Handläggningsöverenskommelse Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder

Transkript

1 Handläggningsöverenskommelse Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor gäller alla personer 18 år och äldre Berörda enheter All verksamhet som bedriver hälso- och sjukvård riktad till patienter 18 år och äldre, inom Norrbottens läns landsting inklusive privata aktörer inom vårdvalet. Veronika Sundström Margareta Eriksson 1 av 52

2 Innehållsförteckning Sida 1. Sammanfattning 3 2. Handläggningsöverenskommelsens grund och framtagande Bakgrund Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande Samtal i dialog grunden för åtgärderna Dokumentation Hälsofrämjande förhållningssätt vid samtal om levnadsvanor Rekommenderade samtals enligt Socialstyrelsens riktlinjer Motiverande samtal Kognitiv beteendeterapi Förändring en process Tobaksbruk rökning och snus Vad säger riktlinjerna? Vad verksamheten bör erbjuda Bakgrund Definition tobaksbruk Identifikation av tobaksbruk Beskrivning av vårdåtgärd Uppföljning, utvärdering och dokumentation Rökfri i samband med operation Personalens kvalifikationer Riskbruk av alkohol Vad säger riktlinjerna? Vad verksamheten bör erbjuda Bakgrund Definition riskbruk alkohol Identifikation av alkoholvanor Beskrivning av vårdåtgärd Uppföljning, utvärdering och dokumentation Patienter som ska genomgå operation Webb- och datorbaserad rådgivning Personalens kvalifikationer Otillräcklig fysisk aktivitet Vad säger riktlinjerna? Vad verksamheten bör erbjuda Bakgrund Definitioner fysisk aktivitet Allmänna rekommendationer Identifikation av otillräcklig fysisk aktivitet Att mäta fysisk aktivitet Beskrivning av vårdåtgärd och tillägg FaR 38 - Stegräknare och aktivitetsdagbok Uppföljning, utvärdering och dokumentation Personalens kvalifikationer Ohälsosamma matvanor Vad säger riktlinjerna? Vad verksamheten bör erbjuda Bakgrund Definition ohälsosamma matvanor Allmänna rekommendationer Identifikation av ohälsosamma matvanor Beskrivning av vårdåtgärd Uppföljning, utvärdering och dokumentation Personalens kvalifikationer Referenser Veronika Sundström Margareta Eriksson 2 av 52

3 1. Sammanfattning Hälso- och sjukvården ska verka för att förbygga ohälsa och det sjukdomsförebyggande arbetet är del av hälso- och sjukvårdens uppgifter enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). All hälso- och sjukvård ska bedrivas evidensbaserat och vetenskapligt utvärderade och effektiva åtgärder ska användas. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande (1), fastställda 2011 är ett led i en systematisering och samordning av det sjukdomsförebyggande arbetet nationellt, regionalt och lokalt. etoder. Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor beräknas stå för cirka en femtedel av den samlade sjukdomsbördan nationellt (2). De sjukdomsförebyggande riktlinjerna berör hela sjukvården. Enligt riktlinjerna bör patienter tillfrågas om sina levnadsvanor när det är relevant utifrån det medicinska tillståndet. När dessa vanor bedöms som ohälsosamma ska hälso- och sjukvården erbjuda rådgivning. De vårdåtgärder som Socialstyrelsen rekommenderar är rådgivning i tre övergripande nivåer: enkla råd, rådgivande samtal och kvalificerat rådgivande samtal, ibland kompletterat med tillägg av olika verktyg och särskild uppföljning. Riktlinjerna utvärderar vilken effekt de rådgivande åtgärderna har för att förändra en viss levnadsvana och inte vilken direkt effekt de har på hälsan (1). Handläggningsöverenskommelsen (HÖK) omfattar alla landstingets verksamheter och ska ses som en grund för framtagande av verksamhetsspecifika vårdrutiner. Vårdrutiner kan också skapas i samverkan med andra verksamheter som arbetar med att förbättra levnadsvanorna hos befolkningen. HÖK beskriver vilka insatser som ska erbjudas och vem som har ansvar för att dessa utförs. Dessutom beskrivas i vilka vårdprocesser som dessa ska tillämpas. Tillämpning av riktlinjerna medför ett systematiskt hälsofrämjande arbetssätt och en ökad hälsoorientering av hälso- och sjukvården (1). Genom att patienter erbjuds möjligheten att få stöd av hälso- och sjukvården att förändra ohälsosamma levnadsvanor kan norrbottningarnas hälsa förbättras och på sikt kan sjukligheten i Norrbotten minska. Veronika Sundström Margareta Eriksson 3 av 52

4 2. Handläggningsöverenskommelsens, HÖK, grund och framtagande Norrbottens läns landsting Norrbottens läns landsting har till uppgift att verka för en god hälsa i befolkningen. Landstinget ska genom aktiva förebyggande och hälsofrämjande insatser bidra till en jämställd och jämlik hälsa hos norrbottningarna. Det sjukdomsförebyggande arbetet och den hälsofrämjande inriktningen stöds bland annat av Folkhälsopolitiska strategin för Norrbotten (3) och landstingets strategisk plan (4). Vidare är landstinget medlem i nätverket Hälsofrämjande hälso- och sjukvård, vilket kan ses som en strategi och ett ställningstagande för medveten satsning på området. En målsättning i den Folkhälsopolitiska strategin är bland annat att landstinget ska vara tobaksfritt vilket innebär att alla lokaler ska vara tobaksfria patienter och anställda får ej utsättas för tobakslukt rökning på arbetstid är ej tillåten, det är önskvärt att man ej heller snusar det inte tillåtet att röka i kläder som används i arbetet tobaksavvänjning på arbetstid Det tobaksförebyggande arbetet inriktas på att ge barn en tobaksfri livsstart och uppväxt ingen ungdom under 18 år ska börja röka eller snusa öka tillgängligheten till tobaksavvänjning Det alkoholförebyggande arbetet inriktas på att åstadkomma en alkoholfri uppväxt skjuta upp alkoholdebuten minska berusningsdrickande åstadkomma fler alkoholfria miljöer ingen alkohol ska förekomma i trafiken, i arbetslivet eller under graviditeten och hälsofrämjande arbete är därigenom en viktig del i barnhälsovården och mödrahälsovården. Föräldrar och gravida är också prioriterade grupper i Nationella riktlinjer för de sjukdomsförebyggande na. Veronika Sundström Margareta Eriksson 4 av 52

5 Kunskapsstyrning Landstinget arbetar aktivt med kunskapsstyrning. Detta innebär att val och beslut i alla delar av systemet ska baseras på rekommendationer som utarbetats utifrån bästa tillgängliga medicinska kunskap. Arbetet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer har därför en central plats i landstingets arbete och leds av en styrgrupp under ledning av landstingsdirektören. För handläggning av nationella riktlinjer som omfattar stora behovsgrupper tillsätts expertgrupper med uppgift att utarbeta lokala handlingsöverenskommelser. Expertgruppen för Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande består av representanter från landstingets olika verksamhetsområden och Folkhälsocentrum. Folkhälsocentrum finns också som en resurs för den praktiska implementeringen av riktlinjen. Syfte och mål förstärkt hälsoperspektiv Syftet med Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande är att utveckla och samordna ett systematiskt sjukdomsförebyggande och hälsofrämjande arbete, nationellt, regionalt och lokalt, genom att stötta användandet av evidensbaserade. Samtidigt som det finns effektiva för hälso- och sjukvården att stödja patienterna finns ingen enhetlig praxis för det sjukdomsförebyggande arbetet. Riktlinjerna beskriver vilka vetenskapligt utvärderade och effektiva som ska användas i hälso- och sjukvården (1). Handläggningsöverenskommelsen, HÖK HÖK tydliggör hur riktlinjerna ska tillämpas i Norrbotten. Målet är att genom denna kunskapsstyrning få en ökad hälsoorientering i hälso- och sjukvården i Norrbotten. avseende levnadsvanorna alkohol, fysisk aktivitet, mat och tobak ska integreras i ordinarie verksamhet och med landstingets övriga satsningar på en hälsofrämjande hälso- och sjukvård. På sikt främjas en positiv hälsoutveckling hos befolkningen genom minskad ohälsa och sjuklighet till följd av ohälsosamma levnadsvanor och antalet friska levnadsår ökar i Norrbotten. HÖK sammanfattar riktlinjerna och ska vara underlag för framtagande av verksamhetsspecifika vårdrutiner, checklistor och standardisering av arbetssätt som garanterar likvärdig vård och att stöd erbjuds alla patienter. Mödrahälsovården är ett exempel på verksamhet som har utarbetade vårdrutiner gällande levnadsvanor. I primärvården pågår arbete med handlingsplaner för de fyra levnadsvanorna som en del av beställningen i vårdvalet. HÖK ska fungera som ett stöd för att utveckla och att följa upp det hälsofrämjande arbetet inom landstingets verksamheter. HÖK ska tydliggöra vilka insatser som ska erbjudas och vem som har ansvar för att de utförs och i vilka vårdprocesser de ska tillämpas. Veronika Sundström Margareta Eriksson 5 av 52

6 Att erbjuda åtgärder i enlighet med rekommendationerna innebär, förutom det positiva för patientens hälsa ett effektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser genom besparingar på lång sikt, i form av minskade sjukvårdskostnader för levnadsvanerelaterade sjukdomar att hälso- och sjukvårdens sjukdomsförebyggande arbete bedrivs kvalitetssäkrat en hållbar hälso- och sjukvård utifrån, hälsa, miljö, etik och ekonomi För att HÖK ska kunna genomföras behövs utbildningssatsningar fortlöpande. Expertgruppen: Margareta Eriksson, Folkhälsocentrum, ordförande. Viveca Lundmark, Folkhälsocentrum, sekreterare. Britt-Marie Karlsson, Folkhälsocentrum. Barbro Nilsson, Länsenheten barnhälsovård. Nina-Maria Alakuljo, Länsenheten mödrahälsovård. Camilla Andersson, Staben Division närsjukvård Annelie Danielsson, Jokkmokks hälsocentral, Division närsjukvård. Margareta Dofs, Medicinmottagningen, Sunderby sjukhus, Division närsjukvård. Dan Aspgren, Öppenvårds psykiatri Kiruna, Division närsjukvård Ann-Sofi Schäufele, Staben, Division opererande. Gun Andersson, Kirurgmottagningen Sunderby sjukhus, Division länssjukvård. Christina Persson, Dietistlänsenheten, Division medicin. Anne-Li Isaxon, Dietistlänsenheten, Division medicin. Veronika Sundström Margareta Eriksson 6 av 52

7 3. Bakgrund Enligt WHO (5-6) kan sunda levnadsvanor förebygga 80 procent av all kranskärlssjukdom och stroke, och 30 procent av all cancer. Hälsosamma matvanor, regelbunden fysisk aktivitet, normal kroppsvikt och rökfrihet kan också förebygga eller fördröja utvecklingen av typ 2 diabetes (7-8). Personer med hälsosamma levnadsvanor lever i genomsnitt 14 år längre än dem som har ohälsosamma levnadsvanor (9). Även den som redan är sjuk kan snabbt göra stora hälsovinster med förbättrade levnadsvanor. Till exempel kan en patient som efter ett akut kranskärlssyndrom slutar röka, börjar äta hälsosamt och motionera regelbundet, redan efter sex månader minska risken för nya hjärt-kärlhändelser med 74 procent, i jämförelse med den som fortsätter att röka, vara fysiskt inaktiv och inte förbättrar sina matvanor (10). Ohälsosamma levnadsvanor är vanliga. Enligt Lägesrapport från Folkhälsoinstitutet 2009, rapporterade bara varannan kvinna och var tredje man i åldrarna år att de inte har några ohälsosamma levnadsvanor (1). Ohälsosamma levnadsvanor är ett stort folkhälsoproblem och bidrar mest till sjukdomsbördan i Sverige (11). Sjukdomsbördan är ett mått på hur olika sjukdomar och riskfaktorer påverkar hälsotillståndet och hur mycket de bidrar till förtida död. Levnadsvanorna rökning, otillräcklig fysisk aktivitet, riskbruk av alkohol och ohälsosamma matvanor, beräknas stå för cirka 20 procent av sjukdomsbördan (2). Dessa beräkningar tar dock inte hänsyn till andra riskfaktorer, som högt blodtryck, höga blodfetter och fetma som till största delen orsakas av ohälsosamma levnadsvanor. Detta innebär att levnadsvanornas betydelse för den totala sjukdomsbördan kraftigt underskattas (1). Rökningen har minskat de senaste decennierna men fortfarande röker var sjunde vuxen, och rökning beräknas förorsaka dödsfall årligen (12). I Sverige har minskad rökning, lägre blodtryck och lägre blodfetter lett till en dramatisk minskning av insjuknandet i hjärt- och kärlsjukdomar under de senaste 20 åren. Trots minskningen är hjärt- och kärlsjukdomar den vanligaste dödsorsaken, följt av tumörsjukdomar. Alkoholkonsumtionen har ökat sedan mitten av 1990-talet, men en viss minskning av totalkonsumtionen och riskbruk har skett sedan En hög alkoholkonsumtion kan bidra till en ökning av blodtryck, diabetes, tumör och hjärt-kärlsjukdomar, förutom andra negativa effekter av alkohol (12,13). Förekomsten av fetma i Sverige har ökat under en 30-års period. Mellan 1980 och 2005 fördubblades andelen med fetma i befolkningen från 5 procent till 10 procent och 2014 var andelen med fetma cirka14 procent (13-14). Det finns ett starkt samband mellan fetma, framför allt bukfetma och insjuknande i diabetes, men även stroke och hjärtinfarkt. Fetma ökar även risken för sjukdomar i rörelseorganen och vissa cancersjukdomar. Trots den ökande fetman har inte insjuknandet i diabetes ökat i Sverige, vilket troligen förklaras med att det tar tid att utveckla sjukdomen. Detta stöds av utvecklingen i andra länder, t.ex. USA, där insjuknandet i diabetes började öka i mitten på 1990-talet medan fetman ökat sedan 1980-talet. Förekomsten av diabetes i Sverige har däremot ökat, framförallt bland män, vilket förklaras av ökad livslängd, att allt fler lever med diabetes länge på grund av bättre behandling (13). Veronika Sundström Margareta Eriksson 7 av 52

8 Fetma och övervikt ökar också i Norrbotten, år 2014 var förekomsten av högt blodtryck, fetma och diabetes högre än genomsnittet för riket. Likaså är dödligheten i hjärtkärlsjukdomar fortfarande högre i Norrbotten än i riket, trots kraftig minskning senare år. Levnadsvanorna i Norrbotten följer samma mönster som i övriga Sverige med några undantag. Samstämmigt med övriga Sverige är cirka 36 procent otillräckligt fysisk aktiva och fler män än kvinnor har riskabla alkoholvanor. Däremot röker fler kvinnor än män i Norrbotten medan totala andelen dagligrökare är 11 procent jämfört med 10 procent i riket. Andelen som snusar är högre, både bland män och kvinnor, och norrbottningen äter mindre frukt och grönt än genomsnittet i Sverige (14). Ohälsosamma levnadsvanor kostar samhället betydande summor. Statens Folkhälsoinstitut har beräknat den samlade samhällskostnaden för dessa fyra ohälsosamma levnadsvanor till 55 miljarder kronor per år (15). Globalt är idag sjukdomar som fetma, diabetes och KOL de vanligaste orsakerna till att individer inte är i aktivt arbete. I flera EU-länder har kostnaden för diabetesvården dubblerats under de senaste 10 åren (16). Nedanstående tabell visar Socialstyrelsens bedömning av de olika levnadsvanornas svårighetsgrad, det vill säga risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtidadöd. Tabell 1. Levnadsvanornas svårighetsgrad. Angelägna grupper Förekomsten av ohälsosamma levnadsvanor är ojämnt fördelad i befolkningen. De grupper i befolkningen med kort utbildning som har sämre ekonomiska och/eller socioekonomiska förutsättningar har i större utsträckning ohälsosamma levnadsvanor och därmed en sämre hälsa jämfört med den del i befolkningen som har lång utbildning, god ekonomi och en god social situation. Personer med lång utbildning och god ekonomisk marginal har goda matvanor och är mer fysiskt aktiva än personer med låg inkomst och kort utbildning, medan det bland ensamstående kvinnor är vanligare att röka och ha övervikt. Personer med någon form av funktionsnedsättning har oftare sämre förutsättningar för god hälsa och betydligt lägre andel med god hälsa jämfört med andra grupper i samhället (12-13). Veronika Sundström Margareta Eriksson 8 av 52

9 Det är därför särskilt angeläget att identifiera och stödja personer med sämre förutsättningar. Om fler personer får hjälp och stöd att förändra sina ohälsosamma levnadsvanor kan alltså ojämlikheterna i befolkningens hälsa minska (1). Att ha flera ohälsosamma levnadsvanor samtidigt innebär betydligt ökad risk för ohälsa. För patienter med flera ohälsosamma levnadsvanor kan kostnaden reduceras om åtgärder ges för flera levnadsvanor samtidigt (1). 4. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande. Förebygga sjukdom arbete innebär åtgärder för att förhindra uppkomst av sjukdom primärprevention, eller påverka förloppet av sjukdomar, skador, fysiska, psykiska eller sociala problem - sekundärprevention. Det senare kan t.ex. vara att förbättra hälsa och livskvalitet genom att förhindra försämring eller komplikationer för den som redan har en sjukdom, eller förhindra återinsjuknade, exempelvis i hjärtinfarkt. arbete innebär bl.a. ett systematiskt arbete över tid, riktat mot kända riskfaktorer eller riskgrupper. I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande ges rekommendationer för att förebygga sjukdom eller förhindra komplikationer genom att stödja människors förändring av levnadsvanorna tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor (1). Vilka patientgrupper omfattas av riktlinjerna? Riktlinjerna omfattar vuxna från 18 år med ohälsosamma levnadsvanor. Riktlinjerna behandlar även ett antal tillstånd eller situationer där den ohälsosamma levnadsvanan är förknippad med särskild risk: Inför operation, vid graviditet, vid amning och när man är förälder. Vid biomedicinska förändringar eller sjukdomar, till exempel högt blodtryck, övervikt/fetma, blodfettsrubbning, diabetes, hjärtkärlsjukdom, lungsjukdom, depression, ångest och schizofreni. Riktlinjerna betonar också vikten av att förebygga sjukdom hos personer som ännu inte har utvecklat symtom eller sjukdom på grund av en ohälsosam levnadsvana. Socialstyrelsen anser att även dessa personer har rätt att få kunskap om att de har en ohälsosam levnadsvana och därmed ges möjligheter att påverka denna och därigenom minska risken att bli sjuk. Vad innebär riktlinjerna? Veronika Sundström Margareta Eriksson 9 av 52

10 För att kunna stödja personer att förebygga sjukdomar relaterade till ohälsosamma levnadsvanor behöver hälso- och sjukvårdspersonal ställa frågor om levnadsvanor. Frågor om levnadsvanor bör alltmer ingå som en naturlig del av anamnesen. Som vid all annan diagnostik och behandling bör arbetet med att identifiera ohälsosamma levnadsvanor ske på ett sätt som upplevs relevant för patienten. Vårdpersonalen behöver därför göra en enskild bedömning av när och hur frågorna ska ställas, så att det sker på bästa möjliga sätt och med lyhördhet för patientens förväntningar och värderingar. Vid ohälsosamma levnadsvanor kommer många vårdgivare att ge enkla råd eller ett rådgivande samtal och ibland hänvisa till annan medarbetare som genomför ett kvalificerat rådgivande samtal. Oavsett nivå på rådgivning så är det hälsofrämjande samtalet i dialog med patienten grunden. Att ställa frågorna är i sig värdefullt och visar på för patienten att levnadsvanor är viktiga och påverkar hälsan. Genom att ställa frågor om levnadsvanor sår man många gånger ett frö till förändring längre fram. Veronika Sundström Margareta Eriksson 10 av 52

11 5. Samtal i dialog grunden för åtgärderna Rekommendationen av åtgärd baseras på en samlad bedömning av tillståndets svårighetsgrad, åtgärdens effektivitet och kostnadseffektivitet. Riktlinjen utvärderar vilken effekt de rådgivande åtgärderna har på att förändra en viss levnadsvana och inte vilken direkt effekt de har på hälsan. Innehållet i rådgivningen varierar beroende på vilka tillstånd med särskild risk som är kopplade till levnadsvanan (1). Rådgivningen delas in i tre nivåer Grunden för åtgärderna i nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande är någon form av rådgivning eller samtal. Åtgärderna har delats upp i tre övergripande nivåer: enkla råd, rådgivande samtal och kvalificerat rådgivande samtal. Alla övriga åtgärder i riktlinjerna till exempel nikotinläkemedel eller skriftlig ordination av fysisk aktivitet ges i tillägg till någon form av rådgivning eller samtal. Socialstyrelsen har i sin forskningsgenomgång kommit fram till att det i de flesta fall behövs en mer strukturerad form av samtal än enbart enkla råd (1). Samtliga nivåer förutsätter att personalen har kunskap om den eller de levnadsvanor åtgärden gäller hälso- och sjukvården har konstaterat att personen har ohälsosamma levnadsvanor Rådgivningsnivåer Enkla råda Information och korta, standardiserade råd och rekommendationer. Råden kan kompletteras med skriftlig information. Tar vanligtvis mindre än 5 minuter Rådgivande samtal Dialog mellan sjukvårdpersonal och patient. Patientcentrerad, anpassas till den enskilda personen utifrån ålder, hälsa, risknivåer mm. Kan kompletteras med olika verktyg och hjälpmedel samt med en särskild uppföljning. Kan inkludera motiverande strategier. Tar vanligtvis minuter, ibland upp till 30 minuter Tillämpning Av vem och när? All sjukvårdpersonal som har kontakt med patienter. I ett patientmöte där det är relevant utifrån patientens medicinska tillstånd att ta upp frågor om levnadsvanor Personal med kompetens i patientcentrerad samtalsmetodik samt kunskap om motiverande strategier och beteendeförändring. Vid ett längre besök där levnadsvanor diskuteras utifrån påverkan på patientens hälsotillstånd alternativt där levnadsvaneförändringar är en del av behandlingen. Samtalets innehåll - Utforska vad patienten vet vad känner han/hon till om? - Erbjud information kort, anpassad efter patientens förkunskaper. - Utforska vad detta innebär för patienten. - Utforska patientens motivation till förändring utifrån hur viktigt han/hon tycker det är samt hur beredd han/hon är att göra en förändring - Använd t.ex. verktygen i Motiverande samtal (MI) - Skapa samarbetsklimat (lyssna, bekräfta och spegla det patienten säger). - Utforska patientens motivation (öppna frågor, motivationsskalor). - För- och nackdelar med ändrat beteende (ambivalenskorset). - Framkalla förändringsprat och stärk tilltron till den egna förmågan (öppna frågor, bekräfta). - Eventuellt uppmuntra patienten att göra ett åtagande för förändring (skriftlig eller muntlig överenskommelse som kan följas upp vid nästa tillfälle). Veronika Sundström Margareta Eriksson 11 av 52

12 Kvalificerat rådgivande samtal Dialog mellan sjukvårdpersonal och patient. Patientcentrerat, anpassas till den enskilda personen utifrån ålder, hälsa, risknivåer mm. Kan kompletteras med olika verktyg och hjälpmedel samt med en särskild uppföljning. Kan inkludera motiverande strategier. Vanligen teoribaserat eller strukturerat (t.ex. Motiverande samtal, KBT m.fl.). Utförs av personal med utbildning i den metod som används. Ofta tidsmässigt mer omfattande än rådgivande samtal. Personal med fördjupad kompetens att arbeta med beteendeförändring kopplat till den specifika levnadsvanan. Vid ett besök huvudsakligen bokat för samtal om levnadsvanan och eventuella förändringar av den utifrån ett beteendeperspektiv. enligt ovan samt: - Utgå från patientens önskemål och unika behov skapa en plan för förändring av levnadsvanan. - Stegvisa förändringar och hemuppgifter för patienten mellan kontakterna, olika självregistreringar kan ingå - Fortsatt stöd efter att patienten genomfört förändringen. - Stöd med problemlösning vid svårigheter samt inslag av återfallsprevention för att skapa förutsättningar för varaktig förändring av levnadsvanan. Om patienten vill ha stöd för att förändra sin levnadsvana bör han/hon erbjudas den rådgivningsnivå som Socialstyrelsen bedömd som effektivast. Levnadsvana Rökning Riskbruk av alkohol Otillräcklig fysisk aktivitet Ohälsosamma matvanor Enkla råd Rådgivande samtal Tillägg Uppföljning X X X X Kvalificerat rådgivande samtal X X Tabell 2. Sammanfattning av huvudrekommendationerna i riktlinjerna Rådgivande samtal och kvalificerat rådgivande samtal kan ges både individuellt och i grupp. Rådgivning i grupp kan vara mer kostnadseffektivt liksom om åtgärder ges för flera ohälsosamma levnadsvanor samtidigt. Alla nivåer av rådgivning förstärks med uppföljning. Veronika Sundström Margareta Eriksson 12 av 52

13 6. Dokumentation Uppgifter om ohälsosamma levnadsvanor och åtgärder som ges i syfte att förändra ohälsosamma levnadsvanor, d.v.s. nivån på rådgivningen, ska dokumenteras i journalen. Dokumentationen ska ske i enlighet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Varje levnadsvana har ett eget sökord kopplade till tabeller som utgår från Socialstyrelsens indikatorfrågor. Åtgärder journalförs med hjälp av KVÅ koder som är framtagna för de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande. Koderna finns som fasta val i journalsystemet. arbetsatt/vardadministration/halsoinformatik/dokumentationsrutiner- Halsoinforamtik/ Dokumentationen i enlighet med indikatorerna och KVÅ koderna möjliggör uppföljningsbar journalföring vid stöd och behandling för att förändra en levnadsvana, för behandlaren, men ger också möjlighet att följa data på enhets- eller verksamhetsnivå. T.ex. kan en enhet följa arbetet med levnadsvanorna för en specifik diagnosgrupp. Dokumentationen möjliggör uppföljning och jämförelser på lokal, regional och nationell nivå, samt kan ligga som grund till förbättringar. För Mödrahälsovården gäller att all dokumentation under graviditet ska ske i Partus. Dokumentation även i VAS innebär dubbeldokumentation, men är en förutsättning för att anteckningar om levnadsvanor ska vara tillgängliga för andra vårdgivare och likaså för att vara uppföljningsbara. Rutin för dokumentationen se, Klassifikation av vårdåtgärder De rådgivande samtalsnivåerna kodas enligt Klassifikation av vårdåtgärder. DV111 Enkla råd om tobaksbruk DV112 Rådgivande samtal om tobaksbruk DV113 Kvalificerat rådgivande samtal om tobaksbruk DV121 Enkla råd om alkoholvanor DV122 Rådgivande samtal om alkoholvanor DV123 Kvalificerat rådgivande samtal om alkoholvanor DV131 Enkla råd om fysisk aktivitet DV132 Rådgivande samtal om fysisk aktivitet DV133 Kvalificerat rådgivande samtal om fysisk aktivitet DV141 Enkla råd om matvanor DV142 Rådgivande samtal om matvanor DV143 Kvalificerat rådgivande samtal om matvanor DV200 Utfärdande av recept på fysisk aktivitet (FaR) UU004 Uppföljning fysisk aktivitet (FaR) (lokal KVÅ kod NLL) Veronika Sundström Margareta Eriksson 13 av 52

14 7. Hälsofrämjande förhållningssätt vid samtal om levnadsvanor Kunskapen om mötets betydelse för vårdens resultat har ökat. Ett hälsofrämjande möte är patientcentrerat och sker i dialog med patienten. Kommunikation är en del av all vård och behandling och ett patientcentrerat förhållningssätt är centralt för att skapa en tillitsfull relation. Ett patientcentrerat förhållningssätt ökar patientens delaktighet och motivation att följa vårdens råd och förändra sina levnadsvanor (17). Hälsofrämjande samtal stödjer individens möjlighet att öka kontrollen över sin egen hälsa och förbättra den (empowerment). Ett hälsofrämjande samtal utformas som en stödjande dialog som utgår från patientens egen värdering av sin hälsa (fysisk, psykisk och social) och den egna upplevelsen av levnadsvanan. Det hälsofrämjande samtalet tar hänsyn till patientens autonomi och motivation till förändring. Hälso- och sjukvårdspersonalens roll i ett sådant samtal är framför allt att ge patienten kunskap, verktyg och stöd i sin hälsoutveckling så att individen kan ta ett eget beslut. Hälsofrämjande samtal bygger på de sex E:na: - Eget ansvar - Egen makt - Egna kunskaper - Egna prioriteringar - Egna värden och värderingar - Egen omsorg om sig själv Vårdmiljön, hur lokaler och samtalsrum är utformade har stor betydelse för hur patienten upplever situationen och samtalet. Att skapa en lugn och rogivande färgsättning och atmosfär i väntrum och besöksrum ökar patienten känsla av trygghet och ger en grund av ett tillitsfullt samtal. Placering i rummet och kroppsspråket hos personalen är också en viktig del av samtalet. Även de signaler som sänds ut genom tonfallet i rösten och ögonkontakten har betydelse för patienten (18). För mer information se: Veronika Sundström Margareta Eriksson 14 av 52

15 8. Rekommenderade samtals enligt Socialstyrelsens riktlinjer Motiverande strategier Motiverande strategier innebär att man fokuserar på skälen till och motivationen att sluta med en ohälsosam levnadsvana, samt på patientens förmåga att genomföra en förändring. Detta för att starta eller påskynda en förändringsprocess som sedan kan fortsätta av egen kraft eller med hjälp av andra som till exempel tobaksavvänjning eller fysisk aktivitet på recept, FaR. Motiverande strategier är grunden i Motiverande samtal men kan även förekomma inom Kognitiv Beteendeterapi eller lösningsfokuserad metod (19, 20). Motiverande samtal är ett förhållningssätt innehåller vissa principer, strategier och färdigheter som ska leda fram till ett mål Motiverande samtal, MI från engelskans Motivational Interviewing, är en klient- och patientcentrerad samtalsmetodik som bygger på ett empatiskt, reflektivt lyssnande, på accepterande och patientens självbestämmande. MI aktiverar patientens egen motivation till förändring och följsamhet till behandling (19-20). MI syftar till att hjälpa deltagaren att fatta konstruktiva beslut när det gäller livsföring och beteende. Det utmärkande draget i MI är att metoden vill hjälpa deltagaren att hitta en riktning, men utan att deltagaren ska uppleva det som om hon/han blir övertalad. Framförallt strävar man efter att inte väcka deltagarens motstånd. Kommunikation i MI bygger på öppna frågor, aktivt lyssnande, reflektioner och summering. Öppna frågor börjar oftast med frågeord som, vad, vilka, hur, berätta osv. Genom att använda öppna frågor bjuder man in patienten på patientens villkor och utgår från vad han eller hon tycker är viktigt. Att efter en öppen fråga lyssna på vad patienten har att säga ger förutsättning för att patientens egna tankar och oro kommer i fokus. Speglingar, att upprepa det patienten sagt ordagrant eller med synonymer gör att patienten känner sig sedd och lyssnad på. Att känna sig sedd, förstådd och lyssnad på leder till en känsla av delaktighet och en ökad tilltro till sin egen förmåga att klara av en förändring. Genom summeringar försöker man tolka vad patienten menar, tänker och känner (19-20). Information ges i dialog med patienten, då respekteras patienters vilja och behov och gör patienten delaktig. Bedöm motivationen genom t.ex. att använda motivationsskalor. Om patienten är ambivalent till förändring kan man med fördel utveckla ambivalensen bland annat genom att hjälpa till att sätta ord på de känslor som väckts. Ambivalenskorset kan användas för att tydliggöra motstridiga känslor inför en förändring. Låt patienten själv komma med lösningar när hon eller han är mogen för det, då minskar risken för motstånd (19-20). Veronika Sundström Margareta Eriksson 15 av 52

16 Det finns alltid ett mål och syfte med det motiverande samtalet. Målen kan se olika ut beroende på var i förändringsprocessen patienten befinner sig. Då patienten ännu inte är motiverad till förändring kan MI väcka intresse och locka fram individens egen motivation att påbörja en förändring av en levnadsvana. Enligt William R. Miller, förgrundsgestalt inom MI, är ingen människa helt omotiverad, det gäller enligt honom att på ett lyhört och målinriktat sätt bemöta motstånd och locka fram personens egen motivation. Målet med MI kan också vara att upprätthålla en förändring, att fortsätta med och fullfölja en behandling, att ta sin medicin eller att komma på uppföljningsbesök (19-20). Förhållningsättet i MI är Empatiskt Respektfullt Jämlikt Öppet Värderingsfritt Accepterande Betonar autonomi Förmedlar eget ansvar Neutralt Stöttande och stärkande av tilltron till den egna förmågan För mer information se SOMRA samtalet om riskabla levnadsvanor Kognitiv beteendeterapi Kognitiv beteendeterapi (KBT) är en term som används för att beskriva en terapiform som kombinerar kognitiva och beteendeinriktade tekniker som syftar till att hjälpa patienten att förändra tankemönster och beteenden som vidmakthåller eller förvärrar olika sorters problem. Man kan även fokusera på att förändra det sätt på vilket patienten förhåller sig till tankemönster och känslor. En KBT-behandling är strukturerad och målinriktad och bygger inte enbart på samtal, utan också på olika praktiska övningar samt hemuppgifter som klienten utför på egen hand mellan terapisessionerna. Terapeuten lägger stor vikt vid att skapa ett gott samarbetsklimat mellan sig och patienten. Inom KBT finns även ett tydligt pedagogiskt inslag som syftar till att ge patienten ökad kontroll över sitt liv (21). I Socialstyrelsens vetenskapliga underlag till riktlinjerna har fler teorier och beskrivits såsom Social inlärningsteori, Socio kognitiv teori, Transteoretisk modell för beteendeförändring med flera. Veronika Sundström Margareta Eriksson 16 av 52

17 9. Förändring - en process Att förändra beteende är en process som oftast sker steg för steg. Beteendeförändring kan beskrivas i olika modeller. En vanlig modell är James Prochsaka och Carlo Di Clementes förändringsprocess enligt den transteoretiska modellen, Stages of change (22). Modellen beskriver processen i form av ett förändringshjul (eller som en förändringstrappa), figur 1. Figur 1. Förändringshjulet (Prochsaka och Di Clemente). Modellen bygger på att patienten går igenom vissa steg för att nå en förändring av sitt beteende. I verkligheten är det inte så att patienten tar sig raka vägen igenom förändringshjulet utan förflyttar sig mellan de olika faserna. Sättet på vilket man genomför en förändring är individuellt. Ett patientcentrerat möte innebär att som vårdpersonal möta patienten där han/hon befinner sig i förändringsprocessen. Detta innebär att vårdpersonalens beteende och samtalsteknik behöver anpassas till patientens motivationsnivå. Om vårdpersonalen tolkar patienten som Ej beredd behöver detta inte betyda att patienten helt saknar motivation, utan bara att hon/han av olika skäl ännu inte är beredd. Vad som gör att man överväger en förändring är olika för olika personer. Det kan vara t.ex. vara ett upplevt obehag eller oro för sjukdom, att omgivningen reagerat eller utifrån information från vårdpersonal eller som man tagit del av på annat sätt. Det är mycket vanligt med ambivalenta känslor inför en beteendeförändring. Att patienten uppvisar ambivalens, osäkerhet och/eller tvekan är ett naturligt och viktigt steg på vägen till förändring. I de flesta livsstilsförändringar ingår återfall som en naturlig del och betyder inte att man återgår till ursprungsläget. Istället kan man lära av återfallet och hitta strategier som kan fungera som skydd mot nya återfall (22). Veronika Sundström Margareta Eriksson 17 av 52

18 10. Tobaksbruk rökning Vad säger riktlinjerna? Ett kvalificerat rådgivande samtal har bättre effekt än övriga åtgärder för att uppnå rökfrihet och ska därför erbjudas när en patient vill ha stöd att sluta röka. Enkla råd och rådgivande samtal används för att identifiera tobaksbruk och för att motivera till tobaksstopp. Rådgivningsnivå Patienter och prioritet Åtgärdskod (KWÅ) Enkla råd -Alla patienter där det är relevant att DV111 samtala om tobak utifrån patientens medicinska tillstånd. Rådgivande samtal -Alla patienter där det är relevant att ha ett rådgivande samtal om tobak utifrån patientens medicinska tillstånd. DV 112 Kvalificerad rådgivande samtal - Med eller utan tillägg av nikotinläkemedel eller - vareniklin eller bupropion -OBS! För gravida som röker och gravida eller ammande som snusar har denna nivå visats vara effektiv. - Daglig rökare - Personer som ska genomgå operation - Ungdomar under 18 år - Ammande och förälder/vårdnadshavare DV113 Obs! Inget av ovan läkemedel är testade på ungdomar - Högriskgrupper som patienter med: lung- eller hjärt-kärlsjukdom, diabetes, högt blodtryck, blodfettsrubbning, övervikt/fetma, cancer, depression och schizofreni Verksamhetsspecifika vårdrutiner för tobak bör utarbetas av respektive verksamhet. Verksamheter som bör erbjuda kvalificerat rådgivande samtal Möjlighet att erbjuda kvalificerat rådgivande samtal ska finnas inom närsjukvården på hälsocentralerna och på ungdomsmottagningarna, inom psykiatrin samt på varje sjukhus. Inläggning på sjukhus i samband med sjukdom är ett bra tillfälle för förändring av tobaksvanor eftersom motivation då ofta ökar. Stöd för tobaksfrihet initierat vid specialistklinik och kompletterat med uppföljning per telefon under minst en månads tid efter hemkomsten har visats ge goda resultat (23). Bland personer med psykisk sjukdom är andelen rökare 2-4 gånger högre än befolkningen som helhet och högst bland personer med schizofreni där många är storkonsumenter. En viktig framgångsfaktor för rökfrihet för personer med psykisk sjukdom är att få stöd att sluta med tobak i den verksamhet där de behandlas och känner sig trygga. Rökning anses vara en bidragande orsak till förkortat liv med 25 år bland psykisk sjuka (23). Veronika Sundström Margareta Eriksson 18 av 52

19 Bakgrund Tobaksbruk, och i synnerhet rökning, anses idag vara en av de främsta orsakerna till ohälsa och för tidig död. Rökare drabbas av många sjukdomar som en direkt eller indirekt följd av sin rökning (24). Av dessa sjukdomar är hjärt-kärlsjukdomar, kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) samt olika cancerformer de vanligaste (25-26). Mycket tyder på att den som rökt sedan tonåren, men slutar som 40-åring inte åsamkats så stora skador. Däremot blir skadorna långt mer omfattande i första hand i lungvävnad och slemhinnor för de som därefter fortsätter röka. Storrökare, d.v.s. 15 cigaretter eller mer/dag, löper större risk och drabbas tidigare av skador. I samband med rökstopp går män i genomsnitt upp tre kilo och kvinnor fyra kilo. Ungefär var åttonde kvinna som slutar röka går upp mer än 13 kg. Huvudorsaken till viktuppgången är dock inte en förändrad ämnesomsättning utan att individen ändrar sitt ätbeteende. Påståendet att hälsovinsten av rökstoppet ofta försvinner på grund av viktuppgång saknar vetenskaplig grund. För att fördelarna med rök slut och nackdelarna med viktuppgång ska ta ut varandra, måste nämligen vikten öka med kg (27). Även om hälsoeffekterna med snusande inte är lika dramatiska som rökningens, ger dock snuset ett stort nikotinberoende. Flera svenska studier visar även att snusare har större risk att bli överviktiga. Vilka de långsiktiga följderna av snusets olika beståndsdelar blir, är det idag inte möjligt att bedöma. Även om forskningen kring snuset kommer att kunna ge svar på dessa frågor först under kommande decennier finns det all anledning att hävda att nikotinfritt är bättre! Definition av tobaksbruk Bruket av tobak omfattar en mängd olika tobaksprodukter som kan indelas i kategorierna röktobak respektive rökfri tobak. Begreppet rökning används vid allt tobaksbruk där rök inhaleras. I Sverige är den vanligaste produkten fabrikstillverkade cigaretter. Även piprökning, cigarill- och cigarrökning räknas till gruppen röktobak. När det gäller bruket av vattenpipa räknas det som röktobak när det ingår tobak i den blandning som förbränns, vilket det enligt WHO vanligtvis gör (28). Den rökfria tobak som nästan uteslutande används i Sverige är snus, men även tuggtobak finns att tillgå och används i mindre utsträckning. Den allmänna rekommendationen är att avstå allt tobaksbruk då de negativa effekterna är väl dokumenterade. Veronika Sundström Margareta Eriksson 19 av 52

20 Identifikation tobaksbruk (patientens egen uppgift) För att identifiera tobaksvanor bör Socialstyrelsens indikatorfrågor användas. Rökvanor Snusvanor Socialstyrelsens indikatorfrågoor Aldrig varit rökare Slutat röka för mer än 6 månader sedan Slutat röka för mindre än 6 månader sedan Röker men inte dagligen Röker dagligen 1-9 cigaretter/dag cigaretter/dag 20 eller fler cigaretter per dag Aldrig varit snusare Slutat snusa för mer än 6 månader sedan Slutat snusa för mindre än 6 månader sedan Snusar men inte dagligen Snusar dagligen 1-3 dosor/vecka 4-6 dosor/vecka 7 eller fler dosor/vecka Beskrivning av vårdåtgärd Enkla råd vid tobaksbruk Utforska, ge information och korta, generella råd om tobaksbruk. Enkla råd kan kompletteras med skriftligt material exempelvis broschyren Goda levnadsvanor. Broschyren beställs via MACK, materialcentrums beställarportal. Webbaserad information finns på (sök på tobak). Alla bör kunna hänvisa till tobaksavvänjare och SLUTA-RÖKA-LINJEN vid behov. Ett livsstilstest finns på Det enkla rådet syftar till att motivera patienten att sluta röka eller snusa. Det kan vara strukturerat enligt en modell där personalen (a) fråga om inställning till rökning/snusning (b) väck intresse, fråga t ex vad känner du till om hur rökning/snusning påverkar din hälsa (c) informera om varför det är viktigt för patienten att sluta använda tobak. (d) fråga om patienten är motiverad att sluta, om patienten är motiverad så (e) ges råd om hur man bäst lyckas, t.ex. sätta stopp datum, göra sig av med all tobak och använda receptfria läkemedel för rökavvänjning. (f) Avslutningsvis kan personalen erbjuda patienten ett möte med en utbildad tobaksavvänjare eftersom det kvalificerade rådgivande samtalet har bäst effekt. Om patienten inte är motiverad så kan man erbjuda patienten att komma tillbaka vi ett annat tillfälle (23). Veronika Sundström Margareta Eriksson 20 av 52

21 Rådgivande samtal vid tobaksbruk Ett rådgivande samtal tar längre tid än de enkla råden och utgår från den enskilde patientens situation. Det sker i form av en dialog där vårdpersonal tar hänsyn till patientens hälsa, risknivå, samt andra specifika faktorer i patientens liv. Personalen frågar om tobaksvanor och samtalar om fördelar med att sluta. Ofta ingår strategier för att öka patientens motivation att genomföra förändringar. Om patienten är beredd att genomföra ett tobaksstopp inom de närmsta veckorna bör ett stoppdatum bestämmas. Personalen bör då: Rekommendera patienten att inte ha någon tobak kvar på stoppdagen Samtala med patienten om hur man kan hantera situationer där risken för återfall ökar, t. ex stress, oro, fester, semester mm. Informera om läkemedel för rökavvänjning Vid behov hänvisa till tobaksavvänjare eller SLUTA- RÖKALINJEN Åtgärden kan kompletteras med skriftligt material och andra åtgärder som kolmonoxidmätning, lungfunktionstest. Uppföljning kan erbjudas i form av återbesök, telefonsamtal, brev eller mejlkontakt vid ett eller några tillfällen. Vilken typ av uppföljning som väljs och frekvensen av densamma bör anpassas efter patientens behov. Att erbjuda det rådgivande samtalet är effektivt för att nå tobaksfrihet bland gravida som röker eller snusar och ska erbjudas alla på mödravårdscentralen. Detsamma gäller ammande som snusar vilka därför ska erbjudas rådgivande samtal på barnavårdscentralen. Kvalificerat rådgivande samtal om tobaksbruk Ett kvalificerat rådgivande samtal på tobaksområdet är en relativt omfattande åtgärd. Liksom det rådgivande samtalet är det kvalificerade rådgivande samtalet utformat som en dialog mellan vårdpersonal och patient och kan kompletteras med skriftligt material och olika hjälpmedel. Skillnaden är att det kvalificerade rådgivande samtalet är tidsmässigt mer omfattande, att det alltid följs upp med flera kontakter, samt att det utförs av en utbildad tobaksavvänjare. Samtalsmetodiken är patientcentrerad och använder sig bland annat av principer hämtade från kognitiv beteendeterapi för att förändra beteenden och hitta nya sätt att förhålla sig till tankar, känslor, kroppsliga förnimmelser och yttre situationer. Motiverande strategier, t ex genom användning av MItekniker är en viktig del i behandlingen och används för att hjälpa patienten vidare i sin beteendeförändring. Metoden kan tillämpas antingen individuellt eller i grupp, med eller utan tillägg av nikotinläkemedel eller övriga läkemedel godkända för rökavvänjning (23). För mer information och exempel på filmade samtal se: Veronika Sundström Margareta Eriksson 21 av 52

22 Personer som tillhör högriskgrupper ska alltid erbjudas kvalificerat rådgivande samtal. Personer med psykisk sjukdom löper generellt ökad risk för abstinens och återfall jämfört med andra grupper och behandlingsprocessen kännetecknas ofta av längre och mer noggranna förberedelser samt att patienterna efter ett rökstopp kan behöva stöd under en längre tidsperiod. Många patienter med psykisk sjukdom behandlas med neuroleptika och rökning i sig påverkar koncentrationen av neuroleptika (23). För personer med psykisk sjukdom gäller samma princip som för övriga patienter vad gäller läkemedel; dvs. att i första hand rekommendera nikotinläkemedel, gärna i form av kombinationsbehandling (nikotinplåster samt annat preparat) men att iaktta större försiktighet än annars med Vareniklin och Bupropion på grund av det biverkningsspektrum som finns. Uppföljning, utvärdering och dokumentation Uppföljning Uppföljningen bör ske löpande utifrån individens behov avseende hur det går med rökstoppet och om patienten behöver ytterligare stöd. Uppföljningen ingår som en naturlig del av både det rådgivande samtalet om tobak och vid det kvalificerat rådgivande samtalet. Uppföljningen kan ske både via besök och via telefon. Utvärdering Ny bedömning av patienter som satt ett datum för rökstopp ska göras avseende patientens tobaksbruk om han/hon är tobaksfri och hur länge tobaksfriheten vidmakthållits. Utvärdering av tobaksfrihet görs utifrån tabell nedan och dokumenteras i levnadsvanejournalen: Rökning Slutat röka för mer än 6 mån sedan Slutat röka för mindre än 6 mån sedan Röker, ej dagligen Röker dagligen Snusning Slutat snusa för mer än 6 mån sedan Slutat snusa för mindre än 6 mån sedan Snusar, ej dagligen Snusar dagligen Utvärderingen kan göras t.ex. efter 3, 6 och 12 månader. Utvärderingen kan ske per telefon eller via brev eller vid ett besök. Utvärderingen ska innehålla svar på rökfrihet. Dokumentation Anamnes, planerade åtgärder och utvärdering dokumenteras i grundjournal alternativt levnadsvanejournal, se sid arbetsatt/vardadministration/halsoinformatik/dokumentationsrutiner- Halsoinforamtik/ Veronika Sundström Margareta Eriksson 22 av 52

23 Rökfri i samband med operation Rökstopp inför operation bör vara en förberedelse liksom alla andra inför operation och patienten ska informeras om vinster med ett rökstopp och risker med rökning i samband med operation. Informationen bör innehålla följande fakta: Komplikationsrisken är större för rökare än icke rökare i samband med operationer. Det är framför allt problem med sårläkning och infektioner. Den ökade komplikationsrisken beror på syrebrist i kroppens vävnader. Syretransporten försämras genom att kolmonoxid blockerar de röda blodkropparnas möjlighet att ta upp syre och nikotin är kärlsammandragande. Detta orsakar att operationssåret läker sämre och risken för infektioner ökar. Rökare kan också få problem med hjärta, lungor och kärl i samband med operationen. Rökstopp 6-8 veckor före operationen kan normalisera risken för komplikationer efter operationen. Rökstopp 4 veckor pre operativt + 4 veckor postoperativt, halverar risken för postoperativa komplikationer. Rökstopp på operationsdagen veckor postoperativt, direkt efter akuta operationer minskar det totala antalet komplikationer. Ur patientsäkerhetsperspektiv finns det allt att vinna på rökfrihet i samband med operation. Personalens kvalifikationer Kunskap innebär att vara väl insatt i ämnet medan kompetens innebär att personalen har förmåga att utföra en uppgift genom att tillämpa kunskap och färdighet. Kompetens innebär således att i huvudsak arbeta med levnadsvanan, motiverande strategier, beteendeförändring och annan kunskap knutet till beskrivna. Enkla råd Personalen ska utforska patientens tobaksbruk samt att ge generella råd känna till och utgå från Socialstyrelsens indikatorfrågor för att identifiera tobaksbruk kunna bedöma och samtala om tobaksbruk kopplat till det medicinska tillståndet, graviditet och föräldraskap ha kunskap om lokalt flöde/nivå, initiera remiss till tobaksavvänjare om aktuell operation föreligger känna till rutiner för Rökfri inför operation Rådgivande samtal enligt ovan samt kunna ta upp frågan om tobaksbruk utifrån ett patientcentrerat förhållningssätt och patientens motivationsnivå ha kunskap om motiverande strategier t ex Motiverande samtal ha kunskap om förändringsprocessen Veronika Sundström Margareta Eriksson 23 av 52

24 Kvalificerat rådgivande samtal enligt föregående samt vara diplomerad tobaksavvänjare godkänd av Yrkesföreningar mot Tobak ha kompetens att arbeta med förändringsprocessen, motiverande strategier samt beteendetekniker och tillämpa det i arbetet med tobaksavvänjning rökavvänjning inom psykiatrisk verksamhet bör utföras av personal inom verksamheten logs/download.aspx?id=19951 Veronika Sundström Margareta Eriksson 24 av 52

25 11. Riskbruk av alkohol Vad säger riktlinjerna? Ett rådgivande samtal är effektivt för att uppnå förändring av alkoholkonsumtion och ska erbjudas alla patienter som vill ha stöd för att förändra sina alkoholvanor. Enkla råd och rådgivande samtal används för att identifiera riskbruk och motivera till förändrade alkoholvanor. Ett kvalificerat rådgivande samtal kan erbjudas vid behov av mer omfattande insatser. Rådgivningsnivå Patienter och prioritet Åtgärdskod Enkla råd (KWÅ) - Alla där det är relevant att samtala om DV121 alkoholkonsumtion utifrån patientens medicinska tillstånd Rådgivande samtal Webb- och datorbaserad rådgivning - Alla där det är relevant att samtala om alkoholkonsumtion utifrån patientens medicinska tillstånd och tex patienter som har funderingar kring sin alkoholkonsumtion. DV122 - Riskbruk av alkohol hos vuxna - Högriskgrupper som unga vuxna (18-29 år), personer med kronisk smärta, depression/ångest, schizofreni, högt blodtryck, blodfettrubbning, övervikt/fetma, hjärt-kärlsjukdom, leverpåverkan, hudsjukdom, cancer. Grupper där det är särskilt angeläget att identifiera ett eventuellt riskbruk av alkohol är: - gravida, där allt bruk är riskbruk, vårdnadshavare till små barn, personer som ska genomgå en operation, samt personer som är på väg in i en längre sjukskrivning Patienter som använder vissa läkemedel: - blodförtunnande, antidepressiva, insulin, centralt verkande smärtstillande läkemedel, sömnmedel/lugnande medel, höga doser paracetamol. Kvalificerat rådgivande Kvalificerat rådgivande samtal kan DV123 samtal erbjudas patienter med högt blodtryck. Verksamhetsspecifika vårdrutiner för alkohol bör utarbetas av respektive verksamhet. Verksamheter som bör erbjuda rådgivande samtal Möjlighet att erbjuda rådgivande samtal ska finnas inom alla verksamhetsområden såväl inom närsjukvården som inom länssjukvården. Varje dag har statistiskt sett, cirka var femte man och var tionde kvinna i hälsocentralens väntrum en riskabel eller skadlig alkoholkonsumtion. Cirka 50 % av patienter med depression och ångest har riskabla alkoholvanor. Veronika Sundström Margareta Eriksson 25 av 52

26 Inläggning på sjukhus i samband med sjukdom är ett bra tillfälle för samtal om alkoholvanor eftersom det kan leda motivation då ökar. Bakgrund Den totala årskonsumtionen av alkohol är i dag ca 9,2 liter ren alkohol per invånare 15 år eller äldre. Om man räknar bort de vuxna som inte dricker alkohol alls så är alkoholkonsumtionen i storleksordningen 16 liter ren alkohol per man och 8 liter per kvinna. I dag konsumerar vi mindre spritdrycker och folköl än vid EU-inträdet, medan vi dricker mer vin och starköl. Riskabla alkoholvanor är betydligt vanligare bland unga vuxna än i andra åldersgrupper. Hos unga homo- eller bisexuella är det dessutom vanligare med riskabla alkoholvanor än bland unga heterosexuella (29). Alkohol är, efter rökning och högt blodtryck, den tredje största riskfaktorn för ökad ohälsa och för tidig död. Ganska måttliga mängder alkohol kan ha en negativ inverkan på hälsan, även om det inte finns något som talar för att det är mer hälsosamt att helt avstå från alkohol än att dricka mindre mängder (30). Alkoholen är ett vattenlösligt toxin och sprids därför lätt till nästan alla organ i kroppen utan hinder och kan orsaka organskador. Bland de tillstånd som kan vara relaterade till alkoholkonsumtionen kan nämnas högt blodtryck, ångest och depression, hud problem, cancer i olika organ, magoch tarmproblem, övervikt, olika skador i samband med olycksfall och ökad risk för missfall under första trimestern (31-32). Riskbruk av alkohol ökar dessutom risken för att man ska utveckla ett skadligt bruk eller ett beroende av alkohol. Definition av riskbruk Riskbruk definieras som ett bruk av alkohol som medför förhöjd risk för skadliga fysiska, psykiska och sociala konsekvenser, men där det inte föreligger missbruk eller beroende (29). Steget från liten risk till förhöjd risk är flytande och påverkas av individuella faktorer. Med riskbruk av alkohol avses en hög genomsnittlig konsumtion (veckokonsumtion) av alkohol eller intensivkonsumtion (berusningsdrickande) av alkohol minst en gång i månaden. Gränser för riskbruk Alkoholkonsumtion mäts i veckokonsumtion och i intensivkonsumtion: Kvinnor: 9 standardglas eller mer per vecka - indikerar riskfylld/skadlig alkoholkonsumtion 4 standardglas eller mer vid ett och samma tillfälle minst en gång per månad - indikerar riskfylld/skadlig alkoholkonsumtion Män: 14 standardglas eller mer per vecka - indikerar riskfylld/skadlig alkoholkonsumtion 5 standardglas eller mer vid ett och samma tillfälle minst en gång per månad - indikerar riskfylld/skadlig alkoholkonsumtion Ett standardglas är 12 g alkohol och motsvarar något av följande: Veronika Sundström Margareta Eriksson 26 av 52

27 Två flaskor 50cl folköl 33cl starköl 15cl Vitt eller 4cl sprit 33cl lättöl eller cider eller starkcider rött vin Styrkan på ölen är också viktig 1 burk (50 cl) starköl 5 % är 1,5 standardglas 1 burk (50 cl) starköl 7-8% är 2 standardglas 1 burk (50 cl) starköl 9-10% är 3 standardglas Tolkning av antal standardglas per vecka Gränsvärdena gäller under förutsättning att personen är vuxen, frisk, har genomsnittlig vikt och fördelar konsumtionen över veckan. Eftersom kvinnor är känsligare för alkohol så är också deras gränsvärden både när det gäller veckokonsumtion och intensivkonsumtion lägre än männens. Den som använder mediciner ligger på en lägre nivå. Det föreligger stora individuella skillnader, vad man kan dricka utan att få skador och symtom. Ökad risk för påverkan av hälsan Man som dricker standardglas per vecka bedöms ha ett "riskbruk" av alkohol. Kvinna som dricker mellan standardglas per vecka bedöms ha ett "riskbruk" av alkohol. Med denna konsumtion finns det risker för hälsoproblem: t.ex. trötthet, depression, magproblem, sömnrubbningar, högt blodtryck, irritation, oregelbunden hjärtrytm, oro. Det kan även leda till ett alkoholberoende. Här ser man även en ökning av sociala problem. Hos män t.ex. i form av ökat våld (33). Kraftigt ökad risk för skada av alkohol Man som dricker 20 standardglas bedöms ha ett "skadligt bruk" av alkohol Kvinna som dricker 14 standardglas bedöms ha ett "skadligt bruk" av alkohol. Här är en hög risk att dra på sig allvarliga skador, varav vissa är svåra att reparera. Det kan röra sig om högt blodtryck, ryggbesvär och andra muskelbesvär, infektioner, psykiska besvär, leverskador, impotens eller infertilitet och sociala problem. Här föreligger även kognitiva (tankemässiga) störningar. Risken är dessutom stor att hamna i ett beroende. I grova drag skiljer sig riskbruk från missbruk genom att det inte orsakar samma dignitet av skador och sociala konsekvenser, men som ordet säger så har det riskabla drickandet blivit ett bruk, en vana, ett mönster i beteendet som kan leda till risk för skada/sjukdom. Riskbruk skiljer sig från beroende Veronika Sundström Margareta Eriksson 27 av 52

28 genom att det inte föreligger beroendesymtom som längtan eller tvång till att dricka, bristande kontroll över sitt drickande, att man drabbas av abstinenssymtom om man inte dricker, att man önskar att dricka mindre utan att lyckas ändra sinavanor eller att alkoholen blir viktigare än allt annat i livet. Förenklat kan man säga att vid riskbruk är alkoholbruket en riskfaktor för sjukdom, medan vid beroende är alkoholbruket sjukdomen. Beroende har ofta setts som ett svartvitt problem. Antingen är man beroende och då har an stora problem och måste vara nyktr. Eller så är man inte beroende och då har an inga problem. Detta är en grovt missvisande bild. Beroendetillståndet är betydligt mer nyanserat. Beroende ka se olika ut och vara av olika svårighetsgrad, vilket medför att prognosen kan se olika ut. Mer om kriterier för riskbruk, missbruk och beroende. Identifikation alkoholvanor (patientens egen uppgift) För att identifiera alkoholvanor bör Socialstyrelsens indikatorfrågor användas. För fördjupad anamnes används AUDIT, se sid 24. Inom mödrahälsovården används AUDIT rutinmässigt till alla gravida. Alkoholvanor Hur många standard glas dricker du en vanlig vecka? Hur ofta dricker du som är kvinna 4 standardglas och du som är man 5 standardglas vid ett och samma tillfälle? Socialstyrelsens indikatorfrågor Genomsnittlig konsumtion i antal standardglas Jag dricker inte alkohol Mindre än 1 standardglas 1-4 standardglas/vecka 5-9 standardglas/vecka standardglas/vecka 15 eller fler standardglas/v Intensivkonsumtion (berusning), antal standardglas vid samma tillfälle Aldrig intensivkonsumtion Intensivkonsumtion <1/mån Intensivkonsumtion varje mån Intensivkonsumtion var vecka Intensivkonsumtion dagligen/nästan dagligen AUDIT AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) är ett formulär som på 1980-talet togs fram på uppdrag av WHO. Syftet var att utveckla ett gallringstest som fångar upp hög och riskfylld alkoholkonsumtion, men även identifierar missbruk och beroende. Formuläret är framtaget för att användas inom hälso- och sjukvården. AUDIT består av tio frågor, varav de tre första identifierar riskfylld alkoholkonsumtion och de sju övriga identifierar alkoholproblem, dels genom beroendesymtom, dels genom symtom på skadligt bruk. Det är viktigt att komma ihåg att AUDIT är en hälsoundersökning som kan underlätta identifierande av personer med ohälsosamma alkoholvanor. AUDIT är inget diagnostiskt instrument. Veronika Sundström Margareta Eriksson 28 av 52

29 AUDIT kan användas när det finns behov av att fördjupa och konkretisera samtalet om alkohol. Det medför en mer strukturerad anamnes och kan dessutom uppfattas mer som ett självtest än som personligt närgångna frågor. Patienter som har ett alkoholberoende kan behöva hänvisas till kommunens socialtjänst för stöd och hjälp till nykterhet. Beskrivning av vårdåtgärd Enkla råd om alkohol Utforska, ge information och korta, generella råd om alkohol. Enkla råd kan kompletteras med skriftligt material exempelvis broschyren Goda levnadsvanor kan beställas via MACK, materialcentrums beställarportal samt webbaserad information på (sök på Dricka lagom). Det enkla rådet syftar till att ge patienten mer kunskap om alkohol, riskbruk och fördelar med att dricka mindre samt motivera till förändring. Det kan vara strukturerat enligt en modell där personalen (1) frågar om patientens alkoholvanor och konsumtion (2) väcker intresse, t ex frågar vad känner du till om hur alkohol påverkar hälsan och kopplar till patientens hälsoproblem (3) informerar om gränser för riskkonsumtion samt fråga hur patienten tänker kring detta (4) undersöker om patienten är motiverad att förändra sina vanor. Rådgivande samtal om alkohol Ett rådgivande samtal om alkohol bör utgå från patientens aktuella problem/hälsotillstånd/situation och föras som en rådgivande dialog med patienten. Utforska patientens egna kunskaper och funderingar kring alkoholbruk, erbjud mer information och utforska sedan hur denna tas emot hos patienten. Ta inte enbart upp de negativa sidorna med att dricka för mycket, lyft också fram fördelarna med att dricka mindre. Utgå ifrån att patienten är en unik individ och låt patienten vara med att utforma hur en eventuell intervention ska se ut. Försök gärna få en uppfattning om patientens motivation till att genomföra en förändring av sina alkoholvanor, samt tilltron till den egna förmågan att faktiskt genomföra detta. Hänvisning kan även göras till Var lyhörd för vad patienten önskar! Alla är inte redo eller beredda att ändra sin livsstil. Tänk då att du kanske har sått ett frö genom att lyfta frågan! Sammanfattningsvis bör ett rådgivande samtal om alkohol innehålla: respekt för patientens rätt till självbestämmande efterfråga konsekvenser av drickandet såväl medicinska som sociala återkoppling om alkoholkonsumtion med utgångspunkt i patientens aktuella problem förtydligande av vad som utgör riskbruk av alkohol information om skadliga effekter av riskbruk Veronika Sundström Margareta Eriksson 29 av 52

30 Diskussion kring fördelar med dricka mindre. Diskussion kring patientens motivation till samt tilltro till den egna förmågan att förändra sina alkoholvanor. Strategier för att öka patientens motivation att ändra sina alkoholvanor. Analys av risksituationer och coping strategier. I samråd med patienten framtagande av en personlig plan för att minska alkoholkonsumtionen Här kan dryckesdagbok användas. I princip räcker det med ett rådgivande samtal utan särskild uppföljning, men se gärna nedan under Uppföljning. Kvalificerat rådgivande samtal om alkohol Som ovan. Stegvisa förändringar och hemuppgifter för patienten mellan kontakterna, olika självregistreringar kan ingå. Fortsatt stöd efter att patienten genomfört förändringen. Stöd med problemlösning vid svårigheter samt inslag av återfallsprevention för att skapa förutsättningar för varaktig förändring av levnadsvanan. Det kvalificerade rådgivande samtalet kan erbjudas när det finns behov av mer omfattande insatser och uppföljning. Utvärdering, uppföljning och dokumentation Uppföljning Om en riskbruksintervention har gjorts som en del av behandlingen av en annan sjukdom, glöm inte att ge återkoppling vid nästa kontakt. Återkopplingen kan till exempel vara effekt på grundsjukdomen och/eller relevanta kliniska mått såsom blodtryck, vikt, blodsockerreglering och sömnkvalitet. Om patienten vid förra besöket bestämde sig för att försöka minska sin alkoholkonsumtion är det av vikt att fråga efter hur det har gått för patienten. Dels för att visa att en minskning var viktig och dels för att det ger möjligheten att stötta patienten till en fortsatt förändring. Utvärdering Målet är ett riskfritt alkoholbruk utifrån patientens hälsostatus. Om individuella mål satts upp eller vårdpersonalen gjort en överenskommelse med patienten om en plan för att ändra alkoholvanor bör man även bestämma en tidpunkt för utvärdering. Utvärderingen görs med samma frågor som används vid identifikation av patientens alkoholvanor. Utvärderingen bör göras utifrån (1) föreligger riskbruk (2) har patientens alkoholkonsumtion minskat (3).har minskad förändring haft en gynnsam påverkan på patientens underliggande hälsoproblem. Veronika Sundström Margareta Eriksson 30 av 52

31 Dokumentation Anamnes, planerade åtgärder och utvärdering dokumenteras i grundjournal alternativt levnadsvanejournalen, se sidan arbetsatt/vardadministration/halsoinformatik/dokumentationsrutiner- Halsoinforamtik/ Patienter som ska genomgå operation Patienter som dricker alkohol regelbundet har större risk för att drabbas av komplikationer under och efter en operation jämfört med patienter som dricker måttligt eller inget. Komplikationerna består i huvudsak av påverkan av hjärta och lungor samt ökad blödningsrisk. Alkohol har en skadlig effekt på immunförsvaret, hemostasen, kroppens förmåga att tolerera stress, samt ökar risken för subklinisk hjärtsvikt och rubbningar i hjärtrytmen. Studier visar att riskerna för komplikationer ökar med ökande veckokonsumtion av alkohol, men att de negativa effekterna är reversibla. Om man avstår från alkohol en månad innan operationen har man i stort sett eliminerat den ökade risken för komplikationer (34). Patienter med ett alkoholriskbruk som ska genomgå en operation ska erbjudas samma interventioner som övriga patienter. Av hänsyn till patientsäkerheten är det viktigt att alla som ska genomgå en planerad operation informeras om sambandet mellan alkohol och operationskomplikationer. Vid behov erbjuds rådgivande samtal eller webbaserad intervention. Patienter med beroende kräver mer intensiva åtgärder. Flödet för arbetet med alkohol inför operation bör vara likartat som det som beskrivs för rökfrihet inför operation. Webb- och datorbaserad rådgivning Det finns validerade datoriserade instrument där patienten svarar på frågor om sina alkoholvanor. Utifrån svaren ges en individuell bedömning av patientens alkoholvanor, om det aktuella alkoholbruket leder till ökad risk för ohälsa och råd och tips om möjliga sätt att ändra sin alkoholkonsumtion. Datorbaserad rådgivning är ett instrument som är utformat för att vara tillräckligt i sig själv, så att patienten inte ska behöva visa sina svar för någon annan om han/hon inte önskar detta. Sammanfattningsvis innebär datorbaserad rådgivning att Patienten på egen hand svarar på frågor om sina alkoholvanor. Svaren leder till en återkoppling kring patientens alkoholvanor och eventuella risker. Återkopplingen kan innehålla tips om strategier för att minska sitt drickande. Patienten själv bestämmer om han/hon vill diskutera utfallet av rådgivningen med personer inom vården. Förslag på webbaserade test av alkoholvanor: Livsstilstest för alla levnadsvanor finns på Veronika Sundström Margareta Eriksson 31 av 52

32 Personalens kvalifikationer Kunskap innebär att vara väl insatt i ämnet medan kompetens innebär att personalen har förmåga att utföra en uppgift genom att tillämpa kunskap och färdighet. Kompetens innebär således att i huvudsak arbeta med levnadsvanan, motiverande strategier, beteendeförändring och annan kunskap knutet till beskrivna. Enkla råd Personalen ska utforska patientens alkoholkonsumtion samt att ge generella råd känna till och utgå från definitionen för riskbruk kunna samtala om alkohol kopplat till det medicinska tillståndet, graviditet eller föräldraskap utifrån intensivkonsumtion samt hög konsumtion över tid, s.k. veckokonsumtion eller utifrån AUDIT poäng ha kunskap om samband mellan alkoholkonsumtion och medicinskt tillstånd ha kunskap om när alkoholbruket kan vara en riskfaktor och när alkoholbruket är sjukdomen ha kännedom om lokalt patientflöde/vårdnivå för riskbruk av alkohol, missbruk och beroende kunna hänvisa till källor där patienten kan söka mer information Rådgivande samtal enligt ovan samt ha kompetens om patientcentrerad samtalsmetodik såsom t ex Motiverande samtal ha kunskap om motiverande strategier och om förändringsprocessen känna till material som kan användas för att ta reda på alkoholkonsumtion och mönster känna till NLL:s rutindokument avseende riskbruk, missbruk och beroende er/rutiner%20alkohol%20pv%20norrbotten%202014%20.pdf Läkare ska ha kunskap om farmakologisk behandling med akamprasat, naltrexon och disulfiram till patienter som befinner sig i gränslandet mellan riskbruk och beroende. Kvalificerat rådgivande samtal enligt ovan samt ha kunskap om teoribaserade och strukturerade för beteendeförändring Veronika Sundström Margareta Eriksson 32 av 52

33 12. Otillräcklig fysisk aktivitet Vad säger riktlinjerna? Ett rådgivande samtal med tillägg av skriftlig information, stegräknare och särskild uppföljning har stor effekt vid otillräcklig fysisk aktivitet och ska erbjudas patienter som är otillräckligt fysiskt aktiva och som önskar stöd för att förändra sin aktivitetsnivå. Enkla råd och rådgivande samtal används för att identifiera otillräcklig fysik aktivitet och för att motivera till ökad fysisk aktivitet. Kvalificerat rådgivande samtal erbjuds patienter med behov av mer omfattande uppföljningsinsatser och fysisk träning inom sjukvården kan erbjudas patienter med speciella behandlingsbehov. Rådgivningsnivå Patienter och prioritet Åtgärdskod (KWÅ) Enkla råd -Alla patienter där det är relevant att DV131 samtala om fysisk aktivitet utifrån patientens medicinska tillstånd Rådgivande samtal -Alla patienter där det är relevant att DV132 samtala om fysisk aktivitet utifrån patientens medicinska tillstånd Rådgivande samtal med tillägg av: DV200 - Fysisk aktivitet på recept, FaR och /eller -Stegräknare -Aktivitetsdagbok och -Särskild uppföljning -Personer över 18 år som är otillräckligt fysisk aktiv (<150 minuter i veckan) och önskar stöd för att förändra sin fysiska aktivitetsnivå, eller har behov av ökad fysisk aktivitet i behandlande syfte. -Högriskgrupper Patienter med kronisk smärta, depression, schizofreni, diabetes, ischemisk hjärtsjukdom, högt blodtryck, blodfettsrubbningar, övervikt/fetma eller stort buk omfång. Kvalificerat rådgivande samtal -Patient med diabetes DV133 Uppföljning FaR UU004 Verksamhetsspecifika vårdrutiner för otillräcklig fysisk aktivitet bör utarbetas av respektive verksamhet. Personer med nedsatt fysisk funktion såsom patienter med olika smärttillstånd eller funktionshinder, neurologiska sjukdomar, äldre, patienter med kranskärlssjukdom eller personer med nedsatt psykisk funktion, rörelserädsla eller sammansatta problem, m.fl. kan initialt behöva sjukgymnastik och/eller annan rehabiliterande behandling innan fysisk träning på egen hand kan initieras. Dock kan specifik rehabiliteringsträning ofta kompletteras med ett FaR recept på vardagsmotion. Råd om att undvika av långvarigt stillasittande och att ta regelbundna bensträckare är också viktigt. Verksamhet som bör erbjuda rådgivande samtal med tillägg Veronika Sundström Margareta Eriksson 33 av 52

34 Möjlighet att erbjuda rådgivande samtal med tillägg av FaR ska finnas inom alla verksamhetsområden såväl inom närsjukvården som inom länssjukvården. FaR-samordnare, d.v.s. personer som kan stötta arbetet med fysisk aktivitet som behandling och metoden fysisk aktivitet på recept bör finnas på hälsocentralerna, på enheter inom psykiatrin och inom specialistklinikerna. Optimalt vore att varje sjukhus också har en övergripande FaR-ansvarig som stöd till övriga FaR-samordnare och som stöd för implementeringsprocessen. Tillägg kan även vara stegräknare som kan lånas ut till patienten eller som patienten kan köpa själv. FaR kan med fördel kombineras med stegräknare och eller aktivitetsdagböcker. NLL/ Bakgrund Regelbunden fysisk aktivitet främjar hälsa, välbefinnande och ökar livskvaliteten, samt motverkar uppkomsten av en rad sjukdomar. Fysisk aktivitet som utförs regelbundet och på minst en måttlig intensitetsnivå har en sjukdomsförebyggande effekt genom positiva effekter på kroppens olika biologiska system. Otillräcklig fysisk aktivitet under en längre tid innebär en kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtidig död. Exempelvis ökar risken för hjärt-kärlsjukdomar, fetma och typ 2 diabetes. Dessutom ökar risken för vissa cancersjukdomar, framförallt tjocktarmscancer och bröstcancer. Regelbunden fysisk aktivitet har även en behandlande effekt t.ex. vid förekomst av kardiovaskulära riskfaktorer, diabetes, depression och artros (35-37). Läs mer på Den totala tiden för stillasittande aktiviteter som TV-tittande, datoranvändande, skrivbordsjobb och bilåkande mm har visats ha en negativ inverka på människors hälsa. Många timmars stillasittande ökar både risken att utveckla olika sjukdomar och risken för förtidig död. Risken ökar även för personer som är fysiskt aktiva, d.v.s. långvarigt stillasittande är en riskfaktor oberoende av personens grad av fysisk aktivitet. Forskningen har också visat att avbryta stillasittande genom korta regelbundna ben sträckare på några minuter avsevärt minskar stillasittandets negativa effekter (38). Definitioner fysisk aktivitet Fysisk aktivitet definieras som all kroppslig rörelse som produceras av skelettmuskler och resulterar i energiförbrukning. Till fysisk aktivitet räknas både mer vardagliga aktiviteter, motionsaktiviteter och träning i organiserad form. Exempel på fysisk aktivitet är friluftsliv, trädgårdarbete, arbete i hemmet eller på arbetsplatsen, promenader, cykling, löpning, träning på gym och deltagande i organiserad idrott (39). Den fysiska aktiviteten är sjukdomsförebyggande om den utförs på minst måttlig intensitetsnivå (35-37). Motion är planerad fysisk aktivitet med viss avsikt som att ge bättre välbefinnande, framtida hälsa eller motsvarande, och innebär oftast ombyte till träningskläder (39). Veronika Sundström Margareta Eriksson 34 av 52

35 Fysisk träning är planerad och strukturerad och har som syfte att öka prestationsförmågan t.ex. kondition eller styrka. Träning kan också syfta till att behålla en viss fysisk funktion (39). Otillräcklig fysisk aktivitet definieras som mindre än 150 minuter fysisk aktivitet i veckan med en måttlig intensitetsnivå, alternativt mindre än 75 minuter fysisk aktivitet per vecka med en hög intensitetsnivå (40). Stillasittande innebär främst avsaknad av aktivitet i stora muskelgrupper och kan definieras som muskulär inaktivitet (41). Figur 2. Aktivitetstrappa Allmänna rekommendationer För att uppnå hälsoeffekter rekommenderas alla vuxna att vara fysiskt aktiva i minst 150 minuter i veckan (aerob aktivitet). Intensiteten ska vara minst måttlig (ger ökning av puls och andning), vilket kan innebära rask promenad 30 minuter 5 ggr/vecka, eller att vara fysiskt aktiv i minst 75 minuter i veckan på hög intensitetsnivå (ger markant ökning av puls och andning), till exempel löpning 25 min 3 ggr/vecka aktiviteten bör spridas ut över flera av veckans dagar och utföras i pass om minst 10 min muskelstärkande aktivitet av flertalet stora muskelgrupper minst 2 gånger/vecka personer över 65 år bör träna balans regelbundet undvika långvarigt stillasittande Rekommendationen ska alltid vägas samman med patientens medicinska tillstånd. Rekommendationen tar inte hänsyn till den mängd av fysisk aktivitet som behövs för att påverka olika tillstånd i behandlande syfte, då hänvisas till FYSS, Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling (42). Veronika Sundström Margareta Eriksson 35 av 52

36 Identifikation av fysisk aktivitet (patientens egna uppgifter) För att identifiera otillräcklig fysisk aktivitet bör Socialstyrelsens indikatorfrågor användas. Fysisk Socialstyrelsens indikatorfråga aktivitet Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt vardagsmotion, till exempel promenader, cykling, trädgårdsarbete? Räkna samman all tid (minst 10 minuter åt gången). Ingen vardagsmotion Vardagsmotion 1-29 min/vecka Vardagsmotion min/vecka Vardagsmotion min/vecka Vardagsmotion min/vecka Vardagsmotion min/vecka Vardagsmotion 300 el fler min/v Vardagsmotion är måttligt ansträngande fysisk aktivitet och ger ökning av puls och andning och du blir varm. Räkna samman tiden, minst 10 minuter per gång. Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning, som får dig att bli andfådd, till exempel löpning, motionsgymnastik, bollsport? Träning, hög intensitet Tränar inte Tränar 1-29 min/vecka Tränar min/vecka Tränar min/vecka Tränar min/vecka Tränar 120 el fler min/vecka Fysik träning utförs med hög intensitet och ger markant ökning av puls och andning och du blir svettig. Räkna samman tiden, minst 10 minuter per gång. - S:a aktivitetsminuter: innefattar både vardagsmotion (måttlig intensitet) och träning (hög intensitet). Räkna samman: (2 x antalet träningsminuter + antalet minuter vardagsmotion) Rekommenderad mängd fysisk aktivet 150 aktivitetsminuter per vecka Otillräcklig fysisk aktivitet < 150 aktivitetsminuter per vecka All fysisk aktivitet har betydelse för energiförbrukning och hälsa. För att få en heltäckande bild av patientens totala aktivitetsnivå komplettera därför ovan frågor med frågor om stillasittande tid, se exemplen i tabell nedan. Som stillasittande tid räknas tid i bil eller buss till och från arbetet, sittande vid skrivbordet på arbetet, stillasittande på fritiden, t.ex. framför TV:n eller datorn mm. Avbrott i stillasittandet, även korta sträckpauser minskar den negativa effekten av att sitta många timmar. Om patienten är mycket stillasittande ge då tips om hur man enkelt i vardagen kan minska stillasittandet. Stillasittande fritid Total stillasittande tid (GIHs fråga) Mindre än 2 timmar/dag Så gott som aldrig 2-4 timmar/dag timmar Mer än 4 timmar/dag timmar Total stillasittande tid 7-9 timmar Mindre än 8 timmar 4-6 timmar Mer eller lika med 8 timmar 1-3 timmar Aldrig Ett livsstilstest för alla levnadsvanor finns på Veronika Sundström Margareta Eriksson 36 av 52

37 Att mäta fysisk aktivitet är komplicerat då det finns många att utgå ifrån: att mäta förekomst av all daglig fysisk aktivitet t.ex. aktivitets/ träningsdagböcker att mäta mängd fysisk aktivitet subjektivt (enkäter) eller objektivt (accelerometer eller stegräknare) att mäta utfallet av fysisk aktivitet såsom syreupptagningsförmåga, kroppssammansättning eller andra biologiska mått såsom blodtryck, blodfetter m.m. Det finns styrkor och svagheter i alla och för att få en helhetsbild krävs en kombination av flera mät (42). Objektiva mätvärden Om man vill mäta den fysiska aktiviteten objektivt kan följande mät vara till hjälp: 6-minuters gångtest, Åstrands 6-minuters ergometercykeltest eller Ekblom-Bak cykeltest. Läs mer om att bedöma och mäta fysisk aktivitet i FYSS. Beskrivning av vårdåtgärd Enkla råd vid otillräcklig fysisk aktivitet Utforska patientens fysiska aktivitet utifrån stillasittande, vardagsaktiviteter och motionsvanor och hur han/hon ser på det. Innehållet i den allmänna rekommendationen kan vara till hjälp. Ge generella råd. Information ges utifrån patientens kunskapsnivå om fördelar med fysisk aktivitet, minskat stillasittande samt allmänna råd om fysisk aktivitet kopplat till det medicinska tillståndet. Det enkla rådet syftar till ge patienten mer kunskap om samband mellan fysik aktivitet och hälsa och fördelar med vara mer fysiskt aktiv, samt motivera till förändring. Det kan vara strukturerat enligt en modell där personalen (a) frågar om patientens aktivitetsvanor (b) väcker intresse, t ex frågar vad känner du till om hur fysisk aktivitet påverkar hälsan och kopplar till patientens hälsoproblem Det är också viktigt att bekräfta en redan fysisk aktiv patient och uppmuntra till fortsatt fysisk aktivitet. Enkla råd kan kombineras med skriftlig information som t ex nätverket Hälsofrämjande Sjukvårds broschyr Goda levnadsvanor. Beställs via MACK, Materialcentrums beställarportal. Webbaserad information på sjukvårdsrådgivningen. Veronika Sundström Margareta Eriksson 37 av 52

38 Rådgivande samtal vid otillräcklig fysisk aktivitet Det rådgivande samtalet utgår från patientens aktuella problem/tillstånd/situation och sker i dialog med patienten. Samtalet kan med fördel innehålla motiverande strategier. Att ta upp: Vad har patienten själv för tankar om fysisk aktivitet? Vad känner patienten till om fysisk aktivitet kopplat till hans/hennes problem/tillstånd/situation? Information om fysisk aktivitet anpassad till individens medicinska diagnos, hälsotillstånd, ålder och förutsättningar (påverkan av fysisk aktivitet på olika tillstånd och diagnoser finns att läsa om i FYSS, Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling). Vilka tidigare erfarenheter har patienten av fysisk aktivitet? Var i vardagen kan patienten hitta möjligheter till ökad fysisk aktivitet? Vad är patienten intresserad av och tycker är roligt? Vad skulle patienten vilja börja med? Finns någon i patientens närhet som kan stötta? Strategier för att undvika återfall, t.ex. vid dåligt väder, semester, stressiga perioder etc. Undersök patientens motivationsnivå Hur viktigt är en ökad fysisk aktivitet för patienten? Hur stor tilltro har hon/han till sin egen förmåga? Är patienten beredd att göra någon förändring? Tillägg Fysisk aktivitet på recept, FaR FaR är en individuellt utformad skriftlig ordination på fysisk aktivitet. Receptet ges till individer som ur hälsosynpunkt behöver öka sin fysiska aktivitet. FaR kan användas både i behandlande och förebyggande syfte (42-43). FaR kan ordineras som komplement till eller ersättning för läkemedel eller annan behandling. Den fysiska aktiviteten ordineras i enlighet med den evidens som samlats i FYSS och val av aktivitet baserar sig på patientens: Hälsotillstånd Diagnos Funktionsnivå Förutsättningar (psykiska, kognitiva, ekonomiska, sociala, kulturella mm.) Intresse och motivation Ordination av FaR kan utföras av läkare och annan legitimerad sjukvårdspersonal, förutsatt att vederbörande har de kunskaper som krävs, se nedan. Veronika Sundström Margareta Eriksson 38 av 52

39 FaR utformas i samstämmighet med patienten, se rådgivande samtal, och ordineras när den fysiska aktiviteten/träningen med fördel kan ske utanför hälso- och sjukvården. FaR ingår inte i någon form av högkostnadsskydd. Den fysiska aktiviteten kan utföras som en egenaktivitet och/eller som en organiserad aktivitet inom en förening eller hos en friskvårdsaktör (se nedan). Vardagsaktivitet och att bryta stillasittande kan vara en del av ordinationen. FaR ska alltid följas upp, se sid 33 under uppföljning samt Rutindokument FaR. NLL/ FaR hos friskvårdsaktör Patienten kan träna hos vilken aktör den önskar. Landstinget samarbetar med Norrbottens Idrottsförbund. Idrottsförbundet sammanställer aktivitetskataloger för varje kommun och utbildar FaR-ledare. FaRledarutbildningen innebär att ledare/föreningen uppfyller vissa krav gällande utbildning och kompetens. Kostnaden för aktiviteterna bestäms av aktören och betalas av receptinnehavaren. Vissa aktörer kan erbjuda ett anpassat pris för personer som fått FaR eller ett pris för att pröva på aktiviteten en begränsad period (vissa gratis). Receptinnehavaren deltar i aktiviteterna på eget ansvar. För träning hos aktörer som har överenskommelse med Norrbottens Idrottsförbund ingår en gruppförsäkring i Folksam, som innebär att alla deltagare är försäkrade till, från och under träningen hos aktören. Aktivitetskataloger se Tillägg Aktivitetsdagbok Att använda aktivitetsdagbok kan vara hjälpsamt för patienten för att få en överblick av den utförda aktiviteten. Aktivitetsdagbok kan föras i patientens egen kalender eller på ett vanligt papper. Idag finns en mängd appar till smartphones som har funktion som dagbok för utförd fysisk aktivitet. Tillägg Stegräknare Ett sätt att arbeta med stegräknare för att öka den fysiska aktiviteten kan vara: be patienten bära stegräknaren under all sin vakna tid under en veckas tid. Mät antal steg dagligen under en vecka. Notera antal steg varje dag beräkna genomsnittliga dagsvärde veckans totala antal steg dividerat med veckans sju dagar. Det kan till exempel vara /7 = steg sätt upp ett mål som innebär att öka den dagliga aktiviteten med 10 procent under de följande veckorna. Enligt exemplet ovan blir det 600 fler steg per dag Veronika Sundström Margareta Eriksson 39 av 52

40 30 minuter måttlig intensiv aktivitet motsvarar ca 3000 steg (100 counts/min) (44). Rekommendation: Vardagsaktivitet + 30 min måttlig intensiv aktivitet (ca 3000 steg) Vuxna: steg/dag (minimum ) Äldre friska: 8000 steg/dag Äldre med sjukdom: 5500 steg/dag Interventionsstudier visar på ökning med steg/dag, för äldre ca 775 steg/dag Klassifikation aktivitetsnivå Antal steg per dag Aktivitetsnivå - < 2500 basalaktivitet begränsad aktivitet - mindre än stillasittande/inaktiv låg aktiv måttligt aktiv aktiv - mer än mycket aktiv Kvalificerat rådgivande samtal Som rådgivande samtal samt Det kvalificerade rådgivande samtalet kan innehålla beteendetekniker såsom att aktivt arbeta med personens beteende utifrån vad patienten gör, säger, tänker och känner kopplat till den fysiska aktiviteten. målsättningsarbete och självregistrering kan ingå inslag av att arbeta med patienten stegvisa förändringar och hemuppgifter för patienten mellan kontakterna, olika självregistreringar kan ingå fortsatt stöd efter att patienten genomfört förändringen då han/hon har kommit igång med sin aktivitet för att stödja och bekräfta beteendeförändring ge stöd vid eventuella återfall och att hitta nya strategier då den aktuella planen för fysisk aktivitet eventuellt inte fungerar för att skapa förutsättningar för varaktig förändring av levnadsvanan Det kvalificerade rådgivande samtalet kan erbjudas när det finns behov av mer omfattande insatser och uppföljning. Veronika Sundström Margareta Eriksson 40 av 52

41 Uppföljning, utvärdering och dokumentation Uppföljning Uppföljningen bör ske löpande utifrån individens behov avseende hur det går med den fysiska aktiviteten och om patienten behöver ytterligare stöd, samt avseende effekten på patientens medicinska tillstånd. Många patienter behöver initialt mer stöd och tätare uppföljning för att komma igång. Uppföljningen kan ske via besök och/eller telefon. För att stötta följsamheten till ökad fysisk aktivitet och långsiktigt förändring följs patienten lämpligen upp efter 3, 6 och 12 månader. Uppföljning av FaR kan göras av förskrivaren, av annan leg. vårdpersonal på enheten. Om patienten överförs till annan vårdnivå kan uppföljningen ske där. Se rutindokument. NLL/ Utvärdering Vid utvärdering av åtgärden används Socialstyrelsens indikatorfrågor, se Identifikation av fysisk aktivitet. Bedömning avser mängden fysisk aktivitet utifrån Rekommendationen för fysisk aktivitet. - Uppnår personen rekommenderad mängd fysisk aktivitet: fysiskt aktiv 150 aktivitetsminuter/vecka? - Är personen otillräckligt fysiskt aktiv, dvs, fysisk aktivitet < 150 aktivitetsminuter/vecka? - Utvärderingen kan även baseras på objektiva mätvärden (stegräknare eller accelerometer). - Utvärderingen kan även omfatta effekten av fysisk aktivitet på syreupptagningsförmåga, kroppssammansättning eller andra biologiska mått som, blodtryck, blodglukos, blodfetter m.m. Utvärderingen bör också ta hänsyn och kommentera till vad som är möjligt patientens utifrån patientens specifika hälsotillstånd och funktionsförmåga samt vilka medicinska effekter som uppnåtts. Dokumentation Anamnes, planerade åtgärder och utvärdering dokumenteras i grundjournal alternativt levnadsvanejournal, se sid arbetsatt/vardadministration/halsoinformatik/dokumentationsrutiner- Halsoinforamtik/ Veronika Sundström Margareta Eriksson 41 av 52

42 Personalens kvalifikationer Kunskap innebär att vara väl insatt i ämnet medan kompetens innebär att personalen har förmåga att utföra en uppgift genom att tillämpa kunskap och färdighet. Kompetens innebär således att i huvudsak arbeta med levnadsvanan, motiverande strategier, beteendeförändring och annan kunskap knutet till beskrivna. Enkla råd Personalen ska utforska patientens syn på fysisk aktivitet samt att ge generella råd känna till och utgå från den allmänna rekommendationen för fysisk aktivitet för att identifiera otillräcklig fysisk aktivitet kunna bedöma och samtala om fysisk aktivitet kopplat till det medicinska tillståndet eller graviditet Rådgivande samtal enligt ovan samt personalen ska kunna ta upp frågan om fysisk aktivitet utifrån ett patientcentrerat förhållningssätt och patientens motivationsnivå känna till, relatera till och kunna förmedla det som står i FYSS ha kompetens om patientcentrerad samtalsmetodik såsom t ex Motiverande samtal ha kunskap om motiverande strategier ha kunskap om förändringsprocessen Ordinera fysisk aktivitet (FaR) enligt ovan samt vara legitimerad eller ha delegation av verksamhetschef ha kompetens att individanpassa och ordinera fysisk aktivitet utifrån patientens behov (FaR) ha kunskap om hur rutinen för FaR ser ut på enheten och i landstinget ha kunskap och känna till lokala FaR-aktörer Kvalificerat rådgivande samtal enligt ovan samt ha kunskap om teoribaserade och strukturerade för beteendeförändring och tillämpa det i arbetet med att ge stöd för ökad fysisk aktivitet Veronika Sundström Margareta Eriksson 42 av 52

43 13. Ohälsosamma matvanor Vad säger riktlinjerna? Ett kvalificerat rådgivande samtal är den metod som enligt Socialstyrelsen är effektivast för att förändra ohälsosamma matvanor och ska erbjudas till alla patienter som önskar stöd. Ohälsosamma matvanor kan identifieras genom bl.a. kostindex (s.46). Patienter som får 0-4 poäng på kostindex bedöms ha betydande ohälsosamma matvanor. Rådgivningsnivå Patienter och prioritet Åtgärdskod (KWÅ) Enkla råd - Alla patienter där det är relevant att DV 141 samtala om matvanor utifrån patientens medicinska tillstånd Rådgivande samtal - Alla patienter där det är relevant att DV 142 samtal om matvanor utifrån patientens medicinska tillstånd Kvalificerat rådgivande - Personer över 18 år med DV 143 samtal ohälsosamma matvanor. - Gravida - Högriskgrupper som patienter med depression/ångest, schizofreni, diabetes, hjärt-kärlsjukdom, högt blodtryck, blodfettsrubbningar, övervikt/fetma eller stort buk omfång. Verksamhetsspecifika vårdrutiner för matvanor utarbetas av respektive verksamhet Verksamheter som bör erbjuda kvalificerat rådgivande samtal om matvanor Möjlighet att erbjuda kvalificerat rådgivande samtal ska finnas inom alla verksamhetsområden såväl inom närsjukvård som inom länssjukvård. Bakgrund Maten har stor betydelse för människans hälsa, välmående och prestationsförmåga, på kort och lång sikt. Med hälsosamma matvanor är sannolikheten större att behovet av näringsämnen tillgodoses, samtidigt som goda matvanor kan skydda mot vissa sjukdomar. Därigenom kan hälsosamma matvanor minska behovet av vissa läkemedel. Ohälsosamma matvanor kan däremot ge en kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. Ohälsosamma matvanor ökar risken att drabbas av fetma, hjärt-kärlsjukdom, typ 2-diabetes och vissa cancersjukdomar (1). Socialstyrelsen bedömer att matvanor är den levnadsvana som hälso- och sjukvården lägger minst resurser på idag (1). Veronika Sundström Margareta Eriksson 43 av 52

44 Definition av ohälsosamma matvanor Ohälsosamma matvanor definieras som matvanor där energiintag, näringsintag, livsmedelsval, tillagningsform eller måltidsmönster inte motsvarar individens behov. Både ett för stort eller ett för litet intag av näringsämnen eller livsmedel i förhållande till det individuella behovet innebär att matvanan är ohälsosam (45). Bedömningen av matvanor är komplext och omfattar flera olika faktorer. Det är viktigt att personalen har kunskap om att patientens behov kan se olika ut i olika faser av livet och att rådgivning och behandling tar hänsyn till detta. Allmänna kostrekommendationer passar därför inte till alla grupper. Rådgivningen bör vara individuellt anpassad och de kostråd som rekommenderas kan därför se olika ut. När det gäller matvanor hos äldre kan flera faktorer leda till minskad matlust och för lågt energiintag, vilket ökar risken för näringsbrist och undernäring. Exempel på faktorer är försämrat allmäntillstånd, medicinering, funktionsnedsättning samt brist på sociala kontakter (1). sverket_3_vetenskapligt_underlag_till_rad_aldreomsorgen.pdf Allmänna kostrekommendationer Allmänna kostrekommendationen för att motverka kostrelaterade sjukdomar är livsmedelsverkets kostråd. Kostråden baseras på de nordiska näringsrekommendationerna (46). Detta är kostråden för en hälsosam helhet: Veronika Sundström Margareta Eriksson 44 av 52