Uppföljning av lungmedicinska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset

Transkript

1 1 (7) Avdelningen för somatisk specialistvård Sjukhusenhet Handläggare Lena Sundberg RAPPORT Uppföljning av lungmedicinska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset Inledning I och med införandet av den nya avtalsmodellen med flerårsavtal mellan HSN och akutsjukhusen har Beställarens roll förändrats. En tydlig förskjutning mot målstyrning och uppföljning har skett. Uppföljningens primära syfte är att granska om sjukhusen uppfyller kraven i flerårsavtalen. Syftet är också att skapa en grund för gemensam utveckling av Vårdgivarens uppdrag och att vara en informationskälla till Beställarens kartläggning av befolkningens vårdbehov. I enlighet med detta kommer att antal fördjupade uppföljningar att ske under avtalsperioden. Fördjupad uppföljning sker på verksamhetsområdesnivå och fokuserar på vårdresultat utifrån sex kvalitetsområden; vården ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och ges i rimlig tid. Metod Fördjupad uppföljning har skett genom granskning av vårdgivarens svar på frågor enligt bilaga, uppföljningsmöten hos varje vårdgivare och studier av annat material, såsom Medicinsk årsrapport 2008, ärenden hos Patientnämnden och rapporter från Socialstyrelsen. Verksamhetsområde De vårdtyngdsmässigt största lungmedicinska diagnoserna är lungcancer och KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom). Lungcancer är en folksjukdom och den femte vanligaste cancerformen i Sverige men den vanligaste cancerrelaterade dödsorsaken. Insjuknandet bland kvinnor ökar kraftigt och i dag är lungcancer vanligare hos kvinnor än hos män i regionen. Ökningen bland kvinnor speglar kvinnors ändrade rökvanor och andelen rökande kvinnor är idag större än andelen rökande män inom Stockholmsregionen. Vårdbehovet av KOL-patienter kommer inte att minska nämnvärt under de närmaste decennierna. Andelen kvinnor kommer att dominera bland de akutintagna KOL-patienterna. Lungmedicinsk verksamhet finns på alla akutsjukhus i länet. Karolinska Universitetssjukhuset har en lungmedicinsk klinik medan man på övriga akutsjukhus bedriver den lungmedicinska vården inom ramen för internmedicin. Lungcancervården i Stockholms län är centraliserad till Karolinska Universitetssjukhuset både vad gäller utredning och behandling och är en del av sjukhusets högspecialiserade uppdrag. KOL-patienter vårdas på alla skutsjukhus.

2 2 (7) HSN Lungkliniken vid Karolinska har ett upptagningsområde om cirka 2 miljoner invånare vilket är landets största och lungcancer motsvarar knappt hälften av klinikens slutenvårdsproduktion. Inom länet utreds årligen cirka 700 patienter med nyupptäckt lungcancer. Verksamheten bedrivs både i Solna och i Huddinge. Vid sidan av lungcancer och KOL utgör sömnapnéutredningar en omfattande del av den lungmedicinska verksamheten vid Karolinska. Inom öppenvården utreds och behandlas allergier och kliniken samarbetar med andra specialiteter på sjukhuset. Slutenvården omfattar cirka vårdtillfällen per år och inom öppenvården utförs cirka besök (både besök där patienten är närvarande och telefonbesök). Beställningen av vård vid Karolinskas lungmedicinska klinik uppgick till cirka 185 mkr år I flerårsavtalet från och med 2009 beställs inte vården på kliniknivå utan lungmedicin ingår som en del av Karolinskas uppdrag och totalersättning. Resultat Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård Medicinska resultat Kliniken rapporterar till Nationellt lungcancerregister. Kliniken redovisar egna resultat avseende överlevnad och jämför medicinska resultat nationellt. Överlevnaden har förbättrats något över tid men efter 5 år lever cirka 8-9 procent av männen och procent av kvinnorna och detta motsvarar rikssnitt. När det gäller andel behandlingsbeslut med multidisciplinär konferens avseende lungcancer har Stockholm högst andel i landet. Andelen i Stockholm-Gotland var 73,7 procent under jämfört med 48,6 procent i riket under samma period. För KOL-patienter rapporterar kliniken till registret Swedevox för uppföljning av patienter med syrgasbehandling. Kliniken jämför sina resultat med riket och mot målvärden. Syrgasbehandlingar kommer enligt kliniken att öka i framtiden. Omvårdnadsresultat Inom omvårdnad genomförs så kallade punktprevalensmätningar. Det innebär att sjukhusen gör en mätning av patienter som är inskrivna på sjukhuset vid mättillfället. Nutrition Undernäring är ett tillstånd som förekommer hos ungefär var tredje patient på sjukhus eller boende inom äldreomsorg i Sverige. Ett bristfälligt näringstillstånd leder bland annat till nedsatt funktionsförmåga, längre rehabilitering, försämrad sårläkningsprocess samt ökad risk för trycksår och infektioner. Vid mätningen granskas om patienterna är riskbedömda avseende undernäring.

3 3 (7) HSN Flertalet patienter har undervikt men kliniken gör trots detta fullständig nutritionsbedömning på endast 18 procent av patienterna i den senaste mätningen Sjukhusets mål är 75 procent. Tryckskada Trycksår är en undvikbar skada som leder till stort lidande och risk för ökad dödlighet samt innebär stora kostnader. Med ett medvetet arbetssätt inkluderande tidig riskbedömning och tidigt insatta åtgärder kan trycksårsförekomst reduceras. Vid mätningen granskas dels om patienterna är riskbedömda för tryckskada, dels om patienterna har tryckskada vid ankomst till sjukhuset. Punktprevalensstudien 2008 visar att kliniken gjort riskbedömningar och mätningar men dokumentation saknas i journalerna. För alla patienter fanns avlastande madrasser som prevention. Smärta Vid den senaste punktprevalensmätningen 2008 hade samtliga patienter smärtskattats vilket också hade dokumenterats i journalerna. Detta resultat avser endast verksamheten i Solna. Sjukhuset målvärde är minst 85 procent. Resultat avseende Huddinge saknas. Kliniken har smärtombud. Säker vård Vårdrelaterade infektioner På nationell nivå pågår en satsning för ökad patientsäkerhet som Sveriges Kommuner och Landsting driver tillsammans med alla landsting och regioner. Målet är att halvera förekomsten av VRI (vårdrelaterade infektioner) från tio till fem procent före utgången av 2009 jämfört med Vårdrelaterade infektioner hör till de allra vanligaste vårdskadorna. I satsningen fokuseras på tre infektionstyper, men satsningen i sig kommer med stor säkerhet att öka följsamheten till samtliga vårdhygieniska krav och rutiner i all hälso- och sjukvård. I den nationella satsningen ingår att sjukhusen genomför två punktprevalensmätningar per år. Vid analysen ner på verksamhetsområdesnivå är det viktigt att relatera resultaten till vilken typ av vård som bedrivs. Resultaten från den nationella punktprevalensmätningen avseende VRI år 2009 visar att andelen patienter med VRI på lungkliniken var 8,9 procent. MRSA I Stockholm ska screening avseende multiresistenta bakterier MRSA - göras på alla patienter med riskfaktorer. Det är viktigt för sjukvården i Stockholm att hålla nere antalet MRSA-smittade både av medicinska och kostnadsmässiga skäl. Punktprevalensmätningar avseende MRSA görs varje kvartal. Vid mätningen granskas alla patienter under en dag för att identifiera riskpatienter för MRSA. Därefter granskas om vårdrutinerna följts.

4 4 (7) HSN I den senaste MRSA mätningen för 2008 var klinkens resultat 72 procent komplett odlade riskpatienter vilket understiger sjukhusets och smittskyddsenhetens mål - minst 80 procent odlade. Satellitpatienter Patientsäkerheten för lungmedicinska patienter kan äventyras när omkring 400 patienter årligen vårdas på satellitavdelningar och intagningsavdelningar varav cirka hälften är lungcancerpatienter. Avvikelsehantering Avvikelsehantering är en viktig del i det riskförebyggande arbetet och en väsentlig del av ett kvalitetssystem. Socialstyrelsens föreskrift om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården innehåller anvisningar för hur avvikelserapportering ska genomföras. I avvikelsehantering ska ingå hur negativa händelser (händelser som medfört skada) och tillbud (händelser som hade kunnat medföra skada) identifieras, dokumenteras och rapporteras. En avvikelserapport bör skrivas av den som varit involverad i händelsen för att händelseförloppet ska bli så korrekt beskrivet som möjligt. Rapporten bör skrivas så snabbt som möjligt i ett avvikelserapporteringssystem. Avvikelserna vid lungkliniken kategoriseras per personalgrupp men rapporteringsfrekvensen förefaller låg. Hygien Klinikens följsamhet till hygienregler visar att man inte riktigt är uppe i 100 procent utan i den senaste mätningen 2008 var resultatet avseende personal som spritar händerna 89,4 procent. Kostnadsytterfall Kliniken analyserar inte vårdtillfällen som rubriceras som kostnadsytterfall ur ett patientsäkerhetsperspektiv. Med kostnadsytterfall avses ett vårdtillfälle vars kostnad väsentligen överstiger det förväntade och där kvalitetsbrister kan vara en förklaring. Beställaren rekommenderar att alla kliniker ska uppmärksamma vårdtillfällen som blir kostnadsytterfall inom ramen för sitt patientsäkerhetsarbete. Patientfokuserad vård Resultat för lungkliniken avseende patientnöjdhet är 87 procent i 2008 års patientenkät för dagvården. För slutenvården är resultatet 75 procent för Information och delaktighet är två områden där förbättringutrymme finns för kliniken och förbättringsarbete pågår inom dessa områden.

5 5 (7) HSN När det gäller klinikens lungcancerpatienter dokumenteras patientens rökstatus i journalen för alla patienter inom dagvården och i de flesta fall avseende patienter inom slutenvården om det inte är känt sedan tidigare. Klinikens sekundärpreventiva arbete riktar sig till patienter som är i den kurativa fasen. Jämlik vård För de cirka 400 lungmedicinska patienter som årligen vårdas som satellitpatienter på sjukhuset är inte vården jämlik i förhållande till de patienter som får möjlighet att vårdas på lungkliniken. Effektiv vård Antalet vårdtillfällen inom slutenvård för första halvåret 2009 har ökat med 12,6 procent jämfört med samma period Antalet vårddagar har ökat med 6,5 procent. De områden som ökar är vårdtillfällen avseende KOL-patienter samt sömnapnéutredningar. När det gäller sömnapné har Beställaren konstaterat att patienter på Karolinska utreds i slutenvård och att 75 procent av dessa patienter kommer från den södra länsdelen. I den norra länsdelen, hos andra vårdgivare, sköts motsvarande utredningar ofta i dagvård. När det gäller lungcancer i sluten vård är antalet vårdtillfällen och antalet vårddagar i stort sett lika många som motsvarande period I samband med Plan för fortsatt utveckling av cancersjukvården i Stockholms län erhöll Lungkliniken ersättning motsvarande fyra nya vårdplatser för cancerpatienter men dessa platser har inte inneburit att antalet satellitpatienter har minskat. Tillgänglig vård Ledtiderna på Karolinska är längre än i övriga landet avseende lungcancerpatienter. Mediantiden från remissankomst till nybesök är cirka 19 dagar. Målvärde och krav i flerårsavtalet är 14 dagar från remissdatum till nybesök. Mediantiden från remiss- till behandlingsbeslutsdatum är 39 dagar på Karolinska medan motsvarande rikssnitt ligger på 29 dagar. Väntetiden för nybesök till Lungmottagningen överskrider vårdgarantins gränser. Enligt CVRstatistiken hade 54 procent väntat mer än 30 dagar till nybesök i maj månad (501 patienter). Kliniken har informerat om att antalet remisser ökar. Övrigt Kliniken påtalar att det ibland är långa väntetider till ASIH (avancerad sjukvård i hemmet). De lungcancerpatienter som tas om hand av ASIH är främst patienter som befinner sig i sen palliativ fas. Patienter i tidig palliativ fas avvisas ofta av ASIH på grund av resursbrist vilket i sin tur kan resultera i upprepade akutbesök och vårdtillfällen på akutsjukhus. Klinikens uppfattning är att samarbetet med ASIH ändå fungerar mycket bra men lungcancerpatientens möjlighet att få en ASIH-plats varierar något beroende på var i länet man bor.

6 6 (7) HSN Analys och slutsatser Som ett resultat av uppföljningen på lungkliniken har beställaren identifierat följande styrkor och förbättringsområden. Styrkor: Kliniken följer sina resultat systematiskt avseende lungcancerpatienter och jämför dessa mot rikssnitt. Kliniken har etablerade kontaktsjuksköterskefunktioner för lungcancerpatienter både i Solna och i Huddinge. KOL-patienter följs noggrant genom Swedevox-registret. Samtliga patienter smärtskattades och detta dokumenterades också i journalen vid den senaste mätningen. Patientenkäter visar på goda resultat avseende patientnöjdhet i dagvården från den senaste mätningen Enligt beställaren finns följande förbättringsområden: 1. Det högspecialiserade uppdraget Klinikens högspecialiserade uppdrag avseende lungcancer sker inte på lika villkor för alla lungcancerpatienter. Årligen vårdas flera hundra patienter som satellitpatienter på akutvårdsavdelningar och på andra kliniker på sjukhuset. Det strider mot kraven i Plan för fortsatt utveckling av cancersjukvården i Stockholms län Där fastslås att cancerpatienter ska vårdas på respektive specialistklinik och eventuell vård på akutvårdsavdelning ska högst vara ett dygn. 2. Omvårdnadsresultat Omvårdnadsrutiner avseende nutrition och trycksår behöver förbättras så att mätresultaten når sjukhusets målvärden. 3. Patientsäkerhet MRSA-resultaten måste förbättras så att man når sjukhusets målvärde i kommande mätningar. Rapporteringsfrekvensen för avvikelser bör generellt kunna höjas vid många kliniker. Ett annat problem är också ofta att läkarna i lägre omfattning än övriga yrkesgrupper rapporterar avvikelser. Det är viktigt för en klinik att tydligt definiera vilken typ av avvikelser som ska rapporteras och att kategorisera avvikelser. 4. Tillgänglighet Tillgängligheten vid mottagningen måste förbättras så att man når vårdgarantins gränser. Ledtiderna inom cancervården behöver kortas så att man inte har längre tider än riket när det gäller mediantid från remiss till behandlingsstart.

7 7 (7) HSN Fortsatt uppföljning Sjukhuset måste skapa förutsättningar så att man kan fokusera på det högspecialiserade uppdraget. Beställaren kommer att följa att sjukhuset redovisar en plan för hur man ska komma tillrätta med problemet avseende stora volymer satellitpatienter både när det gäller högspecialiserad lungcancervård och KOL. HSN-f kommer att genomföra en medicinsk revision under hösten 2009 avseende lungcancerpatienter som vårdas som satellitpatienter. I samband med denna revision kommer HSN-f även att belysa tillgängligheten inom ASIH för lungcancerpatienter. Resultatet av revisionen kommer att presenteras i februari En ny uppföljning av den lungmedicinska kliniken kan bli aktuell under våren Beställaren följer också månadsvis upp tillgänglighet och produktionsvolymer. Vidare kommer de medicinska indikatorer och omvårdnadsindikatorer som sjukhuset ska redovisa enligt krav i flerårsavtalet att följas upp. Beställaren kommer också att ta del av sjukhusets årliga kvalitetsbokslut.

8 1 (8) Avdelningen för somatisk specialistvård Sjukhusenhet Handläggare Lena Sundberg RAPPORT Uppföljning av transplantationskirurgiska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset Inledning I och med införandet av den nya avtalsmodellen med flerårsavtal mellan HSN och akutsjukhusen har Beställarens roll förändrats. En tydlig förskjutning mot målstyrning och uppföljning har skett. Uppföljningens primära syfte är att granska om sjukhusen uppfyller kraven i flerårsavtalen. Syftet är också att skapa en grund för gemensam utveckling av Vårdgivarens uppdrag och att vara en informationskälla till Beställarens kartläggning av befolkningens vårdbehov. I enlighet med detta kommer att antal fördjupade uppföljningar att ske under avtalsperioden. Fördjupad uppföljning sker på verksamhetsområdesnivå och fokuserar på vårdresultat utifrån sex kvalitetsområden; vården ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och ges i rimlig tid. Metod Fördjupad uppföljning har skett genom granskning av vårdgivarens svar på frågor enligt bilaga, uppföljningsmöten hos varje vårdgivare och studier av annat material, såsom Medicinsk årsrapport 2008, ärenden hos Patientnämnden och rapporter från Socialstyrelsen. Verksamhetsområde Transplantationskirurgi är en högspecialiserad verksamhet som är resurskrävande och utvecklas snabbt. Specialiteten är förlagd till fyra centra i Sverige : Stockholm, Uppsala, Göteborg och Malmö. Den första transplantationen i Sverige utfördes år 1964 i Stockholm och var en njurtransplantation. Stockholmskliniken var också svensk pionjär vad gäller pankreastransplantation (1974) och levertransplantation (1984). Till och med år 2008 har transplantationer utförts i Sverige. Transplantationer med organ från levande givare visar bättre resultat än med organ från avliden givare. Av de njurtransplantationer som görs kommer cirka 40 procent från levande givare. Tillgången på organ behöver förbättras. År 2008 utfördes 154 transplantationer vid Karolinska Universitetssjukhuset. De största grupperna utgörs av njur- och levertransplantationer men även hjärt- och Stockholms läns landsting Box Stockholm Telefon: Fax: E-post: registrator.hsn@sll.se Säte: Stockholm Org.nr: Besök oss: Hantverkargatan 11 B. Kommunikationer: T-bana Rådhuset, buss 3, 40, 62 och 69

9 2 (8) pankreastransplantationer ingår i verksamhetens uppdrag. Lungtransplantationer görs däremot inte i Stockholm. Utomlänsverksamheten utgör cirka 25 procent av klinikens slutenvård. Verksamheten är förlagd till Huddinge och kliniken har nyligen invigt en ny avdelning där 18 av totalt 21 rum är enkelrum med eget hygienutrymme. Klinikens utförde 785 slutenvårdstillfällen år 2008 och inom öppenvården utförs cirka besök (både besök där patienten är närvarande och telefonkontakter). Beställningen 2008 uppgick till cirka 115 mkr. I flerårsavtalet från och med 2009 beställs inte vården på kliniknivå utan transplantationskirurgi ingår som en del i sjukhusets uppdrag och totalersättning. Resultat Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård Medicinska resultat Kliniken rapporterar till alla relevanta kvalitetsregister och använder resultaten från registren i sitt förbättringsarbete. Kliniken redovisar resultat avseende njuroch levertransplantationer i sina uppföljningssvar. Resultaten är mycket bra och har även förbättrats över åren. Kliniken jämför sina njurtransplantationsresultat internationellt med USA (UNOS United Network for Organ Sharing, USA ). Tidsintervallen i jämförelsen är inte helt samstämmiga mellan Karolinska och USA men enligt kliniken kan man ändå konstatera att resultaten är bättre på Karolinska. Karolinskas resultat avseende patientöverlevnaden efter 5 år är 95,6 procent (USA 90,1 procent) med levande donator och för operationer med avliden donator är 5-årsöverlevnaden 92,7 procent (USA 81,9 procent) Patientöver levnad ef ter 5 år Kar olinska USA Levande donator Avl i den donator Patientöverlevnad, njurtransplantation

10 3 (8) Njurtransplantatöverlevnaden efter 5 år är 87,7 procent (USA 79,7 procent) vid operationer med levande donator och med avliden donator är den 5-åriga njurtransplantatöverlevnaden 81,3 procent (USA 66,5 procent). Tr ansplantatöver levnad ef ter 5 år Kar olinska USA Levande donator Avl i den donator Transplantatöverlevnad, njurtransplantation Kliniken jämför sina resultat avseende levertransplantationer (patienter med kronisk leversjukdom) med övriga centra i Europa, ELTR, (The European Liver Transplantation Register). Resultaten på Karolinska är bättre på både kort och lång sikt. På Karolinska lever 90 procent efter 4 år och transplantatöverlevnaden efter 4 år är 84 procent (motsvarande värden ELTR är 78 procent respektive 73 procent). Över levnad ef ter 4 år K ar olin ska Europa (ELTR) Pat ien t T r an splan t at Överlevnad efter 4 år, levertransplantation Överlevnaden för levertransplanterade patienter med tumörsjukdom är sämre än övriga levertransplantationer. 59 procent lever efter 4 år. Karolinska har sedan lång tid haft mera liberala storlekskriterier för selektion av patienter med tumör i levern än flertalet andra transplantationscentra i Europa. Det beror på att organtillgången är något sämre i övriga Europa än i Skandinavien och man då tvingats tillämpa ganska strikta selektionskriterier för transplantation vid cancer. Följden av detta är att recidivfrekvensen på Karolinska är förhållandevis hög men att överlevnaden efter transplantation för den enskilda patienten ändå

11 4 (8) är överlägset längre jämfört med vad som ses vid alternativa behandlingsmetoder. Under senare tid har dock skillnaden i organtillgång mellan Skandinavien och Europa blivit något mindre och Karolinska har nyligen tvingats skärpa selektionskriterier men dessa är dock fortfarande liberalare än genomsnittet. Karolinskas resultat för hjärttransplantationer är bättre än både nordiska och internationella resultat patient och transplantatöverlevnad är 88 procent efter 5 år på Karolinska (70 procent internationellt, ISHLT (The International Society for Heart & Lung Transplantation). Överlevnad efter 5 år Karolinska Int ernationellt Överlevnad efter 5 år, hjärttransplantation Omvårdnadsresultat Inom omvårdnad genomförs så kallade punktprevalensmätningar. Det innebär att sjukhusen gör en mätning av patienter som är inskrivna på sjukhuset vid mättillfället Nutrition Undernäring är ett tillstånd som förekommer hos ungefär var tredje patient på sjukhus eller boende inom äldreomsorg i Sverige. Ett bristfälligt näringstillstånd leder bland annat till nedsatt funktionsförmåga, längre rehabilitering, försämrad sårläkningsprocess och ökad risk för trycksår och infektioner. Vid mätningen granskas om patienterna är riskbedömda avseende undernäring. Kliniken har nutritionsbedömt endast 14 procent av patienterna vid senaste punktprevalens-mätningen Sjukhusets målvärde är 75 procent. Kliniken ska därför fokusera på nutritionsfrågor och dokumentation av nutritionsstatus i journalerna. Förbättrade resultat förväntas vid kommande mätningar under Tryckskada Trycksår är en undvikbar skada som leder till stort lidande och risk för ökad dödlighet samt innebär stora kostnader. Med ett medvetet arbetssätt inkluderande tidig riskbedömning och tidigt insatta åtgärder kan trycksårsförekomst reduceras. Vid mätningen granskas dels om patienterna är riskbedömda för tryckskada, dels om patienterna har tryckskada vid ankomst till sjukhuset.

12 5 (8) Senaste punktprevalensstudien visar att registrering avseende riskbedömda patienter inte finns i journalerna. Kliniken ska förbättra sin journalregistrering av trycksår vilket bör leda till bättre resultat vid kommande mätning. Studien visar också att ingen patient hade förvärvat trycksår under vårdtiden på kliniken. Smärta Vid den senaste punktprevalensmätningen hade 75 procent av patienterna smärtskattats inklusive dokumentation i journalerna. Sjukhusets målvärde är minst 85 procent. Samtliga patienter i mätningen var dock nöjda med smärtbehandlingen. Kliniken ska undersöka möjligheten att följa upp omvårdnadsresultat genom att lägga in en omvårdnadsmodul eller vissa omvårdnadsindikatorer i ett nytt kvalitetsregister för levertransplantation. Säker vård Vårdrelaterade infektioner På nationell nivå pågår en satsning för ökad patientsäkerhet som Sveriges Kommuner och Landsting driver tillsammans med alla landsting och regioner. Målet är att halvera förekomsten av vårdrelaterade infektioner från tio till fem procent före utgången av 2009 jämfört med Vårdrelaterade infektioner hör till de allra vanligaste vårdskadorna. I satsningen fokuseras på tre infektionstyper, men satsningen i sig kommer med stor säkerhet att öka följsamheten till samtliga vårdhygieniska krav och rutiner i all hälso- och sjukvård. I den nationella satsningen ingår att sjukhusen genomför två punktprevalensmätningar per år. Vid analysen ner på verksamhetsområde är det viktigt att relatera resultaten till vilken typ av vård som bedrivs. Transplantationskirurgiska klinikens resultat i SKL:s mätning av vårdrelaterade infektioner har förbättras och andelen med VRI var 29 procent vid senaste mätningen (jmf 45 procent i mätningen 2008.) Kliniken anser att 2009 års resultat kan vara en rimlig nivå för denna typ av verksamhet. MRSA I Stockholm ska screening avseende multiresistenta bakterier MRSA - göras på alla patienter med riskfaktorer. Det är viktigt för sjukvården i Stockholm att hålla nere antalet MRSA-smittade både av medicinska och kostnadsmässiga skäl. Punktprevalensmätningar avseende MRSA görs varje kvartal. Vid mätningen granskas alla patienter under en dag för att identifiera riskpatienter för MRSA. Därefter granskas om vårdrutinerna följts. Kliniken har mycket bra resultat avseende MRSA-odling. Mätningarna under 2007, 2008 och 2009 visar att 100 procent av riskpatienterna har odlats. Följsamheten till hygienregler har förbättrats årligen men man är ännu inte uppe i 100 procent (80 procent i senaste mätningen avseende andel personal som spritar händerna).

13 6 (8) Avvikelsehantering Avvikelsehantering är en viktig del i det riskförebyggande arbetet och en väsentlig del av ett kvalitetssystem. Socialstyrelsens föreskrift om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården innehåller anvisningar för hur avvikelserapportering ska genomföras. I avvikelsehantering ska ingå hur negativa händelser (händelser som medfört skada) och tillbud (händelser som hade kunnat medföra skada) identifieras, dokumenteras och rapporteras. En avvikelserapport bör skrivas av den som varit involverad i händelsen för att händelseförloppet ska bli så korrekt beskrivet som möjligt. Rapporten bör skrivas så snabbt som möjligt i ett avvikelserapporteringssystem. Rapporteringsfrekvensen för avvikelser bör generellt kunna höjas vid många kliniker. Ett vanligt problem är också att läkarna ofta har lägre rapporteringsfrekvens än övriga yrkesgrupper. Antal rapporterade avvikelser vid transplantationskirurgiska kliniken har minskat 2008 jämfört med 2007 vilket kan tyda på en underrapportering. Avvikelserna rapporteras per yrkeskategori. Antalet ärenden hos patientnämnden och Löf är lågt. Kostnadsytterfall Kliniken analyserar sina kostnadsytterfall ur ett säkerhetsperspektiv och med fokus på kvalitetsbrister. Med kostnadsytterfall avses ett vårdtillfälle vars kostnad väsentligen överstiger det förväntade och där kvalitetsbrister kan vara en förklaring. Kliniken har deltagit i utbildning i händelseanalys och har genomfört händelseanalyser år Läkemedel Kritik från verksamheten framfördes avseende Take Care där läkemedelsmodulen ej är integrerad med IVA:s läkemedelsmodul vilket är en patientsäkerhetsrisk och tillbud har också inträffat på grund av detta. Kliniken bör tillsammans med sjukhusledningen se vad man kan göra för att undvika tillbud. Patientfokuserad vård Resultaten av patientenkäter i sluten vård 2007 och öppenvård 2008 visar att förbättringsutrymmen finns avseende information och delaktighet. Dessa områden är mycket viktiga i vården av transplantationspatienter. Kliniken har tagit fram ett databaserat utbildningsprogram OTIS (Organ transplantant information system) för patienter som står på väntelista för levertransplantation och deras anhöriga eller för patienter som har genomgått en levertransplantation. OTIS bygger på en internationell förlaga men är omarbetad för svenska förhållanden. Kliniken samverkar med de fem patientföreningar som finns för transplanterade i Sverige och från och med hösten 2009 har ett patientråd inrättats på kliniken.

14 7 (8) Jämlik vård Informationsbroschyr finns endast på svenska och för icke svensktalande patienter används tolk. Icke svensktalande patienter får således ingen skriftlig information och kan heller inte ta del av OTIS. Däremot finns utskrivningsinformation på ett flertal språk Effektiv vård Antalet vårdtillfällen för det första halvåret har minskat med 9 procent jämfört med samma period föregående år. Minskningen är bland annat hänförbar till färre njurtransplantationer vilket i sin tur förklaras av minskad tillgång på organ. Vård i rimlig tid Patientens väntetid bestäms av organtillgången. Analys och slutsatser Som ett resultat av uppföljningen av den transplantationskirurgiska kliniken vill beställaren ta upp följande styrkor och förbättringsområden: Kliniken följer sina resultat i register och jämför sig med andra ledande producenter. Resultaten är mycket bra och har även förbättrats över tid. Nationellt ligger resultaten på samma nivå som övriga centra i Sverige. Internationella jämförelser visar att Sverige har bättre långtidsresultat. Omvårdnadsresultaten kan förbättras. Kliniken ligger under sjukhusets målvärden i punktprevalensmätningarna från 2008 och det gäller framförallt dokumentationen i journalerna. Kliniken arbetar med att förbättra sina rutiner kring detta och bättre resultat förväntas i 2009 års mätningar. Kliniken har utmärkta resultat avseende MRSA-odlade riskpatienter. Rapporteringsfrekvensen för avvikelser bör kunna höjas. Ett generellt problem på många kliniker är att läkarna är sämre än övriga yrkesgrupper på att rapportera avvikelser. Det är viktigt för en klinik att tydligt definiera vilken typ av avvikelser som ska rapporteras och att kategorisera avvikelser. Beställaren anser att kliniken bör undersöka möjligheterna att göra mer när det gäller skriftlig information kring behandling och läkemedel avseende icke svensktalande patienter. Organtillgången måste förbättras men detta problem ligger utanför klinikens uppdrag.

15 8 (8) Fortsatt uppföljning Utifrån genomförd uppföljning planerar beställaren ingen ytterligare fördjupad uppföljning av den transplantationskirurgiska kliniken under avtalsperioden. Beställaren följer månadsvis upp tillgänglighet och produktionsvolymer. Vidare kommer de medicinska indikatorer och omvårdnadsindikatorer som sjukhuset ska redovisa enligt krav i flerårsavtalet att följas upp. Beställaren kommer också att ta del av sjukhusets årliga kvalitetsbokslut.

16 1 (7) Avdelningen för somatisk specialistvård Sjukhusenhet Handläggare Lena Sundberg RAPPORT Uppföljning av reumatologkliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset Inledning I och med införandet av den nya avtalsmodellen med flerårsavtal mellan HSN och akutsjukhusen har Beställarens roll förändrats. En tydlig förskjutning mot målstyrning och uppföljning har skett. Uppföljningens primära syfte är att granska om sjukhusen uppfyller kraven i flerårsavtalen. Syftet är också att skapa en grund för gemensam utveckling av Vårdgivarens uppdrag och att vara en informationskälla till Beställarens kartläggning av befolkningens vårdbehov. I enlighet med detta kommer att antal fördjupade uppföljningar att ske under avtalsperioden. Fördjupad uppföljning sker på verksamhetsområdesnivå och fokuserar på vårdresultat utifrån sex kvalitetsområden; vården ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker, patientfokuserad, effektiv, jämlik och ges i rimlig tid. Metod Fördjupad uppföljning har skett genom granskning av vårdgivarens svar på frågor enligt bilaga, uppföljningsmöten hos varje vårdgivare och studier av annat material, såsom Medicinsk årsrapport 2008, ärenden hos Patientnämnden och rapporter från Socialstyrelsen. Verksamhetsområde De vanligaste diagnoserna är inflammatoriska ledsjukdomar: reumatoid artrit, reumatisk systemsjukdom, artrit och pelvospondylit. En annan stor diagnosgrupp, främst inom öppenvården, är smärta och icke inflammatorisk led- och muskelsjukdom, till exempel artros och fibromyalgi. Reumatologiska mottagningar och dagvård finns vid Karolinska Universitetssjukhuset (Huddinge, Solna), Södersjukhuset och vid Danderyds sjukhus. Beställaren har också avtal med sju privata reumatologmottagningar. Slutenvård finns endast vid Karolinska Universitetssjukhuset. Reumatologkliniken på Karolinska har patienter från hela länet och utreder och behandlar patienter med reumatoid artrit (kronisk och tidig), psoriasisartrit/pelvospondylit, inflammatoriska systemsjukdomar såsom till exempel SLE, myosit, systemisk skleros samt vaskulitsjukdomar År 2008 utfördes vid reumatologkliniken på Karolinska vårdtillfällen i slutenvård och besök i öppenvård (direkta patientbesök och telefonkontakter). Beställningen 2008 uppgick till cirka 200 mkr. I flerårsavtalet från och med 2009 beställs inte vården på kliniknivå utan reumatologi ingår som en del av Karolinskas uppdrag och totalersättning.

17 2 (7) Resultat Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård Medicinska resultat Kliniken är registerhållare för Svenskt reumatologiskt register och använder registret aktivt i sitt förbättringsarbete. Kliniken jämför sina resultat med andra vårdgivare och sätter upp egna målvärden med hjälp av resultaten. Sjukdomsaktivitet avseende reumatoid artrit (RA) mäts med hjälp av DASindex¹ och funktionsförmåga mäts med hjälp av HAQ-index². Resultaten avseende misstänkt/nydiagnostiserad RA samt RA som behandlas med biologiska läkemedel ligger nära rikssnittet. När det gäller remission (remission = ingen sjukdomsaktivitet) har klinikens resultat avseende andel patienter med remission efter 12 månaders behandling för tidig artrit förbättrats från 37 procent 2006 till 52 procent Klinikens mål för 2009 är 60 procent för denna grupp. För RA-patienter som behandlas med biologiska läkemedel har klinikens remissionsresultat efter 12 månaders behandling förbättrats från 27 procent 2006 till 34 procent Klinikens mål för denna grupp är 40 procent för Andel med ingen sjukdomsaktivitet efter 12 månader Mål Tidig artrit RA--pat med biologiska lm ¹ DAS-Index = Sjukdomsaktivitet mäts i disease activity score. Aktiv sjukdom >3.2, lågaktiv sjukdom ² HAQ = Health assesment questionnaire,ett mått på funktionshinder hos patienten. Lågt värde är bra funktion.

18 3 (7) Klinikens övriga patientgrupper (cirka 60 procent) omfattar diagnoser såsom psoriasisartrit/pelvospondylit, SLE, myosit och vaskulitsjukdomar. För dessa patientgrupper finns inte motsvarande kvalitetsregisteruppföljning. Kliniken arbetar dock med att ta fram lämpliga uppföljningsindikatorer bland annat inom ramen för olika forskningsprojekt. Resultat avseende övriga grupper beräknas att finnas från och med 2010/ Omvårdnadsresultat Inom omvårdnad genomförs så kallade punktprevalensmätningar. Det innebär att sjukhusen gör en mätning av patienter som är inskrivna på sjukhuset vid mättillfället. Nutrition Undernäring är ett tillstånd som förekommer hos ungefär var tredje patient på sjukhus eller boende inom äldreomsorg i Sverige. Ett bristfälligt näringstillstånd leder bland annat till nedsatt funktionsförmåga, längre rehabilitering, försämrad sårläkningsprocess samt ökad risk för trycksår och infektioner. Vid mätningen granskas om patienterna är riskbedömda avseende undernäring. RA är en komplex sjukdom med en kronisk inflammatorisk process som innebär en högre dödlighet än hos övriga befolkningen. Förändringar i kroppssammansättningen med minskad muskelmassa och ökad fettmassa (rheumatoid cachexia) hos RApatienter ökar risken för metabola rubbningar som i sin tur är en del i överdödligheten. Det är således viktigt att registrera fullständigt nutritionsstatus i patientjournalerna. Fullständig nutritionsbedömning fanns i 71 procent av journalerna i 2008 års mätning. Målvärdet för sjukhuset är 75 procent. Tryckskada Trycksår är en undvikbar skada som leder till lidande och risk för ökad dödlighet samt innebär stora kostnader. Med ett medvetet arbetssätt inkluderande tidig riskbedömning och tidigt insatta åtgärder kan trycksårsförekomst reduceras. Vid mätningen granskas dels om patienterna är riskbedömda för tryckskada, dels om patienterna har tryckskada vid ankomst till sjukhuset Alla patienter risk- bedömdes vid mättillfället 2008, men riskbedömningen noterades i endast 28 procent av journalerna. Smärta I punktprevalensstudien smärtskattades alla patienter 2008 och 66 procent av patienterna anser att skattning skett inom rimlig tid och 80 procent är nöjda/mycket nöjda med smärtbehandlingen. Sjukhusets mål är att minst 85 procent av alla patienter ska ha fått adekvat smärtbehandling inom acceptabel tid och att minst 85 procent av alla patienter ska vara nöjda eller mycket nöjda med smärtbehandlingen. Smärtombud finns på avdelningarna. Under det senaste året har utbildningsinsatser satts in och förbättringar har skett.

19 4 (7) Säker vård Vårdrelaterade infektioner På nationell nivå pågår en satsning för ökad patientsäkerhet som Sveriges Kommuner och Landsting driver tillsammans med alla landsting och regioner. Målet är att halvera förekomsten av vårdrelaterade infektioner från tio till fem procent före utgången av 2009 jämfört med Vårdrelaterade infektioner hör till de allra vanligaste vårdskadorna. I satsningen fokuseras på tre infektionstyper, men satsningen i sig kommer med stor säkerhet att öka följsamheten till samtliga vårdhygieniska krav och rutiner i all hälso- och sjukvård. Vid analysen ner på verksamhetsområdesnivå är det viktigt att relatera resultaten till vilken typ av vård som bedrivs. Klinikens resultat avseende andel patienter med vårdrelaterad infektion( VRI) var 3 procent. Punktprevalensmätningen 2009 avseende patienter som spritar händerna var endast 50 procent vilket kliniken förklarar med dålig följsamhet avseende spritning av händer innan man tar på sig nya handskar. MRSA I Stockholm ska screening avseende multiresistenta bakterier MRSA - göras på alla patienter med riskfaktorer. Det är viktigt för sjukvården i Stockholm att hålla nere antalet MRSA-smittade både av medicinska och kostnadsmässiga skäl. Punktprevalensmätningar avseende MRSA görs varje kvartal. Vid mätningen granskas alla patienter under en dag för att identifiera riskpatienter för MRSA. Därefter granskas om vårdrutinerna följts. Reumatologkliniken hade tredje sämsta resultat, 41 procent, avseende andel odlade MRSA-riskpatienter i sjukhusets mätningar Kliniken har därför arbetat med att förbättra dessa rutiner då en ökad risk för MRSA föreligger bland klinikens patienter. Det har resulterat i att kliniken hade 100 procent odlade riskpatienter vid den första mätningen Avvikelsehantering Avvikelsehantering är en viktig del i det riskförebyggande arbetet och en väsentlig del av ett kvalitetssystem. Socialstyrelsens föreskrift om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården innehåller anvisningar för hur avvikelserapportering ska genomföras. I avvikelsehantering ska ingå hur negativa händelser (händelser som medfört skada) och tillbud (händelser som hade kunnat medföra skada) identifieras, dokumenteras och rapporteras. En avvikelserapport bör skrivas av den som varit involverad i händelsen för att händelseförloppet ska bli så korrekt beskrivet som möjligt. Rapporten bör skrivas så snabbt som möjligt i ett avvikelserapporteringssystem. Rapporteringsfrekvensen för avvikelser bör generellt kunna höjas vid många kliniker. Ett annat problem är att läkarna ofta har lägre rapporteringsfrekvens än övriga yrkesgrupper.

20 5 (7) Registrerade avvikelser vid reumatologkliniken analyseras inte per personalkategori. Kostnadsytterfall Kliniken analyserar inte sina kostnadsytterfall för att upptäcka eventuella kvalitetsbristkostnader. Med kostnadsytterfall avses ett vårdtillfälle vars kostnad väsentligen överstiger det förväntade och där kvalitetsbrister kan vara en förklaring. Beställaren rekommenderar alla kliniker att uppmärksamma vårdtillfällen som blir kostnadsytterfall inom ramen för sitt patientsäkerhetsarbete. Läkemedel Det största riskområdet på kliniken handlar om läkemedel och på kliniken finns en aktiv läkemedelsgrupp som arbetar med säkerhetsfrågor. Klinikens läkemedelskostnader uppgick 2008 till 71,5 mkr och kostnaderna bedöms öka med cirka 10 mkr per år under 2009 och Läkemedelsanvändning och lämpliga tidpunkter för utsättning av biologiska läkemedel är centrala frågor på kliniken och diskussion förs med patienten redan när läkemedlet sätts in. Biverkningar följs noggrant när det gäller biologiska läkemedel. Vanligaste biverkningen är övre luftvägsinfektioner. Patientfokuserad vård Klinikens medelvärde avseende patientnöjdhet ligger på 84 procent i mätningen från De förbättringsområden som identifierats avser information och delaktighet. Kliniken arbetar med förbättrad skriftlig patientinformation via klinikens läkemedelsgrupp. För att ta reda på patientupplevd kvalitet planeras införande av minienkäter som kan användas mer frekvent än ordinarie patientenkäter. Jämlik vård Kliniken redovisar och analyserar sina resultat avseende reumatoid artrit könsuppdelat. Effektiv vård För att kunna erbjuda en modern och kostnadseffektiv vårdform så omhändertas allt fler av klinikens reumatologpatienter inom dagvård/öppen vård i stället för inom sluten vård. Kliniken anser att DRG-vikterna inom dagvård är för låga vilket kan motverka en strävan att övergå till mer dagvård. Vikterna bygger på de självkostnadsberäkningar som sjukhusen lämnar in. Det är viktigt att sjukhuset undersöker om självkostnadsberäkningarna behöver justeras mellan sluten och öppen vård.

21 6 (7) Vård i rimlig tid Kliniken har arbetat aktivt med att minska köerna till följd av tillgänglighetsansvaret i flerårsavtalen. Tillgängligheten avseende nybesök till mottagningen har förbättrats under I april 2009 hade 74 patienter väntat mer än 30 dagar vilket är en halvering jämfört med läget vid årets början. När det gäller behandling avseende RA-patienter behöver inga patienter vänta utöver vårdgarantins gränser. Övrigt Specialister i reumatologi från Karolinska har till och med 2008 verkat som konsulter i stora delar av primärvården. Denna verksamhet har framförallt effektivt kunnat bedöma patienter med misstänkt reumatisk led- och systemsjukdom och bidragit till att hålla rimliga väntetider i enlighet med vårdgarantin. Under 2008 gjordes motsvarande 2000 nybesök via konsultverksamheten. I de fall sjukhusets resurser behövdes remitterades dessa patienter in till kliniken. Från och med 2009 finns inget separat avtal för konsultverksamheten vid sidan av flerårsavtalet. Reumatologverksamheten har därför förhandlat fram ett ramavtal med SLSO för att dessa konsultinsatser ska kunna fortsätta som tidigare inom primärvården. Det är i dagsläget oklart hur många vårdcentraler som kommer att avsätta resurser för denna verksamhet Analys och slutsatser Som ett resultat av uppföljningen av reumatologkliniken vill beställaren ta upp följande styrkor och förbättringsområden: Kliniken följer sina medicinska resultat systematiskt och jämför dessa mot egna målvärden och mot rikssnitt avseende patienter med reumatoid artrit. Resultaten ligger i nivå med rikssnitt och förbättras över tid. Resultat avseende övriga patientgrupper beräknas kunna finnas under 2010/ 2011 då register är under utveckling. Omvårdnadsrutiner behöver förbättras så att omvårdnadsresultaten når sjukhusets målvärden och det gäller framför allt dokumentationen i journalerna. Fortsatt utbildning och ett ökat samarbete med smärtkliniken är förbättringsområden som identifierats. Det är viktigt att det goda resultatet 2009 avseende MRSA-rutiner fortsätter. När det gäller hygien bör resultatet avseende personal som spritar händerna förbättras. Tillgängligheten på mottagningen behöver förbättras så att man når vårdgarantins gränser.

22 7 (7) Rapporteringsfrekvensen för avvikelser bör kunna höjas. Ett generellt problem på många kliniker är att läkarna är sämre än övriga yrkesgrupper på att rapportera avvikelser. Det är viktigt för en klinik att tydligt definiera vilken typ av avvikelser som ska rapporteras och att kategorisera avvikelser. Fortsatt uppföljning Utifrån genomförd uppföljning planerar beställaren ingen ytterligare fördjupad uppföljning av den reumatologiska kliniken under avtalsperioden. Beställaren följer månadsvis upp tillgänglighet och produktionsvolymer. Vidare kommer de medicinska indikatorer och omvårdnadsindikatorer som sjukhuset ska redovisa enligt krav i flerårsavtalet att följas upp. Beställaren kommer också att ta del av sjukhusets årliga kvalitetsbokslut.

23 Uppföljning verksamhetsområde: 1. Resultat Vilka är era viktigaste/största diagnosgrupper? ( Max 5 grupper) Medicinska resultat Redovisa för ovanstående diagnosgrupper medicinska resultat som är viktiga i ert förbättringsarbete och i styrning av er verksamhet. Redovisa resultaten könsuppdelat där det är möjligt. Nyckeltal/Indikator Täckningsgrad 2008 Resultat 2008 Rikssnitt/ Målvärde 2008 Målvärde 2009 Resultat 2007 Ge exempel på hur resultaten används i förbättringsarbetet? Jämförelser med andra ledande verksamheter/egna målvärden Omvårdnadsresultat Redovisa resultaten könsuppdelat där det är möjligt. Nyckeltal/Indikator Resultat 2009 Målvärde 2009 Resultat 2008 Trycksår Nutrition Smärta Följsamhet MRSA. Andelen inneliggande patienter med ökad risk där komplett MRSA-odling är gjord Ge exempel på hur resultaten används i förbättringsarbetet? Era sammanfattande kommentarer och analyser Målvärde 2008

24 2. Säker vård Hur arbetar verksamheten med patientsäkerhet? Hur följer ni upp vårdskador? Hur arbetar ni förebyggande inom era största riskområden? Avvikelser och kostnadsytterfall Antal avvikelser Analyseras rapporterade avvikelser per personalkategori? Ja/Nej? Andelen avvikelser av totala antalet på grund av brister/fel i läkemedelshanteringen Analyseras kostnadsytterfallen ur säkerhetsaspekt och med fokus på kvalitetsbristkostnader? Ja/Nej? Om ja, ge exempel på uppföljningsmötet Antalet patientärenden Löf antalet anmälda ärenden Löf antalet ersätta ärenden Patientnämnden Lex Maria Vårdrelaterade infektioner/resultat av SKL:s punktprevalensmätning Andel patienter med vårdrelaterade infektioner (VRI) Resultat av egen mätning Andel av personalen som spritar händerna Registreras läkemedelsbiverkningar i VAL? (DRG Y57.9) Sammanfattande kommentarer och analyser:

25 3. Patientfokuserad och jämlik vård Patientenkäter. Vilka är era resultat (förbättringsutrymme) i de senaste mätningarna? Kommunikation Bemötande Tillgänglighet Trygg och säker vård Delaktighet Patientens värdering Resultat Mål Vilka förbättringsåtgärder har ni vidtagit med anledning av resultaten i patientenkäter? Hur följer ni patientupplevd kvalitet förutom genom patientenkäter? Finns det utbildade kontaksjuksköterskor inom verksamheten? Upprättas skriftlig vårdplan för samtliga cancerpatienter? Hur arbetar ni med jämlik vård? Era sammanfattande kommentarer och analyser 4. Utfall produktionsanalys HSN-f tar upp ev frågor som uppkommit i samband med den löpande månadsuppföljningen 5. Tillgänglighet HSN-f tar upp ev frågor som uppkommit i samband med den löpande månadsuppföljningen Väntetider vårdgarantin Väntetid till nybesök: Väntetid till operation/behandling: Eventuella problemområden: Ledtider för vård av cancerpatienter Mediantid från utfärdad remiss (remissdatum inkl egenremiss) till första besök: Mediantid från första besök till påbörjad behandling: Inställda operationer Andel operationsplanerade patienter som fått operationen uppskjuten < 48 timmar innan operationen där orsaken är vårdgivarrelaterad: Kommentarer: 6. Övrigt