Sjukvårdsåtgärder Ersättning från sjukförsäkringen

Transkript

1 Sjukvårdsåtgärder Ersättning från sjukförsäkringen

2 Till läsaren I den här anvisningen från Folkpensionsanstalten (FPA) redogörs för hur sjukvårdskostnader ersätts med stöd av sjukförsäkringslagen. Anvisningen ersätter anvisningen Sjukvårdsåtgärder Ersättning från sjukförsäkringen som gavs ut Den här anvisningen gäller från och publiceras endast på nätet. Anvisningarna grundar sig på sjukförsäkringslagen, statsrådets förordningar i anslutning till den och det avtal om direktersättningsförfarande som Folkpensionsanstalten ingått med Finlands sjuksköterskeförbund rf. Anvisningen innehåller de allmänna principerna inom sjukförsäkringen och anvisningar om hur kostnader för sjukvårdsåtgärder ersätts. Dessutom redogörs för innehållet i ramavtalet om direktersättningsförfarande och för hur anslutningsavtal ingås samt för hur förfarandet går till i praktiken. I anvisningen redogörs också i korthet för hur resekostnader och läkemedelskostnader ersätts. Anvisningarna är avsedda för producenter av sjukvårdstjänster och för FPA:s och arbetsplatskassornas personal. Information om sjukförsäkringsförmånerna finns på FPA:s webbplats ( Där finns också de taxor som ersättningarna grundar sig på. Med önskan om ett gott samarbete Folkpensionsanstalten 1

3 Innehåll Innehåll Sjukförsäkringens principer... 4 Syfte... 4 Rätt och villkor... 4 Sjukdom, graviditet, förlossning... 5 Nödvändig vård... 5 Begränsningar i rätten till ersättning... 5 Ersättningsbelopp... 7 Ersättningstaxor som utgör ersättningsgrund... 7 Förhållandet till ersättning enligt annan lag... 8 Hur man ansöker om ersättning... 8 Blanketter... 9 Läkararvoden Undersökning och behandling Ersättning för sjukvårdsåtgärder Läkemedelskostnader Specialersättningsgilla läkemedel Begränsat grundersättningsgilla läkemedel Tilläggsersättning för höga läkemedelskostnader Läkemedelsutbyte och referensprissystemet Dosdispensering Närmare information om läkemedelsersättningar Resekostnader Direktersättningsförfarande gällande vård som getts av sjukskötare Direktersättningsförfarande Hur man ansluter sig till förfarandet Anmälan om förändringar Serviceproducentens uppgifter och skyldigheter Kontroll av att kunden omfattas av sjukförsäkringen Debitering av självriskandel Utredningar till kunden Reklam och annonser Lämnande av uppgifter till FPA Begränsningar i direktersättningsförfarandet Leverans av redovisningsdata till FPA Redovisning på blanketter Betalning av ersättning till serviceproducenten Hur meningsskiljaktigheter avgörs Avtalets giltighet och avslutande av avtal Sökande av ändring i sjukförsäkringsärenden Uppföljning och kontroll

4 Innehåll Bilagor Bilaga 1. Ramavtal om direktersättningsförfarande Bilaga 2. Anslutningsavtal Bilaga 3. Exempel på ersättningsgilla behandlingsåtgärder Bilaga 4. Undersöknings-/behandlingsordination, blankett SV 3r Bilaga 5. Ansökan om ersättning för sjukvårdskostnader som omfattas av sjukförsäkringslagen och som uppkommit i Finland, blankett SV 127r Bilaga 6. Redovisning för sjukvårdskostnader som uppkommit i Finland direktersättningsförfarande, blankett SV 132r Bilaga 7. Intyg för reseersättning/ansökan om reseersättning, blankett SV 67r Bilaga 8. Modeller av FPA-korten Bilaga 9. Identitetskort med sjukförsäkringsuppgifter Bilaga 10. Det europeiska sjukvårdskortet Bilaga 11. Europeiskt sjukvårdskort för pensionstagare bosatta utomlands Bilaga 12. Portable Document S Bilaga 13. Beställning av sjukförsäkringsblanketter Bilaga 14 Registreringsnummer

5 Sjukförsäkringens principer Sjukförsäkringens principer Syfte Sjukförsäkringen tryggar den försäkrades rätt till ersättning för nödvändiga kostnader vid sjukdom, graviditet eller förlossning. Sjukförsäkringen ersätter en del av kostnaderna för privata sjuk- och hälsovårdstjänster samt en del av kostnaderna för läkemedelsbehandling och för resor som gjorts på grund av sjukdom. Rätt och villkor Rätt till ersättning enligt sjukförsäkringslagen genom direktersättningsförfarande 1. Person som är sjukförsäkrad i Finland. Den som är bosatt i Finland är försäkrad i enlighet med sjukförsäkringslagen (SFL). Med FPA-kortet eller ett identitetskort som innehåller de egna sjukförsäkringsuppgifterna kan en person påvisa att han eller hon omfattas av den finska sjukförsäkringen. En serviceproducent har rätt att tilllämpa direktersättningsförfarande om en person som visar upp sitt FPA-kort är sjukförsäkrad i Finland. 2. Finländska pensionstagare som bor stadigvarande i andra EU- eller EES-länder eller i Schweiz och som har det europeiska sjukvårdskort för pensionstagare som beviljas av Finland. FPA beviljar europeiska sjukvårdskort för pensionstagare (se bilaga 14) till pensionstagare och deras familjemedlemmar som är bosatta i andra EU- eller EES-länder eller i Schweiz och för vilkas sjukvårdskostnader Finland svarar. Med kortet får pensionstagarna och familjemedlemmarna direktersättning enligt sjukförsäkringslagen för kostnader orsakade av sjuktransport och anlitande av privata hälso- och sjukvårdstjänster samt ersättning för läkemedelskostnader på apotek. Man kan inte få direktersättning för taxiresor med kortet, utan ersättning för dem måste sökas i efterhand hos FPA. Kortet är blått på framsidan. Frånsidan är limegrön och innehåller information för serviceproducenter, på finska eller svenska, om personens rättigheter när han eller hon behöver sjukvård i Finland. Pensionstagarna har rätt att få den sjukvård de behöver när de vistas i Finland. Följande persongrupper har inte rätt till direktersättning: Andra än ovan nämnda persongrupper beviljas inte ersättning enligt sjukförsäkringslagen genom direktersättningsförfarande. Serviceproducenten har rätt att ta ut de faktiska vårdkostnaderna av personen. Personen måste alltid själv ansöka om ersättning i efterhand hos FPA. 1. Personer som är sjukförsäkrade i ett annat EU- eller EES-land eller i Schweiz och som vistas tillfälligt i Finland. En sådan person har rätt att få medicinskt nödvändig sjukvård med ett europeiskt sjukvårdskort som beviljats av hans eller hennes hemland. Med sjukvård som är nödvändig av medicinska skäl avses nödvändig vård som inte kan skjutas upp för att ges efter den planerade hemresan. 2. Personer som är sjukförsäkrade i länder som Finland har en överenskommelse om social trygghet med (Australien och provinsen Québec i Kanada) 4

6 Sjukförsäkringens principer 3. Medborgare i tredje land (personer som är försäkrade i något annat land än ett EUeller EES-land, Schweiz, Australien eller provinsen Québec i Kanada) 4. Utländska personer som arbetar i Finland för internationella organisationer (bl.a. EU:s kemikalieverk, Nordiska investeringsbanken (NIB), Finlands Östersjöinstitut) 5. Personer som uppsöker vård i Finland. Den som omfattas av sjukförsäkringen i ett EU- eller EES-land eller i Schweiz och på eget initiativ eller med stöd av tillstånd E 112/S2* gällande uppsökande av vård söker sig till privat hälso- och sjukvård i Finland kan söka ersättning hos sin egen sjukförsäkringsinstitution för de kostnader han eller hon betalat till serviceproducenten. Om en kund har tillstånd från ett annat land att uppsöka vård (blankett E 112/S2*) kan en privat tillhandahållare av vården alternativt försöka avtala bilateralt om ersättning för vårdkostnaderna med den institution som utfärdat tillståndet. Det är bra att innan vården ges ha ingått en överenskommelse med tillståndsutfärdaren om hur kostnaderna ska faktureras och betalas. FPA deltar inte i den administrativa behandlingen av vårdkostnaderna. * Kunden påvisar sin rätt att uppsöka vård antingen med blankett E 112 eller med ett intyg som ska visas upp i utlandet (Portable Document) och som har kodbeteckningen S2. Man känner igen ett officiellt PD-dokument på den standardiserade layouten och på den utfärdande institutionens underskrift och stämpel. (Se bilaga 16.) När de stater som tillämpar EU-lagstiftningen övergår till elektroniskt informationsutbyte tas blankett E 112 ur bruk. Information om detta ges separat. För ytterligare information, se Sjukdom, graviditet, förlossning Den försäkrade har rätt till ersättning för kostnader för nödvändig sjukvård till följd av sjukdom samt för nödvändiga kostnader som orsakats av graviditet och förlossning. Undersökningar som har utförts av läkare eller tandläkare för konstaterande eller uteslutande av misstänkt sjukdom och för fastställande av behandling är också ersättningsgilla. Nödvändig vård Ett villkor för ersättning är alltid att vården är nödvändig. Kostnaderna ersätts endast till det belopp vården skulle ha kostat med undvikande av onödiga kostnader, men utan att den försäkrades hälsa äventyrats. Som nödvändig betraktas vård som följer allmänt accepterade principer för god vårdpraxis. Undersökning och behandling som en läkare eller tandläkare ordinerar måste grunda sig på läkarens anamnes och på kliniska undersökningar. Begränsningar i rätten till ersättning De sjukvårdsersättningar som betalas av sjukförsäkringen är avsedda att minska kundernas kostnader för anlitande av privata hälso- och sjukvårdstjänster. Ersättning betalas inte för avgifter som med stöd av lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården (734/1992) har tagits ut för kommunala hälsovårdstjänster 5

7 Sjukförsäkringens principer för kostnader för sjukvård som har ordnats av en kommun eller samkommun på det sätt som avses i 4 i lagen om planering av och statsandelar för social- och hälsovården (733/1992), till exempel när o den offentliga hälso- och sjukvården har köpt tjänsterna av en privat serviceproducent eller o kunden har skickats från en hälsovårdscentral eller ett sjukhus till undersökning eller behandling hos en privat serviceproducent för kostnader för läkemedelsbehandling i samband med kommunal sjukvård när läkemedelsbehandlingen har getts på öppen mottagning om vården getts under den tid då kunden varit intagen på ett offentligt sjukhus eller en offentlig vårdinrättning för kostnader för psykoterapi som getts av läkare om kostnaderna ersätts enligt 11 a eller 12 i lagen om Folkpensionsanstaltens rehabiliteringsförmåner och rehabiliteringspenningförmåner (566/2005). för kostnader i anslutning till sjukvård eller i samband med anskaffningen av förbrukningsartiklar, hjälpmedel och proteser som kunden annars behöver för vårddags-, poliklinik- eller expeditionsavgifter eller andra motsvarande avgifter som tagits ut för privata hälso- och sjukvårdstjänster. Ersättning kan betalas när en hälsovårdscentralläkare eller sjukhusläkare ger remiss till fysioterapi eller till ljusbehandling av hudsjukdomar och behandlingen ges av en privat serviceproducent en tandläkare vid en hälsovårdscentral remitterar en frontveteran eller en minröjare till en specialtandtekniker för behandling i samband med helprotes och behandlingen ges av en privat serviceproducent en privat serviceproducent tar ut en avgift av kunden för en laboratorieundersökning som serviceproducenten skaffat inom den offentliga sektorn ett laboratorieprov av en kund som går på behandling hos en privat serviceproducent tas på en hälsovårdscentral på remiss av serviceproducenten och skickas för analys till ett privat laboratorium och serviceproducenten fakturerar kunden. Om en kund undersöks vid en enhet inom den offentliga hälso- och sjukvården på remiss av en privatläkare är utgångspunkten den att kunden betalar avgifter i enlighet med förordningen om klientavgifter och att det inte betalas sjukförsäkringsersättning för kostnaderna. Om det har ordnats privata hälso- och sjukvårdstjänster i den kommunala social- och hälsovårdens lokaler kan sjukförsäkringsersättning betalas från och med Ersättning kan betalas till och med med stöd av en temporär ändring av 2 kap. 3 i sjukförsäkringslagen. För ersättning krävs att den som hyr ut lokaliteterna har lämnat specificerade uppgifter till FPA om den servicegivare som ingått hyresavtalet samt uppgifter om verksamhetsstället och hyresavtalets längd. Dessutom ska serviceproducenten ha tillstånd från regionförvalt- 6

8 Sjukförsäkringens principer ningsverket (RFV) eller Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira) för tillhandahållande av hälso- och sjukvårdstjänster i lokalerna. En serviceproducent som är självständig yrkesutövare ska göra en anmälan till regionförvaltningsverket om att han eller hon arbetar som självständig yrkesutövare. Ovan nämnda begränsningar tillämpas också på vård som har anordnats av landskapet Åland. Sjukförsäkringsersättning betalas inte heller för förebyggande vård, med undantag för tandvård vaccinationer, hälsoundersökningar och undersökningar som gjorts för utfärdande av läkarintyg, t.ex. för körkort eller studier screeningundersökningar, t.ex. mammografi- osteoporos-, kolesterol-, eller papaundersökningar för olika åldersgrupper vetenskapliga undersökningar material (t.ex. ledproteser, tandimplantat). Ersättningsbelopp Sjukförsäkringen ersätter en del av sjukvårdskostnaderna. Ersättningen för läkares och tandläkares arvoden och för undersökning och behandling som de ordinerat är ett belopp som motsvarar den ersättningstaxa som fastställts av FPA. Om ett uttaget arvode är lägre än den ersättningstaxa som fastställts som ersättningsgrund betalas det uttagna arvodets belopp i ersättning. Skillnaden mellan den totala kostnaden och ersättningen ska kunden betala själv. Om behandlingen har utförts av en specialistläkare och faller inom dennes specialitet höjs taxebeloppet med 50 %. De taxor som utgör grund för ersättningen kan höjas med 100 % när undersökningen har utförts eller vården getts o vardagar kl eller o en lördag eller dag före helg efter kl eller o en söndag eller annan helgdag. Höjningen gäller inte utfärdande av läkarintyg eller förnyande av recept. För arvode som en läkare eller tandläkare tagit ut för en undersökning betalas ersättning enligt taxan för undersökning och behandling. Om kunden får rabatt ska alltid det faktiska, nedsatta arvodet anges för varje åtgärd i de utredningar som lämnas till FPA. Ersättningstaxor som utgör ersättningsgrund Genom förordning av statsrådet bestäms grunderna och maximibeloppen för de ersättningstaxor som tillämpas inom sjukförsäkringen. Med stöd av förordningen fastställer FPA taxorna. De åtgärdsbenämningar och koder som finns i läkararvodestaxan har till största delen tagits ur den åtgärdsklassifikation som underhålls av Institutet för hälsa och välfärd (THL). 7

9 Sjukförsäkringens principer Benämningarna, koderna och tillämpningsanvisningarna för de åtgärder som upptas i tandvårdstaxan grundar sig på den klassifikation av åtgärder i mun och käkar som underhålls av THL. Benämningarna på och koderna för de laboratorieundersökningar, radiologiska undersökningar och åtgärder som upptas i taxan för undersökning och behandling följer huvudsakligen den nomenklatur som underhålls av Finlands Kommunförbund. Benämningar och koder för fysioterapiåtgärder, psykologiska undersökningar, vård som getts av sjukskötare och cytostatikabehandling har fastställts vid FPA. FPA kan vid behov ge en tolkning gällande taxan för en undersökning eller åtgärd som finns i åtgärdsklassifikationerna eller Kommunförbundets nomenklatur, men som det inte finns någon fastställd ersättningstaxa för. Om en åtgärd eller undersökning inte finns i klassifikationerna kan en serviceproducent föreslå en sådan för upprätthållaren av nomenklaturen eller klassifikationen. De uppdaterade taxorna finns på Förhållandet till ersättning enligt annan lag Om sjukvårdskostnaderna har uppkommit på grund av trafikskada, olycksfall i arbetet eller yrkessjukdom ska kunden hänvisas direkt till försäkringsbolaget för att söka ersättning. Om kunden har fått ersättning för sjukvårdskostnader på basis av lagstiftningen om olycksfalls- eller trafikförsäkring har han rätt att få ersättning enligt sjukförsäkringslagen endast till den del sjukförsäkringsersättningen överstiger ersättningen enligt den andra lagen. Kunden har i första hand rätt till ersättning med stöd av sjukförsäkringslagen för sjukvårdskostnader som uppkommit på grund av patientskada. Om kunden redan har fått ersättning för sjukvårdskostnaderna med stöd av patientskadelagen betalas sjukförsäkringsersättningen till Patientförsäkringscentralen. Hur man ansöker om ersättning Ersättning för sjukvårdskostnader ska sökas hos FPA inom 6 månader efter det att vården betalats. Om avgiften har betalats på förhand kan ersättning sökas först då vården har getts. De som är medlemmar i en arbetsplatskassa kan också söka ersättning hos sin kassa. Den som söker ersättning kan vara kunden själv, ett socialvårdsorgan eller så arbetsgivaren eller ett försäkringsbolag som söker ersättning med fullmakt av kunden. Kunden, hans eller hennes vårdnadshavare eller intressebevakare eller någon annan som i huvudsak har hand om kunden fyller i ansökan om ersättning, försäkrar att uppgifterna är riktiga och undertecknar ansökan. Vid behov kan den försäkrade ge någon annan fullmakt att söka ersättning. Fullmakten kan också undertecknas av den försäkrades vårdnadshavare eller intressebevakare. En försäkrad som fyllt 15 år har rätt att själv söka och lyfta den ersättning som han eller hon är berättigad till. Den som fyllt 15 år har således rätt att utfärda fullmakt. Om det har utsetts en intressebevakare för att sköta en myndig persons ekonomiska angelägenheter ska fullmakten utfärdas av intressebevakaren. 8

10 Sjukförsäkringens principer En serviceproducent kan söka ersättning efter att ha ingått ett avtal om direktersättningsförfarande med FPA. När en serviceproducent söker ersättning på en kunds vägnar ska den sökas inom 2 månader efter att servicen gavs. Vid direktersättningsförfarande fylls inga fullmakter eller ansökningar om ersättning i. Blanketter Då kunden ansöker om sjukförsäkringsersättning ska han eller hon förete en utredning av vårdgivaren över de undersökningar som utförts eller den vård som getts. Utredningarna lämnas på FPA:s blanketter. Också andra blanketter kan användas om de har godkänts av FPA:s hälsoavdelning. Modellblanketter ska skickas för godkännande per e-post till adressen lomakkeet@kela.fi. Serviceproducenternas utredningar är officiella handlingar. De anteckningar som görs i dem ska motsvara de undersökningar och åtgärder som utförts. Ansökan om ersättning kan göras upp på blanketten Ansökan om ersättning för sjukvårdskostnader som omfattas av sjukförsäkringslagen och som uppkommit i Finland SV 127r, som finns på utredningsblankettens frånsida, eller på en separat blankett som godkänts av FPA. Blanketten kan fyllas i och skrivas ut på adressen Om en kund söker ersättning för flera sjukvårdskostnader på en gång räcker det med en ansökan. För ordinering av sjukvårdsåtgärder använder läkare blanketten Undersöknings-/behandlingsordination, SV 3r. Samma blankett används då en serviceproducent ger en utredning om sjukvårdsåtgärder med tanke på ansökan om ersättning. För ansökan om reseersättning ska serviceproducenten ge kunden ett intyg över besöket och en utredning om behovet av ett specialfordon på blanketten Intyg för reseersättning, SV 67r, eller på en egen motsvarande blankett som FPA godkänt. Blanketten Redovisning för sjukvårdskostnader - direktersättningsförfarande, SV 132r, är avsedd att användas av serviceproducenter som ingått direktersättningsavtal. Blanketten Redovisning för sjukvårdskostnader som omfattas av sjukförsäkringslagen och som uppkommit i Finland, SV 131r, används när en arbetsgivare, ett socialvårdsorgan eller ett försäkringsbolag söker sjukförsäkringsersättning hos FPA på basis av redovisning. Blanketten Redovisning för resekostnader, SV 130r, används av transportserviceproducenter då de redovisar reseersättningar. Bilagor till ansökan Kunden ska alltid få ett kvitto på de vårdavgifter som tagits ut. Kunden behöver inte skicka ett separat kvitto till FPA som bilaga till sin ansökan om ersättning om de uppgifter som behövs för ett avgörande framgår av utredningsblanketten. När en serviceproducent söker ersättning genom avtalat direktersättningsförfarande ska kunden ges en utredning över betalningen av självriskandelen. 9

11 Läkararvoden Läkararvoden Arvoden som tagits ut av läkare ersätts med beloppet enligt ersättningstaxan om det är fråga om behandling av sjukdom eller om kostnaderna har orsakats av graviditet eller förlossning. Om ett uttaget arvode är lägre än den ersättningstaxa som fastställts som ersättningsgrund betalas det uttagna arvodets belopp i ersättning. Ersättning beviljas också för läkarutlåtanden som getts med tanke på ansökan om en sjukförsäkringsförmån. Taxan kan höjas med 50 % när vården getts av en specialist inom ramen för dennes specialområde. Läkararvodestaxan består av en mottagningsarvodestaxa och en åtgärdstaxa. Mottagningsarvodestaxan är tidsbaserad. Ersättningen grundar sig på den taxa som motsvarar den tid läkaren har använt på mottagningen. Taxan inkluderar mindre åtgärder i samband med besöket samt förnyandet av recept. Dessa ersätts inte separat. Enligt mottagningsarvodestaxan ersätts ett besök på högst en timme på en och samma dag. Läkares åtgärder ersätts enligt de benämningar och koder som anges i taxebeslutet eller i tolkningarna gällande en taxa. För ett och samma besök betalas ersättning endast antingen enligt mottagningsarvodestaxan eller enligt åtgärdstaxan. Om flera åtgärder som gäller samma anatomiska område utförs på samma gång betalas ersättning för endast en åtgärd, d.v.s. den mest omfattande. 10

12 Undersökning och behandling Undersökning och behandling Läkarordinerade undersökningar och behandlingar ersätts om de föreskrivits för sjukdomsbehandling eller varit nödvändiga för konstaterande av en eventuell sjukdom. Laboratorieundersökningar och radiologiska undersökningar i anslutning till tandvård samt undersökning och behandling som utförts av en munhygienist ersätts om de har ordinerats av en tandläkare. Kostnader för undersökning och behandling som en läkare ordinerat på en och samma gång ersätts för högst 15 undersöknings- eller behandlingstillfällen om undersökningen utförts eller behandlingen getts inom ett år från ordinationen. På en och samma gång betyder att samma läkare ska ha gett ordinationerna under en och samma dag. Med undersöknings- och behandlingstillfälle avses undersöknings- och behandlingsåtgärder som utförts på en och samma dag. Undersöknings- och behandlingsåtgärder på en vårdavdelning vid ett privatsjukhus anses ha ordinerats på en och samma gång om de har utförts inom en vecka från den första undersökningen eller åtgärden. Behandling eller undersökning som ordinerats av läkare eller tandläkare ersätts om undersökningen utförts eller behandlingen getts av en i sjukförsäkringslagen avsedd annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården eller om undersökningen eller åtgärden utförts vid en enhet inom den privata hälso- och sjukvården. Med annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården avses i sjukförsäkringslagen en sådan sjukskötare, hälsovårdare, barnmorska, fysioterapeut, laboratorieskötare, specialtandtekniker, psykolog och munhygienist som av Tillstånds- och tillsynsverket för socialoch hälsovården (Valvira) har beviljats rätt att utöva sitt yrke som legitimerad yrkesutbildad person. FPA för på basis av uppgifter från Valvira ett register över läkare, tandläkare och andra yrkesutbildade personer som nämns i sjukförsäkringslagen. Verksamhetsenheter som producerar privata hälso- och sjukvårdstjänster ska ha tillstånd av en tillståndsmyndighet (regionförvaltningsverket eller Valvira) för att få tillhandahålla hälso- och sjukvårdstjänster (lagen om privat hälso- och sjukvård, 152/1990). Ersättning enligt sjukförsäkringslagen kan beviljas för de tjänster som enligt tillståndsmyndighetens beslut ingår i serviceproducentens branscher. FPA för register över de producenter av privata hälso- och sjukvårdstjänster som har beviljats tillstånd. Följande undersökningar och behandlingar ersätts: laboratorieundersökningar sjukvårdsåtgärder radiologiska undersökningar och åtgärder strålbehandling och cytostatikabehandling fysioterapi undersökningar som har utförts av en psykolog. 11

13 Undersökning och behandling Ersättning för sjukvårdsåtgärder Vård som ges av en sjukskötare ersätts enligt en tidsbaserad taxa. Därtill kan ersättning betalas för undersökning som är nödvändig för att bedöma behovet av vård eller uppföljning. Ersättning betalas för nödvändig sjukvård som ordinerats av privatläkare och vars innehåll läkaren bestämt. Av läkarordinationen ska behandlingsindikationen, åtgärderna och behandlingsfrekvensen framgå. Om vården måste ges hemma hos kunden ska läkaren separat motivera detta i ordinationen. Taxan för sjukvårdsåtgärder kan höjas med 50 % när vården enligt läkarordinationen har getts hos kunden. Ersättning betalas endast för sådant arbete som sjukskötaren utfört självständigt. Ersättning betalas exempelvis inte för assistans i anslutning till en läkares åtgärder arbete på ett sjukhus vårdavdelning skötsel av hemmet personlig assistans psykoterapi som ges av en sjukskötare övervakning dygnet runt tagning av laboratorieprov hemförlossning. Kostnaderna för vård som ordinerats av läkare på en och samma gång ersätts på basis av samma ordination för högst 15 behandlingstillfällen. Med behandlingstillfälle avses behandlingsåtgärder som utförts under en dag. En vårddag kan omfatta ett eller flera vårdbesök. Om flera besök infaller på en och samma dag räknas tiderna ihop. Den ersättningsgilla tid som beaktas är den faktiska tid som använts för vårdåtgärden, men i regel betalas ersättning för högst en timme per dygn. Vårdtid över en timme kan ersättas endast av särskilda skäl, t.ex. vid vård av en döende patient. Ersättningen betalas då enligt den tid som använts för vården. Den maximala tiden kan vara två timmar per vårddag. På utredningsblanketten antecknas åtgärdskoderna 901D och 901E x 4. Den sjukskötare som gett vården redogör för vården och åtgärderna på blanketten för undersöknings- och behandlingsordination. På blanketten ska besöksdagarna och den tid som gått åt till vården specificeras. I den använda tiden ingår även den uppföljning och kontroll som är nödvändig i anslutning till vården, t.ex. åtgärden "Subkutan injektion" kan anses ta cirka 20 minuter. För undersökning som utförs av en sjukskötare kan betalas ersättning för högst en timme per dygn. När det är fråga om läkarordinerade hembesök ska serviceproducenten specificera restiden. Som restid beaktas högst den tid resan skulle ha tagit från närmaste hälsovårdscentral till klienten. 12

14 Undersökning och behandling Ersättning för lymfterapi Lymfterapi som har getts av en fysioterapeut eller sjukskötare ersätts i undantagsfall, när ett lymfödem som beror på skador i lymfsystemet har orsakats av bröstcanceroperation eller annan omfattande kirurgisk åtgärd o den omfattande kirurgiska åtgärden ska i första hand gälla bålen eller området runt armhåla eller ljumskveck strålbehandling av ljumskveck, bäcken eller armhåla kronisk infektion (huvudsakligen erysipelas) medfödd störning i lymfkärlssystemet, även då den uppträder i senare ålder. Svullnad på grund av ventrombos berättigar i regel inte till ersättning för lymfterapi. Kostnader för lymfterapi ersätts inte genom direktersättningsförfarande eftersom rätten till ersättning avgörs separat på basis av läkarutlåtande. Läkemedelskostnader Ersättningsgilla läkemedel som ordinerats av en läkare, tandläkare eller sjukskötare ersätts enligt sjukförsäkringslagen. Med ersättningsgillt läkemedel avses ett läkemedel som ordinerats för behandling av sjukdom och som Läkemedelsprisnämnden har godkänt som ersättningsgillt och fastställt ett skäligt partipris för. Ersättningsgilla är också sådana egenvårdsläkemedel som är nödvändiga på medicinska grunder och för vilka ersättningsgillhet och ett skäligt partipris har fastställts. Ersättning betalas också för läkemedel som tillverkats på apotek om de kan jämställas med ersättningsgilla läkemedel som det har beviljats försäljningstillstånd för. Ersättning betalas endast för sådana läkemedel, kliniska näringspreparat och bassalvor som köpts på apotek mot recept. Ett recept är giltigt ett år från den dag då det utfärdades eller förnyades. Läkemedel som en läkare eller tandläkare gett en kund på mottagningen ersätts inte. Ersättningen för läkemedel beräknas som en procentuell andel av läkemedlets pris. Ersättningskategorierna är: grundersättning (35 % av läkemedlets pris eller av referenspriset) lägre specialersättning (65 % av läkemedlets pris eller av referenspriset) högre specialersättning (100 % av läkemedlets pris eller av referenspriset till den del priset överstiger den läkemedelsspecifika självriskandelen på tre euro). På en gång betalas ersättning för högst den läkemedelsmängd som motsvarar 3 månaders behandling. Sjukförsäkringsersättningen dras av redan på apoteket när kunden visar upp sitt FPA-kort. Om en läkare eller tandläkare tar arvode för förnyande eller utfärdande av recept per telefon tar apoteket endast ut självriskandelen av arvodet av kunden om läkemedlet ersätts via apoteket. 13

15 Undersökning och behandling Specialersättningsgilla läkemedel Genom förordning av statsrådet bestäms vilka svåra och långvariga sjukdomar som ger rätt till specialersättning. Läkemedelsprisnämnden beslutar vilka läkemedel som är specialersättningsgilla vid dessa sjukdomar. Rätten till specialersättning för ett läkemedel kan även begränsas till att gälla endast en viss form eller en viss svårighetsgrad av en sjukdom. FPA beslutar om de medicinska villkor som ska uppfyllas för att specialersättning ska vara medicinskt motiverad för ett läkemedel. Rätt till specialersättning för läkemedel eller till ersättning för kliniska näringspreparat vid de sjukdomar som nämns i statsrådets förordning ska sökas hos en FPA-byrå. Med ansökan avses i allmänhet läkarutlåtande B som kunden lämnar in hos FPA. Kunden och läkaren kan också komma överens om att läkaren skickar utlåtandet till FPA-byrån. Beviljad rätt till specialersättning antecknas på ett nytt FPA-kort som skickas till kunden. Specialersättning för läkemedel och ersättning för kliniska näringspreparat betalas för kostnader som har uppkommit efter att kunden lämnat in en ansökan i vilken svår och långvarig sjukdom påvisas (läkarutlåtande B) till FPA. Begränsat grundersättningsgilla läkemedel Läkemedelsprisnämnden kan begränsa grundersättningen för ett preparat till att gälla noggrant definierade indikationer. FPA kan närmare besluta vilka utredningar som behövs och vilka medicinska villkor som ska uppfyllas för att ersättning ska vara medicinskt motiverad för ett begränsat grundersättningsgillt läkemedel. Den utredning som behövs för ersättning av begränsat grundersättningsgilla läkemedel är ett läkarutlåtande B, eller för vissa läkemedel en anteckning av läkaren på receptet. Ersättning för läkemedel som omfattas av begränsad grundersättning ska sökas inom 6 månader från inköpet. Tilläggsersättning för höga läkemedelskostnader FPA följer de läkemedelskostnader som kunden själv måste betala och meddelar kunden när den årliga självriskandel som berättigar till tilläggsersättning överskridits. Tilläggsersättningen är 100 % av det belopp som överstiger den läkemedelsspecifika självriskandelen på 1,50 euro. Om det köpta läkemedlet omfattas av referensprissystemet och dess pris är högre än referenspriset måste kunden själv betala den andel som överstiger referenspriset. När den årliga självriskandelen överskridits kan kunden få tilläggsersättning för läkemedlen direkt på apoteket genom att uppvisa sitt FPA-kort och meddelandet 'Tilläggsersättning för läkemedel, meddelande för apoteket' i samband med varje inköp av ett receptbelagt läkemedel. Läkemedelsutbyte och referensprissystemet Ett utbytbart läkemedelspreparat som ordinerats kunden kan på apoteket bytas ut mot ett billigare preparat om inte läkemedelsförskrivaren eller kunden motsätter sig detta. En del 14

16 Undersökning och behandling av de läkemedelspreparat som är utbytbara omfattas av referensprissystemet. För dessa har det fastställts ett referenspris. Om den som köper ett sådant läkemedel motsätter sig att läkemedlet byts mot ett preparat med referenspris betalas ersättningen högst utgående från referenspriset och köparen måste själv betala den andel som överstiger referenspriset. Den andel som överstiger referenspriset räknas inte med i kundens årliga självriskandel. Dosdispensering Med dosdispensering avses att apoteket expedierar kundens läkemedel i satser färdigt uppdelade i engångsdoser. För det arvode som apoteket tar för dosdispenseringen kan det under vissa förutsättningar betalas ersättning. Ersättningen är 42 procent av ett arvode på högst 3,00 euro per vecka. Närmare information om läkemedelsersättningar detaljerade uppgifter om villkoren för rätt till specialersättning villkor för ersättning av läkemedel som omfattas av begränsad grundersättning villkor för ersättning av kliniska näringspreparat läkemedelspriser och huruvida läkemedlen godkänts som ersättningsgilla sinsemellan utbytbara preparat fås via och 15

17 Resekostnader Resekostnader Med stöd av sjukförsäkringslagen betalar FPA ersättning för nödvändiga kostnader för resor som företagits på grund av sjukdom eller i samband med rehabilitering som anordnas av FPA. Ersättningen beviljas i regel för resor till närmaste läkare, tandläkare, undersöknings- eller vårdställe där kunden, utan att det medför risker för hans eller hennes hälsotillstånd, kan få den nödvändiga undersökning eller behandling som avses i sjukförsäkringslagen. Om vården betalas av kommunen genom betalningsförbindelse eller i form av köpta tjänster, ersätts resan till det ställe där kunden får vård. Om kunden har fått vård genom att använda en servicesedel eller själv har valt vårdstället på basis av valfriheten inom hälsooch sjukvården ersätts resan högst till den egna kommunens hälsovårdscentral (primärvård) eller till universitetssjukhuset i det egna specialupptagningsområdet (specialiserad sjukvård). Färdsätt Den allmänna principen för reseersättning är att en resa ersätts enligt det förmånligaste till buds stående färdsättet med beaktande av kundens hälsotillstånd. Resorna ersätts i första hand enligt taxorna för kollektivtrafik. Om personalen vid vårdinrättningen anser det befogat att kunden på grund av sin sjukdom inte kan anlita kollektivtrafik, kan resekostnaderna ersättas enligt kostnaderna för specialfordon, till exempel taxi. En person med yrkesutbildning inom hälso- och sjukvården bedömer utifrån kundens hälsotillstånd om ett specialfordon är nödvändigt och anger detta samt motivering på blanketten Intyg för reseersättning, SV 67r, som ges till kunden. Om kundens hälsotillstånd gör att samåkning inte är ett lämpligt alternativ, ska också detta anges på banketten och motiveras. Intyget kan skrivas för en enkelresa, för viss tid eller tills vidare. Då man bedömer kundens behov av ett specialfordon är det skäl att beakta att en invataxi/ett lättillgängligt fordon är avsett för personer som är oförmögna att röra sig sitter i rullstol under hela resan behöver bårtransport inte ens med assistans klarar av att förflytta sig från rullstolen in i/ut ur bilen har ett så stort hjälpmedel att det inte ryms i en vanlig taxi. En hopfällbar rullstol går i allmänhet att transportera också i bagageutrymmet på en taxi av personbilsmodell. I allmänhet hjälper chauffören då vid behov kunden i och ur bilen oberoende av med vilket slags fordon resan företas. Resor till vård inom den offentliga hälso- och sjukvården Då kunden tar sig till en enhet inom den offentliga hälso- och sjukvården eller till rehabilitering som anordnas av FPA med allmänna kommunikationsmedel eller genom att företa en enkelresa som är kortare än 100 kilometer med egen bil behöver kunden inte foga en separat utredning över besöket eller ett intyg från hälso- och sjukvården till sin ansökan om reseersättning. Ett separat intyg behövs inte heller om kunden har ett långvarigt intyg över att han eller hon behöver ett specialfordon. 16

18 Resekostnader Ersättningsgrunden för kostnader för resa med egen bil är 0,20 euro per kilometer. Resor till vård inom den privata hälso- och sjukvården Då kunden beger sig till en privat hälso- och sjukvårdsenhet ska kunden eller taxichauffören foga blanketten Intyg för reseersättning, SV 67r, till ansökan. På samma sätt gör man då kunden företar en resa till en privat serviceproducent som har hyrt lokaliteter av kommunen eller samkommunen för att tillhandahålla tjänster. Om kunden har ett gällande långvarigt intyg för reseersättning räcker det också med en annan utredning som bilaga till ansökan. Av utredningen ska framgå att undersökningen eller behandlingen är en sådan som kan ersättas av sjukförsäkringen. Om kunden bor inom ett område där man har övergått från fullmaktsförfarande till direktersättningsförfarande när det gäller taxiresor ska kunden själv förvara det intyg för reseersättning (SV 67) som han eller hon har fått av hälso- och sjukvården i 6 månader. Trafikförhållanden Om kunden anlitar ett specialfordon på grund av trafikförhållandena ska kunden motivera detta i sin ansökan eller när han eller hon beställer en taxiresa som direktersättningsresa via ett beställningsbolag. Resa som gjorts av en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården Sjukförsäkringen ersätter också resor som en läkare eller tandläkare företar till kunden. Detsamma gäller resor som en annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården (t.ex. sjukskötare, munhygienist, fysioterapeut) företar till kunden på föreskrift av läkare. Resekostnaderna ersätts som kostnader för kunden. De kan inte tas med i en redovisning som gäller direktersättning. Familjemedlem eller följeslagare Även resor som en familjemedlem till kunden eller någon annan därmed jämförbar person företar separat ersätts. En förutsättning är att den behandlande läkaren har ansett att det med tanke på hur vården ska genomföras är nödvändigt att en anhörig deltar i vården och har skrivit en specificerad utredning gällande just detta besök. Om det är nödvändigt med en följeslagare under resan kan även följeslagarens resekostnader ersättas. Självrisk Resekostnaderna ersätts i enlighet med sjukförsäkringslagen till den del de per enkel resa överstiger självriskandelen 14,25 euro. Om självriskandelarna per kalenderår överstiger den årliga självrisken (242,25 euro) ersätts den överstigande delen i sin helhet. Övernattningspenning Om kunden, följeslagaren eller familjemedlemmen på grund av trafikförhållandena eller sjukdom blir tvungen att övernatta under resan kan han eller hon få en ersättning på högst 20,18 euro per natt. Kunden ska förete ett kvitto på övernattningskostnaderna. 17

19 Direktersättningsförfarande Direktersättningsförfarande gällande vård som getts av sjukskötare Direktersättningsförfarande Direktersättningsförfarandet omfattar läkar-, tandläkar- och munhygienistarvoden, specialtandteknikers arvoden för arbete som hänför sig till helproteser för veteraner eller minröjare, undersökning och behandling samt resor företagna med ambulans eller helikopter. Direktersättningsförfarande för taxiresor införs stegvis per sjukvårdsdistrikt så att förfarandet tas i bruk i hela landet. Direktersättningsförfarandet grundar sig på sjukförsäkringslagen, med stöd av vilken ersättningen enligt sjukförsäkringslagen betalas till serviceproducenten när denne tar ut självriskandelen av kunden och enligt avtal redovisar till FPA. När kunden betalar läkar- eller tandläkararvoden eller kostnader för undersökning eller vård till ett pris som är nedsatt med ersättningen enligt sjukförsäkringslagen godkänner kunden medvetet förfarandet och överför sin rätt till ersättning på serviceproducenten. Direktersättningsförfarandet hindrar inte serviceproducenten att ta ut totalpriset för vården av en ersättningsberättigad kund; kunden ansöker då själv om ersättning hos FPA. En kund som så önskar kan betala hela vårdkostnaden själv och söka ersättning hos FPA. I sjukförsäkringslagen nämns ett förfaringssätt i anslutning till direktersättningsförfarandet som avviker från bestämmelserna i förvaltningslagen när det gäller beslut till kunden. Förfarandet innebär att FPA skickar ett skriftligt beslut till kunden bara på dennes begäran om ersättning betalas i enlighet med ansökan. Begäran om beslut ska framföras inom 6 månader från det att tjänsten erhölls. FPA skickar likväl alltid ett skriftligt beslut både till kunden och till serviceproducenten om ansökan om ersättning avslås helt eller delvis. Kunden kan kontrollera uppgifterna om sina egna förmåner på Direktersättningsförfarande förutsätter alltid att ett avtal om tillämpning av direktersättning har ingåtts med FPA. Endast en sådan serviceproducent som har ingått avtal med ett av FPA:s försäkringsdistrikt kan söka ersättning genom detta förfarande, och avtalet ska också gälla vid den tidpunkt då vården ges. Ett avtal om direktersättning påverkar inte serviceproducentens rätt att bestämma arvodets storlek och inverkar inte heller på ersättningen. För direktersättningsförfarandet gäller samma principer som för ersättning från sjukförsäkringen. Därför kan direktersättningsförfarande tillämpas när det gäller personer som är sjukförsäkrade i Finland. De påvisar sin rätt till direktersättning med sitt FPA-kort eller med ett identitetskort på vilket det har införts sjukförsäkringsuppgifter. är pensionstagare eller familjemedlemmar till en pensionstagare och bor i ett EUland och Finland svarar för deras sjukvårdskostnader. De påvisar sin rätt till direktersättning med ett europeiskt sjukvårdskort som har beviljats av Finland och som är blått på framsidan och grönt på frånsidan. inte är i offentlig institutionsvård eller i motsvarande vård på ett sjukhus eller någon annan vårdinrättning. Direktersättning kan beviljas också för kostnader som en kund som tillhör en arbetsplatskassa har haft, om inte serviceproducenten separat har avtalat med arbetsplatskassan om 18

20 Direktersättningsförfarande något annat. Medlemskap i en arbetsplatskassa finns angivet på kundens FPA-kort. Kostnaden tas med i direktersättningsredovisningen på samma sätt som andra direktersättningskunders kostnader. Sjukförsäkringslagen möjliggör att det i samband med besök som omfattas av direktersättningsförfarandet överförs uppgifter om kunden, bl.a. uppgift om försäkringstillhörighet, till serviceproducenten från FPA med hjälp av en teknisk anslutning. Lämnandet av uppgifter förutsätter ett avtal om att en teknisk anslutning ska öppnas mellan serviceproducenten och FPA. FPA och intresseorganisationerna avtalar separat om ibruktagandet av detta förfarande. Hur man ansluter sig till förfarandet Både sådana producenter av privata hälso- och sjukvårdstjänster som är självständiga yrkesutövare och sådana som verkar med tillstånd av en tillståndsmyndighet (regionförvaltningsverket eller Valvira) kan ansluta sig till direktersättningsförfarandet. En serviceproducent som hör till Sjuksköterskeförbundet kan om hon eller han så vill ansluta sig till direktersättningsförfarandet genom att ingå ett anslutningsavtal (bilaga 1 till ramavtalet) med det av FPA:s försäkringsdistrikt där serviceproducentens verksamhetsställe finns eller med ett annat särskilt avtalat försäkringsdistrikt. Om serviceproducenten innehar en ambulerande vårdenhet ska serviceproducenten ingå ett anslutningsavtal med ett av FPA:s försäkringsdistrikt inom den försäkringskrets där han eller hon är verksam. Den som ansluter sig till systemet med elektronisk leverans av redovisningsdata i anslutning till direktersättningsförfarandet (elektroniskt förfarande) ska använda bilaga 2 till anslutningsavtalet. En serviceproducent som inte är medlem i Sjuksköterskeförbundet kan ansluta sig till direktersättningsförfarandet genom att ingå ett separat anslutningsavtal med ett av FPA:s försäkringsdistrikt. I alla ärenden gällande direktersättningsförfarandet som har att göra med avtalet ska serviceproducenten kontakta det försäkringsdistrikt som anslutningsavtalet har ingåtts med. Försäkringsdistriktet ger vid behov serviceproducenten handledning i tillämpningen av anvisningar och bestämmelser om direktersättningsförfarandet och i tillämpningen av taxorna. En självständig yrkesutövare kan ansluta sig till ett avtal om direktersättningsförfarande som har ingåtts av en serviceproducent som innehar tillstånd, om parterna sinsemellan kommer överens om detta. Den självständiga yrkesutövaren kan då inte ha ett direktersättningsavtal i egenskap av självständig yrkesutövare vid samma verksamhetsenhet. Yrkesutövaren kan dock ha ett avtal om direktersättningsförfarande för de tjänster han eller hon tillhandahåller som självständig yrkesutövare någon annanstans. Om en självständig yrkesutövare är verksam på flera orter räcker det med ett enda anslutningsavtal som självständig yrkesutövare. De mottagningsställen som berörs av direktersättningsförfarandet ska då uppges i anslutningsavtalet. När en person som arbetar som självständig yrkesutövare ingår ett eget anslutningsavtal ska han eller hon själv göra upp sina redovisningar och i samband med dem använda sin identifikationskod för att identifiera sig som serviceproducent. 19

21 Direktersättningsförfarande När en självständig yrkesutövare ansluter sig till ett anslutningsavtal som ingåtts av en serviceproducent är det serviceproducenten som redovisar till FPA. Anmälan om förändringar Serviceproducenten måste meddela tillståndsmyndigheten om det sker väsentliga förändringar i de hälso- och sjukvårdstjänster som serviceproducenten tillhandahåller eller om serviceproducenten upphör med att tillhandahålla dem. Tillståndsmyndigheten informerar FPA om förändringarna. För att avtalsförfarandet ska fungera är det viktigt att serviceproducenten informerar det försäkringsdistrikt som avtalet har ingåtts med om sådana förändringar i verksamheten eller i uppgifterna rörande serviceproducenten som kan inverka på avtalet eller dess giltighet. Uppgifter som inverkar på avtalet är till exempel namn- eller adressändring, ändringar i tillståndsvillkoren eller verksamhetsinriktningen, avslutande av verksamheten, försäljning av hela företaget eller en del av det samt ändring av företagsform. Avtalet måste sägas upp om verksamheten upphör eller företaget säljs. Serviceproducentens uppgifter och skyldigheter Kontroll av att kunden omfattas av sjukförsäkringen Serviceproducenten ska kontrollera kundens rätt till direktersättning i ett giltigt dokument. Detta kan vara FPA-kortet, med eller utan fotografi ett identitetskort med sjukförsäkringsuppgifter ett europeiskt sjukvårdskort som har beviljats av Finland och som är blått på framsidan och grönt på frånsidan. Rätt till direktersättning kan inte påvisas med ett europeiskt sjukvårdskort som har beviljats av Finland och som är blått på båda sidorna och inte heller med europeiska sjukförsäkringskort som har beviljats av andra länder. Om kunden inte visar upp ett dokument som berättigar till direktersättning eller om han eller hon vårdas på ett offentligt sjukhus eller en offentlig vårdinrättning tar serviceproducenten ut hela avgiften och kunden söker ersättning hos FPA. Debitering av självriskandel Serviceproducenten ska alltid ta ut den självriskandel som bestäms med stöd av sjukförsäkringslagen av kunden. När serviceproducenten tar ut självriskandelen ska det av kvittot till kunden framgå vilken avtalsansluten serviceproducents arvode det är fråga om. Serviceproducenten måste känna till vilken ersättningen enligt sjukförsäkringslagen är för de tjänster som han eller hon tillhandahållit för att kunna beräkna den självriskandel som kunden ska betala. En uppdaterad förteckning över taxorna finns på Taxorna i ascii-format, för användning i datasystem, förutsätter ett användartillstånd som serviceproducenten kan anhålla om per e-post under adress sairausvakuutus@kela.fi. FPA:s hälsoavdelning informerar serviceproducenterna om ändringar i taxorna. 20

22 Direktersättningsförfarande Direktersättningsförfarandet gäller ersättningar för sådana behandlingar, åtgärder och undersökningar som nämns i FPA:s taxebeslut eller för vilka det getts en tolkning rörande taxan. Förfarandet inbegriper inte sådana undersökningar och vårdåtgärder för vilka ersättning beviljas i undantagsfall då vissa separat fastställda medicinska villkor uppfylls. De taxebelopp som ligger till grund för ersättningarna är maximibelopp enligt vilka ersättningarna högst betalas. Om arvodet för en åtgärd är lägre än beloppet enligt taxan beräknas ersättningen utifrån det uttagna arvodet. Ifall serviceproducenten ger kunden t.ex. 10 % i rabatt ska rabatten beräknas separat för varje åtgärd innan ersättningsgrunden fastställs. Den uttagna avgift som meddelas FPA ska vara densamma som kunden skulle betala utan sjukförsäkringsersättning. Utredningar till kunden Serviceproducenten ska ge kunden ett kvitto på betald självriskandel. Kvittot ska innehålla datum och övriga specificeringar, serviceproducentens officiella namn enligt tillståndsmyndighetens tillstånd eller namnet på den sjukskötare som verkar som självständig yrkesutövare, det totala priset på tjänsten, sjukförsäkringsersättningen och den självriskandel som kunden betalat. Separat ska framgå de kostnader som inte ersätts av sjukförsäkringen, t.ex. expeditionsavgifter och kostnader för vilka ersättning inte betalas på grund av begränsningar i ersättningsrätten. Om kunden ges en räkning ska motsvarande uppgifter framgå av den. Om kunden själv söker ersättning hos FPA ska serviceproducenten ge honom eller henne utredningar om behandlingen och undersökningarna på sedvanliga blanketter som FPA har godkänt. Om en kund behöver en utredning för ett försäkringsbolag, arbetsgivaren eller någon annan instans som betalar självriskandelen, ska serviceproducenten ge en sådan. Utredningen ska skilja sig från FPA:s blanketter så att sammanblandningar och utbetalning av dubbla ersättningar undviks. Reklam och annonser När serviceproducenten tillämpar direktersättningsförfarande ska kunden alltid få veta vad det totala priset på tjänsterna är. Serviceproducenten ska undvika att annonsera på ett sådant sätt att kunden kan få det felaktiga intrycket att priset på tjänsterna är ekonomiskt förmånligare på grund av direktersättningsförfarandet. Serviceproducenten kan dock uppge att han eller hon använder direktersättningsförfarande. Lämnande av uppgifter till FPA Serviceproducenten ska vid behov lämna FPA:s försäkringsdistrikt uppgifter om de självständiga yrkesutövare och tjänsteproducerande företag som omfattas av avtalet om direktersättningsförfarande. Serviceproducenten är på basis av andra bestämmelser skyldig att förvara patienthandlingarna på det sätt som bestäms i social- och hälsovårdsministeriets förordning om upprättande av journalhandlingar samt om förvaring av dem och annat material som hänför sig till vård och att påvisa att de uppgifter som lämnats till FPA:s försäkringsdistrikt motsvarar de åtgärder som företagits. 21

23 Direktersättningsförfarande Begränsningar i direktersättningsförfarandet Direktersättningsförfarandet gäller inte sådan företagshälsovård, sjukvård och annan hälsovård som är ersättningsgill med stöd av 13 kap. 1 och 2 i sjukförsäkringslagen. Kostnader för sjukvård som en arbetsgivare bekostar för sina anställda och en företagare för sig själv på annat sätt än med stöd av ovan nämnda paragrafer kan ersättas genom direktersättningsförfarande. I fråga om eventuella arbetsolyckor, konstaterad yrkessjukdom eller trafikskada kan serviceproducenten söka ersättning hos FPA på basis av avtalet när kunden ännu inte har gjort skadeanmälan eller fått ersättningsbeslut från försäkringsbolaget. Om kunden har fått ett ersättningsbeslut från ett försäkringsbolag på basis av lagstadgad arbetsolycksfalls- eller trafikförsäkring eller på basis av lagen om yrkessjukdomar och han eller hon kommer för undersökning eller vård för samma skada eller sjukdom, kan serviceproducenten inte söka ersättning genom direktersättningsförfarande. Serviceproducenten ska hänvisa kunden till försäkringsbolaget för att söka ersättning. Kunden har dock rätt att också söka ersättning hos FPA. När det är fråga om en arbetsolycka eller en yrkessjukdom och kunden har med sig ett försäkringsintyg från arbetsgivaren ska serviceproducenten debitera den försäkringsinrättning som finns nämnd i intyget direkt. Om kunden har en frivillig försäkring kan kostnadsersättning sökas genom direktersättningsförfarande. Serviceproducenten kan då fakturera försäkringsbolaget direkt för självriskandelen. Kostnader som en kommun betalar genom betalningsförbindelse för en kunds räkning som utkomststöd kan inte ersättas genom direktersättningsförfarande. Leverans av redovisningsdata till FPA Redovisning ska lämnas till FPA:s försäkringsdistrikt inom 2 månader efter att tjänsten tillhandahölls, dvs. den dag då åtgärden utfördes. Sådana kostnader som inte ersätts av sjukförsäkringen, t.ex. expeditions- och institutionsavgifter, ska inte uppges i redovisningarna till FPA. Till redovisningen ska inte heller fogas kostnader för sådana åtgärder som inte är ersättningsgilla, och inte heller avgifter som tagits ut för åtgärder som inte har utförts. Redovisning på blanketter Direktersättningsförfarandet innebär att FPA betalar sjukförsäkringsersättningen till serviceproducenten på basis av de redovisningsdata som serviceproducenten levererat. På redovisningsblankett SV 132 eller motsvarande blankett antecknas för varje kund namn och personbeteckning, kostnader, ersättning enligt sjukförsäkringslagen och självriskandel. Beträffande självriskandelen uppges betalningsdagen eller förfallodagen för betalning via giro. Tillsammans med blanketterna med utredningar om vården räcker detta som utredning över kundens självriskandel och till ansökan behöver inte fogas kvitto på att själv- 22

24 Direktersättningsförfarande riskandelen har betalats. Den som gjort upp redovisningen ska bekräfta uppgifterna på blanketten med sin underskrift. Som bilagor till redovisningsblanketten ska serviceproducenten skicka de av läkarna egenhändigt undertecknade blanketterna med undersöknings- eller behandlingsordinationer (SV 3), på vilka vårdgivarna redogjort för den givna vården med hjälp av koderna i taxan för sjukvårdsåtgärder. Av utredningarna ska framgå besöksdatum, åtgärdens eller undersökningens kod och namn samt det pris som tagits ut. Serviceproducenten kan också använda egna blanketter för redovisningen om de har godkänts av FPA:s hälsoavdelning. Modellblanketter ska skickas för godkännande per e-post till adressen lomakkeet@kela.fi. Kvitto på att självriskandelen har betalats behöver inte bifogas när motsvarande uppgifter uppges på redovisningsblanketten SV 132 eller motsvarande. Betalning av ersättning till serviceproducenten När serviceproducenten sänt sin redovisning till FPA:s försäkringsdistrikt på det sätt man kommit överens om i anslutningsavtalet betalar försäkringsdistriktet ut ersättning för sjukvårdsåtgärderna så att ersättningen finns på det konto serviceproducenten har uppgett senast 3 veckor efter att redovisningen inkommit. FPA skickar serviceproducenten ett redovisningssammandrag med specificeringar av den utbetalda ersättningen. Om det för någon enskild kunds del inte går att betala ersättning för kostnader som ingår i redovisningen blir serviceproducenten ombedd att lämna in en tilläggsutredning i ärendet inom en tid som försäkringsdistriktet bestämmer. Ärendet avgörs utifrån serviceproducentens utredning. Ersättning betalas inom 3 veckor räknat från den tidpunkt då den ytterligare utredningen inkom till FPA. Att ytterligare utredning begärs rörande en enskild ersättningsansökan i redovisningen hindrar inte att de andra ansökningarna behandlas och att ersättningarna för dem betalas ut. Hur meningsskiljaktigheter avgörs FPA:s försäkringsdistrikt ger råd och följer hur avtalet fungerar och om det behövs utreder försäkringsdistriktet meningsskiljaktigheter rörande tillämpningen av direktersättningsförfarandet genom diskussion med serviceproducenten. Om man i diskussionerna mellan serviceproducenten och försäkringsdistriktet inte når enighet om tolkningen av avtalet och tilllämpningen av anvisningarna diskuteras ärendet vidare mellan de intresseorganisationer som undertecknat ramavtalet och FPA:s hälsoavdelning. Om avtalsparterna når enighet om hur avtalet ska tolkas binder detta avgörande också den enskilda serviceproducenten. När det gäller serviceproducenter som inte hör till någon intresseorganisation förs de fortsatta diskussionerna mellan serviceproducenten och FPA:s hälsoavdelning. Meningsskiljaktigheter rörande tolkningen av avtal om direktersättningsförfarande behandlas som förvaltningstvistemål i förvaltningsdomstol om inte ärendet hör till den allmänna underrättens område (exempelvis fusk). 23

25 Direktersättningsförfarande Avtalets giltighet och avslutande av avtal Ramavtalet kan ändras om avtalsparterna överenskommer om detta. Ändringarna är bindande för en serviceproducent som ingått ett anslutningsavtal om inte serviceproducenten skriftligt meddelar FPA:s försäkringsdistrikt att han eller hon inte godkänner dem. En sådan anmälan avslutar för serviceproducentens del hela direktersättningsförfarandet utan uppsägningstid. Direktersättningsförfarandet upphör utan uppsägningstid om tillståndsmyndigheten temporärt eller helt drar in serviceproducentens verksamhetstillstånd eller om Valvira återkallar serviceproducentens rätt att utöva sitt yrke. Likaså kan en person som har förlorat rätten att utöva sitt yrke inte vara ansluten till direktersättningsförfarandet. Direktersättningsförfarandet upphör också omedelbart om serviceproducenten avslutar sin verksamhet eller säljer affärsverksamheten. Exempelvis i samband med företagsköp måste serviceproducenten ansöka om verksamhetstillstånd hos en tillståndsmyndighet innan den nya verksamheten inleds. Om serviceproducenten gjort sig skyldig till fusk eller väsentligt avtalsbrott kan anslutningsavtalet hävas utan uppsägningstid. Då det gäller fusk krävs att det finns ett lagakraftvunnet domstolsbeslut i ärendet eller att fallet annars kan verifieras på ett tillförlitligt sätt. Enbart misstanke om fusk ger ännu inte rätt att häva avtalet. FPA:s försäkringsdistrikt måste höra serviceproducenten innan avtalet hävs. Om serviceproducenten så önskar kan de parter som undertecknat ramavtalet behandla ärendet sinsemellan. Om en intresseorganisation som undertecknat ramavtalet säger upp det avslutas också de anslutningsavtal som ingåtts på basis av ramavtalet. På motsvarande sätt upphör direktersättningsförfarandet för alla de avtalsparter som berörs av ramavtalet om FPA säger upp ramavtalet. Om en intresseorganisation säger upp ramavtalet fortsätter direktersättningsförfarandet dock för de övriga avtalsparternas del. Sökande av ändring i sjukförsäkringsärenden Den som är missnöjd med FPA-byråns eller arbetsplatskassans avgörande om ersättning kan söka ändring i det hos besvärsnämnden för social trygghet. När den försäkrade själv söker ersättning för sjukvårdskostnader skickar FPA-byrån eller arbetsplatskassan alltid ett beslut om avgörandet till honom eller henne. Besvärsskriften ska lämnas till FPA eller arbetsplatskassan inom 30 dagar från det att den försäkrade fått del av beslutet. Då direktersättningsförfarande tillämpas får den försäkrade ett beslut bara om ansökan avslås helt eller delvis. Beslutet skickas också till serviceproducenten för kännedom. Ett beslut om ett positivt avgörande ges till kunden endast på hans eller hennes begäran. Begäran om beslut ska framföras inom 6 månader från det att tjänsten erhölls. Den som är missnöjd med ett beslut kan söka ändring i det hos besvärsnämnden för social trygghet inom 30 dagar efter det att han eller hon fått del av beslutet. Den som är missnöjd med besvärsnämndens beslut kan söka ändring hos försäkringsdomstolen. 24

26 Uppföljning och kontroll Uppföljning och kontroll FPA följer riktigheten och enhetligheten i sjukvårdsersättningar som har betalats till kunderna. Tänkbara problem som kan uppstå i samband med läkararvoden, tandvård, läkareller tandläkarordinerad undersökning och behandling samt i samband med läkemedel och resor bedöms på förhand och FPA ger råd och anvisningar om dem. Statistik över sjukvårdsersättningar för läkararvoden, tandvård, undersökningar och behandlingar, läkemedel och resor följs regelbundet. Med hjälp av statistiken följs bl.a. ersättningarna, antalet ersättningsfall och den regionala fördelningen av dem. FPA genomför intern kontroll i enlighet med årsplaner. Försäkringsdistriktens kontroller inriktas på ersättningsavgörandena inom de egna områdena. De riksomfattande kontrollerna omfattar uppgifter om avgöranden i hela landet. Vid kontrollerna granskas de handlingar som använts vid avgörandet av enskilda kunders ansökningar om ersättning. Mottagarna av sjukvårdsersättningar kan kontrollera de uppgifter som finns om dem själva i anslutning till utbetalningen av ersättningar. För att kunna använda tjänsten identifierar man sig med hjälp av bankernas nätbankskoder eller med ett elektroniskt identitetskort. Vid direktersättningsförfarande har beräkningen av ersättningar överförts på serviceproducenten genom avtal. Som verkställare av sjukförsäkringslagen är FPA skyldig att se till att förfarandena funktionerar väl och riktigt. FPA följer uppgifter rörande avtalen, exempelvis utvecklingen när det gäller antalet avtal och de ersättningar som betalats ut på basis av dem. FPA:s försäkringsdistrikt följer hur avtalen fungerar och reder ut eventuella meningsskiljaktigheter rörande tillämpningen av avtalsförfarandet genom diskussioner med serviceproducenten i fråga. 25

27 Bilaga 1 RAMAVTAL OM BETALNING AV SJUKVÅRDSERSÄTTNING TILL SERVICEPRODU- CENTEN GENOM DIREKTERSÄTTNINGSFÖRFARANDE Genom detta avtal överenskommer Folkpensionsanstalten (nedan FPA) och Finlands sjuksköterskeförbund rf (nedan Sjuksköterskeförbundet) om hur de ersättningar för sjukvårdskostnader som enligt sjukförsäkringslagen tillkommer personer som är försäkrade i Finland ska betalas direkt till serviceproducenterna. Förutom personer som är sjukförsäkrade i Finland (nedan kunder) gäller avtalet sådana persongrupper som enligt FPA:s separata anvisning har rätt till ersättning för sjukvårdskostnader trots att de inte är sjukförsäkrade i Finland. Vad som nedan konstateras om kunder tillämpas också på de ovan nämnda persongrupper som anges särskilt av FPA. Avtalet gäller, med nedan nämnda begränsningar, behandlingar som ges av sjukskötare. Vid beviljandet av ersättning och handläggningen av ersättningsärenden iakttas gällande bestämmelser, FPA:s anvisningar och förfarandet nedan. 1. ANSLUTNING TILL AVTALET 1.1 En serviceproducent som är medlem i Sjuksköterskeförbundet kan ansluta sig till det av intresseorganisationen undertecknade avtalet genom att ingå ett avtal enligt bilaga 1 med det av FPA:s försäkringsdistrikt där serviceproducentens verksamhetsort finns eller med ett annat särskilt avtalat FPA-försäkringsdistrikt. 1.2 Med serviceproducent avses i detta avtal a) en sjukskötare som arbetar som självständig yrkesutövare b) en av Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården eller regionförvaltningsmyndigheten (nedan tillståndsmyndigheten) godkänd verksamhetsenhet som tillhandahåller privata hälso- och sjukvårdstjänster inom området sjukskötartjänster. En sjukskötare som är självständig yrkesutövare kan ansluta sig till ett avtal som ingåtts av en serviceproducent som innehar tillstånd. Sjukskötaren kan då inte ha eget avtal om serviceproduktion inom samma verksamhetsenhet. 1.3 Serviceproducenten förbinder sig att vid behov lämna FPA:s försäkringsdistrikt uppgifter om de sjukskötare som har mottagning såsom självständiga yrkesutövare. 1.4 Om verksamheten eller uppgifterna rörande serviceproducenten ändras ska serviceproducenten informera det försäkringsdistrikt med vilket avtalet har ingåtts. 1.5 En sjukskötare som är självständig yrkesutövare och arbetar vid fler än en mottagning ingår avtal endast med ett av FPA:s försäkringsdistrikt. Yrkesutövaren ska för försäkringsdistriktet uppge alla mottagningar där han eller hon tillämpar direktersättningsförfarande. 26

28 Bilaga 1 2. BEGRÄNSNINGAR GÄLLANDE TILLÄMPNINGEN AV AVTALET 2.1 Avtalet gäller inte vård som ersätts enligt trafikförsäkringslagen, lagen om yrkessjukdomar eller lagen om olycksfallsförsäkring när kunden har fått ett beslut om ersättning från försäkringsbolaget. 2.2 Avtalet gäller inte vård som kommunen skaffar av serviceproducenten enligt 4 i lagen om planering av och statsandel för social- och hälsovården. 3. SERVICEPRODUCENTENS UPPGIFTER OCH SKYLDIGHETER 3.1 Serviceproducenten ska i samband med besök i enlighet med direktersättningsavtalet kontrollera att kunden har ett sjukförsäkringskort (FPA-kort eller identitetskort med sjukförsäkringsuppgifter) som visar att kunden omfattas av sjukförsäkringen I fråga om kunder som inte är sjukförsäkrade i Finland ska serviceproducenten kontrollera kundens rätt till direktersättning i det dokument som FPA har utfärdat för detta ändamål. De dokument som ger rätt till direktersättning fastställs i separata anvisningar av FPA. 3.2 Serviceproducenten uppbär av kunden skillnaden mellan priset på sjukvårdsåtgärden och ersättningen enligt sjukförsäkringslagen. Av kvittot till kunden ska framgå sjukskötarens eller serviceproducentens namn, det totala priset för tjänsterna, ersättningen enligt sjukförsäkringslagen, kundens självriskandel och betalningsdatum. Dessutom ska kostnader som inte ersätts enligt sjukförsäkringslagen framgå av kvittot. 3.3 Serviceproducenten bestämmer storleken på det arvode kunden ska betala. Vid beräkningen av sjukförsäkringsersättningen tillämpar serviceproducenten gällande taxor som fastställts av FPA. FPA:s försäkringsdistrikt ger serviceproducenten anvisningar om tillämpningen av taxorna och om ersättningsförfarandet. Om ersättningsgrunderna ändras meddelar FPA:s hälsoavdelning serviceproducenten detta så snart som möjligt. 3.4 Ersättningen till serviceproducenten beräknas utgående från det pris serviceproducenten tagit ut av kunden, dock högst utgående från beloppet enligt taxan. Om serviceproducenten beviljar kunden rabatt, används det nedsatta priset som uttaget pris då ersättningen beräknas. 3.5 Serviceproducenten förbinder sig att inte utnyttja direktersättningsförfarandet som konkurrensmedel så att det främjar skadlig konkurrens. Reklam och annonser ska utvisa totalpriset för tjänsterna. 4. REDOVISNING 4.1 Serviceproducenten ska lämna redovisning på en blankett inom två månader från det att servicen getts. Ersättning söks på FPA:s blanketter för undersöknings-/behandlingsordination och redovisning eller på motsvarande blanketter som godkänts av FPA. 27

29 Bilaga 1 Redovisningen med bilagor inlämnas till det försäkringsdistrikt med vilket serviceproducenten ingått avtalet. På redovisningsblanketten antecknas den dag då självriskandelen betalats eller den dag som är förfallodag för en utgiven giroblankett. Den som har gjort upp redovisningen ska underteckna blanketten. 5. RÄTTELSE AV FEL I REDOVISNINGAR OCH ERSÄTTNINGAR När ett fel upptäcks innan en redovisning godkänns 5.1 Om serviceproducenten upptäcker ett fel i en redovisning efter att den levererats ska serviceproducenten skriftligen underrätta försäkringsdistriktet om felet. Om man vid försäkringsdistriktet upptäcker ett fel i en redovisning i samband med behandlingen av den ber försäkringsdistriktet serviceproducenten om en utredning rörande felet. På basis av utredningen avgör försäkringsdistriktet den ansökan det gäller och betalar den ersättning som utges enligt sjukförsäkringslagen till serviceproducenten. När ett fel upptäcks efter att ersättning betalats ut 5.2 Om en större ersättning än vad kunden haft rätt till har betalats till serviceproducenten ska denne återbetala det överbetalda beloppet till försäkringsdistriktet. Ifall serviceproducenten inte återbetalar beloppet återkrävs det av kunden. I sådana fall då en kund inte är försäkrad enligt sjukförsäkringslagen, även om han visat upp ett sjukförsäkringskort för serviceproducenten, eller då en kund inte är berättigad till ersättning enligt sjukförsäkringslagen på grund av att han vårdas på en offentlig vårdinrättning riktas de rättelseåtgärder som vidtas på grund av den felaktiga utbetalningen mot den person som har fått servicen. Om den ersättning som har betalats till serviceproducenten har varit mindre än vad kunden haft rätt till betalas mellanskillnaden direkt till kunden. 6. BETALNING AV SJUKFÖRSÄKRINGSERSÄTTNING TILL SERVICE- PRODUCENTEN 6.1 På basis av serviceproducentens redovisning betalar FPA:s försäkringsdistrikt sjukförsäkringsersättning så att ersättningen finns på det konto serviceproducenten har uppgett senast tre veckor efter att redovisningen inkommit. Till serviceproducenten sänds ett sammandrag över de betalda ersättningarna. 6.2 Om det för någon enskild kunds del inte går att betala ersättning för kostnader som ingår i redovisningen blir serviceproducenten ombedd att lämna in en tilläggsutredning inom en tid som försäkringsdistriktet bestämmer, och ärendet avgörs när utredningen har lämnats in. På basis av tilläggsutredningen betalas ersättning inom tre veckor räknat från dess att utredningen lämnades in. Att tilläggsutredning begärs rörande en enskild ersättningsansökan i redovisningen hindrar inte att de andra ansökningarna behandlas och att dessa ersättningar betalas ut. 28

30 Bilaga 1 7. BESLUT Inga beslut utfärdas om att ersättning betalas. En kund får ett skriftligt beslut om han särskilt begär ett sådant inom sex månader efter det att vården gavs. Om en ansökan om ersättning avslås helt eller delvis ger försäkringsdistriktet kunden och serviceproducenten ett beslut om detta. 8. LÄMNANDE AV UPPGIFTER TILL FPA FPA:s försäkringsdistrikt har rätt att av serviceproducenten få de uppgifter som behövs för avgörandet av en ansökan, d.v.s. uppgifter för identifiering av kunden och uppgifter om kundens undersöknings- och vårdbesök. 9. AVGÖRANDE AV MENINGSSKILJAKTIGHETER 9.1 FPA:s försäkringsdistrikt följer hur avtalet fungerar och utreder eventuella meningsskiljaktigheter rörande tillämpningen av direktersättningsförfarandet genom förhandlingar med serviceproducenten. 9.2 Om man vid förhandlingarna mellan serviceproducenten och försäkringsdistriktet inte når enighet om tolkningen av avtalet och tillämpningen av anvisningarna kan frågan diskuteras vidare med den av FPA:s kretscentraler inom vars område försäkringsdistriktet ligger. Om meningsskiljaktigheterna inte kan redas ut på detta sätt kan någondera avtalsparten föra ärendet vidare till förhandlingar mellan Sjuksköterskeförbundet och FPA:s hälsoavdelning. Meningsskiljaktigheter rörande tillämpningen av direktersättningsförfarandet kan också prövas som förvaltningstvistemål i förvaltningsdomstol. 10. AVTALETS GILTIGHET OCH UPPSÄGNING AV AVTALET 10.1 Detta ramavtal träder i kraft och gäller tills vidare. Detta ramavtal ersätter det ramavtal som undertecknades Avtalet kan skriftligen sägas upp av Folkpensionsanstalten eller Sjuksköterskeförbundet med tre månaders varsel Ramavtalet kan ändras om de undertecknade parterna skriftligen kommer överens om detta. Det anslutningsavtal som serviceproducenten ingått på basis av detta ramavtal eller det ramavtal som ingicks anses omfatta också ändringarna om inte serviceproducenten inom loppet av två månader från undertecknandet av ramavtalet meddelar FPA:s försäkringsdistrikt att han inte godkänner ändringarna, varvid anslutningsavtalet upphör att gälla Det anslutningsavtal som serviceproducenten ingått på basis av det ramavtal som undertecknades fortsätter att gälla med de villkor som anges i anslutningsavtalet. Bestämmelserna i detta ramavtal tillämpas på anslutningsavtalet från och med den dag då ramavtalet träder i kraft. 29

31 Bilaga Avtalet om direktersättningsförfarande upphör omedelbart att gälla om tillståndsmyndigheten avbryter eller återkallar serviceproducentens tillstånd eller om serviceproducenten upphör med verksamheten eller säljer affärsverksamheten. Avtalet upphör likaså att gälla om yrkesutövaren förlorar rätten att utöva sitt yrke som legitimerad yrkesutbildad person i Finland. Direktersättningsavtalet förfaller också om detta ramavtal sägs upp. Detta avtal har gjorts upp i två (2) likalydande exemplar, ett för vardera parten. Helsingfors den 31 maj 2011 FOLKPENSIONSANSTALTEN Helena Pesola Elise Kivimäki FINLANDS SJUKSKÖTERSKEFÖRBUND RF Merja Merasto Marianne Sipilä 30

32 Bilaga 2 ANSLUTNINGSAVTAL Bilaga 1 till ramavtalet om direktersättningsförfarande, ersättning för behandling som ges av sjukskötare AVTAL OM DIREKTERSÄTTNINGS- OCH REDOVISNINGSFÖRFARANDE MELLAN FOLKPENSIONSANSTALTEN OCH SERVICEPRODUCENTEN Folkpensionsanstalten (nedan FPA) och nedannämnda serviceproducent avtalar om betalning av tandvårdsersättningar genom direktersättningsförfarande i enlighet med ramavtalet mellan FPA och Finlands sjuksköterskeförbund rf (nedan Sjuksköterskeförbundet). Avtalet gäller vård som ges av sjukskötare. FPA:s försäkringsdistrikt eller serviceproducenten kan skriftligen säga upp avtalet med tre månaders varsel. Om försäkringsdistriktet säger upp avtalet ska serviceproducenten först höras skriftligt. Grunderna för uppsägningen måste anföras i försäkringsdistriktets uppsägningsmeddelande. Ramavtalet kan ändras om de parter som undertecknat det skriftligen kommer överens om detta. Det anslutningsavtal som serviceproducenten ingått på basis av ramavtalet anses omfatta också ändringar i det om inte serviceproducenten inom loppet av två månader från undertecknandet av ramavtalet meddelar FPA:s försäkringsdistrikt att serviceproducenten inte godkänner ändringarna, varvid anslutningsavtalet upphör att gälla. Om en serviceproducent genom domstolsbeslut eller på annat tillförlitligt sätt konstateras ha gjort sig skyldig till fusk eller om en serviceproducent eller FPA:s försäkringsdistrikt väsentligt bryter mot villkoren i ramavtalet och givna anvisningar kan avtalet på motpartens skriftliga framställan hävas omedelbart och direktersättningsförfarandet helt avslutas. Om det finns grundade skäl att misstänka fusk kan direktersättningsförfarandet avbrytas för den tid ärendet utreds. Innan avtalet hävs ska försäkringsdistriktet höra serviceproducenten. Om serviceproducenten så önskar ska ärendet diskuteras med Sjuksköterskeförbundet och FPA:s hälsoavdelning innan avtalet hävs. Detta avtal träder i kraft..20 och gäller tills vidare. Avtalet har gjorts upp i två (2) likalydande exemplar, ett för vardera parten. Ort och datum den FPA-byrå/försäkringsdistrikt Försäkringsdistriktets företrädares underskrift Serviceproducent Adress och telefon Serviceproducentens underskrift Identifikationskod för sjukskötare som verkar som självständig yrkesutövare 31

33 Bilaga 2 Serviceproducentnummer (givet av FPA) Serviceproducentens FO-nummer Numret i tillståndsbeslutet (Valvira/regionförvaltningsverket) till serviceproducenten Kontaktpersoner i fråga om detta avtal: För serviceproducentens räkning tel. För FPA:s försäkringsdistrikt tel. Direktersättningsförfarandet tillämpas vid följande sjukskötarmottagningar: Redovisningarna behandlas på följande FPA-byråer inom försäkringsdistriktet: Bilagor: Ramavtal 32

34 Bilaga 3 Exempel på ersättningsgilla behandlingsåtgärder (Rubrikerna i förteckningen har sammanställts utifrån en klassifikation av funktioner inom vårdarbetet, SHToL version 1.2, som är i försöksanvändning inom ett nationellt projekt) Fysisk aktivitet Lägesbehandling Anläggande av skena Utsöndring Tarmtömning Engångskatetrisering, permanent kateterbehandling Stomivård Dialysvård Vätskebehandling Upprätthållande av vätskeblalansen, begränsning av vätskemängden Ordnande av intravenös vätskebehandling Läkemedelsbehandling Genomförande och övervakning av läkemedelsbehandling Nutrition Genomförande av sondmatning Fysisk balans Observation av livsfunktionerna Vård av döende patient Andning Lägesbehandling för att underlätta andningen Behandling av andningsinsufficiens med hjälpmedel Vård av trakeostomipatient Sinnesfunktioner Öronspolning Vävnader Uppföljning och vård av hud, mun och slemhinnor Observation av sår, sårvård Behandling av exem/utslag Annan behandling Graviditetskontroll (se anvisning om rekommendationer för rådgivningsbesök och behandling: Stakes, Screeningundersökningar och samarbete inom mödravården 1995/1999) Instruktion, handledning och rådgivning i egenvårdsåtgärder (t.ex. diabetespatienter, blodtryckspatienter) 33

35 Bilaga 4 34

36 Bilaga 5 35

37 Bilaga 6 36

38 Bilaga 6 37

39 Bilaga 7 38

40 Bilaga 8 +Modeller av FPA-korten Alla som är försäkrade i Finland får ett FPA-kort utan fotografi. FPA upphörde att bevilja FPA-kort med foto Alla FPA-kort med foto som beviljats före detta datum är dock giltiga. Gällande FPA-kort med foto kan förnyas till och med På FPA-kortets frånsida kan finnas angivet försäkringens giltighetstid för dem som är visstidsförsäkrade i Finland medlemskap i arbetsplatskassa (arbetsplatskassans nummer) rätt till specialersättning för läkemedel. 39

41 Bilaga 9 Identitetskort med sjukförsäkringsuppgifter Ett identitetskort med sjukförsäkringsuppgifter kan användas i stället för FPA-kortet i Finland. Anteckningen FPA eller KELA och en streckkod anger att kortet fungerar också som FPA-kort. Kunden kan använda ett sådant identitetskort i samband med direktersättningsförfarande. Bakgrundsfärgen på ett identitetskort som beviljats före är blå för finska medborgare och röd för utländska medborgare. Bakgrundsfärgen på ett identitetskort som beviljats eller senare är blå för finska medborgare och brun för utländska medborgare. Identitetskortet är giltigt i 5 år. Den sista giltighetsdagen och personuppgifterna finns angivna på kortets framsida. Ett identitetskorts giltighet ska alltid kontrolleras. När giltighetstiden gått ut duger kortet inte heller som FPA-kort. Om den giltighetstid för försäkringen som angetts på kortet löper ut före kortets giltighetstid duger kortet som FPA-kort endast tills försäkringen upphör. När sjukförsäkringsuppgifterna ändras måste kunden förnya sitt identitetskort. När man skaffar ett nytt kort får man behålla det gamla, men polisen makulerar det genom att klippa bort det nedre högra hörnet vid fotografiet. Ett sådant kort duger inte längre som FPA-kort. På följande sida finns modeller av identitetskort med sjukförsäkringsuppgifter. 40

42 Bilaga 9 Modeller av identitetskort med sjukförsäkringsuppgifter Kort som beviljats en finsk medborgare eller senare Kort som beviljats en utländsk medborgare eller senare Kort som beviljats en finsk medborgare före Kort som beviljats en utländsk medborgare före

43 Bilaga 10 Det europeiska sjukvårdskortet Det europeiska sjukvårdskortet fungerar som intyg på att innehavaren omfattas av sjukförsäkringssystemet i det land som har utfärdat kortet. Kortet berättigar till medicinskt nödvändig vård vid tillfällig vistelse i ett annat EU- eller EES-land eller i Schweiz. Ett europeiskt sjukvårdskort duger inte som FPA-kort och kan inte heller användas i samband med direktersättningsförfarande, utan kunder med europeiskt sjukvårdskort ska hänvisas till en FPA-byrå för att söka ersättning. Nedan avbildas det europeiska sjukvårdskort som FPA beviljar personer som är sjukförsäkrade i Finland (kortet är blått). 42

44 Bilaga 11 Europeiskt sjukvårdskort för pensionstagare bosatta utomlands FPA beviljar europeiska sjukvårdskort avsedda för pensionstagare till sådana pensionstagare och deras familjemedlemmar som är bosatta i andra EU- eller EES-länder eller i Schweiz, och för vilkas sjukvårdskostnader Finland svarar. Med kortet får pensionstagarna och familjemedlemmarna direktersättning enligt sjukförsäkringslagen för kostnader för sjuktransport och privata hälso- och sjukvårdstjänster samt ersättning för läkemedelskostnader på apotek. På kortets frånsida finns finskeller svenskspråkig information för serviceproducenten om personens rättigheter när han eller hon behöver sjukvård i Finland. Pensionstagarna har rätt att få den sjukvård de behöver när de vistas i Finland. Nedan avbildas det europeiska sjukvårdskort som FPA beviljar pensionstagare och deras familjemedlemmar som är bosatta i andra EU- eller EES-länder eller i Schweiz (kortet är blått på framsidan och limegrönt på frånsidan). 43

45 Bilaga 12 Portable Document S2 44

46 Bilaga 12 Portable Document S2 45