Sjukvårdsersättningar

Transkript

1 Sjukvårdsersättningar

2 Innehåll 1 Förmånsanvisning God förvaltning Syfte Rätt och villkor Vad ersätts Vårdgivare och vårdställe Begränsningar i rätten till ersättning Förebyggande behandling Kostnader som hör till den offentliga hälso- och sjukvården Lokaler som hyrs ut av kommunen Undersöknings- och behandlingsordination som getts inom den offentliga hälso- och sjukvården Kunden övergår till privat hälso- och sjukvård Kunden övergår från privat till offentlig hälso- och sjukvård Offentlig institutionsvård Den värnpliktige Rätt till ersättningar för personer i fängelse Remiss M Olycksfall i skolan Resor i enlighet med lagen om utvecklingsstörda Andra begränsningar Förhållandet till andra förmåner Ansökan Hur ett ärende inleds Avsändarens ansvar Överföring av handlingar När en ansökan om sjukvårdsersättning blir anhängig Vem kan söka förmåner? Personen själv Intressebevakare Intressebevakningsfullmäktig Ombud, dvs. befullmäktigad Nära anhörig eller annan person Kommun Serviceproducenten Patientförsäkringscentralen Socialvårdsorgan Försäkringsbolag Arbetsgivare Andra samarbetspartner Ansökningstid Bilagor Kundens sjukvårdskostnader i

3 Kundens resekostnader Producent av hälso- och sjukvårdstjänster Transportserviceproducent Andra sökande Blanketter Ansökningsblanketter Utredningsblanketter Begäran om tilläggsutredningar Ytterligare utredningar av serviceproducenten Belopp Bestämningsgrunder för läkararvoden Mottagningsarvoden TNX00 och TNX Akupunktur Åtgärder som utförs av läkare Fetmaoperationer Bröstkörtelkirurgi Kirurgisk behandling av brytningsfel Åderbråcksoperationer Könskorrigerande kirurgisk behandling Kirurgisk behandling av ögonlock Ballongvidgning Sklerosering Anestesi, bedövning och sedering Intyg och recept Psykoterapi Fertilitetsbehandling Grunderna för bestämning av tandvårdsersättningar Tandläkaråtgärder Undersökning av mun och tänder Kompletterande undersökningar gjorda på mottagningen Åtgärder som främjar munhälsa Fyllningsterapi Upprensning och preparation av rotkanaler Bettfysiologisk behandling Tandreglering Begäran om utlåtande om tandreglering Kirurgiska ingrepp i läppar, tänder, käkar, mun och svalg (åtgärdskoder som börjar på E) Protetik för frontveteraner och minröjare Bedövning och anestesi Intyg och recept Byte av fyllningsmaterial Behandling som ges av munhygienist Granskning av munnens och tändernas hälsotillstånd hos en munhygienist Munhälsofrämjande åtgärder hos en munhygienist ii

4 Behandling av sjukdomar i tandköttet och tändernas stödjevävnader hos en munhygienist Åtgärdskoderna WX Hembesök Tandvård för frontveteraner Taxan för protetiska åtgärder för veteraner Behandling som ges av specialtandtekniker Radiologiska undersökningar i samband med tandvård Bestämningsgrunderna för undersökning och behandling Laboratorieundersökningar Vitamin- och spårämnesbestämning Radiologiska undersökningar Ultraljudsundersökningar av foster Bentäthetsmätningar Psykologiska undersökningar Fysioterapi Voice massage OMT ESWT Lymfterapi Ljusbehandling Sjukvårdsåtgärder Vård som ges av sjukskötare Undersökning som utförts av en sjukskötare Desensibiliseringsbehandling Strål- och cytostatikabehandling Andra särskilda situationer Snabbtest för karpaltunnelsyndrom OCT-undersökning av öga Bestämningsgrunder för resor Resenär och självrisk Tabell för hur självrisken tas ut Kunden Samåkning Följeslagare Familjemedlem Yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården Resor i anslutning till rehabilitering Resor i anslutning till yrkesinriktad rehabilitering Resor som grundar sig på FPA:s beslut om yrkesinriktad utbildning Resor som gäller hjälpmedel i anslutning till rehabilitering Producenter av rehabiliteringsservice Frontveteraner Årlig självriskandel Ersättningar från annat håll Bekräftelse av resekostnadstaket Resmål och rätt till reseersättning iii

5 Offentlig hälso- och sjukvård Flyttning och vidaretransport Avdelningen stängd Resor i anslutning till intervallvård Dag- och nattvård Resa som gjorts med servicesedel Privat hälso- och sjukvård Nivåindelning av vården Rehabiliteringsinrättning Företagshälsovård Anpassningskurs Resa som gäller hjälpmedel Ledarhund Resa i anslutning till missbrukarvård Resa till apotek Annat ärende under resan Vetenskapliga undersökningar Resa från utlandet till Finland Resa då kunden förordnats undersökningar Inställda resor Inställd taxiresa Inställd ambulansresa Utredningar Sjukdom eller hälsotillstånd Trafikförhållanden Färdsätt Resa med allmänt färdmedel Egen bil Taxi, lättillgängligt fordon, invataxi eller bårtaxi Avgift för väntetid Tilläggsavgifter Avgift för förhandsbeställning Flygplatstillägg Assistanstillägg Tillägg för godstransport Bil med kollektivtrafiktillstånd Ambulans Inställd transport Helikopter och ambulansflygplan Andra fordon Övernattningspenning Särskilda fall Resa från en tillfällig vistelseort Akut insjuknande Ersättning för återresa någon annanstans än till hemmet Betalningsförbindelse från kommunen eller sjukvårdsdistriktet eller förhandstillstånd att söka vård Överföring av vårdansvaret till en vårdenhet utanför hemkommunen eller specialupptagningsområdet iv

6 Val av serviceproducent för rehabiliterande psykoterapi Begränsningar Avgörande Handläggningsställe Handläggningsställe för ansökningar om sjukvårdsersättning Jäv Handläggnings- och avgörandeförbud Konstaterande av jäv Begäran om utlåtande Långvarig psykoterapi Tandreglering Hörande När ska kunden höras? Hur går hörandet till? Meddelande av beslut Beslut om en enskild ansökan Beslut i samband med direktersättningsförfarande Beslut i samband med andra redovisningar Utbetalning Betalningsadress Betalningsmottagare Betalningsanspråk Förskottsinnehållning Rättelse och undanröjande av beslut Felaktig utbetalning Återkrav Felaktig utbetalning som uppkommer vid handläggningen av redovisningar Felaktig utbetalning i samband med direktersättningsredovisning Felaktig utbetalning som gäller personer med FPA-beteckning Regress Sökande av ändring v

7 1. Förmånsanvisning Förmånsanvisningarna används som hjälp vid handläggningen av förmåner och vid förmånsrådgivningen. De är primärt avsedda för internt bruk vid FPA. Pdf-filen skapas automatiskt av webbsidorna med förmånsanvisningen på FPA:s intranät. På grund av den tekniska utformningen finns vissa rubriker två gånger i innehållsförteckningen och anvisningstexten. Det sätt på vilket pdf-filen tekniskt skapas förbättras senare till denna del. I pdf-formatet av anvisningarna saknas följande anvisningsavsnitt som innehåller gemensamma delar för alla anvisningar: rättelse och undanröjande av beslut återkrav sökande av ändring. För dessa finns separata anvisningar i pdf-format God förvaltning FPA är en del av den offentliga förvaltningen och myndighetsverksamheten. Principerna för god förvaltning ska tillämpas även vid FPA. Grundläggande rättigheter som ingår i god förvaltning, och som tryggas i grundlagen, är: rätten för var och en att få sitt ärende behandlat vid behörig myndighet, på behörigt sätt och utan ogrundat dröjsmål rätten att bli hörd rätten att få ett motiverat beslut och rätten att söka ändring i beslut. I god förvaltning ingår även krav på gott språkbruk och rådgivningsskyldighet. I förmånsärenden liksom i andra ärenden som behandlas vid FPA ska användas ett sakligt, tydligt och begripligt språk. Kunden ska ges råd i anslutning till skötseln av ett förmånsärende och ges svar på frågor och förfrågningar om ärendet. principer för behandlingen av handlingar. Om kunden av misstag har skickat FPA en handling för behandling av ett ärende i vilket FPA inte är behörig, ska handlingen utan dröjsmål överföras till rätt myndighet och kunden underrättas om överföringen. Om en handling inkommit till FPA i ett ärende som FPA är behörig att behandla men handlingen är bristfällig, ska avsändaren uppmanas att komplettera handlingen inom en viss tid. I annat fall avgörs ärendet utgående från de uppgifter som FPA har till sitt förfogande. objektivitet i handläggningen, vilket särskilt säkerställs genom bestämmelserna om jäv. En tjänsteman får inte delta i eller vara närvarande vid behandlingen av ett ärende där han eller hon är jävig. En tjänsteman är jävig t.ex. i förmånsärenden som gäller tjänstemannen själv eller en närstående till honom eller henne. Tjänstemannen ska själv avgöra om han eller hon är jävig. Också FPA:s sakkunnigläkare kan vara jävig. Jävsbestämmelserna är avsedda att säkerställa att ärendehandläggningen är opartisk och objektiv. Verksamheten ska vara opartisk, även i utomståendes ögon. utredningsskyldighet. FPA ska se till att ärendena utreds tillräckligt och på ett behörigt sätt och i detta syfte skaffa den information och de utredningar som behövs för att ärendet ska kunna avgöras. En part, dvs. den som inlett ett ärende, ska lägga fram en utredning om grunderna 1

8 1.2. Syfte för sitt yrkande och även i övrigt medverka till att utreda det ärende som han eller hon har inlett. Närmare anvisningar om dessa och andra allmänna grunder för god förvaltning ingår i anvisningen om tillämpning av förvaltningslagen i förmånsärenden avsnitten om ansökan och avgörande i förmånsanvisningarna. Se även förvaltningslagen (434/2003). Syftet med sjukförsäkringen är att komplettera den offentliga hälso- och sjukvården och minska kundens kostnader för att anlita privata hälso- och sjukvårdstjänster. Syftet med reseersättningen är att säkerställa att kunderna har lika rätt till vård, undersökning eller rehabilitering oavsett boningsort och att ersätta nödvändiga kostnader för resorna Rätt och villkor Kunden har rätt till ersättning enligt sjukförsäkringslagen för en del av kostnaderna för privat finansierade hälso- och sjukvårdstjänster en del av kostnaderna för resor som företagits på grund av sjukdom en del av kostnaderna för läkemedelsbehandling när det är fråga om nödvändig vård i samband med sjukdom, graviditet eller förlossning eller om rehabilitering. Med nödvändig vård avses vård som följer allmänt accepterad, god vårdpraxis. Beakta de allmänna villkoren när du bedömer huruvida kunden har rätt till den sjukvårdsersättning som han eller hon ansöker om. Kunden kan med stöd av EU-lagstiftning eller internationella överenskommelser om social trygghet och sjukvård som är bindande för Finland ha rätt till ersättning eller vårdförmåner från Finland eller utomlands, även om villkoren i den finska sjukförsäkringslagen inte uppfylls Vad ersätts Kostnader för privat sjukvård ersätts till det belopp kostnaderna för vården skulle ha uppgått till för kunden med undvikande av onödiga kostnader, men utan att kundens hälsa äventyrats. Reseersättning beviljas i regel för resor till närmaste undersöknings- eller vårdställe där kunden får den nödvändiga undersökning och behandling som avses i sjukförsäkringslagen. I regel finns det närmaste vårdstället på den ort där kunden bor eller vistas. En resa till en privat hälso- och sjukvårdsinrättning, privatläkare, tandläkare eller annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården ersätts när undersökningen eller vården är ersättningsgill enligt sjukförsäkringslagen. 2

9 Vårdgivare och vårdställe Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira) beviljar på ansökan yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården, som har fått sin utbildning i Finland eller utomlands, rätt att utöva sitt yrke i Finland. Valvira beviljar yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården tre slags rättigheter i anslutning till yrkesutövningen: rätt att fungera som legitimerad yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården rätt att använda en skyddad yrkesbeteckning begränsat tillstånd att utöva yrke. Behandling som getts av följande yrkesutbildade personer kan ersättas från sjukförsäkringen: läkare tandläkare psykolog sjukskötare hälsovårdare barnmorska fysioterapeut munhygienist specialtandtekniker. Yrkesutbildade personer med begränsat tillstånd En utländsk läkare måste genomgå en tentamen, genom vilken hans eller hennes yrkesskicklighet utreds, så att hans eller hennes behörighet motsvarar läkarutbildningen i Finland. För att kunna delta i tentamen måste en läkare ha utfört minst 6 månaders sjukhuspraktik i Finland och därtill ha tagit en språkexamen i finska eller svenska i Finland. När en läkare som fått sin utbildning utanför EU-/EES-området genomgått den första av de tentamina som krävs kan Valvira bevilja begränsat tillstånd att arbeta på offentligt sjukhus. Efter den andra tentamen kan begränsat verksamhetstillstånd beviljas också för arbete på en hälsovårdscentral. Begränsningar i yrkesrättigheterna Begränsningarna i yrkesrättigheterna indelas i två grupper: och begränsningar som grundar sig på yrkesställning, exempelvis studerande eller person med tidsbegränsat tillstånd begränsningar som särskilt fastställts på basis av osaklig yrkesverksamhet. FPA får information från Valvira om en yrkesutbildad persons rätt att utöva sitt yrke har begränsats, om en person har fråntagits rätten att utöva sitt yrke eller en persons tillstånd har återkallats. De här uppgifterna finns i registret över yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. Vid handläggningen måste man handla i enlighet med den information som fåtts från Valvira. Vid behov kan du kontrollera betydelsen av innehållet i uppgiften hos Juridiska enheten för förmånsrelaterade tjänster. Om någon handlar i strid med begränsningen ska du meddela Juridiska enheten för förmånsrelaterade tjänster, som sedan kontaktar Valvira. Självständig yrkesutövare 3

10 Den som är självständig yrkesutövare kan enligt lagen om yrkesutbildade personer inom hälsooch sjukvården (559/1994) vara en legitimerad yrkesutbildad person eller en yrkesutbildad person som beviljats tillstånd eller en yrkesutbildad person med skyddad yrkesbeteckning som självständigt utövar sitt yrke. En självständig yrkesutövare måste göra en skriftlig anmälan om sin verksamhet till regionförvaltningsverket för den region där han eller hon kommer att arbeta. Anmälan ska göras innan verksamheten inleds. En godkänd anmälan antecknas i regionförvaltningsverkets register. Studerande Medicin: En medicine studerande som studerar i Finland eller utomlands och som med godkänt resultat har genomfört minst de studier som hör till de fem första studieåren kan tillfälligt vara verksam i läkaruppgifter vid en verksamhetsenhet inom den specialiserade sjukvården eller primärvården. En medicine studerande kan, efter att med godkänt resultat ha genomfört de studier som hör till de fyra första studieåren, tillfälligt vara verksam i läkaruppgifter vid en verksamhetsenhet inom den specialiserade sjukvården eller på en vårdavdelning vid en hälsovårdscentral, men kan inte i övrigt arbeta vid en hälsovårdscentral. Odontologi: En odontologie studerande som studerar i Finland eller utomlands kan tillfälligt vara verksam i tandläkaruppgifter under ledning och uppsikt av en legitimerad tandläkare vid en verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården när han eller hon har genomfört minst de studier i odontologi som hör till de fyra första studieåren. En odontologie studerande kan inte vara verksam i munhygienistuppgifter eftersom han eller hon inte studerar för det yrket. Valvira inför medicine och odontologie studerande i centralregistret över yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården, Terhikki. I samband med registreringen får de studerande personliga identifikationskoder. Identifikationskoden ska användas på recept och i andra handlingar som hänför sig till de förmåner som FPA verkställer. Samma identifikationskod används också efter att en studerande utexaminerats. De som studerar medicin eller odontologi kan tillfälligt verka inom sitt yrke, om de uppfyller kraven, och skriva recept och remisser även om de ännu inte har fått identifikationskoder. På ett recept eller en remiss ska antecknas LK (MK) och den uppgift i vilken den studerande vikarierar. Identifikationskoden ska användas genast när den studerande har fått veta den. För att undersökning och behandling som ordinerats av läkare eller tandläkare ska ersättas krävs att eller åtgärderna har utförts vid en sådan verksamhetsenhet som avses i (lagen om privat hälsooch sjukvård 152/1990) tjänsterna har getts av en annan sådan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården som avses i sjukförsäkringslagen. Dessa är sjukskötare, hälsovårdare, barnmorska, fysioterapeut, laboratorieskötare, specialtandtekniker, psykolog och munhygienist, som av Tillstånds- 4

11 och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira) beviljats rätt att utöva sitt yrke som legitimerad yrkesutbildad person (SFL 1224/ kap. 4 1 mom. 2 punkten). Verksamhetsenheterna och deras verksamhetsområden finns i FPA:s register Terveydenhuollon palvelujen tuottajat. Läkares, tandläkares och andra hälso- och sjukvårdsutbildade personers rätt att utöva sitt yrke finns registrerad i registret Terveydenhuollon ammattihenkilöt. Registret underhålls av Juridiska enheten för förmånsrelaterade tjänster. Om den person eller verksamhetsenhet som nämns som vårdgivare i en ansökan inte finns i FPA:s register kan man inte betala ut ersättning. Innan du utfärdar ett negativt beslut ska du i detta fall be Juridiska enheten för förmånsrelaterade tjänster utreda om det är fråga om en legitimerad yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården eller en serviceproducent som innehar tillstånd av en tillståndsmyndighet Begränsningar i rätten till ersättning I det här avsnittet behandlas situationer som du ska beakta när du gör upp avgöranden förebyggande behandling kostnaderna hör till den offentliga hälso- och sjukvården lokalerna hyrs ut av kommunen undersöknings- och behandlingsordinationen har getts inom den offentliga hälso- och sjukvården kunden övergår på eget initiativ till privat hälso- och sjukvård kunden övergår från privat till offentlig hälso- och sjukvård det är fråga om offentlig institutionsvård det är fråga om värnpliktigas rätt till ersättningar det är fråga om rätt till ersättningar för personer som sitter i fängelse remiss M1 kostnader i anslutning till skolhälsovård och olycksfall i skolan resor i enlighet med lagen om utvecklingsstörda andra begränsningar Alla begränsningar och undantag gäller också den offentliga hälso- och sjukvård som anordnas av landskapet Åland Förebyggande behandling Förebyggande behandling ersätts inte från sjukvårdsförsäkringen, med undantag för åtgärder som främjar munhälsan när det gäller tandvård. Undersökning som en läkare eller tandläkare har utfört för uteslutande av misstänkt sjukdom är ersättningsgill. För ersättning krävs att undersökningen och den behandling som getts grundar sig på förhandsuppgifter som läkaren samlat om patienten och på en egentlig undersökning som läkaren utfört, exempelvis auskultation av lungorna Kostnader som hör till den offentliga hälso- och sjukvården SFL-ersättning beviljas inte för kostnader som kunden har haft då hälso- och sjukvårdstjänsterna har ordnats på det sätt som avses i 4 i lagen om planering av och statsunderstöd för social- och hälsovården (733/1992). 5

12 För tjänster inom primärvården och den specialiserade sjukvården kan kommunen eller samkommunen ta ut avgifter i enlighet med bestämmelserna i lagen och förordningen om klientavgifter inom social- och hälsovården. Avgifter som med stöd av lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården tagits ut för kommunala hälso- och sjukvårdstjänster ersätts inte av sjukförsäkringen. Det är den offentliga hälso- och sjukvården som ansvarar för kostnaderna när behandlingen har inletts vid en enhet inom den offentliga hälso- och sjukvården och behandlingen genom avtal om köpta tjänster fortsätter hos en privat serviceproducent och kunden har remitterats från en hälsovårdscentral eller ett offentligt sjukhus för undersökning eller behandling hos en privat serviceproducent. Kostnaderna för läkemedel hör till den offentliga hälso- och sjukvården om kunden är intagen på en vårdavdelning eller om läkemedlen ges i samband med poliklinisk vård. En läkare som arbetar inom den offentliga hälso- och sjukvården kan få tillstånd att hålla privat mottagning i den offentliga hälso- och sjukvårdens lokaler. För dessa kostnader betalas inte sjukförsäkringsersättning. Läs också Lokaler som hyrs ut av kommunen. Om kunden går på undersökningar inom den offentliga hälso- och sjukvården med remiss av en privatläkare och betalar avgifter i enlighet med lagen om klientavgifter kan du inte betala sjukförsäkringsersättning för de här kostnaderna. Ersättning kan likväl betalas om en privat serviceproducent köper bilddiagnostiska undersökningar hos en enhet inom den offentliga hälso- och sjukvården och tar ut en avgift för det en privat serviceproducent skickar ett prov för analys vid ett laboratorium inom den offentliga hälso- och sjukvården och tar ut en avgift för det ett laboratorieprov av en person som är kund inom den privata sektorn tas på en hälsovårdscentral och skickas för analys till ett privat laboratorium och den serviceproducent vid vars verksamhetsenhet ordinationen har getts fakturerar kunden Lokaler som hyrs ut av kommunen Om privata hälso- och sjukvårdstjänster har ordnats i den kommunala social- och hälsovårdens lokaler kan det från och med betalas sjukförsäkringsersättning för kostnaderna. Ersättning kan betalas till och med med stöd av en temporär ändring av 2 kap. 3 i sjukförsäkringslagen. För ersättning krävs att hyresvärden har lämnat specificerade uppgifter till FPA om den servicegivare som har ingått hyresavtalet samt uppgifter om verksamhetsstället och hyresavtalets längd. Dessutom ska serviceproducenten ha tillstånd av regionförvaltningsverket (RFV) eller Tillståndsoch tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira) för tillhandahållande av hälso- och sjukvårdstjänster i lokaler som hyrs av den offentliga hälso- och sjukvården. En serviceproducent som är självständig yrkesutövare ska göra en anmälan om självständig yrkesutövning till regionförvaltningsverket. Du kan inte betala ersättning för kostnader för privat hälso- och sjukvård som ordnats i den kommunala social- och hälsovårdens lokaler om det inte existerar ett hyresförhållande mellan kommunen och serviceproducenten eller om uppgifter gällande hyresförhållandet inte har anmälts till FPA på det sätt som lagen kräver. 6

13 Ovan nämnda begränsningar hindrar inte att du betalar ersättning om en privat serviceproducent verkar i någon annan av kommunens lokaler än de som används av social- och hälsovården. Med det avses till exempel lokaler som ägs av den tekniska sektorn eller ett kommunalt energibolag eller som dessa har besittningsrätt till. Med besittningsrätt avses i allmänhet rätt att använda lokaler på grund av ett hyresförhållande. De villkor som nämns i 2 kap. 3 i sjukförsäkringslagen gäller endast den kommunala social- och hälsovårdens lokaler. Som den kommunala social- och hälsovårdens lokaler anses i regel lokaler som kommunen eller samkommunen äger eller hyr och som används av social- och hälsovården. Som den kommunala social- och hälsovårdens lokaler räknas också lokaler som ägs av ett aktiebolag som ägs av social- och hälsovårdsväsendet och som är i social- och hälsovårdsväsendets eget bruk Undersöknings- och behandlingsordination som getts inom den offentliga hälso- och sjukvården Det kan inte betalas ersättning enligt sjukförsäkringslagen om kunden har fått en ordination om undersökning eller behandling från en hälsovårdscentral eller ett sjukhus och undersökningen eller behandlingen har utförts vid en privat vårdinrättning. Du kan undantagsvis betala ersättning på basis av en behandlingsordination som utfärdats av en läkare vid en hälsovårdscentral eller ett sjukhus när behandlingen har getts vid en privat vårdinrättning och det är fråga om fysioterapi lymfterapi ljusbehandling av hudsjukdom behandling som en specialtandtekniker gett en frontveteran eller minröjare i samband med arbeten på helprotes och arbetet utförts på ordination av en tandläkare eller läkare vid en hälsovårdscentral Kunden övergår till privat hälso- och sjukvård En person som brukar besöka den offentliga hälso- och sjukvården, t.ex. en hälsovårdscentral, kan på eget initiativ börja anlita privat hälso- och sjukvård i stället. Du kan betala kunden ersättning enligt sjukförsäkringslagen för undersökningar som utförts inom den privata hälso- och sjukvården om ordinationen har getts inom den privata hälso- och sjukvården Kunden övergår från privat till offentlig hälso- och sjukvård Vårdstället inom den privata hälso- och sjukvården kan skicka kunden för ytterligare undersökningar eller fortsatt vård inom den offentliga hälso- och sjukvården. Du kan inte betala ersättning för sådana undersökningar inom den offentliga hälso- och sjukvården för vilka kunden har betalat avgifter enligt lagen om klientavgifter, t.ex. poliklinikavgift Offentlig institutionsvård Du kan inte betala ersättning för sjukvårdskostnader för sådan tid då kunden vårdas på offentligt sjukhus eller får motsvarande vård. Du kan inte heller betala ersättning om en person som är i 7

14 institutionsvård eller motsvarande på eget initiativ söker sig till privat vård utanför den offentliga vårdinrättningen. Läs mer i FPA:s anvisning om öppen vård och institutionsvård. Läs också om undantag i betalningen av reseersättning i punkterna Offentlig hälso- och sjukvård och Frontveteraner i den här anvisningen Den värnpliktige Värnpliktiga i tjänst omfattas av försvarsmaktens avgiftsfria hälsovård (lagen 322/1987 och förordningen 371/1987 om hälsovården inom försvarsmakten). Du kan betala ersättning enligt sjukförsäkringslagen till en värnpliktig om han under tjänstgöringen eller under permission har anlitat privata sjukvårdstjänster eller köpt läkemedel på apotek och betalat själv. En civiltjänstgörare har motsvarande rätt till ersättning om han inte har fått den vård han behöver på civiltjänstgöringsplatsens bekostnad (civiltjänstlagen 1446/ ) Rätt till ersättningar för personer i fängelse Staten bekostar hälso- och sjukvård för fångar samt för häktade, anhållna och gripna personer. Brottspåföljdsmyndigheten ska ordna eller på något annat sätt garantera hälso- och sjukvård samt medicinsk rehabilitering som motsvarar dessa fångars medicinska behov (fängelselagen 767/2005). Du kan inte betala ersättning för sjukvårdskostnader för den tid då kunden avtjänar fängelsestraff i ett slutet fängelse eller på en öppen anstalt (öppet fängelse eller öppen fängelseavdelning). När det gäller undersökning eller vård som ordnas utanför fängelset ska en läkare vid straffanstalten ha hänvisat personen i fråga till undersökningen eller vården eller gett sitt godkännande för att staten ska ha ansvaret för betalningen. En fånge har emellertid rätt att med tillstånd av en läkare vid straffanstalten ordna undersökning och annan hälso- och sjukvård för sig på egen bekostnad. Betala i sådana fall sjukförsäkringsersättning för kostnaderna. En häktad person har rätt att på egen bekostnad och med tillstånd av en läkare som polisen ordnar få medicinering, undersökning och annan hälso- och sjukvård (lagen om behandlingen av personer i förvar hos polisen (841/ kap 6 ). Betala sjukförsäkringsersättning för kostnader som har uppkommit på detta sätt Remiss M1 Du kan inte betala ersättning om en läkare vid en kommunal hälsovårdscentral eller ett kommunalt sjukhus föreskriver vård oberoende av kundens vilja med en observationsremiss (M1). Kostnadsansvaret för resorna övergår på kommunen efter att remissen utfärdats. Oftast ersätts resan till det ställe där remissen utfärdats från sjukförsäkringen. Om en kund förs till vård på ett offentligt eller privat sjukhus på remiss av en privatläkare (M1) kan du betala ersättning för resekostnaderna enligt sjukförsäkringslagen. 8

15 Olycksfall i skolan Enligt 16 i hälso- och sjukvårdslagen ska en kommun ordna skolhälsovård för eleverna vid de läroanstalter i kommunen som ger grundläggande utbildning. Kommunen står för skäliga kostnader för elevens och den nödvändiga följeslagarens resor som härrör till skolhälsovården, om det inte är möjligt att samordna resan med skolresan. Enligt 34 i lagen om grundläggande utbildning är vården vid olycksfall som har drabbat en elev i skolan eller på någon annan plats där undervisning ordnas, under skolresan eller på inkvarteringsstället avgiftsfri för eleven. Avgiftsfriheten gäller de vård- och resekostnader som är direkt förbundna med vårdåtgärderna i anslutning till olycksfallet. Du kan inte betala ersättning enligt sjukförsäkringslagen för dem. Du kan betala kunden ersättning enligt sjukförsäkringslagen om kommunen inte ersätter kunden de kostnader som uppkommit i samband med olycksfallet Resor i enlighet med lagen om utvecklingsstörda Resor enligt lagen angående specialomsorger om utvecklingsstörda är avgiftsfria för kunden och du kan inte betala ersättning för dem. Sådana är t.ex. resor till rådgivningar för utvecklingsstörda Andra begränsningar Sjukförsäkringen ersätter inte kostnader för anskaffning av förbrukningsartiklar, hjälpmedel och proteser vårddags-, poliklinik- eller expeditionsavgifter eller andra motsvarande avgifter som tagits ut för privata eller offentliga hälso- och sjukvårdstjänster kostnader för protetik och tandtekniska åtgärder (med undantag för veteraner) kostnader för estetisk behandling läkemedel som en läkare, tandläkare eller sjukskötare har gett kunden på mottagningen hälsoundersökningar och resekostnader som uppkommit på grund av dem vård som inte hör till tjänsteutbudet inom hälso- och sjukvården. Försäljningen av hälso- och sjukvårdstjänster är inte belagd med mervärdesskatt. Tjänster som utförs i syfte att diagnostisera, tillhandahålla vård för och bota sjukdomar eller hälsoproblem eller i syfte att skydda, upprätthålla eller återställa människors hälsa är befriade från mervärdesskatt. Estetisk kirurgi är plastikkirurgi med vilken man försöker ändra utseendet hos den som köper tjänsten i enlighet med köparens önskemål. Estetisk kirurgi är belagd med mervärdesskatt och den ersätts inte av sjukförsäkringen. Med korrigerande kirurgi avses att man försöker återställa utseendet till det ursprungliga, så gott det är möjligt, till exempel efter en sjukdom eller för att korrigera medfödda missbildningar. Korrigerande kirurgi är inte belagd med mervärdesskatt och den kan ersättas av sjukförsäkringen. Vid handläggningen av ersättning kan man utgå ifrån att man kan lita på den behandlande läkarens bedömning. FPA ersätter endast ingrepp som utförts på medicinska grunder och som inte är belagda med mervärdesskatt Förhållandet till andra förmåner Övriga förmåner som FPA beviljar är inget hinder för betalning av sjukvårdsersättningar. 9

16 Om en arbetstagare eller företagare omfattas av företagshälsovård och arbetsgivaren söker ersättning för sjukvårdskostnader som företagshälsovård kan du inte betala ersättning enligt sjukvårdsförsäkringen för kostnaderna. Om arbetsgivaren betalar sjukvårdstjänster för sina anställda som tilläggs- eller personalförmån, exempelvis tandvård, kan dessa kostnader ersättas från sjukvårdsförsäkringen. Ersättningen kan betalas genom direktersättningsförfarande direkt till den anställda om han eller hon själv först betalar självriskandelen. Efter detta söker den anställda om eventuell tilläggsförmån av arbetsgivaren. Läs mer i förmånsanvisningen, avsnitt Företagshälsovård. Trafikskada, olycksfall i arbetet eller yrkessjukdom Uppmana kunden att i första hand ansöka om ersättning hos försäkringsbolaget om sjukvårdskostnaderna har orsakats av trafikskada, arbetsolycksfall eller yrkessjukdom. Om kunden har fått ersättning för sjukvårdskostnader på basis av lagstiftningen om olycksfallseller trafikförsäkring har han rätt att få ersättning enligt sjukförsäkringslagen endast till den del sjukförsäkringsersättningen överstiger ersättningen enligt den andra lagen. Dra av den ersättning som försäkringsbolaget betalat från den sjukförsäkringsersättning som ska betalas till kunden. Patientskada Ersättning enligt sjukförsäkringslagen är primär i förhållande till patientskadelagen. För sjukvårdskostnader som orsakats av patientskada har kunden rätt att få ersättning i enlighet med sjukförsäkringslagen. Om kunden redan har fått ersättning för sjukvårdskostnaderna med stöd av patientskadelagen ska sjukförsäkringsersättningen betalas till Patientförsäkringscentralen. Du kan betala ersättning på basis av kopior Ansökan Sjukvårdsersättning kan sökas hos FPA av kunden med blankett SV 127r, SV 4r, SV 128r. Om kunden på samma gång söker ersättning för flera sjukvårdskostnader räcker det med en ansökan. Det behöver inte fyllas i en separat ansökningsblankett om kunden har fyllt i ansökningsdelen på utredningsblanketten. av en producent av hälso- och sjukvårdstjänster som ingått avtal om direktersättning. Serviceproducenten ska använda blankett SV 132r av en transportserviceproducent som ingått avtal om fullmaktsförfarande eller direktersättning. Serviceproducenten ska använda blankett SV 130r. av en producent av inkvarteringstjänster som ingått avtal om fullmaktsförfarande. Serviceproducenten ska använda blankett SV 130r. av en samarbetspartner, t.ex. en arbetsgivare, ett socialvårdsorgan, ett försäkringsbolag eller Patientförsäkringscentralen på blankett SV 131r. En serviceproducent kan också använda andra blanketter om de har godkänts av FPA. Ansökan om godkännande görs per e-post till adressen lomakkeet@kela.fi. 10

17 Producenter av hälso- och sjukvårdstjänster som har ingått avtal med FPA om elektronisk leverans av direktersättningsuppgifter kan ansöka om ersättning via tjänsten för förmedling av redovisningsuppgifter. Ersättning för resor som omfattas av förfarandet med direktersättning för taxiresor söks genom elektroniskt direktersättningsförfarande. Läs mera under Vem kan söka förmåner, där finns en klarare utredning om vem som kan ansöka om ersättning. Bilagor och Blanketter ges en närmare beskrivning av de bilagor och blanketter som behövs då man ansöker om sjukvårdsersättningar Hur ett ärende inleds Ett förmånsärende inleds (blir anhängigt) den dag då den skriftliga ansökan eller en annan handling som inleder ärendet (t.ex. ett läkarintyg eller ett meddelande om lön som arbetsgivare betalat, se förmånsanvisningen) inkommer till FPA eller till någon annan behörig mottagare, t.ex. ett samserviceställe eller en arbetspensionsanstalt. När ansökan eller en annan handling tas emot, skannas den in i OIWA. En verifierbar uppgift om när ansökan inkommit måste sparas hos FPA eftersom den kan inverka på förmånsrätten. I fall med oklar ankomsttidpunkt ska fallet tolkas till kundens fördel (handlingar som på morgonen finns i postlådan kan t.ex. anses ha kommit in föregående dag). Ansökan per post eller personligen inlämnad Förmånerna ska i regel sökas på respektive ansökningsblankett som också ska undertecknas. Ifall en ansökan inte gjorts på en ansökningsblankett ska ärendet anhängigregistreras och den sökande ombes fylla i en ansökningsblankett. Om en ansökan inkommer oundertecknad t.ex. per post, behöver underskrift dock inte inhämtas, ifall det inte finns anledning att betvivla dess autenticitet eller integritet, och det inte heller råder något tvivel t.ex. om att ansökan motsvarar kundens önskemål. Ett ärende kan inledas också utifrån en bristfällig ansökan. En bristfällig ansökan skickas inte tillbaka till kunden, utan man ber kunden komplettera den. Kunden har rätt att på begäran få ett intyg över att en handling tagits emot. Via e-tjänsten Kunden kan inleda ett ärende också med en elektronisk ansökan via FPA:s e-tjänst i fråga om en del av förmånerna. Kunden ska då identifiera sig antingen med sina nätbankskoder eller med ett elektroniskt identitetskort. Den som lämnat in en ansökan via e-tjänsten får en automatisk bekräftelse på att ansökan har tagits emot. Läs mer om FPA:s e-tjänster (Asiakaspalvelu > Palvelutilanteen tuki > Verkkoasiointi Kelassa). Per e-post eller fax Ett ärende kan inledas också via e-post eller fax. Av uppgifterna om att ärendet inletts ska framgå vad ärendet gäller samt avsändarens namn och kontaktinformation. Ett e-postmeddelande där alla uppgifter som är väsentliga för ansökan framgår kan tolkas som en handling som inleder ärendet. Ett förmånsärende inleds på basis av ett e-postmeddelande den 11

18 Muntligen dag då meddelandet inkom, men man ska be kunden lämna in en ansökningsblankett i original senare. Avsändaren ska omedelbart informeras om att meddelandet har nått FPA. Detta kan göras per e-post. Det här innebär inget ställningstagande till förutsättningarna för en behandling, utan endast att meddelandet har kommit fram. En ansökan som lämnats in per fax inleder ärendet den dag faxet kommer fram. Underskriften på en ansökan som sänts per fax är tillräcklig om dokumentet innehåller uppgifter om avsändaren och det inte finns anledning att betvivla att handlingen är autentisk och innehållet oförändrat. I så fall behöver den ursprungliga ansökningsblanketten inte lämnas in senare. I vissa fall kan ett ärende inledas också utifrån en muntlig ansökan (se ifrågavarande förmånsanvisning) eller ett muntligt meddelande från kunden (t.ex. indragning av förmån eller rättelse av beslut till kundens fördel). Uppgifter som lämnats muntligt ska alltid dokumenteras under Yhteydenotto i OIWA. Skapa vid behov ett Toimeksiantotyö (uppdrag) och länka kontakten till detta. Läs mer om hur ett ärende inleds (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Kaikki menettelyohjeet > Hallintolain soveltamisohje > Vireilletulo) ansökan via e-tjänsten (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Sähköinen asiointi) Avsändarens ansvar Avsändaren svarar för att handlingen kommer till rätt adress inom rätt tid. Det är i första hand kundens skyldighet att ta reda på vilken myndighet som har till uppgift att behandla handlingen. Kunden svarar också för att handlingen kommer fram till den behöriga myndigheten inom utsatt tid. Att t.ex. posten blivit försenad fråntar inte avsändaren ansvaret. Om FPA:s e-postserver eller e-tjänst varit ur funktion på grund av ett tekniskt fel och det därför inte kan fastslås när ett elektroniskt meddelande kommit in, anses meddelandet eller ansökan ha kommit vid tidpunkten för avsändandet. Denna tidpunkt måste emellertid vara tillförlitligt utredd Överföring av handlingar Om en handling som hör till en annan myndighet eller inrättning har inkommit till FPA ska du göra en ankomstanteckning på ansökan eller handlingen skicka vidare handlingen till rätt, behörig myndighet eller annan instans, t.ex. en kommunal myndighet, en annan pensionsanstalt eller skattebyrån. Du behöver inte fatta ett särskilt beslut om att låta bli att utreda ärendet. göra en anteckning om överförandet i handlingen i enlighet med god förvaltningssed meddela kunden att ärendet har överförts så att han eller hon vet var ärendet behandlas. Man måste agera utan dröjsmål, eftersom tidsfristerna räknas från det att rätt myndighet har fått handlingen. Om man inte kan få reda på vilken den behöriga myndigheten är och det inte hör till FPA:s befogenheter att utreda ärendet ska kunden kontaktas. Också vid FPA ska handlingar utan dröjsmål sändas till rätt handläggningsenhet. 12

19 När en ansökan om sjukvårdsersättning blir anhängig Enskild ersättningsansökan Ansökningar om ersättning för sjukvårdskostnader jämte bilagor skannas in i Oiwa. Ansökan anhängigregistreras först då handläggaren registrerar ansökan. Redovisning Registrera direktersättnings- och fullmaktsredovisningar från serviceproducenter den dag de inkommit. Registreringen gäller endast de redovisningar som lämnas in på blanketter. Registrera redovisningar som gäller direktersättning via startmenyn TORE genom att använda serviceproducentens kod. Då bildas redovisningsslaget automatiskt enligt vilket ramavtal avtalet har ingåtts. När du registrerar en redovisning från en arbetsgivare eller Patientförsäkringscentralen ska du som redovisningsslag välja Muu tilitys. När du registrerar redovisningar från ett försäkringsbolag eller ett socialvårdsorgan ska du välja det redovisningsslag som gäller dem Vem kan söka förmåner? I de här anvisningarna redogörs för de allmänna reglerna för vem som kan ansöka om förmåner i olika situationer. Dessutom finns det förmånsspecifika bestämmelser som antingen kan avvika från de här allmänna anvisningarna eller komplettera dem. När det gäller förmånerna se också avsnittet Betalning Personen själv Myndiga personer söker i regel sina förmåner själva. Personer som fyllt 18 är myndiga, om inte en förmyndarmyndighet har begränsat deras rättshandlingsförmåga eller omyndigförklarat dem. En myndig person kan också ge en annan person fullmakt att söka en förmån i sitt ställe, alltså agera som ombud. En person kan söka en förmån själv, även om han eller hon har en intressebevakare. I sådana fall är förutsättningen att förmyndarmyndigheten inte har begränsat personens rättshandlingsförmåga (eller har begränsat den på något annat sätt, men att detta inte kan anses gälla skötseln av förmånsärenden). Läs mer om begränsning av handlingsbehörigheten (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Kelaasioiden hoitaminen toisen puolesta > Mitä tarkoittaa toimintakelpoisuuden rajoittaminen?) Såsom omyndiga betraktas personer under 18 år och personer som förklarats omyndiga av en domstol. En omyndigförklarad person kan inte själv ansöka om förmåner, utan det sköts av den omyndigas intressebevakare. En omyndigförklarad person kan ändå själv bestämma om ärenden som gäller den egna personen (dock inte ekonomiska ärenden), om han eller hon förstår ärendets innebörd. Exempelvis FPA:s begäran om ytterligare läkarundersökningar är ett sådant ärende som rör den omyndiga personen. Läs mer om omyndigförklarande (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Kela-asioiden hoitaminen toisen puolesta > Mitä tarkoittaa vajaavaltaiseksi julistaminen?) 13

20 Intressebevakare för en minderårig är i regel hans eller hennes vårdnadshavare. I regel är det intressebevakaren som ansöker om förmåner för en minderårig persons räkning. Omyndiga som fyllt 15 år har även rätt att själva söka förmåner. När det gäller minderåriga, se också eventuella förmånsspecifika förfaranden. Om en person som i enlighet med ovanstående bestämmelser inte har rätt att ansöka om en förmån själv ändå har lämnat in en förmånsansökan ska hans eller hennes intressebevakare eller vårdnadshavare kontaktas Intressebevakare En intressebevakare har rätt att söka förmåner om han eller hon blivit förordnad av förmyndarmyndigheten att sköta någons ekonomiska ärenden (t.ex. förmånsärenden) eller förmögenhet. Den person på vars vägnar intressebevakaren agerar kallas huvudman. Om huvudmannens rättshandlingsförmåga inte begränsats kan ansökan göras och undertecknas antingen av huvudmannen själv eller av intressebevakaren. Endast intressebevakaren kan göra och underteckna ansökan om huvudmannens rättshandlingsförmåga är begränsad så att personen inte kan sköta sina ekonomiska ärenden eller är omyndigförklarad. Genom HEKY/Henkilötiedot/Perhetiedot fås: uppgift om huruvida intressebevakare förordnats för en person intressebevakarens namn och identifikationsuppgifter uppgift om begränsning av handlingsbehörigheten uppgift om huruvida en person blivit omyndigförklarad Kontrollera alltid innehållet i förordnandet om intressebevakare (t.ex. på vilket sätt handlingsbehörigheten är begränsad). Dessa utredningar behöver inte göras när det gäller en omyndigförklarad person, utan uppgift om omyndigförklarandet räcker. Uppgifter om intressebevakare och intressebevakarförordnandets innehåll kan kontrolleras med förfrågan i magistratens register över förmynderskapsärenden. Denna förfrågan kan göras via förmånssidorna under Ratkaisutyö, punkten Työvälineet (Holhousasioiden rekisteri). Förfrågan görs med förmånstagarens personbeteckning. Behörighet för att göra förfrågan ska sökas i systemet för hantering av behörigheter i Tahti (KVH) / Etuuskyselyt / Holhousrekisterin kyselijä. Notera att ett giltigt intressebevakarförordnande har kunnat lämnas till FPA även i samband med en annan ansökan. Förordnandet finns då bland kundens dokument i OIWA. Uppgift om att personen har en intressebevakare visas uppe på sammandragssidan (Kooste) i OIWA. Läs mer om intressebevakare (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Kela-asioiden hoitaminen toisen puolesta > Mikä on edunvalvoja?) skötseln av FPA-ärenden på en annan persons vägnar (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Kelaasioiden hoitaminen toisen puolesta) Intressebevakningsfullmäktig Om intressebevakningsfullmakten har fastställts på tillbörligt sätt samt registrerats och ifall den innefattar skötseln av förmånsärenden kan den befullmäktigade söka en förmån för sin huvudman. Intressebevakningsfullmakten antecknas i registret över förmynderskapsärenden. Uppgift om en gällande intressebevakningsfullmakt fås genom HEKY/Henkilötiedot/Perhetiedot eller med förfrågan i Befolkningsregistercentralens register över förmynderskapsärenden. 14

21 Intressebevakningsfullmaktens innehåll ska också alltid kontrolleras. Om fullmakten inte har fogats till ansökan och den inte har lämnats till FPA tidigare ska fullmaktens detaljerade innehåll kontrolleras hos intressebevakningsfullmäktigen eller hos magistraten och dokumenteras i OIWA. Läs mer om intressebevakningsfullmakt (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Kela-asioiden hoitaminen toisen puolesta > Mikä on edunvalvontavaltuutus?) skötseln av FPA-ärenden på en annan persons vägnar (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Kelaasioiden hoitaminen toisen puolesta) Ombud, dvs. befullmäktigad En förmån kan sökas också av ett ombud, dvs. en befullmäktigad. Ombudet måste uppvisa en fullmakt eller på något annat tillförlitligt sätt bevisa att han eller hon har rätt att företräda fullmaktsgivaren. Ett offentligt rättsbiträde och en advokat som hör till Finlands Advokatförbund behöver inte någon fullmakt, om det inte finns skäl att betvivla fullmaktens riktighet. Beteckningen advokat får användas endast av medlemmar i Finlands Advokatförbund. Fullmaktsgivaren måste dock sköta ärendet personligen om det är nödvändigt för att ärendet ska kunna utredas. Observera att utlämnandet av sekretessbelagda uppgifter (t.ex. uppgifter om en kunds förmåner och hälsotillstånd) alltid kräver en specificerad fullmakt. Läs mer om fullmakt (Ratkaisutyö > Menettelyohjeet > Kela-asioiden hoitaminen toisen puolesta > Valtuutus) Nära anhörig eller annan person Vissa förmåner kan sökas också av en nära anhörig eller någon annan person som i huvudsak har tagit hand om den sökande. Det här gäller bara fall där en person på grund av sjukdom eller ålderdom eller av någon annan sådan orsak är oförmögen att själv ansöka om en förmån eller att i övrigt sörja för sina förmånsintressen och förmånsrättigheter och där personen inte har någon intressebevakare (FPL 568/ mom.). En sådan person behöver inte uppvisa någon fullmakt, utan hans eller hennes agerande i ärendet bygger på godkännande från FPA:s sida. FPA bedömer om en nära anhörig eller annan person ska godkännas för att ta hand om kundens FPAärenden. I oklara fall kan man be en anhörig eller annan person uppvisa fullmakt. Motsvarande bestämmelse finns i lagen om handikappförmåner (570/ mom.) lagen om folkpensionsanstaltens rehabiliteringsförmåner och rehabiliteringspenningförmåner (566/ kap. 42 ) lagen om bostadsbidrag för pensionstagare (PBL 571/ kap mom.) sjukförsäkringslagen (SFL 1224/ kap. 2 3 mom.). lagen om tolkningstjänst för handikappade personer (133/2010, 13 2 mom.) 15