Praktisk tillämpning av den perioperativa dialogen

Transkript

1 Praktisk tillämpning av den perioperativa dialogen - En intervjustudie med operationssjuksköterskor Practical application of the perioperative dialogue - An interview study with theatre nurses Annika André Viktoria Johannesson Hälsa, natur- och teknikvetenskap Specialistsjukskötersskeprogrammet inriktning Operationssjukvård Examensarbete i omvårdnad, avancerad nivå 15 hp Handledare Lennart Christensson Examinerande lärare Marie-Louise Hall-Lord

2 SAMMANFATTNING Titel: Praktisk tillämpning av den perioperativa dialogen - En intervjustudie med operationssjuksköterskor Practical application of the perioperative dialogue - An interview study with theatre nurses Fakultet: Kurs: Författare: Handledare: Examinerande lärare: Examinator: Sidor: Hälsa, natur- och teknikvetenskap Examensarbete i omvårdnad, 15 hp Annika André och Viktoria Johannesson Lennart Christensson Marie-Louise Hall-Lord Marie-Louise Hall-Lord 22 samt bilagor Datum för examination: Svenska nyckelord: Perioperativ dialog, Perioperativ omvårdnad, Fenomenografi, Operationssjuksköterska, Uppfattning Introduktion: Den perioperativa dialogen är ett av operationssjuksköterskans ansvarsområden. Det är riskfyllt att opereras och operationssjuksköterskan kan med den perioperativa dialogen skapa trygghet för patienten. Den anses bidra till högre patientsäkerhet och blir därmed positiv för både patientens vård och operationssjuksköterskans vårdande. Det som hindrar införandet av den perioperativa dialogen är tidsbrist och hinder i organisationen. Syfte: Syftet var en att kort beskriva men tydlig operationssjuksköterskors beskrivning av det huvudsakliga uppfattning om innehållet hur den perioperativa dialogen skulle kunna användas Ne i kliniskt arbete. Metod: Studien är en kvalitativ intervjustudie med induktiv ansats. Tio operationssjuksktöerskor har intervjuats på två olika sjukhus. Intervjufrågorna var semistrukturerade och datamaterialet analyserades utifrån fenomenografisk metod. Resultat: Resultatet presenterades i fem kategorier: Kontinuitetens betydelse för patientens välbefinnande och säkerhet, Det behövs personal som är drivande, Hinder som behöver lösas, Justering av den perioperativa dialogen samt Den perioperativa dialogen behövs inte. Operationssjuksköterskorna var positiva till den perioperativa dialogen men ansåg samtidigt att den inte nödvändigtvis behövdes. Konklusion: Studien visar på både en vilja och ovilja att införa den perioperativa dialogen, men det är oviljan som väger tyngst. Den perioperativa dialogen behöver anpassas till verksamheten för att operationssjuksköterskorna ska bli positiva till att vilja arbeta med den. I nuläget är det inte idéerna som saknas utan viljan.

3 ABSTRACT Title: Faculty: Course: Authors: Supervisor: Examiner: Examiner: Pages: Practical application of the perioperative dialogue - An interview study with theatre nurses Health, Science and Technology Degree project - nursing, 15 ECTS Annika André and Viktoria Johannesson Lennart Christensson Marie-Louise Hall-Lord Marie-Louise Hall-Lord 22 and attachment Date for the examination: Key words: Perioperative dialogue, Perioperative nursing care, Phenomenograpic, Theatre nurse, Conception Introduction The perioperative dialogue is one of the theatre nurses responsibilities. To undergo surgery involve risks and the main aim of the perioperative dialogue is for the theatre nurse to create a secure environment for the patient. It is suggested that it contributes to higher patient safety and by that creates positive effects for both the patient and the theatre nurse. Due to limitations in time as well as organizational issues the perioperative dialogue is difficult to implement. Aim The aim was to describe theatre nurses conception of how the perioperative dialogue could be used in clinical setting. Method The study is a qualitative interview study with an inductive approach. Ten theatre nurses have been interviewed in two different hospitals. The interview questions were semi-structured and the data was analyzed by the use of a phenomenographic method. Result The analysis resulted in five categories: The importance of continuity for the well-being and security of the patients, Dedicated personnel is necessary, Barriers needs to be solved, Adjustment of the perioperative dialogue and The perioperative dialogue is not needed. The theatre nurses were positive regarding the perioperative dialogue but at the same time considered that it is not needed for themselves or the patient. Conclusion The study shows a will but also an unwillingness to implement the perioperative dialogue. However, the unwillingness seems to be most dominant. The perioperative dialogue needs to be adapted to the clinical settings. This will make the theatre nurses more positive and engage them in the perioperative dialogue. Today it is the willingness that is missing and not the ideas.

4 Innehållsförteckning 1.0. Introduktion Historik Den perioperativa vården Risker och Patientsäkerhet Den perioperativa dialogen Preoperativa dialogen Intraoperativa dialogen Postoperativa dialogen Problemformulering Syfte Metod Design Undersökningsgrupp Datainsamling Dataanalys Forskningsetiska överväganden Resultat Kontinuitetens betydelse för patientens välbefinnande och säkerhet Det behövs personal som är drivande Hinder som behöver lösas Justering av den perioperativa dialogen Den perioperativa dialogen behövs inte Diskussion Resultatdiskussion Metoddiskussion Konklusion Referenser Bilaga 1 - Tillstånd för genomförande av examensarbete Bilaga 2 - Information till vårdenhetschef Bilaga 3a - Informationsbrev till intervjudeltagare Bilaga 3b - Informationsbrev till intervjudeltagare Bilaga 4 - Intervjufrågor Bilaga 5 - Exempel på analysprocess

5 1.0. Introduktion Ett av operationssjuksköterskans kunskapsområden är den perioperativa dialogen, vilket innebär att samtala med patienten före, under och efter operationen. Operationssjuksköterskan samlar då in information från patienten vilket kan leda till en säkrare vård, eftersom en operation innebär en risk för postoperativa skador. Studier visar att patienterna känner sig tryggare och likaså gör den perioperativa dialogen vårdandet mer värdefullt för operationssjuksköterskan (Westerling & Bergbom 2008). Både patienter, sjuksköterskor och chefer är vanligtvis positivt inställda till den. Dock hindras sjuksköterskorna av tidsbrist och organisation vilket innebär att den perioperativa dialogen kräver att det finns eldsjälar bland personalen för att kunna genomföra den (von Post et al. 2005) Historik Den äldsta specialiteten för sjuksköterskor är inom operationssjukvård. Florence Nightingale undervisade blivande sjuksköterskor, där bland andra Emmy Rappe som blev en av de drivande inom utvecklingen av den svenska operationssjukvården. År 1884 anställdes den första operationssjuksköterskan på ett sjukhus i Sverige. Ännu fanns ingen utbildning till operationssjuksköterska utan det var betrodda sjuksköterskor som fick hjälpa till på operationer och därmed fick denna titel (Holmdahl 1994). Det var först i början av 1900-talet som den första utbildningen startades till operationssjuksköterska i Sverige (Lindwall & von Post 2008). Under 1970-talet i USA började begreppet the perioperative role användas av operationssjuksköterskor och anestesisjuksköterskor. Då detta inte beskriver den perioperativa sjuksköterskan byttes begreppet senare ut till the perioperative practice (Tollerud et al. 1985). Eftersom Sverige och USA:s utbildningar inte ser likadana ut så har Sverige gjort en egen anpassad definition av den perioperativa vården (Lindwall & von Post 2008) Den perioperativa vården Perioperativ vård är ett samlingsnamn för den pre-, intra- och postoperativa vården. Dessa ord är grekiska prefix som betyder före, under och efter i tid. Ordet peri- betyder runt omkring som även detta är i förhållande till tid. Operations- och anestesipersonal är den personal som är med i den perioperativa vården av patienten (Lindwall et al. 2007). Den perioperativa vården bygger på Katie Eriksson caritativa vårdteori. Caritas ska utgöra vårdandets kärna vilket innefattar kärlek och barmhärtighet. Denna kärna är den perioperativa vårdens ethos vilket är värdighet. Värdigheten visar sig i sjuksköterskans mod att vara till för patienten, skyldigheten att skydda patienten och tilliten som skapas genom att ta patienten på allvar. Värdigheten ska tydligt framkomma i sjuksköterskans vård av patienten (von Post 1999). Kärnan, ethos, omsluts av vårdandets tre nivåer: professionell naturlig vård, grundvård och specialvård (von Post 1999). Den professionella naturliga vården är att patienten ska få hjälp med sina grundläggande själsliga behov. Den nivån omsluts av grundvården där patientens kroppsliga behov tillgodoses. Specialvården utgår från medicinsk kunskap och läkarens ordinationer (Eriksson 1985). Caritas och vårdandets tre nivåer är med under hela den perioperativa vårdprocessen. Dessa delar är beroende av varandra för att bevara patientens värdighet och säkerhet (von Post 1999). Den perioperativa vården förlorar sitt syfte och sitt ethos om inte värdigheten upprätthålls (Lindwall et al. 2007). 5

6 1.3. Risker och Patientsäkerhet Att bli opererad innebär att patienten utsätts för risker, vilket operationssjuksköterskan ska skydda patienten ifrån under den perioperativa vårdprocessen (Riksföreningen för Operationssjukvård & Svensk Sjuksköterskeförening [RFOP & SSF] 2011). En risk är trycksår som kan uppstå beroende på operationslängd och positionering av patienten (Schoonhoven et al. 2002). Likaså är nervskador en vanlig komplikation vid sövning av patienten under operation, då patienten ej kan kontrollera sin kropp (Kroll et al. 1990). Nästan var tionde patient i slutenvården drabbas av en vårdskada och en stor del av dessa patienter har genomgått en operation under samma vårdtid (Socialstyrelsen 2015). Operationssjuksköterskan ska vårda patienten tryggt och säkert med hjälp av en dialog med patient och anhörig i den perioperativa vårdprocessen (RFOP & SSF 2011). Den perioperativa dialogen kan leda till en mer patientsäker vård (Alfredsdottir & Bjornsdottir 2007). Sjuksköterskor har som skyldighet att arbeta patientsäkert och förebygga skador (SFS 2010:659) Den perioperativa dialogen I den perioperativa vården ska sjuksköterskan tillämpa den perioperativa dialogen, vilken består av den pre- intra- och postoperativa dialogen. Den perioperativa dialogen är en idealmodell för sjuksköterskan om vad hen ska sträva att arbeta efter (Lindwall et al. 2003). Enligt 2 i Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) beskrivs det att vården skall ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den perioperativa dialogens mål är att skydda och bevara patientens värdighet och ge en individuell vård (von Post 1999). Operationssjuksköterskan har en skyldighet enligt kompetensbeskrivningen för operationssjuksköterskor att bevara patientens värdighet (RFOP & SSF 2011). En förutsättning för den perioperativa dialogen är att samma sjuksköterska är med patienten under hela processen. Det ska alltså inte vara olika sjuksköterskor i den perioperativa dialogen tre faser för då bryts kontinuiteten och förtroendet för sjuksköterskan (von Post 1999). Kontinuiteten betraktas som viktig för både patienter och sjuksköterskorna (Lindwall et al. 2003; Rudolfsson et al. 2007a; Rudolfsson et al. 2007b). Studier som undersökt den perioperativa dialogen har sett en positiv syn från både sjuksköterskor, chefer och patienter (Lindwall et al. 2003; Rudolfsson et al. 2003; Rudolfsson et al. 2007a; Rudolfsson et al. 2007b; von Post et al. 2005; Westerling & Bergbom 2008). Sjuksköterskorna upplever att jobbet känns mer värdefullt när de får utföra den perioperativa dialogen (Lindwall et al. 2003). Likaså känns arbetet mer meningsfullt och kreativt när den perioperativa dialogen används. Både sjuksköterskor och chefer tror att den kan berika arbetsmiljön och vara till för patientens bästa. Sjuksköterskorna upplever att den perioperativa dialogen ökar samarbetet i operationsteamet men också mot vårdavdelningarna. Arbetet blir mer flexibelt, personal byter kunskap med varandra och problem löses tillsammans. För att genomföra den perioperativa dialogen krävs det eldsjälar hos både sjuksköterskor och chefer (von Post et al. 2005). En studie visar att sjuksköterskor hindras att arbeta med den perioperativa dialogen på grund av tidsbrist och organisation (von Post et al. 2005). Chefer menar dock att de inte förbjuder den perioperativa dialogen men att de inte kan ge möjlighet för den då vissa medarbetare är ovilliga att arbeta med den samt att resurserna inte räcker till. En av dessa resurser är tiden som ska användas till att genomföra operationsprogrammet. Sjuksköterskorna är låsta på operationssalen då det råder personalbrist. Det blir därmed svårt att införa nya arbetsrutiner då tiden inte räcker till för förändringsarbete. Det finns även sjuksköterskor som enbart vill hålla 6

7 sig till det medicintekniska och som inte vill arbeta patientnära med den perioperativa dialogen (von Post et al. 2005) Preoperativa dialogen Den preoperativa dialogen ska ske innan patienten kommer till operationssalen. Samtalet ska ske i lugn och ro så sjuksköterskan får möjlighet att skapa ett förtroende till patienten. Detta skapar då tillit till sjuksköterskan. Patienten ska få möjlighet att berätta om sig själv och sin sjukdom. Sjuksköterskan ska genom detta samtal kunna samla in viktig information om patienten som kan komma bli nödvändig för professionell naturlig-, grund- och specialvård under operationen. På så vis kan sjuksköterskan ta reda på riskfaktorer och ge en säker vård. Samtalet ska vara en del av den professionella naturliga vården (von Post 1999). Patienten ska få möjlighet att ställa frågor om sin operation och sjuksköterskan ska ge patienten ett löfte om att vara med under hela operationen. Det patienten finner värdefullt i den preoperativa dialogen är att de får kommunicera med en sjuksköterska som de känner är erfaren och utger trygghet (Westerling & Bergbom 2008) Intraoperativa dialogen Den intraoperativa dialogen sker när patienten tas emot av sin sjuksköterska på operationsavdelningen (von Post 1999). När patienterna kommer till operationsalen känner de sig välkomna och igenkända av i sin sjuksköterska (Westerling & Bergbom 2008, von Post 1999). Nu ska sjuksköterskans planering från den preoperativa fasen av patienten genomföras. Målet är att patientens värdighet ska skyddas och bevaras samt att patienten ska skyddas från de skador som kan komma att uppstå (von Post 1999). Sjuksköterskan ska förklara för patienten vad hen gör och varför hen gör det (Rudolfsson et al. 2007a; Lindwall et al. 2003). Detta leder till att patienten känner sig delaktig i vården (Westerling & Bergbom 2008) och sjuksköterskan känner en annan typ av ansvar när de får en personlig kontakt med patienten. Sjuksköterskan har gett ett löfte till patienten som hen kämpar för att hålla (Rudolfsson et al. 2003; Rudolfsson et al 2007a; Rudolfsson et al. 2007b) Postoperativa dialogen Den postoperativa dialogen sker på uppvakningsavdelningen eller vårdavdelningen. Denna dialog ska inte vara ett kort farväl utan ska vara ett samtal när patienten är i vaket tillstånd. Samtalet ska vara en utvärdering av hela perioperativa vården av både patient och sjuksköterska och patienten ska få möjlighet att säga tack till sin sjuksköterska (von Post 1999). Detta är även ett tillfälle där patienten ska få ställa frågor om sin operation till sjuksköterskan (Rudolfsson et al. 2007a). I den postoperativa dialogen finns två viktiga faktorer för patienten; att de får insikt i sin operation och att sjuksköterskan har hållit sitt löfte (Westerling & Bergbom 2008) Problemformulering Sjuksköterskan ska utföra sitt arbete så hennes vårdande skyddar och bevarar patientens värdighet (SFS 1982:763). Operationssjuksköterskan har som ansvar att utföra den perioperativa vården kring patienten (RFOP & SSF 2011). Det centrala för sjuksköterskan är att ansvara för sin egen värdighet samt patient och anhörigas värdighet (von Post 1999). När den perioperativa dialogen tillämpas får sjuksköterskan ett speciellt ansvar för patientens vård och blir mer insatt i patientens behov och omvårdnad (Rudolfsson et al. 2003). Nästan var tionde patient drabbas av vårdskador (Socialstyrelsen 2015) och tanken är att då sjuksköterskan använder sig av den perioperativa dialogen skapas bättre förutsättningar för en säker vård (von Post 1999). 7

8 Sjuksköterskor, chefer och patienter har vanligtvis en positiv bild av den perioperativa dialogen samt att patienterna känner trygghet och delaktighet i sin vård (Lindwall et al. 2003; Westerling & Bergbom 2008). Det finns en tro bland sjuksköterskorna att den perioperativa dialogen kan gagna patienten (von Post et al. 2005) och de känner själva att deras arbete blir mer värdefullt (Lindwall et al. 2003). Dock hindras den perioperativa dialogen från att införas på grund av tidsbrist, organisation och en viss ovilja till förändring (von Post et al. 2005). Det saknas forskning om hur operationssjuksköterskorna själva skulle vilja komma till rätta med problemet Syfte Syftet var att beskriva operationssjuksköterskors uppfattning om hur den perioperativa dialogen skulle kunna användas i kliniskt arbete Metod 3.1. Design Studien var en empirisk intervjustudie och har genomförts med en kvalitativ design med induktiv ansats. Denna design är lämplig att använda för att skapa ny kunskap av ett fenomen utifrån människors tolkningar. Fenomenet i denna studie var hur den perioperativa dialogen skulle kunna användas kliniskt. Datamaterialet analyserades, tolkades och under denna process är det viktigt att vara medveten om sin förförståelse av kunskapsområdet. Förförståelse innebär att personen som gör tolkningen är medveten om den egna uppfattningen av den kunskap som avses att undersöka (Polit & Beck 2012). För att undersöka uppfattningar har en fenomenografisk analysmetod använts enligt Sjöström och Dahlgren (2002) vilken har sitt ursprung från Marton (1981) som var först med att utveckla och beskriva fenomenografi Undersökningsgrupp Totalt har tio operationssjuksköterskor intervjuats på två olika sjukhus i södra Sverige, fem på varje sjukhus. Det ena sjukhuset var ett länssjukhus och det andra ett länsdelssjukhus. Två olika sjukhus valdes ut inför intervjuerna eftersom det fanns ett antagande om att det kunde finnas en kultur på arbetsplatsen som påverkade operationssjuksköterskornas tankemönster. För att få en större variation på materialet fanns därmed en önskan att göra intervjuerna på två olika sjukhus. Muntlig kontakt togs med vårdenhetscheferna på respektive operationsavdelning för att få ett skriftligt godkännande att utföra studien (bilaga 1). Vårdenhetscheferna fick skriftlig information om studien (bilaga 2) samt informationsbrev (bilaga 3a & 3b) som de skulle dela ut till informanterna. Datum för intervjuerna bestämdes tillsammans med vårdenhetscheferna som fick i uppgift att välja ut informanterna till studien som arbetade under de bestämda dagarna. Detta urval kallas för bekvämlighetsurval (Polit & Beck 2012). Dock valdes informanterna ut samma dag som intervjuerna skulle äga rum av koordinatorn på avdelningen och informanterna fick ta del av informationsbrevet i samband med detta. Operationssjuksköterskorna fick möjlighet att tacka nej till att delta i studien. Totalt var det elva operationssjuksköterskor som tillfrågades till studien varav en tackade nej. Detta resulterade i tio informanter. Intervjuerna skedde under januari månad år Det inklusionskriterie som tillämpades var att operationssjuksköterskorna skulle vara verksamma på operationsavdelningen oberoende av hur länge de arbetat i yrket. Några exklusionskriterier tillämpades inte. Alla operationssjuksköterskor som valdes ut var kvinnor och de hade en arbetslivserfarenhet mellan sex månader till 45 år. 8

9 3.3. Datainsamling Datainsamling utfördes genom individuella semistrukturerade intervjuer vilket innebar att öppna frågor ställdes (bilaga 4) och anpassades utifrån hur intervjun utvecklade sig (Polit & Beck 2012). En pilotintervju utfördes och diskuterades av båda författarna, inga revideringar gjordes och intervjun valdes att ta med i resultatet. Båda författarna intervjuade enskilt fem operationssjuksköterskor var. Intervjuerna skedde under informanternas arbetstid i ett rum som koordinatorn valde ut i anslutning till operationsavdelningen. Intervjuerna spelades in och tog cirka tio minuter vardera. Den författare som var ansvarig för intervjun transkriberade sedan materialet Dataanalys För att besvara studiens syfte har en fenomenografisk metod använts vid analys av intervjumaterialet. Uppfattningar valdes att undersökas då författarna hade en förförståelse att operationssjuksköterskorna inte hade arbetat med den perioperativa dialogen förut och därför inte har några upplevelser av den. Fenomenografin vill kartlägga hur personer uppfattar ett fenomen och hitta mönster i informanternas uppfattningar av fenomenet. En individs uppfattning av fenomenet påverkas av vad i fenomenet som individen riktar sitt intresse på (Sjöström & Dahlgren 2002). I fenomenografin används två begrepp vilka kallas för första och andra ordningens perspektiv. I första ordningens perspektiv är fenomenet i fokus och fenomenet beskrivs utifrån hypoteser, teorier och egna observationer. Andra ordningens perspektiv, vilket denna studie utgår från, innebär att forskningen utgår från människors uppfattningar om fenomenet, vilket är det centrala och inte fenomenet i sig. Alltså är det viktiga i fenomenografin att beskriva människors uppfattningar av ett fenomen och inte själva fenomenet. De kvalitetsbegrepp som används är trovärdighet och giltighet (Sjöström & Dahlgren 2002). Analysen har utförts i sju steg enligt Sjöström & Dahlgren (2002). Alla sju steg har utförts tillsammans av studiens två författare. 1. Familiarization. I första steget lästes transkriberingarna av intervjuerna noggrant igenom av båda författarna ett flertal gånger för att lära känna materialet. 2. Compilation. Informanternas preliminära uppfattningar och förståelse om den perioperativa dialogen identifierades och markerades. I detta steg sökte författarna variationer i uppfattningar. Dessa textavsnitt markerades och klipptes sedan ut. 3. Condensation. I detta steg lästes de utklippta markeringarna igenom för att finna vart fokus låg. Var och en av de identifierade markeringarna reducerades till några få meningar för att beskriva hur informanterna preliminärt uppfattade den perioperativa dialogen. 4. Grouping. Markeringarna grupperades in i olika kategorier utifrån de likheter och skillnader som sågs i informanternas sätt att uppfatta den perioperativa dialogen. I grupperingen var det viktigt att kategorierna inte flöt ihop utan var avgränsade från varandra 5. Comparison. De olika kategorierna jämfördes för att finna likheter och olikheter dem emellan. 6. Naming. Kategorierna namngavs utifrån dess huvudinnehåll med en beskrivning som sammanfattar informanternas tankemönster. Beskrivningen är en mening för att inte tappa innehållet i kategorin. Detta är studiens huvudresultat. 7. Contrastive Comparison. Kategorierna beskrevs utifrån dess innehåll. Dessa beskrevs även utifrån hur de förhöll sig till varandra utifrån deras hierarkiska relation (figur 1). Högst upp i hierarkin är den uppfattning som är överordnad de andra. Detta innebär att 9

10 den kategori som är högst upp i hierarkin är en förutsättning för de som är under. Den översta har insikt i de lägre, medan de som är under inte har insikt i de som är över. Kategorin näst högst upp är på samma sätt överordnad de som är under och så vidare. Längst ner i hierarkin finns den kategori som inte har någon insikt i de andra övre kategorierna och är på så vis längst ner i hierarkin av uppfattningar (Sjöström & Dahlgren 2002) (bilaga 5) Forskningsetiska överväganden Under hela examensarbetets gång har ett etiskt förhållningssätt tillämpats. Det krävdes ingen etikprövning för att genomföra studien, detta enligt Lag om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) då inga känsliga personuppgifter behandlades. De operationssjuksköterskor som tillfrågades fick möjlighet att tacka nej samt information om att de när som helst fick avbryta studien (Polit & Beck 2012). Koordinatorerna tillfrågade operationssjuksköterskorna angående intervjun så att de inte skulle känna sig tvingade av författarna att tacka ja. I samband med intervjun fick de ett informationsbrev angående studien (bilaga 3a & 3b). Operationssjuksköterskorna som intervjuades fick ge ett muntligt samtycke till att delta i studien vilket antecknades. Deltagarna i studien blev informerade om att enbart studiens författare skulle ha tillgång till intervjumaterialet. Intervjumaterialet förvarades oåtkomligt från obehöriga. De utskrifter som blev över efter att markeringarna klipptes ut har strimlats i en dokumentförstörare. Namn på deltagare och sjukhus hålls konfidentiellt eftersom studien har avsikt att hålla en hög konfidentialitet (Polit & Beck 2012). Arbetet har hållit sig till Personuppgiftslagen (1998:204) genom att skydda de intervjuades integritet. När examensarbetet är klart och godkänt av examinator kommer det inspelade intervjumaterialet raderas. Då inhämtad data inte innehåller känsliga personuppgifter har inte någon forskningsetikprövning lämnats in Resultat Resultatet presenteras i fem kategorier som är kategoriserade och placerade utifrån dess hierarkiska relation till varandra. Dessa är följande: Kontinuitetens betydelse för patientens välbefinnande och säkerhet, Det behövs personal som är drivande, Hinder som behöver lösas, Justering av den perioperativa dialogen samt Den perioperativa dialogen behövs inte. De ord som är markerade är kärnorden i varje kategori och beskrivs i figur 1 utifrån dess hierarki. Texten i resultatet förstärks av citat ifrån intervjuerna där siffror markerar enskilda informanter. Kontinuitet Drivande Behöver lösas Justering Behövs inte Figur 1: Hierarkin mellan de fem olika kategorierna illustreras här i en pyramid. Kategorin som är placerad överst i pyramiden är högst upp i hierarkin och den understa är längst ner i hierarkin. 10

11 4.1. Kontinuitetens betydelse för patientens välbefinnande och säkerhet Operationssjuksköterskorna uppfattade att kontinuitet i vårdarbetet bidrar till att patienten kan uppleva en god vård och en känsla av att vara trygg i vårdarens händer. Samtalet ansågs vara ett viktigt medel för kontinuitet. Operationssjuksköterskorna ansåg att patienten behöver någon i vården som går att prata med, få information av och få förtroende för. När den perioperativa dialogen ska användas bör operationssjuksköterskan kommunicera med andra professioner för att stämma av samt känna in situationen hos patienten. De ansåg att den perioperativa dialogen inte borde användas på ett sätt som gör det stressigt och rörigt för patienten. Operationssjuksköterskan behöver samla in information och få en relation med patienten, men i vissa situationer är det bättre att backa än att tränga sig på. Det fanns en uppfattning att när den perioperativa dialogen används så behöver den inte alltid användas enbart för sakens skull, utan patientens välbefinnande ska stå i centrum.... men sedan upplever jag det, eftersom jag jobbat så många år nu. Att det inte är bra om samma frågor kommer för många gånger för patienten, då blir det för jobbigt för patienten [ ]så därför så måste man känna in situationen lite. (2) Kontinuitet var viktigt för att patienten ska kunna få rätt information inför, under och efter sin operation. Därför ville operationssjuksköterskorna att det ska vara samma sjuksköterska med under hela den perioperativa dialogen då det ger ett positivt resultat för både personalen och patienten. Utan kontinuitet tappar den perioperativa dialogen sin mening. Alltså de här patienterna där jag kunde göra detta, och köra hela vägen, de var ju otroligt positiva. Även om vi träffades här och jag hade mössa och munskydd och jag inte riktigt var mig lik, så blev det ju... Å, dig har jag ju träffat förut [ ] så det kändes nog både tryggt och bra för dem. (5) Vidare var det viktigt att patienten ska minnas det postoperativa samtalet. Därför borde inte operationssjuksköterskan prata med patienten för tätt inpå operationen utan det borde vara en dag senare för att patienten ska få ut något av samtalet Det behövs personal som är drivande Operationssjuksköterskorna uppfattade att det behövs enskilda individer som brinner för den perioperativa dialogen för att få den levande och fungerande. För att lättare kunna genomföra den perioperativa dialogen behövs det en visionär. Den personen behövs för att komma på idéer och för att sedan driva dem framåt. Visionären behöver också få med sig resten av arbetsgruppen, så att fler blir villiga att driva den perioperativa dialogen framåt och hålla den vid liv. Det är om det kommer någon, när vi hade det då så var det ju någon visionär som trodde på det här och tyckte det var jättebra och jobbade mycket för det här då och då funkade det. Sen slutade den personen och då faller det. (10) Det skulle inte fungera om det enbart var operationssjuksköterskorna själva som driver frågan. Utan det krävs även att det är fler från andra professioner som hjälper till för att det ska fungera att arbeta med den perioperativa dialogen. 11

12 4.3. Hinder som behöver lösas Operationssjuksköterskorna uppfattade att det finns många praktiska hinder, både stora och små. Dessa gjorde det svårt att se lösningar på hur den perioperativa dialogen skulle kunna införas, dock uppfattade de att dessa hinder måste lösas för att göra införandet möjligt. En uppfattning som delades var att de behövde mer tid för att få den perioperativa dialogen att fungera i praktiken. De måste få tiden till att hinna med patientkontakten och kunna arbeta med den perioperativa dialogen. De uppfattade det som ett stort hinder som var svårt att se någon lösning på. Likaså menade de att om de skulle kunna arbeta med den perioperativa dialogen så som den är tänkt behöver antalet operationer bli färre. Detta sågs dock inte som en möjlighet då det är allt fler operationer som ska hinnas med under en och samma dag. Lösningen för dessa svårigheter skulle vara att anställa mer personal. Det råder personalbrist på båda sjukhusen vilket operationssjuksköterskorna såg som ett problem. Skulle det finnas mer personal hade det inte varit lika svårt att införa den perioperativa dialogen. det kommer aldrig att kunna gå. För den personalsituation som råder så kan jag inte se att det är genomförbart alls. (5) Likaså måste arbetsscheman ändras om för att lyckas få till hela den perioperativa kedjan. De såg att det skulle bli svårt att få till möten med patienterna på sina ordinarie arbetstider eftersom patienterna ska vårdas inneliggande så lite som möjligt samt att operationer allt oftare sker polikliniskt. Därför menade operationssjuksköterskorna att de måste jobba andra tider för att hinna samtala med patienten innan och efter. Svårigheterna i detta är att de måste ta hänsyn till jourscheman när de nya turerna skapas. Tankar om halvdagar och senarelagda turer florerade, men det var svårt att visualisera så att det skulle fungera för verksamheten. Finns de personal så att vi kan frigöras på eftermiddagen och gå till avdelningen, och träffa patienten på eftermiddagen innan. Och patienterna kommer ju rätt sent, så man måste ju senarelägga den turen. Och så får man pussla ihop det då så man är med nästa dag, det är väl det som är meningen? (10) Även om tidsbrist och schemaläggning skulle lösas såg operationssjuksköterskorna ett planeringsproblem för kontinuiteten. Det som planeras kan förändras till nästa dag eller redan under samma dag. Därför finns det en risk att de kommer samtala med en patient som de lovar att vara på sal hos, men sedan ändras det och kontinuiteten är bruten. Operationssjuksköterskorna hade ingen uppfattning om hur detta skulle lösas. Annars tror jag det är jättesvårt, det här med att vi ska klä om oss, det blir ju bökigt och sen är det ju också tighta tider här också, det känns som om det inte finns något utrymme för det i dagsläget i alla fall. (4) Förutom de organisatoriska svårigheter som nämnts ovan fann operationssjuksköterskorna även små praktiska problem. Ett exempel var att de blir tvungna att byta arbetsdräkt för att lämna avdelningen och träffa patienten vilket blir besvärligt och försvårar för den perioperativa dialogen. Det är på grund av dessa som de uppfattar att den perioperativa dialogen möter hinder som gör att den inte kan införas. De hade svårt att tro att det faktiskt går arbeta med den perioperativa dialogen och undrade om andra sjukhus hade lyckats göra det. Så som organisationen ser ut hos dem i nuläget finns ingen möjlighet att detta skulle fungera. 12

13 4.4. Justering av den perioperativa dialogen Operationssjuksköterskorna uppfattade att den perioperativa dialogen bör anpassas utifrån hur verksamheten ser ut istället för att anpassa verksamheten efter dialogen. Det delades en uppfattning att det pre- och postoperativa samtalet kunde bli svårt att organisera. Det som dock kunde vara möjligt var att dessa samtal skulle kunna ske när patienten ligger på uppvaket. Detta uppfattades som ett smidigt sätt att införa den perioperativa dialogen på utan att det skulle krävas extra resurser. Verksamheten skulle kanske inte behöva organiseras om för att få till samtalen utan det skulle gå att införa den perioperativa dialogen utifrån hur det såg ut i dagsläget. då skulle jag ju kunna gå och prata med patienten nu. Och, säga vem jag är, och lite så, och sen så kommer jag ju se henne inne på salen [ ] Och sen så kan jag gå till henne imorgon, eller kanske gå ut senare idag om hon är vaken så pass. (9) En uppfattning framkom att den perioperativa dialogen inte måste användas på det sätt som den är beskriven i forskningen och operationssjuksköterskorna ansåg att endast vissa delar av den perioperativa dialogen kan införas. Det är viktigt att bära med sig grundidén och intensionerna, men den måste anpassas. Verksamheten har förändrats och då går det enbart att införa vissa delar medan andra delar inte kommer att fungera i dagens vård. Det är viktigare att arbeta med delar av den perioperativa dialogen än att inte arbeta med den alls. Men om man ska göra det fullt ut och så som det är tänkt, då kan vi inte operera så mycket som vi gör. Det går ju inte. Men man kanske inte kan göra det som det är tänkt och så som det står i böckerna. (9) Det fanns uppfattningar om hur det skulle gå att arbeta med perioperativa dialogen på nya sätt som inte är beskrivna enligt forskning. Arbetsuppgifterna ska utgå från den perioperativa dialogen istället för att utgå från operationsschemat. Det fanns en idé att operationssjuksköterskan på ett naturligt sätt ska ingå i avdelningsteamet och träffa sin patient dagen innan. Detta innebar inte att de ska arbeta på avdelningen utan får gå dit och prata med patienten under sitt arbetspass. Uppföljning skulle kunna ske via telefonkontakt av samma operationssjuksköterska. En annan idé skulle vara att starta upp preoperativa mottagningar dit patienterna skulle kunna träffa och prata med en operationssjuksköterska innan sin operation. En annan idé var att en rotationstjänst mellan avdelning och operation skulle kunna tillämpas. Operationssjuksköterskorna skulle då vara anställda på både operation och exempelvis på en kirurgavdelning och gå emellan dessa. Då skull patienterna få bättre information om hur operationen kommer gå till eller hur den har varit. Även om operationssjuksköterskan inte varit med på just den patientens operation så ger det mer information än vad allmänsjuksköterskor kan ge. Man kan nog informera på ett annat sätt och patienten får en annan kontinuitet, då man jobbar både på en operations och en avdelning, man kan ge båda bitarna. (4) En uppfattning var att det skulle vara en operationssjuksköterska som utförde alla samtalen uppe på avdelningen. Denna person skulle träffa patienten pre- och postoperativt men det blir en annan operationssjuksköterska i den intraoperativa fasen. De ansåg dock att idén inte var optimal eftersom den inte följde kriterierna för den perioperativa dialogen då kontinuiteten 13

14 brister. Dock skulle detta underlätta för de personalmässiga och de andra praktiska hindren vilket involverar operationssjuksköterskorna mer. En uppfattning var att både operationssjuksköterskorna och narkossjuksköterskorna har intresse i att använda den perioperativa dialogen. Därför skulle de kunna dela på ansvaret att utföra den. Då skulle professionerna få samarbeta närmare och ansvara för den perioperativa dialogen hos exempelvis varannan patient. Operationssjuksköterskan skulle inte säga upp sitt ansvar för den perioperativa dialogen Den perioperativa dialogen behövs inte Operationssjuksköterskorna uppfattade att deras profession inte behöver arbeta med den perioperativa dialogen eftersom den inte alltid uppfattas som betydelsefull. Det framkom uppfattningar att den perioperativa dialogen kanske inte ens gör någon skillnad för operationssjuksköterskorna eller patienten. Det ansågs aldrig som negativt att ha en god kontakt med patienten men det spelar ingen roll för operationssjuksköterskans yrkesutövande på operationssalen. Några uppfattade att de inte behöver arbeta med den perioperativa dialogen eftersom det ändå inte skulle påverka operationen. Men den rollen vi har idag, åtminstone här då, är inte säkert, det tror jag inte spelar någon roll för det jobbet man utför. Jag tror man kan göra ett lika bra jobb ändå (9) Det fanns en uppfattning att det inte måste vara en operationssjuksköterska som utför den perioperativa dialogen. En uppfattning fanns att det skulle lämpa sig bättre att en narkossjuksköterska utför den eftersom de är med patienten på ett helt annat sätt än vad operationssjuksköterskan är. Patienterna behöver mycket information men det är nödvändigtvis inte operationssjuksköterskans uppgift att ansvara för det. Därför behöver operationssjuksköterskan inte arbeta med den perioperativa dialogen. Det uppfattades att den inte passar in i deras yrke, trots att de samtidigt tyckte att idealmodellen som idé var god. För mig som operationssjuksköterska så känns det inte som att den kontakten har sin plats riktigt, i mitt yrke nu. Och jag är ganska nöjd med det ändå, jag tycker att det fungerar ändå som det är. [ ] det känns inte om att det är det man är här för. (7) Operationssjuksköterskorna reflekterade över hur idealmodellen och verksamheten förhåller sig till varandra. Vården har utvecklats åt ett håll där det inte ges utrymme för att operationssjuksköterskan ska bedriva perioperativ vård enligt en speciell idealmodell. jag har väldigt svårt att se efter att ha varit ganska, eller varit väldigt mycket för att man skulle jobba så och kanske varit beredd att driva frågan, och kanske delvis gjort det också, för väldigt länge sen. Så har jag väl vänt till att inse att så som vi jobbar idag, och den utvecklingen vi har så ser jag nästan det som en omöjlighet. (9) En uppfattning var att preoperativa enheter kommer införas vilket delar upp operationsvården på ännu fler personal. Då behöver den perioperativa dialogen kanske anpassa sig efter verksamheten istället för tvärtom. Uppfattningen var att den perioperativa dialogen inte var aktuell gentemot hur verksamheten och hur deras arbetsuppgifter ser ut idag. 14

15 5.0. Diskussion Syftet att beskriva operationssjuksköterskors uppfattning om hur den perioperativa dialogen skulle kunna användas i kliniskt arbete besvarades i resultatet med fem kategorier utifrån hierarkisk ordning. Denna studie visar att kontinuitet är av stor vikt för att operationssjuksköterskorna ska använda den perioperativa dialogen för patientens skull. Det behövs drivande personal för att kunna införa den och innan den perioperativa dialogen kan möjliggöras behöver flera olika hinder lösas. Operationssjuksköterskorna kan tänka sig att arbeta med den perioperativa dialogen i sin helhet eller till viss del med vissa justeringar i arbetet. Det fanns även en uppfattning att de inte behöver införa den perioperativa dialogen eftersom de ansåg att den saknar betydelse för operationsresultatet Resultatdiskussion Pyramiden som illustrerades i Figur 1 visade hierarkin emellan de fem kategorierna med Kontinuitet högst upp och Behövs inte i botten. De fem kategorierna svarar mot hur den perioperativa dialogen skulle kunna användas i kliniskt arbete. Basen i pyramiden är den lägsta i hierarkin utefter de tankemönster som operationssjuksköterskorna hade men blir ändå den styrande då den i praktiskt handlande är det tyngsta blocket och väger tyngre än alla de andra tillsammans. För att visa på detta samband kan resultatets huvudfynd placeras på en gungbräda (figur 2). Den vänstra sidan illustrerar uppfattningar som ger svar på att införa den perioperativa dialogen medan den högra visar uppfattningar att inte införa. Det intressanta är att uppfattningarna att inte införa den väger tyngre än uppfattningarna att införa den trots att det är fyra kategorier mot en. Det finns möjligheter och positiva uppfattningar om den perioperativa dialogen men den införs inte på grund av uppfattningen att den inte behövs. Att införa Att inte införa Figur 2: Sambandet mellan de fem kategorierna. Kontinuitet ansågs som viktigt för att operationssjuksköterskan ska kunna samla in information från patienten och ge rätt information till patienten för att skapa en relation. Att skapa en relation med sin patient anses leda till en ökad ansvarskänsla hos operationssjuksköterskan och ger möjlighet att planera patientens vård tillsammans med patienten (Rudolfsson et al. 2003). Operationssjuksköterskorna uppfattade att kontinuitet ger 15

16 en positiv effekt för både patienten och för dem själva. Detta styrks av en studie där kontinuiteten beskrivs som en central del i utförandet av den perioperativa dialogen och som viktig för både patienten och för operationssjuksköterskan (Lindwall et al. 2003). Operationssjuksköterskorna ansåg att samtalet ska vara till för patienten och ske när patienten är mottaglig, exempelvis när narkosen är ute ur kroppen. Detta stämmer väl överrens med tidigare forskning som påpekar vikten av att samtalet ska ske dagen efter då patienten återhämtat sig från narkosen (Rudolfsson et al. 2003). Operationssjuksköterskorna uppfattade att det behövs personal som är drivande för att kunna genomföra den perioperativa dialogen. En studie beskriver att det behövs eldsjälar för att kunna möjliggöra för den perioperativa dialogen (von Post et al. 2005). Att operationssjuksköterskorna uppfattade att det behövs fler än deras egen profession som är drivande i frågan beskrivs i tidigare forskning som visar på att det behövs support för att lyckas att arbeta på detta nya sätt (Rudolfsson et al. 2003). Det kan dock bli svårt att finna stöd från exempelvis läkare som inte har tid att engagera sig i operationssjuksköterskans yrke. Utifrån de hinder som identifierades ifrågasattes det ifall den perioperativa dialogen kan användas i verkligheten och om det finns sjukhus som gör det. Brist på tid och personal var ett stort hinder för att kunna genomföra den. I en studie beskrivs dessa två faktorer som svårigheter för att kunna möjliggöra för den perioperativa dialogen (von Post et al. 2005). För att kunna införa den uppfattade operationssjuksköterskorna att antalet operationer måste minskas vilket ändå sågs som en omöjlighet. Detta problem lyfts fram i von Post et al. (2005) vars resultat pekade på att endast operationsprogrammet får störa verksamheten. Därför uppfattade operationssjuksköterskorna att det inte ges någon möjlighet för den perioperativa dialogen. För att kunna samtala med patienten pre- och postoperativt på rätt sätt måste arbetsscheman läggas om. Så som deras verksamhet ser ut idag förändras planeringen för varje dag och det omöjliggör för att skapa kontinuitet. Detta finns beskrivet i tidigare forskning då medarbetarna inte kan påverka planeringen eftersom den kontinuerligt förändras (von Post et al. 2005). Även om operationssjuksköterskorna försöker så faller införandet av den perioperativa dialogen vid detta hinder. Att idealmodellen inte går använda som den är tänkt delade operationssjuksköterskorna samma uppfattning om. De ansåg att grundidén och intentionerna ska finnas bakom omvårdnadshandlingar men att vissa delar måste plockas bort för att göra det möjligt. Utifrån hur idealmodellen är tänkt faller poängen med den perioperativa dialogen om bara vissa delar skulle implementeras (von Post 1999). Utifrån erfarenhet ifrån den verksamhetsförlagda utbildningen går det inte att införa den perioperativa dialogen fullt ut utifrån hur verksamheten ser ut. Om inte hela idealmodellen kan införas är det bättre att arbeta med vissa delar av den än inga delar alls, som operationssjuksköterskorna ansåg att fallet var nu. Enligt en studie kan det ses som orealistiskt att kunna arbeta med den perioperativa dialogen fullt ut med alla patienter, utan istället kan den exempelvis användas på en viss patientgrupp som uttrycker stor ångest (Rudolfsson et al. 2003). Dock kan det vara svårt att i förväg veta vilken patient som kommer behöva den perioperativa dialogen. Utifrån erfarenhet från verksamhetsförlagd utbildning är det i utvärderingen av den perioperativa dialogen som det klargörs hur betydelsefull den var för patienten. Det går alltså inte i förväg veta vilka som kommer behöva den eller inte. Idén om ett avdelningsteam med operationssjuksköterskan inräknad skapar kontinuitet och personcentrerad vård. Denna idé sätter patienten i fokus och kan därmed leda till en säkrare vård. Att arbeta över gränserna med andra professioner har visat sig öka samarbetet och det 16

17 blir mindre risk för kommunikationsfel som kan skada patienten (Alfredsdottir & Bjornsdottir 2007). Operationssjuksköterskorna var positiva till att ha ett ökat ansvar tillsammans med narkossjuksköterskorna och dela på ansvaret. Likaså var rotationstjänst mellan operation och avdelning en idé som fungerat förut och varit uppskattat. Problemet som operationssköterskorna identifierade var att det inte blir en garanterad kontinuitet för den patient som de möter. I en studie beskrivs det att om operationssjuksköterskan inte kan lova patienten att vara med under operationen bryts tryggheten (von Post 1999). Det som operationssjuksköterskorna såg som styrkan i rotationstjänsten var att de på ett helt annat sätt kan ge information och inge trygghet inför operationen. Patienten kan få information inför operationen genom preoperativa mottagningar eller att samma operationssjuksköterska utför alla samtal pre- och postoperativt. Dessa förslag har en brist i kontinuiteten vilket blir en risk för att patienten inte får rätt information och att den intraoperativa operationssjuksköterskan inte får till sig informationen. Kommunikationsfel kan leda till att patienten utsätts för en risk för skada (Alfredsdottir & Bjornsdottir 2007). Att få till det pre- och postoperativa samtalet borde enligt operationssjuksköterskorna inte vara svårt då det i enkelhet skulle kunna hållas på uppvakningsavdelningen. Risken med att införa den perioperativa dialogen på detta sätt är att det inte blir som det är tänkt och situationen kan kännas stressad för patienten. Förtroendet kommer eventuellt inte kunna skapas och samtalet kommer då inte kunna ske enligt idealmodellen. Det beskrivs att en förutsättning för att patienten ska känna tillit är att samtalet sker i lugn och ro (von Post 1999). Den fanns en uppfattning att den perioperativa dialogen inte har någon effekt för operationen eller patienten. Forskning visar att för att kunna arbeta patientsäkert kräver det att sjuksköterskan har rätt kunskap om patienten som ska vårdas (Alfredsdottir & Bjornsdottir 2007). Kunskapen om patienten får sjuksköterskan genom att inhämta information via den perioperativa dialogen (Rudolfsson et al. 2003). Operationssjuksköterskornas uppfattning stämde alltså inte helt överens med den tidigare forskning som visat på att den perioperativa sjuksköterskan använder sig av dialogen för att kunna planera inför en operation. Enligt Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) har operationssjuksköterskor skyldighet att arbeta patientsäkert. Uppfattningen som operationssjuksköterskorna hade kan utgöra en ökad risk för patienterna. Det finns en undran om detta beror på ointresse, okunskap eller både och från operationssjuksköterkornas sida. Dock ansåg operationssjuksköterskorna att idén med den perioperativa dialogen var god, men att den inte skulle betyda något för operationsresultatet. Patienter känner sig övergivna om inte någon bryr sig om dem under den preoperativa fasen enligt Gilmartin och Wright (2008). Operationssjuksköterskans roll är alltså utöver patientsäkerheten viktig för patientens välbefinnande och för den personcentrerade vården. Några operationssjuksköterskor ansåg att den perioperativa dialogen inte var deras uppgift utan helt och hållet tillhörde narkossjuksköterskan. De vill inte arbeta med den alls eftersom det inte passar in i deras yrke. Forskning har visat att narkossjuksköterskor är mer positiva till den perioperativa dialogen än operationssjuksköterskor (Hansson & Söderhamn 2004). En fråga är om operationssjuksköterskornas uppfattning att inte införa den perioperativa dialogen kan påverka patientens säkerhet under operationen. Tidigare forskning har visat att inhämta information genom att använda den perioperativa dialogen kan leda till ökad patientsäkerhet (Alfredsdottir & Bjornsdottir 2007) eftersom risker identifieras och elimineras (von Post 1999). Operationssjuksköterskornas uppfattning att inte införa den perioperativa dialogen kan därmed utgöra en risk för patientens säkerhet. Något som kan ha frambringat denna uppfattning är att verksamheten har förändrats men att den perioperativa dialogen inte gjort det. Operationssjuksköterskorna uppfattade detta som ett problem då den perioperativa 17

18 dialogen är svår att anpassa till dagens vård som inte är realistisk utifrån idealmodellen. Uppfattningen att inte införa kan påverka inställningen till den perioperativa dialogen då den framställs som positiv men inte går att implementera i kliniskt arbete Metoddiskussion Studien genomfördes med en kvalitativ design för att besvara syftet som var att beskriva uppfattningar (Polit & Beck 2012). Till studien tillfrågades två operationsavdelningar att delta i studien och båda tackade ja. De två sjukhusen som ingick i studien valdes ut eftersom författarna har haft kontakt med vårdenhetscheferna sedan tidigare. Förfaringssättet kan ses som ett bekvämlighetsurval, vilket innebar att de operationssjuksköterskor som fanns på plats den dagen intervjuades. Med detta urval riskeras det att viktig information kan förloras än om operationssjuksköterskorna hade valts ut med mer definierade kriterier, exempelvis med strategiskt urval (Polit & Beck 2012). Detta kan ses som negativt för studiens giltighet men på grund av begränsning av personal på avdelningarna och avdelningarnas dagsplanering tillämpades bekvämlighetsurval. Meningen var att informanterna skulle valts ut i förväg och då fått informationsbladet tilldelat. Detta var inte något som kunde genomföras på grund av att vårdenhetscheferna inte visste vilka som kunde komma ifrån arbetet den utvalda dagen. Därför fick informanterna informationsbrevet i anslutning till intervjun som de fick läsa igenom i lugn och ro innan intervjun. Att de inte fick informationsbrevet i förväg som det var tänkt kan påverkat studiens giltighet då informanterna inte var förberedda på samma sätt som om de hade fått den innan. Huruvida det kan ha påverkat studiens resultat positivt eller negativt är svårt avgöra. Dock kan det ha varit negativt för informanterna att inte vara informerade i god tid i förväg om intervjun och därmed inte kunnat förbereda sig (Polit & Beck 2012). Det var inte vårdenhetscheferna som valde ut de tio informanterna, vilket det var tänkt, utan det var koordinatorn på avdelningen som samordnade vilka som skulle intervjuas och vilken tid. Risken med detta kan vara att koordinatorn valde ut de som hon trodde var lämpligast för studien, vilket kan påverkat studiens resultat och giltighet (Polit & Beck 2012). Dock fanns inget utrymme för koordinatorn att välja fritt bland operationssjuksköterskorna eftersom de som valdes ut var de som hade en lucka i arbetet. Variationen hos informanterna var stor, deras arbetslivserfarenhet som operationssjuksköterskor var mellan sex månader och 45 år. Detta gjorde att informanterna hade olika erfarenhet och utbildning inom den perioperativa dialogen, vilket bidrog till variation i resultatet vilket ökar studiens trovärdighet (Polit & Beck 2012). Det enda inklusionskriterie för studien var att operationssjuksköterskorna skulle vara verksamma i yrket. Att några exklusionskriterier inte användes ses inte som en svaghet eftersom det eftersträvades en variation i åldrar, arbetslivserfarenhet och förkunskap i ämnet. Detta tros ha givit ett bredare och rikare resultat vilket ökar studiens trovärdighet. För att ge en utgångspunkt till hur många intervjuer som skulle behövas till studien planerades det att tio intervjuer skulle äga rum. När de tio intervjuerna var utförda fanns det en stor variation av uppfattningar i intervjuerna och vilket gav ett rikt material. Då ansågs det att fler intervjuer inte behövde göras och resultatet ansågs som trovärdigt (Kvale & Brinkman 2014). Trots att urvalet enbart bestod av tio informanter så kan studier med färre än 20 deltagare få fram viktiga och trovärdiga resultat, denna studies resultat kan därför bedömmas som trovärdigt (Larsson & Knutsson Holmström 2012). Intervjuerna beräknades ta runt 20 minuter vardera, men i verkligheten tog de cirka tio minuter. Att intervjuerna i verkligheten tog cirka tio minuter kan berott på författarnas okunskap i att utföra semistrukturerade intervjuer. Dock var detta inte något som sågs som en nackdel eftersom materialet var innehållsrikt och trovärdigt. 18

19 Förförståelsen att informanterna tänker olika på olika avdelningar stämde till viss grad. Denna förförståelse inbegrep inte på vilket sätt som informanterna skulle tänka olika på, utan handlade snarare om skillnader i arbetskulturer. Att göra intervjuerna på två arbetsplatser gav därmed ett berikat resultat och förförståelsen påverkade inte analysprocessen eftersom den inte innehöll några värderingar, vilket stärker resultatet och ökar trovärdigheten för studien. Ingen tidigare relation till informanterna fanns och författarna hade därför inga förutfattade meningar hur intervjuerna skulle utveckla sig. Intervjuerna kunde därmed ske förutsättningslös och studiens trovärdighet kan därmed styrkas (Polit & Beck 2012). Eftersom författarna inte närvarade under varandras intervjuer kan det gett en skillnad i hur frågorna ställts och därmed i resultatet. För att minska denna risk diskuterades intervjufrågorna igenom innan intervjun samt val av följdfrågor för att minimera risken för feltolkning vilket ökar studiens trovärdighet (Kvale & Brinkman 2014). Intervjuerna kan ha blivit annorlunda om en och samma författare utfört alla tio intervjuer (Polit & Beck 2012). Det var inget alternativ att båda kunde närvara på samtliga tio intervjuer på grund av praktiska skäl. Efter att första intervjun ägt rum diskuterades intervjufrågorna igenom för att se om de givit ett rikt intervjumaterial. Intervjun kunde inte transkriberas innan nästa intervju skulle äga rum och därför kunde inte intervjufrågorna och dess svar kontrolleras i text. Detta kan ha påverkat studiens trovärdighet negativt eftersom intervjufrågorna inte kunde revideras efter pilotintervjun (Polit & Beck 2012). Efter diskussion i handledningsgruppen valdes en fenomenografisk analysmodell men det övervägdes att använda andra. Eftersom uppfattningar skulle undersökas var fenomenografin den lämpligaste då den är avsedd att användas vid undersökning av uppfattningar. Uppfattningar valdes eftersom det fanns en förförståelse att informanterna inte har arbetat med den perioperativa dialogen och därför inte hade några upplevelser av den. Vald analysmodell var enligt Sjöström och Dahlgren (2002) och materialet analyserades tillsammans utifrån sju steg. Att hela materialet analyserades av båda författarna ses som en styrka för studien än om intervjuerna analyserats enskilt, alltså kan studiens trovärdighet och giltighet styrkas. Att finna fokus i de markerade avsnitten under analysprocessen upplevdes svårt för att inte ta innebörden ur sitt sammanhang. Därför blev det nödvändigt att under analysen gå tillbaka till transkriberingarna för att få en mer exakt kunskap om informantens primära uppfattningar. När kondenseringarna skulle kategoriseras stöttes svårigheter på då kategorierna blev för lika och gick in i varandra. Markeringarna har kategoriserats ett flertal gånger på olika sätt vilket slutligen resulterade i de fem kategorierna. Dessa fem kategorier har avgränsats så tydligt som möjligt men författarna inser att vissa likheter ändå kvarstår. Att materialet har grupperats så många gånger ger en ökad trovärdighet då kategorierna är väl genomarbetade (Sjöström & Dahlgren 2002). Under hela arbetets gång har arbetet och dess svårigheter diskuterats i handledargruppen. Arbetet har lästs igenom och bearbetats kontinuerligt av både handledare och kurskamrater vilket leder till en högre trovärdighet då den är kontrollerad av tredje part (Sjöström & Dahlgren 2002). Det värnades att hålla ett etiskt förhållningssätt genom hela studien och informanternas anonymitet har bevarats. Inga obehöriga har fått tillgång till datamaterialet eller informanternas namn vilket innebär att konfidentialiteten har bibehållits under arbetets gång vilket ökar giltigheten för studien (Polit & Beck 2012). För att informanterna skulle känna möjlighet att kunna tacka nej till att delta i studien fick koordinatorn tillfråga dem eftersom de annars kan känna sig tvingade av författarna. Samtycket att delta i studien antecknades av författarna. Om informanterna skulle skriva under en samtyckesblankett kan det kännas 19

20 tvingande och negativt för deltagarna då det refereras till ett bindande avtal (Kjellström 2012). Likaså medverkade enbart en författare under intervjun eftersom det fanns en uppfattning att informanten kan känna sig i underläge om båda sitter med under intervjun Konklusion Resultatet visar på både en positiv och negativ inställning hos operationssjuksköterskorna mot den perioperativa dialogen. Den negativa inställningen till den perioperativa dialogen skapar en ovilja till att införa den. De operationssjuksköterskor som inte vill införa den är samtidigt positiva till grundidén. Trots att lösningar finns som inte är helt orealistiska får den perioperativa dialogen inget utrymme till att grunda sig i verksamheten då uppfattningen om att inte införa den väger tyngst. Att inte arbeta med den perioperativa dialogen kan påverka patientsäkerheten. Operationssjuksköterskorna behöver mer kunskap om sambandet mellan den perioperativa dialogen och patientsäkerheten. Det behövs mer forskning med fokus på sambandet mellan den perioperativa dialogen och patientsäkerhet. Vidare skulle en enkätstudie kunna utformas i syfte att kartlägga hur utbredd oviljan till den perioperativa dialogen är. Resultaten kan bli betydelsefulla för den omvårdnad som operationssjuksköterskan bedriver och för patientsäkerheten. Resultatet tyder på att det behövs en förnyelse av den perioperativa dialogen för att den ska kunna fungera i verksamheten och därmed kunna bli attraktiv att arbeta med. Operationssjuksköterskorna behöver kunskap om den perioperativa dialogens betydelse för en säker perioperativ vård. På så vis kan det skapa en större vilja till att införa den perioperativa dialogen. För i nuläget är det viljan som saknas och inte idéerna. 20

21 7.0. Referenser Alfredsdottir, H. & Bjornsdottir, K. (2007). Nursing and patient safety in the operating room. Journal of Advanced Nursing, 61(1), Eriksson, K. (1985). Vårdprocessen. Göteborg: Almqvist & Wiksell. Gilmartin, J. & Wright, K. (2008). Day surgery: patients felt abandoned during the preoperative wait. Journal of Clinical Nursing, 17, Hansson, E. & Söderhamn, O. (2004). The attitudes of a group of operating room nurses and nurse anaesthetists towards perioperative conversation. Learning in Health and Social Care, 3(1), Holmdahl, B. (1994). Sjuksköterskans historia. Stockholm: Liber. Kjellström, S. (2012). Forskningsetik. I Henricson, M. (red.) Vetenskaplig teori och metod. Från idé till examination inom omvårdnad. Lund: Studentlitteratur, ss Kroll, D. A., Caplan, R. A., Posner, K., Ward, L. J. & Cheney, F. W. (1990). Nerve injury associated with anesthesia. Anesthesiolgy, 73(2), Kvale, S. & Brinkmann, S. (2014). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. Larsson, J. & Knutsson Holmström, I. (2012). Fenomenografi. I Henricson, M. (red.) Vetenskaplig teori och metod. Från idé till examination inom omvårdnad. Lund: Studentlitteratur, ss Lindwall, L., von Post, I. & Bergbom, I. (2003). Patients and nurses experience of perioperative dialogues. Journal of Advanced Nursing, 43(3), Lindwall, L. & von Post, I. (2008). Perioperativ vård att förena teori och praxis. Lund: Studentlitteratur. Lindwall, L., von Post, I. & Eriksson, K. (2007). Caring perioperative culture: its ethos and ethic. Journal of advanced perioperative care, 3(1), Marton, F. (1981). Phenomenography Describing Conceptions of the World Around Us. Instructional Science, 10, Polit, D.F. & Beck, C.T. (2012). Nursing research. Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice, 9 th Edition. Lippincott: Williams & Wilkins. Riksföreningen för Operationssjukvård & Svensk Sjuksköterskeförening [RFOP & SSF]. (2011). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen inriktning mot operationssjukvård. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening. [ ] Rudolfsson, G., Ringsberg, K. C. & von Post, I. (2003). A source of strength nurses perspectives of the perioperative dialogue. Journal of Nursing Management, 11,

22 Rudolfsson, G., von Post, I. & Eriksson, E. (2007a). The expression of caring within the perioperative dialogue: A hermeneutic study. International Journal of Nursing Studies, 44, Rudolfsson, G., von Post, I. & Eriksson, K. (2007b). The perioperative dialogue. Holistic Nursing in Practice, 21(6), Schoonhoven, L., Defloor, T., van der Tweel, I., Buskens, E. & Grypdonck, M. H. F. (2002). Risk Indicators for Pressure Ulcers During Surgery. Applied Nursing Research, 16(2), SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet. SFS 1998:204. Personuppgiftslag. Stockholm: Justitiedepartementet. SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm: Utbildningsdepartementet. SFS 2010:659. Patientsäkerhetslag. Stockholm: Socialdepartementet. Sjöström, B. & Dahlgren, L.O. (2002). Applying phenomenography in nursing research. Journal of Advanced Nursing, 40(3), Socialstyrelsen (2015). Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet Stockholm: Socialstyrelsen. Tollerud, L., Botsford, J., Hogland, M.A., Price, J.L., Sawyer, M. & Bradley, J. (1985). A model for perioperative nursing practice. AORN Journal, 41(1), Von Post, I. (1999). Professionell naturlig vård ur anestesi- och operationssjuksköterskors perspektiv. Diss. Vasa: Institutionen för vårdvetenskap Åbo Akademi. Von Post, I., Frid, I., Kelvered, M. & Madsen, C. (2005). Den perioperativa dialogen möjligheter och hinder för nya vanor i praxis. Vård i Norden, 4(25), Westerling, K. & Bergbom, I. (2008). The importance of Nursing in Perioperative Care: a patient s perspective. Journal of Advanced Perioperative Care, 3(4),

23 Bilaga 1 - Tillstånd för genomförande av examensarbete Annika André, Examensarbete i omvårdnad, Avancerad nivå, 15 hp Viktoria Johannesson, Examensarbete i omvårdnad, Avancerad nivå, 15 hp Ovanstående studerande vid, inom Omvårdnad, Karlstads universitet, erhåller tillstånd att genomföra examensarbetet benämnt:. vid klinik/enhet/motsvarande vid/i.. Ort och datum. Verksamhetschef/motsvarande Efter underskrift lämnas en kopia av tillståndet till handledaren och tillståndet bifogas som bilaga till examensarbetet.

24 Bilaga 2 - Information till vårdenhetschef Praktisk tillämpning av den perioperativa dialogen - En intervjustudie med operationssjuksköterskor Bakgrund Den perioperativa dialogen beskrivs som en idealmodell för operationsverksamheten som kortfattat kan förklaras att operationssjuksköterskan ska samtala med patienten på vårdavdelningen före operationen, sedan på operationssalen och därefter på vårdavdelning när patienten har hämtat sig efter operationen. Det är viktigt att det är samma sjuksköterska under hela processen för att skapa kontinuitet för patienten. Syfte Vi vidareutbildar oss till specialistsjuksköterskor inom operationssjukvård vid Karlstad universitet. Vi utför ett examensarbete på 15 högskolepoäng där syftet avser att beskriva operationssjuksköterskors uppfattning om hur den perioperativa dialogen skulle kunna användas i kliniskt arbete. Detta kommer utföras genom enskilda intervjuer som beräknas ta cirka 20 minuter. Dessa intervjuer ska ske senast vecka 3, Tillfrågan om deltagande Vi önskar tillstånd till att få intervjua fem operationssjuksköterskor som är kliniskt verksamma och som har arbetat olika länge. Vi önskar att du väljer ut dessa fem och ger deras kontaktuppgifter till oss så att vi kan ta vidare kontakt med dem. Deltagandet är frivilligt och operationssjuksköterskan kan när som helst avbryta utan att lämna en förklaring. De medverkande kommer få skriftlig information angående intervjun och examensarbetets innehåll som bifogas med detta brev. Vi önskar att informationsbrevet (bilaga 4) vidarebefordras från dig till de som ska delta. Hantering av data Intervjuerna kommer att spelas in digitalt och kommer senare att raderas. Alla deltagare till studien kommer vara anonyma. Om ytterligare information önskas får du vänligen ta kontakt med oss eller vår handledare.

25 Kontaktuppgifter Annika André, Legitimerad sjuksköterska under specialistsjuksköterskeutbildning Telefon: xxx-xxx xx xx Viktoria Johannesson Legitimerad sjuksköterska under specialistsjuksköterskeutbildning Telefon: xxx-xxx xx xx Handledare: Lennart Christensson Avdelningschef Universitetslektor, docent Avdelningen för Omvårdnad Hälsohögskolan i Jönköping Telefon: xxx-xx xx xx lennart.christensson@ju.se

26 Bilaga 3a - Informationsbrev till intervjudeltagare Praktisk tillämpning av den perioperativa dialogen - En intervjustudie med operationssjuksköterskor Bakgrund Den perioperativa dialogen beskrivs som en idealmodell för operationsverksamheten som kortfattat kan förklaras att operationssjuksköterskan ska samtala med patienten på vårdavdelningen före operationen, sedan på operationssalen och därefter på vårdavdelning när patienten har hämtat sig efter operationen. Det är viktigt att det är samma sjuksköterska under hela processen för att skapa kontinuitet för patienten. Syfte Jag vidareutbildar mig till specialistsjuksköterska inom operationssjukvård vid Karlstad universitet. Jag utför ett examensarbete på 15 högskolepoäng där syftet avser att beskriva operationssjuksköterskors uppfattning om hur den perioperativa dialogen skulle kunna användas i kliniskt arbete. Detta kommer utföras genom en enskild intervju som beräknas ta cirka 20 minuter. Intervjun ska ske senast vecka 3, Tillfrågan om deltagande Du är tillfrågad att delta i studien då du är verksam operationssjuksköterska. Jag kommer tillsammans med dig välja ut ett datum som passar oss båda. Deltagandet är frivilligt och du kan när som helst avbryta utan att lämna en förklaring. Hantering av data Intervjuerna kommer att spelas in digitalt och kommer senare att raderas. Du kommer att vara anonym som deltagare i studien. Om ytterligare information önskas får du vänligen ta kontakt med mig eller vår handledare. Annika André Legitimerad sjuksköterska under specialistsjuksköterskeutbildning Telefon: xxx-xxx xx xx Handledare: Lennart Christensson Docent Telefon: xxx-xx xx xx lennart.christensson@ju.se annikaandresmail@gmail.com

27 Bilaga 3b - Informationsbrev till intervjudeltagare Praktisk tillämpning av den perioperativa dialogen - En intervjustudie med operationssjuksköterskor Bakgrund Den perioperativa dialogen beskrivs som en idealmodell för operationsverksamheten som kortfattat kan förklaras att operationssjuksköterskan ska samtala med patienten på vårdavdelningen före operationen, sedan på operationssalen och därefter på vårdavdelning när patienten har hämtat sig efter operationen. Det är viktigt att det är samma sjuksköterska under hela processen för att skapa kontinuitet för patienten. Syfte Jag vidareutbildar mig till specialistsjuksköterska inom operationssjukvård vid Karlstad universitet. Jag utför ett examensarbete på 15 högskolepoäng där syftet avser att beskriva operationssjuksköterskors uppfattning om hur den perioperativa dialogen skulle kunna användas i kliniskt arbete. Detta kommer utföras genom en enskild intervju som beräknas ta cirka 20 minuter. Intervjun ska ske senast vecka 3, Tillfrågan om deltagande Du är tillfrågad att delta i studien då du är verksam operationssjuksköterska. Jag kommer tillsammans med dig välja ut ett datum som passar oss båda. Deltagandet är frivilligt och du kan när som helst avbryta utan att lämna en förklaring. Hantering av data Intervjuerna kommer att spelas in digitalt och kommer senare att raderas. Du kommer att vara anonym som deltagare i studien. Om ytterligare information önskas får du vänligen ta kontakt med mig eller vår handledare. Viktoria Johannesson Legitimerad sjuksköterska under specialistsjuksköterskeutbildning Telefon: xxx-xxx xx xx Handledare: Lennart Christensson Docent Telefon: xxx-xx xx xx lennart.christensson@ju.se viktoriajohannesson@hotmail.com