I de fall då det finns mindre än 5 mm ben kvar krävs det att man låter det transplanterade benet läka in innan fixturoperationen. Detta innebär som en extra läkningstid på ca 4-6 månader. En annan metod att använda sig av är till exempel mellanläggstransplantat. Man använder sig fortfarande av ben från höften, men man lösgör mellanansiktet i nivå med näsgolvet samt bihålans botten. Vid saknad av ben kan andra preparat användas för att fylla ut området kring fixturen. Exempel på dessa är GTR (Guided Tissue Regeneration), demineraliserat ben, autogent ben, hydroxylapatit, tillväxthormoner tillsammans med Gore-Tex membran. Man har gjort studier på apor för att se om man kan behandla benfickor kring implantat med Polytetrafluoroetylen-membran(PTFE) och / eller med hjälp av hydroxylapatit(ha) (12). 4 standardiserade bendefekter sattes in i alveolkristan på 7 tandlösa apor. I varje defekt placerades därefter titanimplantatet. Defekterna behandlades med hjälp av en av följande metoder. 1. PTFE- membran 2. HA-utfyllnad med PTFE-membran täckning 3. HA-utfyllnad 4. Ingen behandling Man väntade därefter 12 månader för inläkning. Resultaten visade att defekter som blivit behandlade med PTFE-membran, HA och PTFE var helt utfyllda med nytt ben. Behandlingen med endast HA resulterade i benregeneration endast i botten av defekten. Slutsatsen av denna studie blev att behandling med PTFR-membran ansågs vara framgångsrik. Hinder och möjligheter Tyvärr kan inte implantat utföras på alla patienter. Vissa hälsotillstånd är absoluta hinder för att genomgå behandling, andra ligger mera i gråzonen. Viktigt att komma ihåg är att det inför en eventuell behandling måste föreligga indikationer för total-/delvis extraktion. Med andra ord måste de kvarvarande tänderna i bettet vara i så dåligt skick att man bedömer att tänderna 654

7 inte kan räddas (13). En annan förutsättning är då patienten har en protes som fungerar dåligt, som sitter löst eller som orsakar smärta och skavsår. Ibland kan xerostomi försvåra protesbärandet och andra gånger kan patienten helt enkelt känna sig osäker med sin protes. Absoluta kontraindikationer för implantatbehandling föreligger då: Vid psykiska sjukdomar då patienten har förändrad kroppsuppfattning, då patienten inte kan ta till sig behandlingsinformationen eller ta hand om sig själv. Långt framskriden demens eller en psykos är goda skäl att avstå behandling. Allvarliga systemsjukdomar såsom AIDS och blodsjukdomar som till exempel hemofili, trombocytpeni, agranylocytos, akut leukemi ökar blödningstiden och kan dessutom begränsa läkningskapaciteten. Infektionsrisken är också enorm. Cytostatika. Komplikationsrisken är minimal om behandlingen ges före eller efter fixturinstallation. Om kemoterapi getts samtidigt som patienten fått fixturinstallation och dessutom i kombination med strålbehandling är risken för komplikationer stor. Bentillväxten uteblir och infektionsrisken är mycket hög. Strålbehandlat område i eller i närheten av käkparti som ska implantatbehandlas. Om patienten fått över 500Gy är implantatbehandling ej rekommendabelt på grund av hög komplikationsrisk då genomblödningen i området är försämrad. Svår hjärtsvikt påverkar det allmänna hälsotillståndet med nedsatt immunförvar och sämre inläkning på grund av sämre genomblödning av käkbenet. Förutom de generella faktorerna bör man även ta hänsyn till lokala faktorer som är betydelsefulla inför en implantatbehandling. Bentäthet och benvolym har stor betydelse för implantatets lyckandefrekvens. God bentäthet och god benvolym anses bidra till optimal inläkningsfrekvens samt på lång sikt optimal fixturöverlevnad Avsaknad av ben i området eller att bentransplantat inte kan genomföras, är en begränsande faktor. Vid vissa tillstånd och åkommor hos patienten får man bedöma från fall till fall om det är möjligt att få ett gott utfall vid en eventuell behandling. Patienten står på blodförtunnande medicinering. Viktigt är att samarbeta med patientens läkare vad gäller lämpligheten för operation efter möjlig och tillfällig korrigering av medicinering i samband operation i syfte att minska blödningstiden. Kortisonbehandling. Kan leda till benskörhet om tillräckligt stort dos ges. Risken för försämrad osseointegrering är stor. Hjärtpatienter med klaffel eller med konstgjord klaff står på blodförtunnande medicin. Medicineringen behöver vanligtvis korrigeras före operation. Infarktpatienter. Det bör ha gått minst sex månader efter en infarkt för att operationen ska kunna rekommenderas. Diabetes. Ökar infektionsrisken postoperativt. Osteoporos. Osteoporosfrekvensen hos kvinnor ökar efter menopausen. Det finns olika uppfattningar om detta kan ha något betydelse för integrering av fixturer och fixturförlust på långt sikt. Det som man bör göra är att konferera med behandlade läkare vad gäller graden av osteoporos som förekommer i det enskilda fallet och om tillståndet har visat sig vara behandlingsbart eller inte. Missbruk av olika slag anses vara prognosförsämrande vad gäller inläkningsfrekvens och fixturöverlevnad på sikt, bland annat för att missbruket ofta är förenat med otillräckligt och ohälsosamt födointag samt begränsad munhygien. Rökning påverkar inläkningsfrekvensen av fixturer negativt samt minskar mängden integrerad benvävnad kring fixturer. Prognosen för implantatbehandling av patienter som röker är alltså sämre än för patienter som inte röker. Detta innebär en ökad risk att implantaten inte läker fast som de skall, och därmed ökar risken för ökad frekvens av fixturförluster på lång sikt. Självfallet beror detta på hur 655

8 mycket man röker och en bedömning får avgöra från fall till fall om behandlingen lämpar sig eller inte. Därför är det viktigt med patientinformation om rökningens prognosförsämring. Tillfälliga akuta infektioner såsom en lunginflammation är förstås inget hinder i sig att sätta implantat men operationen bör undvikas på grund av ökad sårbarhet och ökad infektionsrisk under sjukdom. Käkmuskelhyperfunktion ökar belastningen och därmed misslyckandefrekvensen (14) Erosiv lichen kan ibland vara så aggressiv att den orsakar fixturförluster Vissa andra munslemhinnesjukdomar såsom exempelvis bullös pemfigus eller gingivalhyperplasier kan göra det svårt att sätta fixturer Enligt en översiktsartikel där 51 studier med minst fem års uppföljning (15) granskats kan andra typer av komplikationer noteras. Utöver de ovanstående komplikationer kan operationstekniska faktorer som till exempel fel position eller riktning av implantatet, skada kringliggande tänder eller förstöra möjligheten att åstadkomma en väl fungerande protetik. Eftersom inte alla studier gav någon information om samtliga typer av komplikationer går den inte att en säker bedömning av vilka komplikationer som är de vanligaste. Misslyckandefrekvensen låg högre för de fall där täckprotes användes jämfört med de fall där fast protetisk ersättning användes. I en annan översiktsartikel(16) får man information om vilka faktorer som bidrar till en misslyckad implantatbehandling eller i alla fall till en ökad risk för komplikationer. Den här artikel nämner följande faktorer: Direktbelastning av fixturerna Ogynnsam belastning av protes eller proteskonstruktion Dålig benkvalitet Dålig fäste för implantaten vid operation Få implantat Oerfaren behandlare Ovarsam kirurgi Patienter som röker Det man kom fram till i den här studien var att risken för komplikationer ökar ju fler av dessa faktorer som förekommer i det enskilda fallet. Man tror att orsaken till periimplantit beror på saknad av tillförlitlig kunskap om hur man på bästa sätt upprätthåller friska vävnader runt dentala implantat samt vilken behandling som är bäst i de fall som vävnaderna runt implantaten drabbas av infektioner(17) Vid en studie(18) som gjordes i Umeå 2003 kom man fram till att risken för periimplantit är större hos äldre eftersom de inte klarar av sin munhygien på egen hand i jämförelse med övriga patienter. Den här studien gick ut på att man undersökte mjukvävnaden kring och plackförekomst på dentala implantat hos personer som saknade bostad med de som bodde hos den kommunala äldreomsorgen. Resultatet blev att de implantatbehandlade patienter som inte klarade av sin munhygien själva inte hade högre inflammations grad runt implantaten än de i kontrollgruppen, men däremot hade de mera plack. Ett annat resultat visade att 25 procent av individerna i kontrollgruppen hade varflöde runt implantaten men eftersom inga röntgenbilder togs så kan man inte uttala sig om frekvensen av periimplantit. Prognosbedömning samt en planerad uppföljning vid implantatbehandling är förutsättning för en lyckad implantatbehandling med så lite komplikationer som möjligt. 656

9 Operationen Vad som kanske inte alltid får så mycket uppmärksamhet i sammanhanget är just operationstillfället och vikten av att själva operationen i sig blir optimalt utförd. Om man bortser från terapiplanering och analys av benkvalitet och anatomiska strukturer är det inte så enkelt att en lyckad operation betyder att man implanterat fixturen och den är omgiven av ben med god kvalitet. Minst lika viktigt är till att börja med att mjukvävnaden är inflammationsfri, vilket är förutsättningen för att erhålla en så låg infektionsrisk som möjligt och för att kunna suturera väl. Även de postoperativa besvären kan försvåras avsevärt om munslemhinnan inte är frisk. Lambån bör läggas med en så bred bas som möjligt för att underlätta läkning av gingivan och vara det första skyddet mot infektion. Periostet bör man behålla intakt så långt det är möjligt för att blodförsörjningen skall vara optimal. Inte minst är det sedan av oerhörd vikt att trepaneringen sker lugnt och noggrant. Vävnaden tål att hettas upp till 44 C utan att läkningen därefter påverkas (19). I djurförsök har man visat att vävnadsskador som påverkar läkningen uppkommer vid redan 47 C. Det går alltså aldrig att vara försiktig nog eller kyla för mycket. Användandet av engångsborr kommer härifrån, om instrumentet är perfekt skarpt krävs mindre kraft och det tar kortare tid att komma igenom benet och sätta fixturen. En eller tvåstegsteknik Beroende på de särskilda förhållandena hos den enskilde patienten kan man välja att belasta implantatet direkt efter operationen eller efter inläkning av implantatet. Tvåstegsmetoden är den ursprungliga kirurgiska metoden som utvecklades av professor Brånemark på 1960-talet. Metoden utvecklades för att man ville vara säker på att benet inte utsattes för belastning under den känsliga inläkningsperioden och för att minska risken för eventuella fickor och infektioner vid fixturerna. Främsta skälet till att man utvecklade tvåstegsmetoden var dock inte att man ville skydda benet från belastning, utan för att minimera infektionsrisken.(20) År 1977 kom de första långtidsstudierna som utvärderade resultaten från de första fixturerna och tvåstegsmetoden har sedan dess utvärderats i många vetenskapliga studier med mycket goda resultat. Varianter på tvåstegskirurgin har sedan utvecklats, till exempel att göra enstegskirurgi men att belasta distans och fixtur först efter ett halvårs inläkningstid eller att fästa minifixturer intill de definitiva implantaten och på dessa göra direktbelastade enstegsbroar.(21) Den senare enstegsmetoden med direktbelastning saknar vetenskaplig långtidsuppföljning och är därmed mindre säker att använda. De studier som för tillfället finns på direktbelastning går bara några få år tillbaka i tiden, men de visar liknande resultat som för tvåstegmetoden. Tvåstegsmetoden är att föredra ur estetisk synvinkel eftersom slemhinnan tillåts läka in till den slutliga nivån innan avtryckstagning och då patienten inte har optimal munhygien på grund av den ökade infektionsrisk som finns. Traditionellt används den så kallade tvåstegsmetoden. Då förseglas fixturen med en täckskruv efter operationen och slemhinnan sutureras. Det är viktigt att en tät anslutning över fixturerna erhålls för att minimera infektionsrisken. Implantatet tillåts då ostört osseointegreras under läkningsperioden som varar alltifrån tre månader upp till åtta månader. Avtagbara proteser används som temporär lösning under läkperioden. Ibland händer det att krafter från protesens belastning överförs till implantatet, vilket äventyrar inläkningen. Det är därför ytterst viktigt att på protesen kontrollera ocklusionen så att den är jämn, och se till att slemhinnan avlastar kristan tillräckligt. Lång inläkningstid, problemfyllt protesbärande och många tidskrävande återbesök har gjort att den populära så kallade enstegsmetoden utvecklats. En enstegskirurgisk metod går till på det sättet att en lämplig distans ansluts i samband med fixturinstallationen. Implantathalsen är exponerad genom slemhinnan redan från början. Mjukvävnaden anpassas till distansen och sutureras sedan samman. Ett avtryck av implantaten sker direkt och patienten kan gå hem med en temporär tandersättning redan samma dag som operationen utförts. Den slutliga tandrekonstruktionen utförs för det mesta 657

10 sedan när implantaten osseoitegrerat några månader senare. Tyvärr ställer direktbelastning större krav på vilka patienter man väljer. Orsaken till att man inte kan belasta benet direkt kan vara att det är av för låg kvalitet eller inte finns i tillräcklig mängd, något som i vissa fall kan innebära en risk för det färdiga behandlingsresultatet. Osseointegrering Cellnivå För att åstadkomma en lyckad permanent inläkning av implantatet i benvävnaden är osseointegrering det vill säga direkt kontakt mellan benvävnad och implantat, en förutsättning. Osseointegrering definieras som en direkt strukturell och funktionell förbindelse mellan välorganiserat, levande ben och ytan av ett kraftupptagande implantat (22). För att kunna uppnå osseointegrering måste ett flertal förutsättningar uppfyllas. Implantatet måste ha hög grad av biokompatibilitet och alltså inte skada biologisk vävnad. Eftersom fixturen skall retineras av benet ställer det extra höga krav på att materialet som används är vävnadsvänligt. Det får inte utlösa någon vävnadsreaktion som kan påverka beninväxten dvs osseointegreringen. Läkningsprocessen, det vi med andra ord kallar osseointegreringen, kan indelas i fyra faser: 1. Blodkoagulation 2. Rengöring av sårytan med hjälp av makrofager samt neutrofila granulocyter. 3. Vävnadsformation via mesenkymala celler 4. Vävnadsmodellering och remodellering genom osteoclast-/osteoblast aktivitet. Odifferentierade mesenkymala celler Osteoprogenitor celler Osteoblaster Organiskt matrix Mineralisation av matrix Mogen benvävnad Osteoklaster Fig. 1 Skiss över inläkning av ben på cellnivå Inläkningsfasen är en mycket känslig process. Störningar i varje skede leder till misslyckande. God blodtillförsel Koagulation och mesenkymala celler får inte störas av exempelvis yttre mekanisk eller kemisk påverkan Inväxt av icke-ossös vävnad med hög proliferativ aktivitet Bakteriell kontamination 658

11 Implantat operation Infektion omedelbart efter implantation Osseointegration Ingen osseointegrering Kapselutveckling Mekanisk stress Immunsupprimerade patienter Allergi Dålig benkvalitet Parafunktioner Otillräcklig oral hygien >Gingivit >Parodontit Implantatet misslyckas Implantat Abscess Implantatet lossnar Fig. 2 Schematisk bild på komplikationer som leder till implantatmisslyckanden Andra faktorer som påverkar osseointegreringen är implantatets utformning, design, käkbenets volym och kvalitet, belastning samt kirurgisk teknik. En skonsam kirurgiskt hantering av ben och mjukvävnad samt en primär stabilitet hos implantatet i förhållande till omgivande ben är avgörande för en lyckad osseointegrering. 659

12 Material Material som guld-platinalegeringar, tantal, titanlegeringar, aluminiumoxidkeramik och rent titan kan ge direkt benkontakt. Tricalciumfosfat och hydroxylapatit är två vävnadrreaktiva material som påverkar beninväxten positivt i jämförelse med t ex titan. Tyvärr har de andra egenskaper, t ex att de är sprödare, som gör att de inte kan användas i fixturer. De olika implantatföretagen experimenterar med att ytbelägga titanytan med exempelvis hydroxylapatit för att stimulera beninväxten. Titan Sedan länge har man kännt till att titanet har speciellt biokompatibla egenskaper. I de implantat som används inom tandvården förekommer titanet i extra hög kvalitet och består till 99,7% som ren metall. Forskningen har visat att titanets förmåga att växa fast i benet är väl dokumenterad. Det är dock inte titanmetallen i sig som står i direktkontakt med benet utan de titanoxider som finns i ytskicktet. Det är alltså ytskicktets mycket reaktiva oxidskikt som tillåter osseointegration, varför det också är av största vikt att man får fram en så ren metall som möjligt och utan någon kontamination. Yta Även implantatets yta har en stor betydelse för inläkningen. Ytan måste vara absolut okontaminerad för att den ska bli accepterad av vävnaden. Förutom en steril yta, kräver man en noggrann preoperativ planering, stor försiktighet vid hantering av vävnaderna, långsam och stegvis preparation av implantatsätet under riktig kylning samt ostörd inläkning. Implantatet kan antingen ha en slät yta eller rå (porös) yta. En rå yta erhålls genom syraetsning, blästring med titan- eller aluminiumpulver eller genom påläggning av titankorn eller hydroxylapatit under stark värme. Studier har visat att implantat med rå (porös) yta får en bättre primär stabilitet i mjukt ben som innefattar stora märgrum. Nackdelen med dem är att den råa ytan är mer plackretinerande i jämförelse med de släta i så kallat mjukt ben och blottläggning av dessa leder till fler komplikationer. Även de så kallat släta fixturerna ytorna har en viss råhet. Släta implantat som Brånemarksystemet har åsar och fåror på mikronivå vilket bidrar till mekanisk låsning mellan den mineraliserade delen av benet och implantatytan. Troligtvis beror de bättre inläkningsresultaten med den porösa ytan på enkla biomekaniska orsaker såsom att de är mera vätbara och har högre ytspänning. (23) Sänker man ytspänningen genom någon form av kontamination minskar också inläkningsförmågan. På senare tid har forskningen kommit att koncentreras kring olika typer av ytbehandling av fixturerna med ämnen som stimulerar celltillväxt. Vi återkommer till detta senare då det ännu inte finns några uppföljande studier som pekar i en viss riktining. Form De gängade implantaten ger även mekanisk låsning på makronivå vilket bidrar till en mekanisk primärstabilitet tidigt efter insättandet, vilket också är anledningen till att de allra flesta märkenas fixturer är gängade. Man tror att användning av något koniska implantat och mindre implantatdiameter vid mjukt ben kan öka den primära stabiliteten men ännu finns det inga kliniska data på detta. Diameter Det finns många olika diametrar på fixturerna. Fixturer med små diametrar det vill säga runt 3,3 mm är indicerat då avståndet mellan fixturerna är reducerat och de måste sitta tätt. Små diametrar kan även användas vid tunna kristor <6mm, eller då reducerat protetiskt avstånd 660

13 föreligger mesiodistalt. Dessa fixturer får inte användas i canin- eller molarområdet då de annars lätt frakturerar på grund av alltför hög belastning. Fixturer med stora diametrar 5-6 mm är indicerat då otillräcklig benhöjd eller benkvalitet finns, dock måste bredden på käkbenet vara över 8 mm. Fixturer med stora diametrar kan även användas vid placering av skruvar direkt efter extraktion. Belastning Jämfört med underkäken är överkäken mycket annorlunda att behandla med dentala implantat. Tillgången på ben är vanligtvis mer begränsad på grund av omfattande resorbtion av alveolarutskottet. Detta, i kombination med maxillans sinus och näshåla, begränsar volymen på tillgänglig benvävnad. Den spongiösa strukturen på benet i maxillärt ben har bara glest nätverk av bentrabekler och ett begränsat kortikalt stöd. Det reducerar möjligheterna att erhålla en god primärstabilitet då en fixtur installeras. Överblastning av tandimplantat under inläkningsperioden beror på en obalans mellan tillförda krafter och de kraftupptagande vävnadernas förmåga att hantera dessa krafter. Detta innebär att det kraftupptagande benet blir utsatt för mer belastning än vad den egentligen kan klara av. Dessa krafter leder till mikrofrakturer i benet vilket gör att implantatet börjar röra sig i förhållande till omgivande ben. Detta är vanligare hos patienter med sämre benkvalité och benvolym. En tät, kompakt benvävnad ger en bättre primär osseointegrering. Ett spongiöst ben kan upplevas som ett problem eftersom det är svårare att erhålla en primär stabilitet för fixturen. Det spongiösa benet har också reducerad näringstillförsel till fixtursätet vilket så småningom kan leda till negativa effekter på inläkning samt osseointegreringen. Efter osseointegrationen har de implantat som ska belastas i överkäken ett sämre benstöd, jämfört med implantaten i underkäken. I underkäken räcker det många fall med fyra implantat för att bära upp en skruvretinerad bro omfattande led. I överkäken behövs ett större antal implantat, distribuerade över ett större, för samma typ av konstruktion. Man rekommenderar att undvika extentionsled med mer än en premolar bakom sista fixturen. (24) Detta innebär en annan planering gällande antal och placering av fixturer i överkäken, jämfört med underkäken. Placering i benet Tre typer av dentala implantat har genom tiderna funnits på den svenska marknaden. 661

14 Dels subperiostala implantat, där implantatet placeras mellan ben och periost som sedan förses med en pelare som penetrerar slemhinnan. De används inte längre på grund av att patienterna ofta fått djupgående infektioner och fibrös omvandling av käkbenet vid implantatet som sedan lett till att implantatet lossnat. (25) Den andra typen är transosteala implantat, som består av en platta som placeras under mandibelbasen och skruvar som penetrerar benet in till munhålan. Nackdelen med dessa endast kan användas i en atrofisk mandibel och att behandlingen blir mycket omfattande. Det mest förekommande implantattypen som används idag är endossösa implantat som förankras direkt i käkbenet och penetrerar slemhinnan. Olika implantatmärken på marknaden idag De flesta implantatsystem som används idag är i grunden ganska lika men det finns vissa tydliga differenser i till exempel tillbehör, variationsmöjligheter, priser samt dokumentation beträffande lyckande och misslyckandefrekvenser som skiljer dessa åt. 662

15 Diameter (mm) Form Hals Längd (mm) Makroyta Microyta Ytbehandling En-/två stegsmetoden Ankylos 3,3-5,3 konisk Slät (extrapolerad) 6-15 Gängade Slät eller strukturerad Syraetsad + titanblästrad 1 Astra Tech 3,5 4,5 Konisk +rak strukturerad 8-19 gängad Strukturerad Titanoxid- Blästrad TiOBlast Bicon 5,0 rak slät och sluttande 6 Parallella glesa gängor Slät Syraetsad och titanoxid- Blästrad 1+ 2 Biolok 3,4-6,5 Konisk + V- formad slät 7-20 gängad Slät Blodplasmaspraya d Osseolok 1+2 Brånemark/Nobel Biocare 3,3-5,0 Konisk +rak slät (invecklad distansansluning) 7-18 gängad Rå Titanoxid- Blästrad 1+2 Camlog 3,3-6 Rak + konisk slät 9-16 Halvgängad Vertikalt el horisontellt Rå Titanoxid Blodplasmaspraya d 1+ 2 IIMZ/ 3,3-4,0 Rak Slät (extrapolerad) 7-16 Ogängade, porösa Rå Syraetsad + titanblästrad

16 Diameter (mm) Form Hals Längd (mm) Makroyta Microyta Ytbehandling En-/två stegsmetoden Mini DriveLock Intralock 2,0 Spolformad Spetsig ände Slät (extrapolerad) (kulattachment) gängad Slät Titanoxid- Blästrad 1 Straumann ITI 3,3-6,5 Rak Slät 6-14 Gängad/ ogängad Rå Titanoxid-/ syrablästrad 1 3-i /Osseotite 3,3-6,5 Rak Slät med guldfärgad titaniumnitridbeh, yta 8,5-20,0 Parallella täta gängor Slät Titanoxidblästrad eller dubbeletsad 1+ 2 AdVent 3,7 Rak Slät 9-15 Gängad Rå Titanoxidblästrad och hydroylapatitbehandlad Renova 3,75-4,5 Rak el konisk Slät 8,5-15 Gängad Rå Titanoxidblästrad 1+2 Frialit/Friatec/ XiVE 3,3-6,5 Rak + konisk Slät (extrapolerad) 7-16 Gängade +trappstegs -formad Strukturerad Syraetsad + titanblästrad 1+2 All information om produkterna är hämtade från respektive företags hemsidor Observera att detta är en sammanställning över de egenskaper de olika fabrikatens fixturmodeller för att peka på de tydligaste skillnaderna mellan dem. De flesta fabrikat tillhandahåller både maskinsvarvade och ytbehandlade fixturer liksom raka och koniska. 664

17 Diskussion Makrostruktur Flera studier pekar på att det är primärstabiliteten och alltså makrostrukturen som spelar den avgörande rollen för god inläkning.(29,26) Längden på implantaten har stor betydelse. Flera studier har visat att de implantat som förlorats haft kortare fixturer än andra.(27). Man har kunnat påvisa att fixturer under 10 mm har lägre lyckandefrekvens än längre implantat. (28) Orsaken är att de skjuvkrafter som uppkommer får större påverkan och genomslag genom lägre kontaktyta och kortare momentarm.(29) Speciellt viktigt tycks det vara med rätt längd på fixturerna om det gäller patienter som har tandlossning tidigare eller förlorat sina tänder på grund av parodontit.(30-31) Troligtvis beror detta på att de har en initial bennedbrytning postoperativt på grund av sin bakterieflora. Jämfört med övriga tandytor har fixturerna genomgående högre nivåer av spirochetbakterier (32) och på patienter med tidigare eller pågående tandlossningssjukdom fanns genomgående höga nivåer av P gingivalis, A actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia and Bacteroidesarter på fixturerna.(33) Det antyder att samma bakterier som orsakar tandlossning också är involverade vid periimplantit och påverkar inläkningen negativt. Tidigare utformningar, såsom de ogängade fixturer som liknar de som IMZ, har idag har Straumann ITI nu tagit bort från marknaden då de visade avsevärt sämre lyckandefrekvens än de gängade. I underkäken och i områden med sämre typ av ben än klass två har man funnit att misslyckandfrekvensen för fixturerna med porös yta var så hög som 26% när fixturerna var 10 mm eller kortare. (34)Enligt en kirurgerna vi pratade med har operationstekniken vid fixtursättningen av ogängade implantat betydelse. De ogängade fixturerna knackas ner i benet med motstånd vilket kan innebära en större traumatisering av vävnaden än vid fastskruvning av de gängade. Fixturernas form har länge diskuterats. Fördelen med koniska implantat har ansetts vara att man avverkar mindre ben med samma stabilitet som för tvärhuggna implantat, och framför allt att de fördelar skjuvkrafter bättre och förskjuter dessa axialt. (35)Teoretiskt sett klarar de högre axiala krafter(36) vilket antas att de klarar högre belastning innan de stimulerar till bennedbrytning. (37) Än så länge finns det inte några kliniska studier som styrker teorin. Vad gäller implantatens diameter gäller det att balansera mellan faktorer som ökad kontaktyta, estetik, utrymme i alla riktningar, belastning och fixturlängd. Generellt kan sägas att en bred fixtur ger större kontaktyta men att det ofta inte är nödvändigt att eftersträva så breda implantat som möjligt. Däremot gäller det att i områden med intilliggande anatomiska begränsningar, exempelvis posteriort i överkäken kompensera en otillräcklig skruvlängd med en bredare diameter för att kompensera bortfallet av kontaktyta. Litteraturen visar att de bredaste fixturerna som finns på marknaden och som mobiliserats direkt i samband med extraktion visar de sämsta resultaten. Det beror snarare på att benet i extraktionsalveolen inte är tillräckligt tätt och att inläkningen blir lidande på grund av detta än att fixturdiametern skulle ha betydelse. Bland annat ökad infektionsrisk föreligger vid omedelbar fixturoperation och det sänker alltid förutsättningarna för ett lyckande.(38) Enstaka studier har visat att en täckprotes i överkäken har lång överlevnad förutsatt att fixturerna har en generös diameter och benkvaliteten är god. Under andra förhållanden är risken för att misslyckas stor.(39) Många tveksamma kompromisser har gjorts där man försökt att ersätta en enstaka tandlucka och valt en liten diameter på implantatet, vilket ofta leder till misslyckande. Diametrar under 3,3 mm har visat på katastrofala resultat och det är också därför som de flesta tillverkare har satt den minimigränsen. Den magiska gränsen verkar ligga runt 3,75 mm där man har färre fixturfrakturer och därför bör man så långt det är möjligt se till att man har tillräckligt med utrymme.(40) 665

18 Microstruktur Mest förekommande är att fixturerna som används kommer att sättas i ben med låg kvalitet med stora märgrum. I ett område som länge varit tandlöst har cristan ofta degenererat. Implantatföretagen lägger ner stora pengar på forskning för att hitta den perfekta ytbehandlingen som gör att osseointegration kan ske även i områden med hopplöst ben. Forskningen inriktar sig dels på att få en optimal ytstruktur på gängorna med en så hög kontaktyta som möjligt, dels på att ytbehandla fixturerna med olika material eller vätskor som skall attrahera osteoblaster och aktivt påskynda inläkning. Hitintills har man dock inte kunnat uppvisa några långtidsresultat som tyder på att en rå, titansprayad eller syraetsad yta ger bättre stabilitet än en relativt slät maskinbearbetad yta. (41-42) Man har i mikroskop sett att antalet celler som adhererat till fixturer är fler och att benkontakten därmed är tätare (43-44). Troligtvis beror detta på ökad ytenergi och tjockare lager av titanoxid. Man har hittat samband mellan bättre benkontakt och ökande tjocklek på oxidlagret. (45) Djurförsök har också visat att en rå, bearbetad yta ökat kontaktytan till käkbenet(46), men det finns ännu inga resultat som visat att överlevnaden är bättre för de ytmodifierade implantaten. Problemet är förstås att resultaten man fått bara sträcker sig ett fåtal år tillbaka i tiden och att långtidsstudier ännu saknas. Studier (47-48) där man jämfört Astra Tech, som har en titansprayad porös yta, med Nobel Biocares (Brånemarksytemet) släta yta, har heller inte kunnat påvisa någon betydlig skillnad i lyckandefrekvens, i varje fall efter de fem år som gått sedan studien började. En studie som Astra Tech själva gjorde 1998(49) visade att formen på själva halsen, alltså den översta gängan på fixturen, hade större betydelse för inläkningen än formen på implantatet. Undersökningen visade att en ojämn ytstruktur på den översta gängan underlättar beninläkning, men en slät yta fick man sämre resultat än med de raka kragarna, enligt samma undersökning. Det är dock lite mera komplicerat än vad det låter. Astra Techs system låter, till skillnad från exempelvis Nobel Biocares linjer och däribland Brånemarkssystemet, den sluttande halsen ligga subperiostalt. Det som bevisades var alltså att en rå ytstruktur underlättande inläkningen.(50) Nobel Biocares fixturer penetrerar slemhinnan där sedan distansen monteras på. Beninläkningen blir då total för Astra Techs implantat, men studier visar att det här tvådelade systemet medför en viss ökad risk för infektion vis mikroläckage.(51) Nobel Biocares fixturer uppvisar en bennedbrytning på 1-2 mm det första året som sedan i normalfallet stabiliseras.(52) Olika typer av så kallad coating är också populärt. Förutsättningen för en optimal osseointegration är en hög ytenergi hos fixturen.(53) Joner tros öka ytenergin ytterligare och attrahera celler till implantatet. Forskning pågår kring ämnen som alla bidrar till absorption av protein, celladhesion och bentillväxt och det skulle bli en väldigt lång lista om vi tog upp alla här. Som tidigare nämnts har de blästrade och gropiga implantaten en högre ytenergi än de maskinsvarvade, vilket gör att de lättare kontamineras. Forskning pågår just nu om att belägga dessa fixturer med en antibakteriell hinna.(54) Än så länge ser det lovande ut men det dröjer tills vi får se resultatet av forskningen. Negativa joner tros attrahera celler och stimulera blodcirkulationen. Fluor används som bekant även i mediciner mot benskörhet, även om användningen där ifrågasatts. Ytbehandling med fluor har man funnit ge större kontaktyta mellan implantat och ben.(55) Andra negativa joner det experimenteras med är sulfat- och fosfatjoner.(56) Positiva joner tros attrahera proteiner och därigenom aggreggera celler. Försök har också gjort med att ytbelägga implantaten med plasmaproteiner som cellerna kan fästa direkt till. Forskarna har också undersökt om kroppsegna hårdämnen såsom hydroxylapatit, som vi känner igen från tänderna och kalciumfosfat, som skelettet är byggt av. Även fria kalciumjoner har prövats.(57) Svagheten är att ytbehandlingarna är så nya och ännu på det experimentella området att det 666

19 oftast inte finns annat material än laboratorieförsök och djurstudier att hämta. Intressantast av alla ämnen är kanske hydroxylapatit. Hydroxylapatiten (HA) har inte bara vävnadsvänliga egenskaper utan stimulerar till och med till bennybildning. Man har funnit något mera positiva inläkningsresultat med hydroxylapatit än kalciumfosfat (58) men ännu kan man knappast påstå att de ytbehandlingar som finns i dag är effektiva. Fortfarande finns det några hinder att ta sig över. Hydroxylapatiten kan ibland förhindra bennybildning.(59) Ett annat problem man stött på efter hand när de satta implantaten nu har hunnit bli några år gamla är att formen på distansanslutningen har en viss betydelse för lyckandefrekvensen. Det absolut vanligaste är att fixturen penetrerar slemhinnan och att den yttre delen har form av en sexkant, där man sedan skruvar i eller cementerar distansen. Studier har visat att det ur belastningssynpunkt är bättre att föredra ett implantat som inte penetrerar slemhinnan eller som gör det men har en annan form än just den sexkantiga för att minska risken för frakturer på fixturen.(60) Den andra vanliga varianten är att låta en konisk hals sticka upp genom slemhinnan. Infektionsrisken är då större än med den hexagonala varianten.(61) Belastning är över huvud taget en väldigt viktig faktor att ta hänsyn till. Fixturer kan lätt frakturera vid överbelastning som vid bruxism eller ogynnsam ocklusion. Eftersom parodontalligamentet saknas på de nya tänderna tar käkbenet över känselförmågan istället, och den ankylotiska fixturen har inte samma elastiska förmåga som de vävnader som förankrar och stödjer den naturliga tanden. Patienterna kan klaga på att bettet inte stämmer.(62) Den finmotoriska användningen, som att till exempel bita av en sytråd försämras och käkmuskelfunktionen ökar, vilket förstås i sin tur kan leda till andra problem.(63) Prognos Prognosen anses vara mycket god för fixturer placerade i helt tandlösa käkar. En studie som gjordes med 15års uppföljning på 700 patienter där 99 procent av implantaten i underkäken var utan anmärkning och motsvarande 92 procent i överkäken (64). Motsvarande goda resultat för delimplantat i restbett är rapporterade. Det finns andra studier som visat goda resultat även vad gäller singelimplantat. Lyckandefrekvensen i en multicenterundersökning visade sig vara 96 procent efter 5 år(65). Det är viktigt att notera att i här citerande och andra studier, kan de mycket goda prognossiffrorna för implantatbehandling bero på att dessa behandlingar till stor del utförs av specialistkliniker och/eller på särskilt utvalda patienter. Det hävdas att ökad ålder kan påverka prognosen för implantatbehandling negativt. Litteraturen visar dock att ökad ålder inte har något negativt inverkan på prognosen vid implantatbehandling(66). Däremot är rökning en faktor som har en negativt påverkan på prognosen(67) och anses vara en riskfaktor vid implantatbehandling(68). En annan studie som gjorts med 5 års uppföljning går ut på en jämförelse mellan patienter som genomgått bentransplantation kring fixturer då de tidigare haft grav parodontit med patienter utan tandlossning(69). En annan mycket viktig faktor är om prognosen skiljer sig åt beroende på olika implantatsystem. I en studie jämfördes sex olika implantatsystem (Astra, Brånemark, IMZ, ITI, Steri-Oss och Southern)(70). Vad gäller misslyckanden eller benförlust kring fixturerna kunde ingen signifikant skillnad observeras mellan dessa implantatsystem. Det bör dock påpekas att detta resultat är baserad på ett litet antal studier med korta uppföljningar. Slutsats Trots den snabba utvecklingen på dentalimplantatmarknaden den senaste tiden får man inte glömma bort att det är en relativt ny metod och att vetenskaplig dokumentation inte alltid finns. Som tandläkare är det heller inte alltid lätt att veta vad som gäller, både därför att 667