Höftrevision med benpackning (IBG).

Transkript

1 Höftrevision med benpackning (IBG). Gösta Ullmark, Gävle, Sweden Gösta Ullmark, Gävle 1

2 Ben graft Homo graft Ex. lårbenshuvud, förvarad djupfryst (minus gr) på lokal benbank. Auto graft Lårbenshuvud, vid primär plastik (dysplasi, RA med protrusio) Gösta Ullmark, Gävle 2

3 Ben graft preparation Benet ska rensas från bindväv och broskrester. Viktigt att använda stora graft chips från en benkvarn eller Gouch tång (inte från en acetabulum reamer) Gösta Ullmark, Gävle 3

4 Ben graft preparation Rensning av bengraft. Noviomagus Femoral head reamer set. (Spierings orthopaedics, Nijmegen, The Nederlands) Gösta Ullmark, Gävle 4

5 Ben graft preparation Benkvarn (Howex, Gävle, Sweden) Gösta Ullmark, Gävle 5

6 Ben graft preparation Märg-fett tvättas ur det malda benet Med hjälp av varm ( gr) koksaltlösning Alla dessa graft-förberedelser kan med fördel utföras av operationssköterskan (eller assistent) med början min innan graftet ska användas. Gösta Ullmark, Gävle 6

7 Femur preparering Uttalad kortikal defekt vid stamspets-nivå är kontra indikation (kräver platta och cerclage) Femur-kanalen måste rensas från all cement och bindväv En kortikal defekt (hål) förses med titaniumnät och cerclage från utsidan Packnings-fantomen provas först i den tomma femur Gösta Ullmark, Gävle 7

8 Femur preparering Lubinus SP II Centrerings-stift och plastplugg (distalt om den nya stamspetsnivån). Gösta Ullmark, Gävle 8

9 Femur preparering Lubinus SP II Märgkanalen fylls med graft chips utan att packas under detta moment Gösta Ullmark, Gävle 9

10 Femur preparering Lubinus SP II Fantomen hamras ner i graftbädden. Packningen måste göras så hård så att fantomen blir rotationsstabil för kraftig provokation. Gösta Ullmark, Gävle 10

11 Femur preparering Lubinus SP II En nyskapad märghåla Med form och storlek exakt för Lubinus SP II Plus utrymme för 2-4 mm cement mantel. Gösta Ullmark, Gävle 11

12 Femur preparering Lubinus SP II Cementenering sker via smal pip på cementpistolen. Stammen föres genast ner i cementen medan den fortfarande är lågviskös. Gösta Ullmark, Gävle 12

13 Acetabulum preparering. Vid både kavitär och segmentell defekt Gösta Ullmark, Gävle 13

14 Först frilägga noga runt acetabulum-kanterna. Mjukdelar kan hållas undan m.h.a. stift Gösta Ullmark, Gävle 14

15 Den segmentella defekten lagas med Acetabular Rim Mesh (flexibel 1-mm titaniumplatta) Gösta Ullmark, Gävle 15

16 Applicera mest graft i de större defekterna (ofta kraniellt / lateralt) Gösta Ullmark, Gävle 16

17 Acetabulumpackare med mikro struktur, för att greppa benchipsen så att packningen kan göras stabil. (Börja ev med mindre packare först) Gösta Ullmark, Gävle 17

18 Färdigpackad benbädd. Rim Mesh som mothåll för packningen. Gösta Ullmark, Gävle 18

19 Titanium Acetabular Graft Cup (Waldemar Link GmbH & Co) för kompression och fixering av graftbädden Använd sedan år 1996 Gösta Ullmark, Gävle 19

20 Titanium-konstruktionen formar, stabiliserar och behåller kompressionen på graftbädden. Polyethylene-cupen cementeras i Graft Cupen. Gösta Ullmark, Gävle 20

21 Polycup, GraftCup, Cement och adhererade Benchips ÄR IMPLANTATET Gösta Ullmark, Gävle 21

22 Postoperativt Normal postoperativ regim. Ofta okay att genast belasta fritt. Gösta Ullmark, Gävle 22

23 Biomekanik: Stabilitets-egenskaper. Metabolism: Läknings-mekanismer. Resultat: Röntgen, klinik, histologi, PET. Gösta Ullmark, Gävle 23

24 Stabilitet hos graftbädden under läkningsperioden är ett absolut krav. Flera faktorer påverkar stabiliteten. Gösta Ullmark, Gävle 24

25 Studier om graftbädd-stabilitet. Ref. Ullmark G, Nilsson O. Impacted corticocancellous allografts: recoil and strength. J Arthroplasty Dec;14(8): Higher impaction force creates a more stabile graft bed. 24% recoil of the graft bed. Gösta Ullmark, Gävle 25

26 Studier om graftbädd-stabilitet. Ref. Ullmark G. Bigger size and defatting of bone chips will increase cup stability. Arch Orthop Trauma Surg. 2000;120(7-8): BELASTNING METOD. Excentric belastning på en cup cementerad i en graftbädd, Tills cupen roterar 30 grader. Jämförde tre sorters graft. Gösta Ullmark, Gävle 26

27 Ref. Ullmark G. Bigger size and defatting of bone chips will increase cup stability. Arch Orthop Trauma Surg. 2000;120(7-8): Tracer benkvarn: -mindre chips. Load for cup o rotation 30 degrees N Howex benkvarn: -större chips, med och utan fett (7000) HOWEX (defatted) 5000 N (3500) HOWEX WITH FAT (2000) TRACER (defatted) 0 Gösta Ullmark, Gävle 27

28 Betydelsen av kompression på bengraftet Ref. Board T.N, Rooney P, Kay P.R. Strain imparted during impaction grafting may contribute to bony incorporation. An in vitro study of the release of BMP-7 from allograft. J. Bone Joint Surg (Br) 2008; 90-B: Cubes of trabecular bone homo graft that has been freezen was compressed ELISA analyzes to detect any BMP-7 released from the bone cubes Gösta Ullmark, Gävle 28

29 Betydelsen av kompression på bengraftet Ref. Board T.N, Rooney P, Kay P.R. Strain imparted during impaction grafting may contribute to bony incorporation. An in vitro study of the release of BMP-7 from allograft. J. Bone Joint Surg (Br) 2008; 90-B: Strain and load, was shown to release BMP-7 from homo graft chips in proportion to the strain impaired to it. Gösta Ullmark, Gävle 29

30 Betydelsen av kompression på bengraftet Graft kompression m.h.a. Titanium Acetabular Graft Cup säkerställer kompressionskravet (stabilitet och BMP-7) Gösta Ullmark, Gävle 30

31 Kliniska resultat Ref. Ullmark G, Hallin G, Nilsson O. Impacted corticocancellous allografts and cement for revision of total hip arthroplasty using Lubinus and Charnley prostheses. J Arthroplasty Apr;17(3): Lubinus SP II (Endoklinik class II-IV) Lubinus SP II, 7 år 96% Ref. Ornstein E, Linder L, Ranstam J, Lewold S, Eisler T, Torper M. Femoral impaction grafting with the Exeter stem the Swedish experience: survivolship analysis of 1305 revisions performed between 1989 and J Bone Joint Surg Br Apr;91(4): år 94 % Gösta Ullmark, Gävle 31

32 Kliniska resultat Ref. Timperley et al. Impaction grafting of the femur in two-stage revision for infected total hip replacement. J Bone Joint Surg [Br], 84 (2002), p pat two-stage revision. F-up 2-10 år: 4 patients (7.5%) had further infection Ingen ökad inf-risk med IBG Gösta Ullmark, Gävle 32

33 Post op femur efter IBG 14 år post op... Osteolys Nytt trabeculärt ben Nytt kortikalt ben Gösta Ullmark, Gävle 33

34 Pre operative 3 år post op IBG 11 år post op Gösta Ullmark, Gävle 34

35 Kliniska resultat Acetabulum Ref. Ullmark G. Wojdyna P. Revision Acetabular Arthroplasty using Impaction Grafting in 30 Cases With Major osteolysis. Presented at Swedish Orthopedic Society 59th Annual Meeting, September 2-5, Segmentella defekter, lagade med Rim Mesh. 4% mechanical failure, 8% failure of any reason at 4.5 years. Ref. Busch VJ, Gardeniers JW, Verdonschot N, Slooff TJ, Schreurs BW. Acetabular reconstruction with impaction bone-grafting and a cemented cup in patients younger than fifty years old: a concise follow-up, at twenty to twenty-eight years, of a previous report. J Bone Joint Surg Am Feb 16;93(4): % mechanical failure, 27% failure of any reason at 20 years. Gösta Ullmark, Gävle 35

36 Kliniska resultat Acetabulum Ref. van Egmond N, De Kam DC, Gardeniers JW, Schreurs BW. Revisions of extensive acetabular defects with impaction grafting and a cement cup. Clin Orthop Relat Res Feb;469(2): Epub 2010 Oct 8. 5% mechanical failure, 13% failure of any reason at 10 years. Ref. Somford MP, Bolder SB, Gardeniers JW, Slooff TJ, Schreurs BW. Favorable survival of acetabular reconstruction with bone impaction grafting in dysplastic hips. Clin Orthop Relat Res Feb;466(2): Epub 2008 Jan 10. 0% mechanical failure, 4% failure of any reason at 10 years. Gösta Ullmark, Gävle 36

37 Kliniska resultat Acetabulum Ännu ej publicerad studie 170 fall acetabulum-revision med benpackning och Graft Cup. 94 kombinerad kavitär och segmentell bendefekt, 3 bäcken dissociation. 7 (3-11) års upföljning. 5% re-revision för mekanisk lossning. 1% (2 fall) för infektion. Gösta Ullmark, Gävle 37

38 Kliniska resultat Acetabulum Samma studie (170 fall) 13 st av dessa reviderades pga djup inf. 1 av dessa re-infekterad igen efter 7 år (81 årig reumatiker). Gösta Ullmark, Gävle 38

39 Fallexempel. IBG är ett bättre alternativ än trabekulär metall Lack of bone support Stabilized graft bed Gösta Ullmark, Gävle 39

40 Före, efter IBG. 5 år post op. Cortical and trabecular repair Gösta Ullmark, Gävle 40 Gösta Ullmark, Gävle, Sweden.

41 Histologi resultat. Ref. Ullmark G, Obrant KJ. Histology of impacted bone-graft incorporation. J Arthroplasty Feb;17(2): månad efter IBG (femur). Bindväv (granulationsvävnad) raft en Gösta Ullmark, Gävle 41

42 4 mån post op Gösta Ullmark, Gävle 42

43 Snitt av femur 4 år post op IBG Tidigare osteolys, nu utfyllt med normalt spongiöst ben. Gösta Ullmark, Gävle 43

44 P E T studier av IBG. (Fluoride-PET mäter benbildning) Ref. Sörensen J, Ullmark G, Långström B, Nilsson O. Rapid bone and blood flow formation in impacted morselized allografts: positron emission tomography (PET) studies on allografts in 5 femoral component revisions of total hip arthroplasty. Acta Orthop Scand Dec;74(6): Ref. Ullmark G, Sörensen J, Långström B, Nilsson O. Bone regeneration 6 years after impaction bone grafting: a PET analysis. Acta Orthop Apr;78(2): Gösta Ullmark, Gävle 44

45 F-P E T studie av IBG. (Fluoride-PET mäter benbildning) Ref. Sörensen J, Ullmark G, Långström B, Nilsson O. Rapid bone and blood flow formation in impacted morselized allografts: positron emission tomography (PET) studies on allografts in 5 femoral component revisions of total hip arthroplasty. Acta Orthop Scand Dec;74(6): w A swift start of new bone formation. 1 y Gösta Ullmark, Gävle 45

46 P E T studie av IBG. Ref. Ullmark G, Sörensen J, Långström B, Nilsson O. Bone regeneration 6 years after impaction bone grafting: a PET analysis. Acta Orthop Apr;78(2): The graft bed was transformed to living bone with normal metabolism. Gösta Ullmark, Gävle 46

47 Sker ny benbildning vid cementfri, distalt förankrad stam? Ref. Ullmark G, Sörensen J and Kärrholm J. Bone metabolism following revision THA using a distally fixed, tapered and fluted stem. Pilot studies using positron emission tomography, dual-energy X- ray absorptiometry and radiostereometry. Hip International 2011; 21: Gösta Ullmark, Gävle 47

48 Resultat; PET och DXA, vid osteolysområdet. PET ½ y DXA 1 y +238 % +3 % PET ½ y DXA 1 y +224 % -7 % +165 % -14 % +158 % +1 % +165% -16 % PET-resultat för IBG och +96 % -10 % cementerad SP II 4 mån PET % Ref. Sörensen J, Ullmark G, Långström B, Nilsson O. Rapid bone and blood flow formation in impacted morcelized allografts: positron emission tomography (PET) studies on allografts in 5 femoral component revisions of total hip arthroplasty. Acta Orthop Scand Dec;74(6): Gösta Ullmark, Gävle 48

49 F-PET studie: Kommer bengraftet i den segmentella defekten som saknar kontakt med levande ben (mellan Acetabular Rim Mesh och Graft Cupen), att läka in och bli levande ben? Ref. Ullmark G, Sörensen J, Nilsson O. Bone healing of severe acetabular defects after revision arthroplasty. A clinical positron emission tomography study of 7 cases. Acta Orthop Apr;80(2): Gösta Ullmark, Gävle 49

50 Segmentell defekt vid pilen. Rött är hög benbildingsaktivitet 1 vecka efter IBG. 4 mån. efter IBG. Gösta Ullmark, Gävle 50

51 (SUV) Bone Forming Activity Samma studie Acetabulum Cavitary defect Segmental defect Pelvic reference Preoperatively 1 week 4 mos 12 mos Gösta Ullmark, Gävle 51

52 Slutsats benpackning När ben-homograft är malt till tillräckligt stora chips och inpackade i en defekt till ett komposit av benchips och hematom och kompositen är säkert innesluten. Om denna graftkonstruktion är stabil, and kontinuerligt utsatt för kompression förvandlas graftbädden till nytt levande ben. Gösta Ullmark, Gävle 52

53 Slutsats IBG är den enda kliniskt testade metoden (>35 år) där kirurgen fritt kan forma en struktur som omvandlas till nytt levande ben, och där konstruktionen kan bära full kroppsbelastning direkt post op. Levande ben är överlägset alla andra material! Gösta Ullmark, Gävle 53

54 Tack för uppmärksamheten Gösta Ullmark, Gävle 54