Oral health-related quality of life in an adult population. Susanne Einarson

Transkript

1 Oral health-related quality of life in an adult population Susanne Einarson

2 Sammanfattning Susanne Einarson, Oralhälsorelaterad livskvalitet hos vuxna Syftet: Det övergripande syftet var att beskriva och analysera oralhälsorelaterad livskvalitet mätt med OHIP-14. Denna licentiatavhandling sammanfattar två studier, där var och en har sitt specifika syfte. Studie I: Att beskriva oralhälsorelaterad livskvalitet mätt med OHIP-14 i en svensk vuxen population Studie II: Att studera sambanden mellan oralhälsorelaterad livskvalitet, mätt med OHIP-14, och subjektiv respektive objektiv muntorrhet hos sköra äldre samt att undersöka reliabiliteten och validiteten av ett tidigare nytt instrument (VAS) för mätning av muntorrhet. Material och metod: I Studie I deltog 519 individer år gamla, utgörande ett stratifierat slumpmässigt urval av individer från Jönköpings kommun. I Studie II deltog 41 slumpmässigt utvalda individer från tre äldreboenden från Jönköpings län. OHIP-14 användes i båda studierna för mätning av oralhälsorelaterad livskvalitet. Deltagarna i Studie II fick även besvara ett frågeformulär för subjektivt upplevd muntorrhet (VAS). För objektiv muntorrhet gjordes salivmätningar med hjälp av en förvägd bomullsrulle. Resultat: I Studie I uppgav 21% av deltagarna att de inte hade några orala problem som påverkade deras välbefinnande. Medelvärdet för OHIP-14 var 6.4 (SD=7.1) för hela populationen; 5.9 (SD=7.1) för män och 6.8 (SD=7.2) för kvinnor i Studie I. De individer som rapporterade frekventa upplevelser av orala problem i förhållande till den orala hälsan, med en totalsumma av poäng, var 10%. Deltagare i Studie II utan orala problem var 71%. I denna studie identifierades samband mellan oralhälsorelaterad livskvalitet och såväl subjektiv som objektiv muntorrhet. VAS-instrumentet uppvisade god validitet för mätning av subjektiv muntorrhet, men saknade validitet för mätning av objektiv muntorrhet i den undersökta gruppen sköra äldre. Slutsats: I alla åldersgrupper återfanns individer som upplevde sig ha besvär från munnen som påverkade deras livskvalitet negativt (Studie I). Både subjektiv och objektiv muntorrhet uppvisade samband med sämre oralhälsorelaterad livskvalitet hos sköra äldre (Studie II). Nyckelord: Epidemiology, oral health-related quality of life, OHIP-14, dry mouth, old people, saliva

3 Abstract Susanne Einarson, Oral health-related quality of life in an adult population The aim: The overall aim of this licentiate thesis was to describe and analyze oral healthrelated quality of life measured with OHIP-14. The thesis comprises two studies, each with a specific aim. Study I: To describe oral health-related quality of life measured with OHIP-14 in an Swedish adult population Study II: To study the relationship between oral health-related quality of life, measured with OHIP-14, and subjective as well as objective dry mouth conditions in fragile old people. Furthermore, the aim was to study the reliability and validity of a new instrument (VAS) to measure dry mouth Material and methods: Study I comprised a stratified random sample of 519 individuals years of age. In Study II, 41 randomly selected fragile old people, residents at three different community care centers, participated. In both studies, the questionnaire OHIP-14 was used for measurement of oral health-related quality of life. The participants in Study II answered a questionnaire for subjectively experienced dry mouth (VAS). For objective dry mouth measurements, saliva was absorbed into a preweighted cotton roll. Results: In Study I, 21% of the respondents stated that they had no oral problems that had a negative impact on their well-being. In Study II, the corresponding figure was 71%. In study I the mean value for OHIP-14 was 6.4 (SD=7.1) for the entire population; 5.9 (SD=7.1) for men and 6.8 (SD=7.2) for women in. Subjects, who frequently experienced problems related to oral health, with scores ranging from 16 to 41 points, accounted for 10% of the study group. In Study II, significant associations were identified between both objectively measured respective subjectively experienced dry mouth and oral health-related quality of life. The validity of the VAS instrument was good for subjective mouth dryness, but poor for objectively measured dry mouth in fragile old people. Conclusion: From Study I it can be concluded that, in this Swedish population, a number of individuals, both young and old, experience oral problems that have a negative impact on their well-being. From Study II, the conclusion is that dry mouth (both objective and subjective) is significantly associated with poorer oral health-related quality of life, underlining the value of monitoring dry mouth conditions in the care of fraigile old people. Keywords: Epidemiology, oral health-related quality of life, OHIP-14, dry mouth, old people, saliva

4 Tack till Professor Gerd Ahlström, för Ditt ledarskap och för att Du skapade förutsättningar så att jag fick tid och möjlighet att kunna slutföra denna licentiatuppsats. Det har varit ovärderligt att fått sitta på forskarskolan under denna tid. Professor Magnus Hakeberg, min huvudhandledare som från början drev mig så att jag fick mod och energi att börja skriva denna avhandling. Tack för att Du trodde på mig. Professor Anders Hugoson, min gode bihandledare, för Ditt tålamod och för att Du ständigt funnits till hands. Tack för alla givande stunder när vi suttit och diskuterat och för Dina kloka råd på vägen. Du har varit mitt stora stöd under hela denna tid. Ph Dr Elisabeth Wärnberg Gerdin, min goda bihandledare och vän sedan tiden då jag skrev min C-uppsats. Det är Din förtjänst att jag fortsatt med och lärt mig att oralhälsorelaterad livskvalitet kan vara så spännande och viktigt att forska inom. Du har alltid generöst bidragit med dina kunskaper och alltid haft kloka råd att ge mig. Professor Lill-Kari Wendt, som alltid funnits tillgänglig när självförtroendet sjunkit. Tack för att du tagit dig tid så att jag har kunnat ventilera problem och funderingar i med- och motgångar runt allt vad detta arbete har inneburit. Pia Andersson, Dr odont vetenskap, leg tandhygienist som vid mitt slutseminarium lämnade värdefulla synpunkter för fortsatt arbete till denna avhandling. Paula Lernstål-Da Silva, forskarskolans koordinator, som jag lärde känna under min tid på forskarskolan och som alltid haft uppmuntrande ord till mig. Professor Birgitta Sidenvall, föreståndare på forskarskolan, som alltid tålmodigt svarat på alla mina frågor gällande kurser och examen. Kollegorna i tandhygienistprogrammet, som avlastat mig med undervisning och administration under dessa forskarveckor, så jag fick möjlighet arbeta med min avhandling. Kollegorna vid Avdelning för Naturvetenskap och Biomedicin, för alla uppmuntrande ord Ni gett mig längs vägen. Professor Ingegerd Johansson, medförfattare till studie II för att Du, redan när jag skrev min kandidatuppsats pushade mig till att fortsätta inom den akademiska världen. Oskar Pollack, informatör vid Hälsohögskolan, för god vägledning gällande layout och tryckning av avhandlingen. Alla deltagare i studierna: för att Ni deltagit i studierna och gjort det möjligt för oss att genomföra dem. Min kära familj: Christian, Carl och Hanna tack för att Ni är dem Ni är. Ni betyder allt för mig. Christian, du har mer än Du anar varit mitt stora stöd och utan det, hade detta blivit svårt.

5 Original papers Denna licentiatuppsats är baserad på följande två publicerade studier, vilka refereras i texten efter numrerad ordning. I Einarson, S., Wärnberg Gerdin, E., & Hugoson, A. (2009). Oral health impact on quality of life in an adult Swedish population. Acta Odontologica Scandinavica, 67, II Wärnberg Gerdin, E., Einarson, S., Jonsson, M., Aronsson, K., & Johansson, I. (2005). Impact of dry mouth conditions on oral health-related quality of life in older people. Gerodontology 22,

6 Innehåll Teoretiska begrepp/bakgrund 7 Hälsa och livskvalitet 7 Oral hälsa och oralhälsorelaterad livskvalitet 9 Mätning av oralhälsorelaterad livskvalitet 13 Avhandlingens syfte 17 Material och metod 17 Studie I 17 Studie II 18 Forskningsetiska överväganden 21 Resultat 22 Studie I 22 Studie II 25 Diskussion 27 Oralhälsorelaterad livskvalitet i en svensk normalpopulation 27 Oralhälsorelaterad livskvalitet i gruppen äldre 30 Oralhälsorelaterad livskvalitet i teori och praktik 33 Avslutande reflektioner om OHIP Slutsats 34 Fortsatt forskning 34 Referenser 36 Bilagor Bilaga 1: OHIP-14-instrumentet Bilaga 2: VAS-instrumentet Bilaga 3: Modifierade FOX-instrumentet

7 Tabell- och figurförteckning Tabell 1: Antal (n) och andel (%) individer utan besvär (0 poäng) 24 och med besvär (1-4 respektive 3-4 poäng) för varje frågeområde och fråga. Tabell 2: Antal (n) 20- och 50-åringar fördelat på män och kvinnor, 24 med besvär 3-4 poäng för varje frågeområde och fråga. Tabell 3: Antal (n) individer som besvarat OHIP-14 och andelen 26 som hade besvär > 3 på varje enskild fråga, samt korrelation med objektiv (ml/min) och subjektiv (VAS) muntorrhet. Figur 1: Den orala hälsomodellen. 11 Figur 2: Oralhälsorelaterad livskvalitet. 12 Figur 3: Andel (%) individer (n=519) fördelade efter 23 OHIP-14-poäng.

8 Teoretiska begrepp/bakgrund Hälsa och livskvalitet Världshälsoorganisationens (WHO) definition av hälsa, health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the abscence of disease and infirmity (WHO, 1946 s. 100) tillkom efter andra världskriget. Efter en tid när, mänskligheten hade mött skräcken under ett världskrig och nu satte sitt hopp till en ny värld i fred, då människor förenades av en gemensam idé kring övertygelse, att utveckla och förbättra livsvillkoren beskrevs hälsa således både som ett totalt välbefinnande och som frånvaro av sjukdom (Lindström, 1994 s. 8). Hälsa har av andra även beskrivits som ett dynamiskt begrepp som försöker sammanfatta en helhet (Eriksson, 1989). Begreppet var tidigare starkt sammankopplat med frånvaro av sjukdom, men successivt har det vuxit fram ett synsätt som innebär att endast kliniska diagnoser inte är tillräckliga för att förstå en patients hälsa (Atchison, 2002; Engel, 1977; Lindström, 1994). Hälsa kan också handla om individens upplevelser i ett bredare perspektiv, där hennes uppfattningar om vad ett bra liv innebär, blir centrala (Naess, 1987). Hälsa kan således ses ur flera perspektiv. Här kan nämnas bland andra (i) det biostatistiska eller biomedicinska perspektivet, som koncentrerar sig på individens olika organ och (ii) det holistiska perspektivet, som betonar människan som en helhet. Den biostatistiska teorin utvecklades av Christopher Boorse (1977, s. 542), health is normal functioning, where the normality is statistical and the functions biological. Med Boorses utgångspunkt, definieras hälsa som frånvaro av sjukdom och en person har hälsa, när kropp och psyke inte avviker från det normala (ibid). Vid samma tidpunkt som Boorse presenterade den biostatistiska teorin, utmanade George Engel (1977) det biomedicinska synsättet genom att utveckla en biopsykosocial modell av hälsa. Engel menade att det inte behöver vara samma sak att vara sjuk och att må dåligt och hävdade att det tidigare hade fokuserats för mycket på själva sjukdomen i stället för på omständigheterna runt omkring individen. Liksom WHO, som beskriver att de tre dimensionerna fysisk, psykisk och social hälsa har betydelse för att uppnå och upprätthålla en god hälsa, inkluderar den biopsykosociala modellen såväl biologiska som psykologiska och sociala faktorer, där samtliga faktorer ska tas hänsyn till i relation till sjukdomsorsaken 7

9 (Carlsson & Jern, 1982; Engel, 1977; Nordenfelt, 2003). Utöver dessa tre faktorer, menar Sven G Carlsson och Sverker Jern (1982) att tidsaspekten är viktig att beakta, då förhållanden ändrar sig över tid, vilket i sin tur påverkar kausala och andra faktorers interaktion i den biopsykosociala modellen. Från en holistisk utgångspunkt menar Lennart Nordenfelt (2004), som är en av det holistiska perspektivets företrädare, att en individs hälsa kan beskrivas som hans eller hennes förmåga att, om omständigheterna så tillåter, realisera sina vitala mål. En individs vitala mål är de mål hon eller han ställer upp för sig själv eller medvetet önskar. Enligt Nordenfelt innebär den holistiska tolkningen av begreppet hälsa, att hälsa är en personrelaterad upplevelse, medan begreppet sjukdom är kopplat till en anatomisk struktur eller ett organ. Detta innebär att upplevelsen av sjukdom kan orsaka ohälsa (Nordenfelt, 2003). Teoretiker som förespråkar det holistiska perspektivet menar, att förutom de biologiska begreppen behöver även humanistiska begrepp som handlingsförmåga, mål och kulturell miljö inkluderas i definitionen av hälsa (Engel, 1977; Nordenfelt, 2003; Pörn, 1993; Whitbeck, 1981). En biostatistisk beskrivning av hälsa står alltså mot en holistisk beskrivning. Om hälso- och sjukvårdens mål formuleras på det ena eller det andra sättet får betydelse för hur sjukvården ska bedrivas (Nordenfelt, 2008). Samtidigt är WHO:s målparagraf, som innebär att hälsa är såväl ett tillstånd av fullständigt välbefinnande som frånvaro av sjukdom, viktig att beakta. Den markerar att de biostatistiska och de holistiska perspektiven inte utesluter varandra, utan snarare kompletterar varandra i en bred syn på hälsa (Engel, 1977; Nordenfelt, 2003). Det holistiska hälsoperspektivet ligger nära olika beskrivningar av begreppet livskvalitet. Enligt Nordenfelt (2003) visar WHO:s definition på en stor överenskommelse mellan hälsa och hög livskvalitet. Den statliga prioriteringsutredningen, Vårdens svåra val (Socialdepartementet, 1995) uttrycker också, enligt Nordenfelt (2008) att livskvalitet är ett mål för hälso- och sjukvården som är likvärdig med hälsa. Även begreppet livskvalitet kan dock ha olika innebörd, men för de flesta ger det positiva associationer (Hunt, 1997; Lindström, 1994; Sarvimäki, 1995). Begreppet har diskuterats i mer än tvåtusen år (Trulsson, 2003) och god livskvalitet beskrevs, enligt Nordenfelt (1991) av den grekiske filosofen Aristotele ( f Kr) som en aktivitet, snarare än ett tillstånd. Enligt Nordenfelt (ibid) betyder detta att olika individer har olika förmågor att uppnå 8

10 livskvalitet, att individernas livskvalitet är beroende på förmågan att göra vad de avser att göra. Livskvalitet varierar följaktligen från individ till individ, beroende på ålder, kön och kulturella förhållanden och kan innefatta lycka i att ha ett trivsamt arbete och samhörighet med familj och vänner. Även livskvalitet är, enligt dessas beskrivningar, således en upplevelse, en subjektiv känsla som påverkas av individens handlingsförmåga (Hunt, 1997; Lindström, 1994; Naess, 1987; Nordenfelt, 1994; Nordenfelt, 2004; Trulsson, 2003). Det blir därmed ett multidisciplinärt begrepp, där både psykologiska och sociala aspekter finns med (Naess, 1987; Nordenfelt, 2004; Sarvimäki, 1995) och upplevelsen av livskvalitet kan påverkas av erfarenhet, tillfredställelse och välbefinnande (Naess, 1987; Sarvimäki & Stenbock-Hult, 2000). Siri Naess (1987) menar att det sammanlagda värdet av det som människor uppfattar som viktigt i deras liv, är livskvalitet för just den personen. Nordenfelt (2008) noterar en viktig distinktion mellan objektiv och subjektiv livskvalitet. Med objektiv livskvalitet avser Nordenfelt (ibid) ett tillstånd som har högt värde oavsett hur individen själv bedömer det. Med subjektiv livskvalitet avser samme författare ett tillstånd som uppfattas som gott av individen själv. Det kan handla om bostads- eller ekonomisk situation, likväl som det kan handla om individens välbefinnande, harmoni, ro och känsla av trygghet. Utifrån dessa distinktioner argumenterar Nordenfelt (ibid) för att det är den subjektiva livskvaliteten som är intressant för hälso- och sjukvården. En fullständigt frisk person kan ha en låg livskvalitet och en person med någon form av sjukdom kan uppleva sig ha en hög livskvalitet, beroende på övriga livsförutsättningar (Nordenfelt, 2003) medan hälsa för andra individer kan utgöra en viktig del av deras livskvalitet. För detta sistnämnda förhållande används ibland en särskild term, nämligen hälsorelaterad livskvalitet (Nordenfelt, 2008). Oral hälsa och oralhälsorelaterad livskvalitet Oral hälsa är en del av den allmänna hälsan och bidrar till fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande med upplevda och fullgoda orala funktioner satta i relation till individens förutsättningar samt frånvaro av oral sjukdom (Hugoson, Koch & Johansson, 2003 s. 140). Denna svenska definition har hämtat inspiration från WHO:s allmänna hälsodefinition (1946), och har dessutom stora likheter med en internationell definition av oral hälsa: Oral health is a standard of health of the oral and related tissues which enable an individual to eat, speak or socialise without active disease, discomfort or embarrassment and which contributes to general well-being (Department of Health, England, 1994 s. 11). 9

11 Beskrivning och mätning av oral hälsa har dock dominerats av ett biomedicinskt synsätt, där avsaknad av symptom, mätta med traditionella kliniska mått, som exempelvis kariesförekomst, fördjupade tandköttsfickor, antal saknade tänder eller muntorrhet har använts (Allen, 2003; Johansson et al. 2008; MacEntee, 2006). Registrering av sjukdomssymtom har legat till grund för bedömning av oral hälsa och WHO definierar oral hälsa som frånvaro av sjukdom: Oral health means being free of chronic mouth and facial pain, oral and throat cancer, oral sores, birth defects such as cleft lip and palate, periodontal (gum) disease, tooth decay and tooth loss, and other diseases and disorders that affect the mouth and oral cavity (WHO, 2007, s. 1). Samtidigt har studier visat att oral sjukdom med exempelvis smärta, karies och dålig oral funktion påverkar den allmänna hälsan och sänker livskvaliteten (Folke, Fridlund & Paulsson, 2008; Ikebe et al. 2007; Thomson, Lawrence, Broadbent & Poulton, 2006). Ett betydande antal andra studier har också visat att oralt status har betydelse för allmän hälsa och välbefinnande, såväl fysiskt som psykiskt, och att det påverkar individers livskvalitet (Atchison, 2002; Brennan, Spencer & Roberts-Thomson, 2008; Inglehart & Bagramian, 2002; Karlsson, Lymer & Hakeberg, 2009; Kressin, Reisine, Spiro & Jones, 2001; Locker & Slade, 1993; Locker, Clarke & Payne, 2000; Sarment & Anonucci, 2002; Trulsson, Engstrand, Berggren, Nannmark & Brånemark, 2002;). Egna tänder och en god oral hälsa, är faktorer som stärker självförtroendet och påverkar välbefinnandet positivt (Karlsson et al. 2009; Kressin et al. 2001; Locker, Matear, Stephens & Jokovic 2002; MacEntee, Hole & Stolar, 1997; Trulsson et al. 2002). Personer med självrapporterad god oral hälsa har visat sig oftare ha ett åldrande med god livskvalitet och frihet från sjukdom, än personer med självrapporterad dålig oral hälsa (Ghezzi & Ship, 2000; Loesche et al. 1995). Forskningsresultat avspeglar också de definitioner av oral hälsa, som framhåller att oral hälsa är en del av den allmänna hälsan och att munnen ska ses som en del av hela människan (Daly, Watt, Batchelor & Treasure, 2002; Hugoson et al. 2003; Locker, 2000). Att ha fullständig oral hälsa innebär således, enligt dessa definitioner, både att må bra i munnen och att vara fri från orala sjukdomar. Därmed innefattar oral hälsa både ett holistiskt och ett biomedicinskt perspektiv. De båda dimensionerna innebär att en individ kan uppleva sig ha god oral hälsa, men ändå ha kliniska symtom på karies eller parodontit, medan en annan person kan uppleva sig ha oral ohälsa, 10

12 men ändå vara fri från diagnostiserbara sjukdomar i munnen (Allen, 2003). Detta illustreras med den orala hälsomodellen, som återges i figur 1 (Hugoson et al. 2003). Modellen, som inspirerats av Katie Erikssons hälsokors (1989), visar att en individ kan vara oralt sjuk (exempelvis karies) men ändå uppleva sig ha god oral hälsa (A) och att en individ kan vara fri från oral sjukdom, men ändå inte uppleva sig ha god oral hälsa (C). Vidare kan en individ vara både oralt sjuk och ha oral ohälsa (D) och individen kan även vara fri från orala sjukdomar och uppleva god oral hälsa (B). ORAL HÄLSA ORALT SJUK A B ORALT FRISK D C ORAL OHÄLSA Figur 1: Den orala hälsomodellen (Hugoson, Koch & Johansson, 2003, sid. 143). Den orala hälsomodellen visar på komplexiteten av hur oral hälsa/ohälsa kan upplevas och tolkas, när individ och profession gör olika bedömningar. När en individ befinner sig i området mellan oral hälsa och oralt frisk, har både individen och professionen gjort samma bedömning. Detsamma gäller för området mellan oral ohälsa och oralt sjuk. I de båda andra områdena skiljer sig individens uppfattningar från professionens bedömningar. Denna situation kräver en bredare förståelse av problematiken, från såväl individ som terapeut (Hugoson et al. 2003). Sambanden mellan den orala hälsan och individens upplever av livskvaliteten benämns oralhälsorelaterad livskvalitet. Detta är således är en beskrivning av upplevd hälsa, välbefinnande och livskvalitet, relaterat till orala tillstånd (Allen, 2003; Locker & Allen, 2007; Reisine & Locker, 1995; Trulsson, 2003). Under senare decennier har livskvalitet relaterad till oral hälsa i allt större utsträckning blivit föremål för odontologisk forskning (Johansson et al. 2008), vilket delvis kan förklaras av en ökad kunskap om att kliniska 11

13 bedömningar av oralt status behöver kompletteras med individens uppfattning om hur detta påverkar upplevelse av välbefinnande och livskvalitet (Allen, 2003; Inglehart & Bagramian, 2002; Locker & Slade, 1994; Reisine & Locker, 1995). Individens upplevelser av oral hälsa, välbefinnande och livskvalitet kan endast bedömas av honom eller henne själv (Atchison, 2002; Hobdell, Myburgh, Kelman & Hausen, 2000; Holst, 2003). Funktion: - Tugga/bita/ Svälja - Tal Smärta/obehag: - Akut - Kroniskt Oralhälsorelaterad livskvalitet Psykologiska aspekter: - Utseende - Självkänsla Sociala aspekter: - Närhet - Kommunikation - Social samvaro Figur 2: Oralhälsorelaterad livskvalitet (Inglehart & Bagramian, 2002, sid. 3). Marita Inglehart och Robert Bagramian (2002) visar i figur 2 hur oralhälsorelaterad livskvalitet kan beskrivas som en persons upplevelser av hur olika mun- och ansiktsfaktorer påverkar välbefinnandet. Dessa upplevelser skiljer sig från person till person och i olika situationer och är en ömsesidig påverkan mellan person och situation (Inglehart & Bagramian, 2002; Trulsson, 2003). 12

14 Mätning av oralhälsorelaterad livskvalitet För mätning av oralhälsorelaterad livskvalitet har under de senaste decennierna ett tjugotal instrument konstruerats (Johansson et al. 2008). Syftet med dessa är att värdera en persons subjektiva välbefinnande i relation till orala förhållanden (Allen, 2003; Cornell, Saunders, Paunovich & Frisch, 1997; Hägglin, Berggren & Lundgren, 2005; Johansson et al. 2008; Locker & Allen, 2002). Gemensamt för de flesta metoderna är att de utgår från orala problem och låter individen värdera dessas betydelse för livskvalitet. Under senare tid har det också utvecklats nya mätmetoder som utgår från den orala hälsans positiva betydelse för individers liv, både personligt och socialt (MacEntee, 2006). Några av de vanligaste instrumenten som används för att mäta oralhälsorelaterad livskvalitet är Geriatric/General Oral Health Assessment Index (GOHAI), Oral Impacts on Daily Performances (OIDP) och Oral Health Impact Profile (OHIP). De flesta av instrumenten är utformade som ett frågeformulär som ska fyllas i av individerna själva. Alternativt används enkätfrågorna för en intervju (Locker & Allen, 2007). De har i olika grad blivit analyserade, avseende validitet och reliabilitet (Atchison & Dolan, 1990; Hägglin et al. 2005; Johansson et al. 2008; Larsson, List, Lundström, Marcusson, & Ohrbach, 2004; Locker & Slade, 1993; Nordrehaug Åström & Okullo, 2003; Robinson, Gibson, Khan & Birnbaum, 2003; Slade & Spencer, 1994; Östberg, Andersson & Hakeberg, 2008). Instrumenten är likvärdiga på så sätt att de mäter funktionella och psykosociala effekter av orala problem och kan användas i såväl populationsstudier som kliniska försök (Locker & Allen, 2007). Samtliga instrument dokumenterar förekomst/frekvens och påverkan av orala sjukdomar, som kliniker eller forskare alternativt patienter har bedömt vara väsentliga (Johansson, 2008; Leplege, & Hunt, 1997). Det pågår en diskussion i litteraturen om hur psykometriska test ska konstrueras och hur många frågor som är nödvändiga för att ett instrument ska ge tillförlitlig mätning av oralhälsorelaterad livskvalitet. Det är av betydelse hur frågorna formuleras (Allen & Locker, 2002; Slade, 1997a; Slade et al. 1998). De flesta är formulerade så att de fångar upp känslan av upplevelser om sämre livskvalitet, till följd av negativa tillstånd i munhålan. Det finns ett behov av att utveckla mätinstrument som istället fångar upp positiva aspekter och beskriver oral hälsa (Johansson et al. 2008). Omfattande formulär kan vara mer exakta för mätning av oralhälsorelaterad livskvalitet, men är även mer tidskrävande, kostar mer och kan vara 13

15 problematiska för äldre personer att besvara och riskerar därmed en högre frekvens av ickedeltagande (Baba, Inukai & John, 2008). Kortversioner har dock visat sig ha god validitet (Fernandes et al. 2006; Johansson et al., 2008) och används i allt större utsträckning (Brennan, Singh, Spencer, & Robert-Thomson, 2006; Fernandes, Ruta, Ogden, Pitts, & Ogston, 2006; John et al. 2006; Hägglin et al. 2005; Lawrence, Thomson, Broadbent & Poulton, 2008; Locker & Allen, 2002; Nuttall et al. 2006; Slade, 1997a; Sutinen et al. 2007; Wong et al. 2007). För studier av äldre individer är oftast kortversioner bäst lämpade (Allen & Locker, 2002; Wärnberg et al. 2004). GOHAI är ett internationellt väletablerat instrument som används för att mäta patientrapporterade orala funktionella problem. Inledningsvis användes instrumentet i första hand på äldre (Atchison & Dolan, 1990), men visade sig även vara användbart i andra åldersgrupper (Atchison, Der-Martirosian, & Gift, 1998). Det är ett frågeformulär, som initialt hade 36 frågor, som senare reducerats till tolv frågor (Atchison, 1997). GOHAI är validerat och finns översatt till svenska (Hägglin et al. 2005). De båda andra tidigare nämnda instrumenten, OIDP och OHIP är baserade på den begreppsoch teoriram som WHO (1980) har utvecklat: international classification of impairments, disabilities and handicaps (ICIDH) och som anpassats för tandvård av David Locker (1988). OIDP utvecklades i första hand med syftet att användas tillsammans med normativa mätningar av vad en person har behov av inom tandvården, som en del i terapiplaneringen av en patient (Adulyanon & Sheiham, 1997). OIDP är översatt till svenska och validerat av Östberg et al. (2008). Instrumentet innefattar nio frågor, inom fysiska, psykiska och sociala områden (Adulyanon & Sheiham, 1997; Locker & Allen, 2007; Östberg et al. 2008). OIDP syftar till att mäta individens egen upplevelse av muntillståndets inverkan på det dagliga livet (Östberg et al. 2008). Det vanligaste internationellt använda instrumentet för mätning av oralhälsorelaterad livskvalitet och som är validerat och översatt till svenska (Larsson et al. 2004) är Oral Health Impact Profile (OHIP). Den ursprungliga versionen, OHIP-49, med 49 frågor, konstruerades av Gary Slade och Andrew John Spencer (Slade & Spencer, 1994) med utgångspunkt i Lockers modell över oral hälsa (Locker, 1988). Intervjuer genomfördes med 64 tandvårdspatienter, med erfarenhet av orala problem. Med hjälp av svaren på 535 frågor formulerades påståenden om konsekvenser av oral sjukdom. Efter att dessa påståenden 14

16 viktats konstruerades 49 unika uttalanden, som delades in i sju frågeområden: fysisk funktionsnedsättning, fysisk smärta, psykologiska problem, fysisk, psykisk och social begränsning och handikapp. Instrumentet testades och uppvisade god reliabilitet och validitet inom samtliga frågeområden, utom i området handikapp, där reliabiliteten var något sämre. OHIP anses ha en potential att kunna användas såväl kliniskt som i vetenskapligt arbete. Med ökad insikt om tandvårdens betydelse för livskvaliteten började Gary Slade (1997a) utveckla en kortversion av instrumentet. Efter att ha använt sig av olika statistiska test framträdde ett instrument med frågor, som kunde fånga in jämförbar information med ursprungsinstrumentet. Två frågor från varje frågeområde hämtade från OHIP-49 kunde ge jämförbar och optimal information och kortversionen kom att omfatta 14 frågor (OHIP-14). När den slutliga kortversionen validerades visade det sig att sambanden mellan OHIP-14 och sociodemografiska och kliniska variabler var påfallande lika med motsvarande variabler inom OHIP-49. Slutsatsen blev att både OHIP-49 och OHIP-14 hade god reliabilitet, validitet och precision (Slade, 1997a). Det har även konstruerats andra kortversioner av OHIP-49 med bland annat 30 (Segu, Collesano, Lobbia & Rezzani, 2005), 20 (Awad et al. 2003) och 5 frågor (John et al. 2006). OHIP-14 är således ett av de internationellt mest använda och översatta samt bäst validerade instrumentet för mätning av oralhälsorelaterad livskvalitet (Baba et al. 2008; Fernandes et al. 2006; Locker, Matear, Stephens, & Jokovic, 2002; Slade, 1997a). OHIP-14 har tidigare mest använts i samband med studier på äldre personer (Allen & Locker, 2002; Locker, Matear, Stephens, Lawrence & Payne, 2001; Locker et al. 2002; Locker, 2003), men under senare år har det även kommit studier som berör andra åldersgrupper (Brennan et al. 2006; Brennan, Spencer, & Roberts-Thomson, 2008; Fernandes et al. 2006; Lawrence et al. 2008; Mehrstedt, John, Tönnies & Micheelis, 2007; Sampogna, Johansson, Axtelius, Abeni, & Söderfeldt, 2008; Sutinen et al. 2007; Thomson et al. 2006). OHIP-14 har även, i begränsad omfattning, använts för studier av oralhälsorelaterad livskvalitet hos immigranter, lantarbetare och grupper med specifika sjukdomar, såsom exempelvis diabetes, karies, parodontit och muntorrhet, i begränsad omfattning (Allen & Locker, 2002; Allen & McMillan, 1999; Busato, Brancher & Machado, 2009; Hyde, Satariano & Weintraub, 2006; Hägglin, Berggren, Hakeberg, Edvardsson, & Eriksson, 2007; Ikebe et al. 2007; Locker et al. 2002; Locker, 2003; Oscarson, Källestål & Lindholm, 2007; Quandt, Hiott, Grzywacs, Davis, & Arcury, 2007; Thomson et el. 2006). 15

17 Dock har endast i begränsad omfattning oralhälsorelaterad livskvalitet kartlagts i odontologiska epidemiologiska studier. Genom att integrera individernas egna uppfattningar om livskvalitet, i både kliniska och epidemiologiska studier (Hugoson, et al. 2005a; Johansson et al. 2008; Newton, & Bower, 2005) kan viktig kunskap genereras för utvärdering av insatta åtgärder och för prognostisering av den orala hälsans utveckling (Hugoson et al. 2005a). Med dessa utgångspunkter användes OHIP-14 för att studera oralhälsorelaterad livskvalitet hos en svensk normalpopulation i de så kallade Jönköpingsundersökningarna 2003, en epidemiologisk undersökning av en svensk normalpopulation (Hugoson et al. 2005a). Vidare genomfördes en studie av en specifik population, sköra äldre, för att studera sambanden mellan oralhälsorelaterad livskvalitet mätt med OHIP-14 och muntorrhet. Brist på saliv, muntorrhet är ett folkhälsoproblem speciellt hos äldre. Saliv är av stor betydelse för munnens hälsa, som smörjmedel för tänder och munhåla, vilket är av betydelse för tuggning, sväljning, tal och sång. Saliven innehåller även till exempel antikroppar som skyddar mot bakterier, virus- och svampinfektioner i munnen, luftvägar och mag- tarmkanal (Younger, Harrison, & Streckfus, 1998). Orsakerna till nedsatt salivsekretion är mångfacetterade, men tillståndet kan ofta förklaras av allmän sjukdom och medicinering. Att vara muntorr kan till följd av förändringar i munslemhinnan utgöra ett stort lidande och försvårar ätandet och påverkar det allmänna välbefinnandet (Socialstyrelsen, 2001). Risken för snabb och omfattande kariesutveckling är stor, i synnerhet hos de äldre åldersgrupperna där de mindre kariesresistenta rotytorna är blottlagda (Nederfors, Isaksson, Mörnstad, & Dahlöf, 1997; Younger et al. 1998). Muntorrhet kan även orsaka problem som sämre protesretention, skavsår och svårigheter att tugga och svälja (Nederfors et al. 1997). Dessutom är muntorrhet i sig också en riskfaktor för en sämre oral hälsa och livskvalitet (Fox, Busch & Baum, 1987; Locker, 2003; Navazesh, 1994). Det är därför viktigt att diagnostisera och behandla muntorrhet. Traditionellt diagnostiseras muntorrhet genom kliniska mätningar av vilo- och tuggstimulerad saliv (objektiv salivmätning). Detta kan dock vara svårt att utföra på personer med nedsatt samarbetsförmåga och med nedsatt förmåga att tugga det paraffin som används för stimulera salivproduktionen. För att på ett enklare sätt kunna ställa diagnosen muntorrhet, har det konstruerats frågeformulär för mätning av subjektiv muntorrhet, det vill säga individens 16

18 upplevelse av torrhet på läppar, i mun och i svalg, som korrelerar med kliniskt registrerad salivmängd (Fox et al. 1987; Pai, Ghezzi, & Ship,2001). Avhandlingens syfte Avhandlingens övergripande syfte var att beskriva och analysera oralhälsorelaterad livskvalitet mätt med OHIP-14. Denna licentiatuppsats sammanfattar två studier med var sitt specifikt studie: Studie I: -Att beskriva oralhälsorelaterad livskvalitet mätt med OHIP-14 i en vuxen svensk population Studie II: -Att studera sambanden mellan oralhälsorelaterad livskvalitet, mätt med OHIP-14 och subjektiv respektive objektiv muntorrhet hos sköra äldre -Att undersöka reliabiliteten och validiteten av ett nytt instrument (VAS) för mätning av muntorrhet Material och metod Studie I Studiepopulation Individer, som skulle fylla 20, 30, 40, 50, 60, 70 och 80 år och som bodde i fyra församlingar i Jönköpings stad 2003, utvaldes slumpässigt att delta i studien (stratifierat urval). I varje åldersgrupp ingick 130 individer, vilket innebar att totalt 910 individer tillfrågades. Alla fick en inbjudan per brev att delta i en klinisk undersökning av munstatus. I brevet informerades om syftet med undersökningen och om att det även ingick att besvara ett frågeformulär. Samtliga undersökningsmoment, det vill säga såväl den kliniska och röntgenologiska undersökningen som besvarandet av enkätformuläret, genomfördes vid ett besökstillfälle. Om det var svårt för individen att delta på dagtid, erbjöds undersökning på kvällstid. Detaljer beträffande urvalsprocedur, icke-deltagare och skälen till att inte delta i studien, har tidigare presenterats (Hugoson, et al. 2005b). 17

19 Datainsamling Data samlades in under Som en del av ett större frågeformulär med bland annat frågor om socioekonomiska variabler, attityder och kunskap om tandvård, tandhälsobesök och oral hygien (Hugoson et al. 2005a), undersöktes oralhälsorelaterad livskvalitet med frågeformuläret OHIP-14 (Slade, 1997a). Samtliga frågor i OHIP-14-formuläret började på samma sätt: Hur ofta har Du, under det senaste året, upplevt följande situationer, på grund av problem med Dina tänder, mun, proteser eller käkar? Var och en av de 14 frågorna kunde besvaras med ett av svarsalternativen: frågan är inte tillämpbar på mig, aldrig, ganska sällan, ibland, ofta eller mycket ofta. Svaren analyserades enligt följande: frågan går ej att tillämpa på mig =bortfall, aldrig=0 poäng, ganska sällan=1 poäng, ibland=2 poäng, ofta=3 poäng, mycket ofta=4 poäng. Frågorna hämtades från en svensk översättning av OHIP-49, som senare, identiskt utformad, har validerats av Larsson et al (2004) (Arne Halling, personlig kommunikation, 2009) (Bilaga 1). Resultaten presenteras som (i) individens totala poängsumma för svaren på OHIP-14- frågorna, beräknat genom att summera poängen för svaren på respektive fråga (max 56 poäng), (ii) individuellt poängmedelvärde för OHIP-14, beräknat på poängen för antalet besvarade frågor, samt (iii) antalet individer med och utan problem mellan 0 (aldrig) och 4 (mycket ofta) poäng. Statistiska metoder Data har bearbetats med statistikprogrammet SPSS, version Deskriptiva data har rapporterats för varje åldersgrupp, i form av medelvärden och standard deviation (SD) samt frekvensfördelningar. Som statistiska metoder användes Student s t-test och variansanalys vid jämförelse av två grupper med kontinuerliga variabler, respektive one-way ANOVA vid jämförelse mellan mer än två grupper. Chitvå-test användes för kategoriska variabler och multipel regressionsanalys användes för att, för varje frågeområde, studera samband mellan ålder och kön. Nivån p< 0.05 betraktades som statistiskt signifikant. Studie II Studiepopulation Deltagarna hämtades från en större undersökningsgrupp äldre (Wärnberg Gerdin et al. 2004). De valdes från tre av kommunens särskilda äldreboenden inom Jönköpings län De tre äldreboendenas storlek varierande mellan 50 och 78 personer. Rena demensboenden, korttids- och 18

20 sjukhemsboenden exkluderades. Inom varje enhet valdes boende i rum med ojämna nummer. Om ett rum med ojämnt nummer var obebott, valdes närmaste jämnt nummer. Av de 198 boende vid de tre enheterna tillfrågades totalt 50 personer om deltagande. Genom personalens försorg, fick alla de utvalda personerna ett informationsbrev och en medgivandeblankett för skriftligt samtycke, före datainsamlingen. Samtliga deltagare lämnade ett skriftligt samtycke för deltagande innan undersökningen påbörjades. De tre äldreboenden som valdes, stod i tur för datainsamling i det större projektet, som omfattade 13 äldreboenden i Östergötlands och Jönköpings län. Dessa 13 (av 110) enheter valdes strategiskt, efter att rena demensboenden exkluderats, med utgångspunkt i Svenska Kommunförbundets kommungruppsindelning, (Wärnberg Gerdin et al. 2004) så att god geografisk och socioekonomisk spridning erhölls. Vidare valdes enheter i varierande storlekar. Datainsamling Data samlades in under hösten 2002 av en person i forskargruppen (SE). Oralhälsorelaterad livskvalitet registrerades med hjälp av OHIP-14 (Slade, 1997a). Subjektiv muntorrhet mättes med det nya VAS-instrumentet (Pai et al. 2001), samt med ett frågeformulär modifierat efter Fox et al. (1987), som också användes som golden standard. Objektiv muntorrhet mättes enligt Saxtons metod med hjälp av förvägda bomullsrullar (Mulligan, Navazesh & Wood, 1995). Samtliga metoder beskrivs nedan. Ingen av deltagarna klarade av att fylla i frågeformulären själva, varför frågorna ställdes muntligt och svaren fylldes i av SE, till alla deltagare förutom en där en anhörig hjälpte till. Besöken varade 15 till 30 minuter. Till en av deltagarna användes en tolk. Data insamlades i följande ordning: 1) VAS (test)-instrumentet, 2) FOX-frågorna (golden standard) och 3) OHIP-14-frågorna. Sist i datainsamlingen samlades saliv. Ett andra 10-minuters besök, för att testa reliabiliteten av VAS-instrumentet gjordes efter två veckor. Oral Health Impact Profile OHIP-14-formuläret som användes var detsamma som i studie I (Slade, 1997a), med undantag för att det i studie II fanns ytterligare ett svarsalternativ, hela tiden. Svarsalternativen var frågan går ej att tillämpa på mig, aldrig, ganska sällan, ibland, ofta, mycket ofta och hela tiden. Svaren analyserades enligt följande: frågan går ej att tillämpa på mig=bortfall, aldrig=0 poäng, ganska sällan=1 poäng, ibland=2 poäng, ofta=3 poäng, mycket ofta=4 poäng och hela tiden=5 poäng. Totalpoängen (max 70 poäng) beräknades genom 19

21 summering av poängen för de enskilda frågorna (OHIP-14-summma). Även för denna studie hämtades frågorna från den, under Studie I, nämnda svenska översättningen av OHIP-49 (Bilaga 1). VAS-instrumentet Frågorna i VAS-instrumentet översattes till svenska av forskargruppen. De åtta frågorna handlade om tal- och sväljproblem, munslemhinnor, torrhet i munnen, halsen, läpparna och tungan. Frågeformuläret omfattade också uppfattad mängd saliv och upplevelse av törst. Svaren på VAS-frågorna angavs på en skala från 0 (besvärsfri) till 100 (ständiga, stora besvär). De åtta individuella VAS-svaren summerades (VAS-summa, maximum 800 poäng) (Bilaga 2). FOX-instrumentet Även frågorna i FOX-instrumentet översattes till svenska av forskargruppen. Tre av de åtta originalfrågorna av Fox et al. (1987) användes och kompletterades med en lätt modifierad fråga Är du torr i munnen? Frågorna Har du svårt att svälja?, Har du svårt att äta? och Behöver du dricka till maten? valdes därför att de korrelerade signifikant med objektiv muntorrhet (Fox et al. 1987). Frågan som gällde Salivmängden som även korrelerade i Fox s studier, togs bort då den i en svensk undersökningsgrupp hade låg sensitivitet (muntlig kommunikation, I. Johansson, ). Övriga fyra FOX-frågor visade endast svag eller ingen korrelation med objektiv muntorrhet. Totalt användes fyra frågor, med svarsalternativen aldrig=0 poäng, ibland=1 poäng och alltid=2 poäng. De fyra individuella frågorna summerades till totalpoäng (FOX-summa) (Bilaga 3). Saxtons metod Då många av respondenterna inte kunde lämna ett traditionellt salivprov genom att tugga, spotta eller dregla i ett mätrör användes Saxtons metod. Deltagarna fick en bomullsrulle som, placerad i omslagsvecket, på höger sida, framför parotis spottkörtel, fick absorbera saliv i två minuter. Därefter vägdes rullen igen. Salivens vikt i gram motsvarar dess mängd i milliliter. Alla deltagarna låg och vilade när mätningen utfördes och respondenterna klassificerades som muntorra när saliven mätte <0.05 gram/min (Billings, 1993). 20

22 Statistiska metoder Data analyserades med SAS System for Windows, Realese (SAS Institute, Cary, NC, USA). Fördelningen av VAS-poäng var normalfördelad, medan övriga variabler inte var normalfördelade. Sekretionshastigheten, som mäts på en kontinuerlig skala (ml/min) logaritmerades (10 log) för att uppnå normalitet. Aritmetiskt respektive geomeriskt medelvärde och standardavvikelse användes som centralmått respektive mått på spridningen bland deltagarna för VAS-poäng respektive sekretionshastighet. För FOX-poäng och OHIP-14-poäng, som inte transformerades, användes medianvärde med max och minvärden. Skillnader i medelvärden mellan två grupper utvärderades genom att jämföra de 95%-iga konfidensintervallen för gruppernas medelvärden. Envägs variansanalys (ANOVA) användes för att jämföra medelvärdena mellan flera grupper. Spearman korrelationskoefficient beräknades som mått på samband. Skillnader mellan VAS-värden vid baseline och vid upprepningen testades med 2-sidigt Student s t-test och en univariat linjär regressionsanalys av VAS-summan i relation till OHIP-14-summan utfördes. För att identifiera variabler av betydelse för att förklara OHIP-14-summornas variation, användes en linjär multivariat PLSteknik, (projection to latent structures) (Wold, 1995; Wold, Sjöström & Eriksson, 1998). Nivån p< 0.05 betraktades som statistiskt signifikant. Forskningsetiska överväganden Studie I: Tillstånd för studien har beviljats av Forskningsetiska kommittén (Dnr ), Linköpings universitet (Hugoson et al. 2005a). Etiska regler för forskning utifrån Helsingforsdeklarationens principer har använts (WMA, 1964). De i undersökningen ingående personerna genomgick en kostnadsfri klinisk och röntgenologisk tandundersökning, samt besvarade frågor i ett frågeformulär. Undersökningen var frivillig. Journaluppgifter och röntgenmaterial ställdes efter överenskommelsen med deltagaren till ordinarie tandläkares förfogande varefter personuppgifter avidentifieras. Det bedöms att den aktuella etiska frågeställningen var att hänföra till den röntgenologiska tandundersökningen. Denna röntgenundersökning minimerades utifrån kunskap om tandsjukdomarnas förekomst i olika åldersgrupper och strålhygieniska aspekter. Studie II: Tillstånd för studien har beviljats av Forskningsetiska kommittén (Dnr ), Hälsouniversitetet, Linköpings universitet (Wärnberg Gerdin et al. 2004). Vissa i den 21

23 studerade gruppen kunde ha nedsatt autonomi, vilket behövdes tas särskild hänsyn till. Studien förväntades dock ge kunskap som var relevant för den utsatta gruppens hälsobehov och kunde i detta fall bara utföras på den utvalda populationen. Hänsyn har tagits till de allmänna grundläggande etiska principerna. Eventuella symtom i munnen i behov av åtgärd meddelades ansvarig sjuksköterska. Vårdtagare fick inte utsättas för risk eller obehag vid datainsamlingen (MFR, 2000). Ingen av undersökningarna bedömdes orsaka smärta eller obehag. Resultat Studie I: Av det totala urvalet, deltog 591 individer i studien och undersöktes kliniskt och röntgenologiskt. Frågeformuläret i sin helhet besvarades av 573 individer. OHIP-14- formulärets alla 14 frågor besvarades av 425 individer. Mellan 1 och 13 frågor besvarades av 94 individer, varav 18% besvarade 1-4 frågor, 21% besvarade 5-8 frågor och 61% besvarade 9-13 frågor. Samtliga frågor i OHIP-14-formuläret besvarades med alternativet frågan går ej att tillämpa på mig alternativt lämnades obesvarade av 54 individer. Frågeformulären från dessa individer betraktades som ett internt bortfall. Det var således 519 (57%) av de 910 tillfrågade som besvarade minst en av OHIP-14-frågorna. Av dessa var 260 män (51%) och 259 kvinnor (49%). Medelvärdet för OHIP-14-summan var för de individer som besvarat samtliga 14 frågor 6.3 poäng och för individerna som besvarat mellan 1 och 13 frågor, 6.6. poäng. Ingen statistisk signifikant skillnad förelåg mellan grupperna. De individer som utgjorde det interna bortfallet (n=54) jämfördes med de respondenter som besvarat OHIP-14-formuläret (n=519) och analyserades med avseende på ålder, kön och socioekonomi. Statistiskt signifikanta skillnader förelåg för ålder (p=0.016) och kön (p=0.007). Gruppen icke-deltagare karaktäriserades av att vara äldre och fler kvinnor i förhållande till respondenterna. Inga signifikanta skillnader förelåg avseende socioekonomiska variabler. För hela den studerade gruppen var medelvärdet 6.4 poäng (SD=7.1), för män 5.9 (SD=7.1) och kvinnor 6.8 (SD=7.2). OHIP-14-summan varierade mellan åldersgrupperna där 20- åringarna uppvisade det högsta medelvärdet och 30-åringarna det lägsta. Tjugoåriga kvinnor, var de som hade det högsta medelvärdet på OHIP-14-summan. Såväl 60- som 70-åriga män uppvisade ett statistiskt signifikant lägre medelvärde än jämnåriga kvinnor (p<0.05). Tjugoen procent av deltagarna hade 0 poäng. Av de 79% av deltagarna som rapporterade någon form 22

24 av problem från munnen, som påverkade livskvaliteten, varierade poängen mellan 1 (9%) och 41 poäng (0.2%). Fyrtiotvå individer (10%) hade en totalsumma av OHIP-14-poäng som varierade mellan 16 och 41 poäng (Figur 3). Andel individer OHIP-14 poäng Figur 3: Andel (%) individer (n=519) fördelade efter OHIP14-poäng. I tabell 1 presenteras individernas svar med angivande av antal (n) och andel (%) som besvarat varje fråga (från 0 poäng, till 4 poäng ) för respektive frågeområde och fråga. De individer som uppgav besvär ofta eller mycket ofta (3-4 poäng) har beräknats på andelen deltagare med någon form av besvär (1-4 poäng). Inom frågeområdet fysisk funktionsnedsättning (fråga 1) har svårt att uttala ord uppgav 79% av deltagarna sig inte ha besvär av betydelse för livskvaliteten (0 poäng), 21% (97 individer) hade varierande grad av besvär (1-4 poäng) och av dessa hade 3% (14 individer), besvär ofta eller mycket ofta. Inom frågeområdet psykisk begränsning (fråga 9) haft svårt att koppla av upplevde 45% sig ha någon form av problem från munnen av betydelse för livskvaliteten, varav 8% (39 individer) hade besvär ofta eller mycket ofta. Gällande frågeområdet handikapp (fråga 14) varit totalt oförmögen att fungera uppgav 54 individer (12%) någon form av problem, varav 5 individer (1%) hade besvär ofta eller mycket ofta. 23

25 Tabell 1: Antal (n) och andel (%) individer utan besvär (0 poäng) och med besvär (1-4 respektive 3-4 poäng) för varje frågeområde och fråga. Aldrig ganska sällan/mycket ofta ofta/mycket ofta 0 poäng 1-4 poäng 3-4 poäng Fysisk funktionsnedsättning Fråga 1: Svårt att uttala ord 365 (79) 97 (21) 14 (3) Fråga 2: Känt att smaken har försämrats 370 (78) 107 (22) 15 (3) Fysisk smärta Fråga 3: Har haft smärta i din mun 278 (57) 211 (43) 16 (3) Fråga 4: Har haft obehag med att äta 340 (70) 148 (30) 21 (4) Psykologiska problem Fråga 5: Känt dig osäker 297 (57) 289 (43) 33 (7) Fråga 6: Känt dig spänd 281 (58) 206 (42) 34 (7) Fysisk begränsning Fråga 7: Kosten har varit otillfredsställande 289 (56) 191 (44) 23 (5) Fråga 8: Har varit tvungen att avbryta 376 (77) 110 (23) 7 (1) måltider Psykisk begränsning Fråga 9: Haft svårt att koppla av 269 (55) 217 (45) 39 (8) Fråga 10: Blivit generad 325 (67) 178 (33) 11 (2) Social begränsning Fråga 11: Varit irriterad på andra 315 (65) 172 (35) 18 (4) människor Fråga 12: Haft svårigheter att utföra de 386 (79) 100 (21) 8 (2) vardagliga sysslorna Handikapp Fråga 13: Känt att livet i allmänhet varit 320 (66) 168 (34) 14 (3) mindre tillfredsställande Fråga 14: Varit totalt oförmögen att 429 (88) 54 (12) 5 (1) fungera Beroende på ålder och kön varierade svaren. Flest av de individer som uppgav sig upplevt besvär från munnen som påverkade livskvaliteten ofta eller mycket ofta (3-4 poäng) återfanns bland 20- och 50-åriga män och kvinnor (Tabell 2). Tabell 2: Antal (n) 20- och 50-åringar fördelat på män och kvinnor, med besvär 3-4 poäng för varje frågeområde och fråga. Åldersgrupp: 20-åringar 50-åringar Kön: män kvinnor män kvinnor Fysisk funktionsnedsättning Fråga Fråga Fysisk smärta Fråga Fråga Psykologiska problem Fråga Fråga Fysisk begränsning Fråga Fråga Psykisk begränsning Fråga Fråga Social begränsning Fråga Fråga Handikapp Fråga Fråga

26 I tabell 2 presenteras antal (n) 20- och 50-åringar som hade besvär ofta eller mycket ofta. Övriga åldersgrupper presenteras i den vetenskapliga publikationen av studie I. Inom frågeområdet social begränsning (fråga 9) hade haft svårt att koppla av på grund av problem från munnen under det senaste året återfanns sju 20-åriga kvinnor och tre 50-åriga män. Inom frågeområdet social begränsning (fråga 11) varit irriterade på andra människor var det fem 20-åriga kvinnor och tre 50-åriga män som angivit besvär ofta till mycket ofta (3-4 poäng). Varje frågeområde analyserades med avseende på samband mellan OHIP-14-poäng, ålder och kön. Frågeområdena social begränsning och handikapp uppvisade ett statistiskt signifikant samband mellan OHIP-14-poäng och ålder (p=0.011 respektive 0.020). För social begränsning återfanns största andelen av deltagarna med problem bland 40- och 70-åringar och för handikapp bland 20-, 70- och 80-åringar. Studie II: Av de 50 tillfrågade personerna samtyckte totalt 41 personer, 33 kvinnor (78%) och 8 män (20%) med en medelålder på 85 år (83-88 år, 95% CI) att delta i studien. Resterande 9 avböjde deltagande eller exkluderades bland annat på grund av nedsatt förmåga att kommunicera och brist av kooperation. Upplevelse av försämrad livskvalitet rapporterades av 29% av de deltagare som besvarat samtliga frågor i OHIP-14 genom att de svarade att de hade besvär ganska ofta, mycket ofta eller alltid (>3 poäng) på minst en av frågorna. Problem med att uttala ord, ganska ofta, mycket ofta eller alltid hade 13% av deltagarna, medan 11% upplevde att smakförmågan hade försämrats och 10 % hade haft smärta i munnen ganska ofta, mycket ofta eller alltid. Mindre än 10%, av de deltagare som besvarat respektive fråga, upplevde andra problem. I Tabell 3 presenteras antal individer som besvarat dels samtliga frågor och dels respektive enskild fråga i OHIP-14, andel av dessa individer som hade besvär >3 poäng, samt korrelationen mellan oralhälsorelaterad livskvalitet och objektiv och subjektiv muntorrhet. Subjektiv muntorrhet (VAS-summa) korrelerade signifikant med OHIP-summa (r=0.50; p <0.01) Subjektiv muntorrhet (VAS-summa) korrelerade signifikant med OHIP-summa (r=0.50; p<0.01) och specifikt gällande frågorna problem med att uttala ord, känt att smakförmågan har försämrats och har varit irriterad på andra människor (r= ; p<0.05 eller p<0.01). De individuella VAS-frågorna svårt att prata, svårt att svälja, torr i munnen, torra läppar och 25

27 torrhet i halsen korrelerade signifikant med OHIP-summan (r= , p<0.05 till p<0.001). Tabell 3: Antal (n) individer som besvarat OHIP-14 och andelen som hade besvär >3 på varje enskild fråga, samt korrelation med objektiv (ml/min) och subjektiv (VAS) muntorrhet. Besvarat OHIP-14 korrelation med muntorrhet b Antal (n) c % score > 3 a ml/min VAS-summa OHIP-summa ** Fråga 1: Svårigheter att uttala ord * Fråga 2: Känt att smakförmågan har ** förändrats Fråga 3: Haft smärta i munnen * 0.25 Fråga 4: Har haft obehag med att äta Fråga 5: Känt dig osäker * 0.16 Fråga 6: Känt dig spänd *** 0.26 Fråga 7: Har haft en otillfredsställande kost Fråga 8: Har varit tvungen att avbryta måltider Fråga 9: Haft svårt att koppla av *** Fråga 10: Blivit generad Fråga 11: Varit irriterad på andra ** människor Fråga 12: Haft svårigheter med att utföra de dagliga sysslorna Fråga 13: Känt att livet i allmänhet *** varit mindre tillfredsställande Fråga 14: Varit totalt oförmögen att fungera a Andel individer som svarat ganska ofta, mycket ofta eller hela tiden (3-5 poäng) på OHIP-14frågan/frågorna b Spearmans korrelationkoefficient *p<0.05; **p<0.01; ***p<0.08 c Antal deltagare som besvarat OHIP-14 frågan/alla frågorna Subjektiv och objektiv muntorrhet VAS-summan varierade mellan 132 till 593 poäng, (teoretiskt maximum var 800 poäng) med ett medelvärde på 330 poäng. Gränsvärdet för VAS-summan definierades med utgångspunkt i den starka korrelationen mellan frågorna Hur torr i munnen är du? (VAS) och Är du torr i munnen? (FOX) och fastställdes därigenom till 472 poäng. På FOX-frågan uppgav 41% av individerna att de alltid var torra i munnen. Gränsvärdet för subjektiv muntorrhet på varje enskild fråga definierades till >60 (max 100 poäng) med samma utgångspunkt som för VASsumman. Totalt hade 78% av individerna subjektiv muntorrhet, med ett värde > 60 (max 100 poäng) på en eller flera av VAS-frågorna. Det var 68% som besvärades av torra läppar, 51% av törst, 61% av torrhet i munnen och 44% upplevde att de hade för lite saliv. Salivmängden varierade mellan 0.01 till 0.97 ml/minut. I denna kohort klassificerades 44% av individerna som muntorra med ett salivvärde <0.05 ml saliv/minut. 26

28 Reliabilitet och validitet av VAS-instrumentet VAS-instrumentet hade acceptabel reliabilitet i denna kohort när det gällde de enskilda frågorna, med undantag av frågorna Hur svårt har du att tala för att du är torr i munnen? och Hur torr är du i munnen? För övriga sex VAS-frågor med signifikanta samband varierade korrelationskoefficienten mellan 0.32 och 0.63 (p<0.05 till <0.001) och för VAS-summan mellan första och andra mätningen var den 0.61 (p<0.001). Validiteten för subjektiv muntorrhet med VAS-instrumentet var hög mot de fyra Fox-frågorna som använts som golden standard. Korrelationskoefficienten mellan VAS-summan och FOX-summan var 0.80 (p<0.01) och mellan FOX-frågan Är du torr i munnen? och VAS-frågan Hur torr är du i munnen? var den 0.68, p<0.01. Varken VAS-summan eller de individuella VAS-frågorna hade signifikanta samband med objektiv muntorrhet. Diskussion Sverige har en lång tradition av epidemiologiska studier. Data från dessa undersökningar har använts för att belysa viktiga frågor såsom prevalens och allvarlighetsgrad av oral sjukdom. De har även använts för att identifiera och analysera sjukdomsorsaker och grupper av individer med risk för en försämrad oral hälsa. Studie I är den första omfattande, epidemiologiska studie, som utifrån ett svenskt randomiserat urval av vuxna, beskriver individernas uppfattningar om hur hälsotillståndet i munnen påverkar livskvalitet. Studie II fokuserar salivens roll för livskvaliteten. Tidigare studier har visat att muntorrhet reducerar livskvaliteten (Navazesh, 1994) och att en god salivproduktion är en förutsättning för bibehållen oral hälsa (Fox et al. 1987). Kunskapen om sambanden mellan muntorrhet och livskvalitet hos gruppen sköra äldre är dock begränsade varför studie II tillför ny kunskap om en, inom tandvården, högt prioriterad grupp. Oralhälsorelaterad livskvalitet i en svensk normalpopulation Av de tillfrågade i studie I var det 21% som inte ansåg sig ha orala besvär som påverkade de aspekter av det dagliga livet som definieras av OHIP-14. Medelvärdet för hela populationen var 6.4 poäng, (5.9 för män och 6.8 för kvinnor). Dessa poäng är något högre än vad som framkommer i en studie av Locker et al. (2001), där medelvärdet var 5.9 poäng i en grupp individer mellan 52 och 100 år. För åldersgruppen 30 år är dock medelvärdet i studie I (5.1 27

29 poäng) något lägre än vad som framkommer i en studie av Lawrence et al. (2008) där medelvärdet för 32-åringar var 8.0 poäng. I alla åldersgrupper återfanns individer, både män och kvinnor som upplevde sig ha problem från munnen, så ofta förekommande att det påverkade deras dagliga liv. Män i åldersgrupperna 60 och 70 år uppvisade ett statistiskt signifikant lägre medelvärde av OHIP- 14 än jämnåriga kvinnor. För övriga åldersgrupper fanns inga statistiskt säkerställda skillnader mellan kvinnor och män. Det högsta medelvärdet för OHIP-14 uppvisade kvinnor i gruppen 20 år och män i gruppen 50 år. Av individer som rapporterade besvär, svarade 1-8% på någon eller flera av frågorna att de upplevde besvären ofta eller mycket ofta (3-4 poäng). Mot bakgrund av att tandhälsan i Sverige har förbättrats avsevärt under de senaste 30 åren (Hugoson et al. 2005a), med bland annat mindre antal fyllningar och större antal kvarvarande tänder (Hugoson et al. 2005b; Hugoson & Koch, 2008), är det förvånande att en så stor andel 20-åriga män och kvinnor upplever sig ofta ha besvär från munnen som påverkar deras livssituation. En förklaring till detta kan vara att 20-åringar har andra typer av besvär än äldre personer eller att deras värderingar när det gäller den orala hälsan och dess påverkan på livskvalitet skiljer sig från äldre personers värderingar. Tidigare studier har exempelvis visat att ungdomar mellan 13 och 18 år, speciellt flickor, värderade sin orala hälsa ur, bland andra, estetiska aspekter (Östberg, Halling & Lindblad, 1999). Äldre personer, de som vanligtvis har mycket utförd tandvård, ett mindre antal tänder och kan uppleva symptom som muntorrhet, rapporterade inte i samma utsträckning påverkan av orala förhållanden på det daliga livet. En förklaring till detta skulle kunna vara att äldre faktiskt har färre eller andra problem än de yngre, men det skulle också kunna vara att de äldre har högre smärttröskel eller att de inte vill klaga. Yngre och äldre individer uppger således att besvär från munnen påverkar det dagliga livet på olika sätt, vilket kan innebära att oralhälsorelaterad livskvalitet värderas olika av äldre och yngre individer, beroende på allmän hälsa och oralt status. Detta kan exemplifieras av svaren på några olika frågor. I studie I var fråga 9, haft svårt att koppla av (frågeområde psykisk begränsning) den fråga som störst andel yngre individer (8%) besvarat med ofta eller mycket ofta (3-4 poäng), medan frågan, där störst andel äldre (37%) svarat att de hade problem ofta 28

30 eller mycket ofta, var svårigheter att uttala ord (frågeområde fysisk funktionsnedsättning). Detta bekräftas också av resultaten i studie II där störst andel individer (13%) som angett att de har problem ganska ofta, mycket ofta eller alltid (3-5 poäng) återfinns i svaren på fråga 1. Metod I studien användes frågeformuläret OHIP-14 för bedömning av oralhälsorelaterad livskvalitet. Deltagarna fick själva fylla i enkäten när de kom till den kliniska undersökningen. Det stora frågeformuläret, där OHIP-14 ingick, besvarades alltid i början av datainsamlingen. Om det var någon fråga som var svår att förstå, hade individen möjlighet att få den förklarad av undersökande personal. Det går dock inte att utesluta att några av deltagarna inte bad om förklaring, även om de ansåg frågorna vara svåra att förstå. Det går heller inte med säkerhet att uttala sig om huruvida det faktum att OHIP-14 låg sist i ett större paket av enkätfrågor kan ha påverkat deltagarnas sätt att reflektera över frågorna och dess svar (se vidare reflektion under rubriken Bortfall). Representativitet En fråga som ständigt diskuteras när det gäller epidemiologiska studier är om den representerade populationens resultat kan översättas till andra grupper, eller om den endast gäller för den studerade gruppen. I denna studie undersöktes ett slumpmässigt urval 20-, 30-, 40-, 50-, 60-, 70- och 80-åringar. Jönköping är en medelstor stad med cirka 10% medborgare födda utanför Sverige, vilket är i likhet med övriga riket. Det kan finnas en viss osäkerhet med avseende på att studiens urval av individer kommer från ett geografiskt mindre område i Sverige. Dessutom finns ett icke obetydligt bortfall framförallt avseende besvarandet av OHIP-14. Men, med utgångspunkt i att resultaten av de kliniska undersökningarna, där ett stort antal odontologiska variabler ingår, liksom resultaten avseende attityder till tandvård eller munvårdsvanor (Hugoson et al. 2005b), är jämförbara med resultaten från en annan epidemiologisk undersökning (Unell, Söderfeldt, Halling & Birkhed 1999), kan studiens resultat bedömas ha en rimlig generaliserbarhet. Bortfall De individer i studie I som deltog i den kliniska undersökningen och som besvarade frågorna i det stora frågeformuläret, men som inte besvarade OHIP-14, skilde sig signifikant avseende ålder och kön, från dem som besvarade OHIP-14. Den högsta frekvensen av icke-deltagare återfanns bland och 80-åringar. Att äldre inte besvarade OHIP-14 skulle kunna 29

31 förklaras med att de tyckte frågorna var många och svåra att förstå. En annan förklaring till bortfallet kan vara att OHIP-14-formuläret låg sist i det stora frågeformuläret och att därför uppstått en frågetrötthet när OHIP-14 skulle besvaras. Oralhälsorelaterad livskvalitet i gruppen äldre Av deltagarna i studie II svarade 71% av att de aldrig eller ganska sällan (0-1 poäng) upplevde något av de problem relaterade till munnen som anges i OHIP-14, vilket kan tolkas som att deras oralhälsorelaterade livskvalitet var god. Att problemen upplevdes ganska ofta, mycket ofta eller hela tiden (3-5 poäng) uppgav 29%. Det var dock en större andel individer i denna specifika studie med sköra äldre än i befolkningsstudien, som sade sig ha besvär från munnen som påverkade det dagliga livet, såsom det definieras i OHIP-14. Subjektiv muntorrhet återfanns mellan 41 och 78% hos deltagarna i studie II, alltid eller ibland. Studier av subjektiv muntorrhet i motsvarande grupper av sköra äldre förekommer enbart i begränsad omfattning, varför resultatet är svårt att jämföra med liknande populationer. Hos två grupper av äldre personer (70-79 år och 80+) påvisades muntorrhet hos 62 respektive 41% (Thomson, Chalmers, Spencer & Ketabi, 1999), vilket kan jämföras med resultaten i studie II. Objektivt muntorra var 44% av deltagarna i studie II, när muntorrhet definierades som <0.05 ml saliv/minut. Detta är en högre andel individer än i en tidigare studie, där motsvarande siffra var 9.5% av icke-medicinerade och 11.1% av medicinerade gamla personer (80+), med samma cut-offvärde (Billings, 1993). En förklaring till den stora skillnaden kan vara att samtliga individer i studie II medicinerade, medan så inte var fallet i Billings (1993) studie. VAS-instrumentet hade god validitet och reliabilitet i den undersökta gruppen, sköra äldre. Däremot saknade instrumentet validitet för att diagnostisera objektivt muntorra individer. VAS-instrumentet är därmed ett bra alternativ till FOX-instrumentet när subjektiv muntorrhet skall studeras bland äldre. VAS-instrumentet har fördelen att det ger större spridning i mätningarna och alltså bättre information för associationsstudier än FOX-instrumentet. Både objektiv och subjektiv muntorrhet var i studie II associerade med sämre oralhälsorelaterad livskvalitet, vilket inte är förvånande mot bakgrund av salivens komplexa 30

32 funktioner. Subjektiv muntorrhet (VAS-summa) var särskilt associerad med försämrad livskvalitet mätt som svårigheter att uttala ord, smakförmågan har försämrats, och varit svårt att koppla av. Låg salivsekretion (objektiv muntorrhet) korrelerade signifikant med försämrad livskvalitet mätt som haft smärta i munnen, känt dig osäker, känt dig spänd och har haft svårt att koppla av. Oralhälsorelaterad livskvalitet har tidigare studerats bland amerikanska medicinskt nedsatta, äldre personer (Locker et al., 2002). Mätt med OHIP-14 rapporterade 33% att de upplevde obehag vid ätande och 8% att de känt sig osäkra respektive skämts för sitt utseende. När GOHAI användes i samma population rapporterade 26% att de hade problem med att tugga och bita, medan 25% var missnöjda med sitt utseende. Bland de svenska sköra äldre som ingick i studie II var det drygt 10% som sade sig ha svårigheter att uttala ord, haft smärta i munnen eller att smakförmågan hade försämrats ganska ofta, mycket ofta eller hela tiden (3-5 poäng). Det är dock förvånande att så få personer i en grupp sköra äldre, hos vilka sjukdomar och medicinering är vanliga, upplever besvär, men resultaten kan indikera att vissa av frågorna inte är relevanta i den aktuella undersökningsgruppen. Det kan även vara så att eventuella sjukdomar eller symptom från munhålan, som karies, parodontit eller muntorrhet inte påverkar det dagliga livet för denna grupp av personer. Metoder I studien användes tre olika frågeformulär (1) VAS-instrument (testinstrument), (2) en golden standard för subjektiv muntorrhet (modifierat FOX-instrument), samt (3) frågeformuläret OHIP-14 för bedömning av munhälsorelaterad livskvalitet. Som golden standard för objektiv muntorrhet mättes salivutsöndring i vila. Varje intervju inleddes med frågorna i VASinstrumentet, följda av det modifierade FOX-instrumentet och därefter OHIP-14-frågorna. Sist gjordes salivmätningen. Det har inte utvärderats i denna studie, hur den konsekventa turordningen mellan enkäterna kan ha påverkat resultatet. Då vissa frågor är snarlika kan det inte uteslutas att viss inlärningseffekt kan ha haft betydelse, men det bedöms som osannolikt att det är så i den aktuella undersökningsgruppen. Alla deltagare kunde svara på samtliga frågor i VAS-enkäten. Flertalet deltagare låg och vilade vid intervjutillfället och några hade funktionshinder i skrivarmen efter en stroke. Alla deltagarna önskade därför hjälp med att markera svaren på VAS-linjen, samt att frågorna läs- 31

33 tes högt. Detta gjordes av SE för samtliga deltagare, utom en där en anhörig hjälpte till. Det går inte att utesluta att bristen på anonymitet kan ha påverkat enstaka svar. De fyra frågorna i det modifierade FOX-instrumentet bedömdes som lätta att förstå för deltagarna. Att det endast fanns tre svarsalternativ upplevdes lättare, än att bestämma läge på VAS-skalan. Några av frågorna i OHIP-14-enkäten var svåra för vissa av deltagarna att förstå. En del av frågorna fick därför omformuleras något. Detta, liksom det faktum att enkäten innehöll det extra svarsalternativet alltid, bör observeras vid jämförelse med såväl nationella som internationella studier. Flera deltagare valde att inte svara alls, eller svara frågan går ej att tillämpa på mig. För denna målgrupp skulle den använda svenska översättningen behöva anpassas till ett språk, som mer liknar talspråk, så att äldre förstår frågorna och kan besvara dem. Vid normal salivsekretion mäts flödeshastigheten i vila genom att saliv dreglas passivt i ett graderat rör under en viss tid. Vid tillstånd med mycket låg sekretion eller vid bristande samarbetsförmåga, placeras i stället förvägda bomullsrullar i munnen. Rullen placerades alltid i den högra kinden vid den stora spottkörtelns utförsgång, när deltagarna i studien vilade för att saliven skulle rinna till rullen. Beröringen av bomullsrullen på omgivande vävnad ger en viss stimulering av salivsekretionen. Salivsekretionen varierar under dygnet beroende på bland annat när individen ätit, rökt eller druckit före salivprovtagning. Då det inte fanns standardiserade instruktioner om att de äldre inte skulle äta, röka eller dricka innan provtagningen. Det kan inte uteslutas att detta kan ha påverkat resultatet. Representativitet Deltagarna i studie II representerade ett urval av sköra äldre (83-88 år) i kommunalt boende och deltagandet bland de tillfrågade personerna var 82 procent, vilket är något högre, än vad som vanligen ses i studier av denna karaktär. Boendeenheterna i huvudstudien valdes strategiskt med god geografisk och socioekonomisk spridning. Dessa faktorer talar för en god representativitet. Valet av boendeenheter för studie II kan dock betraktas som en form av bekvämlighetsurval, där de enheter som stod i tur för den större studien, användes. Detta och det begränsade antalet individer (n=41) kan ha påverkat urvalets representativitet negativt. 32

34 Bortfall Bortfallet av såväl individer som svar på enskilda frågor var relativt lågt (18%). Det faktum att OHIP-14 har många svarsalternativ och dessutom var det sista formuläret att besvara kan ha bidragit till det bortfall som ändå uppstod. Det engagemang som det innebar att datainsamlingen utfördes av en av författarna och att hon kom från tandvården, förmodas ha bidragit till det begränsade bortfallet. Åldersmässigt skilde icke-deltagarna sig inte från deltagarna, men de var i högre grad inte kommunicerbara. Oralhälsorelaterad livskvalitet i teori och praktik I allt större utsträckning påtalas att kunskap om oral hälsa och livskvalitet är viktig, såväl för att studera och utvärdera tandvårdens insatser som för att följa den orala hälsans utveckling hos både befolkning och patienter. Samtidigt kan konstateras att det i stor utsträckning saknas bra metoder för systematisk mätning och uppföljning (muntlig kommunikation, E.Wärnberg Gerdin, 2009). Området är i stort behov av fortsatt utveckling, även om det under de senaste tre decennierna skett en påtaglig ökning av tillgängliga instrument för mätning av individers upplevelse och tolkningar av olika sjukdomstillstånd (Johansson, 2008; Leplege & Hunt, 1997). Det kan synas enkelt att beskriva och mäta oral hälsa respektive oral ohälsa utifrån ett teoretiskt perspektiv och med hjälp av validerade instrument. I den kliniska vardagen är det dock komplicerat. Samspelet mellan individens bedömning av oral hälsa/oral ohälsa, respektive professionens bedömning av oralt frisk/oralt sjuk kan beskrivas som i Figur 1, sid 8. Båda dimensionerna krävs för att få ett helhetsbegrepp av oral hälsa, men hur dessa ska kombineras systematiskt är oklart. Att använda instrument för mätning av oralhälsorelaterad livskvalitet i den kliniska verksamheten, skulle dock vara värdefullt för att få en helhetsbedömning av individens orala hälsa. Här kan OHIP-14 ha en styrka då det är en kortversion och går relativt snabbt att besvara. Avslutande reflektioner om OHIP-14 OHIP-14-instrumentet har visat sig ha god validitet och reliabilitet då det testats i bland annat allmäntandvården i Skottland (Fernandes et al. 2006). För svenska förhållanden är enbart den omfattande versionen, OHIP-49, validerad. Även om de frågor som ingår i OHIP-14 är identiska med OHIP-49-frågorna är det angeläget att testa dem i den korta kontexten. 33

35 Det är få författare som diskuterat hur svar som lämnats blanka, eller om deltagarna svarat frågan går ej att tillämpa på mig, skall hanteras i analyserna. Slade (1998) exkluderade individer som lämnat nio eller fler frågor obesvarade i OHIP-49, eller besvarats med svarsalternativet aldrig, men diskuterade inte anledningarna till det. I forskargruppens reflektioner runt studie I konstaterades att värdefull information om individerna och dess problem går förlorad om individer med obesvarade frågor exkluderas. Även om en individ besvarat endast en fråga, men med svarsalternativet ganska ofta eller mycket ofta (3-4 poäng), innehåller denna enkät värdefull information om denna individ och bör analyseras. I studie I analyserades alla enkäter där minst en fråga var besvarad, medan svarsalternativet frågan går ej att tillämpa på mig räknades som internt bortfall, vilket var fallet även i studie II. Svaret frågan går ej att tillämpa på mig,, kan tolkas på flera sätt, Antingen var det de facto så att frågan inte var tillämpbar eller så var frågan svår att förstå, alternativt var det ett svarsalternativ som ersatte ett alternativ vet ej. I studie I föreslås därför att svaret frågan går ej att tillämpa på mig exkluderas från frågeformuläret i framtida studier. Att analysera och dra slutsatser utifrån total- eller medelpoäng av OHIP-14 kan vara förrädiskt, då det kan vara endast en fråga som är besvarad med 3 eller 4 poäng (besvär ofta eller mycket ofta). Det innebär att besvären återkommer ofta eller mycket ofta, gällande denna fråga, trots att individen inte alltid har en hög totalsumma. De individer som hade besvär överstigande 3 poäng var dock inte så många till antalet varken i studie I eller II, men deras problem är ändå oerhört viktiga att analysera för just de individerna. Instrumentet visar därmed att det kan vara trubbigt på medelvärdesnivå, men vasst på frågenivå, vilket gör det viktigt ur ett individperspektiv att analysera svaren på enskilda frågor. Slutsats Fler yngre än äldre hade besvär från munnen som påverkade livskvaliteten (studie I) Muntorrhet och sämre oralhälsorelaterad livskvalitet har samband (studie II) Besvär från munnen påverkar det dagliga livet på olika sätt, beroende på ålder Svarsalternativet frågan går ej att tillämpa på mig bör exkluderas i fortsatta studier OHIP-14 är trubbigt på medelvärdesnivå, men ger god information om patientens problem i de enskilda frågorna 34

36 Fortsatt forskning Ur vetenskaplig synvinkel är det angeläget att mätinstrument inte är utformade på olika sätt, när resultaten från olika studier, såväl nationella som internationella, ska jämföras med varandra. Det är därför viktigt med fortsatt forskning inom området oralhälsorelaterad livskvalitet, bland annat för att studera användbarheten av olika instrument vid olika typer av studier. Ett viktigt steg i den fortsatta forskningen är därför att undersöka reliabilitet och validitet för en svensk version av OHIP-14. Därigenom skapas förutsättningar för systematiska och jämförbara nationella registreringar av oralhälsorelaterad livskvalitet. Det är också angeläget att studera sambanden mellan kliniska variabler och oralhälsorelaterad livskvalitet. Författarens egen fortsatta forskning syftar till att studera dessa samband när det gäller OHIP-14 och kliniska variabler. En ökad kunskap om samspelet mellan professionens bedömningar av oralt status och individens uppfattningar om hur detta påverkar hälsa och livskvalitet, kan bredda bilden av oral hälsa som en kombination av ett biostatistiskt och ett holistiskt perspektiv och bidra till en god, patientcentrerad tandvård. 35

37 Referenser Adulyanon, S., & Sheiham, A. (1997). Oral impacts on daily performances. In: Slade, GD. (eds). Measuring Oral Health and Quality of Life. Chapel Hill: University of North Carolina, Dental Ecology, pp Allen, PF. (2003). Assessment of oral health related quality of life. Health and Quality of Life Outcomes, 1, 1-8. Allen, F., & Locker, D. (2002). A modified short version of the oral health impact profile for assessing health-related quality of life in edentoulous adults. Int J Prostodont, 15, Allen, PF., & McMillan, AS. (1999). The impact of tooth loss in a denture wearing population: an assessment using the Oral Health Impact Profile. Community Dent Health, 16, Atchison, K. (1997). General oral Health Assessment Index (The Geriatric Oral Health Assessment Index). In: Slade, GD. (eds). Measuring oral health and quality of life. Chapel Hill: University of North Carolina, Dental Ecology, pp Atchison, K., Der-Martirosian, S., & Gift, HC. (1998). Components of self-reported oral health and general health in racial and ethnic groups. J Public Health Dent, 58, Atchison, KA. (2002). Understanding the Quality in Quality Care and Quality of Life. In: M. Inglehart & R. Bagramian (eds), Oral Health-related Quality of Life. Chicago: Quintessence Publishing Co, Inc, pp Atchison, KA., & Dolan, TA. (1990). Development of the Geriatric Oral Health Assessment Index. J Dent Educ, 54, Awad, MA., Lund, JP., Shapiro, SH., Locker, D., Klemetti, E., Chechade, A., Savard, A., & Feine, JS. (2003). Oral health status and treatment satisfaction with mandibular implant overdentures and conventional dentures: a randomized clinical trial in a senior population. The International Journal of Prosthodontics, 16, Baba, K., Inukai, M., & John, MT. (2008). Feasibility of oral health-related quality of life assessment in prosthodontic patients using abbreviated Oral Health Impact Profile questionnaires. Journal of Oral Rehabilitation, 35, Billings, RJ. (1993). An epidemiologic perspective of saliva flow rates as indicators of susceptibility to oral disease. Crit Rev Oral Biol Med, 3-4, Boorse, C. (1977). Health as a theoretical concept. Philosophy of Science, 44, Brennan, D., Singh, K., Spencer, J., & Roberts-Thomson, K. (2006). Positive and negative affect and oral health-related quality of life. Health and Quality of Life Outcomes, 4, Brennan, D., Spencer, J., & Roberts-Thomson, K. (2008). Tooth loss, chewing ability and quality of life. Qual Life Res, 17,

38 Busato, IM., Brancher, JA., & Machado, MA. (2009). Impact of xerostomi on the quality of life of adolescents with type 1 diabetes mellitus. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology, 108, Carlsson,SG., & Jern, S. (1982). Paradigms in psychosomatic research: a dialectic perspective. Scandinavian Journal of Psychology 1, Cornell, JE., Saunders, MJ., Paunovich, ED., & Frisch, MB. (1997). Oral Health quality of Life Inventory (OH-QoL). In: Slade, GD (eds). Measuring oral helath and quality of life. Chapel Hill: University of North Carolina, Dental Ecology pp Daly, B., Watt, R., Batchelor, P., & Treaure, E. (2002). Essential Dental Public Health. Oxford: Oxford University Press. Department of Health. (1994). An Oral Health Strategy for England. London: DoH. Engel, GL. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine. Science, 8, Eriksson, K. (1989). Hälsans idé. Stockholm: Almqvist & Wiksell. Fernandes, MJ., Ruta, DA., Ogden, GR., Pitts, MB., & Ogston, SA. (2006). Assessing oral helath-related quality of life in general dental practice in Scotland: validation of the OHIP- 14. Community Dent Oral Epidemiol, 34, Folke, S., Fridlund, B., & Paulsson, G. (2008). Views of xerostomia among health care professionals: a qualitative study. Journal of Clinical Nursing, 18, Fox, PC., Busch, KA., & Baum, BJ. (1987). Subjective reports of xerostomia and objective measures of salivary gland performance. J Am Dent Assoc, 4, Ghezzi, EM., & Ship, JA. (2000). Dementia and oral health. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 89, 2-5. Hobdell, MH., Myburgh, NG., Kelman, M., & Hausen, H. (2000). Setting global goals for oral health fort the year Int Dent, J 50, Holst, D. (2003). Befolkningens syn på oral helse. I: A. Hugoson, G. Koch, & S. Johansson (red). Konsensuskonferens Oral Hälsa, (sid 86-97). Stockholm: Förlagshuset Gothia. Hugoson, A., & Koch, G. (2008). Thirty year trends in the prevalence and distribution of dental caries in Swedish adults ( ). Swe Dent J, 32, Hugoson, A., Koch, G., Göthberg, C., Nydell Helkimo, A., et al. (2005a). Oral health of individuals aged 3-80 years in Jönköping, Sweden during 30 years ( ). I. Review of findings on dental care habits and knowledge of oral health. Swed Dent J, 29, Hugoson, A., Koch, G., Göthberg, C., Nydell Helkimo, A., et al. (2005b). Oral health of individuals aged 3-80 years in Jönköping, Sweden during 30 years ( ). II. Review of clinical and radiographic findings. Swed Dent J, 29,

39 Hugoson., A., Koch, G., & Johansson, S. (2003). I: A. Hugoson, G. Koch, & S. Johansson (red). Konsensuskonferens Oral hälsa, (sid ). Stockholm: Förlagshuset Gothia. Hunt, SM. (1997). The problem of quality of life. Quality of Life Research, 6, Hyde, A., Satariano, WA., & Weintraub, JA. (2006). Welfare Dental Intervention Improves Employment and Quality of Life. J Dent Res, 85, Hägglin, C., Berggren, U., Hakeberg, M., Edvardsson, A., & Eriksson, M. (2007). Evaluation of a Swedish version of the OHIP-14 among patients in general and specialist care. Swed Dent J, 31, Hägglin, C., Berggren, U., & Lundgren, J. (2005). A Swedish version of the GOHAI index. Swed Dent J, 29, Ikebe, K., Matsuda, K., Morii, K., Wada, M., & et al. (2007). Impact of dry mouth and hyposalivation on oral health-related quality of life of elderly Japanese. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 103, Inglehart, M., & Bagramian, R. (2002). Oral health-related quality of life. An introduction. In M. Inglehart & R. Bagramian (eds.), Oral health-related Quality of Life. Chicago: Quintessence Publishing Co, Inc. Johansson, G., Söderfeldt, B., Wärnberg Gerdin, E., Halling, A., Axtelius, B., & Östberg, A- L. (2008). Measuring oral health from a public health perspective. Swed Denl J, 32, John, MT., Miglioretti, DL., LeResche, L., Koepsell, TD., Hujoel, P., & Micheelis, W. (2006). German short forms of the Oral Health Impact Profile. Community Dent Oral Epidemiol, 34, Karlsson, E., Lymer, U-B., & Hakeberg, M. (2009). Periodontitis from the patient s perspective, a qualitative study. Int J Dent Hygiene, 7, Kressin, NR., Reisine, S., Spiro, A., 3 rd & Jones, JA. (2001). Is negative affectivity associated with oral quality of life? Community Dent Oral Epidemiol, 6, Larsson, P., List, T., Lundström, I., Marcusson, A., & Ohrbach, R. (2004). Reliability and validity of a Swedish version of the Oral Health Impact Profile (OHIP-S). Acta Odontol Scand, 62, Lawrence, HP., Thomson, WM., Broadbent, JM., & Poulton, R. (2008). Oral health-related quality of life in a birth cohort of 32-year olds. Community Dent Oral Epidemiol, 4, Leplege, A., & Hunt, S. (1997). The problem of quality of life in medicine. JAMA, 278,

40 Lindström, B. (1994). The Essence of Existence On the Quality of Life of Children in the Nordic countries. (avhandling för doktorsexamen, The Nordic School of Public Health, Göteborg). Locker, D. (1988) Measuring oral health: a conceptual framework. Community Dental Health, 5, Locker, D. (2000). Deprivation and oral health: a review. Community Dent Oral Epidemiol, 28, Locker, D. (2003). Dental status, xerostomia and the oral health-related quality of life of an elderly institutionalized population. Spec Care Dentist, 23, Locker, D., & Allen, PF. (2002). Developing short-form measures of oral health-related quality of life. J Public Health Dent, 62, Locker, D., & Allen, F. (2007). What do measures of oral health-related quality of life measure? Community Dent Oral Epidemiol, 35, Locker, D., Clarke, M,. & Payne, B. (2000). Self-perceived oral health status, psychological well-being, and life satisfaction in an older adult population. J Dent Res, 4, Locker, D., Matear, D., Stephens, M., & Jokovic, A. (2002). Oral health-related quality of life of a population of medically compromised elderly people. Community Dent Health, 19, Locker, D., Matear, D., Stephens, M., Lawrence, H., & Payne, B. (2001). Comparison of the GOHAI and OHIP-14 as measures of the oral health-related quality of life of the elderly. Community Dent Oral Epidemiol, 29, Locker, D., & Slade, G. (1993). Oral health and the quality of life among older adults: the oral health impact profile. J Can Dent Assoc, 10, , , 844. Locker, D., & Slade, GD. (1994). Association between clinical and subjective indicators of oral health status in an older adult population. Gerodontology, 11, Loesche, WJ., Abrams, J., Terpenning, MS., Bretz, WA., Dominguez, BL., Grossman, NS. Et al. (1995). Dental findings in geriatric populations with diverse medical backgrounds. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 80, MacEntee, MI. (2006). An extential model of oral health from evolving views on health, function and disability. Community Dental Health, 23, MacEntee, MI., Hole, R., & Stolar, E. (1997). The significante of the mouth in old age. Soc Sci Med, 9, MFR (2000). Riktlinjer för etisk värdering av medicinsk humanforskning. Rapport 2000:2 Stockholm: Medicinska forskningsrådet. 39

41 Mehrstedt, M., John, MT., Tönnies, S. & Micheelis, W. (2007). Oral health-related quality of life in patients with dental anxiety. Community Dent Oral Epidemiol, 35, Mulligan, R., Navazesh, M., & Wood, GJ. (1995). A pilot study comparing three salivary collection methods in an adult population with salivary gland hypofunction. Spec Care Dentist, 4, Naess, S. (1987). Quality of research. Consepts, methods and applications. Institute of Applied Social Research, Oslo. Navazesh, M. (1994). Salivary gland hypofunction in elderly patients. J Calif Dent Assoc, 22, Nederfors, T., Isaksson, R., Mornstad, H., & Dahlof, C. (1997). Prevalence of perceived symptoms of dry mouth in an adult Swedish population relation to age, sex and pharmacothearpy. Community Dent Oral Epidemiol, 25, Newton, JT., & Bower, EJ. (2005). The social determinants of oral health: new approaches to conceptualizing and researching complex causal networks. Community Dentistry Oral Epidemiol, 33, Nordenfelt, L. (1991). Quality of life and health. Theory & critics. (avhandling för doktorsexamen, Linköpings universitet). Nordenfelt, L. (1994) Towards a theory of happiness: a subjectivist notion of quality of life. In: L. Nordenfelt, (eds.), Consepts and measurement of quality of life in health care. Dordrecht: Kluwer Academic: pp Nordenfelt, L. (2003). Generell hälsa och sjukdom. I: A. Hugoson, G. Koch & S. Johansson (red). Konsensuskonferens Oral hälsa, (sid 12-20). Stockholm: Förlagshuset Gothia. Nordenfelt, L. (2004). Livskvalitet och Hälsa. Teori & kritik. Linköping: Institutionen för hälsa och samhälle. Linköpings universitet. Nordenfelt, L. (2008). Att mäta och beskriva livskvalitet. I. E. Wärnberg Gerdin, B. Söderfeldt, C. Hägglin & M. Jonsson (red). Oralhälsorelaterad livskvalitet vetenskap och klinik. Rapport 2008:6. Folkhälsovetenskapligt centrum Linköping. Nordrehaug Åström, A., & Okullo, I. (2003) Validity and reliability of the Oral Impacts on Daily Performance (OIDP) frequency scale: a cross-sectional study of adoescents in Uganda. BMC Oral Health, 3, Nuttall, NM., Slade, GD., Sanders, AE., Steele, JG., Allen, PF., & Lahti, S. (2006). An empirically derived population-response model of the short form of the Oral Health Impact Profile. Community Dent Oral Epidemiol, 34, Oscarson, N., Källestål, C., & Lindholm, L. (2007). A pilot study of the use of oral healthrelated quality of life measures as an outcome for analysing the impact of caries disease among Swedish 19-year-olds. Caries Res, 41,

42 Pai, S., Ghezzi, EM., & Ship, JA. (2001). Development of a Visual Analogue Scale questionnaire for subjective assessment of salivary dysfunction. Oral Surg oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 3, Pörn, I. (1993). Health and Adaptedness. Theoretical Medicine, 14, Quandt, SA., Hiott, AE., Grzywacz, JG., Davis, SW., & Arcury, TA. (2007). Oral health and quality of life of migrant and seasonal farmworkers in North Carolina. J Agric Saf Health, 13, Reisine, S., & Locker, D. (1995). Social, psychological, and economic impacts of oral conditions and treatments. In: LK Cohen, & HC Gift, (eds). Disease and prevention and oral health promotion. Sociodental science in action. Köpenhamn: Munksgaard. Robinson, PG., Gibson, B., Khan, FA., & Birnbaum, W. (2003). Validity of two oral healthrelated quality of life measures. Community Dent Oral Epidemiol, 31, Sampogna, F., Johansson, V., Axtelius, B., Abeni, D., & Söderfeldt, B. (2008). A multilevel analysis of factors affecting the difference in dental patients and caregivers evaluation of oral quality of life. Eur J Oral Sci, 116, Sarment, D., & Anonucci, T. (2002). Oral health-related quality of life and older adults. In: Inglehart MR, Bagramian, RA (eds.), Oral health-related quality of Life. Chicago: Quintessence Publishing Co., Inc. p Sarvimäki, A. (1995). Livskvalitet sent i livet. I: K Klockars & KB Österman (red). Begrepp om hälsa Filosofiska och etiska perspektiv på livskvalitet, hälsa och vård, sid Stockholm: Liber. Sarvimäki, A., & Stenbock-Hult, B. (2000). Quality of life in old age described as a sense of wellbeing, meaning and value. Journal of Advanced Nursing, 32, Segu, M., Collesano, V., Lobbia, S., & Rezzani, C. (2005). Cross-cultural validation of a short form of the Oral Health Impact Profile for temporomandibularis disorders. Community Dent Oral Epidemiol, 33, Slade, G. (1997a). Derivation and validation of a short-form oral health impact profile. Community Dent Oral Epidemiol, 25, Slade, GD. (1998). Assessing change in quality of life using the Oral Health Impact Profile. Community Dent Oral Epidemiol, 26, Slade, G., & Spencer, AJ. (1994). Development and evaluation of the oral health impact profile. Community Dent Health, 11, Slade, G., Strauss, R., Atchison, KA., Kressin, NR., Locker, D., & Reisine, ST. (1998). Conference summary: assessing oral health outcomes measuring health status and quality of life. Community Dent health, 15,

43 Socialdepartementet. (1995). Vårdens svåra val. SoU 1995:5. Socialdepartementet, Stockholm. Socialstyrelsen. (2001). Folkhälsorapporten. Stockholm: Socialstyrelsen. Sutinen, S., Lahti, S., Nuttall, NM., Sanders, AE., Steele, JG., Allen, PF., & Slade, GD. (2007). Effect of a 1-month vs. A 12-month reference period on responses to the 14-item Oral Health Impact Profile. Eur J Oral Sci, 115, Thomson, WM., Chalmers, JM., Spencer, AJ., & Ketabi, M. (1999). The occurrence of xerostomia and salivary gland hypofunction in a population-based sample of older South Australians. Spec Care Dentist, 1, Thomson, WM., Lawrence, HP., Broadbent, JM., & Poulton, R. (2006). The impact of xerostomia on oral-health-related quality of life among younger adults. Health and Quality of Life Outcomes, 4, 86, 1-7. Trulsson, U. (2003). A Grounded Theory of Dental Treatments and Oral Health Related quality of Life. (avhandling för doktorsexamen, Göteborgs universitet). Trulsson, U., Engstrand, B., Berggren, U., Nannmark, U., & Brånemark, P-I. (2002). Edentulousness and oral rehabilitation: experiences from the patients perspective. Eur J Oral Sci, 110, Unell, L., Söderfeldt, B., Halling, a., & Birkhed,D. (1999). Attitudes to and experience of dental care among 50-years-olds in two Swedish counties. Swed Dent J, 23, Whitbeck, C. (1981). A Theory of Health. In: AL Caplan, HT Englehardt & JJ McCartney (red). Concepts of Health and Disease: Interdisciplinary Perspectives. Reading Mass: Addison-Wesley Publishing Company. WHO: (1946). Constitution of the World Health Organization, Official Records of the World Health Organization, 2, s WHO: (1980). International Classification of Impairments Disabilities and Handicaps. Geneva: World Health Organization. WHO (2007). Oral health. Fact sheet No 318. WMA, (1964). World Medical Association declaration of Helsinki. Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects. (Last update 2004) [ ]. Wold, S. (1995). PLS for multivariate linear modeling. In: Van der Waterbeemd H (eds.), Chemometric Methods in Molecular Design. Weinheim: WCH, p

44 Wold, S., Sjöström, M., & Eriksson, L. (1998). Partial least squares projections to latent structures (PLS) in chemistry. In: von Ragué Schleyer P (eds.), Encyclopedia of Computational Chemistry. Chichester, UK: John Wiley and Sons, p Wong, AHH., Cheung, CS., & McGrath, C. (2007). Developing a short form of Oral Health Impact Profile (OHIP) for dental aesthetics: OHIP-aesthetic. Community Dent Oral Epidemiol, 35, Wärnberg Gerdin, E., Aronsson, K., Jonsson, M., Halling, A., Walter, L., & Eriksson, E. (2004). Munhälsorelaterad livskvalitet hos sköra äldre. Jämförelse mellan mätinstrumenten OHIP49 och OHIP14. Rapport 2004:9. Linköping: Folkhälsovetenskapligt centrum Linköping. Younger, H., Harrison, T., & Streckfus, C. (1998). Relationship among stimulated whole, glandular salivary flow rates, and root caries prevalence in an elderly population: a preliminary study. Spec Care Dentist, 18, Östberg, A-L., Andersson, P., & Hakeberg, M. (2008). Cross-cultural adaptation and validation of the Oral Impacts on Daily Performances (OIDP) in Swedish. Swed Dent, 32, Östberg, A-L., Halling, A., & Lindblad, U. (1999). Gender differences in knowledge, attitude, behavior and perceived oral health among adolescents. Acta Odontol Scand, 57,

45 Bilaga 1

46 Bilaga 2

47 Bilaga 3

48 Paper I

49 Acta Odontologica Scandinavica, 2009; 67: 8593 ORIGINAL ARTICLE Oral health impact on quality of life in an adult Swedish population SUSANNE EINARSON 1, ELISABETH WÄRNBERG GERDIN 2 & ANDERS HUGOSON 1 1 Department of Natural Science and Biomedicine, School of Health Sciences, Jönköping, Sweden and 2 Centre for Public Health Sciences, County of Östergötland, Linköping, Sweden Downloaded By: [Odontologiska Institutionen] At: 09:26 24 September 2009 Abstract Objectives. Oral health has a major impact on general quality of life. The aspects of oral health that are most important for each individual vary, and quality of life is a construct and not a measurable variable. The aim of this study was to describe the impact of oral health on quality of life in an adult Swedish population. Material and methods. The study comprised a stratified random sample of 519 individuals. The OHIP-14 questionnaire was used and the answers were rated on a scale of 04. Results. Twenty-one percent of the respondents stated that they had no oral problems related to well-being, and 79% had some form of problem related to quality of life. The mean value for the entire population was 6.4 (SD7.1); 5.9 (SD7.1) for men and 6.8 (SD7.2) for women. Of individuals who stated that they had oral problems, the majority were women aged 20 years. Nineteen percent of 30-year-old men and 53% of 70-year-old women stated that they had had problems that had made life less satisfactory. Individuals who frequently experienced problems related to oral health, with scores of 1641 points, accounted for 10%. Conclusion. In this Swedish population, a number of individuals, young and old, experienced oral problems that had an impact on their well-being. Key Words: Epidemiology, OHIP-14, oral health-related quality of life Introduction Quality of life is an expression with many meanings and it creates positive associations for most people [1]. However, quality of life and the factors most important for each individual vary depending on age, gender, and cultural situation, among other things [2]. Quality of life is therefore not a directly measurable variable, but a construction of several independent factors based on the perception of the individual. Oral health has a major impact on general health and well-being, both physical and mental; it therefore influences quality of life and reinforces selfconfidence [310]. Individuals with good oral health have been found to age with enhanced quality of life and fewer illnesses compared to people with poor oral health [3,6]. During the past few decades, a number of instruments for measuring quality of life in relation to oral health have been designed (OHRQoL) [1113]. Depending on the measures used, quality of life related to oral conditions has been described as problems related to eating, nutrition, social interaction, emotional and psychological function, and various problems in the oral cavity. Quality of life in this context is not therefore associated with a positive experience; instead, it is linked to problems in the oral cavity that have a negative effect on wellbeing. One of the instruments frequently used to measure OHRQoL is the Oral Health Impact Profile (OHIP) questionnaire [14]. Questions measuring the impact of oral condition on everyday well-being are evenly distributed between the dimensions of functional limitations, physical pain, psychological discomfort, physical disability, psychological disability, social disability, and handicap [14]. The OHIP questionnaire has been translated into several languages [15,16]. Larsson et al. [15] evaluated a Swedish version of OHIP-49 (OHIP-S) and found good reliability and validity. The instrument could be recommended for determining how oral health impacts on chewing ability and psychosocial function. OHRQoL has been studied in both cross-sectional and longitudinal studies. Most of these studies have been on elderly people [12,1719], but other groups Correspondence: Susanne Einarson, Department of Natural Sciences and Biomedicine, School of Health Sciences, Barnarpsgatan 39, SE Jönköping, Sweden. Tel: Fax: susanne.einarson@hhj.hj.se (Received 13 February 2008; accepted 4 December 2008) ISSN print/issn online # 2009 Informa UK Ltd. (Informa Healthcare, Taylor & Francis As) DOI: /

50 Downloaded By: [Odontologiska Institutionen] At: 09:26 24 September S. Einarson et al. have been included. Immigrants, farm workers, seasonal workers, and groups with special illnesses have all been studied on a limited scale [20,21]. Only a few population studies have been conducted with OHRQoL as the starting point, covering a random sample of an adult population. In 1998 in the UK, oral health-related quality of life was studied among dentate individuals aged 16 years using the OHIP-14 questionnaire [22]. And, in 1999, a similar population study was conducted in Australia, also using the OHIP-14 questionnaire [23]. Two population studies, one Swedish and one Finnish, have been reported from the Nordic countries. The Swedish study [24] included examination of the impact of oral health and prostheses on perceived quality of life. The study population comprised randomly selected individuals, aged 5074 years, answering questions about their oral health and its impact on their social situation. The results revealed that dental and social conditions, and the cost of dental care, had an important impact on quality of life and health-care utilization. In the Finnish study [25], OHRQoL was studied in conjunction with Sense of Coherence (SOC) and socioeconomic, demographic factors and oral health variables. This investigation took the form of a population study with individuals aged 3064 years. All the participants were dentate. The results showed that individuals with few problems in the oral cavity, measured according to OHIP-14, had a high SOC score compared to individuals with more extensive problems. There are no comprehensive studies of oral healthrelated quality of life covering a representative age range of the Swedish adult population. Therefore, the aim of our study was to describe OHRQoL, using the OHIP-14, in an adult population, aged from 20 to 80 years, in Jönköping, Sweden. Material and methods Study population Inhabitants in four parishes (all in the city of Jönköping, Sweden) who turned 20, 30, 40, 50, 60, 70 and 80 years of age in 2003 were randomly selected to participate in the study. There were 130 individuals in each group; in all, 910 individuals. Everyone selected for the study received a personal invitation by letter to take part in a dental health examination. They were informed of the purpose of the investigation and invited to answer a questionnaire, including OHIP-14. If a daytime appointment was inconvenient, the person was examined in the evening. Non-respondents were contacted by telephone and asked about their reason for not attending the examination. The reasons for not taking part in the study were registered. They included: not interested (1022%), had recently visited a dentist (47%), could not be reached by letter (57%). Details regarding the sampling procedure, the number of non-respondents, and reasons for not taking part in the study are given elsewhere [26]. Of the total sample, 591 individuals participated and were examined clinically and radiographically and, of these, 573 answered the questionnaire. Fourhundred-and-twenty-five participants answered all 14 OHIP-14 questions and 94 answered 1 to 13 questions (18% 14 questions, 21% 58 questions, and 61% of the participants 913 questions). Fiftyfour individuals answered questions with This question is not applicable to me or left the remaining questions unanswered. The answers to these questions have been regarded as an internal non-response. The number of respondents was therefore 519. Throughout the study, the ethical rules for research as described in the Helsinki Declaration were followed. The study was approved by the Ethics Committee at the University of Linköping, Linköping, Sweden (reference no ). Data collection Oral health impact on quality of life was examined using the OHIP-14 questionnaire [27], which was part of a larger document with questions about socioeconomic variables, attitudes to and knowledge about dental care, dental visits, oral hygiene, and so on [26]. All the questions in the OHIP-14 questionnaire began in the same way: How often have you, as a result of your oral cavity, teeth, jaw or prostheses, during the past year, experienced the following situations? Each question could be answered using one of the alternative answers: not applicable, never, hardly ever, occasionally, often or very often. For the analyses, the answers were rated as follows: not applicable to me non-response, never0, hardly ever 1, occasionally 2, often 3, very often 4. The total score for the OHIP-14 questionnaire (individual) was obtained by adding up the points for the individual questions (max. 56 points). The questions were organized in seven dimensions: functional limitations, physical pain, psychological discomfort, physical disability, psychological disability, social disability, and handicap, each of which contained two questions. The results have been reported as individual mean values, calculated on the basis of the number of questions answered, the individual total scores, and the number of individuals with problems. Statistical methods All the statistical analyses were performed using the SPSS software package (SPSS for Windows, v. 14.0, SPSS Inc, Chicago, Ill., USA). Descriptive data were reported for each age group and the sampling design

51 Downloaded By: [Odontologiska Institutionen] At: 09:26 24 September 2009 was therefore incorporated in the analysis. Mean values, standard deviation (SD), and frequency distributions are given. To examine the internal reliability of the OHIP-14 scale, Cronbach alpha values were calculated for the total scale, as well as for the seven subscales. Student s t-test was used to compare two groups on continuous normal variables and one-way ANOVA when comparing more than two groups. Chi-square test was used for categorical variables. Multiple linear regression analyses were performed to examine for each dimension the relationship between age and gender. A level of pb0.05 was considered statistically significant. Results The stratified random sample differed statistically significant from the original population in two age groups. There were fewer participants among 20- year-olds (p 0.002) and more among 70-year-olds (p0.005) compared to the age distribution in the city of Jönköping in Internal reliability of the OHIP scale showed good internal consistency with a Cronbach alpha coefficient of When comparing the OHIP score for the participants who had answered all 14 questions (OHIP score 6.3) with that of those who had answered 113 questions (OHIP score 6.6), no statistically significant difference in mean score could be found. Internal non-respondents were analyzed for age, gender, and socio-economic information. There was a statistically significant difference between non-respondents and respondents as regards age (p0.016) and gender (p0.007). The non-respondents were characterized by older participants and more women compared to the respondents. There were no differences according to socio-economic variables. Table I gives the OHIP mean values and standard deviation (SD) for all participants distributed by age group and gender who answered all or parts of the questionnaire. The OHIP score varied among the age groups, with the highest mean value for 20-year-olds and the lowest for 30-year-olds. Twenty-year-old women had the highest mean values. Seventy-year-old men had the lowest values, Oral health-related quality of life 87 statistically significant different from women in the same age groups. The mean OHIP value for the entire population was 6.4 points (SD7.1); 5.9 (SD7.1) for men and 6.8 (SD7.2) for women. Figure 1 shows the frequency distribution of all individuals (n 519) in terms of total OHIP-14 scores. Twenty-one percent of the participants had a score of 0. For those who reported some kind of problem that had an impact on quality of life, the scores varied between 1 point (9%) and 41 points (0.2%) for the total population. For example, 10% of the participants (n47) had scores between 16 and 41 points. Table II gives the percentages of individuals who answered any question stating that they had never had problems that had an impact on quality of life (0 point), or hardly ever/very often had problems (14 points) and problems often/very often (34 points). The questions are sorted into the relevant question dimensions. For Question 1, for example, 79% had not experienced any problems during the previous year, 21% had experienced problems hardly ever to very often, including 3% who had problems often/very often in the form of difficulty enunciating words. Within the dimension of psychological disability, 45% of the participants had at some time experienced problems from their oral cavity that had made it difficult for them to relax (Question 9). Twelve percent of the participants said that they had had difficulties with oral health, difficulties severe enough for them to have been totally unable to function (dimension handicap, Question 14). Table III presents the answers in detail for the different dimensions and questions of those who experienced problems (points 14). The percentages of men and women with problems are given for each age group. Twenty-eight percent of 20-year-old men stated that they had problems enunciating words (Functional limitation Question 1), 16% stated that they had been somewhat irritated with other people (Social disability, Question 11) as a result of problems in the oral cavity. Most of those who stated that they had experienced problems in the oral cavity that had impacted on their quality of life within the dimensions of psychological discomfort, physical disability, and psychological disability were found Table I. Mean (SD) values for OHIP distributed by age groups and gender. (n, number of individuals) Age Total (n) Mean (SD) Male (n) Mean (SD) Female (n) Mean (SD) (8.2) (8.0) (8.2) (6.5) (6.9) (6.2) (7.7) (8.5) (6.6) (7.9) (8.6) (7.2) (5.9) (5.2) (6.1)* (6.2) (4.3) (7.2)* (7.2) (5.4) (8.0) Total: (7.1) (7.1) (7.2) *pb0.05 statistical difference between male and female in same age group

52 88 S. Einarson et al. Figure 1. Frequency (%) distribution of individuals (n516) according to OHIP-14 scores. (Question 13), the percentage of men with severe problems in the 20 to 50-year-old age groups varied between 12% and 25%, but among the 60 to 80-year-olds there were no men with problems often or very often. The numbers of women who stated that they experienced problems often or very often varied between 5% (70-year-olds, Question 11) and 45% (80-year-olds, Question 5). Each dimension was analyzed for association between OHIP score and age and gender. The dimensions social disability and handicap showed a statistically significant association between OHIP score and age (p and 0.020, respectively). For social disability, the highest percentages of participants with problems were found for 40- and 70-year-olds and for handicap for 20-, 70- and 80-year-olds (Table III). Downloaded By: [Odontologiska Institutionen] At: 09:26 24 September 2009 among 20-year-old women Question 5 (felt uncertain) 54%, Question 7 (have had an unsatisfactory diet) 57%, and Question 9 (have had difficulty relaxing) 57%. The percentages of individuals with problems often or very often (score 34), distributed by age and gender, are presented in Table IV for each dimension and question. Men experiencing problems often or very often varied between 5% (50-year-olds, Question 7) and 67% (60-year-olds, Question 1). Within the dimension of handicap Discussion Data from epidemiological studies can be used to illustrate a number of important areas, such as the prevalence and severity of oral diseases, but also to identify and analyze disease determinants and groups at risk of deteriorating oral health. Sweden has a long tradition in odontologic, epidemiological studies. However, this is the first comprehensive epidemiological study covering a stratified random sample of selected adult ages in Sweden describing Table II. Number (n) and percentage (%) of individuals without problems (0 points) and with problems (1-4 and 3-4 points).for each question. Never hardly ever/occassionally often/very often 0 point 1 4 points 3 4 points Functional limitations Question 1: Difficulty enunciating words 365 (79) 97 (21) 14 (3) Question 2: Feel my taste has deteriorated 370 (78) 107 (22) 15 (3) Physical pain Question 3: Have had pain in my mouth 278 (57) 211 (43) 16 (3) Question 4: Have had discomfort when eating 340 (70) 148 (30) 21 (4) Psychological discomfort Question 5: I have felt uncertain 297 (57) 289 (43) 33 (7) Question 6: I have felt tense 281 (58) 206 (42) 34 (7) Physical disability Question 7: My diet has been unsatisfactory 289 (56) 191 (44) 23 (5) Question 8: I have been forced to interrupt meals 376 (77) 110 (23) 7 (1) Psychological disability Question 9: I have had difficulty relaxing 269 (55) 217 (45) 39 (8) Question 10: I have felt embarrassed 325 (67) 178 (33) 11 (2) Social disability Question 11: I have been somewhat irritated with other people 315 (65) 172 (35) 18 (4) Question 12: I have had difficulty performing my daily tasks 386 (79) 100 (21) 8 (2) Handicap Question 13: I have felt that life in general has been less satisfactory 320 (66) 168 (34) 14 (3) Question 14: I have been totally incapable of functioning 429 (88) 54 (12) 5 (1)