RAMAVTAL OM BETALNING AV TANDVÅRDSERSÄTTNING TILL SERVICEPRODUCENTEN GENOM DIREKTERSÄTTNINGSFÖRFARANDE

Transkript

1 RAMAVTAL OM BETALNING AV TANDVÅRDSERSÄTTNING TILL SERVICEPRODUCENTEN GENOM DIREKTERSÄTTNINGSFÖRFARANDE Genom detta avtal överenskommer Folkpensionsanstalten (nedan FPA) och Finlands Tandläkarförbund rf (nedan Tandläkarförbundet) om hur de ersättningar för tandvårdskostnader som enligt sjukförsäkringslagen tillkommer personer som är försäkrade i Finland ska betalas direkt till serviceproducenterna. Förutom personer som är sjukförsäkrade i Finland (nedan kunder) gäller avtalet sådana persongrupper som enligt FPA:s separata anvisning har rätt till ersättning för sjukvårdskostnader trots att de inte är sjukförsäkrade i Finland. Vad som nedan konstateras om kunder tillämpas också på de ovan nämnda persongrupper som anges särskilt av FPA. Avtalet gäller, med nedan nämnda begränsningar, tandläkararvoden och laboratorieundersökningar och radiologiska undersökningar som hänför sig till tandläkarens kompetensområde samt arvoden för undersökningar och behandlingar som munhygienister utför självständigt. Vid beviljandet av ersättning och handläggningen av ersättningsärenden iakttas gällande bestämmelser, FPA:s anvisningar och förfarandet nedan. ANSLUTNING TILL AVTALET 1.1 Medlemmar i tandläkarförbundet kan ansluta sig till det av intresseorganisationen undertecknade avtalet genom att ingå ett avtal enligt bilaga 1 med det FPAförsäkringsdistrikt där serviceproducentens verksamhetsort finns eller med ett annat särskilt avtalat FPA-försäkringsdistrikt. 1.2 Med serviceproducent avses i detta avtal a) en tandläkare som arbetar som självständig yrkesutövare b) en av Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården eller regionförvaltningsmyndigheten (nedan tillståndsmyndigheten) godkänd verksamhetsenhet som tillhandahåller privata hälso- och sjukvårdstjänster inom området tandläkartjänster samt anknytande undersökningar och munhygienistmottagning, förutsatt att enheten erbjuder sistnämnda tjänster En tandläkare som är självständig yrkesutövare kan ansluta sig till ett avtal som ingåtts av en serviceproducent som innehar tillstånd. Tandläkaren kan då inte ha eget avtal om serviceproduktion inom samma verksamhetsenhet.

2 1.2.2 En munhygienist som är självständig yrkesutövare eller anställd med lön kan ansluta sig till ett avtal som ingåtts av en serviceproducent som innehar tillstånd. Munhygienisten kan då inte ha eget avtal om serviceproduktion inom samma verksamhetsenhet En munhygienist som är anställd med lön hos en tandläkare som är självständig yrkesutövare kan ansluta sig till ett avtal som ingåtts av en tandläkaren. 1.3 Serviceproducenten förbinder sig att vid behov lämna FPA:s försäkringsdistrikt uppgifter om de tandläkare som har mottagning såsom självständiga yrkesutövare och om de munhygienister som har mottagning såsom självständiga yrkesutövare eller är anställda med lön hos serviceproducenten. 1.4 Om verksamheten eller uppgifterna rörande serviceproducenten ändras ska serviceproducenten informera det försäkringsdistrikt med vilket avtalet har ingåtts. 1.5 Om en tandläkare som är självständig yrkesutövare arbetar vid flera än en mottagning ingår tandläkaren avtal endast med ett av FPA:s försäkringsdistrikt. Yrkesutövaren ska för försäkringsdistriktet uppge alla mottagningar där han eller hon tillämpar direktersättningsförfarande. BEGRÄNSNINGAR GÄLLANDE TILLÄMPNINGEN AV AVTALET 2.1 Avtalet gäller inte vård som ersätts enligt trafikförsäkringslagen, lagen om yrkessjukdomar eller lagen om olycksfallsförsäkring när kunden har fått ett beslut om ersättning från försäkringsbolaget. 2.2 Avtalet gäller inte vård som kommunen skaffar av serviceproducenten enligt 4 i lagen om planering av och statsandel för social- och hälsovården. 2.3 Avtalet gäller inte tandläkararvoden för ortodontisk behandling. SERVICEPRODUCENTENS UPPGIFTER OCH SKYLDIGHETER 3.1 Serviceproducenten ska i samband med besök i enlighet med direktersättningsavtalet kontrollera att patienten har ett sjukförsäkringskort (FPA-kort eller identitetskort med sjukförsäkringsuppgifter) som visar att patienten omfattas av sjukförsäkringen och försäkra sig om att en person som är frontveteran eller minröjare har rätt till ersättning I fråga om kunder som inte är sjukförsäkrade i Finland ska serviceproducenten kontrollera kundens rätt till direktersättning i det dokument som FPA har utfärdat för detta ändamål. De dokument som ger rätt till direktersättning fastställs i separata anvisningar av FPA.

3 3.2 Serviceproducenten uppbär skillnaden mellan tandläkararvodet, munhygienistarvodet eller priset på laboratorie- eller röntgenundersökningen och ersättningen enligt sjukförsäkringslagen av den försäkrade. Av kvittot till kunden ska framgå tandläkarens eller munhygienistens namn, det totala priset för tjänsterna, ersättningen enligt sjukförsäkringslagen, kundens självriskandel och betalningsdatum. Dessutom ska kostnader som inte ersätts enligt sjukförsäkringslagen framgå av kvittot. 3.3 Serviceproducenten bestämmer storleken på det arvode kunden ska betala. Vid beräkningen av sjukförsäkringsersättningen tillämpar serviceproducenten gällande taxor som fastställts av FPA. FPA:s försäkringsdistrikt ger serviceproducenten anvisningar om tillämpningen av taxorna och om ersättningsförfarandet. Om ersättningsgrunderna ändras meddelar FPA:s hälsoavdelning serviceproducenten detta så snart som möjligt. 3.4 Ersättningen till serviceproducenten beräknas utgående från det arvode serviceproducenten tagit ut av kunden, dock högst utgående från beloppet enligt taxan. Om serviceproducenten beviljar kunden rabatt, används det nedsatta arvodet som uttaget arvode då ersättningen beräknas. 3.5 Serviceproducenten förbinder sig att inte utnyttja direktersättningsförfarandet som konkurrensmedel så att det främjar skadlig konkurrens. Reklam och annonser ska utvisa totalpriset för tjänsterna. REDOVISNING 4.1 Redovisning ska lämnas inom sex månader från det att vården tillhandahölls. Redovisning på blankett Serviceproducenten lämnar redovisning på blanketter om inte annat har avtalats. Ersättningar för frontveteraners och minröjares tandvårdskostnader redovisas dock alltid på blankett. Ersättning söks på FPA:s blanketter för tandläkararvode, undersöknings-/behandlingsordination och redovisning eller på motsvarande blanketter som godkänts av FPA. Gällande behandling som munhygienist gett självständigt görs ansökan om ersättning på FPA:s blanketter Undersöknings-/behandlingsordination för behandling hos munhygienist och Utredning om munhygienistbehandling och uttagna arvoden eller på motsvarande blanketter som godkänts av FPA. Redovisningen med bilagor inlämnas till det försäkringsdistrikt med vilket serviceproducenten ingått avtalet. På redovisningsblanketten antecknas den dag då självriskandelen betalats eller den dag som är förfallodag för en utgiven giroblankett. Den som har gjort upp redovisningen ska underteckna blanketten. Redovisning i elektronisk form

4 4.1.2 Serviceproducenten kan leverera redovisningsdata i elektronisk form om serviceproducenten använder ett datasystem som har godkänts för elektronisk överföring av uppgifter i samband med direktersättning och man genom testning har försäkrat sig om att förfarandet fungerar i praktiken. Serviceproducenten ska sända redovisningsdata i elektronisk form en gång i veckan om inte annat har avtalats. Samtidigt levererar serviceproducenten de handlingar som enligt FPA:s separata anvisning ska bifogas redovisningen. Serviceproducenten ska se till att redovisningsdata som sänts i elektronisk form vid behov kan sändas på nytt i åtminstone fyra veckors tid. Om oväntade tillfälliga störningar uppträder i systemet kommer FPA:s försäkringsdistrikt och serviceproducenten överens om hur redovisningsdata ska sändas. RÄTTELSE AV FEL I REDOVISNINGAR OCH ERSÄTTNINGAR När ett fel upptäcks innan en redovisning godkänns 5.1 Om serviceproducenten upptäcker ett fel i en redovisning efter att den levererats ska serviceproducenten skriftligen underrätta försäkringsdistriktet om felet. Om man vid försäkringsdistriktet upptäcker ett fel i en redovisning i samband med behandlingen av den ber försäkringsdistriktet serviceproducenten om en utredning rörande felet. På basis av utredningen avgör försäkringsdistriktet den ansökan det gäller och betalar den ersättning som utges enligt sjukförsäkringslagen till serviceproducenten. När ett fel upptäcks efter att ersättning betalats ut 5.2 Om en större ersättning än vad kunden haft rätt till har betalats till serviceproducenten ska denne återbetala det överbetalda beloppet till försäkringsdistriktet. Ifall serviceproducenten inte återbetalar beloppet återkrävs det av kunden. I sådana fall då en person inte är försäkrad enligt sjukförsäkringslagen, även om han visat upp ett sjukförsäkringskort för serviceproducenten, eller då en person inte är berättigad till direktersättning, även om har uppvisat ett FPA-dokument enligt punkt i ramavtalet eller om han inte har rätt till ersättning enligt sjukförsäkringslagen på grund av att han vårdas på en offentlig vårdinrättning eller då en frontveteran eller minröjare inte har rätt till ersättning riktas de rättelseåtgärder som vidtas på grund av den felaktiga utbetalningen mot den person som har fått servicen. Om den ersättning som har betalats till serviceproducenten har varit mindre än vad kunden haft rätt till betalas mellanskillnaden direkt till kunden.

5 BETALNING AV SJUKFÖRSÄKRINGSERSÄTTNING TILL SERVICEPRODUCENTEN 6.1 På basis av serviceproducentens redovisning betalar FPA:s försäkringsdistrikt ersättning för läkararvode eller munhygienistarvode och undersökning och behandling så, att ersättningen finns på det konto serviceproducenten har uppgett senast tre veckor efter att redovisningen inkommit. Till serviceproducenten sänds ett sammandrag över de betalda ersättningarna. 6.2 Om det för någon enskild kunds del inte går att betala ersättning för kostnader som ingår i redovisningen blir serviceproducenten ombedd att lämna in en tilläggsutredning inom en tid som försäkringsdistriktet bestämmer, och ärendet avgörs när utredningen har lämnats in. På basis av tilläggsutredningen betalas ersättning inom tre veckor räknat från dess att utredningen lämnades in. Att tilläggsutredning begärs rörande en enskild ersättningsansökan i redovisningen hindrar inte att de andra ansökningarna behandlas och att dessa ersättningar betalas ut. ARVODE PER BETALNINGSTILLFÄLLE 7. Till serviceproducenter som lämnar redovisning i elektronisk form betalas en ersättning vars storlek avtalas separat mellan FPA och Tandläkarförbundet. BESLUT 8. Inga beslut utfärdas om att ersättning betalas. En kund får ett skriftligt beslut om han särskilt begär ett sådant inom sex månader efter det att vården gavs. Om en ansökan om ersättning avslås helt eller delvis ger försäkringsdistriktet kunden och serviceproducenten ett beslut om detta. LÄMNANDE AV UPPGIFTER TILL FPA 9. FPA:s försäkringsdistrikt har rätt att av serviceproducenten få de uppgifter som behövs för avgörandet av en ansökan, d.v.s. uppgifter för identifiering av kunden och uppgifter om kundens undersöknings- och vårdbesök. SERVICEPRODUCENTENS ANSVAR I FRÅGA OM DET ELEKTRONISKA FÖRFARANDET 10.1 En serviceproducent kan föreslå för FPA:s försäkringsdistrikt att det datasystem som serviceproducenten använder utvärderas och godkänns för elektronisk leverans av redovisningsdata i samband med direktersättningsförfarandet. FPA utvärderar systemet enligt särskilt fastställda kriterier och beslutar om godkännande av systemet tillsammans med Tandläkarförbundet Serviceproducenten ansvarar för att datasystemet fungerar och för att det utvecklas och underhålls. Serviceproducenten förutsätts ha fått garantier av datasystemleverantören för att systemet fungerar också framdeles. Serviceproducenten förbinder sig att iaktta villkoren i depositionsavtalet för källkod. Serviceproducenten ska se till att FPA får uppdaterade beskrivningar av systemet. FPA svarar för sin andel av systemet.

6 Serviceproducenten ansvarar för att systemet fungerar och för att en godkänd och uppdaterad programversion och gällande ersättningsgrunder används. Vidare svarar serviceproducenten för att datautrustningen är sådan att den lämpar sig för användningen av systemet. Serviceproducenten svarar också för utbildningen av den egna personalen och för att systemet används i enlighet med leverantörens anvisningar. Om serviceproducenten byter datasystem måste det nya systemet vid behov testas och serviceproducenten måste ingå ett nytt anslutningsavtal. AVGÖRANDE AV MENINGSSKILJAKTIGHETER 11.1 FPA:s försäkringsdistrikt följer hur avtalet fungerar och utreder eventuella meningsskiljaktigheter rörande tillämpningen av direktersättningsförfarandet genom förhandlingar med serviceproducenten Om man vid förhandlingarna mellan serviceproducenten och försäkringsdistriktet inte når enighet om tolkningen av avtalet och tillämpningen av anvisningarna kan frågan diskuteras vidare med den av FPA:s kretscentraler inom vars område försäkringsdistriktet ligger. Om meningsskiljaktigheterna inte kan redas ut på detta sätt kan någondera avtalsparten föra ärendet vidare till förhandlingar mellan Tandläkarförbundet och FPA:s hälsoavdelning. Meningsskiljaktigheter rörande tillämpningen av direktersättningsförfarandet kan också prövas som förvaltningstvistemål i förvaltningsdomstol. AVTALETS GILTIGHET OCH UPPSÄGNING AV AVTALET 12.1 Detta ramavtal träder i kraft och gäller tills vidare. Detta ramavtal ersätter det ramavtal som undertecknades Avtalet kan skriftligen sägas upp av FPA eller Tandläkarförbundet med tre månaders varsel Ramavtalet kan ändras om de undertecknade parterna skriftligen kommer överens om detta. Det anslutningsavtal som serviceproducenten ingått på basis av detta ramavtal eller det ramavtal som ingicks anses omfatta också ändringarna om inte serviceproducenten inom loppet av två månader från undertecknandet av ramavtalet meddelar FPA:s försäkringsdistrikt att han inte godkänner ändringarna, varvid anslutningsavtalet upphör att gälla Det anslutningsavtal som serviceproducenten ingått på basis av det ramavtal som undertecknades fortsätter att gälla med de villkor som anges i anslutningsavtalet. Bestämmelserna i detta ramavtal tillämpas på anslutningsavtalet från och med den dag då ramavtalet träder i kraft.

7 12.5 Avtalet om direktersättningsförfarande upphör omedelbart att gälla om tillståndsmyndigheten avbryter eller återkallar serviceproducentens tillstånd eller om serviceproducenten upphör med verksamheten eller säljer affärsverksamheten. Avtalet upphör likaså att gälla om yrkesutövaren förlorar rätten att utöva sitt yrke som legitimerad yrkesutbildad person i Finland. Direktersättningsavtalet förfaller också om detta ramavtal sägs upp. Detta avtal har gjorts upp i två (2) likalydande exemplar, ett för vardera parten. Helsingfors den 31 maj 2011 FOLKPENSIONSANSTALTEN Helena Pesola Elise Kivimäki FINLANDS TANDLÄKARFÖRBUND Matti Pöyry Heikki Kuusela

8 ANSLUTNINGSAVTAL Bilaga 1 till ramavtalet om direktersättningsförfarande, ersättning för tandvård AVTAL OM DIREKTERSÄTTNINGS- OCH REDOVISNINGSFÖRFARANDE MELLAN FOLKPENSIONSANSTALTEN OCH SERVICEPRODUCENTEN Folkpensionsanstalten (nedan FPA) och nedannämnda serviceproducent avtalar om betalning av tandvårdsersättningar genom direktersättningsförfarande i enlighet med ramavtalet mellan FPA och Finlands Tandläkarförbund rf (nedan Tandläkarförbundet). Avtalet gäller, med nedan nämnda begränsningar, tandläkararvoden och laboratorieundersökningar och radiologiska undersökningar som hänför sig till tandläkarens kompetensområde samt arvoden för undersökningar och behandlingar som munhygienister ger självständigt. Serviceproducenten levererar redovisningsdata: ( ) på blanketter ( ) i elektronisk form med datasystemet som har godkänts av FPA. FPA:s försäkringsdistrikt eller serviceproducenten kan skriftligen säga upp avtalet med tre månaders varsel. Om försäkringsdistriktet säger upp avtalet ska serviceproducenten först höras skriftligt. Grunderna för uppsägningen måste anföras i försäkringsdistriktets uppsägningsmeddelande. Ramavtalet kan ändras om de parter som undertecknat det skriftligen kommer överens om detta. Det anslutningsavtal som serviceproducenten ingått på basis av ramavtalet anses omfatta också ändringar i det om inte serviceproducenten inom loppet av två månader från undertecknandet av ramavtalet meddelar FPA:s försäkringsdistrikt att serviceproducenten inte godkänner ändringarna, varvid anslutningsavtalet upphör att gälla. Om en serviceproducent genom domstolsbeslut eller på annat tillförlitligt sätt konstateras ha gjort sig skyldig till fusk eller om en serviceproducent eller FPA:s försäkringsdistrikt väsentligt bryter mot villkoren i ramavtalet och givna anvisningar kan avtalet på motpartens skriftliga framställan hävas omedelbart och direktersättningsförfarandet helt avslutas. Om det finns grundade skäl att misstänka fusk kan direktersättningsförfarandet avbrytas för den tid ärendet utreds. Innan avtalet hävs ska försäkringsdistriktet höra serviceproducenten. Om serviceproducenten så önskar ska ärendet diskuteras med Tandläkarförbundet och FPA:s hälsoavdelning innan avtalet hävs.

9 Detta avtal träder i kraft..20 och gäller tills vidare. Avtalet har gjorts upp i två (2) likalydande exemplar, ett för vardera parten. Ort och datum den FPA-byrå/försäkringsdistrikt Försäkringsdistriktets företrädares underskrift Serviceproducent Adress och telefon Serviceproducentens underskrift Identifikationskod för tandläkare som verkar som självständig yrkesutövare Serviceproducentnummer (givet av FPA) Serviceproducentens FO-nummer Numret i tillståndsbeslutet (Valvira/regionförvaltningsverket) till serviceproducenten Kontaktpersoner i fråga om detta avtal: För serviceproducentens räkning tel. För FPA:s försäkringsdistrikt tel. Direktersättningsförfarandet tillämpas vid följande tandläkarmottagningar: Redovisningarna behandlas på följande FPA-byråer inom försäkringsdistriktet: Bilagor: Ramavtal Depositionsavtal för källkod

10 BILAGA RÖRANDE ÄNDRING AV ANSLUTNINGSAVTALET Bilaga 2 till ramavtalet om direktersättningsförfarande, ersättning för tandvård FPA och överenskommer om elektronisk leverans av redovisningsdata. Avtalet träder i kraft..20 och gäller tills vidare. Redovisningsdata levereras med datasystemet som har godkänts av FPA. Vid direktersättningsförfarandet tillämpas i övrigt villkoren i det tidigare ingångna anslutningsavtalet och i ramavtalet. Detta avtal har gjorts upp i två (2) exemplar, ett för vardera parten. Ort och datum den FPA-byrå/försäkringsdistrikt Försäkringsdistriktets företrädares underskrift Serviceproducentens underskrift