KUNSKAPSSTÖD. Sjukdomsförebyggande metoder

Transkript

1 KUNSKAPSSTÖD Sjukdomsförebyggande metoder

2 Innehåll Förord... 4 Levnadsvanor, sjukdomsförebyggande metoder och hälsa... 6 Nationella riktlinjer sjukdomsförebyggande metoder... 6 Rekommenderade insatser... 7 Sjukdomsförebyggande arbete en del av hälso- och sjukvårdens uppgift... 8 Hälsofrämjande förhållningssätt... 8 Vad är ett hälsofrämjande möte?... 8 Länkar Tobaksbruk Definitioner Rökning Passiv rökning Snusning Vattenpipsrökning E-cigaretterökning Nikotinberoende Utredning Mätning av nikotinberoende Fagerströms beroendeskala Länkar Behandling/Rådgivande samtal vid tobaksbruk och kompletterade stöd tobaksavvänjning Rekommenderad insats: Kvalificerat rådgivande samtal Enkla råd Rådgivande samtal Kvalificerat rådgivande samtal Telefon- och webbrådgivning Läkemedel som komplement Uppföljning och utvärdering Tobaksavvänjning Rökstopp i samband med operation Länkar Riskbruk av alkohol Definition riskbruk av alkohol Riskbruk Beroende Utredning/identifiering AUDIT Behandling/Rådgivande samtal vid riskbruk av alkohol Rekommenderad insats: Rådgivande samtal Enkla råd Rådgivande samtal Kvalificerat rådgivande samtal Telefon- och webbrådgivning Läkemedel Uppföljning Länkar

3 Fysisk aktivitet Definition fysisk aktivitet Definition otillräcklig fysisk aktivitet Definition stillasittande Riskgrupper Fysisk aktivitetsnivå Allmänna rekommendationer Samtalsnivåer: Enkla råd Rådgivande samtal Fysisk aktivitet på Recept FaR Kvalificerat rådgivande samtal Uppföljning och utvärdering av fysisk aktivitetsnivå efter åtgärd Länkar Matvanor Definition hälsosamma matvanor Definition ohälsosamma matvanor Riskgrupper Rekommenderad insats: Kvalificerat rådgivande samtal Enkla råd Rådgivande samtal Kvalificerat rådgivande samtal Uppföljning och utvärdering Länkar Lästips Referenser

4 Förord Detta kunskapsstöd beskriver metoder och arbetssätt för arbetet med levnadsvanor i Västra Götalandsregionen och utgår från Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor stöd för styrning och ledning. De fyra levnadsvanorna som omfattas av riktlinjerna bidrar mest till den samlade sjukdomsbördan i Sverige. Att hälso- och sjukvården samt tandvården arbetar med att stödja människor till mer hälsosamma levnadsvanor är därför en av de viktigaste insatserna för att förebygga sjukdom. Även de som redan drabbats av sjukdom kan snabbt göra stora hälsovinster med förbättrade levnadsvanor. Riktlinjerna ska integreras och ligga till grund för det hälsoinriktade arbetet enligt det regionuppdrag för implementering av sjukdomsförebyggande metoder som beslutats av Regionstyrelsen Kunskapsstödet riktar sig till den hälso- och sjukvårds- och tantandvårdspersonal i regionen som i sitt kliniska arbete har patientkontakt. Innehållet kan kompletteras med lokala rutiner, som beskriver ett strukturerat arbetssätt med levnadsvanor på den egna enheten utifrån lokala förhållanden. Kunskapsstödet ska användas tillsammans med regionala medicinska riktlinjer, RMR, för de fyra levnadsvanorna samt den regiongemensamma mallen för dokumentation av levnadsvanor i journalsystemen Melior och Asynja Visph. Kunskapsstödet vänder sig till alla personalkategorier inom såväl öppen- som slutenvård och som möter människor i behov av stöd till förändring av levnadsvanor. I materialet ingår lästips och hänvisningar till andra kunskapskällor där man kan inhämta kunskap om såväl levnadsvanor och hälsa, som metoder för att förändra levnadsvanor. Kunskapsstödet är framtaget som ett stöd för alla som arbetar inom hälso- och sjukvården eller tandvården i Västra Götalandsregionen. Materialet har faktagranskats av lokala experter och inspirerats av det regionala vårdprogram för hälsofrämjande levnadsvanor som Stockholms läns landsting tagit fram Göteborg december 2016, Erica Sandberg och Pia Haikka Projektledare regionuppdrag för sjukdomsförebyggande metoder 4

5 5

6 Levnadsvanor, sjukdomsförebyggande metoder och hälsa Inledning Minst 20 procent av sjukdomsbördan i Sverige beror på ohälsosamma levnadsvanor. Uppskattningsvis hälften av alla kvinnor och två tredjedelar av alla män har minst en ohälsosam levnadsvana (1). Enligt WHO och Global burden of Disease, GBD, orsakar ohälsosamma levnadsvanor majoriteten av våra stora folksjukdomar och bidrar till de allra flesta fallen av förtida död. Ischemisk hjärtsjukdom och stroke är fortfarande de vanligaste orsakerna till förtida död och kroniska sjukdomar som diabetes, fetma och KOL är de vanligaste orsakerna till att individer inte är i aktivt arbete (2,3). Antal människor med diabetes beräknas öka med 25 procent i Europa enligt WHO under den kommande 20- årsperioden och antal människor med cancer bedöms öka med 100 % i Sverige fram till år 2030 (4,5,6). Enligt WHO kan sunda levnadsvanor förebygga 80 procent av all kranskärlssjukdom och stroke, och 30 procent av all cancer. Hälsosamma levnadsvanor kan också förebygga eller fördröja utvecklingen av typ 2 diabetes. Även den som redan är sjuk kan snabbt göra stora hälsovinster med förbättrade levnadsvanor (7). Det finns effektiva metoder idag för hälso- och sjukvården att använda för att stödja patienter att förändra levnadsvanor. De nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder beskriver sådana metoder avseende tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. Det finns stora skillnader i förekomst av ohälsosamma levnadsvanor beroende på socioekonomiska faktorer. Det är av stor vikt att i all rådgivning ha individens perspektiv i beaktande med hänsyn till exempelvis utbildningsnivå, sociala och ekonomiska förhållande, kulturella skillnader, genusperspektiv och funktionsnivå, både fysiskt och psykiskt. (1). Nationella riktlinjer sjukdomsförebyggande metoder Socialstyrelsen har utarbetat evidensbaserade nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Riktlinjerna är ett stöd för styrning och ledning inom hälso- och sjukvården. Målet är att bidra till att hälso- och sjukvårdens resurser används effektivt, fördelas efter behov samt styrs av systematiska och öppna prioriteringar. De rekommenderade metoderna grundar sig på olika typer av rådgivning eller samtal och delas upp i tre övergripande nivåer; enkla råd, rådgivande samtal och kvalificerat rådgivande samtal. Nivåerna beror på tillståndets allvarlighetsgrad, tid, personalens kvalifikationer och samtalsmetodik. 6

7 Rådgivande samtal är grunden för åtgärderna. Alla övriga åtgärder i riktlinjerna som till exempel nikotinläkemedel eller skriftlig ordination av fysisk aktivitet ges i tillägg till någon form av rådgivning eller samtal. Insatserna riktar sig till vuxna (över 18 år) med ohälsosamma levnadsvanor. Enkla råd Information och korta standardiserade råd och rekommendationer om levnadsvanor. Enkla råd tar cirka 5 minuter. Kan kompletteras med skriftlig information. Rådgivande samtal Sker i dialog mellan hälso- och sjukvårdspersonal och patienten/individen. Råd och åtgärder anpassas till individens ålder, hälsa, risknivåer med mera. Rådgivande samtal tar cirka minuter men ibland upp till 30 minuter. Samtalet kan kompletteras med olika verktyg och hjälpmedel, särskild uppföljning och kan inkludera motiverande strategier. Kvalificerat rådgivande samtal Hälso- och sjukvårdspersonal för en dialog med patienten/personen/individen samt anpassar åtgärderna till personens ålder, hälsa, risknivå med mera. Samtalet kan inkludera motiverande strategier. Ett kvalificerat rådgivande samtal är mer omfattande än ett rådgivande samtal både vad gäller tidsåtgång (30 60 minuter) och antal uppföljningar. Samtalet är vanligen teoribaserat och strukturerat och kan ges individuellt eller i grupp. Denna åtgärd förutsätter att personalen utöver ämneskunskap också är utbildad i den metod som används, till exempel motiverande samtal (MI) eller kognitiv beteende terapi (KBT). Hälso- och sjukvården bör enligt de nationella riktlinjerna erbjuda: Levnadsvana Åtgärd Rökning Kvalificerat rådgivande samtal Riskbruk av alkohol Rådgivande samtal Otillräcklig fysisk aktivitet Rådgivande samtal med tillägg och särskild uppföljning Ohälsosamma matvanor Kvalificerat rådgivande samtal Källa: Socialstyrelsens nationella riktlinjer 7

8 Sjukdomsförebyggande arbete en del av hälso- och sjukvårdens uppgift I Patientlagen (2014:821) som trädde i kraft 1.januari 2015 framhåller man uttryckligen att patienter ska få information om metoder för att förebygga sjukdom eller skada. Sedan 1982 har det sjukdomsförebyggande arbetet varit en del av hälso- och sjukvårdens uppgift enligt 2 c hälso- och sjukvårdslagen. Mötets betydelse har förankrats i lagar och politiska styrdokument. Bemötandefrågor tas upp i styrdokument på olika nivåer och patientens möjlighet till delaktighet och inflytande har lyfts fram allt mer. Patientlagen syftar till att stärka och tydliggöra patientens ställning samt till att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet. Arbetet med att utveckla och förbättra mötet i vården har också fått stöd i forskningen. Hälsofrämjande förhållningssätt Vårdmötet är grunden till all god vård Mötet mellan patient och läkare eller patient och annan vårdpersonal är kärnan i hälso- och sjukvårdens verksamhet. Varje år görs över 25 miljoner läkarbesök samtidigt som besöken hos andra personalkategorier uppgår till omkring 34 miljoner. Förutom dessa mer eller mindre planerade besök sker ett otaligt antal möten mellan vårdpersonal och patienter respektive anhöriga. Det är i dessa möten som vårdens centrala uppdrag utförs. Det handlar inte alltid främst om att bota det handlar kanske ännu oftare om att främja hälsa, att förebygga sjukdom och om att lindra lidande. Det är i samspelet mellan patient och vårdpersonal som vårdbehov identifieras och beslut om diagnostik, behandling och rehabilitering fattas. I allt större utsträckning visar också forskningen på betydelsen av bemötandet för behandlingsresultatet (1). Vad är ett hälsofrämjande möte? Ett hälsofrämjande möte handlar i grunden om ett förhållningssätt. Att använda den tid man har till förfogande för att på olika sätt stärka patienten i den situation hen befinner sig. Det hälsofrämjande förhållningssättet bygger på ett personcentrerat möte och har fokus på att stärka patientens tilltro till sin egen förmåga, egenmakt (empowerment), och gör att patienten får en central roll som medproducent för sin egen hälsa. Ett bra bemötande med respekt för patientens kunskap, förståelse och insikt är en förutsättning för att patienten ska kunna vara delaktig och ha inflytande över sin vård och behandling och därmed sin hälsa. Att se människan bakom sjukdomen eller diagnosen, att lyssna och samtala ökar förutsättningarna för att vårdpersonal och patient ska förstå varandra. Det ökar patientens delaktighet. När patienten är delaktig får vården viktig kunskap om hens erfarenheter och upplevelser och kan lättare möta dennes individuella behov och skapa förutsättningar för läkande (2). 8

9 Hälsolitteracitet är ytterligare en viktig faktor som behöver tas hänsyn till i samband med mötet och kommunikation med patienten. Hälsolitteracitet, som är en översättning av det engelska begreppet Health literacy, avser förmåga att förvärva, förstå och använda hälsoinformation och innefattar betydelsen av att som vårdpersonal kommunicera i tal och skrift så att patienten kan förstå (3,4). Graden av hälsolitteracitet kan variera beroende på den situation eller det sammanhang man befinner sig i (5). Personcentrerat förhållningssätt en förutsättning för förändring För att kunna stödja personer att förebygga sjukdomar relaterade till ohälsosamma levnadsvanor behöver hälsooch sjukvårdspersonal ställa frågor om levnadsvanor. Som vid all annan diagnostik och behandling bör det ske på ett sätt som upplevs relevant för patienten. Grunden i Socialstyrelsens riktlinjer är att personer med ohälsosamma levnadsvanor i första hand erbjuds samtal och stödjande rådgivning om livsstilsförändring. Alla övriga åtgärder, som till exempel medicinering, är tillägg till denna åtgärd. För att de rådgivande insatserna ska ge effekt krävs att individen är motiverad. Att uppleva förändringen som angelägen samt ha tillit till förmågan att genomföra den är en förutsättning för bestående förändring mot hälsofrämjande levnadsvanor och vägen dit går via ett hälsofrämjande, personcentrerat förhållningssätt (6). Det är viktigt att hälso- och sjukvårdspersonalen visar ett hälsofrämjande förhållningssätt vid samtalet; det är viktigt i alla vårdsituationer, men särskilt viktigt om behandlingen innebär att patienten behöver ändra sina levnadsvanor, det vill säga ändra på vardagliga rutiner och invanda beteenden. Personalen bör vara lyhörd för patientens inställning till ett sådant samtal. Samtalet bör utformas som en stödjande dialog som utgår från patientens egen upplevelse av levnadsvanan, och som tar hänsyn till patientens motivation till förändring. Om patienten inte är motiverad är det bättre att fortsätta dialogen vid ett senare tillfälle (7). Utgå från personen I patientcentrerad hälso- och sjukvård är patientens behov i centrum. Patienten ses som en resurs, som deltar i det gemensamma arbetet med att förstå sina symtom och hur dessa kan botas, lindras eller förebyggas i de fall patienten riskerar att utveckla en sjukdom. Genom att utgå från personen och visa intresse för dennes tankar, ökar chansen att en förändring kommer till stånd. Centralt är att i dialogform, låta individen beskriva sina problem med egna ord. Andra faktorer som vårdmiljön, placeringen i rummet, kroppsspråk och tonfall hos vårdpersonal, ögonkontakt m m är viktigt för att skapa ett tillitsfullt samtal (2). Metodik I Socialstyrelsens riktlinjer beskrivs Motiverande strategier och Motiverande samtal (MI). Motiverande strategier; innebär fokusering på individens egna skäl, egen motivation och förmågan att ändra sina levnadsvanor. Detta för att starta eller påskynda en förändringsprocess som sedan kan fortsätta av egen kraft eller med hjälp av andra metoder, t ex tobaksavvänjning eller fysisk aktivitet på recept (FaR). Motiverande samtal innefattar ett flertal motiverande strategier. Motiverande strategier förekommer även inom kognitiv beteendeterapi (KBT) eller lösningsfokuserad metodik. Motiverande samtal (MI); är mer ett förhållningssätt än en teknisk metod och innehåller vissa principer, strategier och färdigheter med syfte att leda fram till en förändring (8). 9

10 Ett av de viktigaste bidragen i det motiverande samtalet är att väcka intresse när individen ännu inte är motiverad till förändring. Det finns alltid ett mål och syfte med det motiverade samtalet. Målen kan se olika ut beroende på var i förändringsprocessen personen befinner sig. Förhållningssättet i MI är Empatiskt Respektfullt Jämlikt Öppet Värderingsfritt Accepterande Neutralt Stöttande och stärkande av tilltron till den egna förmågan MI betonar individens självbestämmande och förmedlar eget ansvar. Mötet en dialog Kommunikationen underlättas om samtalet sker i dialog. Detta sker genom att lyssna på och spegla det som personen säger. En dialog som utgår från ett personcentcentrerat förhållningssätt kan ge utrymme för personen att själv börja fundera och ställa frågor i stället för att få information som han eller hon inte är beredd att ta emot. Ett sådant förhållningssätt skapar delaktighet och ökar möjligheten att komma överens om mål och syfte med en förändring. Utforska personens kunskap och ge information. Inled gärna samtalet med en öppen fråga. En öppen fråga kan inte besvaras med endast ja eller nej. Den bjuder in personen på hans eller hennes egna villkor och utgår ifrån vad han eller hon tycker är viktigt. Det ger förutsättningar för en god fortsatt kommunikation och ger personen möjlighet att själv resonera kring sin situation och en eventuell förändring. Vad är det som gör att du kommer hit idag? Vilka besvär har du? Berätta, vad är det som oroar dig? Lyssna Att efter en öppen fråga lyssna på vad personen har att säga ger förutsättningar för att personens egna tankar och oro kommer i fokus. Vid aktivt lyssnande är det lättare att upptäcka det som inte sägs med ord utan uttrycks med kroppsspråket. Spegla Genom att upprepa det personen sagt, med exakt ordalydelse eller synonymer, visar du att du lyssnar. Här har du som vårdpersonal möjlighet att försöka tolka och spegla underliggande budskap, vad personen menar, tänker eller känner. 10

11 Informera i dialog Att informera i dialog är att respektera personens vilja och behov, vilket gör personen delaktig. Genom att informera i dialogform behöver du inte ödsla tid på att berätta sådant som personen redan vet, du anpassar informationen till det som är relevant för just den här personen. 1. Be om lov att ta upp ämnet Jag skulle vilja att vi pratade om Är det ok? Går det bra att vi talar om? 2. Utforska Ta först reda på, utforska personens kunskap, uppfattningar och föreställningar, vad personen känner till innan du börjar ge information. Bekräfta kunskapen och be om lov att berätta mer. Vad känner du till om? 3. Erbjud/tillför information Utgå från personens kunskaper och erbjud mer information i lagom proportioner. Folk brukar vilja veta Många kan uppleva att 4. Utforska igen Ta reda på vad personen tänker eller känner kring det du just berättat. Hur ser du på det här? Vad skulle du vilja veta mer om? Vad innebär det här för dig? Hantering av motstånd I samtal om förändring kan ibland det som kallas för motstånd inträffa. Detta är en signal till dig som behandlare att göra annorlunda. Förstahandsåtgärden är dock inte att hjälpa personen att hitta andra lösningar. Försök i stället att förstå och bemöta det han eller hon säger. Motstånd kan vara ett tecken på ovilja att följa de råd som ges men det kan också vara ett tecken på att samarbetet mellan er inte fungerar. Det kan i sin tur bero på att du går för fort fram, att du kommer med råd för tidigt i processen, eller med varningar och hot om konsekvenser. Något som också kan skapa motstånd är en alltför tidig fokusering på lösningar. Låt personen själv komma med lösningar när han eller hon är mogen för det. Problematisera inte personen, utan se på problemet tillsammans. Utforska motivation Personens motivation är avgörande för bestående förändring av levnadsvanor. Genom att utforska och locka fram motivation, uppnås väsentligt bättre resultat än genom ensidiga råd och tjat om förändring. För att undersöka personens motivation till förändring och för att locka fram förändringsprat kan motivationsskalor användas. Förändringsprat är uttalanden som rör sig i riktning mot en aktuell förändring. Det kan vara uttalanden om nackdelar med nuläget eller om fördelar med förändring. Det kan även vara uttalanden om personens tilltro till sin egen förmåga att genomföra en förändring; om vilja, behov eller önskan att förändra samt uttalanden om avsikt eller beslut om förändring. 11

12 Motivationsskala vikten av förändring Hur viktigt är det för dig att förändra din levnadsvana (sluta röka, minska alkoholkonsumtionen, öka fysisk aktivitet, förändra dina matvanor)? Inte så viktigt 10 Mycket viktigt Hur kommer det sig att du säger 5 och inte 2? Denna följdfråga stärker och kan locka fram förändringsuttalanden som beskriver mer ingående varför något är viktigt. Motivationsskala tilltro till den egna förmågan Om du bestämmer dig för att förändra detta. Hur säker är du på att kunna klara av att? Inte alls 10 Helt säker Hur kommer det sig att du säger 5 och inte 2? Denna följdfråga kan locka fram uttalanden om egna styrkor och förmåga. Vad skulle krävas för att du skulle säga en högre siffra? Denna följdfråga kan ge information om eventuella hinder för att genomföra en förändring, något som vi kan arbeta vidare med. Vad skulle vara till hjälp för dig för att du skulle kunna säga en högre siffra? Denna följdfråga kan ge information om personen vill ha stöd från dig eller någon annan för att kunna göra förändringen. 12

13 Förändring en process Beteendeforskningar visar att de flesta av oss går igenom 5 stadier innan vi når bestående förändringar i levnadsvanor. 1. Omedvetandestadiet: Jag har inte noterat eller förstått att jag har ett riskbeteende (äter fel, sitter för mycket, stressar, etc) 2. Begrundandestadiet: Jag funderar över min situation och mitt tillstånd kan det vara skadligt att leva så här? 3. Förberedelsestadiet: Jag tar reda på fakta, beställer tid för hälsokontroll 4. Handlingsstadiet: Köper en cykel, bokar tid på gym, byter smör mot vegetabiliskt matfett 5. Vidmakthållandestadiet: Cyklar till jobbet varje dag, äter fisk 3 gånger i veckan, har börjat gilla broccoli Det finns också ett 6:e stadium återfallet. Det dyker upp då och då men det är viktigt att inte låta sig nedslås av det. Väldigt få har lyckats ändra beteende utan att någon gång återfalla till gamla vanor (9). Vår uppgift som vårdpersonal är att möta personen där hen befinner sig i förändringsprocessen. Det innebär att vårdpersonalens beteende och samtalsteknik behöver matchas mot personens situation. Att personen visar ambivalens, osäkerhet och/eller tvekan är ett naturligt och viktigt steg på vägen till förändring. Om vårdpersonalen tolkar personen som ej beredd behöver det inte betyda att personen helt saknar motivation, utan bara att hen av olika skäl ännu inte är bredd. 13

14 Hjälpmedel En MI-sticka kan vara ett bra verktyg att ha i rockfickan när det är dags för samtal om levnadsvanor eller andra känsliga samtal. 14

15 Länkar SOMRA samtalet om riskabla levnadsvanor. Solna: Folkhälsomyndigheten (2016 okt) Folkhälsomyndigheten: Introduktion till MI MINT Motivational Interviewing Website De kroniska sjukdomarnas utmaning, Personcentrerad vård En effektivare hälso- och sjukvård med människan i centrum 15

16 16

17 Tobaksbruk Definitioner Tobaksbruk är konsumtion av röktobak eller rökfri tobak. Röktobak cigarett, pipa, cigarill och cigarr samt vattenpipa i det fall tobak ingår i den blandning som inhaleras. Rökfri tobak snus och tuggtobak. Begreppet rökning används vid allt tobaksbruk där rök inhaleras. Rökning Med rökning avses daglig rökning oavsett mängd. Vuxna daglig rökare har en kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död. All rökning är förknippad med hälsorisker. Varannan rökare dör i förtid av sin rökning och förlorar i genomsnitt tio år av sin förväntade livslängd (1). Daglig rökning är förenad med en kraftig till mycket kraftig förhöjd risk för cancer (lungor, läpp, munhåla, svalg, matstrupe, tjocktarm, lever, bukspottskörtel, näshåla och bihåla, struphuvud, livmoderhals, urinvägar), hjärt-kärlsjukdom (t ex hjärtinfarkt, stroke och försämrad cirkulation), lungsjukdom (t ex KOL), skador på munhälsan (ben- och fästesförlust, benskörhet, tandlossning) (2,3). Rökning kan också leda till försämrad effekt av sjukvårdande behandling, försvåra eller omöjliggöra ett tillfrisknande och ökar komplikationsrisken i samband med operation. För vissa grupper är rökning särskilt riskfyllt. Det är särskilt angeläget att de får stöd och hjälp att sluta röka. Andelen daglig rökare i Sverige är 11 %, samtidigt rapporterar 10 % att de röker då och då och cirka att de snusar. Socialstyrelsen slår fast att uppskattningsvis personer dör varje år av rökning och att per år insjuknar i sjukdomar relaterade till rökning. Tobaksröken innehåller förutom nikotin cirka 8000 olika kemiska ämnen däribland en del giftiga tungmetaller och kolmonoxid (2,3). Högriskgrupper Personer med lungsjukdom, cancer, hjärt-kärlsjukdom, depression, schizofreni, diabetes, högt blodtryck, blodfettsrubbningar och övervikt/fetma. Rökare som vårdas för en psykisk sjukdom kan sluta röka om hjälp erbjuds och har då också större chans att förbli psykiskt frisk efter vårdtiden (4). Som avvänjningshjälp rekommenderas nikotinläkemedel, gärna i form av kombinations-behandling (nikotinplåster samt annat preparat) men att iaktta större försiktighet än annars med vareniklin och bupropion på grund av det biverkningsspektrum som finns (5). 17

18 Personer med psykisk sjukdom löper ibland ökad risk för abstinens och återfall jämfört med andra grupper. De kan efter ett rökstopp behöva stöd under en längre tidsperiod (6). Behandlingsprocessen kännetecknas ofta av längre och mer noggranna förberedelser. Gravida, ammande, föräldrar eller andra vårdnadshavare För gravida och ammande inkluderas även sporadisk rökning. Utöver de risker som är förknippade med rökning generellt så ökar rökning under graviditeten risken för moderkaksavlossning, intrauterin död, försämrad fostertillväxt och för tidig förlossning. Flera kvinnor börjar röka igen efter graviditeten. Barn som ammas får i sig nikotin via bröstmjölken om modern röker under amningsperioden. Föräldrars eller andra vårdnadshavares rökning gör att barnet löper en ökad risk för exempelvis luftvägssjukdomar och allergi. Även risken för plötslig spädbarnsdöd ökar (se även passiv rökning). I första hand bör en gravid kvinna försöka sluta med tobak utan avvänjningsmedel som innehåller nikotin, eftersom de också är skadliga för fostret. Men det är bättre att använda nikotintuggummi en kortare period, om det verkligen leder till att man slutar röka, än att inte sluta alls. Nikotinplåster tillför kroppen nikotin hela tiden och är därför sämre för fostret än nikotintuggummi. Personer som ska eller har genomgått en operation Personer som röker och ska genomgå en operation har en ökad risk att drabbas av komplikationer i samband med operationen och för dessa inkluderas även sporadisk rökning. Rökning hos personer som ska genomgå en operation är ett mycket allvarligt tillstånd och ett kvalificerat rådgivande samtal med tillägg av nikotinläkemedel ökar antalet rökfria personer vid operationstillfället och efter 12 månader, jämfört med sedvanlig behandling (6). Läs mer i avsnittet om rökstopp i samband med operation. Strålbehandling och rökning Behandlingsresultatet och omfattning av biverkningar vid strålbehandling kan påverkas positivt om man är rökfri under hela behandlingsperioden. I tobaksrök finns kolmonoxid som tar syrets plats i cellerna, det innebär att syresättningen i kroppen försämras. Kolmonoxid finns kvar i kroppen i minst 24 timmar och därför hjälper det inte att bara dra ner på konsumtionen. Celler som är väl syresatta är mer känsliga för strålbehandling. Att röka i samband med strålbehandling kan också ge kraftigare biverkningar i slemhinnor och hud. Vid strålbehandling mot huvud- och halsområdet har rökare större risk att få allvarligare biverkningar från munhålan såsom smärta, sväljsvårigheter, nedsatt smak och salivproduktion samt försämrad röstkvalitet. 18

19 Passiv rökning Förutom att orsaka irritation i näsa och luftvägar t ex hosta, ökar passiv rökning risken för hjärtinfarkt, stroke och olika typer av cancer (7). Barn är särskilt känsliga eftersom de växer snabbt och deras organ är känsliga för yttre störningar. Föräldrar eller andra vårdnadshavares rökning gör att barnet får ökad risk för exempelvis besvär och sjukdomar i luftvägar och öron. Det kan också öka risken för plötslig spädbarnsdöd (6). Snusning Med snusning avses daglig snusning. För gravida och ammande inkluderas även mer sporadisk snusning. Snus innehåller cirka 3000 kemiska ämnen varav 28 är cancerframkallande. Daglig snusning hos vuxna ger en något till måttlig förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och för tidig död. Snus ger en ökad risk för lokala tandköttsskador, cirkulationspåverkan och för cancer i bukspottskörteln. Negativa effekter av snus vid graviditet och amning för såväl modern och som för fostret är väldokumenterade (7). Vattenpipsrökning Vid rökning med vattenpipa kan rökaren få i sig både nikotin, kolmonoxid och andra cancerogena ämnen om den massa som röks innehåller tobak. Även rökmassa som inte innehåller tobak kan medföra hälsorisker. Internationella forskning visar att vattenpipsrökning ger samma följder som cigaretterökning t ex lungcancer, KOL och hjärt- och kärlsjukdom. Dock behövs mer forskning om bl a passiv rökning från vattenpipa och vattenpipsrökning i svenska förhållanden (8). E-cigaretterökning E-cigaretten marknadsförs som en metod för att sluta röka eller minska konsumtionen samt för användning på platser där rökning är förbjuden. Ännu finns dock ingen tillförlitlig forskning som visar om den verkligen hjälper rökare att bli rökfria på lång sikt eller hur den påverkar användarens hälsa. Argumenten mot e-cigaretten riktar sig mot att den innehåller nikotin, vilket innebär att man behåller både nikotinberoendet och vanan och det kan göra det svårare att komma ifrån beroendet. Andra ser e-cigaretten som ett tänkbart hjälpmedel för att sluta röka, men varnar för att e-cigaretten inte är en säker produkt och att det inte finns någon produktkontroll. E- cigaretten befaras också kunna fungera som en tillvänjning till cigaretterökning för ungdomar. Slutligen avger e- cigaretten även en slags ånga eller passiv rök och bör inte vara tillåten i rökfria miljöer (9). 19

20 Nikotinberoende Tobaksberoendet innefattar ett fysiologiskt beroende (nikotin), psykologiskt beroende (rökaridentitet), vana (överinlärda beteenden) och ett socialt beroende (omgivningsfaktorer). Det fysiska beroendet av tobak orsakas av nikotin. Nikotinets belönande effekt uppstår när kroppen vant sig vid substansen och beroendet tar sig uttryck i minst tre av följande kriterier (10): Toleransutveckling Abstinensbesvär Svårigheter att kontrollera konsumtionen Avstår andra belönande aktiviteter till förmån för tobaksbruket Fortsätter bruka substansen trots vetskap om fysiska eller psykiska besvär som sannolikt orsakats av eller förvärrats av substansen Beroendet tycks utvecklas som en effekt av olika samverkande faktorer utöver de rent farmakologiska effekterna som: ärftlig disposition sociala faktorer inlärt beteende (11) Med tiden blir beteendet i det närmaste automatiserat då tobaksbruket efter en tids användning kommer att associeras med en mängd olika situationer, tankar och känslor. Beteendet vidmakthålls av att Användaren upplever belönande effekter av sitt tobaksbruk Negativa upplevelser och känslor upphör eller uteblir helt. Kombinationen av dessa effekter kan ge ett starkt psykologiskt beroende. 20

21 Utredning Fråga om tobaksvanor, alla patienter över 13 år ska tillfrågas om tobaksbruk vid vårdkontakt. Samtalet om tobaksbruk ska ske utifrån ett hälsofrämjande förhållningssätt för att öka individens möjlighet att öka kontrollen över sin egen hälsa och förbättra den. Tobaksbruk och behov av rådgivning kan identifieras med Socialstyrelsens frågor. Röker du? Nej, jag har aldrig varit rökare Nej, jag slutade för mer än 6 månader sedan Nej, jag slutade för mindre än 6 månader sedan Ja, jag röker men inte varje dag Ja, jag röker 1 9 cigaretter varje dag Ja, jag röker cigaretter varje dag Ja, jag röker 20 eller fler cigaretter varje dag Snusar du? Nej, jag har aldrig varit snusare Nej, jag slutade för mer än 6 månader sedan Nej, jag slutade för mindre än 6 månader sedan Ja, jag snusar men inte varje dag Ja, jag snusar 1 3 dosor varje vecka Ja, jag snusar 4 6 dosor varje vecka Ja, jag snusar fler än 6 dosor varje vecka 21

22 Definition av rökning Rökning definieras här som daglig rökning. För gravida, ammande, personer som ska opereras, föräldrar och andra vårdnadshavare samt ungdomar under 18 år gäller även mer sporadisk rökning. Med en före detta rökare avses en person som slutat röka för mer än 6 månader sedan. De som slutat röka eller snusa kan behöva positiv förstärkning och de som slutat nyligen kan behöva stöd. Be patienten beskriva sina tobaksvanor (mängd och typ av tobak). Utforska patientens tobaksbruk genom samtal och öppna frågor. Samtala med patienten om motivation till förändring av sitt tobaksbruk, använd gärna värderingsfrågor och skalor som mått på patientens förändringsbenägenhet. har du någon gång använt tobak? vad är det du gillar med att röka/snusa? finns det något som är mindre bra? vad skulle fördelarna vara om du skulle sluta? om du bestämmer dig för att sluta, hur skulle du kunna göra? vad blir ditt nästa steg? Journalför patientens tobaksvanor. Erbjud stöd enligt rekommenderad insats. För vissa grupper är tobaksbruk mer riskfyllt än för andra och det är särskilt angeläget att ge dessa grupper stöd och hjälp att sluta bruka tobak. Erbjud kontakt med diplomerad tobaksavvänjare på vårdcentral eller sjukhus. Eventuellt råd om nikotinläkemedel. Diagnoskod ICD-10: F17.1 Skadligt bruk av tobak, F17.2 Tobaksberoende Mätning av nikotinberoende Fagerströms beroendeskala Fagerströms beroendeskala används för att mäta nikotinberoende och kan vara till hjälp för att ge råd kring dosering av nikotinläkemedel. 22

23 Länkar Socialstyrelsen. Enkla råd om tobak. En informationsfolder och utbildningsfilm. Socialstyrelsen. Levnadsvanefrågor Regional medicinsk riktlinje, RMR, Sjukdomsförebyggande åtgärder vid tobaksbruk. Graviditet. Checklista vid basprogrambedömning, Västra Götaland d-under-graviditeten/ Folkhälsomyndigheten: Introduktion till MI MINT Motivational Interviewing Website Fagerströms beroendeskala Sluta-Röka-Linjen Psykologer mot tobak. Material och rådgivning om tobaksavvänjning UMO.se. En app för ungdomar och som vill sluta röka Vårdguiden. Hjälp att sluta röka. Stockholm Vårdguiden. Läkemedel vid nikotinberoende Nätverket Hälsofrämjande hälso- och sjukvård (HFS). Goda levnadsvanor gör skillnad Tobaksfakta. Oberoende tankesmedja. Internetsajt med information och nyheter om rökning, snus, hälsa, tobaksprevention och tobakspolitik Världshälsoorganisationens (WHO) ramkonvention om tobakskontroll Tobakskonventionen.pdf 23

24 Behandling/Rådgivande samtal vid tobaksbruk och kompletterande stöd tobaksavvänjning Rekommenderad insats: Kvalificerat rådgivande samtal Den allmänna rekommendationen är att avstå allt tobaksbruk. Av de tre rådgivningsnivåerna som beskrivs nedan ges kvalificerat rådgivande samtal högst prioritet. Därpå följer det rådgivande samtalet. Enkla råd ges lägst prioritet men kan utgöra det första steget i en rådgivning som leder vidare till ett kvalificerat rådgivande samtal. Patienten ska erbjudas råd och stöd utifrån sin situation och sitt individuella behov. All rådgivning sker med ett hälsofrämjande förhållningssätt. Socialstyrelsen samlade rekommendationer på gruppnivå: Målgrupp (gruppnivå) Rådgivningsnivå KVÅ Daglig rökning hos vuxna. Daglig och sporadisk rökning hos vuxna inför operation, ammande och föräldrar/ vårdnadshavare till små barn. Rökning hos ungdomar under 18 år. Gravida som röker. Gravida eller ammande som snusar. Alla som brukar tobak. Kvalificerat rådgivande samtal Rekommenderad rådgivningsnivå enligt Socialstyrelsen nationella riktlinjer (2011). Åtgärden har stor effekt både individuellt och i grupp. Rådgivande samtal Åtgärden har stor effekt. Tar vanligtvis min Enkla råd har endast viss effekt. Tar mindre än fem minuter. Syfte: identifiera tobaksvanor och undersöka motivation till förändring. Rekommenderas ej som behandlingsmetod. DV 113 DV 112 DV

25 Vårdprocess och vårdnivå Primärvården är första instans för att påbörja och genomföra tobaksavvänjning. Samtliga vårdcentraler ska fr o m 1 januari 2016 ha tillgång till diplomerad tobaksavvänjare. För de patienter som har sin vårdnivå inom specialistvården ska tobaksavvänjning vid behov kunna erbjudas där. Tandvården bör remittera patienter till tobaksavvänjning. Enkla råd Information och korta, standardiserade råd och rekommendationer om levnadsvanor. Tidsåtgång cirka 5 minuter. Kan kompletteras med skriftlig information. Lämpligt i alla sammanhang där det är relevant att prata om tobak utifrån personens situation. KVÅ-kod: DV 111 Enkla råd om tobak. Genomförande Utforska personens eventuella tobaksbruk och ge generella råd med utgångspunkt från dennes kunskapsnivå. Fråga om personen använder tobak Fråga om personens tankar kring tobak Ge generella råd Informera om vart man kan vända sig om man senare skulle önska ytterligare stöd. Informationen bör ges utifrån allmänna, standardiserade råd om att sluta använda tobak och om fördelar med tobaksfrihet utifrån den allmänna rekommendationen, kopplat till hälsotillståndet. Enkla råd anpassas till personens reaktion på den information och de råd som ges. Enkla råd kan kombineras med skriftlig information. Kompetenskrav för enkla råd För att ge enkla råd om tobaksbruk ska hälso- och sjukvårdpersonalen kunna ta upp frågan om tobaksbruk utifrån ett hälsofrämjande och personcentrerat förhållningssätt och personens motivationsnivå känna till och utgå från Socialstyrelsens mått på levnadsvanor för att identifiera tobaksbruk kunna bedöma och samtala om tobaksbruk kopplat till hälsotillståndet ha kunskap om lokalt flöde/nivå, initiera remiss till tobaksavvänjare om operation föreligger, känna till flödet för rökstopp i samband med operation (se separat avsnitt). 25

26 Rådgivande samtal Sker i dialog mellan hälso- och sjukvårdspersonal och personen. Råd och åtgärder anpassas till den specifika patientens ålder, hälsa, risknivåer, situation med mera. Tidsåtgång cirka minuter, ibland upp till 30 minuter. Kan kompletteras med verktyg och hjälpmedel som läkemedel för rökavvänjning samt särskild uppföljning. Motiverande strategier kan användas. KVÅ-kod: DV 112 Rådgivande samtal om tobak. Rekommenderas för följande personer/målgrupp gravida som röker gravida eller ammande som snusar Ta hänsyn till: Personens hälsa, risknivå, påverkande faktorer i personens liv. Genomförande Ett rådgivande samtal tar längre tid än de enkla råden och utgår från den enskilde personens situation och om fördelar med att sluta. Ofta ingår strategier för att öka motivationen till att genomföra förändringar. Om personen är beredd att genomföra ett tobaksstopp inom de närmaste veckorna bör ett stoppdatum bestämmas. Rekommendera personen att inte ha någon tobak kvar på stoppdagen Samtala om hur man kan hantera svåra situationer Informera om läkemedel för rökavvänjning Hur har det gått med förberedelser, vad har gått bra och vad har varit svårt? Hur har det fungerat med eventuella läkemedel? Identifiera eventuella risksituationer Motivera och lyft fram vinsterna med stoppet Följ upp med återbesök, telefonsamtal, brev eller mejlkontakt vid ett eller några tillfällen Vilken typ av uppföljning som väljs och frekvensen av densamma bör anpassas efter individuella behov. Kompetenskrav för rådgivande samtal För rådgivande samtal kring tobaksbruk ska hälso- och sjukvårdspersonalen kunna bedöma och samtala om rökning kopplat till det medicinska tillståndet ha kompetens om patientcentrerad samtalsmetodik till ex Motiverande samtal ha kunskap om motiverande strategier och förändringsprocessen ha kunskap om lokalt flöde/nivå initiera remiss till tobaksavvänjare om operation föreligger känna till flödet för rökstopp i samband med operation (se separat avsnitt) 26

27 Kvalificerat rådgivande samtal Innebär att hälso- och sjukvårdspersonal för en dialog med personen och anpassar åtgärderna till ålder, hälsa, risknivåer med mera. Samtalet kan inkludera motiverande strategier. Åtgärder på denna nivå är mer omfattande både vad gäller tidsåtgång cirka minuter och antal uppföljningar än vid rådgivande samtal. Läkemedel för rökavvänjning används som komplement. Samtalet är teoribaserat och strukturerat och personalen ska, utöver ämneskunskapen, ha utbildning i den metod som används, exempelvis Motiverande samtal (MI) eller Kognitiv beteendeterapi (KBT). KVÅ-kod: DV 113 Kvalificerat rådgivande samtal om tobak. Rekommenderas för följande personer Vuxna som röker dagligen Vuxna som röker och ska genomgå operation Personer som tillhör högriskgrupper ska alltid erbjudas kvalificerat rådgivande samtal Samtalsmetodiken är personcentrerad och använder sig bland annat av principer hämtade från kognitiv beteendeterapi (KBT) för att förändra beteenden och hitta nya sätt att förhålla sig till tankar, känslor, kroppsliga förnimmelser och yttre situationer. Motiverande strategier, t ex genom användning av MI-tekniker är en viktig del i behandlingen och används för att hjälpa personen vidare i sin beteendeförändring. Metodiken kan tillämpas individuellt eller i grupp, med eller utan tillägg av nikotinläkemedel. Kvalificerat rådgivande samtal rekommenderas på tobaksområdet för att det har bättre effekt än övriga åtgärder. Kompetenskrav för kvalificerat rådgivande samtal För kvalificerat rådgivande samtal kring tobaksbruk ska hälso- och sjukvårdspersonalen vara diplomerad tobaksavvänjare godkänd av Yrkesföreningar mot tobak ha kompetens att arbeta med förändringsprocessen, motiverande strategier samt beteendetekniker och tillämpa det i arbetet med tobaksavvänjning 27

28 Telefon- och webbrådgivning Det finns hjälp att få via telefon och internet, rådgivningen kan användas ensamt eller som komplement till annan form av rådgivning, och kan vara med eller utan tillägg av skriftligt material och läkemedel. Sluta-rökalinjen på telefon, , är en kostnadsfri stödlinje för alla som har funderingar kring att sluta bruka tobak. På webben finns bl a 1177 Vårdguidens självhjälpsprogram för tobaksavvänjning. Läkemedel som komplement Läkemedel används som komplement till rådgivande samtal och kvalificerat rådgivande samtal. I första hand använd nikotinläkemedel. I andra hand använd Vareniklin och Bupropion. Varken nikotinläkemedel eller andra godkända preparat för rökavvänjning är testade på barn och ungdomar (under 18 år). För råd och mer detaljerad information se REK-listan, kapitel Alkohol och tobak. Uppföljning och utvärdering Uppföljning ingår som en naturlig del av det rådgivande och kvalificerat rådgivande samtalet. Uppföljning bör ske löpande utifrån patientens behov. Uppföljning kan ske både via besök eller via telefon. Utvärdering av åtgärden bör ingå vid samtliga vårdkontakter efter påbörjad och avslutad tobaksavvänjning upp till ett år. Tobaksavvänjaren ansvarar för att patienten följs upp 3, 6 och 12 månader efter rökstopp och kan ske via telefon, brev eller vid besök. Ny bedömning görs avseende patientens tobaksbruk, om hen är rökfri och hur länge hen har varit rökfri. Uppföljningen och utvärderingen journalförs. Tobaksavvänjning Tobaksavvänjning i sjukvården utgörs av samtalsstöd individuellt eller i grupp och/eller i kombination med användning av läkemedel mot nikotinberoende. Samtalsstödet är en viktig del av behandlingen, dels att förbereda rök- eller snusstoppet men också för att möta abstinens och undvika återfall. 28

29 Rökstopp i samband med operation Personer som röker och som ska genomgå operation har en ökad risk att drabbas av komplikationer i samband med operationen. Rökning hos personer som ska genomgå en operation är ett mycket allvarligt tillstånd, och åtgärden kvalificerat rådgivande samtal (med tillägg av nikotinläkemedel) ökar antalet rökfria personer vid operationstillfället och efter 12 månader, jämfört med sedvanlig behandling. Patienter som röker och ska opereras bör därför erbjudas kvalificerat rådgivande samtal (1). Genom att sluta röka inför en operation kan patienten halvera riskerna för att drabbas av komplikationer. Risken att drabbas av komplikationer minskar även då hen slutar röka i samband med en akut operation (2). Komplikationer efter en operation är huvudsakligen försenad eller försämrad sårläkning och infektioner. Den ökade komplikationsrisken beror på syrebrist i kroppens vävnader. Kolmonoxiden blockerar de röda blodkropparnas möjlighet att ta upp syre i kroppen. Nikotin är kärlsammandragande och hindrar syretransporten. Detta orsakar att operationssåret läker sämre och risken för infektioner ökar. Rökare kan få problem med hjärta, lungor och kärl i samband med operationen (3). Genomförande Rökstopp bör vara en av förberedelserna inför operation och en av åtgärderna efter akut operation. Patienten ska informeras om vinsterna av ett rökstopp, rekommenderas att inte röka under 6 till 8 veckor både före och efter operationen, få skriftlig information Tobaksfri i samband med operation och erbjudas rökavvänjningsstöd. Rökstopp 6 8 veckor före operation kan normalisera risken för komplikationer efter operation. Rökstopp 4 veckor före operation och fyra veckor efter operation kan halvera risken för komplikationer efter operation. Rökstopp på operationsdagen plus 6 8 veckor efter operationen, direkt efter akuta operationer, minskar det totala antalet komplikationer (4,5,6). Bedömning och råd för rökstopp inför operation, flödesschema 29

30 Planerad operation När primärvård eller tandvård remitterar patienten till opererande verksamhet för ställningstagande till operation ska patienten informeras och erbjudas rökavvänjningsstöd. I remissen till opererande verksamhet ska tobaksbruk samt initierad eller påbörjad tobaksavvänjning framgå. Den muntliga informationen bör innehålla: Komplikationsriskerna av rökning i samband med operation. Vinsterna av ett rökstopp. Att rökstopp 6 8 veckor innan och 6 8 veckor efter planerad operation kan normalisera risken för komplikationer. Vid mottagningsbesöket på sjukhuset gör specialisten en individuell medicinsk bedömning om en operation är aktuell. Då sker uppföljning av hur långt rökavvänjningen har kommit. Behöver patienten ytterligare stöd med avvänjning ska hen kunna erbjudas detta på sjukhuset. Tidsplan för när operationen kan äga rum bestäms i samråd med patienten. Operationen kan skjutas upp om specialisten bedömer att riskerna med en operation är för stora om patienten fortfarande röker. Riskerna med att patienten röker måste vägas mot riskerna med att skjuta upp operationen. Akut operation Patienter ska under vårdtillfället på avdelningen erbjudas rökavvänjningsstöd i form av rådgivande samtal och nikotinläkemedel samt remitteras till tobaksavvänjare för fortsatt stöd. Den muntliga informationen bör innehålla: Att rökstopp 6 8 veckor efter akut operation minskar det totala antalet komplikationer. Erbjuda patienten stöd för tobaksavvänjning. Den muntliga informationen kan kompletteras med broschyren Tobaksfri i samband med operation. Länkar Regional medicinsk riktlinje, RMR, Sjukdomsförebyggande åtgärder vid tobaksbruk 30

31 31

32 Riskbruk av alkohol Vuxna med ett riskbruk av alkohol har kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och för tidig död (1). I Sverige uppskattas 19 % av männen och 12 % av kvinnorna ha ett riskbruk av alkohol (2). 5,5 % av männen och 3 % av kvinnorna ha ett beroende (3). Alkohol påverkar alla vävnader i kroppen och bland de många tillstånd som kan vara direkt eller indirekt orsakade av alkohol kan nämnas: cancer i olika organ, neuropsykiatriska sjukdomar, depressioner, hjärt-/ kärlsjukdomar, leversjukdomar, skador genom olycksfall och självtillfogade skador (4). Alkohol kan dessutom bidra till bland annat benskörhet, nedsatt immunförsvar med dålig sårläkning som följd, nedsatt fertilitet och fosterskador, nervskador, sömnproblem och övervikt (5). Hög alkoholkonsumtion är epidemiologiskt förknippat med ca 200 olika sjukdomstillstånd. Som konsekvenser av hög alkoholkonsumtion är det ofta sociala problem t ex finansiella eller relationsproblem som först visar sig liksom psykiska följdverkningar som sömnbesvär och nedstämdhet. Somatiska problem kommer ofta senare eller vid högre konsumtion. Riskbruk kan även leda till allvarligare alkoholproblem såsom missbruk eller beroende om det inte uppmärksammas i tid. Känsligheten för alkoholens effekter varierar mellan olika personer men kan också variera för en person över tid och beroende på omständigheter. Det finns situationer när man helt bör avstå från alkohol, t ex under graviditeten, i trafiken, i samband med vissa sjukdomar och när man äter vissa mediciner. Definition riskbruk av alkohol Riskkonsumtion och riskabla alkoholvanor används ofta synonymt med riskbruk. Det finns inga diagnoskriterier för riskbruk av alkohol i ICD eller DSM-systemet. Folkhälsomyndigheten har angett vissa riktlinjer och beskriver att riskbruk är ett bruk av alkohol som medför förhöjd risk för skadliga fysiska, psykiska eller sociala konsekvenser. Steget mellan liten risk till förhöjd risk är individuell. Även små mängder kan leda till hälsoproblem (6,7). Riskfylld alkoholkonsumtion definieras utifrån två olika riskmått; den totala veckokonsumtionen och intensivkonsumtion. Riskfylld alkoholkonsumtion definieras enligt följande med referens till antal standard glas som motsvarar 12 g alkohol. 32

33 Ett standardglas motsvarar till exempel: Riskbruk av alkohol föreligger vid högkonsumtion, d.v.s. när: en man dricker mer än 14 standardglas per vecka en kvinna dricker mer än 9 standardglas per vecka Riskbruk av alkohol föreligger även vid intensivkonsumtion, d.v.s. när: en man dricker 5 standardglas vid ett och samma tillfälle en kvinna dricker 4 standardglas vid ett och samma tillfälle Bland personer med en alkoholkonsumtion som motsvarar ett riskbruk finns personer som redan utvecklat ett beroende. För personer med beroende gäller rekommendationer för missbruksberoendevård enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer Vård och stöd vid missbruk och beroende (8). Riskbruk Ett riskbruk av alkohol innebär för vuxna en kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och för tidig död (6). Högriskgrupper För vissa grupper är riskbruk av alkohol mer riskfyllt och för dem är det särskilt angeläget med stöd för att minska alkoholkonsumtionen. Det gäller unga vuxna (18 29 år) och personer med kronisk smärta och/eller sjukdomar som depression/ångest, schizofreni, högt blodtryck, blodfettsrubbningar, övervikt/fetma, hjärt-/kärlsjukdom, leverpåverkan, hudsjukdom och cancer. En känd riskfaktor för att utveckla riskbruk av alkohol är långtidssjukskrivning, detta bör därför uppmärksammas redan från början i ett sjukskrivningsärende. 33

34 Gravida och småbarnsföräldrar/vårdnadshavare till små barn Gravida och småbarnsföräldrar eller vårdnadshavare till småbarn är en prioriterad grupp för att ge stöd att minska sin alkoholkonsumtion. För gravida är allt bruk av alkohol ett riskbruk. Idag går det inte att slå fast exakt vilken effekt olika mängder alkohol har på fostret men senare års forskning ger stöd för att redan små alkoholmängder kan påverka fostret. Därför är rekommendationerna i Sverige och många andra länder att inte dricka alkohol alls under graviditeten. Även kvinnor som försöker bli gravida ska få information om att avstå från alkohol. Hur känsligt fostret är för alkohol beror inte bara på mängden alkohol utan påverkas också av tidpunkt under fosterutvecklingen, genetisk sårbarhet och mammans metabolism. I mödrahälsovårdens uppdrag ingår att skydda foster mot alkohol under hela graviditeten. Inom en vecka efter att kvinnan tagit kontakt sker första besöket hos barnmorska, med samtal om alkohol, inklusive AUDIT. Gravida rekommenderas vara alkoholfria under graviditeten och särskilt stöd erbjuds vid behov. Barnhälsovården informerar nyblivna föräldrar om återhållsamhet med alkohol vid amning och tar upp hur alkohol påverkar föräldra-/barnrelationen (6,9). Riskbruk hos föräldrar eller vårdnadshavare till spädbarn- och småbarn innebär utöver samma risk som för andra vuxna dessutom en risk för försämrad tillsyn och omvårdnad av barnet. Personer som ska genomgå en operation. Personer som ska genomgå en operation och har ett riskbruk av alkohol har en ökad risk att drabbas av komplikationer i samband med operationen och i efterförloppet jämfört med de som dricker måttligt eller avstår helt. Om man avstår helt från alkohol fyra veckor innan operation har man i stort sett eliminerat den ökade risken för komplikationer (10). Rådgivande samtal bedöms ha måttlig effekt, men eftersom tillståndet är allvarligt ges denna grupp högre prioritet än personer med riskbruk generellt. Beroende För personer med beroende gäller riktlinjer vid missbruk- och beroendevård (8). Utredning/identifiering Samtalet om alkoholvanor ska ske utifrån ett hälsofrämjande förhållningssätt för att öka individens möjlighet att öka kontrollen över sin egen hälsa och förbättra den. Frågan om alkohol tas upp med alla patienter där det är relevant för besöksorsak. Alkoholvanor och behov av rådgivning kan identifieras med olika verktyg som AUDIT eller AUDIT-C. För att undvika stigmatisering är det en fördel att använda AUDIT i kombination med andra livsstilsfrågor om exempelvis matvanor och fysisk aktivitet. Bedömning om ett riskbruk föreligger görs alltid i samtalet med patienten utifrån resultatet på frågeformuläret eller annat verktyg. 34

35 Kartläggning av en patients alkoholvanor sker bäst genom samtal och öppna frågor. Hur ser dina alkoholvanor ut? Vill du berätta? Hur många glas dricker du en dag då du dricker alkohol? Vad känner du till om hur alkohol kan påverka din hälsa? Vill du veta mer? Får jag berätta? Har du märkt om dina besvär blir bättre eller sämre av alkohol? Har du funderat på att ändra dina alkoholvanor? Samtala med patienten om motivation till förändring, använd gärna värderingsfrågor och skalor som mått på patientens förändringsbenägenhet (Läs om motivation och motivationsskalor på sidor 11-14). Journalför patientens alkoholvanor. Erbjud stöd enligt rekommenderad insats. För vissa grupper är bruk av alkohol mer riskfyllt än för andra och det är särskilt angeläget att ge dessa grupper stöd och hjälp att minska alkoholkonsumtionen. AUDIT AUDIT är ett frågeformulär för identifiering av problematiska alkoholvanor; inte ett diagnostiskt instrument för alkoholberoende. Frågeformuläret är särskilt avsett för tidig identifiering av riskabel alkoholkonsumtion, frågorna avser alkoholvanor under den senaste tolvmånadersperioden. AUDIT ger en indikation på riskabel alkoholkonsumtion som kan leda till ett missbruk. Patientens svar kan påverkas av exempelvis somatisk sjukdom, psykisk sjukdom och/eller alkohol-/drogpåverkan. AUDIT består av tio frågor. Frågorna kan delas in i tre delskalor; Alkoholkonsumtion (fråga 1 3), beroendesymtom (fråga 4 6) och skadlig konsumtion (fråga 7 10). Hög total AUDIT-poäng kan tolkas som om patienten har problematiska alkoholvanor utan att patienten varken upplever sig ha, eller faktiskt har, problem med alkohol. Patientens beskrivning måste alltid mötas med respekt och acceptans. Vid återkopplande samtal utifrån AUDIT-resultat erbjuds patienten information om alkohol och hälsa som patienten sedan kan ta ställning till huruvida det har någon relevans eller inte. AUDIT-C AUDIT-C utgörs av de tre första frågorna i AUDIT och är ett screeninginstrument för att identifiera riskbruk av alkohol. Vid poäng som tolkas som riskbruk rekommenderas personen att fylla i hela AUDIT-formuläret. 35

36 Behandling/Rådgivande samtal vid riskbruk av alkohol Rekommenderad insats: Rådgivande samtal Den allmänna rekommendationen är att vuxna med riskbruk av alkohol bör erbjudas rådgivande samtal. För vuxna och unga vuxna (18 29 år) rekommenderas också webb- eller datorbaserad rådgivning. Enkla råd kan utgöra det första steget som leder vidare till ett rådgivande samtal. Patienten ska erbjudas råd och stöd utifrån sin situation och sitt individuella behov. All rådgivning bör göras med ett hälsofrämjande och personcentrerat förhållningssätt. Vårdprocess och vårdnivå Rådgivande samtal om alkohol bör kunna ges av samtliga vårdgivare. För patienter i behov av särskilt eller ytterligare stöd är primärvården första instans vid riskbruk av alkohol. Om problematiska alkoholvanor uppmärksammas kan patienten remitteras till primärvården eller hänvisas till kommunens alkoholrådgivning. Vid mycket problematiska alkoholvanor kan patienten remitteras till eller få hjälp att kontakta specialistvård för beroende. Enkla råd Information och korta, standardiserade råd och rekommendationer om alkoholvanor. Tidsåtgång cirka 5 minuter. Kan kompletteras med skriftlig information. Lämpligt i alla sammanhang där det är relevant att prata om alkoholvanor utifrån personens situation. KVÅ-kod: DV 121 Enkla råd om alkohol. Genomförande Utforska personens alkoholvanor både regelbunden veckokonsumtion och intensivkonsumtion och ge generella råd med utgångspunkt från dennes kunskapsnivå om Riskbruk av alkohol Fördelar med att dricka mindre Allmänna råd om alkohol och hälsa kopplat till hälsotillståndet Hänvisa till källor där patienten kan söka mer information och informera om vart man kan vända sig om man senare skulle önska ytterligare stöd. Enkla råd kan kombineras med skriftlig information. 36

37 Kompetenskrav för enkla råd För att ge enkla råd om alkoholvanor ska hälso- och sjukvårdpersonalen: känna till och utgå från definitionen för riskbruk känna till samband mellan alkoholvanor och hälsotillståndet känna till när alkoholvanor kan vara en riskfaktor eller är en sjukdom ha kunskap om lokalt patientflöde/vårdnivå för riskbruk och beroende av alkohol Rådgivande samtal Sker i dialog mellan hälso- och sjukvårdspersonal och personen. Råd och åtgärder anpassas till den specifika patientens ålder, hälsa, risknivåer, situation med mera. Tidsåtgång cirka minuter, ibland upp till 30 minuter. Kan kompletteras med verktyg och hjälpmedel samt särskild uppföljning. Motiverande strategier kan användas. KVÅ-kod: DV 122 Rådgivande samtal om alkohol. Rekommenderas för följande personer/målgrupp Vuxna med riskbruk av alkohol, eller där misstanke om riskbruk föreligger Gravida som brukar alkohol Föräldrar eller andra vårdnadshavare till småbarn med riskbruk, eller misstanke om riskbruk föreligger Personer som ska genomgå en operation och har ett riskbruk Personer som har funderingar kring sitt alkoholbruk och hur det påverkar deras hälsa Genomförande Ett rådgivande samtal tar längre tid än de enkla råden och utgår från den enskilde personens aktuella problem och situation. Ofta ingår strategier för att öka motivationen till att genomföra förändringar. Utforska personens egna kunskaper och funderingar kring alkoholbruk, erbjud mer information och utforska sedan hur denna information tas emot av personen. Ta inte enbart upp de negativa sidorna med att dricka för mycket, lyft också fram fördelarna med att dricka mindre. Utgå ifrån att det är en unik individ du har framför dig och låt honom eller henne vara med och utforma hur en eventuell intervention ska se ut. Försök få en uppfattning om hur motiverad personen är att genomföra en förändring och vilken tilltro han/hon har till sin förmåga att faktiskt genomföra detta. Var lyhörd för vad personen önskar! Det är inte förbjudet att ha ohälsosamma levnadsvanor och alla är inte redo eller beredda att ändra sina levnadsvanor. Tänk då att du kanske har sått ett frö genom att lyfta frågan. 37

38 Kompetenskrav för rådgivande samtal För rådgivande samtal kring alkoholvanor ska hälso- och sjukvårdspersonalen känna till och utgå från definitionen för riskbruk känna till samband mellan alkoholvanor och hälsotillståndet känna till när alkoholvanor kan vara en riskfaktor eller är en sjukdom ha kunskap om lokalt patientflöde/vårdnivå för riskbruk och beroende av alkohol ha kompetens om patientcentrerad samtalsmetodik till ex Motiverande samtal ha kunskap om motiverande strategier och förändringsprocessen Kvalificerat rådgivande samtal Kvalificerat rådgivande samtal är i regel inte nödvändigt för att förändra ett riskbruk av alkohol. KVÅ-kod: DV 123 Kvalificerat rådgivande samtal om alkohol. Telefon- och webbrådgivning Det finns hjälp att få via telefon och internet. Alkohollinjen, tel , erbjuder rådgivning via telefon ( Det finns också validerade datoriserade instrument där patienten kan testa och få råd om sina alkoholvanor, t ex alkoholtest på och på Datoriserad rådgivning är ett instrument som är utformat för att vara tillräckligt i sig själv och innebär att: Patienten på egen hand svarar på frågor om sina alkoholvanor. Svaren leder till en återkoppling kring patientens alkoholvanor, eventuella risker och kan innehålla tips om strategier för att minska sin alkoholkonsumtion. Patienten bestämmer själv om hen vill diskutera utfallet med personal inom hälso- och sjukvården. Webbaserad rådgivning finns på Alkoholhjälpen, Läkemedel För råd och mer detaljerad information se REK-listan, kapitel Alkohol och tobak. Beakta att alkohol påverkar behandling med ett flertal olika läkemedel. 38

39 Uppföljning Uppföljning görs individuellt vid behov och kopplat till aktuell hälsostatus t ex blodtryck, blodsocker, blodfetter och vikt. Om riskbruksintervention gjorts som del i annan behandling är det viktigt att ge återkoppling vid nästa kontakt. Om en patient bestämt sig för att genomföra en förändring är det viktigt att förhöra sig om hur det har gått, bekräfta eller stötta om patienten behöver mer stöd. Journalför alkoholvanor, bedömning, stöd som erbjudits och åtgärd/planerad åtgärd. Uppföljningen journalförs som en del i utvärderingen av den insatta interventionen. Länkar Socialstyrelsen. Rådgivande samtal om alkohol en guide om hur hälso- och sjukvården kan stödja patienter med riskabla alkoholvanor att dricka mindre Socialstyrelsen. Levnadsvanefrågor Regional medicinsk riktlinje, RMR, Sjukdomsförebyggande åtgärder vid riskbruk av alkohol Folkhälsomyndigheten. Barnmorskans guide för samtal om alkohol Sundkurs. Stockholm: Karolinska Institutet, Hjärt-Lungfonden; SOMRA samtalet om riskabla levnadsvanor. Solna: Folkhälsomyndigheten (2016 okt) Folkhälsomyndigheten: Introduktion till MI MINT Motivational Interviewing Website Alkohollinjen Vårdguiden. Drick sundare. Västra Götalandsregionen Alkoholprofilen Alkoholhjälpen Nätverket Hälsofrämjande hälso- och sjukvård (HFS). Goda levnadsvanor gör skillnad 39

40 40

41 Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet har avgörande effekter på människors hälsa och på folkhälsan i stort. Fysisk aktivitet förbättrar hälsan utan att orsaka skada, förutsatt att det sker på ett skonsamt och hälsofrämjande sätt. Bibehållen fysisk aktivitet genom livet bidrar till att människor kan leva ett oberoende liv långt upp i åren. Otillräcklig fysisk aktivitet under en längre tid innebär istället en kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och för tidig död. Exempelvis ökar risken för hjärt-kärlsjukdomar och typ 2-diabetes. Dessutom ökar risken för vissa cancersjukdomar, framför allt tjocktarmscancer och bröstcancer. Enligt WHO är fysisk inaktivitet den fjärde största orsaken till för tidig död i världen. Socialstyrelsens kartläggning antar på basen av självskattningar att 35 % av alla vuxna svenskar är fysiskt inaktiva, men andelen inaktiva är sannolikt betydligt större. I Västra Götalandsregionen anges 37 % av kvinnorna och 33 % av männen (självskattat) fysiskt inaktiva och 14 % av både kvinnor och män har en stillasittande fritid. (1). Nyligen visade pilot-scapis studien i Göteborg att endast cirka 1/3 av män och kvinnor år uppfyller rekommendationen om 30 min fysisk aktivitet 5 dagar i veckan (2). Regelbunden fysisk aktivitet av minst måttlig intensitet har en bevisad, sjukdomsförebyggande och behandlande effekt. Det främjar hälsa och välbefinnande och påverkar kardiovaskulära riskfaktorer som blodtryck, blodfetter, glukosmetabolism, koagulation, fibrinolys, fettdistribution och övervikt. Även livskvaliteten påverkas positivt (3,4). Forskning visar på samband mellan ökad stillasittandetid och risk att dö i förtid delvis oberoende av personens grad av fysisk aktivitet i övrigt (5,6,7). Definition fysisk aktivitet Fysisk aktivitet definieras som all kroppslig rörelse som produceras av skelettmuskler och resulterar i energiförbrukning. Fysisk träning avser den del av fysisk aktivitet som är planerad, strukturerad och återkommande och har som syfte att förbättra eller behålla en viss fysisk funktion, såsom exempelvis kondition eller styrka (3,8). Definition otillräcklig fysisk aktivitet Mindre än 150 minuter fysisk aktivitet i veckan på en måttlig intensitetsnivå alternativt mindre än 75 minuter fysisk aktivitet per vecka på en hög intensitetsnivå samt långvarigt oavbrutet stillasittande (3,8). För att uppnå den allmänna rekommendationen om fysisk aktivitet, 150 minuter i veckan, bör aktiviteten dessutom spridas ut över flera av veckans dagar och utföras i pass om minst 10 minuter (3). 41

42 Definition stillasittande All vaken aktivitet i liggande eller sittande position, som innebär att muskulär inaktivitet i de större muskelgrupperna i kroppen är karaktäriserad av en låg energiförbrukning 1,5 MET. Stillasittande är inte samma sak som brist på motion. Stillasittande har negativa hälsoeffekter även om man tränar och har god kondition, även om stillasittandet är mest negativt för den mest inaktive också i övrigt. Att resa sig upp från stillasittande kan ha positiva hälsoeffekter, det räcker med en minuts rörelse av stora muskelgrupper t ex att stå eller gå en kort stund (4). Riskgrupper Otillräcklig fysisk aktivitet innebär större risk för personer med ischemisk hjärtsjukdom, diabetes, högt blodtryck, blodfettsrubbningar, övervikt, fetma/bukfetma, depression och schizofreni. Fysisk aktivitetsnivå Allmänna rekommendationer 150 minuter fysisk aktivitet på måttlig intensitetsnivå (t ex 30 minuter 5 dagar per vecka) eller 75 minuter fysisk aktivitet på hög intensitetsnivå (t ex 25 minuter 3 dagar per vecka) eller en kombination av dessa Minsta sammanhängande aktivitetstid är 10 minuter Muskelstärkande aktivitet av stora muskelgrupper 2 gånger per vecka Personer över 65 bör träna balans, smidighet och koordination regelbundet Regelbundna avbrott i stillasittandet långvarigt, oavbrutet stillasittande bör undvikas (3,8). Öka Byt Begränsa Vardagsmotionen Rulltrappa Trappa Långvarigt sittande Hiss Konditionen Bil Allmänna kommunikationsmedel Cykel Gå Bilåkande TV-tittande Skärmtid Muskelstyrkan Sittande Stå (t ex skrivbord) 42

43 Personer med speciella behov Vissa personer kan initialt behöva stöd av en fysioterapeut och/eller annan rehabiliterande insats, innan man kan påbörja fysisk träning på egen hand. Det gäller framför allt äldre personer, personer med hjärt- och kärlsjukdom, smärtproblematik, nedsatt psykisk funktion samt personer med funktionsnedsättning. Läs mer i FYSS (Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling). En ökad vardagsaktivitet och brytande av stillasittande kan dock alltid rekommenderas (9). Att mäta fysisk aktivitet Den hälsofrämjande effekten av fysisk aktivitet påverkas av faktorer som intensitet (hur ansträngande den fysiska aktiviteten är) duration (hur länge man utövar den fysiska aktiviteten) frekvens (hur ofta man utövar den fysiska aktiviteten) Andra faktorer av betydelse vid mätning av fysisk aktivitet är ålder, kön, sjukdomshistorik, fysisk/psykisk funktionsförmåga, omgivning och var aktiviteten ska utföras. Mätvärden Identifiera otillräcklig fysisk aktivitet Rent generellt kan kartläggningen av hur mycket en person rör sig och motionerar med fördel ske genom samtal och frågeställningar som: Hur fysiskt aktiv är du en vanlig vecka? Vill du berätta? (journalför aktivitetsvanor med hjälp av de validerade skalorna nedan) Hur ser dina motionsvanor ut? Hur många timmar sitter du en vardag/helgdag? Vad känner du till om hur fysisk aktivitet påverkar din hälsa? Vill du veta mer? Får jag berätta? Hur skulle du kunna bli mer fysiskt aktiv? Man kan använda sig av följande rekommenderade instrument och skalor: pulsmätare stegräknare accelerometer 6-minuters gångtest eller andra funktionstester Åstrands 6-minuters ergometercykeltest eller Ekblom-Bak cykeltest (10). Socialstyrelsens indikatorfrågor (fasta alternativ) Grimby Saltin-skalan för egenskattning/bedömning av fysisk aktivitetsnivå 43

44 Socialstyrelsen har till de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder tagit fram frågor som kan användas för att identifiera otillräcklig fysisk aktivitet. Dessa kan behöva kompletteras för att få en tydlig bild av personens fysiska aktivitetsnivå (personen kan t ex ha ett arbete där hen är i rörelse stora delar av arbetstiden och/eller som innehåller fysiskt ansträngande moment). Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt fysisk träning, som får dig att bli andfådd, till exempel löpning, motionsgymnastik, bollsport? 0 minuter/ingen tid Mindre än 30 minuter minuter (0,5 1 timme) minuter (1 1,5 timme) minuter (1,5 2 timmar) Mer än 120 minuter (2 timmar) Hur mycket tid ägnar du en vanlig vecka åt vardagsmotion t ex promenader, cykling, trädgårdsarbete? Räkna samman all tid (minst 10 minuter åt gången). 0 minuter/ingen tid Mindre än 30 minuter minuter (0,5 1 timmar) minuter (1 1,5 timmar) minuter (1,5 2,5 timmar) minuter (2,5 5 timmar) Mer än 300 minuter (5 timmar) Samtalet om fysisk aktivitet ska ske utifrån ett hälsofrämjande förhållningssätt för att öka individens möjlighet att öka kontrollen över sin egen hälsa och förbättra den. 44

45 Samtalsnivåer: Av de tre nivåer för samtal om fysisk aktivitet som beskrivs nedan ges det rådgivande samtalet med tillägg och uppföljning högsta prioritet. Ett enkelt råd kan dock utgöra det första steget i en rådgivning som leder vidare till ett rådgivande samtal. Enkla råd Att ge enkla råd innebär att ge allmän information och korta råd och rekommendationer om fysisk aktivitet. Tidsåtgång cirka 5 minuter. Kan kompletteras med skriftlig information. Lämpligt i alla sammanhang där det är relevant att prata om fysisk aktivitet utifrån personens hälsotillstånd. KVÅ-kod: DV 131 Enkla råd om fysisk aktivitet. Genomförande Information ges utifrån personens kunskapsnivå kring ökad fysisk aktivitet samt minskat stillasittande. Allmänna råd om fysisk aktivitet skall vara kopplat till personens hälsotillstånd. Om personen önskar stöd för att förändra sin aktivitetsnivå bör personens fysiska aktivitet utforskas utifrån stillasittande vardagsaktivitet träning Samtalet kan kombineras med skriftlig information, som exempelvis finns att ladda ner på Kompetenskrav för enkla råd För enkla råd om otillräcklig fysisk aktivitet ska vårdpersonalen kunna ta upp frågan om fysisk aktivitet utifrån ett personcentrerat förhållningssätt och från individens motivationsnivå känna till och utgå från den allmänna rekommendationen för fysisk aktivitet för att identifiera otillräcklig fysisk aktivitet och stillasittandetid kunna bedöma och samtala om fysisk aktivitet kopplat till hälsotillståndet ha kunskap om hur rutinerna för behandling med Fysisk aktivitet på Recept (FaR) ser ut på den egna enheten 45

46 Rådgivande samtal Rådgivande samtal sker i dialog mellan hälso- och sjukvårdspersonal och individ. Råd och åtgärder anpassas till personens ålder, hälsa, risknivåer med mera. Tidsåtgång cirka minuter, ibland upp till 30 minuter. Kan kompletteras med verktyg och hjälpmedel samt särskild uppföljning. Motiverande strategier kan användas. KVÅ-kod: DV 132 Rådgivande samtal om fysisk aktivitet. Genomförande Rådgivningen utgår från personens aktuella situation och sker i rådgivande dialog (personcentrerat förhållningssätt) med honom eller henne. Lämpliga frågor att ta upp kan vara: Vad har personen själv för tankar om fysisk aktivitet? Vad känner han eller hon till om fysisk aktivitet kopplat till hans/hennes situation? Vilka tidigare erfarenheter har personen av fysisk aktivitet? Var i vardagen kan personen hitta möjligheter till ökad fysisk aktivitet? Vad skulle personen vilja börja med? Hur viktig är en ökad fysisk aktivitet för personen? Hur stor tilltro har personen till sin egen förmåga? Är personen beredd att göra någon förändring? Är personen intresserad av att få mer, individanpassad information om fysisk aktivitet? Kompetenskrav för rådgivande samtal Vårdpersonal som ger rådgivande samtal om fysisk aktivitet ska Utforska personens syn på fysisk aktivitet samt ge generella råd (enkla råd) utifrån personens kunskapsnivå om så behövs eller bekräfta och uppmuntra till fortsatt fysisk aktivitet om personen redan är tillräckligt fysisk aktiv Vara legitimerad personal inom hälso- och sjukvården, med god kompetens inom fysisk aktivitet Kunna bedöma och samtala om fysisk aktivitet kopplat till det medicinska tillståndet Ha kunskap om, kunna förstå och förmedla det som står i FYSS (3). Ha kompetens om personcentrerad samtalsmetodik, t ex motiverande samtal Tillägg Skriftlig ordination av fysisk aktivitet, Fysisk aktivitet på Recept (FaR) med uppföljning (9,11,12). Stegräknare eller aktivitetsdagbok 46

47 Fysisk aktivitet på Recept FaR Den fysiska aktiviteten ordineras i enlighet med den evidens som samlats i FYSS och val av aktivitet baserar sig på: intresse hälsotillstånd diagnos funktionsnivå förutsättningar (psykiska, kognitiva, ekonomiska, sociala, kulturella m m) KVÅ-kod: DV 200 Fysisk aktivitet på recept, FaR. Alla vårdgivare kan med fördel informera om fysisk aktivitet men ordinationen av FaR ska samordnas och utföras av legitimerad vårdpersonal, förutsatt att vederbörande har de kunskaper som krävs (se nedan). FaR utformas i samstämmighet med personen och ordineras när den fysiska aktiviteten/träningen kan ske utanför hälso- och sjukvården. FaR ingår inte i någon form av högkostnadsskydd. Den fysiska aktiviteten kan utföras som en egen aktivitet och/eller som en organiserad aktivitet inom en förening eller hos en aktivitetsarrangör. Vardagsaktivitet och att bryta stillasittande kan vara en del av ordinationen. Om aktiviteten inte fungerar bör personen kontakta förskrivaren för nytt samtal och eventuell ändring av ordinationen. FaR ska alltid följas upp. Kompetenskrav för förskrivning av Fysisk aktivitet på Recept (FaR) För att ordinera fysisk aktivitet på recept behöver personalen förutom ovanstående vara legitimerad ha kompetens att individanpassa och ordinera fysisk aktivitet utifrån personens behov (FaR) kunna tillhandahålla information om FaR och fysisk aktivitet ha kunskap om flöde och lokala rutiner för FaR på enheten Uppföljning av FaR Uppföljningen bör ske löpande utifrån individens behov, beroende på hur det går med den fysiska aktiviteten och om personen behöver ytterligare stöd. Alla personer ska följas upp utifrån individuella behov. Uppföljningen kan ske via besök och/eller telefon. 47

48 Stegräknare Ett sätt att arbeta med stegräknare för att öka den fysiska aktiviteten kan vara att Be personen bära stegräknaren under all sin vakna tid under en vecka. Registrera antal steg dagligen under en vecka och notera antal steg varje dag Beräkna genomsnittliga dagsvärde veckans totala antal steg dividerat med veckans sju dagar. Det kan till exempel vara /7 = Sätta upp ett mål som innebär att öka den dagliga aktiviteten med 10 % under de följande veckorna. Enligt exemplet ovan blir det 600 fler steg per dag (13). Antal steg per dag Aktivitetsnivå Mindre än Stillasittande Lågaktiv Måttligt aktiv Mer än Mycket aktiv Aktivitetsdagbok En aktivitetsdagbok är till bra hjälp för att få en överblick över utförda aktiviteter. Aktivitetsdagbok kan föras i personens egen kalender eller på ett vanligt papper. Idag finns dessutom en mängd appar (till smartphones och läsplattor) som ger snygga presentationer av utförda fysiska aktiviteter och som även fungerar som inspiration och påminnare. Man ska dock beakta att kvaliteten och precisionen i sådana appar kan variera betydligt. 48

49 Kvalificerat rådgivande samtal Hälso- och sjukvårdspersonal för en dialog med personen och anpassar åtgärderna till ålder, hälsa, risknivåer m m. Samtalet kan inkludera motiverande strategier. Åtgärder på denna nivå är mer omfattande både vad det gäller tidsåtgång (cirka minuter) och antal uppföljningar än vid rådgivande samtal. Samtalet är teoribaserat och strukturerat och personalen ska, utöver ämneskunskapen, ha utbildning i den metod som används, exempelvis Motiverande samtal (MI) eller Kognitiv beteendeterapi (KBT). KVÅ-kod: DV 133 Kvalificerat rådgivande samtal om fysisk aktivitet. Genomförande Kvalificerat rådgivande samtal kan innehålla beteendetekniker som att arbeta aktivt med personens beteende utifrån vad personen gör, säger, tänker och känner kopplat till den fysiska aktiviteten. Målsättningsarbete och självregistrering kan också ingå, liksom support och uppmuntran när personen kommit igång med sin aktivitet. Det kan handla om att bekräfta och stödja när han eller hon återfaller eller att hitta nya strategier om den aktuella planen inte fungerar. Det finns få studier som undersökt effekten av kvalificerad rådgivning om fysisk aktivitet och inga studier som jämför rådgivande samtal med kvalificerat rådgivande samtal när det gäller förändringar i fysisk aktivitetsnivå. Kompetenskrav för kvalificerat rådgivande samtal Legitimerad vårdpersonal med god kompetens inom området fysisk aktivitet och hälsa, eller legitimerad fysioterapeut. Ha kompetens att arbeta med förändringsprocessen, motiverande strategier samt beteendetekniker och tillämpa dem i arbetet med rådgivning om fysisk aktivitet. Uppföljning och utvärdering av fysisk aktivitetsnivå efter åtgärd Uppföljningen bör ske löpande utifrån individens behov, beroende på hur det går med den fysiska aktiviteten och om personen behöver ytterligare stöd. Uppföljning bör ske utifrån individuella behov exempelvis efter 3-6 månader. Uppföljningen kan ske via besök och/eller telefon. Utvärdera med hjälp av Socialstyrelsens skattningsfrågor om otillräcklig fysisk aktivitet och objektiva mätvärden exempelvis stegräknare (se avsnitt Att mäta fysisk aktivitet). 49

50 Länkar FYSS: Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Stockholm: Yrkesföreningar för fysisk aktivitet (YFA); [läst 2016 okt]. Vårdguiden. Västra Götalandsregionen. Hälsa och livsstil Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Metoder för att främja fysisk aktivitet: en systematisk litteraturöversikt: mars 2007 Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; pdf Folkhälsomyndigheten. Fysisk aktivitet Nationell folkhälsopolitik Folkhälsomyndigheten [läst 2016 okt] Statens folkhälsoinstitut. FaR : individanpassad skriftlig ordination av fysisk aktivitet Östersund: Statens folkhälsoinstitut; 2011 [läst 2016 okt] Folkhälsomyndigheten. FaR. Individanpassad skriftlig ordination av fysisk aktivitet Individanpassad-skriftlig-ordination-av-fysisk-aktivitet/ Livsmedelsverket: Nordiska näringsrekommendationer 2012 Rekommendationer om näring och fysisk aktivitet MINT Motivational Interviewing Website Sundkurs. Stockholm: Karolinska Institutet, Hjärt-Lungfonden; SOMRA samtalet om riskabla levnadsvanor. Solna: Folkhälsomyndigheten (2016 okt) Folkhälsomyndigheten: Introduktion till MI MINT Motivational Interviewing Website 50

51 Socialstyrelsen. KBT, Kognitiv Beteende Terapi btkognitivbeteendeterapi Nätverket Hälsofrämjande hälso- och sjukvård (HFS). Goda levnadsvanor gör skillnad 51

52 52

53 Matvanor Maten har stor betydelse för människans hälsa, välmående och prestationsförmåga, på kort sikt och lång sikt. Med hälsosamma matvanor är sannolikheten större att behovet av näringsämnen tillgodoses, samtidigt som goda matvanor kan skydda mot vissa sjukdomar. Ohälsosamma matvanor kan däremot ge en kraftigt förhöjd risk för sjukdom, sänkt livskvalitet och förtida död (1). Ohälsosamma matvanor ökar risken att drabbas av fetma, hjärt-kärlsjukdom, typ 2-diabetes och vissa cancersjukdomar. Socialstyrelsen bedömer att matvanor är den levnadsvana som hälso- och sjukvården lägger minst resurser på idag. Ohälsosamma matvanor är vanliga hos befolkningen. Enligt Socialstyrelsen har uppskattningsvis 20 % av Sveriges vuxna befolkning ohälsosamma matvanor (2). I Sverige har andelen vuxna med fetma fördubblats sedan 1980 och nära hälften av svenskar är idag överviktiga eller feta. I Västra Götaland är tendensen den samma som i övriga landet, d v s andelen individer, bland både kvinnor och män, som har ett BMI 30, ökar jämfört med tidigare år och ligger för kvinnorna på riksnivå 14 % och för männen på 13 %, strax under riksnivå (14%). 69 % av kvinnorna och 84 % av männen i Västra Götaland äter för lite frukt och grönt. (3). Definitionen av vad som är hälsosamt respektive ohälsosamt vilar idag på god, evidensbaserad grund. Oavsett vad som ibland framtonas i media, finns en bred samsyn inom forskningen vilket bland annat kommer till uttryck i de nya Nordiska Näringsrekommendationerna från 2012 (4). Definition hälsosamma matvanor Hälsosamma matvanor är när energiintag, näringsintag, livsmedelsval, tillagningsform och måltidsmönster svarar till individens behov. Den allmänna rekommendationen för att motverka kostrelaterade sjukdomar är Livsmedelsverkets kostråd. Definition ohälsosamma matvanor Ohälsosamma matvanor definieras som matvanor där energiintag, näringsintag, livsmedelsval, tillagningsform eller måltidsmönster inte motsvarar individens behov. Ohälsosamma matvanor kan innebära både ett för stort eller ett för litet intag av näringsämnen eller livsmedel i förhållande till det individuella behovet. Bedömningen av matvanor är komplext och omfattar flera olika faktorer. Rekommendationerna kan därför se väldigt olika ut, och rådgivningen bör därför vara individuellt anpassad. 53

54 Riskgrupper För några grupper är ohälsosamma matvanor mer riskfyllda än för andra. Personer med hjärt- och kärlsjukdom, högt blodtryck, blodfettrubbningar, diabetes, stort bukomfång, övervikt, fetma, schizofreni, depression/ångest och demens. Gravida Ohälsosamma matvanor under graviditeten innebär, utöver samma risk som för andra vuxna, att kvinnan riskerar en alltför kraftig viktuppgång under graviditeten. Det i sin tur ökar risken för graviditetsdiabetes, havandeskapsförgiftning och förlossningskomplikationer som kan få hälsokonsekvenser för barnet (5,6). Det kommer också allt fler uppgifter som tyder på att den gravida kvinnans matvanor och övervikt kan påverka hälsan hos barnet i vuxen ålder (5). Evidensbaserade råd De råd om hälsosammare matvanor som ges inom hälso- och sjukvården ska vara evidensbaserade och utgå från Livsmedelsverkets rekommendationer. Dessa bygger i sin tur på Nordiska Näringsrekommendationerna som sammanfattas i bilden nedan (4). Rekommendationerna bör individbaseras men grundprincipen är: Öka Byt ut Begränsa Grönsaker, baljväxter Spannmålsprodukter av vitt/siktat mjöl Spannmålsprodukter av fullkorn Charkprodukter Rött kött Frukt och bär Smör, smörbaserade Vegetabiliska oljor, matfetter oljebaserade matfetter Drycker och livsmedel med tillsatt socker Fisk och skaldjur Feta mejeriprodukter Magra mejeriprodukter Salt Nötter och frön Alkohol Källa: Livsmedelsverket 54

55 Identifiera ohälsosamma matvanor Kartläggning av en persons matvanor sker bäst genom samtal och frågeställningar som: Hur ser dina matvanor ut? Vill du berätta? Vet du hur dina matvanor påverkar din hälsa? Vill du veta mer? Får jag berätta? Vad upplever du är bra och dåligt med dina matvanor? Skulle det vara möjligt för dig att ändra dina matvanor på något sätt? Enligt Socialstyrelsens nationella riktlinjer kan ohälsosamma matvanor identifieras med hjälp av nedanstående fem frågor. Frågorna fångar in de 20 % av befolkningen som har betydande ohälsosamma matvanor: Hur ofta äter du grönsaker och/eller rotfrukter? (färska, frysta eller tillagade)? Två gånger per dag eller oftare 3 p En gång per dag 2 p Några gånger i veckan 1 p En gång i veckan eller mer sällan 0 p Hur ofta äter du frukt och/eller bär (färska, frysta)? Två gånger per dag eller oftare 3 p En gång per dag 2 p Några gånger i veckan 1 p En gång i veckan eller mer sällan 0 p Hur ofta äter du fisk eller skaldjur som huvudrätt, i sallad eller som pålägg? Tre gånger i veckan eller oftare 3 p Två gånger i veckan 2 p En gång i veckan 1 p Några gånger i månaden eller mer sällan 0 p Hur ofta äter du kaffebröd, choklad/godis, chips eller läsk/saft? Två gånger per dag eller oftare 0 p Dagligen 1 p Några gånger i veckan 2 p En gång i veckan eller mer sällan 3 p Hur ofta äter du frukost? Dagligen Nästan varje dag Några gånger i veckan En gång i veckan eller mer sällan 55

56 Kostindex 9 12 poäng = följer i stort rekommendationerna (cirka 10 % av befolkningen). 0 4 poäng = betydande ohälsosamma matvanor (cirka 20 % av befolkningen). Frukostfrågan ingår inte i kostindexet, men ger ett mått på måltidsordning och planeringsförmåga samt indikerar behov av extra uppmärksamhet ihop med låga poäng och samtidig övervikt/fetma. Frågorna kan behöva kompletteras för att få en tydlig bild av personens matvanor. Samtalet om matvanor ska ske utifrån ett hälsofrämjande förhållningssätt för att öka individens möjlighet att öka kontrollen över sin egen hälsa och förbättra den. I samband med en kartläggning och bedömning om matvanor är det också viktigt att uppmärksamma undernäring och eventuella ätstörningar, tillstånd, som i sin tur kräver en särskild utredning. Rekommenderad insats: Kvalificerat rådgivande samtal Av alla tre nivåer för råd om samtal vid ohälsosamma matvanor som beskrivs nedan ges kvalificerat rådgivande samtal den högsta prioriteten. Därpå följer det rådgivande samtalet. Enkla råd kan dock utgöra det första steget i en rådgivning som leder vidare till ett kvalificerat rådgivande samtal. En övergripande kostnadsfri webbaserad utbildning för rådgivning om mat finns på Socialstyrelsens hemsida (7). Enkla råd Information och korta, standardiserade råd och rekommendationer om levnadsvanor. Tidsåtgång cirka 5 minuter. Kan kompletteras med skriftlig information. Lämpligt i alla sammanhang där det är relevant att prata om hälsosamma matvanor utifrån personens problem. KVÅ-kod: DV 141 Enkla råd om matvanor. Genomförande Utforska hur personen tänker kring matvanor genom att i samtalsform ge Generella råd utifrån personens kunskapsnivå Bekräfta och uppmuntra goda matvanor Kombinera med skriftlig information Goda levnadsvanor gör skillnad på och/eller webbaserad patientinformation på Om patienten önskar stöd för att förändra sina matvanor ska kvalificerat rådgivande samtal erbjudas, se nedan. 56

57 Kompetenskrav för enkla råd För att ge enkla råd om ohälsosamma matvanor ska vårdpersonalen: kunna ta upp frågan om hälsosamma matvanor utifrån ett personcentrerat förhållningssätt och utifrån individens motivationsnivå ha grundläggande kunskap om Livsmedelsverkets kostråd och de Nordiska Näringsrekommendationerna ha kunskap om lokalt flöde för stöd kring ohälsosamma matvanor känna till Socialstyrelsens screeningfrågor samt eventuellt andra metoder för att utvärdera mat och ätande Rådgivande samtal Sker i dialog mellan hälso- och sjukvårdspersonal och individ. Anpassa råd och åtgärder efter ålder, hälsa, risknivåer med mera. Tidsåtgång cirka minuter, ibland upp till 30 minuter. Kan kompletteras med verktyg och hjälpmedel samt särskild uppföljning. Motiverande strategier kan användas. Rådgivande samtal har låg prioritet i Socialstyrelsens riktlinjer men kan förekomma när en person är hos t ex specialistsjuksköterska, där man tar upp matvanor kopplat till personens medicinska tillstånd, såsom t ex diabetes, övervikt/fetma och hjärtoch kärlsjukdom. KVÅ-kod: DV 142 Rådgivande samtal om matvanor. Genomförande Det rådgivande samtalet är mer dialogbaserat än de enkla råden. Rekommendationerna är individbaserade utifrån: medicinsk diagnos ålder hälsa risknivåer aktuella förutsättningar 57

58 Kompetenskrav för rådgivande samtal För rådgivande samtal kring ohälsosamma matvanor ska vårdpersonalen: kunna ta upp frågan om hälsosamma matvanor utifrån ett personcentrerat förhållningssätt och utifrån individens motivationsnivå ha grundläggande kunskap om Livsmedelsverkets kostråd och de Nordiska Näringsrekommendationerna känna till Socialstyrelsens screeningfrågor samt eventuellt andra metoder för att utvärdera matvanor ha kunskap om riskbedömning och åtgärder för undernäring och malnutrition ha kunskap om lokalt flöde för stöd kring ohälsosamma matvanor Rådgivande samtal om ohälsosamma matvanor i förhållande till en särskild diagnos kan utföras av t ex specialistsjuksköterskor för sjukdomstillståndet. Samtalet sker lämpligast vid besök då övrig behandling av tillståndet diskuteras. Uppföljning kan ske i samband med nästkommande besök. Kvalificerat rådgivande samtal Hälso- och sjukvårdspersonal för en dialog med personen samt anpassar åtgärderna efter ålder, hälsa, risknivåer med mera. Samtalet kan inkludera motiverande strategier. Åtgärder på denna nivå är mer omfattande både vad det gäller tidsåtgång (cirka minuter) och antal uppföljningar än vid rådgivande samtal. Samtalet är teoribaserat och strukturerat och personalen ska, utöver ämneskunskapen, ha utbildning i den metod som används, exempelvis Motiverande samtal (MI) eller Kognitiv beteendeterapi (KBT). KVÅ-kod: DV 143 Kvalificerat rådgivande samtal om matvanor. Rekommenderas för följande personer Individ över 18 år med ohälsosamma matvanor. Genomförande Det kvalificerade rådgivande samtalet om matvanor är en mer omfattande insats både vad gäller tid och form av intervention. Ett kvalificerat samtal är alltid individuellt och matvanorna bör vara huvudtemat för samtalet. Som ett led i en process kan dock flera olika mötes- och samtalsformer användas. Olika yrkesgrupper med olika kompetens kan arbeta tillsammans i team för förändring av ohälsosamma matvanor. Det kvalificerade rådgivande samtalet om ohälsosamma matvanor inkluderar en strukturerad rådgivning om mat med flera uppföljningar. Rådgivningen ska vara individanpassad, vilket kräver en bred kunskapsbas om mat och motivationsförändring. Kompetenskrav för kvalificerat rådgivande samtal Legitimerad vårdpersonal med god kompetens inom området mat och hälsa, eller legitimerad dietist. Ha kompetens att arbeta med förändringsprocessen, motiverande strategier samt beteendetekniker och tillämpa dem i arbetet med rådgivning om mat. 58

59 Uppföljning och utvärdering För förändring av matvanor krävs i många fall regelbunden uppföljning. Uppföljningen kan innefatta flera besök och telefonuppföljning eller annan typ av uppföljning. Utvärderingen bör innehålla svar på Socialstyrelsens screeningfrågor. Förslag till utvärdering Kostanamnes (består av frågor om mängd, livsmedelsval, tillagningsmetod och måltidsmönster för att en korrekt bedömning ska kunna göras) Matdagbok Screeningfrågorna från Socialstyrelsen/kostindex Förslag på mätvärden Midjemått Vikt BMI (vikt i kg/längd i m 2 ) Blodfetter Blodtryck Blodsocker Matvanornas komplexitet försvårar dock uppföljning och i dagsläget finns ingen användbar, evidensbaserad metod för uppföljning av förändring av matvanor. 59

60 Länkar Norden. Nordic Nutrition Recommendations. København: Nordiska rådet, Nordiska ministerrådet [läst 2016 okt] Livsmedelsverket. Näringsrekommendationer Livsmedelsverket. Kostråd och matvanor Livsmedelsverket. Råd om bra mat hitta ditt sätt Socialstyrelsen. Samtal om bra matvanor. Stockholm: Socialstyrelsen [läst 2016 okt] Vårdguiden. Västra Götalandsregionen. Hälsa och livsstil. Sundkurs. Stockholm: Karolinska Institutet, Hjärt-Lungfonden; Folkhälsomyndigheten: Introduktion till MI MINT Motivational Interviewing Website Socialstyrelsen. KBT, Kognitiv Beteende Terapi btkognitivbeteendeterapi Nätverket Hälsofrämjande hälso- och sjukvård. Matwebben Nätverket Hälsofrämjande hälso- och sjukvård (HFS). Goda levnadsvanor gör skillnad 60

61 61