Projektrapport. Aptit för livet

Transkript

1 Projektrapport Aptit för livet Projektledare: Linnéa Adolfsson, Maria Boesen, Emma Davachi, Marie Åhs Dietistmottagningen Länssjukhuset Ryhov December 2012

2 Projektets hemsida hittar du på sök Aptit för livet. 2

3 Innehållsförteckning BAKGRUND... 5 PROJEKTBESKRIVNING OCH ORGANISATION... 6 Problemformulering... 6 Syfte... 6 Mål... 6 DELPROJEKT... 7 DELPROJEKT: KARTLÄGGNING AV DOKUMENTATION OCH ÖVERRAPPORTERING... 7 DELPROJEKT: RUTINER FÖR NUTRITIONSBEHANDLING PÅ VÅRDAVDELNING INOM AKUTSJUKVÅRD... 7 DELPROJEKT: LÄRANDESEMINARIER... 7 DELPROJEKT: LUST ATT ÄTA ETT SAMVERKANSPROJEKT MELLAN HEMSJUKVÅRD OCH HEMTJÄNST... 7 SPRIDNING... 8 STUDIEBESÖK... 8 KONFERENSER, UTBILDNINGAR OCH GRUPPER... 8 APTIT FÖR LIVET INSPIRATIONSDAG... 8 SPRIDNING VIA MEDIA... 8 REDOVISNING AV DELPROJEKTEN KARTLÄGGNINGAR AV DOKUMENTATION OCH ÖVERRAPPORTERING Syfte Metod Resultat Konklusion Jämförelse RUTINER FÖR NUTRITIONSBEHANDLING PÅ VÅRDAVDELNING INOM AKUTVÅRDSAVDELNING Vad vill vi uppnå? Vad ville vi testa? Hur gjorde vi? Resultat LÄRANDESEMINARIER MED START HÖSTEN 2011 OCH VÅREN Vad ville vi uppnå? Hur gjorde vi? Resultat LUST ATT ÄTA ETT SAMVERKANSPROJEKT MELLAN HEMSJUKVÅRD OCH HEMTJÄNST Vad ville vi uppnå? Vad ville vi testa? Hur gjorde vi? Patientfall Dagens måltider Frukost Mellanmål Lunch Kvällsmåltid Inköp Nutritionsvårdsprocessen Tidiga tecken Dokumentation Resultat DISKUSSION FRAMGÅNGSFAKTORER KARTLÄGGNING AV DOKUMENTATION OCH ÖVERRAPPORTERING RUTINER FÖR NUTRITIONSBEHANDLING PÅ VÅRDAVDELNING INOM AKUTSJUKVÅRD LÄRANDESEMINARIER LUST ATT ÄTA FRAMTIDEN

4 REFERENSER BILAGOR BILAGA 1. SAMMANFATTNING ÄLDRE PATIENTER MED RISK FÖR UNDERNÄRING DOKUMENTATION OCH ÖVERRAPPORTERING BILAGA 2. SAMMANFATTNING DOKUMENTATION AV NUTRITIONSOMHÄNDERTAGANDET FÖR ÄLDRE MED RISK FÖR UNDERNÄRING EN STUDIE PÅ RYHOVS SJUKHUS BILAGA 3. NUTRITIONSRIKTLINJER PÅ AKUTVÅRDSAVDELNING BILAGA 4. PGSA-HJULET BILAGA 5. PRESENTATION AV TEAMENS UTVECKLINGSARBETE UNDER LÄRANDESEMINARIUM BILAGA 6. CHECKLISTA FÖR BISTÅNDSHANDLÄGGARE BILAGA 7. CHECKLISTA VID VÅRDPLANERING BILAGA 8. DAGORDNING PÅ KLAS-MÖTE BILAGA 9. PROGRAM FÖR LÄRANDESEMINARIUM BILAGA 10. ENKÄT TILL DELTAGARNA LÄRANDESEMINARIUM BILAGA 11. ENKÄT TILL DELTAGARNA TOTAL UPPLEVELSE AV LÄRANDESEMINARIUM BILAGA 12. VIKTIGA NÄRINGSÄMNEN BILAGA 13. PATIENTFALL I LUST ATT ÄTA BILAGA 14. INFORMATION TILL HEMTJÄNSTPERSONAL OM BRA FRUKOSTVANOR BILAGA 15. POSTER OM FRUKOSTVANOR BILAGA 16. FRUKOSTFÖRSLAG BILAGA 17. ENERGIHUTT BILAGA 18. PLANERING OCH POSTER MELLANMÅL BILAGA 19. ENKÄT OM BISTÅNDSBEDÖMDA MATLÅDOR BILAGA 20. POSTER MATLÅDA BILAGA 21. ENKÄT OM GEMENSAM MÅLTID BILAGA 22. POSTER LEDSAGNING TILL RESTAURANG BILAGA 23. DAGBOK ÖVER KVÄLLSMÅLTIDEN BILAGA 24. POSTER KVÄLLSMÅLTID BILAGA 25. RECEPT PÅ ENKLA KVÄLLSMÅLTIDER BILAGA 26. INKÖPSLISTA BILAGA 27. ENKÄT TILL PERSONALEN LUST ATT ÄTA

5 Bakgrund Seniorerna utgör en allt större andel av befolkningen och förväntas öka kraftigt de närmsta tio åren. De flesta seniorer lever ett friskt och aktivt liv, men med stigande ålder ökar risken för akut och kronisk sjukdom och därmed även för undernäring. Undernäring har allvarliga konsekvenser både för sjukdomsförlopp och för samhällsekonomi. Idag finns övertygande bevis för att nutritionsstöd i samband med medicinsk behandling och omsorg av seniorer minskar komplikationer och dödlighet. Fler seniorer bor idag kvar hemma och får ofta hjälp av hemtjänst och hemsjukvård. Behovet av nutritionsinsatser i hemmet kommer därmed att öka. Undernäring är undervärderat och underbehandlat. Det kan hos seniorer inte förklaras av enbart en orsak utan oftast är det ett resultat av flera samverkande medicinska, sociala, psykologiska och ekonomiska faktorer. Eftersom orsaken är komplex krävs tvärprofessionellt samarbete. Det har visat sig att undernäring är lättare att förebygga än att behandla och det är därför viktigt att identifiera de patienter som är i riskzonen för att utveckla undernäring och snabbt vidta åtgärder där undernäring är ett faktum. Nutritionsbehandling är ett långsiktigt arbete och startas, pågår och avslutas ofta hos olika vårdgivare. Det är därför viktigt med tydliga riktlinjer, arbetssätt och fungerande rutiner för överrapportering samt gemensamma mål med nutritionsbehandlingen. På detta sätt undviks dubbelarbete och patienten kan erbjudas en säker och effektiv nutritionsbehandling. Enligt Socialstyrelsens vägledning Näring för god vård och omsorg ska personer som vid screening visar sig vara undernärda eller ha risk för undernäring följas upp med en utredning av de bakomliggande orsakerna. En vårdplan som innehåller nutritionsdiagnos, målsättning, åtgärder, ansvarsfördelning samt plan för uppföljning bör upprättas gemensamt av teamet i samråd med patienten. Detta benämns nutritionsvårdsprocessen, se bild 1. Bild 1. Exempel på nutritionsvårdsprocess. Screening Utredning Vårdplan Åtgärder Uppföljning Goda matvanor utgör grunden för nutritionsbehandlingen som inbegriper måltidsordning, livsmedelsval, specialkost, måltidsmiljö och livsmedel för särskilda näringsändamål. Mat är inte bara näring utan också en del av det sociala livet. Vårdtagaren kan behöva psykosocialt stöd eller fysisk hjälp i samband med måltid. Ökad fysisk aktivitet eller måltider i en social gemenskap kan vara viktiga åtgärder. I Jönköpings län är det numera vanligt att man screenar för att hitta seniorer med risk för undernäring både på sjukhus, boende och i hemsjukvård. Det räcker dock inte att hitta personer med risk för undernäring utan man måste finna en orsak till undernäringen för att därefter kunna sätta in åtgärder som bidrar till att förbättra nutritionstillståndet. En genomgång av kvalitetsregistret Senior Alert 2012 visar att cirka 58 procent av patienter över 70 år i Landstinget i Jönköpings län som screenades hade risk för undernäring. Fördelningen var 59 % inom slutenvården och 38 % inom primärvården. På boenden i Sverige är cirka 70 procent av patienterna i riskzon för eller drabbade av 5

6 undernäring. Sjuksköterskor och läkare har visat sig ha bristande kunskaper i nutrition, något som visar sig både i dokumentation och i arbetssätt. Projektbeskrivning och organisation Aptit för livet är ett projekt finansierat med stimulansmedel från Socialstyrelsen där dietister tillsammans med vård- och omsorgspersonal arbetar med undernäringsproblematik hos multisjuka seniorer. Det är sjukvårdens ansvar att erbjuda god och säker nutritionsvård för undernärda seniorer. För att klara detta åtagande krävs kompetens, tydlig ansvarsfördelning och tydliga rutiner. Problemet med undernärda seniorer behöver uppmärksammas och kunskapsnivån behöver öka hos vårdgivare, omsorgspersonal och politiker. Preventiva insatser, direkt mot de drabbade och deras anhöriga, är också nödvändigt. Projektet har skett i samverkan mellan kommun och landsting. Styrgruppen har bestått av tio personer från Länssjukhuset Ryhov, Jönköpings kommun och primärvården Bra Liv. Problemformulering För att få en uppfattning om hur nutritionsinformationen dokumenteras och överförs mellan olika vårdgivare gjordes en kartläggning av detta under Vi studerade också vilka åtgärder som satts in för att förebygga och behandla undernäring. En uppföljning gjordes Kartläggningen visade oss viktiga förbättringsområden. Dokumentation Överrapportering och kommunikation mellan vårdgivare Kunskap om åtgärder för att förebygga undernäring Rutiner kring nutritionsarbetet Dessa förbättringsområden har legat till grund för de olika delprojekten i Aptit för livet. Syfte Många seniorer har flera vårdgivare. Vi ville med hjälp av förbättringsarbeten öka kunskapen om nutritionens betydelse, förbättra informationsöverföringen mellan olika vårdgivare och utveckla rutiner och arbetssätt genom hela vårdkedjan. Mål Ökad kunskap hos personal, vårdtagare och anhöriga runt nutritionens betydelse för ett gott åldrande. Ökad kunskap om mat och nutrition för personal, vårdtagare och anhöriga i hela kedjan. Utarbetade rutiner för samverkan mellan olika yrkeskategorier i nutritionsprocessen. Ökad förståelse och kunskap om de olika professionernas arbete i nutritionsprocessen. Införande av åtgärder vid undernäring och risk för undernäring som utvärderas tillsammans med vårdtagare, eventuellt anhörig och personal runt vårdtagaren. 6

7 Delprojekt I Aptit för livet har vi arbetat med olika delprojekt och startat utvecklingsarbeten i olika delar av vårdkedjan specialistsjukvård, primärvård, kommunens boende och hemtjänst. Projektet påbörjades 2009 och avslutades Delprojekt: Kartläggning av dokumentation och överrapportering För att få en uppfattning om hur nutritionsinformationen dokumenteras och överförs mellan olika vårdgivare har kartläggningar gjorts av dokumentationen kring patienter med risk för undernäring. Åtgärder som har satts in för att hjälpa patienterna att förebygga och behandla undernäring har också kartlagts. Delprojekt: Rutiner för nutritionsbehandling på vårdavdelning inom akutsjukvård Tillsammans med personalen på en vårdavdelning på Länssjukhuset Ryhov har vi, för att få en bättre dokumentation samt förbättrade rutiner, arbetat med att ta fram gemensamma riktlinjer för nutritionsarbetet. Målet var ökad patientsäkerhet och likvärdig vård. Delprojekt: Lärandeseminarier För att arbeta med hela nutritionsprocessen är det viktigt att kunna samverka och att vi ser hela vårdkedjan som ett gemensamt system. För att åstadkomma förbättringar krävs både kunskap inom nutritionsområdet och förbättringskunskap. Därför har lärandeseminarier anordnats tillsammans med Qulturum 1. Tvärprofessionella team har arbetat med förbättringsarbete runt mat och seniorer. Delprojekt: Lust att äta ett samverkansprojekt mellan hemsjukvård och hemtjänst I detta delprojekt har hemtjänst och hemsjukvård i Eksjö och Tabergsdalen ingått. Målet för projektet var att förbättra energi- och näringsintaget för sjuka seniorer i eget boende med hemtjänst och/eller hemsjukvård. 1 Qulturum är Jönköpings läns landstings centrum för utveckling av arbetssätt och nya arbetsmetoder, utvärdering inom strategiskt viktiga förbättringsområden och ledarskap i hälso- och sjukvården. 7

8 Spridning Under arbetets gång har det varit viktigt att sprida vårt arbete. Detta har skett fortläpande. Vi har också tagit del av andra projekt för att inhämta kunskap och inspiration. Studiebesök Syftet med studiebesöket var att öka kunskapen och få förslag samt diskutera våra erfarenheter om hur man kan arbeta med implementering och rutiner runt nutritionen. Medlemmar från styrgruppen och de olika delprojekten gjorde ett gemensamt studiebesök på Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap i Uppsala. Vi fick ta del av MuMsprojektet och en nystartad hemvårdsenhet, ett samverkansprojekt som handlar om att erbjuda vård i hemmet för de mest sjuka seniorerna. Läs mer på forvaltningar/kontoret-for-halsa-vard-och-omsorg/utveckling---stimulansmedel/kost-- nutrition1. Konferenser, utbildningar och grupper Den första kartläggningen har presenterats under ett flertal tillfällen på lärandeseminarier och inspirationsdagar för kommuner och landsting i Sverige i samband med deltagande i Senior Alert. Spridning av kartläggning har skett i de verksamheter som deltagit i kartläggningen samt för första linjens chefer på Länssjukhuset, för nutritionsansvariga sjuksköterskor och i olika vårdpreventiva grupper och strategigrupper på Länssjukhuset Ryhov. Kartläggningen har presenterats för kostchefer i Jönköpings län och på Höglandet för Esters ledningsgrupp. Sammanlagt har den första kartläggningen presenterats för cirka 600 personer. Utifrån diskussioner kring den första kartläggningen har projektet utökats med olika delprojekt. Aptit för livet har efterhand spridits vid olika konferenser, utbildningar och grupper, se tabell 1. Aptit för livet Inspirationsdag För att sprida goda exempel från de olika delprojekten anordnade vi en inspirationsdag om mat och näring för seniorer den 23 februari Samtliga kommuner, vårdcentraler och kliniker i Jönköpings län bjöds in. Under dagen redovisades de förbättringsarbete som startats upp med postrar och presentationer. Externa utställare och föreläsare var också engagerade. Föreläsningarna berörde bemötande och patientsäkerhet i nutritionsarbetet. På inspirationsdagen deltog 180 personer och utvärderingarna visade att deltagarna var mycket nöjda med dagen. Program och utvärdering finns på Aptit för livets hemsida på Spridning via media Projektet har en egen hemsida där information om projektet läggs ut fortlöpande. På höglandet, med Eksjö i centrum, finns ett nätverket för utveckling av vården, Esther. Aptit för livet presenteras på Esthers hemsida, Projektet har också spridits via lokalpress, Landstingsnytt (landstingets tidning till samtliga hushåll i lanstinget), Eksjö kommuns lokala tidning och Länssjukhuset Ryhovs personaltidning. Under våren 2013 planeras spridning av projektet via Utvecklingskraft, Health Promoting Hospitals & Health services conference och nationell inspirationsdag för Senior Alert samt i lokala grupper. 8

9 Tabell 1. Sammanfattning av spridningstillfällen vid konferenser, utbildningar och grupper. Tillfälle för spridning av projektet Form Ungefärligt antal deltagare Utvecklingskraft * 2010 Poster på kartläggning 1 Nationell konferens Utvecklingskraft 2011 Presentation av resultatet från kartläggning 1 Nationell konferens Aptit för livet - Inspirationsdag Presentation av Aptit för livet Nutritionsrådet på Ryhov ** Presentation av resultatet från 10 kartläggning 2 OKU-gruppen i landstinget Presentation av resultatet från 10 (omvårdnads-, kvalitets- och utvecklingsgruppen) kartläggning 2 Profilområdet Äldres Hälsa och Presentation av resultatet från 15 Vård kartläggning 2 Strategi dag Esther Poster kartläggning 2, poster Aptit för 100 livet samt workshop Hemsjukvården Eksjö Presentation Aptit för livet 10 Medicinkliniken Eksjö Presentation Aptit för livet 10 Lärandeseminarie Presentation Aptit för livet 50 Peppar, peppar *** Information till äldre 200 Inspirum **** Poster kartläggning 2 samt poster 250 utvecklingsarbete Kirurgkliniken Hälsans dag, öppet hus Information till äldre 50 Hemtjänstens hus Eksjö Pensionärsföreningar Information till äldre Seniorgrupper inom landstinget Information till äldre Strokeutbildning för personal Nutrition för äldre med fokus på 30 inom kommun och landsting stroke Seniordialogen***** Poster kartläggning 2 samt poster 70 Aptit för livet Folkhälsorådet Eksjö, landsting Presentation av projektet 10 och kommun Kommunmässa, Nässjö Utställning av resultat från 1000 Informationsdag, Ekbackagårdens äldreboende Nässjö lärandeseminarium Presentation av projektet 40 * Utvecklingskraft är en konferens, arrangerad av Qulturum, där förbättringsarbeten från hela Sverige presenteras och sprids. ** Nutritionsrådet är en grupp med representanter från olika yrkeskategorier från Jönköpings kommun och Jönköpings sjukvårdsområde. Rådet arbetar med att samordna, stödja och driva utveckling av kost och nutritionsfrågor. *** Peppar, peppar är en informationsdag som handlar om säkerhet för seniorer. **** Syftet med Inspirum, är att sprida goda idéer och inspirera till förbättringar i vården. Under två dagar i september 2012 redovisades över 30 utvecklingsarbeten på Länssjukhuset Ryhov. All personal på sjukhuset var inbjudna att delta. ***** Seniordialogen är ett lärande nätverk för utveckling av bästa möjliga vård och omsorg. Arbetet hålls samman av representanter från kommuner, landsting och Hälsohögskolan i Jönköping samt seniorer. 9

10 Redovisning av delprojekten Kartläggningar av dokumentation och överrapportering Syfte För att få en uppfattning om hur nutritionsinformationen, runt patienter med risk för undernäring, dokumenteras och överförs mellan olika vårdgivare samt om denna har förändrats, har två journalgranskningar genomförts. Metod Vi har studerat vilka nutritionsåtgärder som satts in för att hjälpa patienterna att förebygga och behandla undernäring. Data har samlats in under maj 2009 april 2010 samt under november I kartläggningen som gjordes 2009 ingick 58 patienter över 70 år som varit inneliggande på tre olika kliniker på Länssjukhuset Ryhov. Kartläggningen innebar en journalgranskning. En uppföljande kartläggning gjordes under våren 2012, med totalt 74 patienter från samma kliniker. Resultat Kartläggningarna har resulterat i två magisteruppsatser, Äldre patienter med risk för undernäring - dokumentation och överrapportering. av Anna Neymark Wolgast, leg dietist, 2011, och Dokumentation av nutritionsomhändertagande för äldre patienter med risk för undernäring en studie på Ryhovs sjukhus av Andrea Jareteg, leg dietist, För sammanfattningar se bilaga 1 och 2. Uppsatserna i sin helhet finns tillgänglig på I rapporten från den första journalgranskningen skriver Anna Neymark Wolgast följande sammanfattning av resultatet: Journalgranskningen visade ett glapp mellan vad som registrerats i Senior alert och vad som skrivits i journalen. Samtliga patienter hade en vikt angiven i Senior alert, 78 % hade en vikt i journal och för 28 % av patienterna hade vikten överrapporterats till nästa vårdgivare. Av 156 registrerade nutritionsåtgärder i Senior alert var endast 52 journalförda. I den uppföljande granskningen sammanfattar Andrea Jareteg sitt resultat: Dokumentationen i patientjournal var fragmentarisk och ostrukturerad. Det var stor skillnad på registrerad och dokumenterad information. I Senior Alert registrerades inte utredning. Den vanligaste åtgärden i patientjournal var typ av sjukhuskost, som också var den vanligaste överrapporterade variabeln. I journalen fanns vikt för 64 patienter, viktuppföljning för 41 av dessa. Konklusion I båda kartläggningarna drar författarna slutsatserna att journalföring och överrapportering kring nutrition är bristande samt att lokala PM för nutritionsomhändertagandet efterfrågas. Dokumentationen runt nutrition är inte samstämmig mellan kvalitetsregistret Senior Alert och patientjournal. Anna Neymark Wolgast skriver: Det finns betydligt mer information om nutritionsomhändertagandet i kvalitetsregistret än i journalen. Bristerna i journalföringen och överrapporteringen kan antas ge konsekvenser för både patientsäkerheten och 10

11 effektiviteten i vården. En väg till förbättrat nutritionsarbete kan vara att först identifiera den enskilda vårdavdelningens hinder för ett gott nutritionsarbete och sedan utforma speciellt anpassade rutiner för nutritionsomhändertagandet. Andrea Jareget skriver i sin slutsats att: Vid granskning av befintlig dokumentation dras slutsatsen att nutritionsvårdsprocessen inte följdes. För ett bättre nutritionsomhändertagande och överrapportering av densamma efterfrågas lokala PM baserade på nationella riktlinjer kring nutritionsvårdsprocessen, samt strategier för implementering av dessa. Närvaro av nutritionskompetens skulle sannolikt stödja denna process. Som ett led i detta arbete är det också önskvärt att nationellt vedertagna begrepp används. Registreringen i Senior Alert överensstämde inte med dokumentationen i patientjournalen, vilket tyder på att de aktuella klinikerna inte använde Senior Alert som ett stödjande arbetssätt. Då registrerade uppgifter inte speglade vårdtillfället ifrågasätts också trovärdigheten som kvalitetsvärderingssystem. För att, med hjälp av kvalitetsregistret Senior Alert, uppnå bättre kvalitet på nutritionsomhändertagandet krävs studier som utvärderar systemet. Jämförelse Undersökningarna är inte gjorda efter samma granskningsmall och patientunderlaget är inte detsamma. Vid första kartläggningen var patienterna jämt fördelade mellan de tre olika klinikerna. Vid den andra kartläggningen var i huvudsak en klinik representerad. Vi har ändå gjort en jämförelse med de siffror som vi funnit jämförbara. Vi har jämfört nutritionsvariabler i journal och överrapportering, se tabell 2 och 3. Dokumentationen kring nutrition verkar ha ökat. Vi ser en ökning både av viktuppgifter i journal samt vid överrapportering. SF-MNA överrapporteras i större utsträckning. Information om nutrition i omvårdnadsepikrisen samt nutritionsparametrar i den medicinska journalen har ökat väsentligt. Däremot dokumenteras inte viktutveckling varken i journal eller i överrapportering. Rutiner för att upprätta en nutritionsplan saknades. 11

12 Tabell 2. Jämförelse av dokumentation i journal mellan kartläggning 2009 och 2011, procent (%) SF-MNA Ej redovisat 45 Vikt Viktuppföljning Viktutveckling 0 4 BMI Ej redovisat 43 Nutritionsplan 0 1 Vanligaste nutritionsproblem Vanligaste åtgärd Nutritionsparametrar i omvårdnads journal Nutritionsparametrar i medicinsk journal Illamående, kräkningar, åt dåligt, dålig aptit, sväljningssvårigheter Underlätta ät och svälj, parenteral nutrition, energirik kost, information, enteral nutrition Ej jämförbart Preferens/överkänslighet, illamående/kräkning, lågt födointag, munhälsa, nedsatt aptit/smak Kostregistrering, kosttillägg, underlätta ät och svälj, parenteral nutrition, energi- och proteinrik kost Tabell 3. Jämförelse av dokumentation i överrapportering mellan kartläggning 2009 och 2011, procent (%) SF-MNA 7 58 Vikt Viktutveckling 0 1 BMI Ej redovisat 8 Nutritionsplan 0 1 Vanligaste nutritionsproblem Vanligaste åtgärd Information om nutrition i omvårdnads epikris Dålig aptit/äter dåligt, illamående/kräkning, sväljsvårigheter Typ av kost, näringsdryck, matlåda från kommunen Preferens/överkänslighet, lågt födointag, munhälsa, nedsatt aptit/smak, sväljsvårigheter Kosttillägg, underlätta ät och svälj, kostregistrering, energioch proteinrik kost, mellanmål 12

13 Rutiner för nutritionsbehandling på vårdavdelning inom akutvårdsavdelning Första kartläggning visade att det fanns brister i dokumentation och kommunikationen genom vårdkedjan samt att alla åtgärder som registrerades i Senior Alert inte dokumenterades i journal. Vi ville därför arbeta tillsammans med en vårdavdelning för att uppnå ett mer systematiskt arbetssätt runt nutritionsprocessen som skulle kunna leda till ökad trygghet för vårdpersonalen och ökad trygghet och säkerhet för patienten under vårdtiden. Kirurgkliniken, kirurgavdelning A, på Länssjukhuset Ryhov tillfrågades och önskade delta. Vad vill vi uppnå? Vi ville arbeta fram förbättrade rutiner runt nutritionsarbetet för att öka patientsäkerheten och ge likvärdig vård till alla patienter. Vad ville vi testa? Vi ville se om tydliga, dokumenterade PM kring nutritionen för patienter efter whippleoperation, stent i esofagus, esofaguscancer med ventrikelsubstitut samt total gastrektomi gav personalen en ökad kunskap, samsyn och förbättrade rutiner för nutritionsarbetet. Hur gjorde vi? Eftersom det är en stor klinik riktade vi oss till ett team där vi började arbeta med förbättrade rutiner. Inledningsvis togs en enkät fram med tre frågor om kunskapsnivå, fungerande rutiner runt nutritionsarbetet och en gemensam syn runt nutritionsarbetet. Enkäten skickades ut till sjuksköterskor och undersköterskor på kirurgavdelningen under juni I svaren framkom att det fanns brister i rutiner runt nutritionsprocessen och önskemål om gemensamma riktlinjer för sjuksköterskor, undersköterskor, läkare och dietister. Riktlinjer för fyra diagnoser utarbetades därefter av dietist. Riktlinjerna granskades och godkändes av verksamhetschefen på kliniken, nutritionsansvariga sjuksköterskor, teamansvarig sjuksköterska och biträdande vårdenhetschef. Riktlinjerna publicerades av teamansvarig sjuksköterska och finns tillgängliga under klinikens intranät samt i en pärm med gemensamma PM, se bilaga 3. I och med denna implementering har alla i teamet fått kunskap om riktlinjerna och vet var de hittar informationen om dessa. Ny rutin är att ansvarig sjuksköterska tar fram aktuellt PM och sätter i patientens individuella pärm och sedan rapporterar till övrig personal. Ny personal på avdelningen kan genom riktlinjerna enkelt få information om nutritionsrutinerna runt denna patientgrupp. Under våren 2012 hölls en internutbildning, för personal på avdelningen, om de aktuella diagnoserna samt operationsmetoderna. Vid ett senare tillfälle presenterades riktlinjerna i samband med ett teammöte samt information om bland annat lämplig kost efter operation i magtarmkanalen. Personalen ansåg även att dokumentationen runt nutritionsprocessen behövde förbättras. Därför deltog ett team vid lärandeseminarie hösten 2012 för att arbeta vidare med detta. 13

14 Tillsammans med centralköket har en ny veckomatsedel, anpassad till patienter som genomgått operation i magtarmkanalen, tagits fram. Syftet är att öka det nutritionella omhändertagandet och tryggheten för patienterna. Under våren 2013 ska den lättsmälta kosten utvärderas. Resultat Under maj 2012 fick sjuksköterskor och undersköterskor åter svara på samma enkät som vid projektstarten. Resultatet på enkäterna visar att man upplever att man har mer kunskap om nutritionen samt att man upplever att rutinerna kring nutritionen fungerar bättre, se tabell 4. Kommentarer från enkäten antyder att all personal inte lägger samma vikt vid nutrition. Tabell 4. Resultat av enkätundersökning på kirurgavdelningen. Svar 10 motsvarar Instämmer helt/mycket bra och 1 på enkätens tiogradiga skala motsvarar Instämmer inte alls/mycket dåligt. Svar 5-6 är ej redovisade. Resultaten visas i procent. Upplever du att du har den kunskap som behövs om nutritionen för patienter som opereras med stor kirurgi i övre delen av mag- tarmkanalen? Hur upplever du rutinerna på avdelningen runt nutritionen för patienter som opereras med stor kirurgi i övre delen i magtarmkanalen? Upplever du att alla yrkesprofessioner har en gemensam syn på kostbehandlingen för patienter som opereras med stor kirurgi i övre delen av magtarmkanalen? Start, 12 svar Efter 12 månader, 11 svar Svar 1-4 Svar 7-10 Svar 1-4 Svar

15 Lärandeseminarier med start hösten 2011 och våren 2012 För förbättringsarbete krävs både professionell kunskap och förbättringskunskap. Vi har därför arbetat tillsammans med Qulturum i våra lärandeseminarier. Tanken bakom lärandeseminarium är att ett bättre resultat kan åstadkommas genom att starta med en nulägesbeskrivning, därefter målformulering och sedan genomföra systematiska förbättringar i små steg. Därefter ska förbättringarna införlivas i det dagliga arbetet så det blir en rutin. Förbättringarna ska även förankras på arbetsplatsen så alla blir delaktiga och kan följa arbetet. För att arbeta med förbättringsarbetet på ett systematiskt sätt har vi använt oss av modellen med PGSA-hjulet, se bilaga 4. Personal från Jönköpings kommun, Habo kommun, Jönköpings Läns Landsting och Folktandvården bildade tre tvärprofessionella team i den första gruppen som startade hösten Yrkesprofessionerna i teamen var distriktssköterskor, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, biståndshandläggare, enhetschef för hemtjänst och vårdcentral, kostchef, kockar, personal inom hemtjänst, tandhygienist och dietist. I den andra gruppen som startade våren 2012 deltog sex grupper från äldreboenden i Sävsjö, Nässjö och Aneby kommun, kirurgavdelningar på Värnamo sjukhus och från Länssjukhuset Ryhov Jönköping samt från ortopedkliniken på Värnamo sjukhus. Teamen bestod av undersköterskor, sjuksköterskor, ekonomibiträde och kokerska. Totalt deltog 49 personer i lärandesemiarierna. De förbättringar som utförts presenteras i bilaga 5 och på Aptit för livets hemsida på Bland annat utarbetades checklistor för biståndsbedömning och vårdplanering, se bilaga 6 och 7. En grupp tog också fram dagordning för teammöten, så kallade KLASmöte, mellan hemtjänst och hemsjukvård, se bilaga 8. Vad ville vi uppnå? Målet var att stimulera till utvecklingsarbete i tvärprofessionella grupper med deltagare från både kommun och landsting och på så sätt lära av varandra. Hur gjorde vi? Varje team fick göra en processbeskrivning av verksamheten runt en senior. Därefter valde teamen ut ett förbättringsområde och startade sedan ett förbättringsarbete med hjälp av PGSA-hjulet. Programmet innehöll kortare föreläsningar om förbättringskunskap, mat och näring för seniorer, förhållningssätt och bemötande runt mat och ätande för seniorer. En senior bjöds in för att berätta om sina erfarenheter om nedsatt aptit i samband med sjukhusvistelse och rehabilitering. Deltagarna fick även ta del av andra goda exempel på förbättringsarbeten som pågår. Den första omgången av lärandeseminarier innefattade en heldag, tre halvdagar samt ett uppföljningstillfälle. Den andra omgången omfattade tre heldagar. Mellan tillfällena arbetade teamen med sina förbättringsarbeten. Program för träffarna finns i bilaga 9. Resultat Teamens upplevelse av nutritionsarbetet mättes med en enkät. Uppföljning av enkäten gjordes efter cirka 3 och 6 månader. Resultatet visar att deltagarna upplever att förbättringar har skett inom samtliga målområden. Till exempel upplever 53 procent av deltagarna vid sista seminariet att kommunikationen mellan berörda professioner är 15

16 tillfredsställande jämfört med endast 10 procent vid första seminariet, se tabell 5. Se enkäten i bilaga 10. Tabell 5. Resultat av enkätundersökning på lärandeseminarier. Svar 10 motsvarar Instämmer helt/mycket bra och 1 på enkätens tiogradiga skala motsvarar Instämmer inte alls/mycket dåligt. Svar 5-6 är ej redovisade. Resultaten visas i procent. Lärandeseminarie start, 42 svar Jag anser att dokumentationen angående/brukarens/vårdtagarens nutrition är tillräcklig för mitt arbete. Jag anser att jag har den information jag behöver kring brukarens/vårdtagarens ätande/nutrition. Jag anser att kommunikationen mellan berörda professioner är tillfredsställande. Jag känner mig trygg i mitt arbete. Jag anser att min kunskap runt brukarens/vårdtagarens matvanor/ätande är god. Jag anser att jag har god kunskap om hur jag kan genomföra förändringar på min arbetsplats. Lärandeseminarie efter 3 månader, 39 svar Lärandeseminarie efter 6 månader, 33 svar Svar 1-4 Svar 7-10 Svar 1-4 Svar 7-10 Svar 1-4 Svar Vi hade även en enkät med frågor om upplevelsen av lärandeseminariet som delades ut vid sista tillfället. Helhetsintrycket från lärandeseminariet upplevdes som mycket positivt av 90 procent av deltagarna. Totalt svarade 77 procent att de var mycket nöjda med innehållet och 96 procent skulle rekommendera utbildningen till en kollega. Kommentarer från enkäten var bland annat att det är mycket spännande och nyttigt, det har varit mycket givande och man har fått nya infallsvinklar på det här med mat, Väckarklocka! Ger tankar och idéer om hur man kan förändra något för våra boende/patienter, En innehållsrik kurs som har gett kött på benen, en mycket trevlig och inspirerande kurs, den bästa jag varit på och Inspirerande och motiverande utbildning. Man får inspiration att förbättras samt att sprida kunskapen vidare. För enkät se bilaga 11. Samtliga team startade utvecklingsarbeten på hemmaplan inom olika områden. De förbättringsarbeten som teamen, med start 2011, arbetat med presenterades under inspirationsdagen Mat och näring för äldre som hölls 23 februari Resultaten från lärandeseminarium med start 2012 har spridits på olika sätt. Bland annat presenterades utvecklingsarbetena vid utbildningsdag för all personal på Ekbackagårdens äldreboende, Nässjö. Syftet med utbildningsdagen var att öka kunskapen runt nutritionsarbetet och sprida förbättringsarbetet till alla avdelningar på äldreboendet. Teamet från Nässjö presenterade också sitt arbete och projektet Aptit för livet på kommunmässa i Nässjö, hösten

17 Lust att äta ett samverkansprojekt mellan hemsjukvård och hemtjänst I den första kartläggning såg vi att det fanns brister i överföringen av dokumentation och kommunikationen genom vårdkedjan. Vi ville därför tillsammans med hemtjänst och hemsjukvård arbeta mer systematiskt runt nutritionsvårdsprocessen hos seniorer i hemmet. Hemtjänst och hemsjukvård i Eksjö respektive Tabergsdalen visade intresse och projektet Lust att äta startades i augusti I hemtjänsten och hemsjukvården i Eksjö arbetar cirka 100 personer med ca 400 brukare inskrivna i hemtjänsten och i Tabergsdalen arbetar cirka 30 personer med ca 100 brukare. Vad ville vi uppnå? Målet för projektet var att skapa goda rutiner för nutritionsarbetet för seniorer med hemtjänst och/eller hemsjukvård för att förbättra energi- och näringsintaget för sjuka seniorer i eget boende med risk för undernäring. Vad ville vi testa? Vi ville genom olika utvecklingsarbeten öka vård- och omsorgspersonalens kunskap om nutritionens betydelse för hälsan hos sjuka äldre, förbättra rutiner kring nutritionsarbetet och att tydliggöra personalens roller. Utvecklingsarbetena bestod i olika små förbättringsprojekt om dagens måltider, inköp, nutritionsprocessen samt dokumentation. Hur gjorde vi? Inför start skickades en enkät ut till all personal inom hemtjänst och hemsjukvård angående arbetet kring nutrition. Utifrån enkäten och gruppdiskussioner, där personal från hemtjänst och hemsjukvård deltog, framträdde fem viktiga utvecklingsområden: Kommunikation mellan hemtjänst, hemsjukvård, patient/brukare, anhörig Information mellan hemtjänst, hemsjukvård, patient/brukare, anhörig Dokumentation Kontinuitet i arbetet runt brukaren Social samvaro i samband med måltid Eksjö hemtjänst har ett kostråd med åtta kostombud från olika hemtjänstgrupper. Ansvarig för kostrådet är en kvalitetsledare. Förbättringsarbetet har skett genom dessa personer. Kostombuden träffades under projektets gång vid 13 tillfällen. I Tabergsdalen har personalen arbetat i grupper med små förbättringsarbeten. Uppstarten var en halvdag med all personal inom hemtjänst och hemsjukvård. Vid sex storteamsmöten hölls utbildning och planering av förbättringsarbeten gjordes. Arbetet har utgått från PGSA hjulet. Parallellt gjordes individuella nutritionsbedömningar samt behandling av dietist hemma hos ett urval patienter med risk för undernäring. Patientfall Syftet med att träffa några patienter individuellt var att se hur dietist, hemtjänst och hemsjukvård kan samarbeta runt patienter med risk för undernäring. Dietisten gjorde riskbedömning genom SF-MNA och MNA. Bakomliggande orsaker analyserades enligt Senior Alert. Patienterna förde matdagbok under fyra dagar. Matdagboken näringsvärdesberäknas och analyserades varpå konkreta matförslag gavs av dietisten. Patienten fick då en ökad förståelse för vilka förändringar som krävs för att täcka energioch näringsbehovet. Därefter gjordes en måltidsplan i samarbete mellan dietist och patient, Mina måltider. Uppföljning skedde efter två och fyra månader. Arbetet med patienterna gav kunskap och erfarenhet som sedan användes i det fortsatta arbetet med Lust att äta. 17

18 Näringsvärdesberäkning av matdagböckerna visade att förutom lågt energiintag var intaget av protein, vitamin C och D lågt. För att öka personalens kunskap om både energioch näringsbehov diskuterades viktiga näringsämnen, se bilaga 12. För översikt av arbetet med patienterna, se bilaga 13. Dagens måltider Utvecklingsarbetet runt dagens måltider innefattade frukost, mellanmål, lunch och kvällsmål. Syftet var att få en bild av hur brukarna upplevde sin aptit, hur måltiderna såg ut, fånga upp brukarnas önskemål och problem runt måltiderna, öka kommunikationen runt maten samt öka personalens kunskap. Frukost Hemtjänstpersonalen fick information om bra frukostvanor, se bilaga 14. Därefter förde 48 brukare i Tabergsdalen och i Eksjö frukostdagbok under två veckor och samtalade om frukosten med personalen. Av deltagarna uppgav 22 stycken att de hade nedsatt aptit vid frukost. De flesta åt en varierad frukost men saknade ofta frukt eller grönsak till måltiden. För poster om frukostvanor, se bilagor 15. För att belysa att brukarna har olika behov av energitäthet i maten togs tre frukostförlag fram, se bilaga 16. Vidare testades energität gröt och filmjölk av ett antal utvalda brukare med sänkt aptit. Flera brukare äter numera havregrynsgröt kokt på mjölk och energiberikning med rapsolja. Mellanmål För personer med sänkt aptit, som äter små portioner, är mellanmålet en viktig måltid. Bland annat testades energihutt som mellanmål, se bilaga 17. Några brukare intervjuades om sina mellanmål, för planering och poster se bilaga 18. Energihutten har accepterats väl och används som energitillskott av flera brukare. Exempel på andra bra mellanmål togs också fram i samarbete med personalen. Lunch I samarbete med kostenheten i Eksjö kommun fick personer med biståndsbedömda matlådor svara på frågor angående maten, se bilaga 19. Varje dag levereras cirka 130 biståndsbedömda matlådor i Eksjö, Mariannelund och Ingatorp. Drygt 60 procent av kunderna tyckte att maten smakade bra, se bilaga 20. Utifrån enkäten framkom fem förbättringsområden: Krydda maten mer. Förbättra kvalitén av den kokta potatisen. Helt kött ska vara välkokt. Att lyssna mer på kundernas individuella önskemål. Satsa mer på vällagad mat, tillagad från grunden. Kostchefen i Eksjö har deltagit vid två kostråd och ett närmare samarbete har påbörjats. Vid fyra tillfällen erbjöds seniorer i Tabergsdalen ledsagning till kommunens restaurang. Seniorerna fick svara på frågor om gemensam måltid påverkade deras aptit. Fem av elva deltagare upplevde att aptiten stimulerades och en person tyckte att aptiten blev sämre, se bilaga 21 och

19 Kvällsmåltid Hemtjänstpersonalen fick information om bra kvällsmåltider samt att kvällsmålet är en viktig huvudmåltid tillsammans med frukost och lunch. Vikten av högst elva timmars nattfasta för personer med risk för undernäring diskuterades också. Under två veckor förde 40 brukare i Tabergsdalen och Eksjö dagbok över kvällsmåltiden, se bilaga 23. Smörgås var den vanligaste kvällsmåltiden. Fem personer åt lagad mat till kvällsmat. Kräm och mjölk till kvällsmål var vanligare bland de som uppgav nedsatt aptit, för poster se bilaga 24. Trots att kvällsmåltiden såg ut att vara mer bristfällig än frukost och lunch hade färre brukare biståndsbedömd hjälp eller sällskap vid den måltiden, se tabell 6. Tabell 6. Biståndsbedömda måltidsinsatser i Eksjö under v Antal brukare med beviljad Hjälp med tillagning och servering Hjälp under måltiden Sällskap under måltiden Frukost Middag 4 57 matlådor 18 Kvällsmål Detta har vi arbetat vidare med och även diskuterat med biståndsbedömare samt i kostrådet. Personalen har uppmärksammat brukare som har svårt att komma igång med måltiden. Insatserna vid de olika måltiderna har jämförts vid ett flertal tillfällen. Utgångspunkten har varit att behov av hjälp vid frukostmåltiden även kräver hjälp vid lunch och kvällsmåltid. En viss ökning av hjälp vid måltid kan ses, se diagram 1. Diagram 1. Antal brukare, Eksjö hemtjänst, med sällskap av hemtjänstpersonal respektive hjälp med maten Antal seniorer som har hjälp med tillagning, matlåda eller ledsagning till restaurang Frukost Lunch Kväll Hjälp med tillagning, matlåda eller ledsagning till restaurang v 49, 2011 Hjälp med tillagning, matlåda eller ledsagning till restaurang v 14, 2012 Hjälp med tillagning, matlåda eller ledsagning till restaurang v 23, 2012 Hjälp med tillagning, matlåda eller ledsagning till restaurang v 36, 2012 Hjälp med tillagning, matlåda eller ledsagning till restaurang v 45, 2012 Antal seniorer som har sällskap under måltiden Utifrån resultatet av att många brukare inte äter en komplett måltid utifrån tallriksmodellen togs recept på enkla kvällsmåltider fram, se bilaga 25. Tanken bakom recepten var att de skulle vara lättlagade, energirika, innehålla få ingredienser samt vara en komplett måltid Sällskap under måltid v 49 Sällskap under måltid v 14 Sällskap under måltid v 23 Sällskap under måltid v 36 Sällskap under måltid v 45

20 Inköp Inköp av livsmedel såg personalen också som ett problem. Seniorer som inte handlar själva får ofta ett begränsat och minskande livsmedelsval. Detta påverkar aptiten. Personalen har tagit fram en inköpslista som kan användas som inspiration för både brukare och personal, se bilaga 26. De lokala livsmedelsbutikernas reklamblad har använts som inspiration. Vissa brukare har genom detta utökat sitt livsmedelsval. Nutritionsvårdsprocessen Processen, som förklaras i bakgrunden, har legat till grund för arbetet i delprojektet Lust att äta. Nutritionsarbetet kräver ofta ett långsiktigt arbete med ett gemensamt mål och insatser från flera personalkategorier. Projektet inriktades på att tydliggöra processen och aktörernas olika roller och uppgifter. I Tabergsdalen och i Eksjö har man beskrivit sin nutritionsvårdsprocessen på liknande sätt, se bild 2. Bild 2. Nutritionsvårdsprocess beskriven av Tabergsdalen. Vid KLASträffar möts personal från hemtjänst och hemsjukvård varje vecka för samordning runt brukare. Vårdcentral (VC), distriktssköterska (DSK), distriktsarbetsterapeut (DAT), distriktssjukgymnast (DSG), Mini Nutritional Assesment (MNA). Riskfaktorer Gjord MNA på sjukhus, vårdcentral eller korttids Genomförandeplanen uppdateras efter samtycke tillsammans med brukare, kontaktman, DSK, DAT el DSG KLAS träff Ev. Riskbedömning utav VC bakomliggande faktorer Behov utav åtgärder KLAS träff Ny vårdplanering med biståndshandläggare Genomförandeplanen uppdateras efter samtycke tillsammans med brukare, kontaktman, DSK, DAT el DSG JA Kan åtgärderna utföras inom biståndet? NEJ Den nya rutinen innebär att alla uppmärksammar förändringar i mat och allmäntillstånd, tidiga tecken, samt rapporterar detta vid KLASträff. Distriktssköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast gör en riskbedömning; SF-MNA. Vid risk görs en åtgärdsplan av distriktssköterska eller hemtjänstpersonal tillsammans med brukaren. Dokumentet Mina måltider upprättas. Utvärdering av åtgärder samt vägning görs av distriktssköterska eller hemtjänst. Vid KLASträffarna samordnas och diskuteras insatserna runt brukaren. Tidiga tecken Det är viktigt att tidiga tecken på undernäring hos brukaren uppmärksammas. Personalen har gemensamt diskuterat och kommit fram till följande viktiga tidiga tecken : 20

21 Dålig aptit/har ingen lust att äta Slänger mat Mat kvar i kylskåpet Ingen disk Ensidig handlingslista Avbeställer matlåda Vill äta senare eller säger att man precis har ätit Trötthet, förvirring och yrsel Har man stort hjälpbehov ökar risken för minskat matintag. Dokumentation Grupperna har också arbetat med riskbedömningar, dokumentation och vägning av brukare. Ett problem var att det inte fanns gemensam dokumentation för hemsjukvård och hemtjänst. I förbättringsarbetet runt kommunikation och dokumentation har hemtjänsten och hemsjukvården samarbetat. I Tabergsdalen har hemtjänsten och hemsjukvården enats om följande: Gemensam dokumentation samlas i den pärm hos brukaren, som brukaren får när hemtjänst beviljas. Papper om mat och Mina måltider sätts i brukarens pärm. Vikt skrivs på primärvårdens blad i brukarens pärm. Distriktssköterska ansvarar för att vikten dokumenteras i brukarens journal. I systemet för hemtjänstens tidsplanering hänvisas till Mina måltider för de brukare som har avtalade åtgärder runt måltiden. I Mina måltider dokumenteras överenskommelsen mellan personal och brukare avseende brukarens måltider. Här synliggörs brukarens måltidsordning och om brukaren till exempel behöver energi- och proteinberikning, extra mellanmål, energihutt eller näringsdryck. I Eksjö kommun har genomförandeplanen utökats med en rad för dokumentation om nutrition. Vikt förs in i brukarens pärm och i genomförandeplanen. Resultat För att utvärdera Lust att äta har en enkät använts, se bilaga 27. Syftet med enkäten var att mäta personalens synpunkter inom de områden där projektet gjort insatser: Arbetsuppgifter inom nutritionsområdet Information mellan vårdgivare Kommunikation mellan vårdgivare Kunskap om nutrition Dokumentation Rutiner runt nutritionsarbetet Enkäten lämnades ut, i pappersform och digitalt, till all personal inom hemtjänsten i Eksjö och Tabergsdalen samt i hemsjukvården i Tabergsdalen. Enkäten som gjordes vid projektstarten följdes upp efter 9 månader, samt i Eksjö även efter 14 månader. Den uppföljande enkäten som gjordes efter 9 månader visar att personalen upplever att rutinerna runt nutritionsarbetet förbättrats. Man upplever också att kommunikationen och informationen mellan vårdgivarna är bättre. Vidare anser man att man fått mer kunskap och känner sig säkrare i arbetet, se tabell 7 och 8. 21

22 Tabell 7. Enkätsvar från hemtjänsten och hemsjukvården i Tabergsdalen. Svar 10 motsvarar Instämmer helt/mycket bra och 1 på enkätens tiogradiga skala motsvarar Instämmer inte alls/mycket dåligt. Svar 5-6 är ej redovisade. Resultaten visas i procent. Jag får den information jag behöver från andra vårdgivare/omvårdnadspersonal för att jag på bästa sätt kan hjälpa Klas/Esther att behålla lusten att äta. Det finns rutiner/arbetssätt/kultur som hjälper mig i arbetet för att Klas/Esther ska behålla lusten att äta. Jag bedömer rutinerna kring nutritionsarbetet på en skala från Jag har den kunskap som behövs för att hjälpa Klas/Esther att behålla lusten att äta. Jag känner mig säker i arbetet med att Klas/Esther ska behålla lusten att äta. Jag anser att lusten att äta är en viktig del för den äldres hälsa. Start, 19 svar Avslut efter 9 månader, 19 svar Svar 1-4 Svar 7-10 Svar 1-4 Svar Tabell 8. Enkätsvar från hemtjänsten och hemsjukvården i Eksjö. Svar 10 motsvarar Instämmer helt/mycket bra och 1 på enkätens tiogradiga skala motsvarar Instämmer inte alls/mycket dåligt. Svar 5-6 är ej redovisade. Resultaten visas i procent. Start, 38 svar Uppföljning efter 9 månader, 32 svar Avslut efter 14 månader, 30 svar Jag får den information jag behöver från andra vårdgivare/ omvårdnadspersonal för att jag på bästa sätt kan hjälpa Klas/Esther att behålla lusten att äta. Det finns rutiner/arbetssätt/kultur som hjälper mig i arbetet för att Klas/Esther ska behålla lusten att äta. Jag bedömer rutinerna kring nutritionsarbetet på en skala från Jag har den kunskap som behövs för att hjälpa Klas/Esther att behålla lusten att äta. Jag känner mig säker i arbetet med att Klas/Esther ska behålla lusten att äta. Jag anser att lusten att äta är en viktig del för den äldres hälsa. Svar 1-4 Svar 7-10 Svar 1-4 Svar 7-10 Svar 1-4 Svar

23 Diskussion Framgångsfaktorer Vårt angreppssätt genom hela projektet har varit att tänka i system och process eftersom nutritionsarbetet med patienten löper genom många vårdgivare och är komplext. Detta anser vi har varit en styrka. Teamarbete har varit en röd tråd i de olika delprojekten. Kartläggningen synliggjorde de olika förbättringsområdena, bland annat glappet i dokumentation mellan olika vårdgivare och att struktur saknades för nutritionsarbetet. Identifierade problemområden blev grunden i det fortsatta arbetet med projektet. Det underlättade förankring både hos beslutsfattare och medarbetare. Vi har arbetat lösningsfokuserat. Det innebär att projektdeltagarna har fått testa olika åtgärder, vilket gav snabba resultat. Personalen har fått konkreta verktyg i sin vardag för att kunna förbättra nutritionsstatusen hos brukare och patienter. Detta gjorde att projektdeltagarna kände sig delaktiga. Goda exempel som framkommit under projektets gång har spridits och skapat motivation hos personal för fortsatt arbete. För oss har det varit viktigt att förmedla att förbättringsarbete handlar om att använda både hjärta och hjärna samt ställa sig frågorna Till vilken nytta? För vem? och Varför?. Det har också varit en styrka att inom projektet ha god kompetens inom nutritionsområdet och inom förbättringskunskap. Lyhördhet och respekt för människor och situationer man möter anser vi också är viktigt för att få ett gott klimat för förbättringsarbete. Kartläggning av dokumentation och överrapportering Eftersom kartläggningarna inte är gjorda efter samma granskningsmall och har olika urvalsmetod är de inte helt jämförbara. Den andra kartläggningen visar högre frekvens av dokumentation och överrapportering av resultatet av riskbedömning (SF-MNA) än den första. Därför tror vi att erfarenhet och kunskap om riskbedömning har ökat, tack vare användning av kvalitetsregistret Senior Alert. Vi tror också att medvetenheten om nutritionens betydelse har ökat eftersom dokumentationen och överrapporteringen av nutrition har ökat mellan den första och andra kartläggningen. Vikt tas och dokumenteras i större utsträckning i journalen. Däremot journalförs inte viktutveckling för att synliggöra risk för undernäring. Vi tror därför inte att viktförlust används som riskbedömning för undernäring. Vi upplever fortfarande att riskpatienter med övervikt eller normalvikt blir underbehandlade. Nutritionsvårdsprocessen följs inte och nutritionsplaner görs ej. Det kan bero på att vårdpersonalen inte känner sig ansvarig för nutritionsarbetet och att djupare kunskap saknas inom området. För att kunna följa nutritionsvårdsprocessen och göra en nutritionsplan krävs, förutom god kunskap inom nutritionsområdet, teamarbete mellan olika personalkategorier, gemensamma mål samt lokala riktlinjer. Vi anser att dietist ska vara en del av teamet eftersom dietister är den yrkesgrupp som har högst nutritionskompetens. Alla yrkesgrupper behöver ha basal kunskap om mat men dietisten har spetskompetensen. Idag arbetar dietisten som konsult mot olika vårdavdelningar men 23

24 resurser saknas för teamsamverkan. Endast en kommun i Jönköpings län har dietist inom hemsjukvård och hemtjänst. I projektets övriga delar sågs samma brister i dokumentation och systematisk utredning av bakomliggande orsaker till undernäring som framkom vid den uppföljande kartläggningen. Kommuner och landsting har olika dokumentationssystem vilket också försvårar överföringen av patientuppgifter. Rutiner för nutritionsbehandling på vårdavdelning inom akutsjukvård Förankringen av de nya riktlinjerna gjordes hos klinkledning, läkare, sjuksköterskor och undersköterskor. Vi tror att detta var en förutsättning för att de nya riktlinjerna skulle bli en rutin. I de skriftliga lokala riktlinjerna, PM, specificerades de olika yrkeskategoriernas roller och ansvar. Detta tydliggör vem som ansvara för vad. Den uppföljande enkätundersökningen visade dock att cirka en tredjedel av personalen fortfarande upplevde att en gemensam syn på nutritionsbehandlingen saknas. För att få nutritionsbehandlingen att fungera anser vi att alla i teamet måste samverka. Nutritionen måste betraktas både som en del i den medicinska behandlingen och i omvårdnaden. Lärandeseminarier Vi och många av deltagarna anser att lärandeseminarier är ett bra redskap för att starta förbättringsarbeten. Utbildningen blandar teori och praktik. Eftersom alla team utgår från sin egen arbetssituation, förutsättningar och behov ser verksamheterna direkt nyttan av arbetet. Utbildningen ger kunskap om nutrition men också om hur man arbetar med förbättringsarbete. Grupperna coachas både av varandra och av kurs- och projektledarna. Genom att team från olika verksamheter och med olika personalkategorier ingår delges erfarenhet och goda exempel. De olika teamen sprider i sin tur sina förbättringsarbeten vidare på sina arbetsplatser. Att seniorer deltar och delger sina erfarenheter ger personal en tydlig bild av vårdens arbete utifrån patientens/brukarens perspektiv. Vi upplever att det berör och stärker motivation att utveckla vården och omsorgen. En liten insats från kurs- och projektledarna genererade förbättringsarbete i nio verksamheter. Utbildningen syftar till att starta förbättringsarbeten men verksamheterna ansvarar för genomförande och uppföljning. Vi har lärt oss att alla i kedjan måste ha kunskap om nutritions betydelse och vi måste ha gemensamma mål och riktlinjer. Till exempel måste biståndshandläggaren ta hänsyn till om patienten har risk för undernäring eller är undernärd när den skrivs ut från sjukhus. Lust att äta I det här delprojektet blev olika yrkesroller tydliga. Distriktssjuksköterskan inom hemsjukvården var van att ge råd och diskutera med patienten om hennes energibehov och vikt. Personalen inom hemtjänsten var van att vara brukarens högra hand och kände sig mer osäker i rollen som rådgivare. Olika lagar som styr verksamheterna samt olika dokumentationssystem försvårade nutritionsprocessen. Frågeställningarna handlade till stor del om vem som har ansvar för vad, till exempel vägning, riskbedömning och dokumentation. Riskbedömningar som gjordes inom slutenvården och primärvården överrapporterades inte till hemtjänsten. 24

25 Eftersom vi startade med att testa och utvärdera olika åtgärder fick personalen snabbt se resultat vilket gav motivation för fortsatt arbete. Personalen uppmärksammade fler brukare med minskat matintag. Detta togs upp på teamträffar och åtgärder sattes in. Det ökade även insikten att tidigt upptäcka risk för undernäring och förstå värdet av riskbedömningar. Genom diskussioner och konkreta verktyg till personalen blev rollerna och nutritionsprocessen tydligare. Under projektets gång har framför allt hemtjänstpersonalen tagit en mer rådgivande roll för att hjälpa brukaren. Detta tror vi beror på att man har fått pröva handfasta åtgärder, fått ökad kunskap inom nutrition samt fått se positiva effekter av förbättrat nutritionsstatus hos sina brukare. Distriktssköterskans roll i nutritionsbehandlingen för patienter i hemmet är viktig. Vi anser att distriktssköterskans roll är att analysera och ansvara för att bakomliggande orsaker till risk för undernäring åtgärdas. I distriktssköterskans roll ligger även att informera patienten om konsekvenser av undernäring samt att tillsammans med patient/brukare och hemtjänstpersonal enas om lämpliga åtgärder runt mat och fysisk aktivitet. Dietist i teamet är viktig för att analysera energi- och näringsintag i förhållande till behov samt ge konkreta råd för att förbättra energi- och näringsintaget. Vårdplanering är ett bra redskap för att gemensamt komma fram till lösningar runt maten. Det är viktigt att nutritionen finns med som en punkt vid vårdplaneringen. Det skapar en samsyn runt brukaren och gemensamma mål. Då omvårdnaden sker i brukarens hem krävs lyhördhet och respekt. Kostrådet i Eksjö med kostombud från varje hemtjänstgrupp var viktigt för projektets resultat. Tillsammans med kvalitetsledaren som var ansvarig för kostrådet kunde information och förankring av förbättringsarbetet ske där. Varje kostombud för det sedan vidare ut till personalen. Kostrådet har utökats under projektet med distriktssköterska. Kostchef och dietist är nu också knutna till kostrådet. Det arbete som startats i projektet planeras nu att fortsätta genom kostrådet och kvalitetsledaren där. Erfarenheterna från patienter som fick individuella kostråd av dietist var att informationen angående nutrition som gavs under sjukhusvistelse måste repeteras. Rätt tidpunkt för informationen är väsentlig. Vid hemkomst är det svårt att själv förändra maten utifrån det nya behovet. Konkreta råd om hur man ska genomföra förändringen behövs. Vid aptitlöshet krävs också stöd och uppmuntran för att orka äta. Det är viktigt att se till både energi- och näringsintag samt behov. Uppföljningen med endast viktkontroll ger ingen bild av näringsintaget utan visar endast det totala energiintaget. Även om de matdagböcker som fördes inte var kompletta vågar vi ändå dra slutsatsen att patienterna hade ett lågt intag av vitamin D. Även intaget av kalcium, vitamin C och protein var lågt hos några patienter. Dietistens kompetens krävs för att följa upp patientens näringsintag samt säkerställa att de råd som ges bidrar till en fullvärdig kost. Uppföljning av riskpatientens matsituation i hemmet efter sjukhusvistelse är nödvändigt för att förhindra undernäring. 25

26 Framtiden Dietistmottagningen, Ryhov, samt länsgruppen för vårdprevention ser till att Aptit för livet lever vidare. Hemsidan kommer Dietistmottagningen, Ryhov, att ansvara för. 26

27 Referenser Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Svensk författningssamling. ( Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Halso--och-sjukvardslag-1982_sfs /) Patientsäkerhetslagen (2010:659). Svensk författningssamling. ( Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Patientsakerhetslag _sfs /) Patientdatalagen (2008:355). Svensk författningssamling. ( Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Patientdatalag _sfs /) Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvård. Socialstyrelsen. Stockholm ( Näringsproblem i vård och omsorg, prevention och behandling. Socialstyrelsen. Stockholm ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including Organ Transplantation. ( 2006) Mat på sjukhus: råd och riktlinjer från ESS-gruppen. Livsmedelsverket. Uppsala Mat och näring för sjuka inom vård och omsorg. Livsmedelsverket Klinisk nutrition. Hessov, I. Liber. Stockholm Näring för god vård och omsorg en vägledning för att förebygga och behandla undernäring. Socialstyrelsen. Stockholm Nationell satsning för ökad patientsäkerhet, Undernäring, åtgärder för att förebygga. Sveriges kommuner och landsting (SKL) Geriatrisk nutrition, Gerd Faxén Irving, Brita Karlström, Elisabeth Rothenberg. Studentlitteratur Vetenskapligt underlag till råd om bra mat i äldreomsorgen. Elin Lövestam. Livsmedelsverkets rapportserie nr 3/2011 Bra mat i äldreomsorgen Kommunen. Livsmedelsverket Bra mat i äldreomsorgen Bistånd enhetschef. Livsmedelsverket Bra mat i äldreomsorgen Omsorgspersonal. Livsmedelsverket Bra mat i äldreomsorgen Meny och mat. Livsmedelsverket Nordic Nutrition Rekommendations Nordiska ministerrådet Äldre patienter med risk för undernäring - dokumentation och överrapportering. Anna Neymark Wolgast Dokumentation av nutritionsomhändertagande för äldre patienter med risk för undernäring en studie på Ryhovs sjukhus. Andrea Jareteg

28 Bilagor Bilaga 1. Sammanfattning Äldre patienter med risk för undernäring dokumentation och överrapportering UPPSALA UNIVERSITET Institutionen för kostvetenskap Examensarbete D 15 ECTS, 2011 Titel: Äldre patienter med risk för undernäring dokumentation och överrapportering Författare: Anna Neymark Wolgast Handledare: Afsaneh Koochek, institutionen för kostvetenskap, Uppsala universitet SAMMANFATTNING Bakgrund: Undernäring är vanligt bland äldre personer som vårdas på sjukhus. God behandling av patienter med risk för undernäring kräver rutinmässig dokumentation av patienternas nutritionsproblem, vidtagna åtgärder och effekter av åtgärderna samt överföring av information mellan olika vårdformer. Syfte: Syftet med studien är att undersöka i vilken utsträckning nutritionsomhändertagandet dokumenteras och överrapporteras när det gäller äldre patienter med risk för undernäring. I förekommande fall görs en jämförelse med uppgifterna i kvalitetsregistret Senior alert. Metod: Denna kvantitativa studie genomfördes på tre vårdavdelningar på ett länssjukhus i södra Sverige. Femtioåtta äldre patienters journaler granskades. Dessutom granskades registreringarna i kvalitetsregistret Senior alert för samma patienter. Uppgifterna i Senior alert och journalerna jämfördes med varandra. Resultat: Journalgranskningen visade ett glapp mellan vad som registrerats i Senior alert och vad som skrivits i journalen. Samtliga patienter hade en vikt angiven i Senior alert, 78% hade en vikt i journal och 28% av patienterna hade fått sin vikt överrapporterad till nästa vårdgivare. Antalet nutritionsåtgärder var 156 i Senior alert, men endast 52 av dessa var journalförda. Slutsats: Det finns betydligt mer information om nutritionsomhändertagandet i kvalitetsregistret än i journalen. Bristerna i journalföringen och överrapporteringen kan antas ge konsekvenser för både patientsäkerheten och effektiviteten i vården. En väg till förbättrat nutritionsarbete kan vara att först identifiera den enskilda vårdavdelningens hinder för ett gott nutritionsarbete och sedan utforma speciellt anpassade rutiner för nutritionsomhändertagandet. 28

29 Bilaga 2. Sammanfattning Dokumentation av nutritionsomhändertagandet för äldre med risk för undernäring en studie på Ryhovs sjukhus Sammanfattning Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs Universitet Avdelningen för invärtesmedicin och klinisk nutrition Titel: Dokumentation av nutritionsomhändertagandet för äldre patienter med risk för undernäring en studie på Ryhovs sjukhus Författare: Andrea Jareteg Handledare: Elisabet Rothenberg Examinator: Lena Hulthén Linje: Dietistprogrammet 240 hp Typ av arbete: Magisterarbete 30 hp Datum: Bakgrund: De äldre kommer i framtiden att utgöra en större andel av befolkningen. Med åldrandet sker förändringar som ökar risken att drabbas av undernäring. Trots att obehandlad undernäring leder till längre vårdtider och högre kostnader är tillståndet underdiagnostiserat och underbehandlat. Såväl nationellt som lokalt finns riktlinjer angående nutritionsscreening vid inskrivning på sjukhus, vilken ska följas av en nutritionsvårdsprocess bestående av utredning, vårdplan, åtgärder, uppföljning. Senior alert är ett webbaserat kvalitetsregister för äldre inom riskområdena fall, undernäring och trycksår. Registrets syften är att utgöra ett stödjande arbetssätt samt att vara ett kvalitetsvärderingssystem för att värdera kvaliteten i vård och omsorg. Senior Alert är en del i SKLs satsning på äldre Bättre liv för sjuka äldre och prestationsersättning erhålles vid registrering. Syfte: Syftet är att studera registrering och dokumentation av nutritionsomhändertagandet avseende patienter, 70 år och äldre, som vid screening bedömts med risk för undernäring - för att utvärdera följsamheten till riktlinjer kring nutritionsvårdsprocessen samt att utvärdera om kvalitetsregistret Senior Alert uppfyller sina syften. Metod: Registrering och dokumentationen granskades för patienter ( 70) med risk för undernäring, på Geriatriska- (GK) Kirurg- (KK) och Medicinkliniken (MK) på Ryhovs sjukhus i Jönköping, med hjälp av en mall innehållande ett antal nutritionsvariabler (NV) fördelade enligt nutritionsvårdsprocessen. Resultat: Av 180 patienter var 41 % bedömda med risk, 21 % ej risk och 38 % ej bedömda. Av 74 bedömda med risk kom 61 % från GK, 11 % från KK och 21 % från MK, 64 % var kvinnor, medelåldern var 83 år och medelvårdtiden 9 dagar. Screeningen gjordes i snitt 3 dagar efter inskrivning (0-26 dagar). 30 % av riskpatienterna hade varken undervikt, minskat födointag eller viktförlust. 72 screeningar återfanns i SA, 33 av dessa i patientens journal. 50 % av alla NV återfanns i SA, 30 % i omvårdnads-, och 5 % i medicinsk dokumentation (P<0,01). Dokumentationen i patientjournal var fragmentarisk och ostrukturerad. Det var stor skillnad på registrerad och dokumenterad information. I SA registrerades inte utredning. Den vanligaste åtgärden i patientjournal var typ av sjukhuskost, som också var den vanligaste överrapporterade variabeln. I journalen fanns vikt för 64 patienter, viktuppföljning för 41 av dessa. Konklusion: Vid granskning av befintlig dokumentation dras slutsatsen att nutritionsvårdsprocessen inte följdes. För ett bättre nutritionsomhändertagande och överrapportering av densamma efterfrågas lokala PM baserade på nationella riktlinjer kring nutritionsvårdsprocessen, samt strategier för implementering av dessa. Närvaro av nutritionskompetens skulle sannolikt stödja denna process. Som ett led i detta arbete är det också önskvärt att nationellt vedertagna begrepp används. Registreringen i Senior Alert överensstämde inte med dokumentationen i patientjournalen, vilket tyder på att de aktuella klinikerna inte använde Senior Alert som ett stödjande arbetssätt. Då registrerade uppgifter inte speglade vårdtillfället ifrågasätts också trovärdigheten som kvalitetsvärderingssystem. För att, med hjälp av kvalitetsregistret Senior Alert, uppnå bättre kvalitet på nutritionsomhändertagandet krävs studier som utvärderar systemet. 29

30 Bilaga 3. Nutritionsriktlinjer på akutvårdsavdelning Giltig 1 år fr.o.m: PM Upptrappning av kosten efter whippleoperation Gäller för: Kirurgen A Reviderat: Maria Boesen, Leg dietist, Dietistmottagningen Ansvarig: Axel Ros, Verksamhetschef, Kirurgkliniken Fastställt: Syftet med nutritionsbehandling vid kirurgi är prevention och behandling av undernäring. Målsättningen är att bibehålla ett gott eller godtagbart nutritionsstatus och på längre sikt uppnå ett så bra nutritionsstatus som möjligt. Detta innebär att tillgodose behovet av energi och näringsämnen, och därigenom minska/förebygga viktförlust och återhämta vikt efter viktförlust. Vidare är målsättningen att minska obehag i samband med måltid, samt förebygga subileus/ileus. Vid diabetes är målsättningen även att förhindra stora svängningar i blodsocker. Nutritionsbehandlingens syfte och mål anses uppfyllt när kroppsvikten stabiliserats på en acceptabel nivå och nutritionsproblemen minimerats. Upptrappning av kosten efter whippleoperation Sjuksköterska tar vikt vid inskrivning, utskrivning samt en gång per vecka under sjukhusvistelsen. Ytterligare vikt tas vid behov. Sjuksköterska kontaktar dietist då patienten kommer till kirurgavdelningen från Linköping. Sjuksköterska och undersköterska fyller i en mat- och vätskeregistrering under tre dagar postoperativt. Det är ofta svårt att uppskatta energibehovet som ligger mellan kcal/kg ideal kroppsvikt, men det genomsnittliga energibehovet hos sjuka vuxna ligger på 30 kcal/kg kroppsvikt per dag. Sjuksköterska, dietist eller läkaren bör beräkna energibehovet då patienten kommer till kirurgavdelningen från Linköping. Kost Dag Dag Dag Dag Operation datum Flytande kost, maxdryck Flytande kost, valfri dryck och flytande kost från köket inkl komplett näringsdryck Mat med mjuk konsistens till utskrivning Ovanstående är ett förslag som kan modifieras av ansvarig läkare. Sjuksköterska, undersköterska eller dietist erbjuder patienter som genomgått gastrektomi komplett näringsdryck som mellanmål då patienten börjar med flytande kost. Servera i första hand Fortimel energy 100 ml på förmiddagen (1/2 förpackning), 100 ml på eftermiddagen och 100 ml på kvällen. Om patienten inte tolererar Fortimel energy rekommenderas Resource 2.0 i samma mängd. Patienten bör serveras ½ förpackning per tillfälle för att undvika dumpingsymtom. En förutsättning för att kosttilläggen ska fungera är att patienten inte är illamående och/eller kräks när kosttilläggen serveras patienten. Hänsyn tas till patientens egna önskemål gällande upptrappning av mat och dryck. Innan hemgång ges personligt kostråd av dietist innefattande att: 1) tugga väl 2) äta långsamt 3) måltidsordning med 6-8 måltider per dag 4) separera mat och dryck 5) undvika trådiga och svårsmälta livsmedel initialt postoperativt 6) energität kost Dietist kan förskriva kosttillägg, berikningsprodukter eller enterala produkter vid behov. I samband med utskrivning recept på multivitaminpreparat t ex ACO Familj. Substitution med vitamin B12 bör övervägas. Samtliga patienter ska ställas på pancreasenzym-substitution i samband med utskrivning. Uppföljning av dietist sker innan utskrivning på avdelningen, per telefon cirka två veckor postoperativt, en månad och tre månader postoperativt. Därefter sker uppföljning vid behov.

31 Giltig 1 år fr.o.m: PM Upptrappning av kosten efter esofagusresektion Gäller för: Kirurgen A Reviderat: Maria Boesen, Leg dietist, Dietistmottagningen Ansvarig: Axel Ros, Verksamhetschef, Kirurgkliniken Fastställt: Syftet med nutritionsbehandling vid kirurgi är prevention och behandling av undernäring. Målsättningen är att bibehålla en god eller godtagbar nutritionsstatus och på längre sikt uppnå ett så bra nutritionsstatus som möjligt. Detta innebär att tillgodose behovet av energi och näringsämnen, samt minska obehag i samband med måltid och förebygga subileus/ileus. Nutritionsbehandlingens syfte och mål anses uppfyllt när kroppsvikten stabiliserats på en acceptabel nivå och nutritionsproblemen minimerats. Upptrappning av kosten efter esofagusresektion med ventrikelsubstitut Sjuksköterska tar vikt vid inskrivning, utskrivning samt en gång per vecka under sjukhusvistelsen. Ytterligare vikt tas vid behov. Sjuksköterska kontaktar dietist då patienten kommer till kirurgavdelningen från Linköping. Sjuksköterska och undersköterska fyller i en mat- och vätskeregistrering under tre dagar postoperativt. Det är ofta svårt att uppskatta energibehovet som ligger mellan kcal/kg ideal kroppsvikt, men det genomsnittliga energibehovet hos sjuka vuxna ligger på 30 kcal/kg kroppsvikt per dag. Sjuksköterska, dietist eller läkaren bör beräkna energibehovet då patienten kommer till kirurgavdelningen från Linköping. Kost Dag Dag Dag Dag Operation, datum Flytande kost, maxdryck Flytande kost, valfri dryck och flytande kost från köket inkl komplett näringsdryck Mat med mjuk konsistens till utskrivning Enteral nutrition sort mängd hastighet Ovanstående är ett förslag som kan modifieras av ansvarig läkare. Dietist kan föreslå sort, mängd och hastighet av enteral nutrition. Sjuksköterska, undersköterska eller dietist erbjuder patienter som genomgått esofagusresektion komplett näringsdryck som mellanmål då patienten börjar med flytande kost. Servera i första hand Fortimel energy 100 ml på förmiddagen (1/2 förpackning), 100 ml på eftermiddagen och 100 ml på kvällen. Om patienten inte tolererar Fortimel energy rekommenderas Resource 2.0 i samma mängd. Patienten bör serveras ½ förpackning per tillfälle för att undvika dumpingsymtom. En förutsättning för att kosttilläggen ska fungera är att patienten inte är illamående och/eller kräks när kosttilläggen serveras patienten. Hänsyn tas till patientens egna önskemål gällande upptrappning av mat och dryck. Innan hemgång ges personligt kostråd av dietist innefattande att: 1) tugga väl 2) äta långsamt 3) måltidsordning med 6-8 måltider per dag 4) separera mat och dryck 5) undvika trådiga och svårsmälta livsmedel initialt postoperativt 6) energität kost. Dietist kan förskriva kosttillägg, berikningsprodukter eller enterala produkter vid behov. I samband med utskrivning rekommenderas multivitaminpreparat t ex ACO Familj. Substitution med vitamin B12 bör övervägas. Uppföljning av dietist sker innan utskrivning på avdelningen, per telefon cirka två veckor postoperativt, en månad och tre månader postoperativt. Därefter sker uppföljning vid behov. 31

32 Giltig 1 år fr.o.m: PM Upptrappning av kosten efter Stent i esofagus Gäller för: Kirurgen A Reviderat: Maria Boesen, Leg dietist, Dietistmottagningen Ansvarig: Axel Ros, Verksamhetschef, Kirurgkliniken Fastställt: Upptrappning av kosten efter stent i esofagus Sjuksköterska tar vikt vid inskrivning samt utskrivning på avdelningen. Ytterligare vikt tas vid behov. Sjuksköterska kontaktar dietist då patienten skrivs in på avdelningen. Kost Dag 0 Stent anläggs, datum:..., tid:. Efter cirka 2 h får patienten börja dricka Dag 0-2 Dag 3-5 Flytande kost: drycker och soppor, utan bitar Mat med mjuk konsistens: mjuk kost som mosas/mixas utan trådiga eller svårsmälta livsmedel Ovanstående upptrappning är ett förslag som kan modifieras av ansvarig läkare. Dag 0-2 ges personligt kostråd av dietist innefattande att: 1) tugga väl och ta mindre tuggor, 2) äta långsamt, 3) rikligt med dryck/vätska till maten, 4) sitta upprätt vid måltid och efter måltid, 5) undvika trådiga och svårsmälta livsmedel initialt, 6) fördela intaget över dagen dvs 6-8 måltider per dag, 7) energität kost. Dietist kan förskriva kosttillägg, berikningsprodukter eller enterala produkter vid behov. Uppföljning av dietist sker innan patienten skrivs ut från avdelningen och per telefon cirka en vecka efter hemgång och därefter vid behov. 32

33 Giltig 1 år fr.o.m: PM Upptrappning av kosten efter totalgastrektomi Gäller för: Kirurgen A Reviderat: Maria Boesen, Leg dietist, Dietistmottagningen Ansvarig: Axel Ros, Verksamhetschef, Kirurgkliniken Fastställt: Syftet med nutritionsbehandling vid kirurgi är prevention och behandling av undernäring. Målsättningen att bibehålla en god eller godtagbar nutritionsstatus och på längre sikt uppnå ett så bra nutritionsstatus som möjligt. Detta innebär att tillgodose behovet av energi och näringsämnen, samt minska obehag i samband med måltid och förebygga subileus/ileus. Nutritionsbehandlingens syfte och mål anses uppfyllt när kroppsvikten stabiliserats på en acceptabel nivå och nutritionsproblemen minimerats. Upptrappning av kosten efter totalgastrektomi Sjuksköterska tar vikt vid inskrivning, utskrivning samt en gång per vecka under sjukhusvistelsen. Ytterligare vikt tas vid behov. Sjuksköterska kontaktar dietist då patienten skrivs in på avdelningen. Sjuksköterska och undersköterska fyller i en mat- och vätskeregistrering under tre dagar postoperativt. Det är ofta svårt att uppskatta energibehovet som ligger mellan kcal/kg ideal kroppsvikt, men det genomsnittliga energibehovet hos sjuka vuxna ligger på 30 kcal/kg kroppsvikt per dag. Sjuksköterska, dietist eller läkaren bör beräkna energibehovet då patienten kommer till kirurgavdelningen från Linköping. Kost: Dag 0 Dag 1-2 Dag 3-4 Dag 5 Operation, datum: Enteral nutrition påbörjas via jejunostomi Flytande kost, valfri dryck och flytande kost från köket inkl komplett näringsdryck Mat med mjuk konsistens till utskrivning Ovanstående är ett förslag som kan modifieras av ansvarig läkare. Sjuksköterska, undersköterska eller dietist erbjuder patienter som genomgått gastrektomi komplett näringsdryck som mellanmål då patienten börjar med flytande kost. Servera i första hand Fortimel energy 100 ml på förmiddagen (1/2 förpackning), 100 ml på eftermiddagen och 100 ml på kvällen. Om patienten inte tolererar Fortimel energy rekommenderas Resource 2.0 i samma mängd. Patienten bör serveras ½ förpackning per tillfälle för att undvika dumpingsymtom. En förutsättning för att kosttilläggen ska fungera är att patienten inte är illamående och/eller kräks när kosttilläggen serveras patienten. Hänsyn tas till patientens egna önskemål gällande upptrappning av mat och dryck. Innan hemgång ges personligt kostråd av dietist innefattande att: 1) tugga väl 2) äta långsamt 3) måltidsordning med 6-8 måltider per dag 4) separera mat och dryck 5) undvika trådiga och svårsmälta livsmedel initialt postoperativt 6) energität kost. Dietist kan förskriva kosttillägg, berikningsprodukter eller enterala produkter vid behov. I samband med utskrivning rekommenderas att patienten intar multivitaminpreparat t ex ACO Familj. Samtliga patienter ska substitueras med vitamin B12. Uppföljning av dietist sker innan patientens skrivs ut från avdelningen, per telefon cirka två veckor postoperativt, en månad och tre månader postoperativt. Därefter sker uppföljning vid behov. 33

34 Bilaga 4. PGSA-hjulet Mål:.. Mätning:.. PGSA-cykel nr:.. Förändring att pröva:. Agera: Vilka slutsatser drar vi av testet? behöver vi testa i större skala? Vilka förändringar bör göras mot bakgrund av de resultat testet visade? Planera: Vem ska göra vad, var och när: Agera Planera Studera/analysera: redovisa och tolka era data (bifoga diagram med tidsaxel). Studera Göra Göra: Genomför förändringen enligt planen ovan. Beskriv eventuella svårigheter, avvikelser från planen och oförutsedda effekter.

35 Bilaga 5. Presentation av teamens utvecklingsarbete under lärandeseminarium A. Identifierade förbättringsområden B. Vad ville teamen uppnå? C. Vad gjordes samt fortsättning Team 1 A. Det finns ett glapp mellan riskbedömning och hur åtgärder kan genomföras av hemtjänstpersonal inom ramen för beviljade insatser. B. Genom systematiskt förbättringsarbete finna en struktur/rutin för hur alla professioner ska arbeta med vårdtagarens ätande, från riskbedömning till åtgärder som skrivs in i genomförandeplan. C. Teamet har tydliggjort rutiner för riskbedömning, kommunikation och dokumentation för brukare med risk för undernäring. - Distriktssköterska och arbetsterapeut gör riskbedömning och för en dialog med kontaktmannen om förslag på åtgärder som bör genomföras om brukaren har risk för undernäring. Kontaktmannen tar ansvar för att åtgärderna förs in i genomförandeplanen tillsammans med vårdtagare och genomförs och följs upp. - Risk för undernäring förs upp på dagordningen för KLASträffar, det vill säga då hemtjänst och hemsjukvården har gemensamt möte. Team 2 A. Ökad kunskap om de olika professionernas roll i vårdkedjan och hur kan vi kommunicera med varandra. Hur upplever brukarna matportionerna från kostsektionen? B. Öka förståelsen om varandras professioner genom att biståndsbedömarna kommer till köket i Habo kommun och får information om olika koster och konsistenser som vårdtagare har möjlighet att välja. Ökad information om varandras roller genom att följa med hemtjänstpersonal när de lämnar matportioner hos vårdtagare. Skapa mer effektiva möten mellan kostsektionen och kostombuden i hemtjänsten. Öka kunskapen i köket om hur vårdtagarna upplever matportionerna som de får till hemmet. C. Teamet gjorde en enkät angående vårdtagarens upplevelse av maten som skickas hem som matlåda från kommunens kök. Teamet påbörjade en informationsbroschyr om kosten som kan skickas hem till vårdtagaren för ökad kunskap om valmöjligheter för vårdtagaren och därmed underlätta besluten. De tog fram en checklista som biståndshandläggarna kan använda sig av första gången vårdtagaren söker bistånd för matutskick. Skapa mer effektiva möten genom att kostsektionen endast har möten med kostombuden i hemtjänstpersonalen. Team 3 A. Finns ingen bra informationsöverföring mellan slutenvård, vårdplaneringsteam, biståndsbedömare och hemsjukvård gällande nutritionen. B. Stärka nutritionens och tandvårdens roll vid vårdplanering. Öka användningen av Senior Alert. C. Teamet tog fram ett flödesschema för mun- och tandhälsa. Man förbättrade en redan befintlig checklista för vårdplaneringsteamet så att nutrition och munhälsa får större fokus. Efter att lärandeseminarierna avslutats hade vi möte med vårdplaneringsteamet och presenterade den omarbetade checklistan, se bilaga XXX. De upplever 35

36 att de inte har någon möjlighet att använda den i nuläget då de har ont om tid vid vårdplaneringarna och inte har tid med ytterligare punkter. Öka användningen av Senior Alert genom att efterfråga MNA och uppföljning av påbörjad nutritionsbehandling på avdelningen. Team 4 A. På boendet serverades tidigare frukost klockan 8.00, middag 12.30, fika och kvällsmål Detta gav en lång nattfasta samt få måltider. B. Teamet ville förkorta nattfastan samt införa ett mellanmål på förmiddagen vid klockan C. För att förkorta nattfastan införde man ett mellanmål klockan Till exempel fika, energihutt eller en frukt. Efter det första lärandeseminariet informerade gruppen sina arbetskamrater om det de lärt sig. Informationen och förslagen till förändring togs emot positivt. I köket hänger nu en lista som signeras varje gång mellanmål serveras. Patienterna har under tiden varit viktstabila. Personalen upplever att de boende tycker att mellanmålen är en trevlig stund då de får umgås samt att de boende äter bättre vid alla måltider. På en kommunmässa i Nässjö kommer gruppen att ha en utställning med information om mellanmål, sitt arbete, lärandeseminarium samt Aptit för livet. Team 5 A. På många äldreboende i Sävsjö kommun gjorde man tidigare ingen skillnad på vardag och helg vad gäller dukning och måltidsmiljö. B. Teamet ville genom att bland annat duka fint med servetter och blommor på helgen skilja mellan vardag och helg. På ett äldreboende har man dessutom börjat ett arbete med att förkorta nattfastan genom att förändra måltidsordningen. C. Frågor ställdes till de boende angående hur de upplevde skillnaden som genomförts samt om det ledde till bättre matlust. De boende tyckte att det var trevligt och roligt. Vidare har några boende börjat servera maten i karotter eller som buffé samt garnera maten med färska örter eller lagt upp den särskilt fint. Team 6 A. Att öka dokumentationen av vikt i Cosmic samt att förkorta nattfastan. B. Målet i denna grupp var att bli bättre på att sätta in åtgärder vid risk för undernäring, samt att dokumentera och följa upp/rapportera vidare till nästa vårdgivare vid hemgång. Alla patienter ska ha en vikt dokumenterad i Cosmic vid hemgång. Minska nattfastan för de patienter som är/riskerar undernäring. C. Två journalgranskningar genomfördes, en i maj och en i september. Ämnet togs upp för diskussion på avdelningsmöten och man ändrade rutiner kring mellanmålen. Undersköterskan som jobbar på kvällen skriver ner på tavlan, med sal/sängnummer och initialer vilka patienter som behöver ett mellanmål på natten. Dokumentationen av vikten i Cosmic har inte blivit bättre enligt journalgranskningarna. Resultatet är det samma som innan projektet startade. Dokumentationen kring åtgärder och uppföljning har förbättrats. Vad gäller åtgärder har en förbättring med 40 procentenheter skett och frekvensen av överrapportering till nästa vårdgivare har ökat med 31 procentenheter. Vi fortsätter att påminna våra kollegor om vikten av att dokumentera, rapportera samt föra in vikt i Cosmic. Ny journalgranskning sker i november. Team 7 A. Nattfastan var tidigare mellan 13,5-14 timmar. B. Förkorta nattfastan genom att ge de boende energihuttar samt att öka kunskapen om konsistensanpassad mat. C. Teamet började med att ge information på APT samt pratade särskilt med nattpersonal. 36

37 Kvällspersonalen ställer nu in en energihutt i patientens kylskåp. Om den boende vaknar under natten erbjuds energihutten då. Står hutten kvar i kylskåpet på morgonen ger dagpersonalen patienten energihutten till frukost. Idag är nattfastan 12 timmar Livsmedelsproducenten Findus har träffat gruppen och informerat om konsistensanpassad kost samt visat en film. Denna information vidareförmedlas fortlöpande till övrig personal. Mätningar av vikten har också genomförts. Den första mätningen, efter 2-3 veckor, visade en liten viktökning. Nu ska man även studera om användningen av Laktulos har minskat. Team 8 A. På denna avdelning var nattfastan mer än 11 timmar. Man serverade dessutom få mellanmål. B. Teamet ville förkorta nattfastan samt införa ett mellanmål på förmiddagen, klockan C. Efter första lärandeseminariet fick gruppen informera på APT. De mailade nattpersonalen och skrev Kom-ihåg skyltar och hängde i köket. Nya glas inhandlades för att servera näringsdrycker eller energihuttar i. Nattpersonalen har börjat dela energihutt eller näringsdryck tillsammans med medicinen på natten. Som mellanmål på förmiddagen serveras energidryck från köket, nyponsoppa eller näringsdryck. Gruppen har även anordnat provsmakning av näringsdrycker för både personal och patienter. Utifrån vilka smaker som deltagarna tyckte om kontaktade man köket och bad om att helst få dessa. Provsmakning av näringsdrycker anordnades dessutom på Nationella trycksårsdagen. Nattfastan ska följas upp och man ska fortsätta att informera på APT. Team 9 A. Teamet genomförde en journalgranskning och kom fram till att dagligen görs omvårdnadsåtgärder hos patienter för att förebygga undernäring, men detta dokumenteras inte. De åtgärder som sätts in måste dokumenteras, så att nästa vårdgivare kan ta vid. B. Att en registrerad invikt finns på samtliga inneliggande patienter under Kontroller i Cosmic. På alla patienter som vårdats mer än 5 dygn skall det även finnas en registrerad utvikt under Kontroller i Cosmic. C. Journalgranskning genomfördes på 35 journaler. De granskades angående hur nutrition dokumenteras vid inskrivning, under vårdtiden och vid utskrivning. En mätning gjordes under vecka 37 och en under vecka 39 samt ett stickprov vecka 41. Nutritionskriterierna vid den första granskningen var: 37

38 Antal dokumenterat i journal Vikt Längd BMI Energibehov Senior Alert över 65 år Anamnes under 65 år Viktnedgång Aptitlöshet Åtgärder Mellanmål Energihutt Näringsdryck Läkemedel Infusion Dietist Kostregistrera Utvärdera åtgärder Utvikt Epikris Under granskningen framkom tre nya kriterier; munstatus, specialkost och utvikt. Granskning av 35 slumpvis valda patienter som vårdats på Kirurgen A och B mer än ett dygn Vikt Längd BMI Energibehov Senior Alert Viktnedgång Aptit ja/nej Mellanmål Energihutt Näringsdryck Läkemedel Infusion Dietist Kostregistrera Specialkost Munstatus Utvärdera Ut- vikt Epikris Nutritionskriterier 38

39 Teamet utformade även en lathund/nutritionssticka om hur de bedömer, gör åtgärdar och överrapporterar under sökordet nutrition. Nutritionssticka Inskrivning: Vikt, längd, BMI Viktnedgång? Minskad Aptit? Senior Alert >70 Riskpatient? Starta vårdplan - Risk för undernäring/undernäring Räkna ut energibehov (vikt x 30) Följ vikt/ energiintag Hemgång: Utvikt, epikris Överrapportering: vad har vi upptäckt och gjort Uppföljning av vikt av DSK Fortsättningsvis ska stickprov göras första veckan varje månad under ett halvår för att mäta viktregistrering under fliken kontroller i Cosmic. 39

40 Bilaga 6. Checklista för biståndshandläggare Checklista för biståndshandläggare med syfte att kartlägga äldres matvanor, aptit och ätande: Hur brukar du planera, köpa och tillaga din mat? Vad äter du under en dag? Hur ofta och vilka tider äter du under en dag? Hur ser du på din aptit och ditt ätande? Har din kroppsvikt förändrats något den senaste tiden? Jämfört med längre tillbaka? Har du några sjukdomar eller andra tillstånd som påverkar ditt ätande? (förmåga att äta självständigt, förmåga att tugga och svälja, mediciner, tandprotes etc) 40

41 Bilaga 7. Checklista vid vårdplanering 41

42 Bilaga 8. Dagordning på KLAS-möte 42

43 Bilaga 9. Program för lärandeseminarium Tillfälle 1 Förmiddag Välkomna Vad är Aptit för livet? Nutrition och näringslära Måltidsordning Mellanmål ur perspektivet energi och näring Från en seniors perspektiv Lunch Eftermiddag Processkartläggning Förbättringskunskap Startenkät Hemuppgift Träff 2 Förmiddag I backspegeln Frukost ur perspektivet energi- och näring Nutrition och näringslära Presentation av teamens förbättringsarbeten - nuläget Lunch ca Eftermiddag Förbättringsarbeten nuläget fortsättning Förbättringskunskap Inspiration från kostråd Eksjö hemtjänst Avrundning; hemarbete inför nästa gång Utvärderingsenkät Eget arbete Träff 3 Förmiddag I backspegeln Huvudmåltid och måltidsmiljö ur perspektivet energi- och näring Vernissage av teamens förbättringsarbeten 4 team Lunch ca Eftermiddag Vernissage av teamens förbättringsarbeten 2 team Nattfasta, mätning av nattfasta Förbättringskunskap Utvärderingsenkät Eget arbete 43

44 Bilaga 10. Enkät till deltagarna lärandeseminarium Utvärdering lärandeseminarie 1. Jag anser att dokumentationen angående brukarens/vårdtagarens ätande/nutrition är tillräcklig för mitt arbete Instämmer inte alls Instämmer helt Kommentar 2. Jag anser att jag har den information jag behöver kring brukarens/vårdtagarens ätande/nutrition Instämmer inte alls Instämmer helt Kommentar 3. Jag anser att kommunikationen mellan berörda professioner (biståndshandläggare, distriktssköterska, hemtjänstpersonal, arbetsterapeut, tandhygienist, dietist, kock) runt brukarens/vårdtagarens ätande/nutrition är tillfredsställande mycket dåliga mycket bra Kommentar 4. Jag känner mig trygg i mitt arbete runt brukarens/vårdtagarens ätande/nutrition Instämmer inte alls Instämmer helt Kommentar 44

45 5. Jag anser att min kunskap runt brukarens/vårdtagarens matvanor och ätande är god instämmer inte alls instämmer helt Kommentar 6. Jag anser att jag har god kunskap om hur jag kan genomföra förändringar på min arbetsplats. instämmer inte alls instämmer helt Kommentar 45

46 Bilaga 11. Enkät till deltagarna total upplevelse av lärandeseminarium Utvärdering Lärandeseminarie Aptit för livet Bedöm utvecklingstillfället vad gäller innehållet mycket dåligt mycket bra Bedöm utvecklingstillfället vad gäller framförandet mycket dåligt mycket bra Bedöm utvecklingstillfället vad gäller nyttan för ditt fortsatta arbete mycket dåligt mycket bra Bedöm utvecklingstillfället vad gäller helhetsintrycket mycket dåligt mycket bra Hur motiverad är du att fortsätta förbättringsarbetet på hemmaplan mycket dåligt mycket bra Skulle du rekommendera utbildningen till en kollega? ja nej Motivering till om du vill rekommendera utbildningen/ kommentarer 46

47 Bilaga 12. Viktiga näringsämnen Viktiga näringsämnen Protein Protein är en förutsättning för b l a muskeluppbyggnad, sårläkning och ett bra immunförsvar. Protein blir extra viktigt om man har svårt att täcka sitt energibehov. En del av proteinet används då som energi istället för uppbyggnad av kroppen. Bra proteinkällor Mjölk, fil, ost, Keso, Kesella Kött, fisk, pålägg Ägg Ärtor och bönor Vitamin C Brist ger b l a försämrad sårläkning och blödningar i tandkött. C-vitamin är känsligt för upphettning, ljus och luft. Vid uppvärmning och förvaring försvinner en del av vitaminet. Personer som äter små mängder frukt eller grönsaker har risk för att få vitaminbrist. Bra C - vitaminkällor Frukt och grönsaker, färska och djupfrysta: broccoli, paprika, vitkål, brysselkål, blomkål; gröna ärtor, spenat, grönkål, blomkål, potatis, tomat apelsiner jordgubbar, kiwi,, svarta vinbär Apelsinjuice, nyponsoppa Färdiga frukt- och bärkrämer och frukt- och bärsoppor Pulverpotatismos, Rotmospulver Vitamin D Reglerar kalkbalansen i skelett och tänder. D-vitamin bildas i huden vid solbestrålning. Det är den bästa D- vitaminkällan. Även vid god aptit och bra matvanor är det svårt att täcka D- vitaminbehovet med maten. För äldre som inte exponeras för solen alls eller mycket lite, rekommenderas ett tillskott på 10 μg utöver maten. Bra D- vitaminkällor Fisk, speciellt feta fiskar som lax, sill, makrill Margariner och smör Mjölk och fil, mellan och lätt Ägg Lever, leverpastej Kalcium Nödvändigt för skelett och tänder, blodkoagulering och nervfunktion Mejeriprodukter är den viktigaste kalciumkällan. Personer som inte äter mejeriprodukter har risk för att få brist på kalcium. Rekommendation ½ liter mjölk, fil eller yoghurt per dag samt några skivor ost. Bra Kalciumkällor Mjölk, fil, yoghurt, Ost, Välling 47

48 Bilaga 13. Patientfall i Lust att äta Patient 1 Man 71 år med strål- och cytostatikabehandlad esofaguscancer. Upplever smakförändringar, orkeslöshet, nedsatt sinnesstämning, aptitlöshet, snabb mättnadskänsla. Ensamhet och isolering. Har även förstoppning och kräkningar. Blir under projekttiden sämre. Får lunginflammation. Får senare recidiv i sin cancersjukdom. START Efter 2 Efter 4 månader månader SF-MNA 9 6 MNA risk för under Bedömning näring undernärd vikt 57 54,7 54,7 BMI <19 <19 Viktnedgång 7% senaste 3 månaderna 4% Energiintag 1200 kcal 1600 kcal Proteinintag 51 g 71 g Fett intag 65 g 81 g Föreslagna nutritionsåtgärder Berikad gröt med olja Energiberikad fil med olja Ägg + extra pålägg Tips på lättlagade måltider Matlista med måltider och mängder Näringsdryck som mellanmål Föra matdagbok Motiverande samtal Hjälp med att förbereda måltider Hjälp med näringsdryck Patienten började dricka de näringsdrycker som han sedan förut hade blivit rekommenderad. Hemtjänstpersonalen hjälpte till att påminna patienten om att ta dem och de ställde in dagens näringsdrycker i kylskåpet. Patienten tyckte om att laga mat. Hemtjänsten hjälpte till att handla och att förbereda måltiden t e x skala potatis, ta fram ur frysen mm. Gemensam vårdplanering gjordes då även dietist och personal från hemtjänsten deltog. Detta gjorde att alla runt patienten hade samma mål för nutritionsarbetet. Patienten ökade sitt energi- och näringsintag under en period men fick recidiv i sin sjukdom och försämrades hastigt. Patient 2 Man 78 år, som har opererats för coloncancer samt därefter drabbades av en stroke. Led nu av nedsatt rörelseförmåga p g a muskelsvaghet, aptitlöshet, nedsatt sinnesstämning, sorg och isolering. START Efter 2 månader Efter 3 månader SF-MNA 7 12 MNA normalt nutritionsstatus Bedömning risk för undernäring vikt 72 74,8 75,3 BMI >23 >23 Viktnedgång 11 % de senaste 4 månaderna 0 Energiintag Proteinintag Fett intag Föreslagna nutritionsåtgärder Förstärka frukosten Förstärka kvällsmålet, pålägg Lägga till frukt Tips på lättlagade måltider Matlista med måltider och mängder Motiverande samtal Fysisk aktivitet 48

49 Patienten lagade själv sin mat och hade intresse för detta men efter sjukdomen hade han svårt att orka detta. Var nedstämd och hade tappat livsgnistan. Kände sig isolerad. Patienten hade ingen hemtjänst. Ville klara det själv. Patienten kom dock snabbt igång med förändringar, ökade sina matportioner och livsmedelsvalet ökade. Den fysiska aktiviteten ökade och muskelstyrkan kom tillbaka. Aptiten kom tillbaka. De fritidsaktiviteter som patienten inte orkat efter sjukdom och viktnedgång kunde han ta upp igen. Patient 3 Kvinna 76 år som varit inlagd på sjukhus p g a att hon fallit. Smärta i ryggen som behandlas med smärtstillande. Hade även sömnsvårigheter p g a ångest, dålig tandstatus, sväljningssvårigheter, muskelsvag, aptitlöshet och känner sig isolerad. Går inomhus med rullator. START Efter 2 månader Efter 3 månader SF-MNA 7 12 MNA 14,5 23,5 risk för Bedömning undernärd undernäring vikt 68,6 68,2 72,6 BMI >23 >23 12 % de senaste Viktnedgång 3 månaderna 0 Energiintag Proteinintag Fett intag Föreslagna nutritionsåtgärder Regelbundna måltider Tips på lättätna måltider Lägga till frukt Föra matdagbok Motiverande samtal Fysisk aktivitet Patienten hade inget måltidsmönster. Åt mycket små mängder mat och beskrev total aptitlöshet. Patienten började utöka matintaget. Frukost fungerade bäst. Övriga måltider bestod av lättätna och lättberedda måltider. Patienten hade mycket svårt att föra matdagbok och registreringen var mycket bristfällig. Efterhand ökade energi- och näringsintaget även om måltidsordning saknades. Patienten blev fysiskt och mentalt starkare. Aptiten förbättrades och matlusten kom tillbaka. Patienten hade hjälp av hemtjänst med städning och dusch men önskade ej hjälp vid måltider. Hjälpen utökades med promenader. 49

50 Patient 4 Kvinna, 73 år med ischemisk hjärtsjukdom, hypertoni och insulinbehandlad diabetes. Mindre fysiskt aktiv p g a värk i benen, lågt fettintag (diabeteskost), nedsatt aptit, ej motiverad att göra kostförändringar, isolering/ensamhet, saknar hjälp vid måltiden, vill ej äta sent på kvällen p g a oro att behöva gå upp på toaletten på natten. Patienten tyckte att minnet försämrats påtagligt. START Efter 2 månader Efter 3 månader SF-MNA MNA 21,5 24 Bedömning Risk för undernäring Normalt nutritionsstatus vikt 61,9 65,2 BMI >23 >23 Viktnedgång Ca 5 kg de senaste 9 månaderna 0 Energiintag Proteinintag Fett intag Föreslagna nutritionsåtgärder Öka portionsstorlekarna Lägga till mjölk som måltidsdryck Lägga till frukt som mellanmål på eftermiddagen Äta kvällsmålet klockan 19 istället för 17 Förstärka kvällsmålet med extra pålägg Patienten hade svårt att göra kostförändringar. Åt magra livsmedel. Eftersom patienten haft diabetes i flera år hade hon svårt att ändra på detta. Patienten hade svårt att laga sin mat. Blev enkla återkommande maträtter. Hade hjälp av hemtjänsten med inköp av mat. Hon ville inte ha hjälp med matlagning. Önskade ej heller matlåda från kommunen. Var trött på kvällen och till kvällsmål blev det ofta digestivekex och någon smörgås. Åt kvällsmålet ofta redan vid klockan 17 då hon var orolig för att behöva gå på toaletten på natten. Demensutredning planerades. Patient 5 Kvinna, 92 år med hjärtsvikt, förmaksflimmer, ischemisk hjärtsjukdom, venös och arteriell insufficiens, kroniska bensår och bensvullnad. Smärta och svårt att sova p g a bensår. Går med rullator inomhus. Går ej ut. Upplever att maten inte smakar. Snabb mättnadskänsla. Isolering /ensamhet. START Efter 2 månader Efter 4 månader SF-MNA MNA Risk för Normalt Bedömning undernäring nutritionsstatus vikt 62,1 64,8 (ödem) 63,4 BMI >23 >23 Viktnedgång 10 % senaste året Energiintag Proteinintag Fett intag Föreslagna nutritionsåtgärder Förstärka kvällsmålets smörgås med gröt och mer pålägg Utöka frukosten med en smörgås med pålägg och ett glas juice Lägga till frukt som mellanmål Rekommenderade vitamintillskott Ökad fysisk aktivitet 50

51 Patienten hade nästan dagligen matlåda från kommunen. I början åt patienten bara upp halva portionen men efter fyra månader åt patienten hel portion. Åt ofta 2 smörgåsar istället för 1 till frukost och tillägg av ett litet glas juice. Grönsak även till kvällen. Näringsintaget har förbättrats. Patienten tar också en multivitamintablett dagligen. Patienten upplever att aptiten förbättrats även om den vissa dagar är nedsatt. Bensåret är läkt och patienten sover bättre. Patienten har nu beviljad tid från hemtjänsten att få sällskap till affären för matinköp. Patient 6 Kvinna 89 år med hjärtsvikt, förmaksflimmer och en höftskada efter en bilolycka för fem månader sedan. Patienten upplever att maten inte smakar. Snabb mättnadskänsla, muskelsvag. Går inne med rullator. START Efter 2 månader Efter 3 månader SF-MNA 6 13 MNA 18,5 28 Bedömning Risk för undernäring Normalt nutritionsstatus vikt 48 53,8 BMI Viktnedgång 9 % de senaste tre månaderna 0 Föreslagna nutritionsåtgärder frukt till mellanmålet lägga till ett litet kvällsmål innan läggdags 1 näringsdryck som mellanmål 1 månad framöver Långsamt öka portionsstorlekarna Fysisk aktivitet Patienten hade från början en god måltidsordning och lagade maten själv. Hemtjänsten hjälpte till med inköp av mat. Portionerna var små och intaget av frukt och grönsaker var lågt. Patienten fick näringsdryck utskrivet för en månad och drack 1 om dagen ett par veckor sedan ½ om dagen ytterligare ca en månad. Portionsstorlekarna ökade, mellanmålet på eftermiddagen blev större och kvällsmålet åt patienten vid istället för klockan 18. Efter tre månader var aptiten påtagligt förbättrad och patienten kände sig starkare. Gick också korta promenader tillsammans med grannen. 51

52 Bilaga 14. Information till hemtjänstpersonal om bra frukostvanor Nu satsar vi extra på frukosten Som en del i projektet Lust att äta. satsar vi extra på våra brukares frukostar under v 2 och v 3. Så här ser det ut idag Hos många vårdtagare blir frukosten enformig. Vid inköpen blir det ofta samma varor. Frågeställningar Kan vi påverka våra anhöriga? Kan vi få vårdtagare att följa med och handla? Vad vill vi pröva Köpa hem lite olika. Göra så att det ser aptitligt ut. Näringsberika vid behov Göra sällskap under måltiden Så här mäter vi Välj ut brukare som har daglig hjälp av hemtjänsten. Dela ut information om projektet till dem dagarna innan. Dela ut frukostdagbok till dem på morgonen den 9/1. Hjälp till att föra dagboken och diskutera runt frukosten. Kan vi göra skillnad för våra brukare? En bra frukost byggs upp av följande byggstenar: 1 bröd/gröt/flingor 2 mjölkprodukt samt 3 frukt/grönsak. För äldre som äter små portioner är det viktig att få med den del som ger lite mer protein. 4. pålägg, ägg, sill 52

53 Full frukost saknar frukt/grönsak/juice saknar mjölk/fil/välling saknar frukt/ gröntsaker och pålägg/ägg saknar frukt/grönsaker och mjölk/fil/välling saknar varierandeolika livsmedelsgrupper antal Bilaga 15. Poster om frukostvanor Frukostvanor Under två veckor i november 2011 förde 36 personer med hemtjänst i Eksjö kommun frukostdagbok Under två veckor tillfrågades äldre som hade hjälp med frukosten att föra en enkel frukostdagbok. Dagboken visar vad frukosten bestod av men ej mängden. Personen fick också uppskatta sin aptit. Syftet var att: få ökad kunskap om brukarnas frukostvanor prata om bra frukostar och brukarens önskemål runt måltiden vid behov testa berikad gröt/fil Drygt hälften uppgav att aptiten alltid var god vid frukost 21 personer uppgav att de hade god aptit vid frukostarna. 15 personer uppgav att de hade nedsatt aptit vid frukostarna. En bra frukost byggs upp av följande byggstenar: 1 bröd/gröt/flingor 2 mjölkprodukt samt 3 frukt/grönsak. För äldre som äter små portioner är det viktig att få med den del som ger lite mer protein. 4. pålägg, ägg, sill Olika frukostar men med samma energi- och näringsinnehåll Frukostvanor hos 36 brukare med hemtjänst som fört frukostdagbok under 2 veckor God aptit Nedsatt aptit Resultat Många äldre åt en bra frukost men saknade ofta frukt eller grönsaker Personer med god aptit åt i större grad en hel frukost. Frukt och grönsaker saknades hos ca 30 % oavsett aptit. Aptit påverkade frukostens innehåll. Vid nedsatt aptit var det vanligare att frukosten innehöll färre livsmedel d v s var mindre varierad. Frukostdagbok vecka 45 och 46 7 november 18 november Detta har jag ätit till frukost sätt ett kryss i rutan M ån dag 7/11 Mjölk/ fil/ välling Bröd/gröt/müssli, flingor Frukt/grönsak/juice Pålägg/ägg/sill Tisd ag 8/11 Mjölk/ fil/ välling Bröd/gröt/müssli, flingor Frukt/grönsak/juice Pålägg/ägg/sill O nsdag 9/11 Mjölk/ fil/ välling Bröd/gröt/müssli, flingor Frukt/grönsak/juice Pålägg/ägg/sill To rsd ag 10/11 Mjölk/ fil/ välling Bröd/gröt/müssli, flingor Frukt/grönsak/juice Pålägg/ägg/sill Fredag 11/11 Mjölk/ fil/ välling Bröd/gröt/müssli, flingor Frukt/grönsak/juice Pålägg/ägg/sill Lö rd ag 12/11 Mjölk/ fil/ välling Bröd/gröt/müssli, flingor Frukt/grönsak/juice Pålägg/ägg/sill Sö nd ag 13/11 Mjölk/ fil/ välling Bröd/gröt/müssli, flingor Frukt/grönsak/juice Pålägg/ägg/sill Min aptit????? aptitlös god aptit Min aptit????? aptitlös god aptit Min aptit????? aptitlös god aptit Min aptit????? aptitlös god aptit Min aptit????? aptitlös god aptit Min aptit????? aptitlös god aptit Min aptit????? aptitlös god aptit Projekt Lust att äta 2011 Kommentarer från personalen Vi började prata med varandra om frukosten och mat Vi började prata med brukarna om maten Jag tänkte till när jag serverade frukosten Jag tänkte till på min egen frukost Är det enformigt tänka på att erbjuda något annat Försöker påverka inköp En brukare tyckte inte om havregrynsgröt kokt på mjölk Två brukare tycker mycket om havregrynsgröt kokt på mjölk. Kommentarer från brukare Vad är viktigt för dig för en bra start på dagen Längtar efter frukost När personalen kommer och tar fram eller gör en god smörgås eller frukt. Att det smakar bra Att de kommer, trevliga och glada människor till mig, som piggar upp mig Att äta frukost Att man känner sig pigg, får frukost med kaffe och kan vila efter maten En bra frukost. Te och smörgås Det är bra att få någon att prata med

54 Bilaga 16. Frukostförslag Frukostar för god och nedsatt aptit De här frukostförslagen ger samma mängd energi och protein. Portionsstorleken varierar. När man har nedsatt aptit är det ofta lättare att äta en mindre, berikad portion. Orkar man inte äta bröd kan man äta pålägget för att göra frukosten mer proteinrik. T ex ett ägg med kaviar, leverpastej med inlagd gurka, kalvsylta med rödbetor, några bitar sill. God aptit Havregrynsgröt (1 dl fiberhavregryn, kokt på vatten) 1,5 dl lättmjölk 2 skivor bröd med lättmargarin och pålägg och grönsak ½ apelsin, kiwi eller grapefrukt Lättfil / yoghurt, 2 dl 1 portion frukostflingor 2 skivor bröd med lättmargarin och pålägg och grönsak ½ apelsin, kiwi eller grapefrukt Risk för undernäring nedsatt aptit Havregrynsgröt ( 0,75 dl fiberhavregryn, kokt på mellanmjölk) 1,5 dl mellanmjölk 1 msk sylt 1 skiva bröd med margarin, pålägg och grönsak 1 glas juice eller nyponsoppa Filmjölk, 2 dl 3/4 portion frukostflingor 1 msk sylt 1 skiva bröd med margarin, pålägg och grönsak 1 glas juice eller nyponsoppa Risk för undernäring mycket nedsatt aptit Havregrynsgröt ( 0,5 dl kokt på mellan- eller standardmjölk och 1 msk rapsolja) 1,5 dl mellanmjölk eller standardmjölk 1 msk sylt 1 ägg med kaviar eller ca 50 g pålägg 1,5 dl juice eller nyponsoppa Filmjölk, 2 dl med 1 msk rapsolja ½ portion frukostflingor 1 msk sylt 1 ägg med kaviar eller ca 50 g pålägg 1 glas juice eller nyponsoppa Välling, 1 portion (lagad på mellanmjölk) och 1 msk rapsolja 1 glas juice eller nyponsoppa

55 Recept God aptit Havregrynsgröt Blanda 1 dl havregryn och 2,5 dl vatten och nypa salt i en kastrull. Koka på svag värme ca 3-5 minuter. Risk för undernäring nedsatt aptit Havregrynsgröt Blanda 3/4 dl havregryn och 2 dl mellanmjölk och Salt i en kastrull. Koka på svag värme ca 3-5 minuter. Havregrynsgröt Blanda 3/4 dl havregryn och 2,5 dl vatten och 1 msk rapsolja eller margarin och salt. Koka på svag värme ca 3-5 minuter. Välling Laga en portion välling enligt paketet men använd mellanmjölk istället för vatten. Risk för undernäring mycket nedsatt aptit Havregrynsgröt Blanda 1/2 dl havregryn och 1,25 dl mellanmjölk och 1 msk rapsolja eller margarin och Salt i en kastrull. Koka på svag värme ca 3-5 minuter. Välling Laga en portion välling enligt paketet men använd mellanmjölk istället för vatten. Tillsätt 1 msk rapsolja. Fil Tillsätt 1 msk rapsolja till 2 dl filmjölk. 55

56 Bilaga 17. Energihutt 5 Portioner 1 portion (2 msk) ger ca 150 kcal Hutt 1 1 dl olja 0,75 dl fruktyoghurt 2 msk sylt Hutt 2 1 dl rapsolja 0,75 dl filmjölk 2 msk sylt 2 tsk socker Hutt 3 Blanda 1 dl olja 0,75 dl fruktyoghurt 1 msk mjölkpulver Energihutt Hutt 4 1 dl rapsolja 0,75 dl yoghurt med vaniljsmak, honungssmak eller annan fruktyoghurt 1 rågad tsk vaniljsocker eller vanligt socker ½ dl bär Lägg alla ingredienser i en skål. Använd helst mixerstav eller elvisp för att få ihop alla ingredienser. Det går också bra att använda vanlig visp eller shaker. Bären kan också mosas med gaffel och hutten vispas ihop med vanlig visp. Kan förvaras i kylskåp tre dagar. Vid förvaring kan hutten separera och behöva vispas igen. 56

57 Bilaga 18. Planering och poster mellanmål Vad vill vi testa? Kan vi påverka matintaget och lusten att äta för brukare med risk för undernäring genom mer varierande, energi- och näringstäta mellanmål? Hur ser det ut idag? Många vårdtagare äter inte mellanmål eller så äter de ingen tillräckligt eller näringsrikt mellanmål. Vad har vi för frågeställningar? Hur kan v påverka våra vårdtagare att äta nyttiga mellanmål & vad är lämpliga och energirika mellanmål Vad tror vi om hur det kan bli? Vi tror att vårdtagaren på eget initiativ eller med hjälp av oss kan/ ber om att ta fram ett passande mellanmålsalternativ. Att de kommer fram till vad de gillar till mellanmål. Behöver vi veta mer innan testen påbörjas? Diabetiker, allergier lämpliga mellanmålsalternativ. Fråga anhöriga om favoritmellanmål. Vilka data kommer att samlas in under den här testperioden? Hur? Testa nya mellanmål, ställa fram mat, vilka mellanmål ska vi testa. Vem gör vad? När och var? Börja med intervju med 5 brukare runt mellanmål under januari. Testa nya mellanmål vecka 6 och 7. 57

58 antal mål Mellanmål extra viktigt när man har nedsatt aptit Kaffe, smörgås och fikabröd var vanligt som mellanmål hos de personer som har intervjuats De intervjuade upplevde inte att det var svårt att hitta på mellanmål men önskade gärna tips från hemtjänstpersonalen Corinna Kirsten Frågeställning Äter våra brukare mellanmål och vad äter de? Kan vi påverka till bra mellanmål? Jag valde att intervjua några brukare Hittills har fyra personer intervjuats om mellanmålsvanor. Två till tre mellanmål om dagen rekommenderas. Ju mindre portioner man äter till huvudmålen desto viktigare blir mellanmålen Nattfasta Ett sent mellanmål eller ett litet mål innan frukost, för att förkorta nattfastan, är speciellt viktigt för dem som äter små portioner. Hemtjänsten kan förbereda enkla mellanmål Har personen tillsyn kan det vara ett bra tillfälle att servera mellanmål Bra mellanmål vid nedsatt aptit En god smörgås med t ex skinka och mimosasallad Ostkaka och sylt Fruktsallad med Kesella vanilj Digestivekex med brieost och marmelad En kopp välling Drömyoggi Recept Energihutt 5 portioner 1 dl rapsolja 0,75 dl filmjölk 2 msk lingonsylt 2 tsk socker Vispa eller mixa ihop. Servera i t e x äggkopp eller snapsglas 1 portion 2 msk ger ca 150 k cal Så här svarade de intervjuade Vad brukar du äta till mellanmål? Skulle det vara bra att få tips och idéer av hemtjänspersonalen? När brukar du äta mellanmål? frukt saft överbliven efterrätt smörgås 3 förmiddag eftermiddag kväll fikabröd 1 glass 2 ostkaka kaffe antal 0 Ja Nej 0 person A person B person C person D Projekt Lust att äta 58

59 Bilaga 19. Enkät om biståndsbedömda matlådor Den här enkäten går ut till alla som får matlåda från kommunens kök i Eksjö Vi som lagar din mat tycker det är viktigt att du är nöjd. För att uppnå detta behöver vi din hjälp med att få reda på vad du tycker. Det är en förutsättning för att vi ska kunna bli ännu bättre. Tack på förhand för din medverkan! 1. Jag tycker maten är vällagad Instämmer inte alls Instämmer helt Kommentar 2. Jag tycker maten smakar bra Instämmer inte alls Instämmer helt Kommentar 3. Jag tycker variationen på maträtterna är bra Instämmer inte alls Instämmer helt Kommentar 4. Jag får alltid rätt mat levererad med alla tillbehör enligt matsedeln Instämmer inte alls Instämmer helt Kommentar 5. Jag tycker matportionen är lagom stor för en måltid 59

60 Instämmer inte alls Instämmer helt Kommentar 7. Finns det maträtter på matsedeln som du ej kan äta? ja Nej I så fall vilka maträtter 8. Skulle du vilja kunna beställa matkorg även till kvällsmål Instämmer inte alls Instämmer helt Kommentar Vi är tacksamma för alla synpunkter som kan förbättra det för dig 60

61 Bilaga 20. Poster matlåda Vad kunderna tycker om våra matlådor! Varje dag levereras cirka 130 biståndsbedömda matlådor till personer i Eksjö, Mariannelund och Ingatorp Vi levererar både kall och varm mat. Personal inom hemtjänsten lämnar större delen av matlådorna. Vi har också en extern leverantör. Kostenheten Eksjö kommun Under två dagar skickade vi ut enkäter till personer med matlåda från vårt kök. Personal från hemtjänsten och extern leverantör hjälpte oss med detta. 75 personer besvarade enkäten. Den varma maten upplevdes mer vällagad men drygt 60 % av kunderna tyckte maten smakade bra oavsett varm eller kall leverans. A= instämmer inte alls E= instämmer helt Varje dag skickas runt 100 matlådor ut från Snickaren Viktiga saker vi fick reda på och som vi kommer att arbeta vidare med kryddning av maten den kokta potatisen helt kött, viktigt att det är mört lyssna mer på kundernas individuella önskemål vällagad mat tillagad från grunden Jag tycker maten är vällagad Jag tycker maten smakar bra Variationen på rätterna är bra Skulle du vilja ha matlåda även på kvällen nej Projekt Lust att äta 2012 ja

62 Bilaga 21. Enkät om gemensam måltid Påverkar en gemensam måltid din lust att äta? Mycket mindre lust Mycket bättre lust Jag tyckte besöket på Gjutaren var Inte trevligt alls Mycket trevligt Jag vill gärna besöka Gjutaren igen Några gånger per år Någon gång per månad En gång i veckan Flera gånger i veckan Jag tyckte hämtningen fungerade bra Fungerade inte alls Fungerade mycket bra Så här kan det bli ännu bättre

63 Bilaga 22. Poster ledsagning till restaurang Måltid på restaurang som komplement till matkorg Reelica Eklund Thomas Johansson Sällskap vid måltiden kan vara positivt och göra att maten smakar bättre. Många brukare uttrycker att de saknar sällskap vid måltiden Vår frågeställning Kan vi stimulera till bättre matintag genom att erbjuda ledsagning till kommunens restaurang Gjutaren? Alla tyckte besöket på Gjutaren var mycket trevligt och att hämtningen med bil fungerade mycket bra Nu erbjuder vi våra pensionärer ledsagning till restaurang Gjutaren en gång i veckan Studier visar att det är viktigt att det är personer man trivs att äta tillsammans med. Annars kan det ge motsatt verkan. Så är gör vi En inbjudan med fastställda datum lämnas till alla med hemtjänst. Anmälan sker direkt till personalen eller per telefon Vi har lämnat ut en enkät efter restaurangbesöken för utvärdering. Hittills har vi erbjudit ledsagning vid fyra tillfällen totalt 18 besökare.11 personer besvarade vår enkät. Resultat Påverkar en gemensam måltid din lust att äta? Antal deltagare per gång Någon ville besöka restaurangen en gång per vecka andra mera sällan a n t a l Mycket mindre lust Mycket bättre lust 10 a n t a l nov 1 febr 7 febr 14 febr 21 febr 28 6 febr mars a n t a l Ingen gång Några gånger per år Någon gång per månad En gång i veckan Flera gånger i veckan Projekt Lust att äta 63

64 Bilaga 23. Dagbok över kvällsmåltiden Kvällsmål Detta har jag ätit till kvällsmat sätt ett kryss i rutan Måndag kl Mjölk/ fil/ välling Potatis/ ris/pasta/ Bröd/gröt/müsli,/flingor Kött/fisk/ägg/ost/keso Frukt/grönsak/juice Tisdag kl Mjölk/ fil/ välling Potatis/ ris/pasta/ Bröd/gröt/müsli,/flingor Kött/fisk/ägg/ost/keso Frukt/grönsak/juice Onsdag kl Mjölk/ fil/ välling Potatis/ ris/pasta/ Bröd/gröt/müsli,/flingor Kött/fisk/ägg/ost/keso Frukt/grönsak/juice Torsdag kl Mjölk/ fil/ välling Potatis/ ris/pasta/ Bröd/gröt/müsli,/flingor Kött/fisk/ägg/ost/keso Frukt/grönsak/juice Fredag kl Mjölk/ fil/ välling Potatis/ ris/pasta/ Bröd/gröt/müsli,/flingor Kött/fisk/ägg/ost/keso Frukt/grönsak/juice Min aptit aptitlös god aptit Maträtt Min aptit aptitlös god aptit Maträtt Min aptit aptitlös god aptit Maträtt Min aptit aptitlös god aptit Maträtt Min aptit aptitlös god aptit Maträtt Vad är viktigt för dig för ett bra kvällsmål Jag brukar äta något efter mitt kvällsmål ja nej 64

65 Bilaga 24. Poster kvällsmåltid Kvällsmåltider Under två veckor i december 2011 förde 31 personer med hemtjänst i Eksjö kommun dagbok över sina kvällsmåltider Hemtjänsten i Eksjö Alla åt smörgås till kvällsmat med ett par undantag Kvällsmåltiden är en av dagens tre huvudmåltider tillsammans med frukost och middag. Huvudmåltiderna bör innehålla mellan 1/4 och 1/3 av dagsbehovet av energi och näring. Frågeställningar Vi ville få mer kunskap om hur våra brukares kvällsmåltider såg ut. Vi ville diskutera och informera om bra kvällsmåltider. Vi ville också få kunskap om hur lång nattfastan var. Aptit 21 personer upplevde att aptiten var bra 10 personer uppgav att aptiten var nedsatt vid kvällsmålet För att få en fullständig måltid underlättar det att använda tallriksmodellen vid planeringen En bra kvällsmåltid byggs upp följande byggstenar: 1. potatis/ris/pasta/bröd/gröt/flingor/välling 2. kött/fisk/ägg/ost/keso 3. frukt/grönsak. Mjölk en bra måltidsdryck, speciellt för äldre som äter små portioner. Mjölk ger både energi och protein Komplettering till smörgås 18 personer med god aptit Sju personer med nedsatt aptit (9 totalt) kompletterade smörgåsar med gröt eller kräm Fler brukare har hjälp vid frukosten än vid kvällsmålet 7 6 Antal brukare med beviljad Hjälp med tillagning och servering Hjälp under måltiden Sällskap under måltiden a 10 n 8 t 6 a 4 l 2 a 5 n 4 t 3 a l 2 1 Frukost Middag 4 57 matlådor 18 0 mjölk gröt / kräm / soppa grönsak/ frukt/ juice 0 mjölk gröt / kräm / soppa grönsak/ frukt/ juice Kvällsmål Projekt Lust att äta

66 Bilaga 25. Recept på enkla kvällsmåltider Sillsmörgås (1 port) 1 skiva bröd 1 msk majonnäs ½ skivat kokt ägg ½ skivad avokado 10 bitar inlagd sill 1 dillkvist och 1 klyfta citron Bred brödet med majonnäs. Skiva ägg och avokado. Lägg det på smörgåsen tillsammans med sillbitarna. Garnera med dill och citron. Avokado kan bytas ut mot till exempel tomat, gurka, purjolök eller rödlök. Smaklig måltid!

67 Laxomelett (1 port) 1 ägg 1 msk vispgrädde 2 skivor kallrökt lax 1 msk crème fraiche 34 % Gräslök, salt och peppar 1 skiva bröd 1 tsk margarin 70 % Vispa ägg med grädde och smaksätt med salt och peppar. Stek omeletten. Blanda crème fraiche med till exempel gräslök eller annan god krydda. Servera omeletten med kallrökt lax, crème fraiche-klick och bröd med margarin. Smaklig måltid! 67

68 Risgrynsgröt och skinkmacka (1 port) 2,5 dl risgrynsgröt (färdig) 2 dl mellanmjölk 1 skiva bröd 1 tsk margarin 70 % 1 skiva julskinka 1 msk senap Värm risgrynsgröten och servera den med kanel och mjölk. Bred smörgåsen med margarin och lägg på skinka och senap. 1 skiva julskinka kan bytas ut mot 2 skivor vanlig skinka. Smaklig måltid! 68

69 Mannagrynsgröt samt ägg och sillbit (1 port) 1 portion mannagrynsgröt 2 msk äppelmos 2 dl mellanmjölk 1 kokt ägg 1 tsk majonnäs 3 bitar sill Koka mannagrynsgröt enligt anvisningarna på förpackningen. Koka 1 ägg. Servera gröten med äppelmos och mjölk samt kokt ägg, majonnäs och några sillbitar. Smaklig måltid! 69

70 Pannkakor och bacon (1 port) 2 stycken pannkakor 2 skivor bacon 1 msk sylt 1 dl rivna morötter 2 dl mellanmjölk Värm pannkakorna, finns färdiglagade att köpa. Stek bacon i stekpanna. Skala och riv 1 morot. Servera pannkakorna med bacon, sylt, rivna morötter och mjölk. Smaklig måltid! 70

71 Rotmos med fläskkorv (1 port) 3 skivor fläskkorv 2 dl rotmos (pulver eller korv ) 1 msk senap 3 buketter broccoli 1 skiva knäckebröd 1 tsk margarin 2 dl mellanmjölk Koka fläskkorven. Värm eller rör ihop rotmoset. Koka broccoli. Servera korv och rotmos med senap, broccoli, mjölk och knäckebröd med margarin. Smaklig måltid! 71

72 Blodpudding och bacon (1 port) 2 skivor blodpudding 2 skivor stekt bacon 2 msk lingonsylt 2 dl mellanmjölk 1 styck clementin Stek blodpudding och bacon. Servera med lingonsylt, mjölk och en clementin till efterrätt. Smaklig måltid! 72

73 Bruna bönor med fläsk (1 port) 2 dl bruna bönor (färdiga) 2 skivor stekt fläsk 1 dl rivna morötter 2 dl mellanmjölk Stek fläsk och värm bönorna. Skala och riv 1 morot. Servera bönor och fläsk med morötter och mjölk. Smaklig måltid! 73

74 Räksmörgås (1 port) 1 skiva bröd 1 tsk margarin 70 % ½ skivat kokt ägg ½ skivad avokado 75 g färdigskalade räkor 1 msk majonnäs Tomat, gurka och citron 2 dl lättöl Bred en skiva bröd med margarin. Varva ägg och avokado på mackan. Lägg på räkorna och en klick majonnäs. Garnera med tomat, gurka och citronklyfta. Servera med lättöl. Smaklig måltid! 74

75 Makrillmacka (1 port) ½ burk makrill i tomatsås 1 stor skiva bröd 2 tsk margarin 70 % 2,5 dl mellanmjöl ½ banan Bred en skiva bröd med margarin. Lägg på makrill. Servera med ett glas mjölk och en bit banan. Smaklig måltid! 75

76 Ärtsoppa med skinkmacka (1 port) 3 dl ärtsoppa (färdig) 1 msk senap 1 skiva bröd 1 tsk margarin 70 % 1 skiva skinka Gurka 2 dl mellanmjölk Värm ärtsoppan. Bred en skiva bröd med margarin, lägg på skinka och gurkskivor. Servera soppan med smörgåsen och ett glas mjölk. Smaklig måltid! 76

77 Varma mackor med ananas (1 port) 2 skivor vitt bröd t ex Fiberfranska 2 tsk margarin 70 % 4 skivor ost, 4 skivor skinka 1-2 ananasringar, banan eller tomat Pizzakrydda eller oregano 2 dl saft Sätt ugnen på 225 C. Bred brödet med margarin. Lägg på skinka och valfri frukt/grönsak. Krydda med oregano eller pizzakrydda och lägg på ost. Lägg mackorna på en plåt och ställ in i den varma ugnen. Låt stå 5-10 minuter, till dess att osten smält och fått en gyllenbrun färg. Servera mackorna med ett glas saft. Smaklig måltid! 77

78 Tunnbröd med tonfiskröra (1 port) 75 g tonfisk i burk 2 msk Kesella 10 % 1 msk majonnäs Rödlök efter smak ½ litet äpple ½ kokt ägg i bitar Persilja, salt och peppar 1 tunnbröd 1 tsk margarin 70 % 2 dl mellanmjölk Hacka äpple, ägg och rödlök. Blanda tillsammans med tonfisk, Kesella, majonnäs, persilja, salt och peppar. Bred ett tunnbröd med margarin och fyll med röran. Servera med ett glas mjölk. Smaklig måltid! 78

79 Kräm med ägg- och sillsmörgås (1 port) 2 dl valfri kräm 2 dl mellanmjölk 1 skiva bröd 1 tsk margarin 70 % 1 kokt skivat ägg 6 bitar inlagd sill Gurk- eller tomatskiva Bred en skiva bröd med margarin. Lägg på det skivade, kokta ägget och sillbitarna. Garnera med gurka eller tomat. Servera krämen med mjölk och ägg- och sillsmörgåsen. Smaklig måltid! 79

80 Bilaga 26. Inköpslista Inköpslista Passa på att utnyttja de lokala butikernas reklamerbjudande Mejeriprodukter: Mjölk, Grädde, Kesella, Fil/Yoghurt, Smör/Olja, Crème fraiche, Gräddost, Dessertost, Gräddglass Bröd och Gryn: Välling, Risgrynsgröt, Havregryn/Mannagryn, Ris, Pasta, Bröd, Knäckebröd, Korvbröd, Kex t.ex. digestivekex, Flingor Kött och Ägg: Bacon, Fläskkorv, Skinka, Leverpastej, Kalvsylta, Isterband, Kåldolmar, Köttbullar Fisk och Skaldjur: Fiskpinnar, Fiskbullar, Lax, Makrillfilé, Sardiner, Sill Grönsaker: Potatis, Lök, Broccoli, Spenatstuvning, finns färdig i frysdisken, Morötter Bär och Frukt: Frusna hallon och blåbär, vindruvor, Fruktsoppa, Fruktkräm, Nyponsoppa, Blåbärssoppa, Provivajuicer Snabblagat: Blodpudding, Gorbys s pirog, Korv, Pannkakor, Paj, Pölsa, Bruna bönor, Rotmos, Ärtsoppa, Crêpes Tillbehör: Gelé, Lingonsylt, Äppelmos, Rödbetor, Ättiksgurka, Majonnäs, Kaviar, Mimosasallad, Rödbetssallad, Sylt, Vaniljvisp, Honung Fredagsmys: Smörgåstårta, Räksmörgås, Ost, kex och druvor, Omelett med västkustsallad, Rostbiff med potatissallad, Grillad kyckling, Ostkaka, Frukt eller bärpaj, Kaffebröd, Wienerbröd, Semlor, Chokladpudding, Gräddglass Blommor, Servetter, Veckotidning el dyl. Choklad och godis 80

81 Bilaga 27. Enkät till personalen Lust att äta Projekt - Lust att Äta 1. Jag arbetar i hemtjänsten i hemsjukvården på vårdcentralen 2. Vad kan din verksamhet bidra med så att Klas behåller lusten att äta? 3. Vad kan du bidra med i din yrkesroll? 4. Vilka hinder ser du idag för att Klas ska behålla lusten att äta? 5. Jag får den information jag behöver från andra vårdgivare/ omvårdnadspersonal för att jag på bästa sätt kan hjälpa Klas att behålla lusten att äta. Instämmer inte alls Instämmer helt Kommentar 81

82 6. Det finns rutiner / arbetssätt / kultur som hjälper mig i arbetet för att Klas ska behålla lusten att äta Instämmer inte alls Instämmer helt Kommentar 7. Om ja Jag bedömer rutinerna kring nutritionsarbetet på en skala = mycket bra; 1 = mycket dåligt mycket dåliga mycket bra Kommentar 8. Jag har den kunskap som behövs för att hjälpa Klas att behålla lusten att äta instämmer inte alls instämmer helt Kommentar 9. Jag känner mej säker i arbetet med att Klas ska behålla lusten att äta. instämmer inte alls instämmer helt Kommentar 10. Jag anser att lusten att äta är en viktig del för den äldres hälsa instämmer inte alls instämmer helt Kommentar 82